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PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E d www.ophtalmologies.org

ICL myopique avec by-pass central.

Mise au point

Correction chirurgicale des fortes amétropies ICL Central Flow® et UBM STS

Dr Thierry Delayre, Dr Marie-Joëlle Sales-Davy, Dr Patricia Weiler, Laurence Bore En pratique

interspécialités

Mesure de la pression intraoculaire après chirurgie réfractive

Rétinopathie diabétique : comment la prévenir ? Est-elle évitable ?

Dr Alice Grise-Dulac

Dr Catherine Favard

Coup d’œil médico-légal

Échos des congrès

Ophtalmos/opticiens/ lunettes : nouvelles obligations ?

Tout sur l’aflibercept au congrès de l’AAO Dr Vincent Parier

Dr Valérie Ameline Décembre 2013 • Volume 7 • n° 69 • 9 e


PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice de la Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

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Décembre 2013 • Vol. 7 • N° 69

Toute l’équipe de Pratiques en ophtalmologie vous souhaite de bonnes fêtes de fin d’année !

Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube, Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris)

n en pratique

Mesure de la pression intraoculaire Comment procéder après une chirurgie réfractive ?............................ p. 242 Dr Alice Grise-Dulac (Paris)

n mise au point

Correction chirurgicale des fortes amétropies ICL Central Flow® et UBM STS..................................................................... p. 247

Dr Thierry Delayre (Saint-Maur-des-Fossés), Dr Marie-Joëlle Sales-Davy (Meaux), Dr Patricia Weiler (Saint-Maur-des-Fossés), Laurence Bore (Saint-Maur-des-Fossés)

n échos des congrès

Congrès de l’American Academy of Ophthalmology Tout sur l’aflibercept (Eylea®)..................................................................... p. 252

Dr Vincent Parier (Saint-Maur-des-Fossés)

n coup d’œil médico-légal

Flash infos médico-légales Ce que vous devez savoir............................................................................ p. 255

Dr Valérie Ameline (Cosne-Cours-sur-Loire)

n interspécialités

Rétinopathie diabétique Comment la prévenir ? Est-elle évitable ?.............................................. p. 260 Dr Catherine Favard (Paris)

n Bulletin d’abonnement................................................................ p. 246 n agenda........................................................................................................ p. 254 n Rendez-vous de l’industrie....................................................... p. 259 n index 2013................................................................................................. p. 265

Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

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En pratique

Mesure de la pression intraoculaire Comment procéder après une chirurgie réfractive ? Dr Alice Grise-Dulac*

résumé La chirurgie réfractive est une discipline attirant de plus en plus de patients. Le glaucome reste une maladie redoutable, pour laquelle le diagnostic par mesure de la Pression intraoculaire (PIO) doit être réalisé le plus précocement possible. En modifiant l’épaisseur et l’architecture de la cornée, la chirurgie réfractive cornéenne rend difficilement interprétables les mesures données par la technique de référence qu’est le tonomètre à aplanation de Goldmann. D’autres techniques, moins dépendantes de l’épaisseur cornéenne sont à notre disposition pour mesurer la PIO après chirurgie réfractive. Parmi celles-ci, le tonomètre dynamique de Pascal et l’ORA semblent donner des résultats plus proches de la PIO réelle. D’autres études seront encore nécessaires pour s’approcher de la méthode idéale qui serait totalement indépendante des paramètres cornéens.

L

a chirurgie réfractive est une discipline en expansion attirant un nombre croissant de candidats, surtout chez les sujets jeunes, en majorité myopes. Dans la population générale, la mesure de la Pression intraoculaire (PIO) est *Service de Chirurgie réfractive, de la cataracte et du segment antérieur (Dr Gatinel), Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris

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souvent le premier paramètre de dépistage, de découverte fortuite et surtout de suivi d’un éventuel glaucome, dont le diagnostic est souvent posé plus tardivement dans la vie. La chirurgie réfractive cornéenne, en modifiant l’épaisseur et l’architecture de la cornée, rend les mesures traditionnelles de la PIO ininterprétables. Pour ces raisons, la mesure de la PIO chez les sujets opérés de chirurgie réfractive cornéenne nécessite une adaptation de réalisation avec des techniques nouvelles s’affranchissant le plus possible des modifications cornéennes.

Problématiques Chirurgie réfractive, hypertonie intraoculaire et glaucome En France, environ 150 000 procédures de chirurgie réfractive sont réalisées chaque année et ce nombre ne cesse d’augmenter. Une grande majorité des patients opérés sont corrigés pour une myopie, et par une technique de photoablation cornéenne (LASIK : Laser Assisted in Situ Keratomileusis : 60 à 80 % des actes, ou PKR : Photokératectomie à visée Réfractive : 20 à 40 %). Cinq pour cent des actes sont d’autre type (implants phaques, implants de chambre postérieure à but ré-

fractif, inlays cornéens…) (1). Les candidats sont le plus souvent des sujets jeunes en bonne santé et sans comorbidités oculaires. Le glaucome affecte près d’un million de personnes en France et, malgré un dépistage précoce et des traitements de plus en plus efficaces, ce nombre est lui aussi en progression. La prévalence du glaucome augmente avec l’âge, passant de 2 % à 40 ans à plus de 10 % à 75 ans. Plusieurs études de la littérature ont montré que la myopie était un facteur de risque de développement et d’évolution du glaucome. Le risque relatif pour un myope de développer un glaucome est de 1,88 par rapport à un sujet non myope (2). La relation glaucome-myopie est variable selon les études et relativement faible pour les myopies de moins de 3 dioptries alors qu’elle est très homogène et beaucoup plus élevée chez les myopies de plus de 3 dioptries. Les sujets myopes moyens à forts sains au moment de la chirurgie doivent donc être considérés comme des sujets plus à risque de développer ultérieurement un glaucome que les emmétropes ou les autres amétropes.

Modifications cornéennes après chirurgie réfractive La chirurgie réfractive cornéenne modifie un certain nombre de paramètres cor-

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Mesure de la pression intraoculaire

néens, rendant les mesures données par la technique de référence qu’est la tonométrie à aplanation de Goldmann, mise au point pour des cornées standard non opérées, caduques. La technique idéale de mesure de la PIO serait une technique indépendante des paramètres cornéens. ❚❚Modification de l’épaisseur cornéenne La réalisation d’un acte de chirurgie réfractive cornéenne par LASIK ou PKR réduit l’épaisseur cornéenne. L’épaisseur cornéenne centrale moyenne de la population générale est de 540 +/30 mm (3). Après chirurgie réfractive de type LASIK, l’épaisseur cornéenne résiduelle minimale est celle de l’épaisseur du mur résiduel stromal additionnée de celle de l’épaisseur du capot. Un consensus semble se dégager pour préserver une épaisseur stromale postérieure d’au moins 250 microns. L’épaisseur standard des capots de LASIK est comprise entre 100 et 130 mm. L’épaisseur cornéenne totale minimale mesurée après chirurgie réfractive est ainsi proche de 370 mm, soit bien en deçà des chiffres mesurés de la population générale et pour lesquels le tonomètre de Goldmann a été étalonné. ❚❚Modification de la biomécanique de la cornée L’étude des caractéristiques de la biomécanique cornéenne, dont l’hystérèse, est possible en pratique clinique grâce à de nouveaux appareils tels que l’Ocular Response Analyzer® (ORA, Reichert, États-Unis) et plus récemment le CorVis® ST (Oculus, Allemagne) (4,5). L’hystérèse, phénomène décrit par Sir James Alfred Ewing en 1890, est la propriété de cer-

Figure 1 - Principe et signaux fournis par l’ORA®. L’ORA® émet un jet d’air continu dirigé vers le dôme cornéen et permet de mesurer deux pressions d’aplanation consécutives : la première (P1) lors de la déformation cornéenne initiale consécutive à l’augmentation de pression et la seconde (P2) au moment où la cornée revient à son état initial.

tains systèmes physiques de différer dans le temps la réponse à une force qui leur est appliquée. Ces systèmes réagissent “doucement” et ne reviennent pas instantanément à leur forme d’origine car des frottements absorbent une partie de l’énergie mécanique incidente qu’ils dissipent sous une autre forme (chaleur). L’ORA émet un jet d’air continu dirigé vers le dôme cornéen et permet de mesurer deux pressions d’aplanation consécutives : la première (P1) lors de la déformation cornéenne initiale consécutive à l’augmentation de pression et la seconde (P2) au moment où la cornée revient à son état initial (Fig.  1). À partir des valeurs de P1 et P2, le logiciel de l’ORA propose différents index : • L’hystérèse cornéenne (CH = Corneal Hysteresis) : différence entre P1 et P2, proportionnelle au degré de viscosité de la cornée et inversement proportionnelle à son degré d’élasticité. • Le facteur de résistance cor-

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néenne (CRF = Corneal Resistance Factor) : P1-KxP2. La valeur de K (K = 0,7) a été déterminée à partir d’études cliniques et de modèles statistiques. Le CRF est corrélé à l’épaisseur cornéenne centrale mais relativement peu influencé par les variations de PIO. Après chirurgie réfractive cornéenne, le coefficient d’hystérèse est abaissé (6), et même sans traitement photoablatif la simple découpe du volet stromal en LASIK réduit la valeur de l’hystérèse cornéenne (7). En réduisant l’hystérèse cornéenne, la chirurgie réfractive modifie l’élasticité de la cornée et ainsi les mesures de la PIO Goldmann. La viscoélasticité n’intervient pas dans la tonométrie de Goldmann. Seule l’élasticité (au sens du module de “Young”) intervient. ❚❚Modifications de la courbure cornéenne La réduction de la courbure cornéenne après chirurgie cornéenne myopique, en deçà des valeurs de 243


En pratique

référence pour le tonomètre de Goldmann, participe également à la sous-estimation de la PIO.

Techniques de mesure de la PIO après chirurgie réfractive Tonomètre à aplanation de Goldmann La mesure de la PIO par le tonomètre à aplanation de Goldmann est actuellement la technique de référence. Elle est basée sur le principe de Imbert-Fick qui tient compte de la rigidité cornéenne, elle-même influencée par l’épaisseur cornéenne. Les mesures fournies présupposent une épaisseur cornéenne de 520  mm. La mesure de la PIO effectuée par ce tonomètre sur des cornées plus fines n’est donc pas le reflet exact de la PIO réelle et est sous-estimée. Plusieurs abaques ont été publiés mais ceux-ci proposent des facteurs correctifs dont les valeurs sont très variables, allant de 2 à 7  mmHg pour une variation de 100 microns d’épaisseur cornéenne mais avec de grands écarts types, où certains patients avaient une PIO plus élevée “après” que “avant” la chirurgie (8-9). Une corrélation entre la baisse de la mesure de la PIO et l’équivalent sphérique traité a été mise en évidence dans plusieurs études à la fois après LASIK et après PKR (10).

Formules mathématiques Plusieurs auteurs ont tenté de créer des formules mathématiques de conversion de la PIO Goldmann après chirurgie réfractive. Ces formules donnent des résultats insuffisamment reproductibles pour être utilisées en pratique clinique. 244

Figure 2 - Principe du tonomètre dynamique de Pascal : le cône à surface concave épouse la forme de la cornée sans la déformer. Un capteur mesure la PIO pendant plusieurs secondes.

Tonomètre à air La mesure de la PIO par tonomètre à air est également basée sur un principe d’aplanation même s’il est “non contact”. Après LASIK, plusieurs études ont démontré que la baisse mesurée de la PI0 était significativement plus importante avec le tonomètre à air qu’avec le tonomètre de Goldmann. De même qu’avec le Goldmann, cette baisse est corrélée au degré de myopie préopératoire (11).

Tonomètre dynamique de Pascal Le tonomètre dynamique de Pascal (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Suisse) a été élaboré pour obtenir une mesure de la PIO s’affranchissant des limites du tonomètre de Goldmann que sont les effets de l’épaisseur, la courbure et la biomécanique cornéenne sur les mesures. Le principe de ce tonomètre est de mesurer la PIO grâce à un cône à surface concave, épousant la cornée sans la déformer afin de compenser l’ensemble des forces s’exerçant sur elle (12) (Fig. 2). La mesure dure quelques secondes, afin de compenser les

variations hémodynamiques de la PIO. Plusieurs études ont démontré que le tonomètre de Pascal fournissait des mesures de la PIO indépendantes de l’épaisseur cornéenne à la fois dans des populations de sujets sains et de sujets glaucomateux, et que ces mesures n’étaient pas modifiées par l’amincissement de la cornée induit par la chirurgie réfractive (13). En démontrant que les mesures données par le tonomètre de Pascal n’étaient pas significativement différentes des mesures réalisées directement en intracamérulaire (14), Boehm a mis en évidence que ce tonomètre était plus approprié pour mesurer la PIO sur des cornées opérées de chirurgie réfractive que le tonomètre de Goldmann.

Ocular Response Analyzer® Il permet, en plus des paramètres biomécaniques de la cornée, de donner une mesure de la PIO s’affranchissant de leur influence, appelée Intra Ocular Pressure Corneal-Compensed (PIO compensée pour la cornée) (4). Celle-ci dérive d’un

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Mesure de la pression intraoculaire

algorithme découlant de l’analyse par régression des mesures de la PIO avant et après LASIK, fondé sur l’hypothèse que la PIO restait la même (PIOcc = P20,43xP1). La PIOcc n’est théoriquement pas corrélée à l’épaisseur cornéenne et est donc plus proche de la valeur réelle de la PIO que celle donnée par le tonomètre de Goldmann (15). Cette nouvelle mesure présente un intérêt pour mesurer et suivre la PIO après chirurgie réfractive.

Corvis® ST Disponible depuis peu, le Corvis® ST (Corneal Visualisation Scheimpflug Technology) est un tonomètre “non-contact” couplé à une caméra Scheimpflug, qui permet de voir et d’enregistrer les mouvements réactionnels de la cornée à un jet d’air continu (5) (Fig.  3). Il permet d’analyser de nouveaux paramètres biomécaniques de la cornée dont la rigidité de celleci (Stiffness Factor) qui permettront de comprendre encore davantage le comportement de la cornée. Il fournit également une mesure de la PIO compensée par les paramètres cornéens. À ce jour, aucune étude n’a été publiée dans la littérature à ce sujet.

Conclusion La réalisation d’un acte de chirurgie réfractive brouille les pistes traditionnelles de la mesure de la PIO. Les appareils de mesure récents prenant en compte les paramètres biomécaniques de la cornée et non influencés par l’épaisseur cornéenne donnent des valeurs plus proches de la PIO réelle dans ce contexte. Néanmoins, avant chirurgie réfractive, un examen préopératoire

Figure 3 - Image obtenue avec le Corvis®ST montrant la déformation cornéenne et les différents paramètres biomécaniques (image Oculus).

À retenir n PIO Goldmann après chirurgie réfractive sous-estimée. Baisse corrélée à l’équivalent sphérique traité mais pas d’abaques utilisables. n Tonométrie à air encore plus modifiée que le Goldmann. n PIO Pascal non modifiée par la chirurgie réfractive. n PIOcc donnée par l’ORA peu modifiée après chirurgie réfractive. n Intérêt des examens morphologiques et fonctionnels d’étude du nerf optique pour le dépistage et le suivi du glaucome (OCT, CV).

minutieux à la recherche de facteurs de risque de glaucome est impératif. En cas de découverte, un bilan complet comprenant pachymétrie, photographie et imagerie du nerf optique et champ visuel est indispensable. Dans ce cas, le choix de la technique opératoire s’orientera si possible vers le laser de surface, car ne nécessitant pas de succion, n’entraîne pas d’élévation de la PIO peropératoire. Dans tous les cas, les patients opérés doivent être informés qu’un suivi ophtalmologique reste nécessaire afin de dépister au plus tôt l’apparition

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d’une éventuelle neuropathie optique glaucomateuse. Les analyses structurelles et fonctionnelles du nerf optique font partie intégrante de l’arsenal de suivi des hypertonies et glaucomes et ne sont pas modifiées par la chirurgie réfractive. La collaboration entre chirurgiens réfractifs et glaucomatologues est aujourd’hui indispensable, et le sera certainement encore plus n dans le futur. 

Mots-clés : Pression intraoculaire, Glaucome, Chirurgie réfractive

245


En pratique

Bibliographie 1. Dave Harmon. Market Scope’s 2010 Comprehensive Report on the Global Refractive Surgery Market. Market Scope 2010. 2. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002 ; 120 : 714-20. 3. Wolfs RC, Klaver CC, Vingerling JR et al. Distribution of central corneal thickness and its association with intraocular pressure: The Rotterdam Study. Am J Ophthalmol 1997 ; 123 : 767-72. 4. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg 2005 ; 31 : 156-62. 5. Ambrosio Jr. Corneal Biomechanical Assessment using Dynamic Ultra HighSpeed Scheimpflug Technology Non Contact Tonometry. Poster ASCRS 2011. 6. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA et al. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol 2007 ; 143 : 39-47. 7. Gatinel D, Chaabouni S, Adam PA et al. Corneal hysteresis, resistance factor, topography, and pachymetry after corneal lamellar flap. J Refract Surg 2007 ; 23 : 76-84. 8. Ehlers N, Hansen FK, Aasved H. Biometric correlations of corneal thickness. Acta Ophthalmol 1975 ; 53 : 652-9.

9. Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993 ; 115 : 592-6. 10. Emara B, Probst LE, Tingey DP et al. Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1998 ; 24 : 1320-5. 11. Sanchez-Naves J, Furfaro L, Piro O, Ball S. Impact and permanence of LASIK-induced structural changes in the cornea and pneumotonometric measurements: contributions of flap cutting and stromal ablation. J Glaucoma 2008 ; 17 : 611-8. 12. Kanngiesser HE, Kniestedt C, Robert YC. Dynamic contour tonometry: presentation of a new tonometer. J Glaucoma 2005 ; 14 : 344-50. 13. Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C. Assessment of the Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes and eyes after LASIK. J Cataract Refract Surg 2004 ; 30 : 746-51. 14. Boehm AG, Weber A, Pillunat LE et al. Dynamic contour tonometry in comparison to intracameral IOP measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 ; 49 : 2472-7. 15. Touboul D, Roberts C, Kérautret J et al. Correlation between corneal hysteresis, intraocular pressure, and corneal central pahymetry. J Cataract Refract Surg 2008 ; 34 : 616-22.

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Mise au point

Correction chirurgicale des fortes amétropies ICL Central Flow® et UBM STS Dr Thierry Delayre*, Dr Marie-Joëlle Sales-Davy**, Dr Patricia Weiler*, Laurence Bore*

Introduction Si l’on se restreint aux techniques ablatives en respectant les critères de sécurité, la correction chirurgicale des fortes amétropies impose souvent des compromis sur la qualité du traitement proposé, le plus souvent en réduisant la zone optique. Une solution plus originale consiste à glisser entre l’iris et le cristallin une lentille correctrice, comme l’ICL. Dans sa dernière version pourvue d’un by-pass central pour l’humeur aqueuse, l’implantation est encore plus aisée puisque la réalisation d’une iridectomie périphérique est désormais inutile. Cet article a pour but de rappeler les critères de l’implantation sécurisée de l’ICL pour les fortes myopies et les fortes hypermétropies. Il souligne en particulier la place de l’échographie par UBM, seule à même d’évaluer directement les caractères anatomiques du site de l’implantation, si importants pour le succès de la technique.

Historique L’idée extrêmement originale d’implanter une lentille dans l’espace virtuel inter-irido-cristallinien d’un œil phaque revient certainement à Fyodorov (1). Le matériau initialement employé *Clinique Gaston-Métivet , Saint-Maur-des-Fossés **Centre hospitalier général de Meaux

était du silicone et les premiers cas se sont soldés par la formation de cataractes et l’apparition de blocages pupillaires et d’hypertonie. C’est la mise au point d’un matériau innovant dont la tolérance s’est révélée excellente (le Collamer) qui a encouragé la société Staar à acquérir le brevet et à modifier l’architecture de la lentille pour améliorer sa tolérance, principalement avec l’aide du chirurgien argentin Roberto Zaldivar (2). Dans les récentes séries publiées, le taux de complications est réduit pour les cataractes à moins de 1 % ce qui paraît acceptable pour le profil d’yeux concernés. En France, plusieurs publications de Lesueur ont aussi rapporté de bons résultats pour la correction des fortes amétropies chez l’enfant.

L’implant ICL (Implantable Collamer Lens) C’est une lentille de chambre postérieure, adaptée à l’œil phaque, destinée à être glissée par une incision cornéenne de 3 mm entre l’iris et le cristallin. L’architecture actuelle est le fruit d’une évolution de plusieurs années. Le modèle ICL V4B représente la septième évolution de l’architecture de la lentille. Le matériau original est un composé mixte d’acrylique hydrophile et de collagène d’origine animale

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(2 %). Ce dernier composant lui confère une charge de surface négative, qui a la propriété d’empêcher l’adhérence des protéines, diminuant la réaction inflammatoire. Dans sa dernière version destinée aux corrections myopiques pures ou combinées à un astigmatisme, une perforation au centre de l’optique autorise un by-pass pour la circulation de l’humeur aqueuse vers la chambre antérieure (Fig. 1). Un artifice qui a été mis au point par Shimizu (2) et qui évite au chirurgien de réaliser une iridotomie pré ou peropératoire prévenant les blocages pupillaires. Cette simplification de la procédure est loin d’être anodine car elle concerne un acte de confort sur des yeux fragiles et des patients jeunes souvent anxieux. L’iridotomie en elle-même peut être la source d’inconvénients potentiels en préopératoire (difficultés de réalisation sur des yeux jeunes…) ou peropératoire (hémorragies…). La perforation au centre de l’optique n’est pas perceptible dans le champ visuel et n’altère pas les critères objectifs de qualité de la vision (4). De plus, elle favoriserait la circulation de l’humeur aqueuse autour du cristallin et pourrait prévenir l’apparition des opacités sous-corticales ou nucléaires en présence de la lentille. La plage des amétropies sphériques corrigeables par l’ICL 247


Mise au point

s’étend de -20 à +10 dioptries et de 0,5 à 6 dioptries pour l’astigmatisme. Les indications sont pertinentes à partir de 6 dioptries puisque la zone optique au plan cornéen est supérieure à 7 mm alors que la correction de surface par excimer peut obliger à réduire ce paramètre en cas de cornée fine. Cette zone optique (pupille d’entrée) reste toujours supérieure à 6 mm même pour les plus fortes corrections. Il existe sur le marché un autre implant phaque de chambre postérieure, différent par le matériau (silicone hydrophobe) et le concept (optique flottante dans la chambre postérieure sans appui périphérique). Ce modèle (implant PRL, Alsanza) n’est pas abordé dans la limite de cet article.

Figure 1 - ICL myopique avec by-pass central.

Bilan préopératoire Comme pour toute chirurgie réfractive, l’obtention d’une réfraction exacte est évidemment primordiale. La méthode subjective sur œil non dilaté reproduit fidèlement les conditions physiologiques mais requiert une excellente technicité et un minimum de patience, en particulier pour les fortes hypermétropies. Un examen sous cycloplégie permettra d’éviter les grossières erreurs. L’implant ICL est une lentille à appui périphérique qui ne doit pas être en contact avec la capsule antérieure du cristallin, idéalement sur toute l’étendue de sa surface postérieure. Classiquement, la mesure directe du blanc à blanc ou la mesure du diamètre angle à angle irido-cornéen par l’OCT sont utilisées mais elles ne donneront qu’une évaluation indirecte des dimensions de la chambre postérieure. Les abaques fournis par le fabricant sont cependant basés sur ces mesures. 248

Figure 2 - Aspect en UBM-STS préopératoire avec mesure des angles irido-cornéens, du sulcus et repérage des points cardinaux, face postérieure de la cornée, faces antérieure et postérieure du cristallin.

L’évaluation des dimensions de l’œil et en particulier de la profondeur de la chambre antérieure et surtout de la distance sulcus à sulcus par l’UBM est le moyen de mesurer directement les paramètres du siège de l’implantation. Ces deux méthodes pour apprécier la distance sulcus à sulcus seront comparées pour le choix d’une

lentille de dimension appropriée (5 et 6). Habituellement, la mesure du blanc à blanc est supérieure de 0,5 mm à l’évaluation directe du sulcus par UBM.

UBM et STS L’échographie oculaire en UBM nécessite un appareil sophisti-

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correction chirurgicale des fortes amétropies

qué et un opérateur entraîné. Son intérêt dans le cas présent est la capacité à mesurer directement la distance sulcus à sulcus dans l’axe 3h-9h. La sonde grand angle calibrée à 50 MhZ permet de capturer directement le diamètre du sulcus sur une seule image avec un coefficient de corrélation des mesures inférieur à 1 % (5). Le modèle AVISO-STS (Quantel) intègre un logiciel dédié qui accroît encore la fiabilité par une automatisation de la prise de mesure et du rendu de la moyenne. La validation de chaque mesure est obtenue lorsque la sonde aligne les repères cardinaux : apex

cornéen, apex cristalloïde antérieur, apex cristalloïde postérieur, sulcus (Fig.  2). L’examen est réalisé en immersion avec une interface à usage unique. Le champ de recueil est de 16 mm en largeur et de 10 mm en antéropostérieur. Il est possible d’effectuer la prise de mesure en ambiance mésopique avec un iris dilaté ou en myosis en activant le réflexe consensuel. Le diamètre du sulcus est variable selon les méridiens considérés (Cochener) mais le site d’implantation préféré est le méridien horizontal, c’est donc cette valeur qui sera retenue. La valeur de l’angle irido-cornéen

peut être notée pour servir de base au suivi (Fig. 2). En effet, avec l’âge, cet angle peut se modifier avec l’épaississement physiologique du cristallin. Il sera de toute façon différent après l’implantation de l’ICL (Fig. 3).

Résultats préopératoires Les mesures obtenues permettent de vérifier les critères de sécurité recommandés par le fabricant (Fig. 2). Profondeur de CA : 3,5 (minimum de 3 mm). Diamètre horizontal sulcus : 11,63 (les abaques permettent le calcul du modèle d’implants à commander adapté au diamètre).

Résultats postopératoires (Fig. 3)

Figure 3 - Aspect postopératoire d’un ICL myopique avec by-pass central.

Figure 4 - Distance ICL-cristalloïde antérieure au niveau du by-pass (559 µ). Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69

L’aspect échographique permet de visualiser : - le siège exact de l’implantation : position des haptiques dans le sulcus ou dans le corps ciliaire. Celui-ci n’est pas toujours exactement conforme à la théorie. Les extrémités des haptiques sont parfois en contact avec le corps ciliaire et non le sulcus (Fig. 6 a et b) ; - la modification de la profondeur de la chambre antérieure : pour le modèle Central Flow® de l’ICL, le pertuis central est visualisé, libre et fonctionnel (le myosis n’entraîne pas de mouvement de la périphérie de l’implant sous l’effet de la compression de l’optique en mode cine loop) ; - l’espace entre la face postérieure de l’implant et la face antérieure du cristallin : l’espace de sécurité à l’apex, entre la face postérieure de l’ICL et la cristalloïde antérieure recommandée par le fabricant est compris entre 250 m et 500 m (Fig. 4). L’image obtenue en mydriase relative (ou en myosis en activant le réflexe consensuel) confirme l’absence de contact entre la face postérieure de la lentille et le 249


Mise au point

Figure 5 - A : aspect d’un implant myopique. B : aspect d’un implant hypermétropique en UBM-STS. L’espace entre l’ICL et la cristalloïde antérieure est préservé dans les deux cas, même en périphérie.

cristallin sur toute l’étendue de la cristalloïde antérieure (Fig. 3) qu’il s’agisse d’un implant myopique ou hypermétropique (Fig. 5 a et b) ; - la modification de l’angle irido-cornéen (Fig. 2 et 3). En mode cine loop, l’acquisition des images à la fréquence de 12 par seconde permet, en utilisant le réflexe consensuel, d’évaluer les modifications de la profondeur de la chambre antérieure en fonction de l’accommodation ou de l’intensité lumineuse.

Cas clinique d’une myopie forte - Patient âgé de 21 ans. - Réfraction subjective sans cycloplégie. - Méthode du brouillard. - OD myopie de (100°-1,00) -10,00 ; OG myopie de (100°-0,50) -12,00. - Pachymétrie 530 m ODG. - TO 12/12. - Comptage endothélial 2500 cel/ mm2. - Profondeur de chambre antérieure : 3,60 mm. - Kératométrie (mesurée après 15 jours d’arrêt du port de LSH) : 45 D. - Longueur axiale : 26 mm ODG. 250

- Blanc à blanc cornéen : 11,9 mm ODG. - Fond d’œil normal.

évaluée dans le mode OPD et montre un diamètre maximum de 6,5 mm équivalant au diamètre pupillaire mésopique (scotopique).

Technique chirurgicale L’implantation est réalisée par une incision cornéenne temporale de 3 mm, après dilatation maximale, sous visco-élastique cohésif, sans nécessité de réaliser une iridectomie grâce au modèle Central Flow®. Dès J+1, après implantation sur un œil dilaté, l’aspect de la lentille est rassurant avec le Central Flow® perméable et centré, un espace libre précristallinien, un cristallin clair et une acuité visuelle à 10/10 P2 (Fig. 1).

Résultat réfractif Il est analysé par l’OPD SCAN, topographe couplé à un aberromètre d’utilisation simple, rapide et fiable pour mesurer la cornée et dépister en préopératoire les anomalies morphologiques. En outre, il réalise une réfraction objective et produit un bilan abérométrique clair. En postopératoire, outre la confirmation du bon résultat réfractif en mesure objective para-axiale (Fig.  6  a  et b), la zone optique obtenue avec la correction par ICL est

Il est ici intéressant de calculer la profondeur d’ablation théorique nécessaire pour obtenir un tel diamètre de zone optique lors d’une correction par technique ablative. Le logiciel Final Fit du programme Nidek indique une soustraction de 190 m de tissu cornéen. Corrélativement, une ablation de 100 m, qui est le maximum que l’on s’autorise habituellement, aboutirait à une zone optique de seulement 3 mm. Ces deux options sont inenvisageables. La carte MTF confirme la qualité de vision pour une pupille d’entrée de 6 mm (Fig. 7 a et b).

Complications postopératoires Les cataractes sont provoquées par les contacts chirurgicaux pendant l’acte opératoire et sont rares. Cette chirurgie peut être réalisée si nécessaire sous anesthésie générale, en particulier pour les premiers cas. Les complications et les inconvénients liés au glaucome par

Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69


correction chirurgicale des fortes amétropies

fermeture de l’angle sont aujourd’hui exceptionnels avec l’affinement des mesures préopératoires et l’utilisation du modèle fenestré. Le recul est maintenant de vingt ans depuis les premiers modèles mis en place. L’évolution vers un épaississement antéropostérieur du cristallin avec l’âge peut modifier les rapports avec la lentille et réduire la profondeur de la chambre antérieure. L’extraction de la lentille est toujours aisée avant l’extraction de la cataracte.

Figure 6 - A : topographie spéculaire et réfraction préopératoire. B : topographie spéculaire et réfraction postopératoire J+1 mois. Incision cornéenne temporale de 3 mm. Absence de modification de l’astigmatisme cornéen en axe (87°) et en valeur absolue (#dK 0,18 dioptrie).

La stabilité rotationnelle serait perturbée dans 4 % des cas et son mécanisme n’est pas parfaitement compris. Il est impératif de mesurer le diamètre du sulcus dans au moins deux axes 180 degrés et 90 degrés en préopératoire pour dépister d’éventuelles variations.

Conclusion Actuellement, la précision réfractive obtenue avec le modèle d’implant précristallinien ICL offre le meilleur choix en termes de qualité visuelle et de sécurité, pour la correction des fortes amétropies. La dernière évolution de la lentille, maintenant équipée d’une perforation au centre de l’optique, simplifie

Figure 7 - A : courbe MTF préopératoire. B : courbe MTF postopératoire.

le geste chirurgical en éliminant la réalisation de l’iridotomie. L’échographie en UBM STS permet de visualiser directement les rapports entre la lentille, le centre et la périphérie de la face antérieure du cristallin, le sulcus et le corps ciliaire. Il est possible de juger objectivement de la cohérence du choix du modèle

d’ICL avec les mesures préopératoires, proposant ainsi un autre niveau de personnalisation de la n correction. 

Mots-clés : Amétropies, Chirurgie, ICL Central Flow®, UBM STS

Bibliographie 1. Rosen E, Gore C. Staar Collamer posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia and hyperopia. J Cataract Refract surg 1998 ; 24 : 596-606. 2. Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for myopia of -8 to -19 diopters. J Refract Surg 1998 ; 14 : 294-305. 3. Shiratani T, Shimizu K, Fujisawa K et al. Crystalline lens changes in porcine eyes with implanted phakic IOL (ICL) with a central hole. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008 ; 246 : 719-28. 4. Kamiya K, Shimizu K, Saito A et al. Comparison of optical quality and Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69

intraocular scattering after posterior chamber phakic intraocular lens with and without a central hole (Hole ICL and Conventional ICL) implantation using the double-pass instrument. PLoS One 2013 ; 8 : e66846. 5. Oh J, Shin H-H, Kim J-H et al. Direct measurement of the ciliary sulcus diameter by 35-megahertz ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 2007 ; 114 : 1685-8. 6. Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D et al. Improving accuracy of phakic intraocular lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg 2011 ; 37 : 13-8.

251


échos des congrès

Congrès de l’American Academy of Ophthalmology Tout sur l’aflibercept (Eylea®) Dr Vincent Parier*

La réunion annuelle de l’American Academy of Ophthalmology (AAO) s’est déroulée à la Nouvelle-Orléans et a été l’occasion de faire le point sur les différentes études en cours dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, le diabète, les occlusions veineuses et les complications néovasculaires de la myopie forte. Alors que la mise sur le marché de l’Eylea® (Fig. 1) est récente en France, le produit est déjà disponible aux États-Unis depuis plus d’un an. Ce congrès a aussi permis d’apprécier l’expérience de nos collègues américains dans leur utilisation de l’aflibercept.

Dégénérescence maculaire liée à l’âge

D’après Kitchens JW et al. Des analyses plus détaillées et prolongées des études VIEW 1 et VIEW 2 ont été présentées. Ainsi, il apparaît qu’à la 52e semaine, l’aflibercept 2 mg en injection toutes les quatre ou huit semaines permet un “assèchement” rétinien significativement plus important que le ranibizumab mensuel. Dans le sous-groupe des patients présentant des liquides persistants sur l’OCT après les trois injections initiales men-

Figure 1 – L’aflibercept est une protéine de fusion de deux portions des récepteurs du VEGF (VEGF-R1 et VEGF-R2).

L’étude VIEW 1 a fait l’objet d’une extension permettant de suivre plus de 300 patients jusqu’à la 192e semaine. Tous les groupes initiaux de l’étude étaient traités par l’aflibercept 2 mg en PRN à partir de la 96e semaine. Comme dans l’étude HORIZON (suivi prolongé de traitements par ranibizumab), on note un effritement progressif du gain visuel initial avec, tous groupes confondus, une

meilleure acuité visuelle corrigée à +7 lettres à 192 semaines (Fig.  2). La tolérance restait bonne et une moyenne de 9,6 injections étaient réalisées entre la 96e semaine et la 192e semaine. L’étude ASSESS cherchait à évaluer l’efficacité de l’aflibercept chez des patients traités précédem-

14 12

Score ETDRS

Introduction

suelles, il est intéressant de poursuivre mensuellement les injections car on obtient à un an des acuités visuelles significativement meilleures (+11,7 lettres pour le groupe aflibercept tous les mois contre +8,5 lettres pour un traitement tous les deux mois). Enfin, les injections mensuelles d’aflibercept permettent aussi de réduire significativement l’importance des décollements de l’épithélium pigmentaire par rapport aux injections tous les deux mois et au Lucentis®.

+10,4

+10,2

10 8

+7,0

6 2 0

Dosage trimestriel modifié

Dosage fixe

4

VIEW 1 0

12

24

36

48

Extension 60

72

84

96 108 120 132 144 156 168 180 192

Semaine Figure 2 – Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude VIEW 1 et son

*Clinique Gaston-Métivet, Saint-Maur-des-Fossés

252

extension. Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69


congrès de l’American Academy of Ophthalmology

ment par ranibizumab et bevacizumab à un an. Après trois injections initiales, les patients étaient traités tous les deux mois. Les résultats disponibles à six mois sur un petit groupe de patients (seulement 26 patients) notent une amélioration anatomique (-38,6 mm d’épaisseur rétinienne centrale) et fonctionnelle (+5,9 lettres). La durée d’action de l’aflibercept a fait l’objet d’une controverse à l’AAO. Le Pr U. SchmidtErfurth défendait la plus grande durée d’action de l’Eylea® par rapport au Lucentis®. L’aflibercept présente une plus grande affinité pour le VEGF et une demi-vie plus longue que le ranibizumab. À un an, il a montré, en ce qui concerne l’acuité visuelle, sa non-infériorité en traitement tous les deux mois par rapport à un traitement mensuel pour le Lucentis® après une phase d’induction mensuelle. Comme montré précédemment, la rétine est un peu plus sèche avec l’aflibercept dans l’étude VIEW qu’avec le ranibizumab. Le Pr Judy E. Kim défendait le point de vue contraire, c’est-à-dire une durée d’action équivalente entre les deux molécules. L’analyse de la courbe d’épaisseur rétinienne sur l’OCT note la première année des fluctuations des épaisseurs rétiniennes avec une recrudescence un mois après le traitement par aflibercept dans les études VIEW. La seconde année, alors que le régime était en PRN capé à trois mois pour tous les groupes, le nombre d’injections réalisées n’était pas significativement différent entre le groupe Lucentis® (4,7 injections) et Eylea® 2 mg (4,2 injections). La comparaison des études HARBOR (Lucentis® en PRN) et VIEW1/2 à un an notait un nombre d’injections tout a fait comparable (7,7 injections contre

Proportion de patients présentant un gain ≥ 15 lettres 100 %

Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée

53 %

60 % 40 %

27 %

15 10

20 %

5

0%

0

Laser

+17,0

20

80 %

Injection intravitréenne d’aflibercept

+6,9

0

4 Laser

8

12

16

20

24

Injection intravitréenne d’aflibercept

• L’injection intravitréenne d’aflibercept est supérieure au traitement par laser à 24 semaines pour l’acuité visuelle et les résultats anatomiques • Les injections intravitréennes d’aflibercept ont été généralement bien tolérées - la plupart des événements indésirables oculaires communs dans le groupe injection intravitréenne d’aflibercept étaient typiquement ceux associés aux injections intravitréennes - un mort et un APTC (tous les deux dans le groupe laser)

Figure 3 – Proportion de patients présentant un gain de 15 lettres et plus à 24 semaines et variation de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude VIBRANT.

7,5 injections). Dans l’étude HARBOR à deux ans, 93 % des patients ne réclamaient pas d’injection tous les mois. Enfin, l’analyse aux États-Unis sur un an de prescriptions notait pour le ranibizumab 5,4 délivrances de produit contre 5,5 pour l’aflibercept par patient.

Diabète

D’après Do D et al. Deux études multicentriques randomisées de phase 3 se sont intéressées au traitement de l’œdème maculaire diabétique par l’aflibercept, VISTA pour les ÉtatsUnis et VIVID pour les centres hors États-Unis. Les résultats ont été donnés à 52 semaines même si ces études sont prévues pour durer trois ans. VISTA et VIVID comprenaient trois groupes : aflibercept 2 mg toutes les quatre semaines, aflibercept 2 mg toutes les huit semaines (après une phase d’induction de trois injections toutes les quatre semaines) et un groupe laser. Les gains d’acuité visuelle étaient compris entre +10,5 et +12,5 lettres pour les groupes aflibercept et significativement plus importants que pour le groupe laser où le gain

Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69

était au maximum de +1,2 lettre. La réduction d’épaisseur rétinienne maculaire centrale était significativement plus importante dans les groupes aflibercept que dans le groupe laser. Les deux groupes aflibercept toutes les quatre ou huit semaines apparaissaient donc équivalents en termes d’efficacité et de tolérance pour le traitement de l’œdème maculaire diabétique avec naturellement un nombre d’injections moins important pour le groupe huit semaines (environ 8,6 injections contre 12 injections).

Occlusion de branche veineuse rétinienne

D’après Clarck WL et al. L’Eylea® a confirmé sa bonne tolérance et efficacité dans le traitement de l’œdème maculaire secondaire à une Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR). Dans l’étude VIBRANT opposant, dans des OBVR naïves, l’injection d’aflibercept 2  mg toutes les quatre  semaines à un traitement par laser, on note à vingtquatre semaines un gain significatif de 17 lettres dans le groupe aflibercept contre +6,9 lettres dans 253


Changement moyen de la ligne de base, lettres BCVA (LOCF)

échos des congrès

Critère d'évaluation primaire mesuré à la semaine 24 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4

Injection intravitréenne d’aflibercept 2 mg (n = 90)

Placebo (n = 31)

+12,1

Semaine 24 Différence de traitement (IC 95 %) 14,1 lettres (10,3-17,4), p < 0,0001 (LOCF)

groupe témoin s’explique par le fait qu’ils pouvaient bénéficier du traitement par aflibercept à partir de vingt-quatre semaines. La tolérance du produit était bonne.

Conclusion B/L

S4

S8

S12

S16

Visite

S20

S24

-2,0

Figure 4 – Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude MYRROR.

le groupe laser (Fig. 3). Les patients ayant gagné 15 lettres ou plus sont 53 % dans le groupe injections contre 27 % pour le laser. Anatomiquement, on retrouvait des épaisseurs maculaires diminuées de plus de 280 mm en cas d’injection et de seulement 128,8 mm en cas de laser.

Myopie forte

D’après Ohno-Matsui K et al. L’étude de phase  3 MYRROR a confirmé l’efficacité de l’aflibercept dans le traitement des néovaisseaux du myope fort. En effet, cette étude contre placebo consistait en une injection unique d’aflibercept 2 mg puis en un suivi PRN

mensuel. À partir de vingt-quatre semaines, le groupe placebo pouvait bénéficier d’un traitement par aflibercept avec un suivi en PRN. Globalement, on retrouve un gain visuel de +12,1 lettres à vingtquatre semaines et de +13,5 lettres à quarante-huit semaines contre placebo (Fig.  4). À vingt-quatre semaines, presque 39 % des patients avaient gagné 15 lettres ou plus dans le groupe traité par rapport à moins de 10 % dans le groupe non traité ; à quarante-huit semaines 50 % avaient gagné 15 lettres ou plus dans le groupe aflibercept contre 29 % dans le groupe témoin. L’augmentation importante de la proportion de patients avec un gain d’acuité visuelle dans le

Même si la place des différents anti-VEGF n’est pas encore clairement définie dans la DMLA (groupe de patients répondant mieux à un des traitements ?), l’aflibercept nous permet déjà d’envisager le traitement de patients ne répondant pas bien ou plus au traitement par ranibizumab. En traitement initial, il permettrait d’envisager moins d’injections même si le sujet reste débattu. L’Eylea® devrait également dans les mois et années à venir trouver sa place dans le traitement des occlusions veineuses, de l’œdème maculaire diabétique et des néovaisseaux du myope fort. n

Mots-clés : Aflibercept, DMLA, Occlusion de branche rétinienne, Œdème maculaire diabétique, Néovaisseaux du myope fort

agenda regards croisés : l’esthétique péri-oculaire 16-17-18 janvier 2014 – Val d’Isère • Inscriptions au congrès et hébergement www.valdisere-congres.com • Renseignements/hébergement E-mail : regardscroises@valdisere-congres.com Tél. : 04.79.06.21.23

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• Renseignements programme scientifique E-mails : ogalatoire@fo-rothschild.fr vdauvin@fo-rothschild.fr Tél. : 01.48.03.65.72

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Coup d’œil médico-légal

Flash infos médico-légales Ce que vous devez savoir

n Une fois n’est pas coutume, ce mois-ci, nous reprenons des brèves ou articles parus dans la presse spécialisée ou grand public sur lesquels il nous semble nécessaire d’insister. 

Sinistralité médicolégale en hausse : devoir d’information +++ Quelques chiffres

Le Quotidien du médecin du 12 décembre 2013 rappelle que, concernant les sinistres en responsabilité professionnelle, les médecins sont toujours plus visés par les procédures judiciaires. En 2012, la MACSF a recensé 2  187  procédures incriminant chirurgiens, médecins généralistes, anesthésistes et autres professionnels pour dommage corporel. À l’ardeur nouvelle des patients, s’ajoute une sévérité accrue des magistrats. L’assureur a déboursé près de 50 millions d’euros d’indemnités. On déplore plus de déclarations et plus de condamnations. En 2012, le rapport annuel de la MACSF sur les risques professionnels en santé dresse un paysage judiciaire bien sombre pour les médecins. Gros du portefeuille de l’assureur, les 131 000 praticiens (dont 78  000 libéraux) couverts en responsabilité civile profes-

Dr Valérie Ameline*

sionnelle ont fait l’objet de 2 187 déclarations de sinistre corporel, soit un chiffre en légère augmentation. Le taux de sinistralité en 2012 s’élève à 1,67 % pour l’ensemble des médecins, 2,65 % chez les seuls libéraux, 1,3 % chez les généralistes, 38,7 % chez les chirurgiens, 21,8 % chez les anesthésistes et 13,2 % chez les urgentistes, détaillent la revue Le Généraliste et le journal Les Échos. Sur les 456 décisions rendues au civil, le taux de condamnation est de 60 % et le taux de condamnés de 67 % car les tribunaux reconnaissent de plus en plus la responsabilité partagée de plusieurs professionnels. L’ensemble de ces dossiers a coûté 48,6 millions d’euros à la MACSF (contre 30,4 millions en 2011), avec un coût moyen qui a augmenté de 82 000 à 115 731 euros en un an du fait de l’augmentation du nombre de dossiers graves, selon Le Panorama du risque médical. Les dix-sept décisions pénales ont débouché sur un taux de condamnation de 46 %, contre 42 % en 2011.

Devoir d’information *Ophtalmologiste conseil, Le Sou-Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire

On n’insistera jamais assez sur le devoir d’information et

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le recueil d’un consentement éclairé nécessaire et indispensable avant tout acte de soin ou tout examen complémentaire le justifiant. La SFO a édité de nombreuses fiches valides et devant être utilisées sans modification par les ophtalmologistes. Dans l’immense majorité des cas, les soins dispensés par les ophtalmologistes sont diligents et conformes aux données acquises de la science. Il est fort regrettable que de nombreux dossiers soient considérés fautifs par les magistrats ou les Commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI), uniquement par défaut d’information et absence de consentement éclairé du patient. Nous le savons tous, depuis des années désormais, le praticien doit pouvoir prouver l’information délivrée et l’accord de son patient avant la réalisation de l’acte. Une signature sur une fiche SFO n’est pas la panacée mais une absence de fiche SFO signée sera systématiquement considérée comme négligence fautive de l’ophtalmologiste. Gardons bien cela à l’esprit et n’opérons pas sans fiche SFO signée dans le dossier du patient. Il est même nécessaire d’in255


Coup d’œil médico-légal

former son patient malgré l’opposition du conjoint comme le relate la Lettre Juridique des médecins libéraux de Bourgogne de décembre 2013 à propos d’une décision de justice récente. Le mari d’une patiente hospitalisée demande expressément au médecin de ne pas tenir au courant sa femme de la gravité de son état, en invoquant sa vulnérabilité physique et psychique. Le médecin ne tient pas compte de cette demande et révèle à sa patiente son état de santé. L’époux engage alors la responsabilité du médecin afin que soit réparé le préjudice moral subi par son épouse et lui-même. Le 9 juillet 2013, la Cour administrative d’appel de Versailles rejette sa demande au motif qu’aucune faute ne peut être retenue à l’encontre du médecin. Ce dernier était

d’assurance sont imposables à la TVA depuis le 1er janvier 1983 (doctrine administrative 3 A 1153-58). Cependant, jusqu’à présent, seuls les médecins réalisant des expertises médicales à titre exclusif étaient soumis à la TVA. En effet, l’administration fiscale considérait que, lorsque l’expertise médicale était réalisée par un médecin dans le prolongement de son activité exonérée de soins à la personne (Art. 261 4.1° du Code général des impôts), elle pouvait alors bénéficier d’une exonération. Attention ! Cette tolérance est admise pour toutes les expertises réalisées jusqu’au 1er janvier 2014 puisqu’à compter de cette date, les expertises médicales, dans le cadre d’une instance ou d’un contrat d’assurance, seront soumises à TVA, même si elles sont effectuées par des médecins réalisant par ailleurs des actes

On n’insistera jamais assez sur le devoir d’information et le recueil d’un consentement éclairé nécessaire et indispensable avant tout acte de soin ou tout examen complémentaire le justifiant. fondé à répondre aux demandes de sa patiente, comme le prévoit l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique : « tout patient a le droit d’être informé sur son état de santé... » (CAA Versailles, 9 juillet 2013, n°12VE00024).

médicaux exonérés (BOI-TVACHAMP-30-10-20-10-20130523 du 23 mai 2013).

Expertises médicales et TVA

Si votre salarié n’a suivi aucune formation au cours de ces dernières années, en cas de litige, vous pourriez être condamné à lui verser des dommages et intérêts pour manquement à l’obligation de formation professionnelle. Comme l’a rappelé récemment la Cour de cassation, vous êtes dans

Nora Boughriet, Docteur en droit, rappelle dans la Lettre Juridique des médecins libéraux de décembre 2013 que les travaux d’expertise réalisés par des experts missionnés par un organe juridictionnel ou une compagnie 256

Pensez à la formation professionnelle de vos salariés

l’obligation d’assurer l’adaptation des salariés à leur poste de travail et de veiller au maintien de leur employabilité, au sens de l’article L. 6321-1 du Code du travail. Et ce même si le salarié ne sollicite pas le bénéfice d’une formation (Cass. soc. 5 juin 2013 n°11-21.255) ! Nous rédigerons dans les mois qui viennent un article dédié à la coopération entre professionnels de santé, à propos de l’ophtalmologie, détaillant les coopérations possibles avec les orthoptistes, les secrétaires ou certaines aidesoignantes, notamment grâce aux VAE ou Validations des acquis de l’expérience, ou à partir de protocoles de coopération validés par les ARS et la HAS.

Aptitude médicale à la conduite Actuellement, la législation prévoit uniquement des contrôles médicaux d’aptitude à la conduite pour les conducteurs professionnels. Quelle attitude adopter si, suite à un examen clinique, vous estimez que votre patient n’est pas apte à la conduite automobile ? En l’absence de dispositif de contrôle obligatoire, vous ne pouvez pas interdire la conduite à votre patient. Vous devez tout faire pour convaincre votre patient d’arrêter la conduite et lui conseiller de se présenter devant un médecin agréé de la Commission préfectorale médicale du permis de conduire après information claire, loyale, appropriée et compréhensible de votre part, sans succès assuré... Il faut alerter le patient sur les risques que sa conduite automobile peut comporter, notamment en cas d’acuité visuelle réduite à 4/10 ou moins alors que le patient allègue qu’il voit suffisamment bien ! En dehors des cas où la personne

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Flash infos médico-légales

souffre d’une affection incompatible avec le maintien du permis de conduire, une seule mesure permet de revenir sur la décision d’attribution initiale du permis de conduire. En effet, en cas d’urgence ou de situation très préoccupante, le préfet, alerté, est habilité à ordonner un examen médical d’aptitude. L’article R. 211-14 du Code de la route dispose que « le préfet peut prescrire un examen médical dans le cas où les informations en sa possession lui permettent d’estimer que l’état physique du titulaire du permis peut être incompatible avec le maintien de ce permis de conduire ». Eu égard à l’avis de la commission préfectorale, il peut décider d’interdire temporairement ou définitivement la conduite automobile à votre patient. Par ailleurs, votre responsabilité civile pourrait être engagée s’il est établi que vous avez failli à votre devoir d’information auprès de votre patient. Rappelons qu’il vous incombe le soin d’apporter la preuve de la bonne délivrance de l’information. D’autre part, votre responsabilité pénale pourrait être recherchée, notamment sur le fondement de l’article 223-1 du Code pénal (mise en danger de la vie d’autrui) (Nora Boughriet, Docteur en droit, nov. 2013. Arrêté du 31 août 2010 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée).

Ophtalmos/opticiens/ lunettes : nouvelles obligations ?

D’après Le Monde du 12 décembre 2013, les opticiens étaient vent debout, mercredi 11 décembre, au

lendemain de l’adoption d’amendements par le Sénat libéralisant les ventes de lunettes et de lentilles sur Internet pour faire baisser les prix. Le premier amendement autorise un investisseur à s’installer comme opticien à condition d’embaucher un salarié diplômé d’optique. Le second demande aux ophtalmologues d’inscrire sur l’ordonnance l’écart pupillaire du patient en plus des corrections nécessaires pour améliorer sa vue. À cela s’ajoute une disposition qui enlève aux opticiens et aux pharmaciens l’exclusivité en matière de vente des produits d’entretien des lentilles. Tous ces amendements, soutenus par le gouvernement, sont inclus dans le projet de loi sur la consommation qui a été soumis au vote des députés le lundi 16 décembre. Ils font suite aux critiques sur le coût élevé des lunettes : 470 euros en moyenne, soit deux fois plus qu’au Royaume-Uni, qu’en Espagne, Italie et Allemagne d’après les calculs de la Cour des comptes publiés en septembre. Cela entraîne des marges conséquentes puisque chaque paire de lunettes vendue rapporte en moyenne 275 euros au vendeur, d’après une étude d’UFC-Que choisir réalisée en avril. Or, selon le ministère chargé de la consommation, ces tarifs élevés, conjugués à une faible prise en charge par l’Assurance maladie (entre 4,44 et 31,14 euros par monture), contraignent près de 3 millions de Français n’ayant pas d’assurance complémentaire à renoncer aux soins optiques. D’où la volonté de faire baisser les prix d’environ 25 % en introduisant une dose de concurrence par Internet. « Cela va permettre de rendre plus d’un milliard d’euros

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de pouvoir d’achat au consommateur », s’est félicité, mardi, Benoît Hamon, le ministre délégué à la consommation. Comme l’écrit Dominique Gallois, journaliste au Monde, ces déclarations ont mis le feu aux poudres. « Ces procès d’intention sont révoltants pour notre profession », s’indigne Alexandra Duvauchelle, déléguée générale du Syndicat des opticiens entrepreneurs (SynOpE), « au prétexte supposé d’économies non démontrées par ailleurs, le gouvernement est prêt à sacrifier la sécurité sanitaire des Français en matière d’équipement d’optique. » Elle rappelle qu’un opticien ne se limite pas à mesurer l’écart pupillaire, il mesure aussi la distance du verre par rapport à l’œil, qui doit être faite directement sur le porteur de montures. « Si l’on se borne aux simples arguments économiques, priorité supposée du ministère de l’Économie, ce sont plusieurs milliers d’emplois qui sont menacés dans ce secteur », qui compte 35 000 opticiens. « Nous sommes surpris par ce gouvernement qui est un peu girouette. Quand le vent des mutuelles souffle, il va dans sa direction, quand ce sont les pure players, il les suit. Pour tout vous avouer, nous avons un peu de mal à suivre », estime Jean-Pierre Champion, directeur général de Krys. « Depuis six mois, nous avons l’impression d’être pris en otage par l’opinion sur le thème des lunettes trop chères », s’insurge Didier Papaz, PDG d’Optic 2000. D’un côté, souligne-t-il, le ministère de la Santé a préparé des textes inclus dans le projet de loi de financement de la santé, pour mieux réguler le secteur ; de l’autre, Bercy prend des initiatives sans concertation. 257


Coup d’œil médico-légal

« Il y a tellement d’agitation depuis des mois qu’il est difficile de voir dans quelle direction tout cela va », estime Éric Léonard, directeur Europe d’Essilor, le leader mondial des verres de lunettes. Selon lui, les grands oubliés dans ce débat axé sur les prix sont le patient, la santé visuelle et la qualité des produits. « Il faut absolument tous se mettre autour de la table, professionnels et pouvoirs publics, pour étudier le système le plus efficace. » C’est sur l’aspect santé que comptent contre-attaquer les opticiens, qui se demandent si une loi sur la consommation est le bon vecteur pour modifier des textes qui relèvent du code de santé publique. Reste une question majeure : les ophtalmologistes accepteront-ils de mesurer systématiquement l’écart interpupillaire de leur patient et de le reporter sur l’ordonnance de verres prescrits ? Cela entre-t-il dans le champ médical ? Selon une étude de l’UFC-Que Choisir publiée mardi 23 avril 2013, la marge brute est de 275 euros par paire de lunettes, soit 70 % du prix de vente. C’est ce que touche en moyenne un opticien lorsqu’il vend une monture et des verres. Une marge « exorbitante », estime l’association de consommateurs qui avance une explication pour le moins paradoxale : le nombre croissant de magasins d’optique, porté par l’augmentation du nombre de diplômés qui sortent chaque année des écoles d’optique. « Nous voyons se multiplier l’ouverture de boutiques sans que cette concurrence ne profite aux clients avec des prix en baisse, ce qui est contraire à toute logique économique, souligne Mathieu Escot, l’auteur de l’étude. Cela tient à la complexité des produits et à l’opa258

cité tarifaire du marché, qui ne permet pas au consommateur de se repérer. » Avec 11 422 points de vente en France, le nombre d’opticiens a augmenté de 47 % en douze ans, alors que le besoin, lui, n’a progressé que de 13 %. « Cette explosion ne correspond pas à une logique de santé publique, et ne peut s’expliquer que par la rentabilité élevée de l’activité de distribution de lunettes », note le document. Mais comme le marché a progressé moins vite que les implantations, le chiffre d’affaires par magasin a baissé de 6,6 % entre 2005 et 2012. « L’an dernier, chaque magasin n’a vendu que 880 paires de lunettes, soit 2,8 équipements par jour ouvré », souligne l’UFC-Que Choisir. «  Les frais fixes d’un magasin se répercutent sur ces seules 2,8 paires de lunettes. » Maintenir la rentabilité suppose donc de vendre ses montures à des prix élevés. Pour l’UFC-Que Choisir, « cette multiplication injustifiée » de boutiques génère un surcoût estimé à 54 euros par paire vendue. Deuxième facteur d’inflation, « la seconde paire de lunettes offerte » qui n’a de gratuit que le nom car les dépenses marketing représentent 60 euros par paire et « plombe la facture des consommateurs ». Pour baisser les prix, l’UFC-Que Choisir préconise de généraliser les réseaux de soins développés par les complémentaires santé. Ces dernières organisent des réseaux d’opticiens qui en contrepartie d’un volume d’activité important acceptent de baisser leurs tarifs. «  Des opticiens me disent qu’à ces prix-là, on ne peut plus vendre de la qualité. Moi, je sais combien coûte un loyer, un magasin, la publicité », se défend Alain Afflelou, président du conseil de surveillance du groupe du même nom. Pour lui, les dépenses des Français en optique

sont dues au comportement des mutuelles et des assurances, qui ont créé des mauvaises habitudes chez les consommateurs : « Il y a quinze ans, on changeait de lunettes tous les quatre ans. Désormais, c’est tous les ans… » Chez Krys, si Jean-Pierre Champion, directeur général du groupe, reconnaît que « la marge brute est élevée » pour payer les loyers des magasins et la masse salariale (30 % du chiffre d’affaires), « il faut regarder la marge nette, qui est inférieure à 4 % ». Par ailleurs, l’Autorité de la concurrence instruit une enquête sur le marché des montures, aux mains de quelques acteurs. Concernant la fabrication des verres, l’UFCQue Choisir souligne qu’Essilor « est en position de domination écrasante en France » avec 66 % du marché. Cela lui permet « d’afficher une rentabilité élevée ». «  Il suffit d’aller dans n’importe quel magasin pour voir que les opticiens nous mettent en concurrence avec d’autres fabricants, mais c’est vrai, nous sommes le leader sur les produits innovants et personnalisés, souvent plus haut de gamme et donc plus chers », reconnaît Éric Léonard, directeur Europe d’Essilor. Celui-ci constate la montée en puissance des fabricants asiatiques avec des verres à bas prix. «  Ils détiennent, en volume, un quart du marché français environ. » Depuis quelques mois, Marc Simoncini­, qui a lancé en 2011 un site Internet de vente de lunettes et de lentilles de contact, bataille contre les grands réseaux d’opticiens. L’ancien patron de Meetic souhaite « diviser par deux le prix d’une paire de lunettes ». Il s’est donné dix ans pour y arriver, et dit viser entre 3 % et 5 % du marché. Pour l’heure, il vend 10 % des lentilles en France et quasiment pas de lunettes. Les spécialistes

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Flash infos médico-légales

La question d’obliger les ophtalmologistes à indiquer l’écart pupillaire sur les ordonnances mérite réflexion et ne devrait pas s’imposer aux ophtalmologistes à notre avis. lui mettent des bâtons dans les roues, argue-t-il. « L’un des deux fournisseurs de montures de luxe [Safilo] ne veut pas nous vendre ses produits, et Essilor nous explique qu’il ne veut pas vendre ses verres sur Internet  », s’insurge M. Simoncini. «  Il faut être très précis dans les mesures à prendre pour commander un verre complexe puis le monter correctement, ce que ne permet pas aujourd’hui Internet », répond M. Leonard. « Nous aurions pu

aussi aller sur le Web, mais il n’est pas encore possible de le faire. Il faut choisir, régler les montures. Nous ne sommes pas des épiciers ! », s’énerve Alain Afflelou. De son côté, M. Simoncini dit « ne pas comprendre la virulence des réactions » du milieu de l’optique.

gique : le prix des lunettes, sujet le plus “chaud” et le plus d’actualité, ou leur reste à charge est un sujet sensible, de même que la coopération forcée ophtalmo/opticiens pour l’indication des mesures d’écart interpupillaire par les ophtalmologistes sur leurs ordonnances. La question d’obliger les ophtalmologistes à indiquer l’écart pupillaire sur les ordonnances mérite réflexion et ne devrait pas s’imposer aux ophtalmologistes à notre avis.  n

Mots-clés :

Conclusion Ces derniers jours ou dernières semaines ont été riches en informations dans le domaine ophtalmolo-

Sinistralité médico-légale, Expertises médicales, Formation professionnelle, Conduite, Lunettes

Bibliographie 1. BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10-20130523 du 23 mai 2013. 2. Code de déontologie. 3. Cour Administrative d’Appel de Versailles : 9 juillet 2013, n°12VE00024. 4. Dominique Gallois,
journaliste au Monde. 5. Lettre Juridique des médecins libéraux de Bourgogne de décembre 2013. 6. Le Monde, 12 décembre 2013. 7. Nora Boughriet, docteur en droit, Lettre Juridique des médecins libé-

raux de décembre 2013. 8. Quotidien du médecin du 12 décembre 2013. 9. Rapport annuel sinistralité MACSF 2012. 10. Surcoût de l’optique : « Les marges exorbitantes des opticiens » Étude d’UFC-Que choisir d’avril 2013. 11. UFC-Que choisir publication du mardi 23 avril 2013. 12. URPS médecins libéraux de Bourgogne de novembre/décembre 2013.

rendez-vous de l’industrie DMLA

Innovation

Eylea® : un nouveau traitement de la DMLA exsudative désormais disponible en France

Une chaussette-marionnette qui facilite les consultations ophtalmologiques des enfants

B

R

ayer HealthCare a annoncé le 3 décembre dernier la mise à disposition d’Eylea® (aflibercept, 40 mg/ml, solution injectable) en France pour les professionnels de santé et les patients. Eylea® (anti-VEGF) est destiné à traiter chez l’adulte la forme exsudative (dite humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). L’autorisation de mise sur le marché de l’European Medicines Agency (EMA) intervenue le 22 novembre 2012 avait été accordée sur la base des résultats de deux études de phase III : VIEW1 et VIEW2. En Europe, Eylea® est indiqué chez l’adulte dans le traitement de : • la forme néovasculaire (humide) de la DMLA ; • la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (AMM le 23 août 2013, indication non remboursée à la date du 3 décembre 2013).  n

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étino Puppet® est une chaussette-marionnette pour skiascope qui transforme le rendez-vous médical en un moment ludique. Rétino Puppet® est une innovation à destination des ophtalmologistes, orthoptistes et optométristes, utilisant un skiascope régulièrement. Sa créatrice, maman de 2  enfants, a eu l’idée de créer une “marionnette” pour skiascope, réversible, mettant en scène des personnages et animaux sympathiques. Les consultations se passent alors dans une atmosphère détendue, car les jeunes patients s’amusent et le praticien prend sereinement les mesures nécessaires. Un confort de travail désormais à la portée de tous, breveté et commercialisé depuis peu. Rétino Puppet® est une marionnette “cousue main”, chaque mascotte est donc unique.  Pour en savoir plus : www.retinopuppet.fr  n

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interspécialités

Rétinopathie diabétique Comment la prévenir ? Est-elle évitable ? Dr Catherine Favard*

introduction

Prévalence La rétinopathie diabétique (RD) représente la 1re cause de cécité légale (acuité < 1/10) chez les sujets de moins de 50 ans dans les pays industrialisés (1). La prévalence de la RD augmente avec la durée du diabète et l’importance de l’hyperglycémie chronique. La prévalence globale de la RD est de 45 % chez les diabétiques de type 1 et 17 % chez les diabétiques de type 2. Après 20 ans d’évolution du diabète, plus de 90 % des diabétiques de type 1 et 60 % des diabétiques de type 2 présentent une RD. En France, les 800 000 cas de RD ont un risque de cécité de 2,5 % après 10 ans d’évolution qui a été divisé par 3 depuis 20 ans grâce aux progrès de l’équilibration du diabète

*Centre ophtalmologique de l’Odéon, Centre Iéna Vision, Fondation Rothschild, Paris

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© lightpoet - Fotolia

Le diabète touche actuellement 2 millions de Français, soit 3 % de la population. L’obésité et le vieillissement croissants de la population font prédire une augmentation du nombre de personnes atteintes de 25 % d’ici à 2025. L’une des complications majeures est la rétinopathie diabétique. Comment la prévenir ? Est-elle évitable ?

et à de meilleurs dépistage et traitement de la RD.

Physiopathogénie La RD est une manifestation de la microangiopathie diabétique (Tab. 1 et Fig. 1) et entraîne : • des microanévrismes et une hyperperméabilité capillaire responsables de l’œdème maculaire (OM), principale cause de baisse visuelle progressive dans la RD ; • une occlusion des capillaires rétiniens responsable d’ischémie rétinienne puis des complications néovasculaires sans baisse visuelle avant les complications hémorragiques tardives potentiellement cécitantes.

Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque

de l’incidence et de la progression de la RD sont : • la durée du diabète pour les types  1  et  2, la prévalence de la RD augmente chez les diabétiques de type 1 : 8 % à 3 ans, 25 % à 5 ans, 60 % à 10 ans et 80 % à 15 ans ; • le mauvais contrôle glycémique, le taux d’HbA1c est associé à la progression de la RD et de la RD proliférante ; • le mauvais contrôle de la pression artérielle diastolique et systolique chez les diabétiques de type 1 et systolique chez les diabétiques de type 2 ; • les lipides sériques (triglycérides élevés) ; • une néphropathie, les micro et macroalbuminurie sont des facteurs prédictifs de RD ; • l’obésité, l’indice de masse corporelle élevé (DCCT), l’augmentation du tour de taille ;

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rétinopathie diabétique

• la puberté ; • la grossesse. De plus, la RD est associée à une incidence plus élevée de complications et de mortalité cardiovasculaires.

Tableau 1 - Physiopathogénie de la rétinopathie diabétique. Hyperglycémie

Æ • Accumulation de sorbitol (voie de l’aldose réductase) • Production de produits avancés de la glycation (AGEs) • Activation de l’isoforme ß protéine kinase C • Stress oxydatif

Traiter les facteurs systémiques pour réduire l’incidence et la progression de la RD Traiter les facteurs systémiques pour réduire l’incidence et la progression de la RD et de l’OM de 25 à 50 % : • équilibrer la glycémie (HbA1c < 8 %, mieux si < 7 %) (2, 3) ; • équilibrer la tension artérielle (TA  diastolique < 90  mmHg et TA systolique < 140 mmHg, mieux si ≤ 80 et 120 mmHg) (3) ; • traiter les apnées du sommeil, facteur d’hypertension nocturne pouvant être dépisté par Holter tensionnel ; • équilibrer les lipides plasmatiques (LDL-c < 1 g/l mieux si ≤ 0,7 g/l par fénofibrates et statines) ; • traiter l’insuffisance rénale ; • traiter les prédiabètes (test de l’hyperglycémie provoquée par voie orale chez les sujets suspects).

Æ • Réaction inflammatoire • Dysfonction endothéliale • Modification du flux sanguin rétinien • Production de facteurs de croissance (VEGF…)

Æ

Æ

Occlusion capillaire d ischémie et néovascularisation

Rupture de la barrière hématorétinienne d œdème maculaire

Comment équilibrer le diabète ?

• L’étude ACCORD a montré en 2010 (4) que l’équilibration très stricte du diabète (HbA1c < 7 %), de la TA (< 120 mmHg), des lipides (par simvastatin + fénofibrate) permettait par rapport à l’équilibration standard recommandée de réduire le risque de progression de la RD à 4 ans de 25 % (7,3 %/10,4 %). Mais ce risque était réduit au prix d’un risque d’hypoglycémies sévères multiplié par 3 (10 %/3 %) et d’une sur-

mortalité de 22 % (5 %/4 %), ce qui implique un mauvais rapport bénéfice/risque d’une prévention par équilibration hyper-intensive des facteurs de la RD. • L’équilibration brutale du diabète peut faire progresser la RD rapidement. Il est donc essentiel de vérifier le stade de la RD et de traiter les RD proliférantes au laser avant d’envisager d’équilibrer un diabète mal équilibré. L’équilibration du diabète doit être d’autant plus progressive (baisse de l’HbA1c

Figure 1 - Physiopathogénie de la RD. Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69

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interspécialités

de 1 %/mois) que la RD est ischémique ou déjà proliférante avec traitement laser en urgence préalable à l’équilibration à ce stade. Il faut ensuite surveiller la RD avec des contrôles du fond d’œil plus rapprochés.

Dépistage de la rétinopathie diabétique

Diabète de type 1

Examen du fond d'œil dès la découverte du diabète

Diabète de type 2

Fond d'œil annuel ± angiographie s'il existe une rétinopathie diabétique

Suivi Pourquoi ? Le dépistage précoce de la RD est essentiel pour : • traiter à temps la RD et éviter les complications néovasculaires hémorragiques cécitantes ; • ne pas traiter trop tardivement les OM (car il reste alors peu d’espoir d’amélioration visuelle).

Comment ? Le dépistage de la RD consiste en : • un examen du fond d’œil (FO) dilaté par un ophtalmologiste ; • et/ou des rétinophotographies de 2 champs ou plus du fond d’œil avec caméras non mydriatiques (analysées par un ophtalmologiste) ; • une angiographie à la fluorescéine : - si le stade rétinopathie non proliférante (RDNP) sévère ou plus avancé est diagnostiqué au fond d’œil, - pour diagnostiquer les territoires ischémiques et les néovaisseaux à traiter au laser, - ou en cas d’œdème maculaire pour identifier sa cause (microanévrismes, diffusions capillaires, ischémie maculaire) et envisager un traitement ; • un examen en cohérence optique (OCT) de la macula : pour diagnostiquer et suivre un œdème maculaire. 262

Examen du fond d'œil à la découverte du diabète ± angiographie s'il existe une rétinopathie diabétique

Fond d'œil annuel ou plus fréquemment s'il existe une rétinopathie diabétique évoluée à la découverte du diabète

Figure 2 - Dépistage de la RD : recommandations de l’ALFEDIAM (d’après P. Massin).

Surveillance de la rétinopathie diabétique

En l'absence de rétinopathie diabétique

Surveillance annuelle du fond d'œil

Rétinopathie diabétique non proliférante minime

Rétinopathie diabétique non proliférante modérée

Rétinopathie non proliférante sévère (ou préproliférante RDPP)

Rétinopathie diabétique proliférante (RDP)

Fond d'œil annuel

Fond d'œil ± angiographie tous les 6 mois à 1 an en fonction de la maculopathie associée

Fond d'œil ± angiographie tous les 4 à 6 mois (sauf conditions particulières) ; photocoagulation panrétinienne à envisager en cas de grossesse, d'équilibration rapide de la glycémie, de chirurgie de la cataracte, de RDP ou de RDPP controlatérale, ou chez un sujet à suivi aléatoire

Photocoagulation panrétinienne ; fond d'œil ± angiographie 2 à 4 mois après la fin du traitement

Figure 3 - Surveillance de la RD : recommandations de l’ALFEDIAM (d’après P. Massin).

Examens Quand démarrer le premier examen du fond d’œil chez un diabétique et quelles sont les règles de suivi (Anaes 1999 ; Afssaps 2005 ; HAS 2007) ?

Premier examen Le premier examen (Fig. 2) doit être réalisé : • pour le diabétique de type 1 : dès l’apparition du diabète et chez les enfants dès la puberté (la RD peut apparaître après 10 ans d’évolution) ; • pour le diabétique de type 2 :

dès le diagnostic du diabète (car l’ancienneté du diabète reste inconnue la plupart du temps).

Suivi : examen du fond d’œil L’examen du fond d’œil (Fig. 3 et 4) doit être : • annuel, s’il n’y a pas de RD ou si le stade de la RD est non-proliférant, minime ou modéré ; • semestriel ou trimestriel : - en cas de RD non proliférante sévère ou RD proliférante, - en cas de facteurs de progression de la RD : normalisation rapide de la glycémie (passage

Pratiques en Ophtalmologie • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 69


rétinopathie diabétique

sous insuline type 2, pompe à insuline), grossesse, chirurgie de la cataracte, décompensation tensionnelle ou rénale.

Circonstances particulières justifiant une surveillance ophtalmologique rapprochée

Puberté et adolescence

Intérêt du dépistage par télémédecine Actuellement, seuls 43 % des diabétiques bénéficient d’un examen ophtalmologique annuel et il apparaît impossible aux quelque 5 000 ophtalmologistes français de surveiller les 2 millions de diabétiques. Le dépistage de la RD par télémédecine (Encadré 1) (Fig. 5 et 6) a été validé en 2005 et permet, grâce au réseau OPHDIAT parisien et aux réseaux provinciaux autour des CHU et en zone rurale, de mieux dépister la RD. Il s’agit du dépistage par rétinophotographies numériques du fond d’œil télétransmises à un centre spécialisé dans l’interprétation des clichés (6) (Encadré 2). En 2009, OPHDIAT dépistait sur 29 sites à Paris et en région parisienne avec 7 ophtalmologistes : plus de 13 000 patients dont 25 % présentaient une RD et 6 % une RD sévère (RD non proliférante sévère ou proliférante ou OM) nécessitant une consultation ophtalmologique.

Premier examen ophtalmologique à l'âge de 10 ans

Surveillance renforcée, surtout entre 16 et 18 ans, s’il existe une rétinopathie diabétique

Grossesse

En l'absence de rétinopathie diabétique  Surveillance trimestrielle du fond d'œil

Normalisation rapide de la glycémie

Chirurgie de la cataracte

Décompensation tensionnelle ou rénale

Si rétinopathie diabétique  Surveillance mensuelle du fond d'œil et en post-partum

Figure 4 - Circonstances particulières justifiant une surveillance ophtalmologique rapprochée : recommandations de l’ALFEDIAM (d’après P. Massin).

Encadré 1 Intérêt de la télémédecine pour le dépistage • Aussi fiable que l’examen du FO • Moins contraignant : court délai de rendez-vous • Pas de dilatation pupillaire (caméras non mydriatiques) • Economique : 2 ou plus rétinophotos de 45° (2 centrées sur la macula et la papille) prises par un technicien • Plusieurs centres de dépistage : proches des services de diabétologie des centres de soin ou itinérants • Ophtalmologistes interprétant à distance les clichés télétransmis (40 FO analysés par ½ journée) • Diagnostic sous 48 heures

Encadré 2 Où se faire dépister ? La liste des principaux centres de dépistage français de la RD peut être consultée sur le site de l’Organisation pour la prévention de la cécité (OPC) qui soutient bon nombre de ces programmes (7).

Conclusion Le dépistage et la prise en charge correcte de la RD dépendent de l’étroite collaboration entre le généraliste ou le diabétologue et l’ophtalmologiste. Le diabétologue doit informer et inciter le patient à consulter l’ophtalmologiste tous les ans et l’aider à équilibrer au mieux son diabète et sa tension artérielle. Les ophtalmologistes s’adaptent à la prise en charge d’une population croissante de diabétiques

Figure 5 - Rétinophotos caméra non-mydriatique 2 champs : pôles postérieur et nasal. Rétinopathie proliférante sévère, présence de néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires, hémorragies, microanévrismes denses, nodule dysorique.

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interspécialités

grâce au dépistage par télémédecine qui vient tout récemment d’être codifié et remboursé par la Sécurité sociale (rétinophotos faites par l’orthoptiste et interprétées par l’ophtalmologiste). En effet, un dépistage précoce des formes sévères de RD permet, grâce aux progrès des traitements laser, chirurgicaux et par injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes, d’améliorer le pronostic visuel des patients. n

Messages de sensibilisation

Patients diabétiques

Centre de santé 1

Photographies numérisées (rétinographe non-mydriatique)

2

Interprétation des clichés par des ophtalmologistes agréés

Contrôle annuel Centre de lecture

3

NON

Diagnostic rétinopathie

OUI

Ophtalmologistes - soins - suivi

Mots-clés : Rétinopathie, Prévention, Diabète, Traitement, Complication

Figure 6 - Schéma d’organisation du dépistage de la RD par télémédecine (d’après le site de l’Organisation de la prévention de la cécité [OPC] http://opc.asso.fr).

Bibliographie 1. Sjolie AK, Stephenson J, Aldington S et al. Retinopathy and vision loss in insulin-dependent diabetes in Europe. The EURODIAB IDDM Complications Study. Ophtalmology 1997 ; 104 : 252-60. 2. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993 ; 329 : 977-86. 3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study

* Bulletin d’abonnement en page 246

Group. BMJ 1998 ; 317 : 703-13. 4. ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew EY et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010 ; 363 : 233-44. 5. http://reseau-ophdiat.aphp.fr 6. Erginay A, Chabouis A, Viens-Bitker C et al. OPHDIAT: quality-assurance programme plan and performance of the network. Diabetes Metab 2008 ; 34 : 235-42. 7. http://opc.asso.fr


index pratiques en ophtalmologie 2013 dossiers • N° 65 – Congrès de la Société française d’Ophtalmologie. articles par rubrique Chirurgie • N° 68 – Chirurgie réfractive : actualité sur les implants multifocaux. Contactologie • N° 60 – La réhabilitation visuelle après insertion d’anneaux intracornéens dans les yeux kératoconiques : particularités de l’adaptation en lentilles de contact. • N° 61 – Peut-on adapter correctement tous les presbytes ? À partir de cas cliniques. • N° 62 – Exigences légales d’utilisation des solutions d’entretien des lentilles de contact : le point sur les normes actuelles. • N° 63 – Lentilles et protection UV : critères de choix. • N° 64 – Que faut-il savoir pour débuter en contactologie ? Les points clés à connaître. • N° 64 – Œil rouge, inconfort, irritation, vision floue ou sensibilité à la lumière : quelle attitude chez l’ancien ou le nouveau porteur de lentilles ? Coup d’œil médico-légal • N° 61 – Les mises en cause de la responsabilité civile professionnelle en 2011 : une année stable mais avec croissance des saisines de CCI. • N° 63 – Le devoir d’information du patient par le praticien : quels cas entraînent des indemnisations ? • N° 66 – Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée : le dossier type. • N° 67 – Rédaction de certificats médicaux : conduite à tenir pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée. • N° 69 – Flash infos médico-légales : ce que vous devez savoir. Échos des congrès • N° 67 – Réunion annuelle AFSOP-ESA : compte rendu. • N° 68 – TFOS 2013 : les nouveautés en sécheresse oculaire. • N° 69 – Congrès de l’American Academy of Ophthalmology : tout sur l’aflibercept (Eylea®). En pratique • N° 61 – L’adaptation en lentilles du patient astigmate : critères de choix et principes d’adaptation. • N° 63 – Débuter en femtoseconde : dans la chirurgie de la cataracte. • N° 66 – Trous maculaires idiopathiques : la chirurgie doit être adaptée à chaque patient. • N° 67 – Ablation réfractive par laser femtoseconde : la technique ReLEx®. • N° 68 – Noyaux durs : la technique de la pyramide inversée. • N° 69 – Mesure de la pression intraoculaire : comment procéder après une chirurgie réfractive ? Examen • N° 60 – Quelle place reste-t-il pour l’angiographie en 2013 ? L’émergence des progrès technologiques. Imagerie • N° 63 – Apport des différentes techniques d’imagerie rétinienne : dans la prise en charge des maladies inflammatoires de l’œil. • N° 66 – Organisation de l’imagerie en ophtalmologie : quelles solutions s’offrent à vous ? • N° 67 – Complexe ganglionnaire et glaucome : vingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction. Lecture critique • N° 60 – Glistening et implant jaune de dernière génération. ° 60 – Super-dose de ranibizumab en cas de5 DMLA exsudative ne Pratiques• N en Ophtalmologie • Décembre 2011 • vol. • numéro 49 répondant pas au traitement.

• N° 61 – Dépistage des complications maculaires liées au Plaquénil® : impact des recommandations de l’American Academy of Ophthalmology sur la pratique courante. • N° 61 – Déchirures rétiniennes iatrogènes et vitrectomie. • N° 62 – Comparaison de 4 méthodes de marquage cornéen avant implantation torique. • N° 62 – Absorption systémique de la mitomycine-C topique utilisée en chirurgie réfractive. • N° 64 – Endophtalmie après injection intravitréenne. • N° 64 – Cortex résiduel en fin de chirurgie de la cataracte et risque d’endophtalmie. • N° 66 – DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept. • N° 66 – Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge. • N° 68 – Choc anaphylactique après injection intracamérulaire de céfuroxime chez une patiente allergique à la pénicilline. • N° 68 – Chirurgie du trou maculaire sans positionnement face vers le sol mais pelage étendu de la limitante interne. Le point sur • N° 61 – OCT 2013 : vers l’infini et au-delà. Explorations des DMLA. • N° 62 – Les occlusions veineuses rétiniennes : veine centrale et branche veineuse. • N° 63 – Les conjonctivites infectieuses de l’enfant : la prise en charge varie avec l’âge. • N° 67 – Ocriplasmine : traitement non chirurgical des trous maculaires. Mise au point • N° 60 – La micronutrition adaptée à l’ophtalmologie : le point sur l’étude AREDS 2. • N° 62 – Le calcul d’implants en préopératoire : afin d’améliorer la détermination de la position de l’implant. • N° 63 – La kératoconjonctivite vernale : rare, mais au traitement contraignant. • N° 64 – Quelles sont les bonnes pratiques d’injection intravitréenne ? Les recommandations de l’ANSM. • N° 66 – Pathologies rétiniennes du myope fort : nécessité d’une prise en charge précoce. • N° 68 – Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prévention. • N° 69 – Correction chirurgicale des fortes amétropies : ICL Central Flow® et UBM STS. Profession • N° 68 – Le médecin face aux conflits d’intérêts : recommandations de bonnes pratiques. Thérapeutique • N° 60 – Étude RÉMIDO : étude rétrospective multicentrique longitudinale de l’Ozurdex® dans le traitement de l’œdème maculaire des OVR. • N° 62 – Y a-t-il encore un risque inflammatoire lié à la chirurgie de la cataracte ? La place des AINS et AIS. • N° 68 – Néovaisseaux choroïdiens : première expérience d’un traitement par IVT d’aflibercept. Zoom sur… • N° 60 – Les œdèmes maculaires : diagnostic étiologique. Évaluation des causes potentielles les plus fréquentes. • N° 62 – Actualités sur les cornées artificielles : l’importante avancée des kératoprothèses. • N° 63 – Les atteintes vasculaires des voies optiques : tableaux cliniques et prises en charge. • N° 66 – Larmoiements de l’adulte : prise en charge par sonde à ballonet.

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