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jection intravitréenne (IVT) pour le traitement des syndromes de traction vitréo-maculaire. Il s’agit d’une protéine fibrinolytique ayant une forte action protéolytique. Les doses faibles injectées dans le vitré peuvent spécifiquement séparer la hyaloïde postérieure de la MLI. Selon le Dr Le Mer, et d’après les études, les meilleures

indications actuelles concernent les syndromes de tractions avec ou sans TM de petite taille (moins de 400 µm) surtout dans les cas ou l’acuité visuelle est conservée et/ ou les patients avec un cristallin clair. Dans l’avenir, les indications potentielles pourraient s’étendre à d’autres pathologies telles que l’OMD tractionnel ou non, les

stades précoces de DMLA, en traitement complémentaire dans la DMLA exsudative ou bien enfin en “aide à la vitrectomie” chez l’enfant (interface vitréo-rétinienne très adhérente). n

Mots-clés : Rétine chirurgicale, Myope fort, Ocriplasmine

7 Nouveautés SFO À propos de l’œil sec et de la cornée Dr Daniel Pereira*, Dr Eric Gabison*

Introduction

Œil sec et osmolarité

La dernière définition de l’œil sec telle qu’elle a été donnée en 2007 par un workshop international (1) avait pour nouveauté d’intégrer deux mécanismes physiopathologiques : l’inflammation de surface et l’hyperosmolarité des larmes.

Une question d’osmolarité…

L’augmentation de l’osmolarité des larmes est un marqueur constant, quelle que soit la cause de la sécheresse. Pour rappel, *Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris

NaCl y = 0,025*x 0,006 r = 0,981

Intensité de la gêne fonctionnelle

Nous vous présenterons ici deux nouveautés abordées lors du congrès de la SFO 2013 : œil sec et osmolarité, ainsi que les injections intrastromales d’agents antiinfectieux dans la prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires.

10

8

6

Sucrose y = 0,021*x 0,005 r = 0,995

Comparaison du TBU

4

2

0 300

500

700

900

1 100

Osmolarité des collyres instillés (mOsm/Kg) Figure 1 – Courbes représentant l’intensité de la gêne fonctionnelle (ordonnées) en fonction de l’osmolarité des collyres instillés (abscisses) (4).

l’osmose est un phénomène physico-chimique passif qui intervient lorsque deux milieux liquidiens avec des concentrations différentes de particules dites “osmotiques” sont séparés par une membrane semi-perméable. En

Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65

fonction de la valeur de concentration de ces particules (= osmolarité), l’eau va migrer du compartiment le moins concentré au plus concentré. Localement, cette hyperosmolarité lacrymale va générer un mouvement d’eau depuis 149

DOSSIER

Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie


Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie

Des études portant sur des modèles animaux ont montré le lien étroit entre l’hyperosmolarité et l’inflammation lacrymale. Corales et al. (2) ont notamment démontré le rôle du stress hyperosmolaire dans l’augmentation des métalloprotéases. Nous avons récemment identifié de nouveaux mécanismes d’induction de ces protéases de la famille des métalloprotéinases (MMPs) au cours des sécheresses oculaires et en particulier le lien entre l’osmoloarité, cet inducteur des MMPs, et les complications cornéennes des sécheresses oculaires (3). Chez l’homme, Liu H et al. (4) (Fig. 1) ont mis en évidence la variation linéaire entre l’intensité des symptômes d’irritation oculaire et l’osmolarité locale.

Mesure de l’hyperosmolarité

Chez l’homme, les larmes sont dites hyperosmolaires si leur osmolarité dépasse 312 mOsmol/L. Cette mesure peut être réalisée de manière non-invasive, en consultation, à l’aide du TearLab®, mais l’usage de cet outil demeure limité par son coût et l’interprétation de ses résultats (sensibilité et reproductibilité moyenne) (5).

Traitement de l’hyperosmolarité

Sur le plan thérapeutique, une hyperosmolarité lacrymale peut être combattue en diminuant l’osmolarité locale (dilution des larmes) 150

6 000 20 000

mmp9/b2m

Hyperosmolarité et inflammation lacrymale

Emmprin/b2m

DOSSIER

le compartiment cellulaire vers le compartiment lacrymal. Ce flux liquidien conduit à la déshydratation des cellules épithéliales cornéennes et conjonctivales, provoquant leur souffrance et leur mort.

4 000

2 000

15 000

10 000

5 000

0

0

Avant le traitement

Après le traitement

Avant le traitement

Après le traitement

Figure 2 – Courbes représentant la production d’ARNm de l’inducteur de protéases EMMPRIN et de la métalloprotéinase MMP-9 (à l’origine des kératites ponctuées superficielles) avant et après traitement par LARMABAK® chez des patients atteints de sécheresse oculaire (empreintes conjonctivales) (3).

mais aussi en protégeant les cellules du stress hyperosmolaire. L’osmoprotection fait intervenir des osmoprotecteurs (ou solutés compatibles). Une fois captés par les cellules en souffrance, ces éléments ont la capacité de réhydrater la cellule et de stabiliser les fonctions des protéines osmosensibles essentielles à la survie de la cellule. Trois osmoprotecteurs existent actuellement sur le marché : la L-carnitine, l’erythritol et le Tréalose (non disponible en France). Il s’agit là de nouvelles molécules qui viennent étoffer l’arsenal thérapeutique de la lutte contre la sécheresse oculaire et qui ont le mérite de s’attaquer à l’origine même de la maladie de l’œil sec.

Prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires

La nouveautés en cornée concerne les injections intrastromales d’agents anti-infectieux dans la prise en charge des abcès de cornée sévères et/ou réfractaires (Prix du Poster SFO 2013).

Schéma thérapeutique actuel

En dehors de l’herpès, la gravité de la pathologie infectieuse cornéenne est représentée par les abcès, pathologie dont la prévalence est en constante augmentation (croissance du port de lentilles dans les pays industrialisés et augmentation des traumatismes oculaires dans les pays en voie de développement). Leur pronostic est souvent réservé, surtout lorsqu’un agent fongique est mis en cause (7). La prise en charge actuelle des abcès comprend des collyres, fortifiés en cas de signes de gravité, et dans de rares cas une thérapie systémique. Ce schéma thérapeutique est efficace mais insuffisant dans certaines formes sévères qui se compliquent de perforation, aggravant nettement le pronostic de la maladie.

Nouvelles pistes

De nouvelles pistes de traitement existent : la ionotophorèse (8) et le crosslinking (9) sont des techniques en cours d’étude mais elles ne sont pas encore validées et leur application imposera un matériel

Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65


spécifique et coûteux. L’injection intrastromale d’agents anti-infectieux est une technique décrite depuis 2005 (10), simple, facilement réalisable et qui a déjà montré son efficacité dans les atteintes fongiques (11). Actuellement, cette technique est employée au cas par cas, en fonction des habitudes des services de cornée, mais sa place et les modalités d’administration ne sont pas définies. Lors du congrès, a été présentée une étude rétrospective portant sur l’efficacité et la tolérance de

cette technique. Quinze patients ont été sélectionnés, tous présentaient des abcès sévères et/ou réfractaires au traitement classique.

Dans cette étude, les injections se sont déroulées sous anesthésie locale, après une prémédication et un traitement antalgique adapté.

Figure 3 – Aspects avant/après injection (kératite fongique compliquant une kératite herpétique en archipelago).

Figure 4 – Exemple d’un patient immunodéprimé (chimiothérapie) présentant un abcès à levure + streptocoque post-traumatisme végétal traité par injections + greffe de membrane amniotique inlay.

Figure 5 – Évolution d’un abcès bactérien sur kératotomie radiaire (acuité visuelle finale 7/10).

Figure 6 – Abcès fongique après projection de béton (acuité visuelle finale après PKE + ICP : 1/10). Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65

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DOSSIER

Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie


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DOSSIER

Une aiguille trente gauge, montée sur une seringue à insuline, a été employée et lors de chaque procédure deux injections ont été réalisées (soit deux antibiotiques, soit deux antifongiques, soit un antibiotique + un antifongique). Chaque piqûre a permis l’administration d’environ 0,05 ml d’agent anti-infection dans le stroma, le but étant de circonscrire la lésion par l’œdème généré par l’injection (Fig. 3). Le nombre et la fréquence des injections ont été guidés par la clinique. Dans cette étude, les patients ont bénéficié en moyenne de 3,3 séances d’injections (avec deux injections par séance), généralement espacées de 72 h. Dans tous les cas une cicatrisation épi-

théliale a été obtenue, dans trois cas le recours à une greffe de membrane amniotique a été nécessaire, et aucune kératoplastie à chaud n’a été réalisée. La tolérance a été excellente et la principale complication observée a été une néovascularisation superficielle et profonde (53 % des patients). Cependant, étant donné la gravité des lésions, une telle complication paraissait inévitable, même après l’utilisation d’une corticothérapie locale une fois l’infection maitrisée. Les figures 4, 5 et 6 présentent des exemples de patients traités par injections. L’intérêt de cette technique réside dans l’augmentation des concentrations locales d’agents anti-

infectieux et dans la possibilité d’atteindre les couches profondes du stroma. Ces propriétés permettent également de diminuer la fréquence d’instillation des collyres fortifiés et ainsi d’épargner un épithélium en souffrance. Il s’agit donc d’une solution efficace et bien tolérée. Son utilisation mériterait de l’inclure dans l’arsenal thérapeutique du cornéologue et cette étude soulève la question de la place des injections intra-stromales dans l’organigramme de la prise en charge des abcès sévères.  n

Mots-clés : Œil sec, Osmolarité, Hyperosmolarité, Cornée, Abcès, Traitements

Bibliographie 1. Jurkunas U, Behlau I, Colby K. Fungal keratitis: changing pathogens and risk factors. Cornea 2009 ; 28 : 638-43. 2. Frucht-Pery J, Raiskup F, Mechoulam H et al. Iontophoric traetment of experimental pseudomonas keratitis in rabbit eyes using gentamicinloaded hydrogels. Cornea 2006 ; 25 : 1182-6. 3. Makdoumi K, Mortensen J, Sorkhabi O et al. UVA-riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012 ; 250 : 95-102. 4. Garcia- Valenzuela E, Song CD. Intracorneal injection of amphotericin B for recurrent fungal keratitis and endophthalmitis. Arch Ophthalmol 2005 ; 123 : 1721-3. 5. Siatiri H, Daneshgar F, Siatiri N, Khodabande A. The effects of intrastromal voriconazole injection and topical voriconazole in the treatment of recalcitrant Fusarium keratitis. Cornea 2011 ; 30 : 872-5. 6. Prakash G, Sharma N, Goel M et al. Corneal and aqueous humor concen-

trations of amphotericin B using three different routes of administration in a rabbit model. Ophthalmic Res 2010 ; 43 : 153-8. 7. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007 ; 5 : 75-92. 8. Corrales RM, Stern ME, De Paiva CS et al. Desiccating stress stimulates expression of matrix metalloproteinases by the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 ; 47 : 3293-302. 9. Huet E, Vallée B, Delbé J et al. EMMPRIN modulâtes epithelial barrier function through a MMP-mediated occludin cleavage: implications in dry eye disease. Am J Pathol 2011 ; 179 : 1278-86. 10. Liu H, Begley C, Chen M et al. A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 ; 50 : 3671-9. 11. Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol 2011 ; 151 : 792-8.

agenda 36th meeting of the European Strabismological Association 4-7 septembre 2013 – Marseille • Renseignements et inscriptions www.esa-2013.org

6e édition des Journées Alsaciennes d’Ophtalmologie 29-30 novembre 2013 – Strasbourg • Renseignements et inscriptions Site : http://www.congres-jao.fr

3e édition du congrès Rétine Ophtalmologie et Inflammation 6-7 décembre 2013 – Lyon

11e Rencontres Bordelaises d’Ophtalmologie 11-12 octobre 2013 – Bordeaux • Renseignements et inscriptions Site : http://www.congres-rbo.fr

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• Renseignements et inscriptions Site : http://jbhsante.com/specialites/ophtalmologie/ roilyon2013 Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2013 • vol. 7 • numéro 65


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