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2 Plainte de langage Comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ? Dr Catherine Thomas-Antérion*, Dr Aurélie Richard-Mornas**, Sandrine Basaglia-Pappas** et Dr Michèle Puel***

I

l existe deux situations : • les consultants se plaignent de leur mémoire et l’entretien fait apparaître qu’ils se plaignent aussi (ou seulement) du langage ; • les personnes consultent d’emblée pour une plainte de langage (il conviendra alors de vérifier qu’il n’y a pas d’autres difficultés).

COMMENT ? Il convient d’écouter comment est formulée la plainte et les circonstances ou occasions où celle-ci se manifeste : • je cherche mes mots ; • j’oublie les noms (faire préciser des gens - célèbres, proches - ou des choses), • je bafouille, j’accroche les mots ; • j’ai les idées dans la tête mais je n’arrive pas à le dire (« ça se bouscule au portillon, cela ne veut pas sortir », etc.) ; • j’évite de parler (et j’ai arrêté telle ou telle activité), etc. ; • je dis un mot pour un autre (demander si c’est plutôt une déformation : tapeau pour chapeau ou un mot qui n’a rien à voir - ou est de la même catégorie : casquette pour chapeau) ; • quand je ne trouve pas, je dis « machin, truc » ; • maintenant quand j’écris (j’écrivais très bien), je fais des fautes (demander si d’attention - ne plus * Neurologue, Lyon ; et EA3082, Laboratoire EMC, Université Lyon 2 **CM2R-Neurologie, CHU Nord, Saint-Etienne ***CM2R-Neurologie Midi-Pyrénées, CHU Purpan, Toulouse

Plainte du langage : récente, insidieuse et progressive

Plainte isolée

Autres difficultés notamment : - troubles sensorimoteurs - oubli d’évènements récents - apraxie - agnosie et sphère visuospatiale - apathie/désinhibition

APP POSSIBLE

INCOMPATIBLE AVEC APP

Figure 1 - Evaluation d’un trouble du langage récent, insidieux et progressif.

Difficultés “anciennes” dans le domaine du langage

Séquelles d’une pathologie neurologique : - TC - AVC - rupture d’anévrysme - etc.

Développement - Dys - langue maternelle (étrangère, bilinguisme)

Psychique - anxiété-vérification - phobie sociale etc.

Figure 2 - Evaluation d’un trouble du langage ancien.

savoir si on double des lettres et écrire les mots pour avoir un retour visuel - ou d’orthographe).

QUOI ? Il faut demander très sommairement quels secteurs du langage semblent affectés : • pour parler ; • pour comprendre (on peut préciser : y-a-t-il des mots dont vous avez perdu le sens ?) ; • pour écrire ; • pour lire, etc.

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DEPUIS QUAND ? Il faut isoler trois situations 1. la plainte est aiguë (elle évoque plutôt un problème vasculaire et n’est pas évoquée dans ce dossier) ; 2. la plainte est récente (et insidieuse) (Fig. 1) ; 3. la plainte est ancienne « mais ne s’arrange pas » ou « se modifie ».

Les difficultés anciennes Les difficultés anciennes dans le domaine du langage doivent être systématiquement recherchées (Fig. 2).

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• Il peut s’agit de symptômes objectifs notamment au décours d’une pathologie neurologique. Il convient alors de savoir si le sujet a toujours gardé des difficultés qui s’accentuent (plutôt en faveur de l’âge ou d’occasions psychiques ou somatiques) ou si les difficultés présentées sont nouvelles. • Un cadre particulier est celui des troubles dys. Le vieillissement des sujets ayant un bégaiement, un retard de langage ou des troubles dys, notamment dans le domaine du langage, est mal connu. Il a été rapporté dans la littérature que ces difficultés développementales peuvent être retrouvées dans les antécédents de sujets développant une APP. Retrouver cet antécédent ne permet pas d’éliminer une hypothèse neurologique dégénérative, mais exige d’être prudent quant à l’interprétation des tests verbaux. Il faut souligner que ces troubles d’apprentissage sont parfois méconnus des sujets qui consultent et qu’il faut des questions précises pour les dévoiler telles que « avez-vous parlé tard ? » (signe d’un retard de parole, de langage), « avez-vous eu du mal à apprendre à lire ou à écrire ? ». Dans certains cas, toutefois, la piste d’une décompensation (occasions psychologiques, somatiques (dont le vieillissement) (vignette 1), ou sociales (vignette 2) est suggérée par le contexte.

Aphasie ou non ? Aphasie fluente ou non fluente ? L’entretien permet également d’écouter le langage du sujet. Le cas échéant, pour mieux préciser le niveau de langage, on peut inviter le sujet à parler librement de son métier, etc. On réalise ainsi une évaluation de l’expression spon156

Vignette 1 Un homme de 70 ans sans antécédent notable consulte pour des troubles de mémoire. Son épouse lui reproche d’oublier tout ce que l’on lui dit. Il a toujours été considéré comme un homme lunatique. Il n’aimait pas l’école. Il est charpentier, ayant appris le métier avec son père et son oncle et l’ayant exercé toute sa vie sans aucun souci. Il conserve des loisirs de bricolage nombreux, garde volontiers ses petits-enfants et participe deux aprèsmidi par semaine à des jeux de cartes avec des amis. La consultation a été justifiée par le médecin référent du fait d’une “grosse” bêtise. Dans une réunion de copropriété où il remplaçait sa femme, il a voté à contrecourant de ce qu’il souhaitait et ne s’en est pas rendu compte. Il ne peut justifier a posteriori cette erreur. Le MMS est à 28/30 (il rappelle 2 mots et ne répète pas la phrase). Le score aux RL/RI-16 est en-dessous des normes pour les rappels libres et le rappel total. La psychologue aguerrie repère que le sujet écorche les mots qu’il lit (gibet pour gilet ou hésite pour rougeole sur le eo, etc.). Les épreuves d’évocation lexicale, le Stroop, le test de l’horloge sont dans la norme. Le sujet a un score correct aux similitudes à 7/19 et excelle dans les cubes de la WAIS (17/19). Il obtient un excellent score au test de reconnaissance visuelle de Benton (14/15). Il lui est alors demandé de lire un texte simple à haute voix et celui-ci explique ne pas aimer lire. Un diagnostic de dyslexie est évoqué. Un fils et un petit-fils du sujet ont d’ailleurs ce type de problème. Nul ne s’en doutait, le sujet peu scolarisé et excellent manuel avec une formation sur le tas n’ayant finalement jamais été gêné. Le bilan orthophonique confirme le diagnostic. A l’évidence, avec l’âge, le stress (réunions où il ne se sent pas très à l’aise), il peut commettre des erreurs de compréhension et de prise de décision sans bien sûr s’en rendre compte. Comme fréquemment, les épreuves de mémoire verbale débusquent la difficulté liée à la lecture. Un bilan d’imagerie est réalisé et s’avère normal. Une simple surveillance est préconisée avec le médecin généraliste. Cinq ans plus tard, la situation est stable (avis téléphonique). presse@fondationhopitaux.fr

Vignette 2 Un homme de 50 ans consulte car il n’arrive plus à effectuer son travail. « Il oublie tout ». Lorsqu’on l’invite à expliquer son activité professionnelle et ses difficultés, il raconte qu’il est un bon ouvrier spécialisé, très bien noté. Récemment, il a eu une promotion pour gérer l’ensemble des pièces d’un atelier très spécialisé. Il connaît très bien le domaine, mais doit aller voir sans arrêt dans les réserves où il en est dans le stock, et il commet énormément de fautes de saisie sur l’ordinateur (pièces référencées avec des codes de 12 lettres et 6 chiffres). Cet homme explique avoir toujours eu du mal à écrire et à lire, et avoir du mal avec ce nouvel aspect de son travail. Une réorientation professionnelle est envisagée à la suite de la consultation.

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tanée, dirigée sur un thème. Il peut être intéressant et rapide d’évaluer l’expression spontanée lors de la description d’une scène complexe. La plus classique dans la littérature est l’image des cookies du test de Goodglass faisant partie de la BDAE. Il est recommandé de ne pas l’utiliser pour le débrouillage car elle est réalisée avec des consignes et des normes strictes par les orthophonistes et neuropsychologues. Par contre, il est aisé de se faire une idée en faisant décrire une scène autre (l’idéal est de faire toujours la même pour bien la connaître) avec des actions sur la gauche et la droite de la représentation. Ces deux épreuves doivent permettre de repérer un manque du mot, des hésitations, des pauses, des circonlocutions, le recours à des mots valise, des modalisateurs, des paraphasies, un trouble articulatoire, etc., ou un langage qui semble normal en débit, riche et informatif au niveau du contenu. En cas de difficulté objective, le clinicien aguerri peut parfois - cela dépend du stade où il voit le sujet et de son entraînement - classer l’aphasie en : • aphasie fluente (débit et longueur des phrases normaux) ; • aphasie non fluente. De plus, il peut repérer des troubles de la compréhension en faveur de la première et un style agrammatique (et/ou des fautes de syntaxe) en faveur de la seconde.

Les trois principales formes d’APP Trois formes d’APP sont caractérisées par des critères internationaux récents (1) : • formes agrammatique, • formes sémantique, • formes logopénique.

APP, critères 2011 (1) • L’aphasie agrammatique est une aphasie non fluente, l’anomie s’accompagne de difficultés de syntaxe, parfois d’un style télégraphique, et de la survenue d’erreurs phonétiques et de déformations (“apraxie de la parole”). La compréhension de mots est préservée, ainsi que les connaissances sur les objets. • La forme sémantique est une aphasie fluente. L’anomie s’accompagne de paraphasies sémantiques, de troubles de compréhension des mots isolés, et de perte d’identification des objets (désignation, dessin, etc.) et souvent des personnes. • La forme logopénique est une aphasie caractérisée par des pauses. Les troubles de la répétition et un trouble de mémoire à court terme auditivo-verbale sont caractéristiques mais pas typiques (peuvent s’observer dans la forme non fluente).

Le B.A.BA du débrouillage en première ligne… après l’entretien • Expression spontanée et dans un entretien dirigé sur un thème (métier, loisir) (description d’une scène : en option) • Dénomination : BARD ou BEC 96 • Ecriture : phase du MMS (et en option récit écrit) • Dictée : oignon, pharmacien, fréquentation, automne, baptême, aluminium • Fluence catégorielle : SET Test • Répétition : tracteur, autorité, électricien, pivaglo, libustron ; elle ne vous en voudra pas de le lui avoir dit • Définition et dessin : éléphant, cerise, pipe, bicyclette • Et toutes les épreuves nécessaires à la recherche d’une atteinte d’autres fonctions cognitives

En outre, certains sujets n’entrent dans aucune de ces catégories ou, au tout début, peuvent ne présenter que quelques symptômes qui interdisent de les classer (2, 3). Le bilan de débrouillage peut se résumer à un entretien, mais peut s’enrichir de quelques tests : • épreuve de dénomination ; le manque du mot ou la perte d’un concept peut parfois se démasquer dès le recours à des épreuves brèves (10 images de la BARD, 12 images de la BEC 96, etc.) ; • épreuve de fluences ; le Set Test d’Isaac est une épreuve de fluence catégorielle intéressante car elle

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est rapide (4 catégories de mots en 15 secondes, chacune : couleurs, fruits, animaux, villes) et permet très vite de confirmer ou d’infirmer un émoussement de l’évocation lexicale ; • description d’une scène (en option) ; • épreuve d’écriture ; la phrase du MMS et une dictée de mots irréguliers (oignon, pharmacien, fréquentation, automne, baptême, aluminium) et en option le récit écrit de la scène complexe ; • épreuve de répétition de mots et d’une phrase (tracteur, autorité, électricien, pivaglo, libustron ; elle ne vous en voudra pas de le lui 157


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avoir dit ) ; • épreuve de définition et de description (éléphant, cerise, pipe, bicyclette ; les quatre ayant assez de caractéristiques pour être dessinés).

Les trois principaux diagnostics différentiels La démence frontotemporale comportementale L’aphasie non fluente est classique dans la DFTc (vignette 3). L’entretien doit s’enquérir de modifications comportementales auprès du sujet et/ou de l’entourage, en recherchant une apathie, une désinhibition, une indifférence affective, des pertes d’intérêt et d’initiatives, des bizarreries alimentaires, une négligence physique et vestimentaire, etc.

La maladie d’Alzheimer à début focalisé L’entrée dans la maladie d’Alzheimer avec des troubles instrumentaux focalisés (4) - dont des troubles du langage avec une aphasie anomique - représenterait un tiers des cas. L’association à d’autres déficits praxiques (hors une apraxie idéomotrice isolée), gnosiques et à une amnésie est très évocatrice.

Les troubles psychocognitifs La plainte de langage est très

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Vignette 3 Une femme de 67 ans avec un niveau BAC + 3 années de droit consulte pour un manque du mot. Elle est venue seule en consultation. Le langage est informatif, mais le débit est réduit et la patiente a un manque du mot. Elle fait quelques paraphasies phonémiques. Elle est spontanément apathique, même si elle se plaint de son langage. Elle aurait arrêté différentes activités de loisir « car cela ne l’intéresse plus ». Elle obtient un score de 25/30 au MMS (saison et une erreur de calcul et oubli des 3 mots). Le Set Test est en-dessous de la norme (32 mots). La patiente obtient un score de 16/18 à la BREF. Le bilan neuropsychologique objective des difficultés minimes dans les épreuves exécutives. Le bilan orthophonique confirme l’AP non fluente. L’IRM montre une atrophie bilatérale fronto-temporale prédominante à gauche. L’entretien avec la famille dans un deuxième temps confirme le repli, le désintérêt et la perte d’initiatives, et souligne que la patiente est parfois en difficulté pour comprendre des situations subtiles de la vie familiale. Il s’agit donc probablement d’une DFTc.

fréquente dans les situations de troubles psychiques. La situation la plus évocatrice est celle de l’anxiété. Il s’agit le plus souvent de sujets qui ont une anxiété généralisée ancienne, décompensée récemment au hasard d’une situation qu’il peut être utile de rechercher avec le sujet ou dont les capacités attentionnelles sont débordées par le stress, les ruminations intellectuelles, les préoccupations, etc. Le langage spontané pendant l’entretien, voire la description parfaite et de façon détaillée à l’excès d’une scène, contrastent avec la plainte alarmante. Il n’est pas rare que le sujet signale d’emblée des difficultés d’attention et de concentration,

avec notamment une sensibilité aux interférences, des difficultés à inhiber des activités routinières ou à réaliser des doubles tâches, etc. n

Bibliographie 1. Gorno-Tempini ML et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011 ; 76 : 1006-14. 2. Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982 ; 11 : 592-8. 3. Mesulam MM, Wieneke C, Thompson C et al. Quantative classification of primary progressive aphasia at early and mild impairment stages. Brain 2012 ; 135 : 1537-53. 4. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease. Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimers Dement 2011 ; 1-7.

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