Issuu on Google+

Entretien

Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ? Entretien avec le Pr Patrice Fardellone n Le point sur la prise en charge de l’ostéoporose après 80 ans, avec le Pr Patrice Fardellone (Chef du service de Rhumatologie au CHU d’Amiens), de la prévention des chutes ou de l’administration préventive de calcium et de vitamine D, aux médicaments anti-ostéoporotiques les plus adaptés dans cette population gériatrique.  

Dr Michel Bodin : Professeur Fardellone, nous souhaiterions évoquer avec vous les modalités du traitement de l’ostéoporose chez la personne âgée de plus de 80 ans, et de l’intérêt dans ce cas de la supplémentation en calcium et vitamine D. Pr Patrice Fardellone : Après 80 ans, l’ostéoporose peut être considérée comme grave en raison de ses conséquences, au premier rang desquelles se situe probablement la fracture du col fémoral. Elle est certainement la plus coûteuse en termes de santé publique. D’après les dernières recommandations du GRIO, elle mérite d’être classée parmi les fractures sévères, dans la mesure où elle induit une diminution de l’espérance de vie : après une fracture de hanche surviennent dans l’année qui suit 20 à 25 % de décès, dont 15 à 17 % sont directement attribuables à l’accident. On sait depuis peu que ce risque de surmortalité persiste jusqu’à 10 ans après l’accident, en raison de très importantes séquelles, aussi bien motrices que psychologiques ; la survenue de la fracture chez des sujets fragilisés augmente encore ce risque. Eviter dans toute la mesure du possible la fracture chez le sujet âgé est donc impératif, et, dans ce contexte, la gestion du risque de chute est très difficile, mais essentielle. Plusieurs tests permettent de dépister les sujets chuteurs, le plus simple consistant à mettre le sujet en appui monopodal. La survenue d’une chute durant la dernière année nécessite, selon le GRIO, la pratique d’une densitométrie et la mise en route immédiate d’un traitement. Rééducateurs et gériatres doivent être mobilisés pour enseigner aux malades les conduites d’évitement des chutes. Les causes de chute peuvent être multiples, d’origine iatrogène par exemple, ou liées à une patholo140

Propos recueillis par le Dr Michel Bodin, rhumatologue

gie intercurrente. Plus le sujet chute, plus il risque de se fracturer ; or une immobilisation prolongée est un facteur d’entretien, voire d’aggravation de l’ostéoporose…

M.B. : Et donc, on tombe dans le piège d’un véritable cercle vicieux… P.F. : Certainement. Dans ces circonstances, le rôle de la nutrition n’est pas à négliger : l’apport de calories et de protéines doit intervenir immédiatement après la chute, ou rapidement dans la phase postopératoire : plusieurs études ont montré clairement que la renutrition précoce d’un sujet réduit de manière significative le risque de mortalité, la durée du séjour en milieu hospitalier, le nombre de complications, la survenue des escarres. L’idéal serait que les malades puissent conserver une bonne autonomie, ce qui est loin d’être le cas en raison des séquelles de la fracture, et du « syndrome postchute » : le sujet déjà tombé garde le souvenir de son accident et cherche à réduire considérablement son activité. Sa masse musculaire se détruit progressivement en raison de l’immobilité, la moindre tentative de reprise de quelques pas pouvant alors se solder par une nouvelle fracture.

M.B. : Comment peut-on aider le patient à sortir de cette spirale infernale ? P.F. : La vitamine D est connue pour avoir une incidence favorable sur la réduction du risque de chute et du risque de fracture périphérique, et c’est le seul domaine où ont été réalisés des essais thérapeutiques contrôlés. Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128


Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ?

Compte tenu du coût du dosage de la vitamine D, les rédacteurs des recommandations du GRIO en 2011 ont précisé quels malades devaient en bénéficier : chez les sujets de 70 ans, par ailleurs en état satisfaisant, on peut prescrire de la vitamine D sans dosage ; en revanche, chez les sujets malades, chez les sujets chuteurs, ou ceux qui souffrent de polypathologies de près ou de loin en rapport avec les troubles de la masse osseuse, on pratique un dosage, pour ajuster au mieux la supplémentation. Le taux sérique recommandé est de 30 à 80 ng/ml. Pour obtenir, avec une supplémentation journalière, un taux compris entre 40 et 50 ng/ml, il faut, en moyenne, pendant 1 mois, 2 à 3 000 UI par jour de vitamine D (si le taux initial est de 22 à 30 ng/ml), et 5 000 UI par jour (si le taux est inférieur à 22 ng/ml).

M.B. : Le déficit de déminéralisation s’accompagne très souvent chez ces malades d’une importante perte de masse musculaire ; la vitamine D a-t-elle une action favorable sur cette sarcopénie ? P.F. : Apparemment, il n’existe pas d’influence directe. Le meilleur moyen de la combattre passe par une amélioration des rations protidiques, et surtout par l’exercice physique. Encore une notion importante à savoir sur la vitamine D : il ne faut surtout pas donner de doses de charge trop importantes. Un essai thérapeutique avec une dose de 500 000 unités donnée en une fois a mis en évidence un effet paradoxal d’augmentation du risque de fracture, sans doute par reprise d’activités intempestives.

M.B. : Peut-on parler du calcium ? P.F. : Bien sûr, c’est indispensable, même s’il s’agit là d’un vaste débat. Les recommandations des autorités de santé publique conseillent une quantité journalière d’environ 1,2 gramme. C’est une quantité importante, volontairement surestimée pour couvrir les besoins de 97 % de la population. Avec le regretté Jean-Louis Sebert, nous avions procédé, il y a de nombreuses années, à un travail qui nous avait permis de recommander une dose journalière supérieure ou égale à 800 milligrammes par jour. On a coutume de donner, un peu à l’aveugle, une dose de 1 gramme ; or, cumulée avec l’apport spontané fourni par la nourriture du patient, souvent difficile à apprécier, elle peut être suffisante pour faire courir un risque de surdosage. Plusieurs études d’origine néerlandaise ont précisé que le surdosage en calcium, à un taux d’environ Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

2 grammes, pouvait majorer le risque d’infarctus du myocarde. La prudence est donc de mise, et il est vivement conseillé d’ajuster le traitement au coup par coup. Le dosage n’est pas nécessaire, dans la mesure où la calcémie est autorégulée, et ne peut fournir d’indication. L’appréciation du dosage convenable de la supplémentation en calcium passe essentiellement par l’interrogatoire du patient.

M.B. : Existe-t-il, dans l’arsenal thérapeutique actuel, un traitement plus particulièrement adapté aux personnes âgées ? P.F. : L’essentiel est de choisir un médicament ayant fait la preuve de son bénéfice antifracturaire. Ce n’est pas le cas de tous : le risédronate (Actonel®), l’ibandronate (Bonviva®) (parfois encore prescrit malgré son absence de remboursement) n’ont pas démontré cette efficacité. Les autres bisphosphonates peuvent être conseillés, ainsi que le ranélate de strontium (très prescrit dans cette tranche d’âge, et dont le rapport bénéfice-risque a été récemment réévalué). Le zolédronate (Aclasta®), administré en une seule perfusion annuelle (ce qui résoud pour 1 an les problèmes d’observance) est particulièrement indiqué après une première fracture du col fémoral. Il est alors efficace sur les autres fractures, et augmente l’espérance de vie d’environ 26 %. Le tériparatide (Forsteo®) réduit le risque de fracture périphérique, mais n’a pas d’effet sur le col fémoral ; de plus, il s’agit d’un traitement cher et qui n’est remboursé que si le malade a déjà subi plusieurs fractures. Le dénosumab (Prolia®) est efficace mais non remboursé. Cela dit, le recours au traitement médicamenteux ne doit pas faire perdre de vue l’importance de la prévention du risque de chute, qu’elle soit due à l’état du patient (et il convient de rechercher soigneusement les médicaments à risque comme les hypnotiques, les hypotenseurs, de soigner les troubles de la vue telle la cataracte), ou qu’elle soit due à l’environnement (fixation des tapis, installation de main courante, aménagement de l’éclairage, du chauffage, des rangements…) C’est un élément insuffisamment pris en considération, pourtant d’importance capitale, et un domaine où il reste encore beaucoup à faire… n

Mots-clés : Ostéoporose, Chute, Fracture, Prévention, Sarcopénie, Calcium, Vitamine D, Bisphosphonates, Zolédronate, Tériparatide, Dénosumab, Nutrition

141


Ge128 p140a141