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Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

INSUFFISANCE CARDIAQUE EN DEHORS DE LA PHASE AIGUË La prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) chez l’adulte est de 1-2 % et augmente à > 10 % chez les sujets âgés de 70 ans et plus. L’approche thérapeutique médicamenteuse n’est pas différente chez le sujet âgé et l’adulte plus jeune. Mais les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques requièrent une plus grande prudence.

Molécules de référence Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : lisinopril (Zestril®), ramipril (Triatec®) • En première intention chez tous les patients avec une diminution de la FEVG. Ajout d’un bêtabloquant (β-B) : 1. nébivolol (Temerit®) 2. carvédilol (Kredex®) 3. bisoprolol (Cardensiel®) • A instaurer systématiquement (sauf contre-indication), toujours en association aux IEC, chez tous les patients classe II à IV NYHA cliniquement stables depuis > 1 mois et sous traitement standard (IEC + diurétique) car permet de réduire la morbimortalité. • Bisoprolol, carvédilol: prescription initiale réservée aux spécialistes en cardiologie et médecine interne. Le renouvellement de leur prescription est, en revanche, non restreint. Diurétiques thiazidiques ou de l’anse : en cas de surcharge hydrique • Hydrochlorothiazide = HCT (Esidrex®) : contre-indication si Cl < 30ml/min • Furosémide (Lasilix®)

Molécules alternatives Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) ou sartans : valsartan (Tareg®), ibésartan (Aprovel®) • En cas d’intolérance aux IEC (notamment toux) Antagonistes de l’aldostérone : spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®) • Pour les stades III et IV en cas d’efficacité insuffisante malgré l’association IEC + β-B + ± diurétique, sous condition d’une fonction rénale préservée et d’une kaliémie normale. • surtout si FEVG < 35 % (spironolactone) et post-IDM (éplérénone). • vérifier kaliémie et créat 5-7 jours après initiation ou modification de posologie puis tous les 3 à 6 mois. Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

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Fiches thérapeutiques

Modalités d’emploi IEC : initié à faibles doses, le soir, chez le patient allongé (prévient l’hypotension) • lisinopril : commencer à 2,5 mg en 1 prise/j, dose cible = 20 à 35 mg/j en 1 prise/j. • ramipril : commencer à 2,5 mg en 1 prise/j (ou 1,25 mg en 2 prises/j), dose cible = 5 à 10 mg en 2 prises/j. Bêtabloquant : initié à doses faibles (1/8e de la dose finale), progressivement croissantes (paliers de 2 semaines ou plus), en 2 prises/j, jusqu’aux doses max tolérées. • nébivolol /bisoprolol: commencer à 1,25 mg x1/j, dose cible = 10 mg x 1/j. • carvédilol : commencer à 3,125 mg x2/j, dose cible = 25 mg x 2/j. Diurétiques : toujours à dose minimale efficace : HCT = 25 mg/j, furosémide = 20 mg/j.

Effets indésirables IEC : toux sèche, flush, hypotension et/ou insuffisance rénale parfois brutale, hyperkaliémie. Vérifier créat, TA, kaliémie avant traitement, 1 à 2 semaines après chaque augmentation ou modification de dose, puis à 3 mois puis tous les 6 mois. Bêtabloquant : fatigue (s’estompe avec le temps), baisse libido, bradycardie, hypotension, insomnie, cauchemars. Surveillance clinique et ECG pendant 3-4h à l’instauration de traitement. Diurétiques de l’anse / thiazidiques : hypokaliémie, hyponatrémie.

A éviter ! • L’association IEC + ARA II + Antagoniste de l’aldostérone est CONTRE-INDIQUÉE. • Attention au risque de déshydratation avec des doses trop élevées de diurétiques pendant une durée trop longue. • Eviter les diurétiques d’épargne potassique ou les AINS en début de traitement par IEC ou ARA-II. • Digoxine (Hemigoxine®) : à éviter, car médicament à marge thérapeutique étroite, sauf en cas de persistance des symptômes malgré les mesures pré-citées. • Dérivés nitrés per os (isosorbide) : non indiqués dans l’IC. • Médicaments à éviter ou auxquels il faut faire attention : AINS, coxibs, antiarythmiques de classe I, antidépresseurs tricycliques, corticoïdes, lithium. • Inhibiteurs calciques : n’améliorent pas la survie. De plus, le vérapamil et le diltiazem sont contre-indiqués avec les bêtabloquants. • Anticoagulants : non systématiques, recommandés en cas d’IC associée à une FA, à des antécédents d’évènements thromboemboliques, ou à un thrombus mobile du ventricule gauche. • Statines : non systématiques

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Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128


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