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Congrès - Symposia

Le Congrès du sommeil Les relations entre sommeil et rythmes circadiens n Pour la 5e fois, les experts du sommeil se sont réunis lors de ce congrès, à Bordeaux, du 22 au 24 novembre 2012. Les multiples aspects de la pathologie du sommeil ont été abordés : rapport du sommeil avec l’obésité et l’hypoventilation, syndrome d’apnées du sommeil, somnambulisme, rythme veille-sommeil, retentissement cardiovasculaire de la privation de sommeil, insomnie de l’enfant, risques liés à la somnolence, etc. Il est impossible de rapporter de manière exhaustive les conclusions des différents travaux présentés. Il nous est apparu que la session consacrée aux relations entre le sommeil, les rythmes circadiens et les éventuels risques métaboliques constituait un excellent thème de réflexion, tant sur le plan théorique que pratique, car susceptible de déboucher sur des implications thérapeutiques directes.

L

es mécanismes du sommeil sont particulièrement complexes, et dépendent de nombreux facteurs endogènes ou exogènes susceptibles d’en modifier la qualité. Il s’agit d’un véritable phénomène de société : on estime qu’un tiers des Français dort mal ou pas assez. Lorsque l’on connaît le retentissement du manque de sommeil sur les activités quotidiennes des, mieux connaître les facteurs qui entraînent l’insomnie et les moyens de la corriger est essentiel.

Rythmicité circadienne et métabolisme chez l’animal D’après la communication de E. Challet (Strasbourg)

Les rythmes circadiens ont été étudiés chez la souris, dont l’alternance veille-sommeil se fait sur un rythme inverse de celui de l’homme (repos diurne, activité nocturne). La prise alimentaire, le métabolisme énergétique,

l’activité respiratoire sont conditionnés au niveau des noyaux supra-chiasmatiques, siège de l’horloge principale, qui commande les cycles veille-sommeil et les rythmes hormonaux. De ces noyaux dépend également le phénomène de jet-lag, qui correspond à une désynchronisation fonction du cycle lumière-obscurité. D’autres horloges de synchronisation existent, dont dépendent par exemple les rythmes des repas. Leur dérégulation peut entraîner d’importantes perturbations métaboliques  : chez le rat par exemple, un état de jet-lag chronique est susceptible d’induire une obésité.

Conséquences métaboliques des troubles du sommeil Les apnées du sommeil D’après la communication de P. Levy (Grenoble)

Depuis une vingtaine d’années, le surpoids et l’obésité sont en

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constante augmentation. Ce phénomène induit des conséquences métaboliques caractérisées par une augmentation des triglycérides, de la pression artérielle, une diminution du HDL-cholestérol et des anomalies du métabolisme glucidique. Par ailleurs, l’hypoxie intermittente est responsable de troubles du métabolisme des lipides et d’une majoration de l’athérosclérose. De même, le syndrome d’apnées du sommeil favorise le développement d’un diabète de type 2 (Fig. 1) et induit des modifications métaboliques importantes, en particulier il majore le risque d’obésité. Si celle-ci est importante ou est associée à d’autres facteurs métaboliques, l’efficacité du traitement devient aléatoire. On estime que le tissu adipeux joue alors un rôle néfaste, en activant l’inflammation, en majorant les anomalies métaboliques et en favorisant le remodelage vasculaire [1]. De ce fait, l’organisation du traitement par pression positive continue (PPC), en tenant compte de l’âge, des comorbidités, de la 133


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sévérité du syndrome d’apnées constitue un élément essentiel de réussite [2].

manque de sommeil couplé à une désorganisation circadienne D’après la communication de R. Leproult (Bruxelles)

Un protocole d’étude basé sur la dette de sommeil expérimentale a mis en évidence les conséquences métaboliques et cardiovasculaires d’une détérioration du rythme circadien. Lorsque celle-ci survient, l’efficacité du sommeil est diminuée de 17 % [3]. Une trop courte durée de sommeil dans la vie courante entraîne une augmentation du risque de diabète en raison d’une moindre sensibilité à l’insuline. Si le rythme circadien se détériore, ces troubles sont majorés. Ce peut être le cas pour les personnels soumis au travail posté.

sommeil de durée ou de qualité insuffisante D’après la communication de K. Spiegel (Lyon)

Le manque de sommeil est de plus en plus courant dans nos sociétés modernes, soit par restriction volontaire, soit par vieillissement des populations. L’augmentation de la prévalence de l’insomnie touche 10 à 15 % des adultes. Par ailleurs, la prévalence du syndrome d’apnées du sommeil croit parallèlement à celle de l’obésité (17 % de la population adulte). Entre 18 et 55 ans, la moyenne de sommeil est de 6 h 58. 33 % des individus dorment moins de 6 h, 63 % de 7 à 8 h et 4 % plus de 9 h ; et les enfants ne sont pas épargnés : 2/3 des enfants âgés de 3 à 5 ans et 3/4 des enfants et adolescents âgés de 5 à 19 ans souffrent d’un manque chronique de sommeil [4-7]. Par ailleurs, il a été constaté qu’un sommeil court est facteur de risque d’obésité. Il 134

Obésité viscérale Troubles respiratoires nocturnes

Résistance à l’insuline

Diabète

Risque cardiovasculaire

Figure 1 - Troubles respiratoires et risques métaboliques : une interaction complexe. D’après P. Levy.

existe une vraisemblable interaction entre sommeil insuffisant, diabète et obésité : aux USA, par exemple, les zones de prévalence de ces diverses affections se recoupent étroitement [8, 9].

Quelle place pour la mélatonine ?

Sur le même sujet s’est tenu un symposium organisé par le Laboratoire Biocodex. En introduction, le Pr Damien Léger (Paris) a rappelé l’importance de la population souffrant d’insomnie en France. On estime que celle-ci touche environ 20 % des Français, conduisant 10 % d’entre eux à prendre régulièrement des tranquillisants ou des hypnotiques. Ces traitements n’ont rien d’anodin et sont responsables, à plus ou moins long terme, d’effets indésirables. D’où l’intérêt des médicaments à base de mélatonine qui, au lieu d’imposer aux patients un sommeil artificiel, traitent l’insomnie en agissant sur la régulation des rythmes circadiens.

Horloge biologique, mélatonine et rythmes circadiens [10-14] D’après la communication de B. Claustrat (Lyon-Bron)

L’horloge centrale commandant les rythmes circadiens se situe

dans l’hypothalamus, au niveau des noyaux supra-chiasmatiques. Ces rythmes sont ajustés sur une période de 24 heures par l’alternance jour-nuit. Ils traduisent des variations physiologiques de différents paramètres comme la température, le cycle veille/sommeil ou la sécrétion de cortisol. Sur ce rythme de base, peuvent survenir des modifications en liaison avec l’intervention de synchroniseurs dépendants de la vie courante (rythme professionnel, environnement, horaire des repas...). Enfin, les rythmes biologiques sont sous la dépendance de facteurs génétiques, pouvant induire le syndrome d’avance ou de retard de phase. Produite par la glande pinéale, la mélatonine est une hormone essentiellement secrétée pendant la nuit, avec un pic vers 3 ou 4 heures du matin (Fig. 2). Elle est très dépendante de la lumière artificielle, qui peut en supprimer ou en décaler la production. Les récepteurs à la mélatonine sont distribués dans différents tissus, en particulier le système nerveux central. La sécrétion de mélatonine amplifie la baisse nocturne de la température centrale et contribue à la somnolence ; elle conditionne ainsi une véritable ouverture de la “porte du sommeil” et régule le cycle veille-sommeil

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par inhibition des systèmes d’éveil La mélatonine à libération immédiate, si elle est efficace pour le traitement des dysrythmies (jetlag) semble moins performante pour la prise en charge de l’insomnie. La mise au point d’une forme à libération prolongée permet une bonne compensation de sa demivie courte et une meilleure régulation du sommeil (Fig. 3). Ceci est encore plus vrai chez le patient de plus de 55 ans, chez lequel, en raison de la calcification de la glande pinéale, la sécrétion de mélatonine décroît de façon drastique : les synchroniseurs sont alors moins bien perçus, conduisant à des rythmes plus estompés, une désynchronisation interne et une tendance à l’avance de phase. (Fig. 2).

D’après la communication de P. Lemoine (Lyon-Meyzieu)

Contrairement à l’insomnie subjective, l’insomnie objective se traduit par une somnolence diurne, des troubles de concentration et de mémorisation. Elle peut être primaire ou secondaire, transitoire, intermittente ou chronique. Des éléments exogènes (café, nicotine, alcool, drogues, certains médicaments) ou liés à l’environnement (bruit, température, insécurité, inconfort, lumière…) peuvent la motiver ou l’entretenir. Par ailleurs, de nombreuses pathologies organiques ou psychiques peuvent en être la cause. Dans ce domaine, les apnées du sommeil représentent une étiologie particulière. La prévalence de l’insomnie est de 30 à 45 % chez les adultes et environ 50 % chez les personnes âgées. Environ 65 % des hypnotiques sont prescrits à des patients de plus de 55 ans (2/3 de femmes). L’insomnie a des répercussions directes, comme la baisse de la vigilance et de la qualité de vie. Les traitements traditionnels

Propension du sommeil

Temps de sommeil

Mélatonine

12

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22

23

24 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Temps (h)

Figure 2 - La relation de phase entre différents rythmes favorise l’endormissement et le maintien du sommeil [13]. 60 Concentration de mélatonine (% de AUC)

prise en charge de l’Insomnie

Température du corps

50 40 30 20 10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Temps (h) Mélatonine LI Mélatonine LP

Figure 3 - Cinétique de la mélatonine à libération immédiate et LP [16]. La mélatonine LI atteint immédiatement son pic plasmatique avant d’être rapidement métabolisée [16].

se contentent d’induire le sommeil grâce à une anesthésie légère et aggravent la transition du sommeil à l’éveil. Un “bon traitement” devrait considérer l’ensemble du nycthémère, de manière à améliorer la qualité de vie dans sa globalité. Une mauvaise qualité s’avère bien pire qu’une quantité insuffisante de sommeil, car elle est corrélée à des comorbidités sévères : fatigue, dépression, anxiété, hypertension, diabète, maladies de système. L’horloge biologique conditionne les cycles veille-sommeil. La sécrétion de la mélatonine endogène

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par la glande pinéale, lors de la diminution de l’intensité lumineuse donne le signal de l’endormissement à l’organisme. Les difficultés d’endormissement, les réveils nocturnes, les réveils précoces, liés à l’âge s’expliquent notamment par la diminution de production de mélatonine. La mélatonine à libération immédiate n’est pas adaptée à la prise en charge de l’insomnie en raison de sa demi-vie trop courte ; l’idée de développer une forme de mélatonine à libération prolongée s’est donc progressivement imposée (Fig. 3). Ainsi est mis 135


à disposition du corps médical Circadin® 2 mg (Biocodex), mélatonine à libération prolongée, qui permet de pallier la diminution de production de mélatonine endogène [15, 16] et, prise 2 heures avant le coucher, améliore significativement la qualité du sommeil, la vigilance matinale [17] et la qualité de vie des patients. Il reste efficace à long terme [18, 19] (Fig. 4), ne provoque pas d’accoutumance, d’effet amnésiant ou d’augmentation du risque de chute, et présente un taux d’effets secondaires comparable au placebo.  n Dr Michel Bodin

Latence d’endormissement (min)

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Amélioration de la latence d’endormissement (agenda)

80

Mélatonine LP Placebo

75 70

*

65 60 55

**

50

***

*

45

* p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001

40 0

5

10 15 20 25 Traitement en double aveugle (semaines)

30

35

Effet moyen du traitement (95%CI) : -8,0 (-12,4 -3,7). p < 0,001.

Figure 4 - Efficacité de la mélatonine LP à 6 mois [19].

Mots-clés : Troubles du sommeil, Apnées du sommeil, Troubles métaboliques, Insomnie, Rythmes circadiens, Mélatonine

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