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Thérapeutique

Pompes à insuline, mesure continue du glucose et diabète de type 1 Où en sommes-nous en 2014 ? n Le traitement par pompe à insuline est disponible dans le diabète de type 1 depuis maintenant plus de 30 ans. Au cours de ces années, de très grands progrès ont été effectués dans tous les domaines techniques liés à ce traitement : les pompes ont été miniaturisées, leur fiabilité s’est accrue, la diversité des fonctions qu’elles proposent également. Les cathéters se sont aussi améliorés, passant des aiguilles métalliques aux cathéters en Téflon®, avec la possibilité d’une déconnexion, ce qui rend le traitement beaucoup plus acceptable au quotidien. Enfin, dans les années 1990, l’apparition des analogues de l’insuline a permis de disposer, dans la pompe, d’insulines dont la cinétique est beaucoup plus proche des besoins réels, avec un raccourcissement du temps d’action des bolus.

l’Efficacité sur l’HbA1c Les méta-analyses des études qui ont comparé l’efficacité de la pompe par rapport aux injections multiples d’insuline en termes d’hémoglobine glyquée montrent une supériorité de la pompe, avec une baisse moyenne de 0,5 % (1). Cela était vrai avec les insulines rapides humaines, et l’est toujours avec les analogues rapides de l’insuline. Les comparaisons du traitement par pompes aux schémas « basal-bolus tout analogue » en injections multiples sont un peu moins favorables, cependant la supériorité de la pompe reste prouvée chez l’adulte. Dans les études comparant le traitement par pompe aux injections multiples d’un analogue rapide, la pompe fait toujours mieux quel que soit le *Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, Pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU de Toulouse hanaire.h@chu-toulouse.fr

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niveau de départ de l’hémoglobine glyquée.

l’Effet sur les hypoglycémies Dans sa méta-analyse publiée en 2008 (1), John Pickup a également montré la supériorité de la pompe par rapport aux injections pour réduire la fréquence des hypoglycémies sévères. Cela implique de penser différemment de ce que nous avons appris du DCCT. En effet, aujourd’hui avec le traitement par pompe utilisant des analogues de l’insuline, l’augmentation de la fréquence des hypoglycémies sévères qui accompagne la réduction de l’hémoglobine glyquée n’est plus une fatalité. Sur la figure  1, les symboles rouges correspondent aux études les plus récentes du traitement par pompe avec analogues de l’insuline. Les points correspondent à la fré-

Pr Hélène Hanaire*

quence des hypoglycémies sévères en relation avec le niveau d’hémoglobine glyquée atteint. Dans tous les cas cette fréquence se situe largement en dessous de ce qui était attendu, illustrée par la courbe du DCCT (2).

l’Acidocétose L’une des principales craintes lors du développement du traitement par pompe à insuline était la survenue d’événements indésirables graves à type d’acidocétose, en cas d’interruption de la perfusion d’insuline. L’amélioration du matériel a certainement réduit considérablement l’incidence de ces événements, mais c’est sans doute un meilleur accès à l’éducation thérapeutique pour la gestion du traitement par pompe et une augmentation de l’autosurveillance glycémique qui sont les meilleures garanties d’une réduction de ce Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75


pompes à insuline, mesure continue du glucose et diabète de type 1

devient moins bonne et les résultats en termes d’équilibre glycémique se détériorent. Cela est montré au cours d’une étude réalisée chez des patients diabétiques de type 1 pour lesquels un capteur de glucose était mis en place pendant le port du même cathéter. On observe une augmentation soutenue de la moyenne glycémique au cours des jours du port du cathéter, justifiant l’importance de changer le site du cathéter tous les trois jours au moins (6). Figure 1 - Réduction de la fréquence des hypoglycémies avec les analogues de l’insuline.

Les fonctions avancées des pompes

risque. Dans les études récentes d’une durée suffisante pour explorer le risque de ce type d’accident, l’incidence des acidocétoses chez les patients traités par pompe à insuline n’est pas ou peu augmentée par rapport à ce qui est observé chez les patients traités par injections multiples (Tab. 1) (3-5).

Par ailleurs, les pompes à insuline disposent aujourd’hui de fonctions avancées extrêmement utiles pour optimiser l’ajustement du traitement. En particulier, elles sont dotées d’assistants bolus qui permettent d’ajuster au mieux la dose du bolus en fonction de la glycémie du moment et du repas à venir. L’utilisation de cette fonction s’accompagne d’une amélioration significative de l’hémoglobine glyquée et de la variabilité glycémique. Cependant, dans la vraie vie, l’utilisation de cette fonction est très largement inférieure à ce qui pourrait être attendu, comme cela est montré dans une enquête réalisée par le CHU de Grenoble par P.-Y. Benhamou. Dans cette enquête, moins de 16 % des patients utilisaient de façon régulière l’assistant bolus. Dans le même ordre d’idée, l’utilisation des débits de base temporaires est particuliè-

le Nombre de patients traités Le traitement par pompe à insuline s’est considérablement développé en France, avec une accélération depuis les années 2000, liée au remboursement de ce traitement. Aujourd’hui, environ 35 000 patients diabétiques sont traités par pompe à insuline en France, 6 000 d’entre eux sont des diabétiques de type 2. Cela nous place en position intermé-

diaire par rapport aux autres pays européens avec environ 16 % des patients éligibles au traitement et qui en bénéficient. L’augmentation au cours des dernières années a surtout été marquée chez les enfants puisque aujourd’hui presque un enfant sur deux en France est traité par pompe à insuline pour son diabète de type 1, ce traitement étant devenu la référence.

Les soins au cathéter Les résultats pourraient être encore améliorés avec une utilisation plus attentive du matériel. Le changement du site d’injection par le cathéter tous les trois jours est un élément extrêmement important dans l’efficacité du traitement. En effet, il est noté qu’au fur et à mesure du séjour du cathéter sur le même site, la diffusion de l’insuline

Tableau 1 - La prévalence des acidocétoses est semblable avec pompe à insuline (CSII) ou avec injections multiples (MDII). Étude

Dessin

n

Durée du traitement

Incidence Ac (% AP)

Boland EA 1999

Non randomisée

24 CSII 40 MDII

12 mois 12 mois

MDII = 1,0 CSII = 2,0

Plotnick LP 2003

Longitudinale enfants

95 CSII

28 mois

MDII = 0,96 CSII = 0,66

Retnakaran 2004

Méta-analyse Études randomisées

139 MDII/CSII

MDII : 539 MP CSII : 596 MP

MDII = 2,27 CSII = 2,01

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Thérapeutique

Le capteur remplace l’autosurveillance La fréquence de l’autosurveillance glycémique est un déterminant important pour l’obtention d’un bon équilibre glycémique dans le diabète de type 1. Cependant, dans la vraie vie, la fréquence de l’autosurveillance glycémique est en deçà des préconisations. Dans l’étude ENTRED, seuls 58 % des patients diabétiques de type 1 pratiquaient au moins trois contrôles glycémiques par jour. L’utilisation de la mesure continue du glucose en temps réel a un impact favorable sur l’équilibre glycémique. Cela est démontré dans un certain nombre d’études randomisées qui ont comparé l’utilisation de la mesure continue du glucose en temps réel à l’autosurveillance glycémique chez des patients qui, la plupart du temps, étaient traités par pompe à insuline externe. La méta-analyse de Pickup publiée en 2011 (7) montre un bénéfice moyen de 0,30 % d’HbA1c. Dans cette même métaanalyse, le temps passé en hypoglycémie est également réduit de façon significative.

L’étude capteurs EVADIAC L’étude Capteurs Evadiac (8) est une étude multicentrique randomisée en groupes parallèles qui a été menée pendant un an dans 17 centres français, et un centre belge. Les patients diabétiques de type 1 traités pour la moitié d’entre eux par pompe, et pour l’autre moitié en injections multiples ont été randomisés en trois groupes : 22

Éducation optimale

Non

Non

Oui

Oui

Pompe

Non

Oui

Non

Oui

% 0 Delta HbA1c [M12-M0]

rement intéressante au cours de l’activité physique, et n’est pas utilisée par tous les patients – 75 % seulement dans cette enquête.

-0,1 -0,2

-0,14 %

-0,3 -0,4 -0,5

-0,42 %

-0,6 -0,7 -0,8

-0,65 % -0,76 %

Figure 2 - L’étude Capteurs Evadiac.

un groupe contrôle, un groupe patients utilisant la mesure continue du glucose le plus souvent possible, et un groupe « Diabéto » où les patients utilisaient initialement la mesure continue du glucose la moitié du temps, la prescription pouvant être graduée si les objectifs n’étaient pas atteints. Dans les deux groupes “intervention”, le gain moyen en termes d’hémoglobine glyquée est de 0,5 % par rapport au groupe témoin. Le bénéfice est obtenu chez les patients traités par pompe mais également chez les patients traités par injections multiples. Un élément déterminant de la réussite est le degré d’éducation “optimale” de ces patients : celuici était vérifié au cours de chaque consultation avec une check list minimale. Disposer d’une pompe et avoir bénéficié d’une éducation optimale permet un gain maximal dHbA1c de 0,76 % (Fig. 2). Le groupe de Battelino (9) a également publié une étude montrant l’efficacité de la mesure continue du glucose en temps réel sur l’équilibre glycémique, l’étude Switch. Son originalité est double : • Il s’agit d’une étude en crossover avec une amélioration de l’équi-

libre glycémique similaire dans les deux bras (-0,43 % d’HbA1c) ; • Le port du capteur a été permanent, lors de la période où les patients pouvaient en disposer, mais également en aveugle dans l’autre période. Cela permet de constater que le temps passé en dessous de 0,7 g/l est réduit pratiquement de moitié lors du port du capteur. Enfin, dans la période de washout séparant les deux périodes de traitement on observe très rapidement une perte de l’efficacité sur l’HbA1c ce qui traduit bien le fait que la mesure continue du glucose en temps réel n’est efficace que dans la mesure où elle est utilisée de façon assidue. En effet, la plupart des études montrent que le bénéfice à attendre en matière d’HbA1c est au rendez-vous pour un port du capteur d’au moins 50 à 70 % du temps.

Les clés de la réussite Pour tirer le maximum de bénéfices de la mesure continue du glucose en ambulatoire, il faut s’attacher à identifier les bons candidats. Ce sont les patients qui mettent déjà en œuvre les éléments du traitement intensif Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75


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du diabète, avec une autosurveillance glycémique soutenue et une insulinothérapie intensifiée, qui n’ont pas peur des nouvelles technologies, qui sont motivés au changement et confiants dans leurs décisions d’adaptation. Cela souligne l’importance de prendre le temps d’expliquer au patient comment se servir des dispositifs non seulement sur le plan technique mais également dans l’interprétation des résultats obtenus afin de convertir ces résultats en actions efficaces.

les Premiers pas vers un pancréas artificiel Les patients attendent avec impatience un dispositif intégré dans lequel la mesure continue du glucose commanderait à la pompe l’ajustement du traitement. Si un pancréas artificiel complet n’est pas encore imaginable aisément au domicile des patients, un premier pas a été franchi avec la fonction suspension d’insuline en cas d’hypoglycémie, développée dans la pompe PARADIGM VO. Plusieurs études se sont attachées à étudier l’impact de cette fonction qui est réglable : on propose un seuil en deçà duquel la pompe s’arrête de façon automatique pour une durée maximale de 2 heures, le patient pouvant

prendre la main sur cet arrêt automatique. L’étude Aspire publiée par Bregenstal en 2013 (10) démontre de façon élégante l’efficacité de ce dispositif. Deux cent cinquante patients diabétiques de type 1 traités par pompe à insuline, bien équilibrés et avec des antécédents d’hypoglycémies nocturnes ont été randomisés en deux groupes pour une période de 3 mois. Dans les deux groupes, ils bénéficiaient de la mesure continue du glucose en temps réel, mais dans le groupe intervention, ils disposaient en plus de l’arrêt automatique de la pompe. Au cours des 3 mois de l’étude, l’HbA1c qui était de l’ordre de 7,2 % est restée similaire dans les deux groupes. Les données de mesure continue du glucose montrent une réduction extrêmement significative du temps passé en hypoglycémie pendant la nuit dans le groupe intervention, et cela est vrai pour les tranches de concentrations de glucose en dessous de 0,5 g/l, de 0,5 à 0,6 g/l ; et de 0,6 à 0,7 g/l. Il faut noter que, dans le courant de l’étude, quatre hypoglycémies sévères sont apparues, toutes dans le groupe contrôle. Surtout, l’élément susceptible de soulever l’inquiétude des diabétologues, le risque d’hyperglycémie réactionnelle après un arrêt de pompe de 2 heures, ne s’est pas trouvé

confirmé, avec des glycémies post-arrêt de pompe bien contenues. Au total, plus de 1 500 arrêts de pompes de 2 heures sont survenus et ne se sont pas soldés par une hyperglycémie post-arrêt de pompe ni par une détérioration de l’HbA1c. Ces premiers pas vers un pancréas artificiel sont extrêmement encourageants.

Conclusion Il y a 30 ans, les pompes à insuline ont révolutionné les modalités de réalisation de l’insulinothérapie optimisée pour les diabétiques de type 1. Aujourd’hui, la mesure continue du glucose en temps réel est en train de révolutionner l’accès aux données de glycémie et l’autosurveillance glycémique des patients. Bien sûr, tous les espoirs sont tendus vers le développement d’un pancréas artificiel et plusieurs consortium travaillent sur le sujet. Cependant, en attendant que ces outils soient complètement au point pour la vie de tous les jours, un accès facilité à la mesure continue du glucose en temps réel pour les patients diabétiques de type 1 serait un pas majeur.  n

Mots-clés : Diabète de type 1, Pompe à insuline, Mesure continue du glucose

Bibliographie 1. Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008 ; 25 : 765-74. 2. Guerci B. Diabetes Res Clin Pract 2006. 3. Boland EA, Grey M, Oesterle A et al. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999 ; 22 : 1779-84. 4. Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, Erlinger T. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003 ; 26 : 1142-6. 5. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: the impact of baseline A1c. Diabetes Care 2004 ; 27 : 2590-6. 6. Thethi TK, Rao A, Kawji H et al. Consequences of delayed pump infusion line change in patients with type 1 diabetes mellitus treated with

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continuous subcutaneous insulin infusion. J Diabetes Complications 2010 ; 24 : 73-8. 7. Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ 2011 ; 343 : d3805. 8. Riveline JP, Schaepelynck P, Chaillous L et al. Assessment of patient-led orphysician-driven continuous glucose monitoring in patients with poorly controlled type 1 diabetes using basal-bolus insulin regimens: a 1-year multicenter study. Diabetes Care 2012 ; 35 : 965-71. 9. Battelino T, Conget I, Olsen B et al. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia 2012 ; 55 : 3155-62. 10. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK et al. Threshold-based insulinpump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013 ; 369 : 224-32.

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