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Cas clinique

Quizz

Pourquoi ces deux tachycardies chez le même patient ? Fabien Monsel, Walid Amara (Unité de Rythmologie, GHI Le-Raincy–Montfermeil)

Cet article décrit le cas d’un patient présentant deux types de tachycardies et vous aide à comprendre à quoi elles correspondent.

Cas

L’ECG présenté en figure 1 est celui d’un patient âgé de 42 ans hospitalisé dans notre service pour palpitations. Deux types de tachycardies, à QRS fins et à QRS larges, ont été documentés pendant l’accès de palpitations. Une question : à quoi correspondent ces deux tachycardies ?

Hypothèses : à quoi pensez-vous ?

- Flutter atrial alternant des QRS fins et des QRS larges liés à un bloc de branche dit fonctionnel ? - Tachycardie atriale à conduction variable ? - Bitachycardie avec alternance d’un flutter atrial et d’une tachycardie ventriculaire ?

Figure 1 - ECG montrant deux tachycardies.

Interprétation de l’ECG

Cet ECG montre une alternance d’épisodes de tachycardie régulière à 150/min à QRS fins et de tachycardie à QRS larges à 146/min (retard droit avec un axe gauche). La tachycardie à QRS larges, étant plus lente que celle à QRS fins, ne peut donc être une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche fonctionnel. Lors de la tachycardie à QRS fins, on note un aspect en dents de scie évoquant un flutter atrial.

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Figure 2 - Tracé de tachycardie à QRS larges évoquant une tachycardie ventriculaire fasciculaire.

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Figure 3 - Aspect de flutter atrial 2/1, 3/1 voire 4/1 avec A > V (A en jaune et V en vert).

supraventriculaire et d’une tachycardie ventriculaire chez le même patient, est un phénomène rare. Elle apparaît généralement chez des patients ayant une mauvaise fonction ventriculaire gauche ou recevant un traitement à base de digitaline. Le plus souvent, elle associe une rentrée intranodale et une tachycardie ventriculaire fasciculaire.

Quelle prise en charge dans ce cas ?

Figure 4 - Tachycardie ventriculaire fasciculaire avec dissociation ventriculo-atriale (V > A) (V en vert et A en jaune).

En fait, à l’admission, le patient était en tachycardie à QRS larges à 146 bpm avec un aspect de bloc de branche droit et un axe du QRS dévié à gauche. La tachycardie n’a ni été ralentie ni réduite par les manœuvres vagales. Le test à l’adénosine triphosphate a été sans effet (Fig. 2). Une injection intraveineuse de vérapamil a permis l’arrêt de la tachycardie et le retour en rythme sinusal. L’échographie cardiaque et la coronarographie étaient normales. L’exploration électrophy-

siologique a confirmé un flutter atrial commun à conduction 2/1 pendant l’épisode de tachycardie à QRS fins à 150 bpm (Fig. 3). Une stimulation ventriculaire programmée, réalisée à l’infundibulum pulmonaire, permet de déclencher la tachycardie clinique à QRS larges à 146 bpm, arrêtée par over-drive ventriculaire (Fig. 4).

Le message

La double tachycardie, “bitachycardie”, définie par la survenue simultanée d’une tachycardie

Nous avons choisi l’ablation du flutter atrial et le traitement médical de la TV fasciculaire par vérapamil. Cette stratégie paraît raisonnable puisque l’ablation des TV fasciculaires est plutôt réservée aux cas rebelles au traitement médical. Notre patient n’a pas présenté de récidive après plus de 12 mois de suivi.

Conclusion

Ce cas clinique est celui d’une double tachycardie combinant un flutter atrial et une tachycardie ventriculaire fasciculaire sur cœur sain. Cette combinaison est rare et justifie le traitement de chaque trouble du rythme. n

Mots-clés : Tachycardie supraventriculaire, Tachycardie ventriculaire

Bibliographie 1. Topilski I, Glick A, Viskin S, Belhassen B. Frequency of spontaneous and inducible atrioventricular nodal reentry tachycardia in patients with idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2006 ; 29 : 21-8.

Cardiologie - Cardinale • Novembre 2013 • vol. 7 • numéro 58

2. Wylie JV Jr, Milliez P, Germano JJ et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia associated with idiopathic ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics. J Electrocardiol 2007 ; 40 : 94-9.

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