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ESC express

4 Echo CRT

La durée du QRS, paramètre essentiel pour l’indication de la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque à retenir La resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque lorsque la durée des QRS est inférieure à 130 msec n’apporte pas d’avantage et est même dangereuse.

Objectif de l’étude

La resynchronisation cardiaque, ou stimulation multisite, peut-elle améliorer le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique, des complexes QRS fins et des signes échocardiographiques d’asynchronisme ?

Méthode

L’étude Echo CRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy) est un essai thérapeutique contrôlé randomisé, conduit en aveugle chez des patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA III à IV), une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 35 %, une durée des QRS inférieure à 130 msec et des signes d’asynchronisme en échocardiographie. Tous les patients ont eu une implantation d’un stimulateur multisite, celui-ci n’était activé que chez la moitié des patients. Le critère primaire d’efficacité était composé des décès toutes causes ou de la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Résultats

Parmi les 809 patients inclus, la durée moyenne du QRS était de 105 msec et 94 % étaient en stade III de la NYHA. L’étude a été interrompue avant son terme prévu, avec un suivi moyen de 19,4 mois pour futilité car il a été estimé qu’il ne serait pas possible de démontrer un bénéfice du traitement au terme d’une analyse intermédiaire. À l’arrêt de l’étude, un événement du critère primaire était survenu chez 116 des 404 patients du groupe stimulé et chez 102 patients des 405 du groupe contrôle (28,7 % vs 25,2 % ; RR  : 1,20 ; IC 95  % : 0,92-1,57 ; p = 0,51). Il y a eu une augmentation significative de la mortalité totale chez les patients stimulés par rapport aux patients non stimulés (45 décès soit 11,1 % vs 26 soit 6,4 % ; RR  : 1,81 ; IC 95  %  : 1,11-2,93 ; p = 0,02) essentiellement par cause cardiovasculaire (37 cas soit 9,2 % vs 17 soit 4,2 %) avec plus de décès par insuffisance cardiaque (17 vs 10) et par arythmie (14 vs 4).

Cardiologie - Cardinale • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 56

Ça se discute

Oui, la resynchronisation est donc dangereuse lorsque la durée des QRS est inférieure à 130 msec. Mais, il semble que l’augmentation de mortalité soit essentiellement constatée chez les patients dont la durée du QRS était inférieure à 120 msec : faut-il implanter, comme le proposent les recommandations, dès une largeur de QRS de 120 msec ou au-delà de n 130 msec ? 100 90 80 70 Patients avec événements (%)

L’essentiel

60 50 40 P=0,002

30

CRT

20 10

Contrôle

0 0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Années depuis la randomisation No. à risque CRT Contrôle

404 405

334 335

267 269

199 195

132 141

84 87

56 62

25 27

Figure 1 - Mortalité toutes causes dans l’étude Echo CRT.

Bibliographie 1. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. N Engl J Med 2013.

71

Ca56 p71  
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