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Vaccination

Vaccins de l’adolescent Quelles recommandations en 2013 ? Le calendrier vaccinal 2013 est un calendrier simplifié conformément aux objectifs du plan national de vaccinations 2012-2017. Cette simplification vise à réduire le nombre d’injections vaccinales tout en garantissant un niveau de protection optimal pour l’individu et la collectivité. Ce calendrier vaccinal fait de

Dr Sylvie Quelet, Responsable des centres de vaccination de la ville de Paris et Membre du Haut conseil de santé publique, Paris

l’entrée dans l’adolescence (11-13 ans) un rendez-vous vaccinal incontournable.

Comme dans la plupart des pays européens, le calendrier français comporte une majorité de recommandations et quelques obligations vaccinales : le vaccin DTPolio en primo vaccination et le 18

vaccin poliomyélite jusqu’à 13 ans. Il est important de noter que les vaccins recommandés sont tout aussi importants que les vaccins obligatoires. La stratégie vaccinale développée dans les recommandations nationales tient compte non seulement de la nécessaire protection de l’individu, mais également de celle de la collectivité en favorisant la diminution voire l’élimination de la circulation des agents pathogènes. Certaines recommandations s’adressent à la population générale et d’autres ciblent des populations exposées à des risques particuliers.

© Elena Elisseeva / 123RF

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es différentes études de couverture vaccinale montrent que les adolescents sont soit mal vaccinés, soit insuffisamment vaccinés. Or, ils sont particulièrement exposés du fait de modifications de mode de vie : entrée dans la vie sexuelle active, voyages, études, professions exposées ou encore vie en groupe ou en collectivité (internat). L’épidémie de rougeole de 20092011 a mis en évidence l’insuffisance de couverture vaccinale des adolescents avec un nombre important de jeunes malades et un pourcentage non négligeable de jeunes présentant un tableau clinique grave avec des complications pulmonaires ou neurologiques et des taux d’hospitalisation élevés. Plus récemment, la couverture vaccinale insuffisante contre les méningocoques C chez les personnes âgées de 1 à 24 ans (19,4 %) ne permet pas d’obtenir une immunité de groupe et de protéger les groupes à risque non vaccinés. Parallèlement, on assiste, par exemple depuis 2012, à une situation hyperendémique dans le Finistère. C’est pourquoi, chez l’adolescent, il est essentiel de poursuivre les vaccinations initiées dans l’enfance, de rattraper les schémas incomplets et de faire le point sur des expositions nouvelles nécessitant une vaccination complémentaire.

Les vaccins en population générale bbVaccin combiné DTPolioCoqueluche A 11-13 ans, un adolescent doit avoir reçu cinq doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et cinq doses de vaccin contre la coqueluche. Il est nécessaire de renforcer la protection contre la coqueluche et ce d’autant plus que les vaccins coquelucheux acellulaires, mieux tolérés, semblent induire une durée de protection moins longue que les vaccins à germes entiers. Le rappel de 11-13 ans doit être fait avec un vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche. Les valences tétanique et diphtérique sont à dose réduite. Les vaccins à utiliser sont donc en France le Repevax® ou le Boostrix Tétra®. Les enfants n’ayant pas reçu de vaccin contre la coqueluche

à 6 ans recevront un vaccin DTpolioCa, soit Infanrix tétra® soit Tétravac®, à 1113 ans. Toutes les études montrent que la couverture vaccinale dans cette tranche d’âge est insuffisante notamment pour la coqueluche (57,4 %, 5 doses [1]). L’entretien de l’immunité de groupe contre la coqueluche est nécessaire afin de protéger les jeunes nourrissons non encore vaccinés et qui sont contaminés par des adolescents ou des jeunes adultes. Dans le cadre de cette stratégie du cocooning autour des nourrissons, un rappel dTPca a été introduit à l’âge de 25 ans.

bbVaccin trivalent contre le rougeole, les oreillons et la rubéole La France s’inscrit dans le Plan OMS

Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6


Vaccins de l’adolescent

d’éradication de la rougeole et de la rubéole congénitale. L’objectif du Plan est 95 % de couverture vaccinale à deux doses pour les jeunes âgés de 15 ans. La vaccination ROR est recommandée dans le calendrier vaccinal à l’âge de 12 mois chez tous les enfants. Deux doses sont nécessaires, la seconde dose étant idéalement administrée à 16 mois. La récente épidémie de rougeole a montré l’insuffisance de couverture vaccinale (certificat du 24e mois : 90 %, 1 dose et 54,8 %, 2 doses) pour les enfants nés en 2009, pour les adolescents de 14-16 ans la couverture vaccinale à une dose est de 95,1 % et de 87,9 % pour deux doses (2). Il semble que les enfants franciliens et ceux habitant l’est de la France soient mieux vaccinés tout en restant en dessous des 95 % attendus (90 %, vaccinoscopie 2011). L’étude de la récente épidémie de rougeole a montré que les nourrissons âgés de moins de 1 an étaient particulièrement touchés, mais également et surtout les jeunes adultes jusqu’à 30 ans, avec un taux d’hospitalisation atteignant 30 %. L’âge médian des malades était de 12 à 16 ans en fonction des périodes de l’épidémie (3). Les 85,6 % des malades étaient non vaccinés, 10 % avaient reçu 1 dose et 3,3 % deux doses. Par ailleurs, depuis le début de l’année 2013 on assiste à des cas groupés d’oreillons dans les collectivités d’adolescents ou de jeunes adultes. Ces cas sont liés au nombre important de personnes susceptibles (14 %, [4]) (point épidémiologique InVS, septembre 2013). La recommandation vaccinale est désormais de vacciner avec deux doses de vaccin trivalent toutes les personnes nées après le 01/01/1980. L’intervalle minimum entre deux doses est d’un mois. Il n’y a aucun inconvénient à vacciner un sujet déjà immunisé. En France, il existe deux vaccins trivalents : MMRvax pro® et Priorix®. Il s’agit de vaccins vivants atténués pour lesquels il convient de respecter les contre-indications.

bbVaccin contre l’hépatite B La politique vaccinale repose sur la vaccination de tous les nourrissons notam-

ment grâce aux vaccins hexavalents. Le rattrapage vaccinal doit se faire chez tous les enfants et adolescents jusqu’à 15 ans révolus. Toute consultation médicale devrait être l’occasion de proposer cette vaccination. Les adolescents de 11 à 15 ans révolus peuvent bénéficier d’un schéma à deux doses de vaccin dosé à 20 µg (Engérix B® 20 ou Genhévac B®). Ces recommandations sont justifiées par l’épidémiologie actuelle d’hépatite B. En effet, la prévalence du portage de l’antigène Hbs, estimée à 0,65 pour 100 000, classe la France dans les pays de faible endémie. Cependant, l’analyse des 633 cas d’hépatite aiguë déclarés entre 2004 et 2007 montre que plus de 56 % des cas auraient pu être évités par le respect des recommandations vaccinales. 13,5 % de ces contaminations surviendraient chez les moins de 16 ans avec un taux de passage à la chronicité de 27 % (5). Or dans cette tranche d’âge la couverture vaccinale est très insuffisante comme le montrent les résultats des études triennales réalisées au sein des établissements scolaires : 39 % en CM2 (2008) et 65,76 % en 3e (2007). A côté de ces recommandations systématiques, il est recommandé de vacciner les personnes exposées à un risque particulier (6). Chez les adolescents et adultes originaires de pays d’endémie, il est recommandé de pratiquer une sérologie prévaccinale à la recherche d’une contamination antérieure. Un schéma à trois doses plus un rappel à un an peut être utilisé pour acquérir une immunité rapidement en cas d’exposition : étudiants en filière de soins, voyage urgent en pays d’endémie…

bbVaccin contre les papillomavirus L’entrée dans la vie sexuelle expose les adolescents aux risques de contamination par les papillomavirus humains (HPV). L’infection persistante à certains HPV est impliquée dans l’apparition de cancer du col de l’utérus. Les sérotypes les plus impliqués sont les HPV 16 (66 %), HPV 18 (7 %), HPV 33 (6 %), HPV 45 (4 %) et HPV 31 (3 %). Les HPV

sont également impliqués dans d’autres cancers féminins comme celui du vagin ou de la vulve. Cette vaccination est recommandée en France chez toutes les jeunes filles à partir de l’âge de 11 ans et jusqu’à 14 ans avec un rattrapage jusqu’à 19 ans révolus. Cette vaccination est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées aux virus. Ce vaccin peut être co-administré avec les vaccins dTPca et les vaccins contre l’hépatite B. Le rappel vaccinal de 11-13 ans doit être l’occasion de proposer cette vaccination. Les jeunes filles en attente de greffe peuvent recevoir ce vaccin dès l’âge de 9 ans. Les deux vaccins disponibles, le Gardasil® et le Cervarix®, peuvent être indifféremment utilisés. En revanche, ils ne sont pas interchangeables et leurs protocoles sont un peu différents (Gardasil® M0, M2, M6 et Cervarix® M0, M1, M6). Le taux de couverture vaccinale à 15 ans est de 35,8 % pour une dose et de 20,2 % pour trois doses (données Cnam Ts/InVS au 31/12/2011). Ce niveau de couverture vaccinale n’est pas suffisant pour induire une immunité de groupe telle celle observée en Australie chez les jeunes hommes hétérosexuels avec une couverture vaccinale de 80 % chez les jeunes filles (Avis HCSP du 28/9/2012) (7). Il faut rappeler que toutes les femmes, vaccinées ou non, doivent bénéficier du dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-vaginal dès l’âge de 25 ans.

bbVaccin contre les méningocoques C Les méningocoques sont responsables de la moitié des méningites bactériennes de l’enfant de 0 à 18 ans soit 500 à 800 cas annuels. Les méningocoques C représentent 22 % des cas avec des pics d’incidence cycliques (0,4 pour 100 000 en 2002). Les tranches d’âge les plus touchées sont les enfants de moins de 1 an, suivis par ceux de 1 à 4 ans et des adolescents de 15 à 24 ans. La létalité des infections invasives à méningocoques C (IIMC) est de 16 % soit environ 25 décès/an. La recommandation vaccinale est de

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Vaccination vacciner par une dose de vaccin conjugué les enfants à partir de 1 an avec un rattrapage jusqu’à 24 ans révolus. La couverture vaccinale reste trop basse pour entraîner une immunité de groupe (19,4 %) (8). Trois vaccins sont disponibles : Meningitec®, Menjugatec®/ Menjagatec Kit®, Neisvac®. Les pays ayant introduit cette vaccination de façon généralisée ont observé une diminution des IIMC par effet direct sur les sujets vaccinés, mais aussi un effet d’immunité collective lié à la diminution sur le portage pharyngé du sérogroupe vaccinal.

Les vaccins en population particulière bbVaccin contre l’hépatite A (HA) L’amélioration des conditions sanitaires s’est accompagnée dans les pays industrialisés d’une baisse de l’immunité naturelle contre le virus de l’HA. Or, si cette maladie est asymptomatique le plus souvent avant 6 ans, sa gravité augmente avec l’âge. Chez les adultes, on observe : 70 % de formes ictériques, 15 % de formes prolongées et un risque d’hépatite fulminante. La vaccination est recommandée pour tous les jeunes accueillis dans les établissements et services pour la jeunesse handicapée, pour tous les enfants de plus de 1 an ayant au moins un parent originaire de pays d’endémie et pour tous les patients porteurs de mucoviscidose ou de pathologies hépatiques chroniques. Cette vaccination est également recommandée pour les voyageurs en pays d’endémie

ainsi que pour les homosexuels masculins. Ce vaccin est aussi recommandé pour certaines formations et professions notamment en restauration collective, ou les structures de la petite enfance (penser aux formations dans la cuisine et l’hôtellerie ou aux formations d’auxiliaires de puériculture). Le protocole vaccinal est de deux doses à 6 mois d’intervalle si l’on utilise le vaccin monovalent Havrix® ou Avaxim®. Il existe un vaccin combiné avec l’HB : Twinrix® et un vaccin combiné avec la typhoïde : Tyavax®.

bbVaccination contre la varicelle La vaccination généralisée contre la varicelle n’est pas recommandée en France. En revanche, du fait d’un risque de complications (pulmonaires, neurologiques, cutanées) plus graves de la varicelle dans certaines situations à risque et notamment chez l’adulte, elle est recommandée chez les sujets suivants sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse : • adolescents de 12 à 18 ans ; • femmes en âge de procréer ou dans les suites de la première grossesse ; • adultes de plus de 18 ans exposés ; • enfants candidats receveurs dans les 6 mois à une greffe d’organe solide ; • toute personne au contact étroit avec des personnes immunodéprimées. Une sérologie prévaccinale peut être réalisée. Cette vaccination comporte deux doses à un mois d’intervalle. Les vaccins disponibles en France sont le Varilrix® et le Varivax®. Il s’agit de vaccins vivants atténués contre-indiqués chez les per-

sonnes immunodéprimées.

bbVaccination contre la grippe La vaccination annuelle contre la grippe saisonnière est recommandée dès l’âge de 6 mois pour tous les enfants présentant un facteur de risque dont l’asthme et la drépanocytose. Les personnes obèses avec un IMC supérieur ou égal à 40kg/m2 sont également à risque et doivent bénéficier d’une vaccination annuelle. Le schéma vaccinal chez l’adolescent et l’adulte est d’une dose annuelle à réaliser de préférence avant le début de l’épidémie.

Conclusion Les adolescents sont mal ou insuffisamment vaccinés alors même que leurs changements de mode de vie les exposent à des risques nouveaux. C’est pourquoi, toute consultation médicale y compris certificats d’aptitude au sport, visite de médecine scolaire ou universitaire chez un adolescent doit être l’occasion de vérifier son carnet de vaccination, de proposer des mises à jour et des rattrapages si nécessaire et d’évaluer avec lui ses facteurs de risque afin de proposer les vaccins les mieux adaptés à sa situation et nécessaires à une protection optimale.

Mots-clés : Calendrier, Recommandation, ROR, DTPolio-Coqueluche, Papillomavirus, Hépatites, Varicelle, Grippe, Méningocoques C

Références 1. Antona D, Fonteneau L, Lévy-Bruhl D et al. Couverture vaccinale des enfants

5. Antona D, Letort M-J, Lévy-Bruhl D et al. Estimation du nombre annuel de nouvelles

et des adolescents en France : résultats des enquêtes menées en milieu scolaire,

infections par le virus de l’Hépatite B en France, 2004-2007. BEH ; 19 Mai 2009.

2001-2004. BEH. 13 Février 2007.

6. Haut conseil de la santé publique. Calendrier des vaccinations et

2. Gaudelus J, Cohen R, Lepetit H, Le Danvic M. Vaccinoscopie : couverture

recommandations vaccinales 2013 selon l’avis du Haut conseil de la santé

vaccinale vis-à-vis de la rougeole, la rubéole et les oreillons en 2010. Médecine

publique. BEH ; 19 avril 2013.

et Enfance : volume 31, mars 2011.

7. Haut conseil de la santé publique. Avis relatif à la révision de l’âge de la

3. Baudon C, Parent du Châtelet I, Antona D et al. Caractéristiques de l’épidémie

vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles.

de rougeole démarrée en France depuis 2008 : bilan des déclarations obligatoires

BEH : 28 septembre 2012.

pour les cas survenus jusqu’au 30 avril 2011. BEH ; 20 septembre 2011.

8. De nouveaux outils pour améliorer la mesure de la couverture vaccinale

4. Lepoutre A, e. a. (2011). Enquête nationale de séroprévalence des maladies

en France - Estimation de la couverture vaccinale contre le méningocoque C

infectieuses 2009-2010, 1 résultats. 12 Journées nationales d’infectiologie ;

dans le Finistère chez les personnes âgées de 1 à 24 ans à partir des données

Toulouse 2011. Med Mal Infect 2011. 20

agrégées de remboursement. BEH du 19 mars 2013, p. 83. Adolescence & Médecine • Avril 2013 • numéro 5

ers

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Adomed6 p18a20