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Psychiatrie

Evolution des états limites à l’adolescence “Au-delà de cette limite, votre ticket est-il encore valable ?” La frontière qui délimite la notion d’état limite est bien difficile à définir et plus encore à l’adolescence alors que le psychisme est en constante évolution. Pourtant, l’usage courant de cette acception laisse supposer qu’il repose sur

Dr Jean-Pierre Benoit Psychiatre, Maison de Solenn, Maison des Adolescents, Paris

une certaine pertinence clinique. Le diagnostic d’état limite s’accompagne souvent de l’idée d’un pronostic péjoratif, mais celui-ci ne procède-t-il pas plus des difficultés de prise en charge que de la réalité de l’évolution clinique ?

Genèse du concept Historiquement, deux grandes catégories ont dominé la nosologie psychiatrique du début du XXe : les névroses d’un côté qualifiant les patients qui conservaient une bonne adaptation à la réalité, et les psychoses de l’autre rassemblant les grandes inadaptations délirantes. Mais, dès 1936, Stern repère un groupe de patients qu’il qualifie de “borderline”, littéralement sur une “ligne de frontière” entre névrose et psychose et qui se caractérisent par une hyperesthésie affective, une défaillance de l’estime de soi, et une carence narcissique fondamentale. Knight en 1950 observe que certains patients non psychotiques posent de très grandes difficultés aux équipes soignantes et souffrent en institution en se laissant aller à des mouvements régressifs. C’est Otto Kernberg qui fera date en les authentifiant et en décrivant des psychothérapies spécifiques. Il s’agit donc de fonctionnements psychiques intermédiaires pouvant emprunter à la névrose ou à la psychose.

Etat limite ou personnalité borderline ? Ces deux concepts sont utilisés parfois indifféremment, l’un comme la traduction anglo-saxonne de l’autre,

Encadré 1 Trouble de le personnalité borderline selon le DSM IV. Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes : 1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés. 2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation. 3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi. 4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie. 5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations. 6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur. 7. Sentiment chronique de vide. 8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère. 9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères (dépersonnalisation).

alors qu’ils qualifient des niveaux différents du fonctionnement du sujet. Si le concept d’“état limite” se réfère à un fonctionnement intra-psychique, à une psychopathologie singulière, le diagnostic de “personnalité borderline” appartient aux groupe des troubles de la personnalité, ensemble de comportements et d’émotions spé-

cifiques directement observables par le clinicien. On pourrait dire qu’“état limite” qualifie l’interne du sujet quand “personnalité borderline” décrit le fonctionnement externe apparent. Les critères cliniques de la personnalité borderline sont précisés dans la classification du DSM IV (Encadré 1) :

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Psychiatrie “impulsivité dans deux domaines, efforts pour éviter l’abandon, colères inappropriées…”, autant d’items diagnostiques que possèdent un grand nombre d’adolescents rencontrés en clinique, ce qui explique l’emploi déplacé du terme borderline pour les qualifier. Emploi déplacé car, en effet, l’adolescence étant par essence une période de remaniements psychiques, les diagnostics de trouble de la personnalité ne peuvent être posés qu’au delà de 18 ans. Il est donc incorrect de parler de trouble de la personnalité borderline pour un adolescent. Dans le meilleur des cas, ces manifestations d’impulsivité et de colère ne correspondront qu’à l’expression d’une “crise d’adolescence” et s’effaceront à l’âge adulte. Au contraire, leur persistance au-delà de 18 ans autorisera alors à parler de personnalité borderline. L’évolutivité propre à l’adolescence fait préférer aux auteurs français le concept de “fonctionnement limite” à l’adolescence, état renvoyant à une situation stable.

Expressions cliniques des fonctionnements limites de l’adolescence Les personnalités borderline adulte seront toujours la traduction externe comportementale et émotionnelle d’un fonctionnement psychique limite, alors qu’inversement, une organisation psychopathologique limite pourra donner lieux à de multiples tableaux cliniques (Fig. 1).

Psychopathologie des états limites Le fonctionnement limite est une organisation psychique qui ne permet pas d’acquérir une autonomie satisfaisante, rendant nécessaire la présence d’une personne infaillible sur laquelle s’appuyer. En cas de séparation, les sujets sont soumis à des angoisses d’abandon très difficilement supportables. Certains symptômes, l’anorexie par exemple, permettent d’éviter de s’y confronter. A contrario, le sujet peut se sentir envahi par celui ou celle 26

Figure 1 - Expressions symptomatiques des états limites.

dont il a besoin et se retrouver alors confronté à des angoisses inverses dites d’intrusion. On retrouve là le paradoxe de l’adolescence décrit par Philippe Jeammet dans les relations des adolescents à leurs parents : “ce dont j’ai besoin est ce qui me menace.” Les angoisses sont telles qu’elles peuvent s’exprimer de façon paroxystique au travers d’expériences de déréalisation, de sensation de perte du sens de la vie. Le sujet évolue alors dans une appréhension manichéenne du monde, en tout ou rien, sans nuances possibles, entraînant une instabilité émotionnelle où l’idéalisation est toujours immédiatement suivie de déception, où la personne aimée peut devenir haïe. Les actes se succèdent en lieu et place de pensées, sous forme de réactions immédiates, sans filtrage, sans élaboration, entraînant l’impulsivité caractéristique. L’adolescence est un facteur de déstabilisation du fonctionnement limite. Devant la tâche d’individuation, l’adolescent limite se retrouve face à une séparation indépassable qu’il refuse de franchir en supportant les affects dépressifs. L’aire transitionnelle au

sens de Winnicott, permettant d’affronter l’absence par le support de l’imaginaire, n’est pas fonctionnelle. L’absence n’est pas vécue comme le retour possible de la présence mais comme une disparition définitive. Les séparations sont des arrachements vécus comme des déchirures dans la réalité du corps, le psychisme ne pouvant pas prendre le relais.

Etiologie, Causalité Les défauts précoces des fonctions d’étayage du nourrisson et du très jeune enfant, les distorsions des relations précoces de contenance et de pare-excitation sont les facteurs favorisant la constitution des états limites. Les antécédents périnataux ont une place prépondérante. S’ils sont apparents en cas de dislocation familiale, de placement ou de maltraitance, ils peuvent être parfois plus subtils. Le rôle des dépressions de l’entourage est également reconnu. Mais les auteurs s’écartent aujourd’hui d’un déterminisme univoque au bénéfice d’influences s’exerçant à différents niveaux, sous forme circulaire, agissant toujours contre le processus de séparation individuation. Les facteurs s’additionnent : environnement, ter-

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Evolution des états limites à l’adolescence

rain génétique, évènements de vie, comorbidités…

Des potentialités évolutives préservées L’évolution et le pronostic d’un état limite n’est pas toujours péjoratif, mais ces patients sont redoutés au sein des institutions pour leur difficulté de prise en charge. Ils ne s’adaptent pas au cadre hospitalier et le transgressent en poussant les soignants au-delà des limites habituelles. L’évolution se fait dans le sens d’une névrotisation. Le fonctionnement devient moins projectif (attribution à l’autre) et une dynamique réflexive avec des affects de culpabilité se précise. L’évolution tend vers un apaisement progressif des angoisses, un moindre recours aux mécanismes de défense entraînant une diminution de l’impulsivité et des mises en acte, un apaisement des modalités de relation. C’est le cas de nombre d’adolescents dont la symptomatologie va s’amender progressivement.

s’estompent, la dépendance vis-à-vis d’autrui, et les réponses émotionnelles à la solitude seraient les signes les plus persistants. L’évolution s’étalerait sur environ 20 ans. Le pronostic serait bon dans 2/3 des cas avec 20 % de sujets asymptomatiques et normalement insérés sur le plan affectif et professionnel. Il serait comparable au pronostic des autres troubles de la personnalité en l’absence de tentative de suicide. Le suicide est la complication principale, évaluée à 8,5 % après 16 ans d’évolution.

Traitement

Certaines situations externes ou évènements de vie peuvent cependant entraîner une régression vers des fonctionnements plus psychotiques ou simplement accentués : les deuils, séparation, changements brusques de l’environnement, emploi-migration, hospitalisations…

C’est probablement de la grande difficulté que représente le soin des états limites que ceux-ci tirent leur mauvaise réputation auprès des soignants en institution. Dans les services hospitaliers, les patients sont rencontrés en situation critique, à l’acmé de leurs angoisses et de leur impulsivité. Les limites du fonctionnement du service les déstabilisent, comme si l’on mettait “de l’huile sur le feu” de leur émotionalité. Leurs angoisses d’abandon et d’intrusion font le lit de relations complexes avec les soignants qui sont idéalisés dans une demande d’aide massive puis jugés insatisfaisants et aussitôt rejetés. Seule la gravité du symptôme devrait décider d’une hospitalisation et non celle de la psychopathologie qui ne sera jamais amendée par une simple hospitalisation.

C’est ce que confirment les études pronostiques. Moins de la moitié des patients maintiennent dans le temps un diagnostic d’état limite. Les manifestations comportementales

L’état limite justifie en premier lieu d’une relation thérapeutique de type psychothérapeutique inscrite dans la continuité et capable de s’adapter aux fluctuations relationnelles. Différentes

modalités peuvent être utilisées : thérapies individuelles, de groupe, artthérapie, et bien sûr psychodrame à l’adolescence. Dans les cas les plus graves, les thérapies bi-focales associant un médecin référent et un psychothérapeute sont particulièrement indiquées. Les psychotropes sont utilisés à titre symptomatique, même si les métaanalyses ne concluent pas à leur efficacité. Les antidépresseurs pourraient agir sur la colère, la labilité émotionnelle, et la susceptibilité. Les antipsychotiques sont prescrits contre l’impulsivité, la colère et les symptômes psychotiques transitoires. Les thymorégulateurs atténueraient les fluctuations de l’humeur et l’impulsivité.

Pour conclure Le concept d’état limite à l’adolescence est pertinent pour qualifier le fonctionnement psychique sousjacent d’un grand nombre de tableaux cliniques à cet âge. Mais il mérite d’être apprécié comme un état provisoire de déséquilibre, susceptible d’évolution et de guérison. Ce diagnostic, lorsqu’il est retenu doit conduire à l’instauration d’une prise en charge dans la continuité. L’évolution de ces troubles peut être de bonne qualité, malgré des présentations symptomatiques bruyantes lors des moments de décompensation.

Mots-clés : Psychologie, Etats limites, Clinique, Evolution, Prise en charge

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