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nutrition

Obésité des adolescents Enjeux et perspectives de prise en charge «  L’adolescence est une période de mutation spectaculaire du corps : construction d’un nouveau corps, d’une identité sexuelle, d’une nouvelle image de soi avec acquisition de nouveaux comportements alimentaires. Tout cela se joue

Dr Béatrice Jouret Unité d’Endocrinologie, Hôpital des Enfants, CHU de Toulouse

sur fond d’enjeux de séparation-individuation, où, pour acquérir son autonomie, l’adolescent va se détacher de ses parents et s’identifier au groupe de pairs. L’obésité peut pulvériser ses enjeux narcissiques, entraînant une souffrance psychique, complication la plus redoutable de la maladie. » (1)

Contexte bbMotif de consultation Le motif de consultation est en général une préoccupation esthétique, des moqueries des camarades, qui provoquent une grande souffrance et de la gêne en sport lors des exercices physiques.

bbUn excès pondéral ancien Dans la quasi-totalité des cas, l’excès pondéral s’est constitué longtemps avant, le plus souvent vers l’âge de 4 ans. Il se majore à la faveur de la poussée de croissance pubertaire en même temps qu’il est moins bien toléré.

bbUn lien avec la famille ? Le contexte familial dans lequel vit l’adolescent peut être compliqué : le parent peut être seul à l’élever ou il peut s’agir de familles recomposées et sa vie se partagera alors entre les deux parents, dont la situation peut être très différente, ce qui pourra le mettre en difficulté. Le milieu social est souvent défavorisé, avec un faible revenu. Il existe un excès de poids parental chez pratiquement 50 % des enfants et, dans 30 % des cas, chez les deux

parents. Les frères et sœurs ne sont pas

forcement obèses.

bbUne énième consultation Pour la plupart, il ne s’agit pas de la première prise en charge : beaucoup d’entre eux ont un passé de consultations diététiques, souvent mal vécues et inefficaces. Le parent n’en est donc souvent pas à sa première démarche. Il attend de notre part une solution radicale et est souvent en demande d’un placement en maison diététique afin que son enfant arrive enfin à un résultat. Il pense avoir tout essayé et n’est pas toujours prêt à réentendre un discours diététique qu’il connaît déjà (la prise en charge se situant pour lui essentiellement à ce niveau). Culpabilisé par les différents discours des soignants rencontrés, le parent se sent le plus souvent incapable d’agir pour aider son enfant, voire même, ne se sent parfois plus du tout concerné.

Les enjeux à l’âge adulte L’adolescent présente, à l’examen clinique, un excès de graisse abdominale qui s’associe à un risque cardiovasculaire augmenté. Il est en effet bien démontré un risque de mortalité accru chez les enfants et adolescents en surpoids ou obèses avec une augmentation significative de la morbidité cardio-métabolique à l’âge adulte (diabète, HTA, maladie cardiaque

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

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A

cette période de la vie, les parents jouent un rôle fondamental. Ils sont les garants de l’alliance et du succès thérapeutique. L’étiologie du surpoids et de l’obésité commune reste complexe et multifactorielle.

« Dans la quasi-totalité des cas, l’excès pondéral s’est constitué longtemps avant, le plus souvent vers l’âge de 4 ans. »

ischémique, accident vasculaire cérébral). Il existe, de plus et de façon significative, à l’âge adulte, une augmentation du nombre de pensions d’invalidité, d’asthme et de syndrome des ovaires polykystiques alors que l’augmentation de la morbidité par cancer n’a pas fait ses preuves (2).

L’entretien de compréhension (3) L’entretien de compréhension sera centré sur l’enfant et sa famille et 29


Nutrition r­ echerchera les facteurs associés et les comorbidités psycho-pathologiques. L’historique pondéral permettra de préciser le diagnostic.

L’examen clinique (3) L’examen clinique s’attachera à rechercher les comorbidités cutanées, orthopédiques, cardio-respiratoires, métaboliques et endocriniennes. Bien entendu, les signes pouvant évoquer une obésité endocrinienne (ralentissement de la vitesse de croissance) ou syndromique (retard psychomoteur, retard mental, trouble des apprentissages, syndrome dysmorphique, ralen-

pidique complet avec fractionnement du cholestérol et un bilan hépatique avec TGO et TGP.

Le bilan éducatif bbLe diagnostic éducatif : 1re étape de la prise en charge

le besoin se définit comme «  ce qui justifie l’acte éducatif  ». Plus précisément, cela concerne ce qu’il est nécessaire que le patient apprenne afin de résoudre son problème de santé.

bbAu niveau diététique

Le diagnostic éducatif est la première étape dynamique de la démarche de prise en charge (3). Il a pour objet de comprendre la situation du patient par la mise en évidence de ses besoins (médicaux et autres), de ses compétences (thérapeutiques mais plus largement psycho-sociales telles

« Une des règles essentielles de la médecine de l’adolescent est de le considérer comme l’interlocuteur central et privilégié »

Il convient d’évaluer les connaissances des sujets quant à la qualité, la quantité et la fréquence des activités nutritives. Ce bilan initial permet de dégager les domaines diététiques à retravailler avec chacun. A l’aide d’un support, la diététicienne amènera l’adolescent à prendre conscience de ses habitudes alimentaires et à envisager certains changements. Chaque habitude alimentaire donnera lieu à des commentaires de l’adolescent, guidé par le soignant, afin d’en visualiser le contexte, d’avoir des précisions quant au contenu, au déroulement, au nombre de convives, au plaisir perçu… Ces échanges permettront d’apporter un éclairage différent

tissement de la vitesse de croissance) et demandant l’avis d’expert seront en premier lieu écartés. La mesure du tour de taille (médiane entre le rebord costal inférieur et l’épine iliaque antérieure) avec un centimètre de couturière est fondamentale et permet d’évaluer le risque cardiovasculaire et ce grâce au rapport tour de taille/taille qui doit rester inférieur à 0,5 à partir de l’âge de 3 ans. Cette mesure permettra d’évaluer par la suite l’implication de l’enfant dans l’activité physique et sera une source de motivation. Compte tenu de l’ensemble des éléments nécessaires à cette évaluation initiale, ceci pourra être réalisé sur plusieurs consultations et par plusieurs professionnels.

Le bilan biologique (3) Il est recommandé de réaliser un bilan sanguin chez l’enfant en surpoids (IOTF-25 ≤ IMC ≤ IOTF-30) avec antécédents familiaux de diabète ou dyslipidémie ou chez l’enfant présentant une obésité (IMC ≥ IOTF-30). Le bilan est simple et consiste à prélever une glycémie à jeun ainsi qu’un bilan li30

que définies par l’OMS) acquises ou à acquérir, de ses motivations, de ses conditions de vie… Il se construit au fur et à mesure des observations (au sens large) recueillies par des professionnels de santé intervenant auprès du patient, recueil essentiellement effectué lors des entretiens d’un soignant avec le patient (4). Une des règles essentielles de la médecine de l’adolescent (5) est de le considérer comme l’interlocuteur central et privilégié, avec un strict droit à la confidentialité, notamment vis-à-vis de ses parents, renforcé par la Loi de 2002 (6). Le rôle des parents reste cependant déterminant dans la construction de l’individu. Ils représentent le premier et dernier appui avant l’autonomie (7). Des entretiens individuels structurés et partagés avec tous les soignants qui ont vu l’enfant et le(s) parent(s) semblent donc s’imposer pour connaître réellement l’adolescent dans son environnement et ses difficultés, et en dégager ainsi les besoins éducatifs. L’éducation du patient est une réponse aux besoins des malades (8). En effet,

sur la situation et mettront en lumière certaines zones restées dans l’ombre dans l’esprit de l’adolescent.

Après s’être assurée que cette description est le reflet de la réalité exprimée par l’adolescent, la diététicienne le fera s’interroger sur les changements déjà menés dans le passé et sur ceux qu’il envisagerait dans l’immédiat. Les décisions énoncées pourront alors être confrontées par le professionnel à la réalité évoquée, afin d’évaluer leur faisabilité sur le long terme.

bbAu niveau de l’activité physique Le soignant explorera avec l’enfant et sa famille : • Ses représentations vis-à-vis du sport et de l’activité physique, le passé sportif des parents. • Les facteurs environnementaux favorisant ou défavorisant la pratique d’activité physique. • En quoi le sport pourrait l’aider dans son projet de diminuer sa corpulence, les bénéfices qu’il pourrait en tirer. • De quel côté penche la balance coût/bénéfice à s’impliquer dans une

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Obésité des adolescents

activité physique  ? Quels éléments pourraient permettre de faire évoluer ce rapport ? • Les aspects psycho-sociaux et motivationnels déterminant l’implication ou non dans la pratique sportive : autoefficacité, intention comportementale. • Les difficultés relatives au choix d’une activité sportive. • Les aspects quantitatifs d’évaluation de la dépense physique qui comprennent : - les activités physiques quotidiennes : mode de déplacements, pratiques non structurées en dehors de l’école et le week-end en famille ;

tretien afin de valider les objectifs de l’adolescent. Ces objectifs seront rediscutés au moment du diagnostic éducatif.

bbSynthèse L’évaluation de l’adolescent passe donc par l’exploration : • de ses connaissances diététiques ; • de ses habitudes alimentaires ; • de ses habitudes à pratiquer une activité physique (entretien de compréhension), mais aussi de ses capacités (tests de condition physique) et possibilités temporelles à la pratiquer ; • de sa perception du sport (ressource

« Chez l’adolescent en fin de croissance, l’objectif sera de stabiliser le poids ou b d’en perdre très progressivement. »

Prise en charge Chez l’adolescent en fin de croissance, l’objectif sera de stabiliser le poids ou d’en perdre très progressivement (3). La réussite de la prise en charge de l’obésité de l’adolescent passe par une prise en charge globale de l’adolescent sous-tendue par une évaluation des besoins de l’enfant que ce soit au niveau diététique, activité physique et psychologique et par le suivi de ses objectifs négociés avec le(s) différents soignant(s) à chaque consultation. Elle nécessite l’implication des parents qui représentent le socle indispensable en termes éducatifs. En effet, la réussite est d’autant meilleure au niveau du poids que les parents sont structurants, valorisants, encourageants et font confiance à leur adolescent. Pour Golan et al. (9), « l’éducation des parents » est l’élément le plus important, car elle est efficace

- la sédentarité : temps passé devant les écrans (TV, ordinateurs, consoles de jeux) pendant et hors période scolaire durant la semaine et le week-end ; - le sport à l’école (participation aux cours d’EPS, dispenses systématiques…) ; - les activités physiques structurées : pratique encadrée en club. Au fil de la discussion, le processus de négociation s’opèrera et l’enfant devra décider à la fin de l’entretien d’un ou plusieurs objectif(s) en accord avec le soignant. Une synthèse sera alors effectuée avec le parent en fin d’en-

ou contrainte) via un entretien ; • de variables psycho-sociales que sont le sentiment de réussite, le contrôle perçu, l’auto-efficacité et l’intention comportementale aussi bien concernant la diététique que l’activité physique ; • mais aussi, étant donné qu’il a beaucoup de peine à parler de ce qu’il ressent, il est important de l’aider à découvrir ce qui anime son intérieur, à réinvestir son corps, à en prendre soin et à l’aimer. Pour cela, on peut proposer de faire passer des tests psychologiques afin de mieux évaluer certaines dimensions psychologiques.

à court terme mais surtout à long terme. Il est donc nécessaire de ras-

surer le parent dans sa fonction (amélioration de son auto-efficacité), de le mobiliser et de le positionner dans son rôle d’éducateur.l

Mots-clés : Adolescence, Obésité, Bilan éducatif, Implication des parents, Morbidité cardio-métabolique à l’âge adulte, Souffrance psychologique

Références 1. Rochereau B. Comportement alimentaire de l’adolescent obèse : doit-

5. Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’Adolescent. Paris : Masson 2005

on prendre en charge les parents ? Cahiers de Nutrition et de Diététique

(2ème éd).

2009 ; 44 :144-7.

6. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. JO

2. Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in

du 5 mars 2002.

childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in

7. Jacquin P. L’adolescence est-elle une pathologie ? Arch Pediatr 2004 ;

adulthood: systematic review. Int J Obes 2011 ; 35 : 891-8.

11 : 301-3.

3. Haute Autorité de Santé. Surpoids et obésité de l’enfant et de

8. Schoonvaere A. Patient education: one of the roles of the nursing staff.

l’adolescent (actualisation des recommandations 2003). Septembre

Arch Belg 1982 ; 40 : 42-50.

2011. Disponible sur : www.has-sante.fr.

9. Golan M, Crow S. Parents are key players in the prevention and

4. Morichaud A. L’éducation thérapeutique du patient, une démarche

treatment of weight-related problems. Nutr Rev 2004 ; 62 : 39-50.

individualisée. FCM Infos n°7 mai 2005. Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

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