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PSYCHIATRIE Le passage à l’acte Détecter les manifestations symptomatiques

La revue de la médecine pour les adolescents 

Décembre 2011 - n°3 - 8 e

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société

le look MODE ou signe

d’appartenance ?

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Rhumatologie Maladies inflammatoires

Endocrinologie Diabète de l’adolescent

Dermatologie La dermatite atopique

Arthrite juvénile, connectivites, vascularites

Gérer le diabète en préservant l’autonomie

En forte augmentation chez l’adolescent


éditorial

« To Cure et To Take Care sont dans un bateau… » Dr Hervé Lefèvre, Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Le débat entre professionnels de santé sur les missions des Maisons des Adolescents, des services de médecine de l’adolescent, des unités fonctionnelles pour adolescents ou adultes jeunes au sein des services de médecine spécialisée est récurrent »

L

e débat entre professionnels de santé sur les missions des Maisons des Adolescents, des services de médecine de l’adolescent, des unités fonctionnelles pour adolescents ou adultes jeunes au sein des services de médecine spécialisée est récurrent. Mais leur développement et leur utilisation croissante depuis leur création répondent à leurs détracteurs de moins en moins nombreux, et aux demandes croissantes des adolescents et de leur entourage. Parmi ceux qui y sont favorables, 2 idées dominent. L’une considère que la médecine de l’adolescent est un passage nécessaire entre la pédiatrie et la médecine d’adulte, et l’autre pense que ces lieux de médecine de l’adolescent sont des ressources pour répondre à une situation ingérable en ambulatoire, ou à l’hôpital dans les services de spécialité pour la prise en charge par exemple de maladies chroniques déséquilibrées. Si la première idée est décalée par rapport à la réalité, elle reste motrice d’une réflexion pour développer et promouvoir la santé de l’adolescent qui intéresse un nombre croissant de praticiens, quel que soit son cursus médical. L’idée d’un “service ressource“ répond quant à elle à une question plus difficile dans l’exercice quotidien pour quelques % d’adolescents non compliants des files actives, mais dont l’appellation “ressource” n’est pas toujours d’origine contrôlée. Ainsi l’attitude peut être de penser, à tort ou à raison, que son patient ne peut être suivi ailleurs par personne de meilleur ou de plus utile que soi, et/ou qu’il n’a jamais été prouvé qu’un service ou une unité d’adolescent améliore la situation de façon plus efficace qu’un service sur-spécialisé équipé et expérimenté. Cette question se pose aussi pour la transition enfantadulte où la séparation est d’autant plus difficile que le suivi est ancien, mais à terme inexorable. Cette règle se confirme à 2 exceptions près ! Celle de la “patate chaude” où la situation devient intenable où les troubles du comportement s’enchaînent avec passages à l’acte, rupture de soins, violences envers le cadre institutionnel… réalisant une séquence très caricaturale d’une crise vite mise sur le compte de l’adolescence, et celle de projets précieux de collaboration où les signes de fragilité et de décompensation sont repérés précocement et orientés si besoin vers un service de médecine de l’adolescent. L’objectif est le partage de la prise en charge, chacun avec sa propre expérience, afin de maintenir à plusieurs la situation, le temps nécessaire. Le résultat à terme pourrait être la réduction du nombre de décompensations aiguës responsables d’hospitalisation en urgence souvent à haut risque de complications parfois létales, facilement mesurables pour chaque patient par an… A condition que ces séjours aigus ne contribuent, par la perversité du système, à justifier une activité médicale administrativement rentable, ce qui ma foi est d’une logique financière implacable, mais où… « c’est le patient qui tombe à l’eau » ! Bonne lecture

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

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r e v u e

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a d o l e s c e n t

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette : Elodie Lecomte • Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris)

SOMMAIRE

décembre 2011 - n° 3 - 8 e

société Les codes vestimentaires des adolescents L’appartenance à un groupe Maud Gibert

Endocrinologie Du coup de pompe transitoire à la pompe sur mesure ? Dr Hervé Lefèvre

Psychiatrie Les passages à l’acte de la vie quotidienne chez l’adolescent

• Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris).

Dermatologie

Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : en cours 3 numéros par an Les articles de “adolescence et médecine” sont publiés sous la ­responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

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Adolescents diabétiques déséquilibrés

• Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal)

• Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris).

P. 65

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Trouver d’autres voies possibles ? Dr Jean-Baptiste Cossoul

P. 83

La dermatite atopique

Une atteinte qui s’aggrave chez l’adolescent Dr Françoise Raynaud

Gynécologie

P. 88

La contraception d’urgence Ce qu’il faut savoir en pratique Dr Claire Bouvattier

rhumatologie

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Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent

La nécessité d’une prise en charge spécifique Pr Pierre Quartier

cas clinique

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La thyroïdite de Hashimoto Un goitre chez une adolescente Dr Claire Bouvattier

Abonnement

P. 87

Rendez-vous de l’industrie

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Dessin de couverture : © A. Orry • Crédits : © DR • Crédits : © Roche Diagnostics


Société

Les codes vestimentaires des adolescents L’appartenance à un groupe La mode est un des marqueurs de différenciation des groupes sociaux. Avec l’émergence d’une culture “jeune” et la mise en question de l’autorité familiale, sont apparus des codes vestimentaires chez les adolescents. Pour eux, le look

Maud Gibert Sociologue, Paris

est primordial pour s’affirmer et il permet de repérer l’appartenance à une tribu.

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a mode apparaît avec la modernité (1). La bourgeoisie développe les phénomènes de mode pour se démarquer de la noblesse. Le vêtement devient alors un instrument de valorisation sociale. Comme le souligne George Simmel (2), sociologiquement la mode est un paradoxe ; elle est à la fois facteur d’inclusion et d’exclusion. Elle est un des marqueurs de différenciation des groupes sociaux : groupes d’âge, groupes de classe sociale, groupes culturels… C’est dans les années 1945 aux EtatsUnis et dans les années 1960 en France, que les adolescents deviennent la cible privilégiée de l’industrie de la mode. Les industries, le commerce et la publicité se rendent compte du formidable pouvoir d’achat des jeunes. Parallèlement, les jeunes remettent de plus en plus en question l’autorité familiale. Ces périodes voient l’émergence d’une culture “jeune” autonome, par le biais de l’engagement politique, de la musique, des styles vestimentaires, et centrée sur le rejet des valeurs “adultes”. Bien que la mode soit suivie à tous les âges, les adolescents restent les plus concernés, et ce, pour plusieurs raisons que nous allons développer.

Couper court à l’enfance

devient l’activité favorite et les préparatifs le matin se rallongent. Chaque détail est travaillé avec minutie.

bbA l’école primaire L’habit a donc pour fonction de couper court à l’enfance et de paraître plus vieux. Il est le moyen le plus facile, le plus rapide et le plus voyant d’afficher un changement, et devient comme une seconde peau (3). La mode et le jeu des marques s’imposent dès l’école primaire dans les cours de récréation.

Les enfants apprennent ce qu’il faut ou non porter, du ringard au stylé et les vêtements génèrent déjà des processus d’exclusion.

bbAu collège L’entrée au collège enterre peu à peu le monde de l’enfance, le jeune adolescent gagne en autonomie et l’influence parentale s’affaiblit peu à peu. Le jeune adolescent doit s’intégrer dans un nouvel univers et se faire de nouveaux amis. Le temps passé avec ses pairs devient plus important, leur influence plus forte, instaurant un univers cruel et impitoyable, dans la course à la popularité. L’adolescent se définit par et avec l’approbation de ses semblables. Il faut avoir le bon look, l’actualiser le plus souvent possible pour éviter d’être taxé de has been.

On ne parle plus de Fashion Victim mais de Fashion Addict. Le shopping, sans distinction de sexe, Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

Se distinguer et appartenir à un groupe bbDistinction individuelle Bien que le mimétisme soit de mise, l’adolescent cherche toujours à se distinguer. Comme le souligne Michel Fize, son style oscille entre un certain “conformisme groupal” et le désir de “distinction individuelle” (4). L’adolescent suit les grandes lignes de son groupe d’appartenance, mais déteste l’idée d’être semblable aux autres afin de satisfaire son besoin d’affirmation de soi. Une fois le style maîtrisé et intégré, chacun cherche son originalité pour créer l’admiration des autres et être à son tour imité. Les tatouages, les pier-

cings expriment ce besoin de distinction, plus qu’une marque d’agressivité envers soi-même ou les autres.

bbConformisme groupal L’adhésion à tel groupe plutôt qu’un autre est déterminée par le style d’un aîné référent (grand frère, grande sœur), ou plus fortement par les styles des camarades avec qui l’adolescent a le plus d’affinités. On remarque que peu d’adolescents suivent leur propre sensibilité et résistent à la pression d’être mis de côté ou raillés.

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Société

Il existe dans les codes vestimentaires des distinctions économiques ou culturelles, mais aussi générationnelles. Chaque jeunesse de chaque

génération crée son style, redéfinit des codes et se fait porte-parole d’une contre-culture relative au monde où elle grandit. Les codes vestimentaires, langagiers et autres, se veulent le plus hermétiques possibles pour les parents et les autres générations. L’adoption d’un style “jeune” par une personne plus âgée sera perçue comme ridicule.

Les différents styles Certains styles que nous allons décrire ont passé les générations avec succès, mais, peu à peu, ils ont été modifiés en fonction du contexte social et des valeurs de chaque époque. Dans un monde valorisant la richesse et le matérialisme, le style Hip Hop, notamment, par la réussite économique de ses initiateurs, se transforme en un style luxueux où les bijoux en or, les vestes en fourrure ont remplacé les vêtements sportifs et décontractés. Le message dans la musique Hip Hop a parallèlement bien changé, les discours contestataires et politiques ont fait place aux discours égocentriques des chanteurs, prônant l’accumulation de richesses et la fête comme raison de vivre. La description qui suit des différents styles suivis sera sûrement non exhaustive (5, 6). Il est inutile de préciser que ces descriptions engendrent inévitablement des généralisations.

bbLes “Tecktoniks” Histoire et principe Cette mode est inventée en 2001. Les responsables de la discothèque de 66

Rungis, le Métropolis, organisent des soirées Tecktonik killer, pour rapprocher les différentes musiques électro européennes (le hard style de Hollande, le jumpstyle de Belgique et l’électro minimaliste italien). Le terme tecktonik renvoie à l’image d’une “tectonique des plaques musicales”. Popularisée grâce à Internet, la tecktonik rassemble des jeunes de tous horizons sociaux et géographiques. La danse est l’élément essentiel de ce

ont des motifs, comme des étoiles, des têtes de mort. Les chaussettes

rayées sont portées sur le pantalon et les baskets sont fines, montantes et originales, les mains gantées de mitaines. Le hoodie (sweat à capuche) est de mise et personnalisé. La coiffure et le maquillage sont voyants et excentriques : étoile au coin de l’œil, crête, coupes de cheveux déstructurées, crâne rasé par endroits, cheveux effilés et colorés.

« Le style gothique est marqué par le souci de théâtralisation et d’esthétisation de la vie quotidienne. » courant, et les jeunes organisent des battles (compétition) entre eux, dans les discothèques, les rues ou par vidéos interposées postées sur internet. Cette danse est physique et chorégraphiée, elle met en scène des situations (se recoiffer, tirer une corde…) mimées en rythme. Les jeunes tecktoniks investis-

sant la rue afin de se rencontrer et d’organiser des battles. L’intervention de la police a mis fin à leurs rassemblements, notamment sur la place des Innocents, au Châtelet à Paris. Les tecktoniks préfèrent les boissons énergisantes à l’alcool et ne se droguent pas. La danse et la fête sont leurs principales motivations. Le style tecktonik a ouvert les portes des boîtes de nuit aux jeunes mineurs et issus des banlieues.

Style vestimentaire Cette danse adopte très vite son propre code vestimentaire et vu l’engouement qu’elle suscite, elle crée sa propre marque “Tecktonik”, avec pour logo un aigle. Imprégné par la mode des années 80, très colorée, le style remet au goût du jour les accessoires rétros (bretelles, cravates, lunettes XXL…). Les vêtements sont très moulants, port du slim (pantalon moulant) obligatoire pour les deux sexes. Le style est très androgyne ou encore “métrosexuel”. Les couleurs sont fluos et les vêtements

bbLes “Gothiques” Histoire et principe Le mouvement gothique fait son apparition dans les années 80, s’inspirant du romantisme noir, qui est une tradition littéraire britannique du XIXe  siècle, avec des personnages comme Dracula, Frankenstein, les vampires… L’influence Glam rock (style de musique de 1970 à 1980, précurseur du style punk, avec comme figure de proue David Bowie) renforcera le caractère théâtral du style gothique et son goût pour les accessoires morbides (sac en cercueil, chauve-souris, crâne…). Il est marqué par le souci de théâtralisation et d’esthétisation de la vie quotidienne. Le principal style de musique est le Deathmetal, où les paroles sont plus hurlées que chantées et où les clips mettent en scène des actes choquants (clips de Marilyn Manson…). Quelques-uns se scarifient, se rapprochent dangereusement du culte de

Le “Gothique” porte des chaussures à plate-forme.

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© DR

En appartenant à un groupe, l’adolescent se distingue de certains de ses semblables, mais plus généralement s’oppose et marque sa distinction par rapport aux autres générations.


Les codes vestimentaires des adolescents

Satan, mais la grande majorité reste à une distance raisonnable du morbide. Leur look très décalé est clairement un moyen de contestation d’une société jugée trop conformiste.

Style vestimentaire Le noir est la couleur fétiche, et se-

rait le symbole de la mélancolie et du temps qui passe. Le gothique, homme comme femme, accorde beaucoup d’importance à son maquillage. La peau est blanchie pour donner un teint blafard rappelant le mal-être et la mort ; les yeux soulignés de noir, vernis à ongle sombre ou rouge comme le sang et “noir à lèvre”. Les bijoux sont aussi un attribut incontournable, bracelets cloutés, bagues à pointe et pendentifs de croix renversées. Les accessoires d’un autre siècle sont appréciés, comme le fume-cigarette, le monocle ou le chapeau haut de forme. Le vinyl, la dentelle et le velours sont les matières préférées. Le gothique porte des chaussures plate-forme (avec une grosse semelle compensée). Le style peut s’étendre à des transformations physiques, comme la taille des dents (style vampire), les lentilles pour changer la couleur des yeux, la scarification et le branding (marquage au fer rouge). L’esthétique est primordiale dans le mouvement gothique et engendre plusieurs autres styles : les Emo (le noir reste la couleur par excellence, mais les vêtements adoptent une coupe plus moderne, moulante…), les cyber punk (style futuriste, proche de l’influence des mangas et de la sciencefiction)…

bbLes “Roots” Histoire et principe Les Roots (racines) sont les nouveaux hippies. Résistant à l’oppression de Babylone (autrement dit de notre société de compétition et de consommation), le roots aspire à trouver Zion (littéralement le paradis), un coin de paix et de liberté. Tout comme la chanson du

vieux groupe de reggae Israël Vibration, le roots est “cool and calm”. Il rejette la vie à cent à l’heure et veut profiter de chaque instant présent. Pensant que la beauté est avant tout intérieure, le style vestimentaire est décontracté, ethnique et équitable. Le roots est souvent engagé politiquement, du côté des écologistes ou des alter mondialistes. Il aime le reggae et toutes les musiques du monde. Les grandes figures de ce

chemise bariolée et pull à capuche en alpaga (laine épaisse).

bbLes “Teuffeurs” Histoire et principe Les teuffeurs prennent la relève des punks, qui vieillissent et sont de moins en moins nombreux. Par leur style vestimentaire, ils cherchent à montrer leur désapprobation et leur rejet du “système”, autrement dit de la société

« Pensant que la beauté est avant tout intérieure, le style vestimentaire des roots est décontracté, ethnique et équitable. » mouvement sont Manu Chao, Bob Marley, Che Guevara. Souvent issus de la classe moyenne, les roots ont généralement un penchant pour les études artistiques ou les sciences humaines. On leur prête souvent l’image du fumeur de marijuana. Ils aiment aussi le spectacle vivant,

et toutes les activités telles que le jonglage, les chaînes de feu, le diabolo, le Hacky sacs (petites balles en coton crocheté qu’on fait passer d’un pied à l’autre). Ils pratiquent aussi des instruments tels que le jumbé, le didgeridoo, la guitare…

Style vestimentaire Les couleurs fétiches du roots sont le rouge, le jaune, le vert, couleurs de l’Éthiopie et de nombreux drapeaux africains. Le roots porte souvent des dreadlocks (cheveux emmêles en grosses mèches), en référence à la légende de Samson (qui tenait sa force de sa chevelure jamais coupée ni coiffée), coiffure emblématique du mouvement rasta. Les filles se colorent les cheveux au henné. Les vêtements ethniques (sarouels, poncho, sacs africains…) et “éthiques” en coton bio ou chanvre, ou vêtement d’occasion sont appréciés, ou encore des treillis, des pantalons pat’ d’eph’,

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­ écue comme aliénante. v Le teuffeur est généralement associé à la musique Hardtek, et aux fêtes freeparty (fêtes sauvages dans la nature ou endroit interdit et lieux de consommation de drogues de synthèse). Les freeparty voient le jour au Royaume-Uni dans les années 90, suite aux mesures politiques liberticides de Margaret Thatcher. Ce phénomène s’exporte en 1994 en France, par le collectif anglais de teuffeur : les Spiral Tribes. En 1995, les freeparty se voient réglementées et le rassemblement annuel des teuffeurs, le Teknival est autorisé ; mais de ce fait, il est de moins en moins fréquenté et rebaptisé le “Sarkoval”. Le teuffeur se revendique visuellement comme marginal et fier de l’être.

Style vestimentaire La couleur du teuffeur est sans conteste le kaki et la plupart des vêtements sont de style militaire. On peut interpréter cette préférence pour le style militaire comme un signe de résistance et de guerre déclarée à notre société, ou plus pratiquement, comme tactique de camouflage, notamment lors des freeparty, où l’intervention des forces de l’ordre est fréquente. Les freeparty se déroulant dans la nature et souvent sur plusieurs jours, 67


les vêtements doivent être confor-

Style vestimentaire

© DR

Le Hip Hop “Kain-ri“ affectionne les accessoires bling-bling.

de rue), on parle aussi le street langage. Nous pouvons distinguer deux sortes de sous-styles, le style Hip Hop américain ou le style rap français. Ainsi, il y a le style Caille-ra (verlan de racaille) et le style Kain-ri (abréviation et verlan d’américain) de plus en plus bling-bling, Le mouvement est à la base très déterminé socialement, il est créé et supporté par les jeunes des ghettos américains et en France, par les jeunes habitant les grands ensembles. Mais, grâce à une reconnaissance mondiale de sa culture, le Hip Hop, en enrichissant ses protagonistes, s’adresse aux classes sociales les plus aisées et les séduit.

tables, résistant aux intempéries : • Le “Kain-ri”

parka, veste militaire, pull à capuche avec motifs tribaux, pantalon large et bouffant, casquette vissée avec des pics de métal, keffieh. La coiffure comme le style peuvent être similaires à ceux des roots (pantalons bouffants, dreadlocks). Sinon le crâne est rasé, parfois une mèche longue est épargnée (influence punk). Beaucoup portent des piercings, notamment à des endroits peu communs (sur les pommettes, entre les sourcils, autour de la bouche… Les filles peuvent avoir les cheveux tressés, colorés, dreadés ou porter des “atébas” (cheveux enroulés de fils de laine).

Le style vestimentaire est nommé streetwear. Il est caractérisé par des vêtements très amples et sportifs ; on parle de look oversized (de très grande taille). Le tee-shirt arrive aux genoux, le pantalon, appelé baggy, se porte sous les fesses. La casquette est un accessoire indispensable, avec sa coupe spécifique, la visière bien droite et l’étiquette encore visible. La basket

bbLes “Hip Hop” Histoire et principe Le Hip Hop, mouvement jeune des ghettos noirs américains dans les années 70, est particulièrement connu pour sa musique, souvent appelée “rap”. To be hip se traduit par être à la mode. La street (la rue) est un élément important de ce mouvement. Les jeunes s’en revendiquent ; leur style, viennent de la rue.

Dans leur langage, leur style vestimentaire s’appelle streetwear (habit 68

Le Caille-ra porte sa casquette à l’envers ou sur le côté.

est la chaussure par excellence. L’influence gangsta (gangster, toute activité illégale et procurant l’argent facile) est présente, autant dans le style vestimentaire que dans la musique. Le dealer (vendeur de drogues), le pimp (proxénète) sont érigés comme des modèles de réussite. Ainsi, le style renvoie fortement au monde pénitencier. L’origine du baggy et des chaussures jamais lacées, fait référence à la détention où la ceinture et les lacets sont confisqués. Depuis peu, le style bling-bling (en référence au bruit que font les bijoux en s’entrechoquant) s’impose. Le style est alors agrémenté de grosses chaînes en or, avec des pendentifs or et diamant, représentant le dollar ou autre signe de richesse. Les oreilles sont percées chez les hommes, avec de gros diamants en boucle d’oreille. • La “Caille-ra”

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leurs lieux de vie et leur inspiration

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Société

Le jogging retroussé fait référence à la chaîne de l’esclave.

En France, le mouvement Hip Hop est clairement, comme la marque, un “produit de banlieue”. Le style vestimentaire est également sportif, les survêtements, les baskets, la banane et la casquette sont les ingrédients du style Caille-ra. La marque fétiche a longtemps été Lacoste, entraînant le déclin de sa renommée comme marque de luxe. La

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Les codes vestimentaires des adolescents

Caille-ra porte la casquette à l’en-

bbLes “Lolitas”

vers ou sur le côté, le jogging relevé

jusqu’au genou d’un côté est censé faire référence à la période de l’esclavage et des chaînes liées aux pieds.

Histoire et principe Le style lolita est exclusivement féminin. Ce style n’est pas contestataire,

« Le style lolita suit la mode imposée par les grandes marques et colle aux représentations de la femme dans notre société. » Mais beaucoup d’autres explications farfelues ont été données (signe que l’on a tué quelqu’un…). La Caille-ra porte des bijoux moins voyants que le Kain-ri : gourmette, chevalière, chaîne en grain de café. De nos jours, la Caille-ra adopte un style moins marqué et les ensembles jogging ont fait place à un simple jean et une veste en cuir.

ni créatif comme les autres. Bien au

contraire, il suit la mode imposée par les grandes marques et colle aux représentations de la femme dans notre société : féminité, séduction, grand soin de sa personne. La Lolita est généralement influencée par la mère qui dès son jeune âge l’habille, la coiffe et lui apprend à prendre soin de son apparence. La féminité est le maître mot du style lolita et ses idoles sont les grands manne-

© Jamie Choy - Istock

quins, comme Kate Moss. Les grandes marques, notamment luxueuses, se sont saisies du phénomène et proposent les mêmes vêtements taille “enfant”. Ainsi, la lolita peut se procurer des chaussures à talons et des soutiens gorges (rembourrés) dès l’âge de dix ans. La marque H&M propose chaque année des collections de grands couturiers (Versace, Lanvin, Sonia Rykiel) avec pour cible la jeune lolita, déjà accro aux marques.

parfum, soins de la peau) sont ses principales préoccupations. Les cheveux sont propres et brillants, longs ou milongs, agrémentés de barrettes ou d’un petit foulard. La lolita porte des jupes, des robes, n’ayant pas peur d’exhiber ses jambes, et des tops courts et décolletés. Elle déteste la surcharge de vêtements et met ses formes en valeur. La lingerie est très féminine (string, soutien-gorge push-up). Elle se chausse de ballerines, de bottes à talons et de temps de temps en baskets Converse. Les accessoires sont très importants et de marques de luxe : sacs Longchamp, Vuitton, foulard Hermès… Les bijoux sont discrets, mais en or ou autres matériaux précieux.

Conclusion Le look est primordial pour s’affirmer et permet de repérer la tribu de l’adolescent en un clin d’œil. Le vêtement permet « de se constituer des personnalités masques, qui occultent, mais surtout signifient et expriment » (7). En clair, pour l’adolescent, l’habit fait le moine. l

Style vestimentaire Le style des lolitas est BCBG et glamour.

La féminité est le maître mot b de la Lolita.

La coiffure, le maquillage et le soin du corps en général (épilation, manucure,

Mots-clés : Codes vestimentaires, Société, Tecktoniks, Gothiques, Roots, Teuffeurs, Hip Hop, Lolitas

Références 1. Bailleux N, Remaury B. Modes et vêtements. Ed. Gallimard, 1995.

5. de Margerie G. Dictionnaire du look : Une nouvelle science du jeune. Ed.

2. Simmel G. La Mode. In: La Tragédie de la culture et autres essais. Ed. De

Broché, 2009.

Minuit, 1988.

6. Green AM. Des jeunes et des musiques : Rock, rap, techno. Ed.

3. Fize M. L’Adolescence pour les nuls. First ed, 2010.

L’Harmattan, 1997.

4. Fize M. Les Adolescents. Ed. Brochet, 2009.

7. Morin E. Le vif du sujet. Ed. Poche, 1982.

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Endocrinologie

Adolescents diabétiques déséquilibrés Du coup de pompe transitoire à la pompe sur mesure ? L’adolescence chez le diabétique est, comme pour chaque adolescent, une période de transition. Il s’agit donc de chercher avec lui un moyen pour l’aider à gérer son diabète sans perturber sa demande d’autonomie et son processus

Dr Hervé Lefèvre Pédiatre, Maison de Solenn, Hôpital Cochin, Paris

d’individuation. La pompe à insuline externe permet d’administrer l’insuline par voie sous-cutanée, grâce à un système portatif de la taille d’un téléphone portable, reliée au patient 24 h/24 par un cathéter sous-cutané. Elle présente de nombreux avantages, améliore la qualité de vie des patients qui se l’approprient. Cependant, son utilisation doit être basée sur une évaluation contextuelle et personnalisée de chaque situation.

Les principes généraux de l’insulinothérapie chez l’adolescent bbRépartir en 3 ou 4 injections la dose d’insuline quotidienne L’adolescence chez le diabétique est une période de transition au cours de laquelle l’augmentation physiologique des besoins en insuline se conjugue aux modifications du mode de vie. Elle coïncide aussi avec la période où le déséquilibre métabolique, correspondant aux premières années d’évolution, fait le lit des futures complications. La solution thérapeutique est alors, à partir de l’âge du collège, de répartir en 3 ou 4 injections la dose d’insuline quotidienne.

Les avantages Les avantages sont de permettre un rythme de vie plus en adéquation avec celui d’un adolescent (horaires de veille et de sommeil, qualité et quantité des repas, activités sportives…), et de diminuer le risque d’hypoglycémie sévère par le fractionnement de la dose quotidienne en un plus grand nombre d’injections.

Les inconvénients

sous-cutané.

La contrainte pour l’adolescent est de s’injecter plus souvent ce qui contrarie sa demande d’autonomie et son processus d’individualisation. A la fin des années 90, l’analyse de l’équilibre glycémique de diabétiques de moins de 18 ans a montré que la population adolescente était la plus exposée au déséquilibre glycémique (1).

Depuis sa première utilisation dans les années 70, son développement n’a cessé de progresser grâce à son efficacité, et les progrès techniques réalisés. Les premières utilisations de la pompe à insuline datent en France du début des années 80, avec une recrudescence notable à partir de l’année 2000, année de la prise en charge par l’Assurance Maladie, avec un bon de +25 % en un peu plus de 2 ans (2). Cette augmentation a concerné aussi les enfants et les adolescents. Entre 2001 et 2007, une enquête nationale sur près de 190 services de pédiatrie et de diabétologie adulte a montré une augmentation par 10 du nombre de sujets jeunes utilisant une pompe.

bbIntérêt de la pompe à insuline ? Parmi ces raisons figurent l’envie d’indépendance voire de rupture thérapeutique en cas de diabète évoluant depuis plusieurs années, ou de déni de la maladie en cas de découverte récente. Face à ces contraintes quel rôle peut tenir la pompe à insuline chez certains adolescents déséquilibrés chroniques, en difficulté parfois de façon globale  ? Est-il légitime de l’envisager, pourquoi et comment ?

Le principe La pompe à insuline externe pemet d’administrer l’insuline par voie souscutanée, grâce à un système portatif de la taille d’un téléphone portable reliée au patient 24 h/24 par un cathéter

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Objectif de la pompe à insuline L’objectif de ce mode d’administration est de s’approcher de l’insulinosécrétion physiologique par une perfusion sous-cutanée continue d’insuline. La diminution de la variabilité d’absorption de l’insuline, et l’utilisation d’analogue rapide d’insuline permettent d’obtenir un profil insulinique au plus près de la physiologie (3). Le bénéfice est notoire car ce schéma d’insulino71


Endocrinologie

© Medtronic

thérapie intensive améliore l’équilibre glycémique et diminue l’incidence des complications microvasculaires (rétinopathie et néphropathie) (4).

Matériels et principes d’utilisation d’une pompe à insuline

La pompe à insuline (Fig. 1) se porte à la ceinture, au bras, parfois dans le décolleté. Elle est constituée d’un boîtier qui contient : • un système de programmation et d’utilisation électronique pour commander l’administration d’un débit basal d’insuline, variable sur le nycthémère selon les besoins, et l’administration de bolus d’insuline adaptés à la prise alimentaire, à l’activité physique, à la glycémie… en appuyant sur une touche bolus permettant d’accéder à la fonction “régler la quantité” ; • un réservoir rechargeable rempli d’une quantité d’insuline pour plusieurs jours (de 150 à 300 unités selon le type de pompe) ; • une batterie (pile).

© Roche Diagnostics

bbLa pompe à insuline

Figure 1 - Exemples de pompes à insuline.

bbLe cathéter

• le haut des fesses, • la face externe des cuisses.

bbLes sites d’insertion du cathéter

bbLes principaux gestes techniques

Les sites d’insertion du cathéter sont : • la face externe des bras, • l’abdomen (à 4 cm du nombril),

Les principaux gestes techniques à apprendre et à savoir pratiquer sont de : • programmer sa pompe,

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© Roche Diagnostics

Le cathéter (Fig. 2) relie la pompe au patient. L’insuline est poussée grâce à un piston motorisé, dans une tubulure en plastique vissée sur le réservoir d’une longueur de 60 cm à 1 m. Celle-ci se clipse à une petite canule sous-cutanée de longueur et angle d’insertion variable. Elle est constituée d’un micro-tuyau très fin, souple, sans aiguille, installé sous la peau, et fixé par un système adhésif, qui doit être changé tous les trois jours ou en cas de suspicion d’obstruction. L’ensemble canule-tubulure constitue le cathéter.

Figure 2 - Le cathéter.

• remplir le réservoir, • purger la tubulure, • changer son cathéter grâce à l’aiguille guide tous les 3 jours, • connaître la signification des principales alarmes, • surveiller le niveau de charge des piles, etc.

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Adolescents diabétiques déséquilibrés

bbLes principales recommandations d’utilisation • Mesurer fréquemment sa glycémie (Encadrés 1 et 2). • Mesurer la cétonémie, ou à défaut, la cétonurie en cas d’hyperglycémie > 2,5 g/l. • Connaître la conduite à tenir en cas d’hyperglycémie, d’hypoglycémie, de panne de la pompe.

ddEncadré 1 Surveillance glycémique (6-19) Sa réalisation fréquente est obligatoire pour surveiller le bon fonctionnement de la pompe, adapter les doses d’insuline, améliorer l’équilibre glycémique et prévenir les hypoglycémies et les hyperglycémies. Ces mesures sont d’au moins 6 glycémies capillaires par 24 h au cours des premières semaines d’utilisation et de réglage, avant de passer à 4 à 5 mesures par 24 h. Les objectifs glycémiques sont : à jeun ou en préprandial, compris entre 0,7 et 1,2 g/l, et, en postprandiale mesurée 1 h après la fin du repas < à 1,8 g/l.

Les moyens de la flexibilité

En cas d’hyperglycémie, dont le seuil est > à 2,5 ou > à 3 g/l selon les équipes, il est impératif de : • vérifier rapidement le bon fonctionnement de la pompe, du cathéter, l’historique des derniers bolus, l’heure de la dernière administration d’insuline…

bbL’insuline basale Elle réduit la glycémie préprandiale, sans augmenter le risque d’hypoglycémie sévère diurne ou nocturne, et limite la remontée de la glycémie préprandiale du matin (“phénomène de l’aube”) (5). Son débit est au mieux déterminé au cours d’un jeûne glucidique, et adapté aux besoins sur le nycthémère. Deux à trois débits d’insuline basale séquentiels programmés sont en général nécessaires pour répondre aux différences de besoins sur 24 h. L’utilisation d’un débit de base transitoire permet de mieux gérer les besoins en insuline pendant et après l’activité physique.

• rechercher la présence de corps cétoniques dans le sang préférentiellement ou dans les urines. Selon l’importance de la cétose, un bolus d’insuline à la pompe et/ou une injection d’insuline au stylo sera réalisé, le cathéter sera changé au moindre doute, la glycémie et la cétonémie seront recontrôlées dans l’heure qui suit puis régulièrement ; • prendre contact avec le service référent et d’urgence de proximité en cas de manifestations cliniques de cétoses (vomissements, douleurs abdominales) souvent prises pour des signes cliniques de gastroentérite débutante.

ddEncadré 2 Lecteurs glycémiques (6-19) Le développement de nouveaux lecteurs glycémiques performants rivalise avec celui des traitements et modes de traitement proposés. Les caractéristiques les plus fréquentes sont : • de mesurer la glycémie à partir de petit volume de sang (0,3 à 0,6 µl), et rapide-

bbLe bolus d’insuline prandiale et corrections Le bolus d’insuline est administré avant chaque repas ou collation et adapté à l’horaire, la quantité de glucides, l’index glycémique. Différents modes d’administration de bolus (standard, carré, combiné) sont autant de réglages qui améliorent le contrôle glycémique (3). Enfin, le calculateur de bolus est une

ment en (3 à 5 s) ; • d’être équipés de système de mémorisation de plusieurs centaines de mesures glycémiques précisant la date et l’heure, d’alarme rappelant la nécessité du contrôle, de système de transfert de données sur un ordinateur ou une application de téléphone portable, qui permet la visualisation des résultats (historique, graphiques, courbe, carnet) et son interprétation par le patient et les professionnels ; • de mesurer les corps cétoniques dans le sang pour certains. Le dosage de la cétonémie au bout du doigt est utile pour la prise en charge d’une hyperglycémie à la pompe à insuline. Elle nécessite cependant d’utiliser une autre électrode de

aide proposée par certaines pompes.

calibration et de mesure. Son délai de réalisation est de 30 s. Couplée au résul-

Il est censé limiter le risque d’erreurs en proposant une quantité d’insuline calculée à partir de la mesure glycémique et la quantité de glucides consommés.

tat de la glycémie capillaire, la cétonémie conditionne le protocole de prise en

les Avantages des pompes à insuline bbLe nombre de piqûres L’utilisation d’une pompe à insuline le réduit significativement : de 150 injec-

charge de l’hyperglycémie.

tions par mois avec schéma basal/bolus par multi-injections à une dizaine de changements de cathéter par mois avec une pompe à insuline. En cas de nécessité, un bolus supplémentaire de correction sera administré sans injection supplémentaire.

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bbL’amélioration de l’équilibre glycémique Il est d’autant plus important que le déséquilibre initial avant la mise sous pompe est important (3). L’étude com-

parée de l’efficacité de la pompe par rapport aux injections multiples de 73


Endocrinologie type glargine, complétée par des injections d’analogue rapide lors des repas, montre la stabilisation des glycémies, avec des besoins d’insuline moindres, et la diminution de l’HbA1c (7). Ce traitement insulinique intensif favorise l’amélioration de l’équilibre glycémique et la prévention des complications selon les recommandations du DCCT. Le contrôle glycémique est cependant décrit meilleur chez l’enfant que chez l’adolescent (8).

bbLa diminution des hypoglycémies sévères La plupart des études (9, 10) ont montré la diminution de ce risque sous pompe, en soulignant la moindre variabilité des glycémies sur le nycthémère. Cette

vie, de la symptomatologie dépressive, de l’estime de soi, du fonctionnement familial, et la diminution de la peur des hypoglycémies, sont diversement rapportées (11, 14).

bbLe contrôle du poids La stabilisation, voire la perte pondérale, sont décrites dans les articles les plus récents (15). Elle concerne peu les adolescents déséquilibrés au départ chez qui la correction de l’insulinopénie et de la glycosurie est synonyme de reprise de poids physiologique par réhydratation. A terme, au gré d’éventuels troubles du comportement alimentaire, plus ou moins bien compensés, une stabilisation ou une prise de poids peut être observée.

réduction est plus importante chez les adolescents (11), parallèlement à la

diminution de l’HbA1c. La diminution de la dose totale d’insuline lors de l’utilisation d’une pompe doit cependant être anticipée pour prévenir ce risque. La pompe à insuline permet également d’éviter les variations glycémiques secondaires aux variations de profondeur d’injection réalisée au stylo ou à la seringue, et limite le risque de lipodystrophie en cas de changement suffisant du site de pose du cathéter.

bbL’amélioration b de la qualité de vie L’objectif d’améliorer à terme l’équilibre glycémique doit être synergique de l’amélioration de la qualité de vie qui favorise les conditions d’un meilleur contrôle. Cette question n’est cependant pas prioritaire dans les études randomisées, évaluées à partir de questionnaires de qualité de vie spécifiques ou non du DT1. Selon le nombre de sujets, leurs âges, leurs conditions de vie, les résultats sont variables (12, 13). La flexibilité du traitement, la diminution du nombre d’hypoglycémies sévères, et la stabilisation des mesures glycémiques et du poids favorisent cependant l’amélioration de la qualité de vie mieux perçue par l’entourage que par l’adolescent lui même (7). Ainsi, l’amélioration de la qualité de

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Ce risque est largement prévenu par les règles de bonnes pratiques et de contrôle glycémique et de la cétonémie capillaire (19) (Encadrés 1 et 2). Le débranchement volontaire de la pompe doit être le plus bref possible. Il ne doit pas excéder 1 h 30 à 2 h sur 24 h en cas d’effort intense, pratique d’un sport aquatique… L’éducation du patient et de son entourage pour contrôler la glycémie régulièrement et adapter sa prise en charge est un moment crucial lors de l’initiation de la pompe et de sa surveillance en consultation.

bbInfections cutanées au site d’insertion du cathéter Les complications infectieuses liées à la pompe sont évaluées par la fréquence

les Complications spécifiques

annuelle des abcès, définis comme une

bbCétose et acidocétose Le risque d’hyperglycémie, de cétose et d’acidocétose est potentiellement plus élevé au cours de l’utilisation de

infection au site d’insertion du cathéter nécessitant un traitement antibiotique ou un geste chirurgical. Ces complications sont rares, et peuvent être prévenues par de bonnes conditions d’utilisation et de changements de cathéter.

« Le risque d’hyperglycémie, de cétose et d’acidocétose est potentiellement plus b élevé au cours de l’utilisation de la pompe que sous multi-injections. » la pompe que sous multi-injections. En effet, l’absence de réserve d’insuline sous-cutanée associée à l’utilisation d’analogues rapides aboutit à la survenue rapide de cétose puis d’acidocétose en cas d’arrêt volontaire ou accidentelle de l’administration d’insuline par la pompe (16). A l’inverse des données anciennes, le risque d’acidocétose sous pompe est, sur des études plus récentes, équivalent ou inférieur à celui sous multi-injections quel que soit l’âge adulte (17), les enfants et les adolescents (11, 15) à l’exception d’une étude suédoise chez l’adolescent qui montre deux fois plus de décompensations sous pompe (18).

bbProblèmes techniques Ils sont possibles malgré les efforts consentis par les fabricants de pompe à insuline pour les prévenir. Ces problèmes associent l’arrêt de pompe sans alarme, le déchargement des piles, la déprogrammation, l’obstruction du cathéter, l’absence de vérification du niveau du réservoir, la fuite d’insuline non détectée, etc. L’existence et la connaissance de la signification des alarmes, le contrôle régulier du bon fonctionnement de sa pompe, la vérification du niveau de chargement des piles, le changement régulier du cathéter, voire anticiper en cas d’hyperglycémie, les contrôles glycémiques

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Adolescents diabétiques déséquilibrés

fréquents… sont autant de moyens de prévention du risque de cétose par problème technique à expliquer et à apprendre au patient. Les revues de consensus insistent toutes sur l’importance de ces recommandations spécifiques et rappellent l’importance de l’éducation du patient et son entourage (20, 21). Le corollaire de ces recommandations est celui d’une formation technique et d’une éducation plus poussée.

bbLa réglementation Différents aspects législatifs et réglementaires concernent les conditions de remboursement, de mise en route, d’éducation, de parcours de soins, de responsabilités et rôle des intervenants et de surveillance de la pompe à insuline (Arrêtés du 10.11.2000, 06.08.2001, 17.07.06 et 27.04.09).

les Indications de la pompe à insuline (22) A partir des indications pédiatrique et adulte, les principales indications de la pompe à insuline pour les adolescents sont les suivantes : • HbAlc élevée (> 7,5 %) malgré un traitement intensifié par multi-injections ; • hypoglycémies répétées (sévères ou modérées mais fréquentes) ; • variabilité glycémique importante ; • variabilité des besoins en insuline (phénomène de l’aube) ; • douleur et/ou phobie des injections. • impossibilité pratique de réaliser des multi-injections ; • troubles du comportement alimentaire chez les adolescents ; • grossesse ou projet de grossesse.

Tableau 1 - Les principales contre-indications de l’utilisation de la pompe à insuline. Absolues • Maladie psychiatrique grave • Rétinopathie ischémique sévère • r apidement progressive • ou rétinopathie proliférative • Exposition à des champs magnétiques • intenses

Thérapies actuelles et perspectives avec la pompe à insuline Elles ne seront ici que citées et feront l’objet d’articles spécifiques plus détaillés. • L’insulinothérapie fonctionnelle utilisable pour tout schéma basal/bolus. • Le système de mesure continue de glycémie qui informe du contrôle glycémique à partir de plus de 250 mesures par 24 heures et est associé à l’amélioration du contrôle glycémique (23). L’utilisation de la télémétrie pour améliorer le contrôle glycémique et administrer l’insuline. • Le projet de développement de minipompes Omnipod® sans cathéter. • Les boucles fermées qui tendent de s’approcher du pancréas artificiel.

Evolution sous pompe bbPrincipes des modalités de mise en route Comme pour d’autres maladies chroniques (mucoviscidose, maladie de Crohn…), ce travail est réalisé en collaboration avec un professionnel prestataire de service pour la délivrance du

les Contreindications (22) Elles sont présentées dans le tableau 1. Elles sont établies d’après un consensus d’experts. Le ratio bénéfice/risque doit être discuté au cas par cas dans un service spécialisé et pluridisciplinaire.

matériel et sa maintenance assurée 24 h/24. Le temps d’éducation conditionne en grande partie les chances de réussite du traitement. Il doit être précédé d’une information théorique et pratique pour clarifier les conditions d’utilisation future en cas d’acceptation par l’adolescent. Ce temps

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Relatives • Mauvaise observance • Mauvaise acceptation • Mauvaises conditions d’hygiène • Handicap sensoriel (visuel) • ou moteur important • Insuffisance rénale terminale • Environnement de froid ou de chaleur extrême • Plongée sous-marine •P  ratique des sports extrêmes

d’éducation comporte l’explication du fonctionnement de la pompe et de ses principales fonctions (basale, bolus, alarmes), le listing du matériel nécessaire (spécifique pour la pompe, d’autosurveillance glycémique, le schéma de remplacement aux stylos si besoin, les consignes individualisées en cas d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie), les modalités théoriques et pratiques d’une pose de cathéter, les modalités de réglage de la quantité d’insuline selon la glycémie mesurée (6, 22).

bbRéglages des bolus et des débits d’insuline Les réglages des bolus et des débits d’insuline sont adaptés au cas par cas aux glycémies mesurées, au cours d’une brève hospitalisation qui permet également d’informer et d’éduquer les adolescents et leur entourage.

bbRègles d’utilisation et surveillance Les règles d’utilisation, les contrôles et les incidents possibles (panne, obstruction de cathéter…) sont bien expliqués aux patients, ainsi que la conduite à tenir en cas de complication. Enfin, une prescription d’insulinothérapie “de secours” au stylo est prescrite systématiquement en cas de panne ou de dysfonctionnement de la pompe. Les conditions de surveillance au domicile et d’adaptation des doses sont réévaluées régulièrement en consultation, entrecoupées de réglages glycémiques fréquents téléphoniques ou

75


Endocrinologie messagerie électronique. Une évaluation annuelle hospitalière est nécessaire pour évaluer l’indication, les bénéfices et conditions d’utilisation de la pompe à insuline. Enfin, les coordonnées du service référent, des urgences de proximité et du prestataire de service, joignables 24 h/24 sont notées et utilisées en cas de difficultés non résolues par l’adolescent et son entourage, sur les conditions d’utilisation.

bbPrécaution La recherche d’une rétinopathie est indispensable avant toute initiation

de traitement par pompe à insuline, a fortiori chez ces adolescents ou jeunes adultes mal équilibrés (cf contre-indications) de façon chronique depuis plusieures années.

tème

d’injection

jugé

compliqué

(stylos), par un système mieux toléré dont le résultat est très bénéfique en quelques mois et l’investissement durable. • Ceux pour lesquels l’efficacité est intermédiaire, en leur permettant de quitter les cimes d’un déséquilibre chronique et dangereux en le remplaçant par un déséquilibre moins intense mais au-dessus des objectifs thérapeutiques à long terme. • Ceux qui désinvestissent le système en l’utilisant de façon inadaptée, en omettant de réaliser les bolus, en se suffisant d’une basale minimale, ou la panacée fantasmée de la solution jugée miraculeuse n’aura pas survécu à quelques mois d’utilisation pratique.

bbIndications et motivations

Evolution Les adolescents ont globalement peu d’appréhension à manipuler ou programmer une pompe à insuline et sont, au contraire, très séduits par le carac-

Améliorer l’équilibre glycémique L’indication de la pompe à insuline chez les adolescents diabétiques déséquilibrés traités par schéma à 2 ou 4 injections est

prix à payer est cependant de porter sa pompe reliée au corps par une tubulure souvent source de questionnements par l’entourage ou de signature de la maladie diabétique ayant pu jusque-là passer inaperçue et de réaliser un minimum de contrôle. Quand elle est acceptée et que les bénéfices sont supérieurs aux inconvénients, la pompe à insuline permet des réglages assez fins, évitant les excursions glycémiques diurnes ou nocturnes, et bien adaptés au mode de vie de l’adolescent.

Responsabiliser les patients L’intérêt est alors aussi de les responsabiliser en leur permettant de s’approprier cette nouvelle option thérapeutique dans leur vie de patient. Elle peut impliquer la notion de rappel émotionnel de l’expérience de découverte du diabète, où la participation active de l’adolescent améliore la suite de la prise en charge, l’acceptation active de sa maladie, associées à un meilleur contrôle métabolique ultérieur.

Améliorer la qualité de vie

« Les adolescents ont globalement peu b d’appréhension à manipuler b ou programmer une pompe à insuline. » tère nouveau du traitement (comparé aux injections au stylo où il faut faire le pli, varier les sites, etc.). La pompe à insuline permet ainsi de quitter un aspect technique du diabète (règles d’injection, lipodystrophies, agitation de l’insuline pour les mélanges…) pour découvrir, puis investir une nouvelle technicité motivée par la transformation de leur mode de vie.

bbLes types d’évolution Schématiquement, 3 types d’évolution par traitement à la pompe à insuline sont observés chez l’adolescent diabétique déséquilibré. • Ceux pour lesquels l’aspect technique a permis de remplacer un sys-

76

motivée médicalement par la volonté d’améliorer l’équilibre glycémique, clairement démontré dans la littérature. Cette proposition est discutée face à une situation glycémique menaçante à court terme (acidocétose) et à long terme (micro et macroangiopathie).

Moins penser à la maladie Les adolescents diabétiques déséquilibrés ont des motivations différentes et montrent surtout un désir de moins penser à leur diabète ou aux conséquences de leur déséquilibre métabolique quand ils l’envisagent. Ils souhaitent limiter les gestes qui pourraient les distinguer des autres adolescents et aspirent à vivre “normalement”. Le

Pour les adolescents qui “présentifient” tout, le problème se situe plus au niveau de leur qualité de vie, qu’à celui des complications futures du diabète, qui leur paraissent au mieux lointaines et au pire, virtuelles. La qualité de vie chez l’adolescent diabétique de type 1 est faible et retentit sur la prise en charge de sa maladie (13). Elle dépend aussi de la situation psychologique individuelle, et de l’environnement de ces adolescents.

Cependant les résultats de ces enquêtes varient selon qu’il s’agisse de patients bien ou mal équilibrés au moment de la transition à la pompe, de leur âge, de leur sexe, où l’appropriation de la pompe à insuline sera vécue de façon différente selon l’environnement psychosocial (13). Ainsi des conflits familiaux, une symptomatologie anxiodépressive retentiront sur le contrôle métabolique et vice versa, quel que soit la technicité du traitement proposé (24).

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Adolescents diabétiques déséquilibrés

bbPossibilités d’échec pratique d’utilisation Causes fréquentes Si l’évaluation au long cours montre l’efficacité de la pompe pour répondre aux demandes thérapeutiques du sujet jeune et adolescent (25), il convient néanmoins de rester prudent, et d’envisager les possibilités d’échec pratique d’utilisation. Parmi les causes les plus fréquentes d’arrêt, on observe des acidocétoses, des problèmes de cathéter (coudure répétée de la canule, douleur au point d’injection …), l’absence de contrôle glycémique suffisant, l’altération de l’image de soi avec nonacceptation d’être relié à une machine 24 h/24, parfois l’angoisse de ne pas maîtriser la pompe, les préoccupations esthétiques, plus rarement une prise de poids en cas d’hyperphagie bien compensée par une bonne administration d’insuline.

Image corporelle La pompe peut aussi être interprétée chez certains comme une autorisation à manger de façon plus libre avec un risque de prise de poids en cas d’adaptation des doses d’insuline. Elle peut, chez certains, entraîner une altération de l’image corporelle secondaire au port permanent d’un dispositif qui signifie maladie et dépendance, et révèle à l’entourage une maladie jusque-là passée inaperçue. L’acceptation de la

(26). Parmi ces facteurs on observe une différence d’utilisation entre ceux qui lui confèrent un rôle d’outil thérapeutique, en général mieux équilibré, et ceux qui lui attribuent un rôle miraculeux souvent moins bien équilibrés, et plus passifs vis-à-vis de leur prise en charge thérapeutique.

Conclusion bbD’excellents résultats thérapeutiques La pompe à insuline est un bon outil thérapeutique dont l’utilisation optimisée est associée à d’excellents résultats thérapeutiques sans risque surajouté en cas d’éducation et de suivi adaptés. Aussi, faut il pouvoir être en mesure d’en profiter en améliorant le ratio bénéfices/

cours des premiers mois d’utilisation à son arrêt. Ce mode de prescription peut être un succès pour le patient ou parfois être transitoire mais aura alors été utile pour maintenir l’alliance thérapeutique. L’amélioration de la qualité de vie est possible pour certains grâce à un dispositif moderne, pratique, maîtrisé, flexible et de plus en plus miniaturisé. La moindre variation glycémique, et la diminution des hypoglycémies sévères permettent un meilleur confort, et favorisent l’appropriation de ce mode de traitement compatible avec une plus grande liberté d’horaires d’alimentation et de sommeil.

bbAlternative thérapeutique Une pompe à insuline est en soi une alternative thérapeutique dont l’efficacité est rapidement démontrable ou non.

« L’évaluation des facteurs contextuels b chez des adolescents permettrait au mieux d’évaluer les facteurs prédictifs b d’une transition réussie. »

mement compliquée chez certains patients adolescents diabétiques déséquilibrés qui vivent dans le secret de leur maladie, et a fortiori dans le déni.

risques et les contraintes associées. La proposition d’un traitement par pompe à un adolescent diabétique déséquilibré chronique est une opportunité thérapeutique à saisir si l’idée l’intéresse avant d’éventuellement le séduire. La remotivation émotionnelle à pouvoir choisir son traitement peut être associée à un meilleur résultat thérapeutique chez des adolescents dont l’HbA1c moyenne annuelle est souvent supérieure à 12 %.

bbEvaluation contextuelle et personnalisée

bbMaintenir l’alliance thérapeutique

substituer la prise en charge psycholo-

Il s’agit alors de pouvoir évaluer les effets de ce changement de prise en charge thérapeutique en analysant les facteurs contextuels à chaque situation et non pas seulement à partir des résultats médicaux qui y sont associés. Cette évaluation chez des adolescents permettrait au mieux d’évaluer les facteurs prédictifs d’une transition réussie

Cependant, elle n’est pas une solution universelle tant le refus de porter un signe extérieur de diabète, la sensation plus marquée et durable de dépendance à une machine, son caractère inesthétique ou l’incapacité de gérer correctement les bonnes conditions d’utilisation, s’accompagnent d’une utilisation inappropriée aboutissant au

charge technique, pour que les chances

transformation de l’image sociale par le port de la pompe doit correspondre à celle de la maladie, ce qui est extrê-

Ces aspects positifs permettent de la proposer à des adolescents diabétiques mal équilibrés chez qui l’autonomisation et la demande de responsabilisation vont de pair avec un passage paradoxal de la maladie au second plan de leurs préoccupations avant de pouvoir la réinvestir à l’occasion d’un nouveau type de prise en charge. Cependant, notre quête à vouloir améliorer un équilibre glycémique désastreux nécessite de penser à ne pas

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

gique et socio-familiale par une prise en

d’y parvenir soient optimales.

l

Mots-clés : Diabète, Adolescence, Pompe à insuline, Cathéter, Qualité de vie

77


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Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


Psychiatrie

Les passages à l’acte de la vie quotidienne chez l’adolescent Trouver d’autres voies possibles ? Les médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires sont souvent les premiers confrontés aux manifestations symptomatiques impulsives chez les adolescents. Parmi ces conduites symptomatiques, nous pouvons citer les scarifica-

Dr Jean-Baptiste Cossoul Psychiatre, Centre hospitalier Jean-Martin Charcot, Plaisir

tions, brûlures, fugues, usage de toxiques, conduites agressives… La liste n’étant bien évidemment pas exhaustive. Le but de cet article est avant tout de proposer une expérience clinique qui, j’espère, pourra aider dans la prise en charge des adolescents. Il ne sera pas fait ici de distinction entre toutes ces conduites, elles seront évoquées ensemble ; elles manifestent toutes d’une façon ou d’une autre une souffrance psychique.

bbLe repérage symptomatique Tout d’abord, le fait d’être dans une consultation psychiatrique participe énormément à simplifier l’abord de ces manifestations symptomatiques. L’essentiel du travail est accompli lorsque je reçois les patients. Les adolescents me sont adressés par les médecins de famille, pédiatres, médecins scolaires et bien évidemment les familles. Le travail de repérage symptomatique est généralement fait avant l’entretien psychiatrique. Les mani-

festations symptomatiques dont nous parlons apparaissent bruyantes, néanmoins elles nécessitent une recherche active.

bbFranchir le pas de la consultation spécialisée Une des difficultés principales réside, me semble-t-il, en la capacité qu’aura le médecin somaticien à faire venir l’adolescent en consultation spécialisée. Si l’adolescent accepte au minimum un entretien psychiatrique, une grande partie du travail thérapeutique est fait. Cette alliance thérapeutique

peut nécessiter un certain nombre de consultations. Sans vouloir ni psychiatriser, ni dramatiser la situation,

il apparaît important que l’adolescent puisse s’adresser à une consultation de psychiatrie. En cas d’impossibilité, le praticien peut avoir recours à un conseil sur la conduite à tenir. Les CMPE, les maisons des adolescents sont des dispositifs qui peuvent être utilisés par les professionnels comme centre de recours. © fotolia - Anton Vasilkovsky

Le recours à un centre spécialisé

L’exploration clinique bbDétecter les troubles graves Une exploration clinique rigoureuse permet de détecter des troubles psychiatriques potentiellement graves. Il faut poser le plus explicitement possible les questions aux adolescents, ne pas hésiter à rechercher des éléments de gravité. On ne trouve souvent que ce que l’on recherche. Si des éléments font suspecter des conduites à risques, la question doit être clairement posée à l’adolescent. Ces symptômes sont à analyser dans un contexte global. Il apparaît important de considérer les scarifications, fugues, usage de toxiques ou conduites agressives comme des symptômes d’appel. Ceux-ci ne sont pas à traiter seulement pour eux-mêmes, même si cette étape est importante, mais aussi pour ce qu’ils disent.

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Une vigilance particulière doit être portée au tissu relationnel de l’adolescent.

Un entretien clinique à valence psychiatrique avec un adolescent doit être organisé. Les éléments classiques de l’entretien tels que les a décrits le Dr Vachey dans son article « Quand orienter un adolescent vers un psy  ? » dans le N°1 d’Adolescence & Médecine sont à rechercher. Il existe quelques spécificités que nous allons évoquer.

bbInformer des dangers et comprendre le contexte Il faut informer les adolescents du danger inhérent à ces conduites. Par 79


Psychiatrie la suite, il faut tenter de comprendre le contexte de survenue de ces symptômes. Quand les manifestations sont-elles apparues ? A quel âge ? Un âge précoce (avant la puberté) doit alerter.

bbLes stratégies corporelles des adolescents Ces manifestations représentent souvent une solution que les adolescents ont mise en place : les adolescents utilisent beaucoup plus des stratégies corporelles pour dire les choses.

bbCas des scarifications Pour les scarifications, il est important de noter leur localisation : elles surviennent typiquement chez les filles de 13 à 18 ans sur le dos de la main, les poignets et les avant-bras. Une localisation au niveau du ventre, des cuisses, de l’abdomen, de la face, du cou, du thorax ou des organes génitaux est un signe de gravité. Il en

est de même de coupures profondes faites avec intensité, des scarifications représentant des motifs, lettres, mots morbides : ces symptômes doivent également alerter. La survenue de sca-

Métaboliser les difficultés Ils recourent plus à des comportements moteurs afin de métaboliser les difficultés, les angoisses, les inconnues qu’ils peuvent rencontrer. Il existe une impulsivité plus importante dans cette période de la vie. Ainsi les scarifications, les fugues… sont à envisager comme des tentatives de solution, certes dysfonctionnelles.

bbRecherche d’un repli L’examen clinique se poursuivra alors par la recherche d’un repli, d’un infléchissement des résultats scolaires, d’une perte des intérêts. 80

boration avec un(e) infirmier(-ère) qui réalise un travail de soutien et d’accompagnement pragmatique essentiel auprès des adolescents.

bbConnaître l’environnement b de l’adolescent

Trouver d’autres solutions Notre rôle est alors de permettre l’émergence d’autres compétences

« Une exploration clinique rigoureuse permet de détecter des troubles psychiatriques b potentiellement graves. » rification chez le garçon est également plus rare. Tous ces éléments d’atypicité doivent faire rechercher une pathologie psychiatrique sous-jacente : trouble de l’humeur, trouble borderline, psychose. La prise en charge médicale des scarifications peut être un moment propice à l’exploration clinique. Demander à l’adolescent dans quelles situations surviennent ces conduites (état d’anxiété important, manifestations délirantes), rechercher des situations d’éventuel abus sexuel. Même si les scarifications sont rarement envisagées comme un moyen d’en finir, il est important de vérifier le risque suicidaire.

différemment. Le recours aux prises en charge corporelles est particulièrement utile dans des situations cliniques où l’impulsivité est au premier plan. Le reste de la prise en charge a consisté en une valorisation des compétences, dans un travail d’accompagnement réalisé par moi-même et une infirmière. Une orientation psychothérapeutique avait également été mise en place. La majeure partie de mes prises en charge se font en colla-

plus créatives amenant l’adolescent à trouver des solutions plus riches. Certaines équipes proposent aux adolescents dans un premier temps, pour remplacer les scarifications, qu’ils fassent claquer un élastique tendu sur leur poignet, ou prennent un glaçon dans la main. Ainsi, les adolescents ressentent une douleur qui peut remplir la même fonction d’apaisement que les scarifications. Ces petites so-

lutions sont à valoriser ; elles figurent un changement, une nouvelle capacité que l’adolescent peut mettre en place et qui en appelle d’autres.

Cas clinique Une de mes patientes avait souvent recours aux scarifications dans des contextes de débordements anxieux importants (examens, relations amoureuses, conflits avec la famille). Le recours à la sophrologie l’a particulièrement aidée à gérer son anxiété

Contexte de vie de l’adolescent L’entretien s’attachera également à tenter de saisir une image de l’adolescent dans son contexte de vie. Quels sont ses centres d’intérêt, activités, loisirs, cercles amicaux, ambitions… Une vigilance particulière sera portée à la qualité de son tissu relationnel. L’isolement social à l’adolescence doit alerter le clinicien, il faut rechercher un possible trouble sous-jacent.

Un cas clinique Un adolescent de 16 ans était venu consulter accompagné de ses parents ; il ne voyait plus ses amis depuis environ un an, ne sortait plus le weekend, avait progressivement déserté ses centres d’intérêt. Il se scarifiait également. En entretien, il présentait une bizarrerie de contact, un discours hermétique, des rires immotivés. Les entretiens ont mis en évidence une psychose débutante. Un traitement et une prise en charge ont pu se mettre en place. La précocité de prise en charge est importante sur le plan pronostique.

Parler des aspects positifs Il est important de parler également en entretien de ce qui se passe bien. Amplifier les aspects fonctionnels avec les adolescents a une réelle vertu

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Dermatologie

La dermatite atopique Une atteinte qui s’aggrave chez l’adolescent L’atopie est définie comme un ensemble de caractères génétiques héréditaires polygéniques, qui est responsable de différentes maladies (dermatite atopique, asthme, rhinite allergique) atteignant un tiers de la population.

Dr Françoise Raynaud Hôpital d’adolescent, Maison de Solenn, Paris

La dermatite atopique (DA) ou eczéma atopique (EA) est souvent la première manifestation de l’atopie. C’est une dermatose fréquente, prurigineuse, chronique évoluant par poussées. Il y a au moins deux types de dermatite atopique identifiés. La DA extrinsèque est associée à une sensibilisation médiée par les IgE, qui affecte 70 à 80 % des patients. La DA intrinsèque, au contraire, n’est pas associée à des sensibilisations dépendantes des IgE, et atteint 20-30 % des patients (1).

Epidémiologie bbPrévalence La DA est une dermatose fréquente existant dans tous les pays, qui affecte 20 % d’enfants et 3 % d’adultes dans les pays développés (2). Selon

une étude longitudinale faite pendant 18 ans sur l’Ile de Wight, la prévalence était constante de 12 à 14 % de la cohorte de 1 an à 18 ans. Si jusqu’à 10 ans le sexe n’a pas d’influence, de 10 ans à 18 ans la DA devient plus fréquente chez les filles que les garçons (16,3 % versus 8,3 %).

bbFacteurs qui prédisposent De plus, les facteurs qui prédisposent au développement de la dermatite atopique en fin d’adolescence sont : • un haut niveau socioculturel, • le sexe féminin, • un asthme, • des prick-test positifs à l’un des allergènes (dermatophagoides pteronyssinus, dermatophagoides farinae, chat, Alternaria tenuis, pollens d’arbres, d’herbacées), • des métiers à haut risque (professions de santé, boulanger, nettoyage), • des antécédents parentaux de DA ou de rhinite (3).

Figure 1 - Dermatite atopique chronique lichénifiée du bas des jambes et chevilles.

Sa prévalence a augmenté d’un facteur deux à trois au cours des trois dernières décades.

débuter chez l’adolescent et l’adulte (Fig. 1).

bbAspects cliniques

Clinique La DA est une dermatose inflammatoire chronique très prurigineuse, qui généralement débute dans la première année de la vie. Elle peut persister jusqu’à l’âge adulte mais peut aussi

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La DA peut revêtir divers aspects cliniques selon sa gravité. Cela va des formes mineures comme le pityriasis alba ou dartres achromiantes, ou l’eczéma des mains, aux formes majeures. La répartition des lésions et le type de lésions varient avec l’âge et la sévéri-

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Dermatologie té de la DA. A l’adolescence, les lésions prédominent plus volontiers dans les plis, et sont lichénifiées avec des poussées aiguës, vésicules, croûtes sur ce fond chronique.

bbCritères cliniques Pour faire le diagnostic et différencier la DA des autres dermatoses qui la miment, des critères cliniques ont été définis par Hanifin et Rajka modifiés ultérieurement (1). Les critères majeurs sont le prurit, la topographie des lésions, l’évolution par

teintes très chroniques des mains, des sillons rétroauriculaires, des chevilles, qui peuvent subsister. Les lésions sont plus volontiers lichénifiées, papuleuses avec des excoriations avec la xérose cutanée. Parmi les facteurs intervenant dans la modulation de cette dermatose, l’anxiété et la dépression sont prévalentes lors de DA de l’adolescent. • La DA à type de prurigo prédomine sur les membres. • La DA localisée sur le visage et/ou le cou peut être une forme de début à cet âge.

poussées.

Les caractéristiques souvent associées sont l’histoire familiale ou personnelle d’atopie, la xérose (sécheresse cutanée), les infections cutanées, la présence de dermatose non spécifique des mains ou des pieds, l’augmentation de la concentration des IgE totales sériques, la positivité des tests cutanés allergie immédiate et enfin un âge de début de la dermatose précoce. Les autres caractéristiques sont l’ichtyose, les paumes et plantes hyperplissées, la kératose pilaire, le pityriasis alba, le dermographisme blanc, le signe de Dennie-Morgan (double pli sous la paupière inférieure) et la pigmentation périorbitaire.

bbQuelques formes cliniques particulières • L’atteinte des doigts est à type de pulpites sèches, ou de dysidrose qui se manifeste par des vésicules enchâssées dans la peau sur la face latérale des doigts. • L’atteinte unguéale, due à l’eczéma périunguéal, se manifeste par un ou plusieurs ongles dystrophiques (Fig. 2). • L’atteinte périorale à type de chéïlite doit faire rechercher une allergie alimentaire.

Complications bbDA généralisée La DA généralisée dite érythrodermique peut survenir transitoirement au cours de l’évolution en particulier lors de problème de sevrage d’une corticothérapie générale. L’érythème est généralisé avec un œdème, des zones de suintement, associés à une fébricule, des adénopathies. Cet état peut se compliquer de septicémie.

Figure 2 - Eczéma périunguéal avec ongles dystrophiques.

timicrobiens contre le staphylocoque sont diminués (4). Cependant les infections bactériennes sont peu fréquentes. On l’évoquera devant des bulles pour l’impétiginisation. De même les ostéites sont exceptionnelles.

L’herpès Il atteint un sous-groupe de patients ayant une DA. Il est responsable de vésiculo-pustules varioliformes avec fièvre pustulose de Kaposi-Juliusberg, forme aiguë nécessitant un traitement antiherpétique urgent. Mais les formes chro-

« La dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique très prurigineuse, qui généralement débute dans la première année de la vie. » bbComplications infectieuses bactériennes ou virales Les complications infectieuses bactériennes ou virales sont les plus fréquentes.

Le staphylocoque doré Il est habituellement retrouvé augmenté sur la peau atopique. La colonisation pourrait être secondaire à

niques torpides sont plus fréquentes et de reconnaissance difficile. Un déficit en b-défensine HBD-2, HBD-3 et en cathélicidine, peptides antimicrobiens, est en cause en réponse à une inflammation (réaction inflammatoire). De plus ces patients ont une DA plus sévère, avec des mutations de la filaggrine, ainsi que la lymphopoiéitine stromale thymique (TSLP).

bbLes particularités cliniques de la DA chez l’adolescent

l’anomalie génétique responsable du défaut de barrière cutanée ou secon-

Le Molluscum contagiosum

• La DA s’aggrave à l’adolescence. La topographie des lésions est la même que chez l’enfant de plus de 2 ans. Les lésions sont en général localisées dans les plis (coudes, genoux) avec des at-

daire à l’inflammation de cette bar-

Une infection virale à Pox virus, le Molluscum contagiosum est reconnaissable par une papule ronde avec un petit cratère ombiliquée peu visible à sa surface de quelques millimètres

84

rière épidermique.

Les corticoïdes locaux utilisés seuls réduisent le nombre de staphylocoque doré. En peau lésée, les peptides an-

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La dermatite atopique

de diamètre. Ces Molluscums contagiosums sont vus chez les adolescents atopiques, plus volontiers dans les plis des coudes. Ils sont contagieux, disséminés lors du grattage. De plus un eczéma péri-molluscal peut s’y associer.

Le papillomavirus Il est responsable de verrues vulgaires, qui peuvent parfois être profuses.

Les parasitoses La gâle ou scabiose est plus fréquente chez l’atopique. Elle est responsable

de tableaux cliniques atypiques. Il faut y penser. Au moindre doute, faire la recherche de sarcopte en parasitologie ou dermatologie. La notion de prurit familial, et son exacerbation nocturne orienteront le diagnostic.

Diagnostic différentiel Chez l’adolescent, on retrouve la gâle, discutée ci-dessus. Une dermatose du visage doit faire discuter la dermite séborrhéique mais sa localisation est centro-faciale.

primitivement a un défaut génétique de la barrière épithéliale avec secondairement une anomalie de l’immunité adaptative due à une dysrégulation des lymphocytes Th1 et Th2 responsable d’une inflammation inappropriée médiée par les Th2 avec prurit. Un tiers des patients caucasiens ont des mutations avec perte de fonction de la filaggrine en peau non lésée et lésée (5, 6). La fonction de cette protéine est de compacter les filaments de kératine et les filaments intermédiaires pour renforcer la cohésion du stratum corneum. Elle est dégradée dans celui-ci pour former avec les sucres et sels minéraux le facteur d’hydratation (natural moisturizing factor), qui de plus induit un pH acide pour inhiber les protéases. Ce défaut génétique augmente le risque d’avoir une DA sévère et le développement concomitant d’un asthme (7).

bbCaractéristiques du microenvironnement dans les lésions de DA De plus, en dehors de la prédisposition génétique, les caractéristiques

« Les complications infectieuses bactériennes ou virales sont les plus fréquentes. » On évoquera dans les cas difficiles, le Prurigo strophulus, les dermatophyties et les lymphomes cutanés, ainsi que d’autres eczémas, comme l’eczéma de contact, qui peut être associé. Quant aux eczémas associés à des troubles immunitaires, le diagnostic est fait en bas âge.

Conséquences des dernières données physio-pathogéniques sur la prise en charge thérapeutique bbPrédisposition génétique Depuis la découverte de l’association de la DA avec des mutations à type de perte de fonction de la filaggrine, le nouveau modèle de la DA est une maladie qui

du microenvironnement dans les lésions de DA, comme le taux élevé de cytokines Th2, semblent réduire secondairement l’expression de la filaggrine. La perte insensible en eau est associée aux altérations de la barrière épidermique et est accrue chez les patients ayant la mutation du gène de la filaggrine, alors que cliniquement ils ne présentaient pas encore de DA (enfants de 3 mois). Ainsi il semble que l’altération de la barrière cutanée précède le développement de la DA (8).

Traitement La plupart des patients avec eczéma ont une peau hypersensible avec xérose et irritation.

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

Le traitement le plus efficace de la DA implique un plan flexible de traitement, à court terme, pour gérer les poussées, et à long terme, le maintien de soins cutanés pour minimiser ou prévenir les poussées. Dans la majorité des cas, on utilise des traitements topiques, qui peuvent être suffisants dans les DA peu importantes ou modérées. Ici nous n’aborderons que

l’utilisation des traitements locaux. Pour les traitements systémiques et autres approches, il faut voir le travail de Bieber (1, 9).

bbLes soins hypoallergéniques Pour aider à respecter l’intégrité de la fonction de barrière de la peau, le bain ou la douche ne doit pas excéder 10 minutes et doit être tiède, en utilisant des syndets en pain ou liquides pour éviter l’irritation. De plus l’application d’émollients à la sortie du bain sur une peau un peu humide minimise la xérose. Une étude randomisée a confirmé que l’utilisation continue d’émollients en dehors des poussées réduisait le nombre de poussées (10). Par ailleurs, quand les émollients sont utilisés quotidiennement en même temps que la corticothérapie locale, la xérose et le prurit sont diminués significativement par rapport à la non-utilisation des émollients (11) et épargnent la quantité de corticoïdes utilisés (12). Récemment des crèmes barrières sont disponibles comme l’Atopiclair®.

bbLes corticoïdes locaux Les corticoïdes locaux (CL) sont utilisés fréquemment lors des poussées de la DA.

Les différents niveaux d’activité Brièvement il existe quatre niveaux d’activité de ces corticoïdes. Le niveau IV est le plus fort avec uniquement à notre disposition deux molécules, le dipropionate de bétaméthasone et le propinate de clobétasol (Tab. 1). Le niveau III est fort en activité avec plus d’une dizaine de molécules fluo85


Dermatologie rées et non fluorées ayant différentes présentations galéniques (Tab. 1). Pour ma part, j’utilise les CL non fluorés sur le visage et non sur le corps. Les CL fluorés donnent de meilleurs résultats cliniques sur le corps, du fait de la meilleure pénétration cutanée. Les autres niveaux sont peu utilisés

L’effet rebond et l’effet réservoir

La posologie

Pour éviter l’effet rebond, une dégression est recommandée après une application par jour, pendant 10 jours maximum, un jour sur deux pendant 10 jours, puis selon les équipes un jour sur trois pendant 9 jours ou arrêt après un jour sur deux.

jour car de nombreux travaux n’ont pas montré de meilleurs résultats cliniques lors d’application deux fois par jour. L’absorption cutanée est démontrée et pour éviter les effets secondaires l’utilisation intermittente des CL est recommandée (13). L’utilisation des CL plus d’une fois par jour favorise la tachyphylaxie, c’est-à-dire une diminution d’efficacité clinique malgré la poursuite du traitement ce qui nécessitera un changement de molécule. Sur le visage, seuls les CL non fluorés sont utilisés, alors que les CL fluorés ne seront utilisés que sur les lésions du corps.

La prescription de CL est d’une fois par

« Un tiers des patients caucasiens ont des mutations avec perte de fonction de la filaggrine en peau non lésée et lésée. » chez l’adolescent. Cependant les corticoïdes de niveau modéré sont réservés au traitement des plis. On utilisera un traitement assez fort pour contrôler rapidement la dermatose puis baisser le niveau pour l’entretien.

Dès le début de la poussée, refaire un jour sur 2 pendant 10 jours, puis 2 fois par semaine. L’effet réservoir, c’est-à-dire la persistance dans la couche cornée ou stratum corneum, est de 3 jours.

Les formes galéniques Différentes formes galéniques sont disponibles (Tab. 1).

Tableau 1 - Corticoïdes locaux disponibles des niveaux forts et très forts utilisés en dermatologie. Dénomination Commune Internationale

Nom commercial Niveau Fort (III) Acétonide de fluocinolone Synalar® Amcinonide Penticort® Acéponate d’hydrocortisone Efficort® 17-Butyrate d’hydrocortisone Locoïd® Désonide Locatop® Difluprednate Epitopic® Dipropionate de bétaméthasone Diprosone® Valérate de bétaméthasone Bétésil® 17-Valérate de bétaméthasone Betneval® Propionate de fluticasone Flixovate® Valérate de diflucortolone Nérisone® Nérisone Gras® Niveau Très Fort (IV) Dipropionate de béthaméthasone Diprolène® Propionate de clobétasol Dermoval®

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Présentation galénique Crème 0,025 % Crème 0,5 % Crème hydrophile 0,127 % Crème lipophile 0,127 % Crème 0,1 % Crème épaisse 0,1 % Emulsion fluide 0,1 % Lotion 0,1 % Pommade 0,1 % Crème 0,1 % Crème 0,05 % Gel 0,05 % Crème 0,05 % Pommade 0,05 % Lotion 0,05 % Film hydroadhésif emplâtre 2,25 mg Crème 0,1 % Pommade 0,1 % Lotion émulsion 0,1 % Crème 0,05 % Pommade 0,005 % Crème 0,1 % Pommade 0,1 % Pommade anhydre 0,1 % Crème 0,05 % Pommade 0,05 % Crème 0,05 % Gel capillaire 0,05 %

Fluoré Oui Oui Non Non

Non Oui Oui

Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


La dermatite atopique

• Les crèmes, émulsions huile dans eau ou eau dans huile, sont préférées dans les DA aiguës suintantes, elles sont plus faciles à étendre. • Le gel est recommandé pour les zones pileuses. • Quant à la pommade, elle augmente l’absorption cutanée et sera réservée aux lésions très lichénifiées.

une décennie. Ils bloquent aussi l’expression des cytokines inflammatoires mais en aval dans la voie de transduction des récepteurs aux glucocorticoïdes. Le schéma de prescription du tacrolimus et pimécrolimus est de deux applications par jour pendant 6 semaines.

secondaires des CL. Le tacrolimus est à 0,3 % pour les enfants de 2 ans et plus, ou 1 % pour les adolescents de 16 ans et plus. ●

Il s’agit d’un traitement de deuxième

bbLes inhibiteurs de b la calcineurine Ils sont disponibles depuis environ

intention réservé aux patients qui ne répondent pas aux CL correctement utilisés ou qui présentent des effets

Mots-clés : Dermatite atopique, Eczéma atopique, Dermatose inflammatoire, Adolescence

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Les passages à l’acte de la vie quotidienne chez l’adolescent

c­ linique ; de plus cela participe à augmenter l’alliance thérapeutique.

L’importance de l’exploration du système familial La dynamique familiale sera également explorée, tant du côté de ses ressources que de ses troubles.

bbLe génogramme Pour ce faire, on pourra utiliser un génogramme. Il est souvent plus interactif de demander à l’adolescent de le faire, on lui expliquera la méthodologie. Il est important de le réaliser sur

Cela permet également aux parents de se replonger dans leur histoire adolescente et parfois à ceux-ci de mieux percevoir les difficultés de leur enfant.

bbCas clinique Une fille de 16 ans était venue en consultation avec sa mère. Elle avait découvert que sa fille se scarifiait, les rapports entre elles s’étaient particulièrement dégradés. Sa mère apparaissait excessivement anxieuse en entretien. Le génogramme réalisé en entretien a permis à la mère de cette adolescente d’évoquer le suicide de son frère à sa fille, ce dont elle ne lui avait jamais vraiment parlé. Elle a pu ainsi expliquer à

« Notre rôle est alors de permettre b l’émergence d’autres compétences plus créatives amenant l’adolescent à trouver des solutions plus riches. »

bbAssocier la famille La famille doit bien évidemment être associée à cette évaluation. Réunir l’adolescent avec ses parents afin de pouvoir évoquer les difficultés est un objectif important des entretiens. Les parents représentent une importante ressource sur laquelle il faut s’appuyer. Il est bien évidemment des domaines dans lesquels la confidentialité peut être garantie à l’adolescent et d’autres dans lesquels

sans mentir à l’adolescent il faut lui dire que l’on sera amené avec lui à en discuter avec ses parents. Il est beaucoup plus utile sur le plan thérapeutique d’organiser un entretien avec l’adolescent et ses parents. Avec l’exploration de la dynamique familiale, un travail de médiation pourra ainsi se mener. Si nécessaire une orientation en consultation familiale spécialisée pourra être organisée.

Conclusion trois générations. Le génogramme permet d’explorer l’histoire familiale avec l’adolescent de manière structurée. Il

est souvent intéressant de le reprendre dans un second temps en présence des parents en se focalisant sur l’histoire adolescente des parents. Ceci peut permettre à l’adolescent de découvrir un certain nombre d’éléments de l’histoire des parents qui peuvent parfois éclairer la situation problématique actuelle.

sa fille pourquoi elle se montrait aussi inquiète lorsque celle-ci manifestait le moindre symptôme inquiétant, et de manière symétrique cette adolescente a pu parler de l’escalade relationnelle qu’elle mettait en place avec sa mère.

Cet examen apparaît important afin d’aider l’adolescent à trouver d’autres voies possibles. ●

Le génogramme est intéressant car il fixe le discours, il peut permettre la découverte de secrets de famille, la mise en évidence d’éléments de répétition.

Mots-clés : Scarifications, Brûlures auto-infligées, Fugues, Adolescents

Pour en savoir plus : • Dumas JE. Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. 3e édition. Paris, Bruxelles : De Boeck Université, 2007. • Mâle P. Psychothérapie de l’adolescent. Paris : PUF, Collection-Quadrige, 1999. • Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopathologie. Paris : Masson, 2008.

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

81


Gynécologie

La contraception d’urgence Ce qu’il faut savoir en pratique La contraception d’urgence est, par définition, une méthode contraceptive exceptionnelle. Elle doit être utilisée à n’importe quel moment du cycle après un rapport sexuel non ou mal protégé pour éviter une grossesse éventuelle non

Dr Claire Bouvattier Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

désirée.

Les différentes contraceptions d’urgence disponibles bbLe lévonorgestrel (Norvelo® ou générique Lévonorgestrel Biogaran®)

Efficacité Le lévonorgestrel prévient 95 % des grossesses lorsque la prise a lieu dans les 24 premières heures qui suivent le rapport non protégé. Son efficacité diminue à 58 % lorsque la prise a lieu dans les 48-72 heures qui suivent le rapport non protégé.

Mode d’action C’est un progestatif dont le mode d’action dépend du moment du cycle

bbL’acétate d’ulipristal (EllaOne®)

où il est utilisé : blocage de l’ovulation,

Mode d’action C’est un modulateur des récepteurs à la progestérone. Il agit en bloquant ou en retardant l’ovulation.

© dalaprod - Fotolia

modification de la glaire cervicale, peut-être action au niveau de l’implantation.

Délivrance et prix • Il est en vente libre - sans prescription médicale - et gratuit pour les mineures sur simple demande de l’intéressée au pharmacien (et sans carte

Délivrance et prix Il est utilisé sur prescription médicale, au prix de 24,15 e et est remboursé à 65 %.

Le lévonorgestrel prévient b 95 % des grossesses lorsque la prise b a lieu dans les 24 premières heures b qui suivent le rapport non protégé.

• Ils peuvent donner des nausées et parfois des vomissements dans moins de 10 % des cas. En cas de vomissements dans les

3 heures qui suivent la prise, il est recommandé de reprendre 1 comprimé.

d’identité ou carte vitale). • Dans les autres cas, son prix est de 7,58 e (6,18 e pour le générique), et il est remboursé (si ordonnance) à 65 %.

Posologie

bbAprès la prise de lévonorgestrel ou acétate d’ulipristal

1 comprimé à 30 mg en une prise, le plus tôt possible et au plus tard, 120 heures après le rapport non protégé.

• Les règles surviennent à la date attendue dans 80 % des cas.

Posologie

bbEffets secondaires du lévonorgestrel et de l’acétate d’ulipristal

prendre sa contraception habituelle

• Ces deux produits ne doivent pas être associés.

(ou de s’en faire prescrire une) en utilisant en plus des préservatifs pendant

1 comprimé à 1,5 mg en une prise, le plus tôt possible, et au plus tard, 72 heures après le rapport non protégé. 88

• Il est recommandé après l’utilisation de la contraception d’urgence de re-

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


La contraception d’urgence

les 7 jours qui suivent la prise. • Un test de grossesse doit être fait en cas de retard de règles.

ddQuelques chiffres • En 2008, 1,2 millions de boîtes de contraception d’urgence ont été vendues, soit 7 fois plus qu’au moment de son lancement, en 1999.

bbLe DIU au cuivre

• En 2007, 14 268 élèves (79 % de mineures) ont demandé une contraception d’urgence.

Mode d’action Le mode d’action est lié à la toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes présents dans la cavité utérine ; cet effet empêche la fécondation de l’ovule libéré si une ovulation a eu lieu (effet pré-fertilisation). Le deuxième mécanisme d’action du DIU-Cu est post-fertilisation, il s’agit d’une réaction inflammatoire au niveau de l’endomètre en réponse à la présence du DIU-Cu en contact avec cet endomètre, qui devient inadapté à l’implantation de la grossesse.

Efficacité Son utilisation en contraception d’urgence de l’adolescente est faible en France, malgré une efficacité remarquable : moins de 2 grossesses pour 1 000 utilisatrices, quel que soit le moment du cycle.

En pratique Il doit être inséré dans la cavité utérine par un médecin le plus tôt possible et au plus tard 120 heures après le rapport. Il sert ensuite de contraception permanente.

• 84 % (9 672 jeunes filles) des situations justifiaient en fait sa prescription ; la contraception d’urgence a été délivrée par l’infirmière.

La délivrance d’une contraception d’urgence en milieu scolaire

tamment la consultation d’un médecin) et rappeler que la délivrance d’une contraception d’urgence ne doit pas se substituer à une contraception régulière.

bbLégislation

Il doit être systématiquement proposé

Le décret du 27 mars 2001 a précisé les modalités de délivrance d’une contraception d’urgence aux élèves mineures ou majeures. Elle peut être effectuée par une infirmière scolaire en cas d’ur-

aux élèves mineures de s’entretenir avec un des titulaires de l’autorité parentale ou un représentant légal. L’élève peut le refuser.

L’infirmière doit s’assurer de la prise

La délivrance d’une contraception d’urgence en milieu scolaire peut être effectuée b par une infirmière scolaire en cas d’urgence ou de détresse caractérisée

gence ou de détresse caractérisée, si un médecin, une sage-femme ou un centre de planification ou d’éducation familiale n’est pas immédiatement accessible. Cette délivrance ne doit intervenir qu’à titre exceptionnel.

Contraception d’urgence et contraception orale

bbEn pratique

La prescription systématique d’une contraception d’urgence dans le même temps que la contraception orale, associée à une information claire à son sujet, doit être encouragée.

Un entretien préalable doit avoir lieu entre l’infirmière et l’élève, dans un local permettant de respecter la confidentialité, pour évaluer la situation, proposer les solutions adaptées (no-

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

effective du médicament et du respect de la posologie. Un compte rendu écrit est conservé par l’établissement scolaire. Un suivi des élèves concernées doit être conseillé par l’infirmière.  l

Mots-clés : Contraception d’urgence, Lévonorgestrel, Ulipristal, Grossesse, Adolescence, Milieu scolaire

89


rhumatologie

Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent La nécessité d’une prise en charge spécifique La rhumatologie pédiatrique regroupe les arthrites juvéniles idiopathiques, les connectivites et vascularites, les syndromes auto-inflammatoires et des atteintes systémiques ou de l’appareil locomoteur non rattachables à l’une des précédentes catégories. Dans ces cas de maladies rares, qui se poursuivent à l’âge adulte, ces jeunes patients souhaitent avoir des interlocuteurs qui connaissent les particularités de leur maladie. Par ailleurs, face aux douleurs chroniques

Pr Pierre Quartier Université Paris-Descartes ; Centre de référence maladies rares “Arthrites Juvéniles” ; Unité d’Immunologie-Hématologie et Rhumatologie pédiatriques, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

qu’engendre ce type d’affection, il est parfois difficile de prendre en compte la part psychosomatique des symptômes. Il est généralement nécessaire que le patient bénéficie d’une bonne évaluation clinique, et d’un suivi régulier. Le passage à l’âge adulte doit être particulièrement accompagné afin de permettre une bonne transition entre la pédiatrie et la médecine d’adulte.

Rhumatologie pédiatrique : quelles pathologies ? La rhumatologie pédiatrique regroupe un ensemble de maladies et syndromes très variés, regroupés arbitrairement en 4 catégories : les arthrites juvéniles idiopathiques, les connectivites et vascularites, les syndromes auto-inflammatoires et des atteintes systémiques ou de l’appareil locomoteur non rattachables à l’une des précédentes catégories (Encadré 1).

bbLes arthrites juvéniles idiopathiques Les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI), auparavant appelées Arthrites Chroniques Juvéniles ou bien dans la littérature anglo-saxonne Rheumatoid Juvenile Arthritis sont définies par l’existence d’une arthrite (articulation inflammatoire, gonflée ou douloureuse et limitée en mobilité) débutant avant l’âge de 16 ans, durant au moins 6 semaines, sans étiologie reconnue (1). Comme indiqué dans l’encadré 1, 90

il s’agit d’un ensemble de maladies assez

hétérogènes. Elles touchent

probablement environ 4 000 enfants de moins de 16 ans en France et représentent 2/3 du recrutement de notre centre de référence.

La maladie de Still à début pédiatrique La forme systémique d’AJI (ou “maladie de Still à début pédiatrique”) est associée à une fièvre élevée au début de la maladie évoluant par pics avec franches défervescences thermiques entre les pics (Fig. 1) et à d’autres signes cliniques d’allure “auto-inflammatoire” (péricardite, rash cutané, …) qui peuvent persister ou disparaître par la suite alors même que la majorité des patients développe une arthrite très chronique et très destructrice en l’absence de traitement approprié (2). Ces patients sont également exposés au risque de syndrome d’activation macrophagique, grande activation lymphocytaire T et macrophagique pouvant engager le pronostic vital, au

risque d’amylose secondaire et, sur le plan fonctionnel, au risque de retard de croissance (favorisé tout autant par l’inflammation systémique persistante que par le recours fréquent à la corticothérapie générale) et de défaut de croissance mandibulaire avec microrétrognatisme.

Les polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes Les polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes, qui ne représentent que 2 % des AJI, ont les mêmes caractéristiques que la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte mais avec une sévérité particulière de ces formes de début juvénile (Fig. 2).

Les polyarthrites sans facteur rhumatoïde et les oligoarthrites Les polyarthrites sans facteurs rhumatoïdes et les oligoarthrites (définies par une atteinte articulaire touchant moins de 5 articulations au cours des 6 premiers mois) sont associées, en plus du risque d’arthrite érosive, au risque

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent

d’uvéite antérieure (Fig. 3) d’évolution insidieuse, sans rougeur oculaire ni gêne initiale, imposant un suivi ophtalmologique avec examen à la lampe à fente systématique tous les 3 mois pendant 5 ans pour détecter et traiter à temps cette complication redoutable (3, 4).

ddEncadré 1 Principales pathologies suivies en rhumatologie pédiatriques 1. Arthrites juvéniles idiopathiques • Forme systémique d’AJI (“maladie de Still” à début pédiatrique), environ 10 % des AJI. • Polyarthrites avec facteur rhumatoïde (“polyarthrites rhumatoïdes”), environ 2 % des AJI.

Les AJI avec enthésites/ spondylarthropathies

• Polyarthrites sans facteur rhumatoïde*, environ 15 % des AJI.

Ils posent des problèmes de douleurs parfois difficiles à contrôler tant sur le plan articulaire périphérique que rachidien ou tendino-ligamentaire.

• AJI avec enthésite (“spondylarthropathies” de l’enfant), environ 8 % des AJI.

Les AJI les plus sévères

2. Connectivites et vascularites

Pour les plus sévères de ces AJI dont les polyarthrites et la forme systémique,

• Lupus pédiatriques, dermatomyosite juvénile, sclérodermies systémiques

l’introduction récente de biothérapies

• Vascularites diverses : Kawasaki, purpura rhumatoïde, périartérite noueuse,

• Oligoarthrites*, persistantes (toujours < 5 articulations) ou étendues, au moins 50 % des AJI. • AJI associées au psoriasis, environ 4 % des AJI. • AJI non groupables*, environ 8 % des AJI.

­juvéniles, connectivites de chevauchement de l’enfant…

très efficaces ciblant certaines cytokines de l’inflammation a profondément amélioré la qualité de vie des patients et leur pronostic (2, 4, 5).

bbLes connectivites, vascularites et autres maladies systémiques apparentées Elles sont pour l’essentiel des maladies connues également chez l’adulte, même si certaines, comme le syndrome de Kawasaki, sont plus fréquentes chez l’enfant.

bbLes syndromes autoinflammatoires

Takayasu, vascularites à ANCA… 3. Syndromes auto-inflammatoires • Autosomiques récessifs : fièvre méditerranéenne familiale, syndrome hyperIgD/déficit en mévalonate kinase, mutations de NALP-12, syndromes DIRA et DITRA, PAPA… • Autosomiques dominants : TRAPS, cryopyrinopathies (urticaire familial au froid, syndromes de Muckle-Wells ou CINCA/NOMID), Blau. • Autres : PFAPA, péricardites récurrentes, ostéomyélites multifocales, granulomatoses infantiles avec panniculite lobulaire… 4. Autres atteintes de l’appareil locomoteur • Arthrites réactionnelles ou en lien avec une maladie systémique (Crohn…). • Syndromes douloureux chroniques idiopathiques de l’appareil locomoteur. *risque d’uvéite antérieure sans gêne initiale ni rougeur oculaire (uvéites “à œil blanc”)

Ils correspondent à un ensemble croissant d’affections rares (avec une à trois nouvelles entités génétiques identifiées chaque année ces dernières années) qui exposent pour certaines à des complications sévères dont l’amylose secondaire. De manière encore plus marquante que pour les AJI, l’utilisation récente de biothérapies, notamment anti-interleukine-1 a permis d’obtenir d’excellentes réponses et même le plus souvent des rémissions complètes de la maladie (6).

bbLes atteintes rhumatologiques classées en dehors des 3 catégories principales Parmi les atteintes rhumatologiques classées en dehors des 3 catégories

Figure 1 – Fièvre de FSAJI.

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

91


rhumatologie

Figure 2 – Atteinte radiologique sévère du carpe dans une polyarthrite juvénile.

principales, certaines atteintes douloureuses chroniques de l’appareil locomoteur sont prises en charge soit par les pédiatres rhumatologues, soit par les spécialistes de médecine fonctionnelle ou des médecins de la douleur. Ces patients sont parmi les plus difficiles à prendre en charge.

Les adolescents suivis en rhumatologie pédiatrique : quelles particularités ? bbDes maladies rares Les jeunes patients suivis en rhumatologie pédiatrique ont pour la plupart une maladie rare ou orpheline. Tout comme leurs parents, ils souhaitent avoir des interlocuteurs qui connaissent les particularités de leur maladie. A cet égard, le développement d’un plan maladie rare et d’un réseau de centres de référence et de compétences pour ces maladies représente un progrès important pour des patients et des médecins non spécialistes qui ont besoin d’un conseil ou d’un recours (Encadré 2). De plus, ces centres pédiatriques travaillent

92

Figure 3 – Uvéite avec synéchies associée à une arthrite juvénile.

en étroite collaboration avec des services d’adultes, parfois des structures dédiées à l’adolescent. Par ailleurs,

certaines associations apportent un soutien important pour la diffusion d’informations utiles (Encadré 3), la participation des patients et famille à une meilleure prise en charge des malades, la rupture de l’isolement que ressentent certains adolescents, qui pourront communiquer avec d’autres jeunes gens à travers sorties ou des forums de discussion comme celui ouvert par l’association KOURIR.

bbUne maladie chronique dont les caractéristiques ne changent pas en devenant adulte De nombreux patients sont confrontés aux problèmes d’une maladie chronique se poursuivant à l’adolescence et à l’âge adulte mais mal connue de certains médecins d’adultes. Les inter­ actions entre médecins d’adultes et pédiatres ne cessent cependant de s’améliorer. Ainsi, de moins en moins

de patients avec une forme systémique d’AJI se voient catalogués “polyar­thrite rhumatoïde” et traités de manière inappropriée en devenant adultes.

bbLa difficulté parfois à prendre en compte une part psychosomatique des symptômes Les douleurs chroniques de l’appareil locomoteur, articulations périphériques, rachis, muscles, régions tendineuses, font partie des symptômes pour lesquels il est souvent difficile de faire la part de ce qui revient à une activité persistante de la maladie, aux séquelles éventuelles, à un seuil de la douleur abaissé dans un contexte de réelle difficulté à faire face sur la durée ou à des symptômes de nature plus psychiatrique avec parfois d’authentiques syndromes de conversion. Pour faire la part des choses, il est généralement nécessaire que le patient bénéficie d’une bonne évaluation clinique, si possible non seulement par le pédiatre rhumatologue et/ou spécialiste de médecine fonctionnelle mais également par psychologue et médecin de la douleur, parfois par un médecin expérimenté pour la prise en charge des adolescents et qu’il y ait également une discussion avec les parents ou l’entourage proche. Des examens, souvent simples (biologie inflammatoire, échographie articulaire dans une AJI, marqueurs

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent

d’activité d’une maladie auto-immune, …) peuvent être utiles. Parfois, une hospitalisation s’impose quand il n’est pas possible de progresser suffisamment en consultation ou hôpital de jour.

ddEncadré 2 Centres de compétence pédiatriques de rhumatologie pédiatrique* • Centre pédiatrique Rhones-Alpes-Auvergne (Lyon, Grenoble, Saint-Etienne, Clermont-Ferrand)

bbDes inconnues sur le long terme de ces maladies avec des traitements innovants De nombreuses inconnues existent sur le long terme de maladies chroniques jadis grevées de conséquences lourdes liées aux destructions articulaires, au retard de croissance, à diverses atteintes d’organe, aux atteintes neurosensorielles de certains syndromes auto-inflammatoires et parfois à l’amylose secondaire. En effet, l’émergence de biothérapies très efficace a permis à la plupart de ces patients d’être en situation de rémission complète ou de maladie modérément active, au prix cependant d’un traitement le plus souvent continu par des molécules dont l’action sur la maladie n’est que suspensive. Les patients et leurs parents sont informés de complications observées en lien avec ces biothérapies, qu’ils s’agissent de complications infectieuses, allergiques, dysimmunitaires (exceptionnelles atteintes neurologiques de type sclérose en plaques, digestives inflammatoires, cutanées) ou oncologiques (sur-risque de cancers cutanés chez l’adulte et peutêtre, exceptionnellement d’une forme très rare de lymphome hépatosplénique chez le sujet jeune) (7-9). Ces informa-

Coordinatrice : Dr Agnès Duquesne, Hôpital Edouard Herriot, Lyon Co-coordonnateurs : site St-Etienne, Pr Jean-Louis Stephan - site Grenoble, Drs Anne Pagnier et Catherine Barbier - site Clermont-Ferrand, Pr François de Méocq • Centre pédiatrique et d’adultes Lorraine Coordinatrice : Dr Irène Lemelle, Hôpital Brabois Enfants, Nancy • Centre pédiatrique Aquitaine Coordinateur : Dr Pascal Pillet, Hôpital Pellegrin, Bordeaux • Centre pédiatrique Alsace Coordinateur : Pr Michel Fischbach, CHU de Strasbourg • Centre pédiatrique Bretagne (2 sites : Rennes et Brest) Coordinatrice : Dr Véronique Despert, CHU de Rennes Co-cordinatrice site Brest : Pr Valérie Devauchelle-Pensec • Centre pédiatrique Nord-Picardie (3 sites : Lille, Roubaix, Amiens) Coordinatrice : Dr Françoise Mazingue, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille Co-coordonnateurs : site Amiens, Dr Djammal Djeddi - site Roubaix, Pr Hubert Ytier • Centre pédiatrique Basse-Normandie Coordinatrice : Dr Alexandra Desdoits, CHU de Caen • Centre pédiatrique Haute-Normandie Coordinatrice : Dr Martine Grall-Lerosey, CHU de Rouen • Centre pédiatrique Pays de la Loire (2 sites : Nantes et Angers) Coordinateur : Pr Georges Picherot, CHU de Nantes Co-coordinatrice site Angers : Dr Isabelle Pellier • Centre pédiatrique Région toulousaine Coordinateur : Dr Eric Grouteau, CHU Purpan, Toulouse • Centre pédiatrique Tours, Orléans, Poitiers Coordinateur : Dr Cyril Hoarau CHU, Tours Co-coordinatrices : site Poitiers, Pr Elisabeth Solau-Gervais - site Orléans, Dr Josée Bentata • Centre pédiatrique Limousin Coordinateur : Dr Vincent Guigonis, CHU de Limoges

tions sont anxiogènes et il faut maintenir

• Centre pédiatrique Franche Comté (2 sites : Besançon, Belfort)

un dialogue régulier sur ce sujet avec

Coordinateur : Dr Emmanuel Plouvier, Hôpital de Besançon

l’adolescent et ses parents pour éviter

Co-coordinateur site Belfort : Dr Gérard Dalltrof

des interruptions thérapeutiques non

• Centre pédiatrique Montpellier

contrôlées.

Coordinateur : Dr Michel Rodière, CHU Arnaud de Villeneuve, Montpellier • Centre pédiatrique Antilles françaises (2 sites : Fort-de-France, Pointe-à-Pitre)

Expérience de transition pédiatriemédecine d’adulte dans les AJI

Coordinateur : Dr Yves Hatchuel, CHU La Redoute, Fort de France, Martinique Co-coordinatrices site Pointe-à-Pitre : Drs Anne-Laure Bodiou et Frédérique Delion • Centre pédiatrique de Champagne (Reims et Troyes) Coordinatrice : Dr Christine Pietrement, CHU de Reims Co-coordonnateur site Troyes : Dr Bertrand Soto • Centre pédiatrique Bourgogne

bbLe passé

Coordinateur : Dr Gérard Couillaud, Hôpital de Dijon • Centre pédiatrique de Marseille-Nice

La transition pédiatriemédecine d’adulte difficile Une étude menée sous l’égide de la fondation Wyeth (puis Pfizer) pour

Coordinateur : Pr Jean-Marc Garnier, Hôpital Nord, Marseille Co-coordinatrice site Nice : Dr Christine Soler *Travaillant avec le centre de référence Necker-Robert Debré-Cochin (www.rhumped.org).

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

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rhumatologie l’adolescence chez un peu plus de 350 jeunes adultes suivis dans l’enfance pour AJI à Paris (Necker-Enfants Malades ou Saint-Vincent de Paul) ou à Nancy a montré que pour la moitié d’entre eux la transition de la pédiatrie à la médecine d’adulte ne s’est pas faite de manière satisfaisante. De

plus, une forte proportion de patients a eu une rupture de suivi de plus de 2 ans à cette période clé. Les résultats complets de ce travail qui vise à analyser également le devenir médical, social et sociétal de ces patients est en cours d’analyse.

ddEncadré 3 Principales associations • Kourir : Association de parents d’enfants atteints d’arthrite chronique juvénile idiopathique. 7 rue des Chaufourniers, 75019 Paris - Tél. : 01 42 00 40 43 - Site : www.kourir.org • Lupus France : 7 rue de Rocroy, 75010 Paris - Tél. : 01 45 26 33 27 - Site : www.lupusfrance.fr • Association Française du Lupus et autres maladies auto-immunes AFL+ : 4 rue de Crimée, 75019 Paris - Tél. : 01 42 02 23 20 - Site : www.lupusplus.com • AMWS-CINCA (syndromes Muckle-Wells et CINCA) : 14 rue Panneton, 44470 Carquefou - Tél. : 02 40 50 85 30 - Site : www.amws-cinca.eu • Inflam’œil : 13 Rue Dubrunfaut, 75012 Paris - Tél. : 01 74 05 74 23 - Site : www. inflamoeil.org

Une bonne scolarité, mais des difficultés à l’âge adulte Contrairement à ce qui peut être observé dans d’autres pathologies, cette étude a également montré que dans l’AJI, la scolarité et les études se passent plutôt mieux que chez des jeunes gens non malades de la même génération, cependant de nombreuses difficultés existent au début de l’âge adulte tant pour la formation d’une famille et l’entrée dans la vie professionnelle que pour l’accès au logement indépendant et d’autres situations très concrètes justifiant de l’intervention de professionnels médico-sociaux.

bbLe présent Des consultations de transition ont été mises en place par plusieurs équipes. Pour les patients avec AJI suivis à Necker-Enfants Malades, plusieurs centaines ont été vus et sont pour la plupart toujours suivis au niveau d’une consultation pour adolescents et jeunes adules mise en place en rhumatologie à Cochin avec les Drs Job-Deslandre et Wipff. Ces jeunes patients nécessitent des consultations spécifiques, évitant de les mêler à des

personnes plus âgées, favorisant également des échanges entre eux en salle d’attente, des consultations plus longues que les consultations habituelles en rhumatologie, des plages dédiées compatibles avec leur scolarité, leurs

94

• Association Française de la Fièvre Méditerranéenne Familiale et des autres Fièvres Récurrentes Héréditaires : Tél. : 0 820 820 116 - Site : www.affmf.org • Association pour l’information et la recherche sur le syndrome SAPHO (AIRSS) : 3 rue des Tisserands, 38240 Melan - Tél. : 04 76 24 13 63 - Site : www.airss-sapho.org • Orphanet : Site : www.orpha.net

études, leurs débuts professionnels, une disponibilité et une empathie du médecin d’adulte en continuité avec ce qu’ils ont vécu pendant des années en pédiatrie, la capacité de ce médecin d’adulte à orchestrer leur prise en charge globale lorsque d’autres compétences médicales sont requises, une reconnaissance de leur statut de personnes responsables avec une mise progressive à l’arrière plan des parents (vidéos disponibles notamment sur www.kourir.org avec l’intervention du Dr Wipff à la journée d’information pour les familles et les associations à Necker-Enfants Malades du 8 octobre 2011). Remplir ce cahier des charges n’est pas simple. Un questionnaire anonyme permettant l’évaluation par les patients de ces consultations de transitions est en cours de diffusion. Pour certains patients présentant des problématiques de l’adolescence ou psychiatriques de manière particulièrement vive, des consultations et

une prise en charge sur la maison de Solenn précèdent de quelques années l’organisation du passage de la pédiatrie à la rhumatologie ou à la médecine interne d’adultes.

En conclusion.. Prise en compte des spécificités des maladies rares dont souffrent les jeunes patients suivis en rhumatologie pédiatrique, bonne communication dès le début avec le réseau des médecins spécialistes et les associations, et programme de transition bien construit entre la pédiatrie et la médecine d’adulte sont les clés d’une prise en charge de qualité de ces adolescents. l

Mots-clés : Rhumatologie pédiatrique, Consultations spécifiques, Arthrites juvéniles idiopathiques, Connectivites, Vascularites, Syndromes auto-inflammatoires

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent

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Rheumatol 1998 ; 25 : 1991-4.

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anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory arthritides.

pour la prise en charge de la forme systémique d’arthrite juvénile

Arthritis Rheum 2001 ; 44 : 2862-9.

idiopathique. Arch Pediatr 2010 ; 17 : 1090-4.

8. Dallocchio A, Canioni D, Ruemmele F et al. Occurrence of inflammatory

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idiopathic arthritis. Joint Bone Spine 2009 ; 76 : 383-8.

etanercept: a French retrospective study. Rheumatology (Oxford) 2010 ;

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6. Lachmann HJ, Quartier P, So A, Hawkins PN. The emerging role of

rendez-vous de l’industrie Diabète Roche : pour une prise en charge intégrée du diabète

R

oche Diabetes Care a rappelé, à l’occasion du 47e congrès EASD, qu’avec plus de 285 millions de personnes atteintes dans le monde, le diabète touche plus de 6 % de la population adulte, chiffres susceptibles de s’aggraver au cours des prochaines années. La prise en charge de cette pathologie chronique représente donc un enjeu majeur pour les patients, les professionnels de santé et les systèmes de santé. La situation actuelle de restrictions budgétaires, et souvent les limites du temps disponible pour le dialogue médecin-patient, pourraient rendre le maintien du niveau de soins plus difficile. Ainsi, une approche structurée et intégrée de la maladie est nécessaire, notamment en impliquant davantage patients et soignants. C’est dans cette optique que des experts internationaux, des politiques, les industries de la santé et les associations de patients ont discuté des priorités d’actualité pour « optimiser le traitement du diabète - les exigences et les solutions pour une gestion efficace du diabète » lors du symposium proposé par Roche Diabetes Care “Focus Media Symposium: Patients. Perspectives. Progress”. Des études récentes montrent que, pour améliorer le contrôle glycémique et prévenir les complications secondaires, il est important de surveiller non seulement le taux de l’HbA1c qui reflète la glycémie moyenne du patient, mais aussi les profils glycémiques au cours de la journée. L’étude STeP (Structured Testing Program) a clairement montré qu’une prise en charge structurée du diabète s’appuyant sur la visualisation des profils d’autosurveillance glycémique en 7 points quotidiens obtenus sur 3 jours,

suivie d’une analyse des profils glycémiques individuels et des ajustements thérapeutiques qui en découlent, peut contribuer à réduire significativement le taux d’HbA1c.  n Pour toute question relative à l’étude STeP : meylan.step@rohe.com, indiquez votre numéro de téléphone.. Demandes de blocs/fiches Accu-Chek 360° View : Isabelle Lhermitte - Tél. : 04 76 76 46 49 - isabelle.lhermitte@roche.com.

Contraception Zoely® : 1re pilule monophasique avec estrogène naturel

T

heramex met sur le marché Zoely®, pilule associant un estrogène naturel, l’hémihydrate d’estradiol, au nomégestrol acétate. L’efficacité contraceptive est assurée grâce à la forte activité antigonadotrope du nomégestrol acétate (qui possède également une activité anti-androgénique modérée), avec un indice de Pearl de 0,38. Zoely® est administré en schéma monophasique à raison de 24 comprimés associant 1,5 mg d’estradiol et 2,5 mg de nomégestrol acétate, suivis de 4 comprimés placebo. Ce schéma simplifie la prise pour les patiente, la prise continue sans interruption entre les plaquettes permettant d’éviter les oublis. Le schéma 24/4 évite la reprise de l’activité ovarienne pendant le fenêtre placebo et réduit les fluctuations hormonales sous traitement. Les saignements de privation sont en général de courte durée, de faible intensité et parfois moins fréquents. Une étude est en cours sur 5 ans, chez 30 000 femmes, pour évaluer l'avantage potentiel de cette pilule avec estrogène naturel sur le risque thrombo-embolique. n


Cas clinique

La thyroïdite de Hashimoto Un goitre chez une adolescente Camille, 14 ans, se présente en consultation pour un goitre qu’elle a remarqué il y a un mois. Bien qu’asymptomatique, elle est en hypothyroïdie profonde. Elle présente une thyroïdite de Hashimoto.

Dr Claire Bouvattier Endocrinologie pédiatrique Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

L’Histoire familiale Son père mesure 192 cm. Sa mère mesure 162 cm. Camille a été réglée à 15 ans. Elle a fait une hypothyroïdie dite du “post-partum” et concernant laquelle elle n’a pas plus de détails. Elle ne prend pas de traitement. La grand-mère maternelle est traitée par Lévothyrox®.

l’Examen clinique bbCroissance A l’examen clinique, Camille mesure 159 cm et pèse 53 kg. Il n’y a pas de ralentissement de la vitesse de croissance sur la courbe de croissance. Elle est S2 P3 R0. Elle a un petit goitre homogène élastique (Fig. 1). Son pouls est à 68/mn. Elle ne se plaint de rien. Elle est en 3e et pratique la natation 4 h par semaine.

Figure 1 - Goitre homogène élastique chez une adolescente.

• T4L : 2,3 pmol/l (11-22) ; • T3L : 1,36 pmol/l (3,5-7) ; • TSH : 700 μUI/ml (0,6-5) ; • Ac anti-TPO : 2350 UI/ml (< 60).

bbEchographie thyroïdienne bbBilan sanguin Un bilan est fait sur prélèvement en consultation :

L’échographie thyroïdienne retrouve une thyroïde hypoéchogène hétérogène, augmentée de volume. Le lobe droit mesure 52 x 25 x 15 mm, le lobe gauche 55 x 26 x 14 mm. Il n’y a pas de nodule visible. Il n’y a pas d’adénopathie visible (Fig. 2).

le Diagnostic

Figure 2 - Echographie ne mettant pas en évidence d’adénopathie.

Cette jeune fille présente une thyroïdite de Hashimoto révélée par un goitre isolé (Fig. 3). Bien qu’asymptomatique, elle est en hypothyroïdie profonde. Un traitement par L-thyroxine 75 μg/j a été prescrit.

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3

L’hypothyroïdie élimine, chez cette adolescente, le diagnostic de goitre simple. L’examen clinique élimine le diagnostic de thyroïdite subaiguë de Quervain. L’échographie élimine le diagnostic de goitre multinodulaire.

La thyroïdite de Hashimoto bbPrésentation et symptômes La thyroïdite de Hashimoto a souvent un caractère héréditaire. Elle est plus fréquente chez les filles, et au moment de la puberté. Elle est rare avant 5 ans. Le goitre est de volume variable, ferme. Il est diffus, mais peut devenir multinodulaire. Rarement, la thyroïdite de Hashimoto se manifeste initialement par une phase d’hyperthroïdie qui régresse en général 97


Cas clinique en 1 à 2 mois. Cette hyperthyroïdie peut nécessiter un traitement par antithyroïdiens de synthèse.

Clinique du goitre

Dans la moitié des cas, le goitre est euthyroïdien, et la TSH est élevée dans

Euthyroïdie

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

50 % des cas.

bbDiagnostic L’échographie met en évidence une

thyroïde augmentée de volume. Elle peut montrer un ou plusieurs nodules. La scintigraphie thyroïdienne n’est pas nécessaire, sauf si un gros nodule est palpé.

Maladie de Graves Basedow Nodule toxique

bbThyroïdite chronique autoimmune Une thyroïdite chronique autoimmune doit être systématiquement recherchée chez les adolescents devant : - l’apparition d’un goitre, même modéré ; - un ralentissement de la vitesse de croissance ; - et un retard pubertaire. Elle doit aussi être recherchée systématiquement, annuellement, chez

Nodule(s)

Hypoéchogène

Scintigraphie, biopsie

Thyroïdite auto-immune Goitre simple

Goitre multinodulaire Adénome, carcinome Pathologie non thyroïdienne

die cœliaque, vitiligo).

Normoéchogène

Thyroïdite subaiguë

Fièvre, douleur, enflure

Figure 3 - Démarche diagnostique générale en fonction de la clinique d’un goitre.

bbEvolution Le suivi à long terme avec réévaluation de la fonction thyroïdienne est nécessaire, car les modifications sont fréquentes et la guérison possible. Cette réévaluation est importante chez les jeunes femmes en âge de procréer, puis en début de grossesse,

où une forte augmentation des besoins en thyroxine a été mise en évidence dès le premier trimestre de la grossesse.

les enfants suivis pour une autre pathologie autoimmune (diabète, mala-

- Déficit/excès d’iode - Goitrigènes - Troubles de l’hormonosynthèse

Echographie

bbTraitement Le traitement par hormones thyroïdiennes à doses substitutives est prescrit en cas d’hypothyroïdie. Son efficacité pour diminuer le volume de goitre est de 50 %. La normalisation de la TSH est mesurée 6 à 8 semaines après le début du traitement. Un contrôle clinique et biologique est ensuite réalisé tous les 3 à 6 mois.

TSH T4 libre (T3 totale) AC anti-TPO AC anti-TG TsAb (TRAK)

L’hypothyroïdie maternelle en début de grossesse a des conséquences

graves sur le développement et la maturation cérébrale du fœtus, dont la fonction thyroïdienne n’est effective qu’au début de la seconde moitié de la grossesse. La prévalence du cancer de la thyroïde chez les adolescents porteurs de thyroïdite de Hashimoto est discutée.  l

Mots-clés : Endocrinologie, Hypothyroïdie, ­Thyroïdite de Hashimoto, Echographie, Hormones thyroïdiennes

pour en savoir plus • Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Autoimmune thyroid disease in children. J

• Léger J. Pediatric thyroid autoimmunity. Arch Ped 2010 ; 17 : 595-6.

Thyroid Res 2010 ; 2011 : 655703.

98

Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3


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