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P.42

Psychiatrie Phobie scolaire et déscolarisations Refus simple ou refus anxieux ? La revue de la médecine pour les adolescents 

octobre 2011 - n°2 - 8 e

P.33

société

Cannabis

De la consommation occasionnelle à l’addiction P.37

P.59

Chirurgie Scolioses Démarche diagnostique et thérapeutique

P.54

Cas clinique Selles sanglantes chez un garçon de 12 ans

Conduite diagnostique Retard pubertaire de l’adolescente

Maladie de Crohn chez l’adolescent

Quelles sont les étiologies possibles ?


éditorial

Cannabis 2012 L’heure Hasch ou le rideau de fumée ? Dr Hervé Lefèvre, Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« En tant que médecins prenant en charge des sujets jeunes, notre mission est de participer à la prévention, à l’orientation ou à la prise en charge de toutes les formes de consommation de ces produits à l’adolescence »

L

a question de la légalisation du cannabis s’est invitée une nouvelle fois dans le débat à quelques mois des Présidentielles. Les principales raisons politiques invoquées par ses défenseurs sont de “couper l’herbe” sous le pied des trafiquants, de limiter les zones de non droit qui y sont associées, d’espérer contrôler et réguler la consommation grâce à un ensemble de mesure de production et de distribution. Il s’agirait aussi de récupérer l’argent actuellement dépensé pour limiter (difficilement) le trafic, et taxer sa vente à partir de lieux ayant pignon sur rue. A quand le “gramme de shit pour 10 euros“ dans un coffee shop pour les plus de 18 ans ? Probablement pas de sitôt en France. En tant que citoyen, l’absence de légalisation de la troisième substance psycho-affective la plus consommée en France, après l’alcool et le tabac, mérite réflexion. En effet, ces deux dernières, légales, n’ont plus à confirmer les risques associés à leur consommation. Mais les dimensions historique, sociale, culturelle françaises, sans oublier les pressions économiques et donc politiques l’emportent, à l’inverse du cannabis, sur les objectifs de santé publique. En tant que médecins prenant en charge des sujets jeunes, notre mission est de participer à la prévention, à l’orientation ou à la prise en charge de toutes les formes de consommation de ces produits à l’adolescence, période propice à la découverte de leur usage. Ceci peut participer au processus d’individuation, par le risque de transgresser l’interdit, et/ou correspondre à la recherche de sensations individuelles ou collectives spécifiques. On doit s’interroger sur les effets de la légalisation du cannabis, destinée aux majeurs, sur les mineurs. Serait-elle ou non associée au risque d’augmentation du nombre de consommateurs, d’usagers problématiques, ou de passage à d’autres drogues ? Les avis divergent selon qu’ils soutiennent ou condamnent tout changement législatif en la matière. Aussi, le principe de précaution s’applique-t-il aujourd’hui pour le cannabis, à la satisfaction du plus grand nombre, le temps d’une décision politique improbable au niveau international. Il serait donc “urgent de ne rien faire“ et nécessaire, plus que jamais, de soutenir le travail de prévention et d’information sur les risques associés à l’usage de l’ensemble de ces produits, sans langue de bois vis-à-vis de statut législatif contradictoire. Bonne lecture !

Adolescence & Médecine

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L a

r e v u e

d e

l a

m e d e c i n e

p o u r

l e s

a d o l e s c e n t

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette : Elodie Lecomte • Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

SOMMAIRE

octobre 2011 - n° 2 - 8 e

société

P. 33

Cannabis

De la consommation occasionnelle à l’addiction Dr Olivier Phan

chirurgie

P. 37

Scolioses

Diagnostic et traitements Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris) • Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal) • Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris). • Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris). Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : en cours 3 numéros par an Les articles de “adolescence et médecine” sont publiés sous la r­ esponsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

Crédits de couverture : © collin diederich - istock ; Vignette en haut : © Anne-Louise Quarfoth - Istock ; Vignette en bas de gauche à droite : © DR.

Pr Philippe Wicart

Psychiatrie

P. 42

Phobie scolaire et autres causes de déscolarisations Refus simple ou refus anxieux ? Comment se repérer ? Dr Jean-Pierre Benoît

Gynécologie

P. 46

Spanioménorrhée de l’adolescente Quelles pathologies rechercher ? Dr Claire Bouvattier

Neurologie

P. 49

Céphalées chroniques ou migraines

Quels diagnostics et quelle prise en charge en première intention ? Dr Barbara Tourniaire

Endocrinologie

P. 54

Retard pubertaire de l’adolescente Diagnostic étiologique

Dr Natacha Bouhours-Nouet, Pr Régis Coutant

Cas clinique

P. 59

Selles sanglantes chez un garçon de 12 ans Maladie de Crohn chez l’adolescent Dr Florence Campeotto

on en parle

P. 61

Par le Dr Jean-Baptiste Bertrand

Rendez-vous de l’industrie

P. 63

Abonnement

P. 53


Société

Cannabis De la consommation occasionnelle à l’addiction Au cours des années 90 et 2000, le cannabis est passé en tête des produits pris par les jeunes. Même si sa prévalence se stabilise voire diminue, la consommation reste à un niveau élevé. Il demeure un problème majeur chez les adolescents et une source de conflit et d’incompréhension entre générations. Selon le baromètre Inpes-ODFT, il y aurait 4,2 millions expérimentateurs

Dr Olivier Phan, Praticien Hospitalier, Consultation jeune consommateur, Centre Emergence, Institut Mutualiste Montsouris, Inserm U669, Paris

chez les 12-25 ans et 300 000 usagers quotidiens. Beaucoup d’informations circulent sur les effets du cannabis sur la santé, déformées dans un sens ou un autre selon la position que l’on prend par rapport au statut légal du produit. Le discours du professionnel doit avant tout être le plus adapté possible à la réalité de ce que vit l’adolescent tout en tenant compte des inquiétudes légitimes des parents. Sans banalisation ni sur-dramatisation, le thérapeute adaptera sa prise en charge en fonction de l’état clinique de son patient.

Généralités sur le cannabis bbQuelles sont les sources d’approvisionnement ?

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Il existe plusieurs sources d’approvisionnement. Si la majorité du cannabis provient de la vallée du rif marocain, il existe d’autres sources comme la Hollande ou les productions locales qui prennent de plus en plus d’importance. Il est assez facile de cultiver du cannabis chez soi, et les récentes données de l’Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies soulignent la place croissante d’Internet dans le commerce des graines de cannabis pour la culture locale. Ainsi, se crée des micro-réseaux au

sein même des structures scolaires dont les “gérants” sont les élèves eux-mêmes qui ne sont pas forcément issus du milieu “traditionnel” de la délinquance, tout en se plaçant en situation lourdement illicite au regard de la loi.

bbQuelles sont les différentes formes consommées ? Les feuilles et tiges de marijuana séchées forment une herbe, appelée “beuh” chez les adolescents. Il en existe de toutes les variétés et de tous les prix (Fig. 1). Adolescence & Médecine

Figure 1 – Plant de cannabis.

La résine gluante, qui contient le plus de THC, est rassemblée et pressée en “barrette” ou en “savonnette”. Cette forme concentrée est appelée haschisch ou plus communément “shit” (Fig. 2). Pour améliorer la “rentabilité”, ce haschisch, rarement vendu à l’état pur, est coupé avec d’autres substances comme le henné ou la paraffine. Vu sa forme compacte, il est plus facile d’en faire la contrebande et c’est cette forme qui est la plus disponible auprès

des adolescents. Ce haschich est fumé, soit mélangé avec du tabac sous forme de “joint”, soit dans des pipes spéciales appelées “bongs” ou “hookahs”. Ces pipes à eaux refroidissent la fumée pour la rendre moins irritante et permettent d’absorber des quantités plus importantes de cannabis. Il existe enfin une consommation par voie orale, mélangée à de la nourriture, dans certaines pâtisseries ap33


CHirurgie

Scolioses Diagnostic et traitements La scoliose est un symptôme qui se caractérise par une déformation rachidienne tridimensionnelle dont le primum movens est une rotation vertébrale. Le diagnostic d’une scoliose revêt une triple importance : du diagnostic po-

Pr Philippe Wicart, Service Orthopédie, Hôpital Necker-Enfants malades, Université Paris Descartes, Paris.

sitif comme prérequis au traitement, de son étiologie et de son potentiel évolutif selon le stade pubertaire de l’adolescent, du fait de la corrélation entre l’aggravation de la déformation vertébrale et la croissance. Il faut insister sur l’importance de cette première consultation diagnostique car le médecin devra à la fois préciser les modalités thérapeutiques avec une vision à long terme tout en rassurant l’enfant et sa famille (1).

Diagnostics des scolioses

doit attirer l’attention du médecin sur l’existence d’une déformation vertébrale et permettre de quantifier cer-

corrigée, le bassin est bien horizontal et il est possible d’examiner le rachis.

bbDiagnostic positif de la déformation vertébrale

taines caractéristiques de ces défor-

Examen clinique du rachis

mations pour en assurer la surveillance

L’examen clinique du rachis est mené chez l’adolescent en position debout. S’agissant d’une déformation tridimensionnelle, le rachis est examiné dans les trois plans de l’espace.

En fonction de l’âge du diagnostic, sont distinguées les scolioses infantiles (< 3 ans) (2), juvéniles (3 à 10 ans), et de l’adolescence.

Eléments d’orientation Il peut parfois exister des antécédents de scoliose chez les parents, avec une concordance fréquente entre les deux générations concernant le type de déformation. Habituellement, les scolioses ne sont pas révélées par des signes fonctionnels. Cependant, des douleurs rachidiennes mineures et peu spécifiques ne sont pas exceptionnelles. Des douleurs plus importantes orientent, si elles s’accompagnent de raideur rachidienne, vers le diagnostic de tumeur ou d’infection et justifient une scintigraphie osseuse ou une IRM rachidienne. Des douleurs peuvent aussi cacher une préoccupation esthétique cherchant à inciter l’orthopédiste pédiatre à proposer un traitement chirurgical.

Examen clinique L’examen clinique est fondamental. Il Adolescence & Médecine

en cours de croissance. Il doit être mené sur un patient dévêtu, en culotte.

Mesure de l’enfant debout Avant tout, il convient de mesurer l’enfant debout, ainsi que la hauteur de son tronc en le mesurant assis. La correction d’une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs, qui en aucun cas ne peut être génératrice de la déformation vertébrale, est indispensable pour examiner le rachis.

Rechercher la “pseudogibbosité” pelvienne La technique la plus simple consiste à rechercher la “pseudo-gibbosité” pelvienne de l’inégalité de longueur caractérisant les membres inférieurs, c’est-à-dire en faisant pencher l’enfant vers l’avant il est possible de noter une différence de hauteur des deux épines iliaques postéro-supérieures. La hauteur de la cale à mettre sous le côté le plus court et horizontalisant la ligne des deux épines iliaques postéro-supérieures révèle la différence de longueur. Une fois cette différence de longueur

• Dans le plan frontal est recherché un déséquilibre du rachis, c’est-à-dire un décalage de l’apophyse épineuse de D1 par rapport au sillon inter fessier qui est mesuré à l’aide d’un fil à plomb. Une différence de hauteur des épaules (articulation acromio-claviculaire) est mesurée. Le signe de la lucarne est un signe très précoce et très sensible. Il s’agit d’une asymétrie du pli de taille ce qui fait que l’espace limité par ce pli de taille et le bord médial du bras n’est pas le même de chaque côté (Fig. 1). • Dans le plan transversal, la conséquence de la rotation vertébrale est la gibbosité observée du côté de la convexité et qui correspond à la proéminence des structures paravertébrales. Elle est observée en faisant se pencher le patient vers l’avant en l’examinant alternativement en se plaçant en avant et en arrière de lui. Il convient d’en préciser 37


Psychiatrie

Phobie scolaire et autres causes de déscolarisations Refus simple ou refus anxieux ? Comment se repérer ? L’absentéisme ou la déscolarisation sont des motifs fréquents de consultation. Distincte de l’école buissonnière, la phobie scolaire serait en augmentation, mais ne tend elle pas parfois à devenir un concept refuge, derrière lequel se rangent en

Dr Jean-Pierre Benoît Psychiatre, Maison des Adolescents-Maison de Solenn, CHU Cochin, Paris

excès toutes conduites de déscolarisation. A l’adolescence, son diagnostic est plus difficile et son évolution plus péjorative. Elle relève pourtant d’un traitement spécifique et mérite d’être distinguée.

Sur le plan terminologique, l’Education Nationale parle de “déscolarisation” pour qualifier la situation d’un élève complètement absent, et d’absentéisme scolaire au-delà de 4 demijournées d’absence non justifiées par les parents ou par un médecin. Le “décrochage scolaire” qualifie les élèves qui quittent le système scolaire sans diplôme (Bac, Bac pro, BTS, CAP...). On parle alors d’adolescent “décrocheur”.

l’école buissonnière cette forme clinique responsable de déscolarisation que Johnson nommera en 1941 school phobia.

bbDéfinition classique Classiquement, il s’agit d’enfants qui pour des raisons irrationnelles refusent d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vives ou de panique quand on essaie de les y forcer. L’angoisse est insurmontable et survient la veille d’une rentrée ou le dimanche soir, parfois le matin avant de partir, sur le chemin du collège ou au sein même de l’établissement. Elle empêche l’élève d’être scolarisé. Volontiers pris pour un capricieux, qualifié de paresseux ou de manipulateur, les parents insistent et risquent de déclencher une panique avec comportements d’enfermement, de fugue, ou de tentative de suicide. Au contraire, lorsque l’entourage cède, l’adolescent se calme et promet de retourner en classe le lendemain. Ce refus scolaire est involontaire, sous-tendu par une inadaptation du fonctionnement psychique au cadre et au fonctionnement scolaire.

bbSymptomatologie

Clinique de la phobie scolaire

symptômes

C’est Broadwin en 1932 qui isole de

être au premier plan : classique “mal

42

Comme pour toute angoisse, des somatiques

peuvent

© Anne-Louise Quarfoth - Istockphoto

Q

uel praticien, pédopsychiatre, pédiatre, ou généraliste ne s’est pas senti embarrassé face à un adolescent refusant de se rendre en classe ? Hésitant entre sollicitude et fermeté, le praticien se trouve confronté à une décision de parti pris : parti pris de l’adolescent s’il pose un diagnostic qui justifie médicalement la déscolarisation, ou parti pris des parents qui attachent à la scolarité une garantie d’intégration sociale et de réussite professionnelle. Pourtant, lorsque la déscolarisation a une cause psychique, l’insistance ou la contrainte sont vouées à l’échec. Il est donc important de pouvoir repérer les troubles psychiques sous-jacents pour définir la conduite à tenir.

« Lorsque la déscolarisation a une cause psychique, l’insistance ou la contrainte sont vouées à l’échec. »

au ventre”, nausées, vomissements, céphalées. Ils disparaîtront à l’éviction scolaire. L’intérêt pour les apprentissages est conservé et permet l’inscription à des formes de scolarisation alternative ou par correspondance. La déscolarisation est douloureuse, l’adolescent s’inquiète et souffre d’isolement et d’ennui. Honteux et culpabilisé, il fuit parfois ses pairs pour ne pas avoir à se justifier. Adolescence & Médecine


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Neurologies

Cardinale

Rhumatos


Gynécologie

Spanioménorrhée de l’adolescente Quelles pathologies rechercher ? On appelle spanioménorrhée l’allongement de l’intervalle qui sépare deux épisodes de règles, parfois au-delà de 6-8 semaines. A l’âge de 13 ans, la durée des cycles (5-95e percentile) est comprise entre 19 et 64 jours. La persistance de cycles longs

Dr Claire Bouvattier Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

ne doit pas être négligée. En effet, les troubles du cycle persisteront chez la moitié environ des filles qui ont des cycles longs après les premières règles.

Introduction

90 % des filles entre 11 et 14 ans (en moyenne 12,8 ans), environ 2 ans après le début du développement des seins. Les premières règles sont une étape de la maturation de l’axe hypothalamohypophyso-ovarien et les cycles vont

La puberté chez les filles survient dans 95 % des cas entre 8,5 et 13 ans, âges compatibles avec un début dit “normal” de la puberté. Aujourd’hui, les premières règles surviennent chez

HYPOTHALAMUS

Neurones

ANTEHYPOPHYSE

Système porte hypothalamo-hypophysaire

GnRH

POST-HYPOPHYSE

Cellules glandulaires FSH Cycle des gonadotrophines hypophysaires

circulation sanguine général

LH

Pic ovulatoire GnRH

FSH LH Phase folliculaire

14

Ovulation

Phase lutéale

Cycle ovarien

Follicules privilégiés Follicules de de Graaf Cycle des hormones ovariennes

Corps jaune

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CORTEX OVARIEN

Dégénérescence fibreuse

Progestérone

Œstrogènes

1 2 3 4 5

28e jour

14e jour

Menstruation

Destruction de la zone fonctionnelle de l’endomètre

Figure 1 - Le cycle menstruel.

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UTERUS

se régulariser en 2-3 ans (Fig. 1). La première année, 50-80 % des cycles sont anovulatoires et 50 % des cycles sont irréguliers, leur longueur pouvant varier de 15 jours à plusieurs mois.

Parallèlement à ces caractéristiques cliniques, les cycles post-pubertaires immédiats présentent des particularités biologiques et échographiques. L’absence ou l’insuffisance en progestérone est constante et il existe une hyperandrogénie modérée, avec des concentrations circulantes de LH, androsténédione et de testostérone significativement plus élevées chez les jeunes filles qui ont des cycles longs que chez celles qui ont des cycles réguliers. A l’échographie, les ovaires ont un volume supérieur à celui de l’âge adulte. Ils sont multi-folliculaires. Au décours de la puberté, les troubles du cycle sont fréquents, très souvent fonctionnels et transitoires.

Approche diagnostique bbInterrogatoire Après l’analyse des dates des règles dans l’année, des antécédents médicaux notables (radiothérapie, chimiothérapie), on notera l’âge auquel la pilosité pubienne est apparue, l’âge auquel les premières règles sont survenues. Les signes d’accompagnement des règles seront précisés : douleurs, abondance… Sur le plan familial, seront précisés l’âge de la puberté des femmes de la famille, et l’existence de syndrome des ovaires polykystiques. Adolescence & Médecine


Neurologie

Céphalées chroniques ou migraines Quels diagnostics et quelle prise en charge en première intention ? La migraine, première cause de céphalées aiguës récurrentes de l’enfant, reste encore sous-diagnostiquée. Touchant 10 à 15 % des adolescents, elle est un problème de santé publique. Des critères diagnostiques précis sont fixés par l’International Headache Society (IHS). Leur connaissance permet de porter

Dr Barbara Tourniaire, Pédiatre, Unité de lutte contre la douleur et Centre de la migraine de l’enfant, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris.

facilement le diagnostic et évite des parcours de soins inadaptés et des bilans para-cliniques inutiles et coûteux. Les fréquentes associations migraine, céphalées dites de tension, voire céphalées chroniques majorent les erreurs diagnostiques. L’absentéisme scolaire, le retentissement sur la vie et les facteurs biopsychosociaux doivent être évalués. La prise en compte de cette complexité est primordiale. Une approche multidisciplinaire est importante si les crises de migraine sont sévères et s’il s’agit d’une céphalée chronique. La HAS, en 2003, et l’AFSSAPS, en 2009, ont produit des recommandations : traitement médicamenteux rapide en début de crise de migraine (ibuprofène et triptans) et traitements non médicamenteux à privilégier en traitement de fond (relaxation, hypnose, psychothérapie).

Le diagnostic bbUn diagnostic clinique Les migraines, céphalées de tension et céphalées chroniques sont des céphalées primaires. Comment les reconnaître ? Le diagnostic repose uniquement sur l’interrogatoire. L’examen clinique est normal, et, lorsqu’aucun doute ne persiste après ces deux étapes, aucun bilan para-clinique n’est nécessaire. La plupart des migraineux présentent une association de migraines et de céphalées de tension qui doivent être bien séparées dès la première consultation : « avez-vous deux types de maux de tête différents : des crises intenses qui vous font arrêter vos activités et des maux de tête moins intenses  ? ». Pour chacune, la description et la fréquence seront recherchées séparément. Une place importante est faite en consultation aux facteurs psychosoAdolescence & Médecine

ciaux. Lors de ces consultations lon-

gues, l’histoire de l’adolescent et de la famille sera abordée et non la seule description des douleurs. Bien souvent, cette histoire racontée prend sens pendant la consultation, pour l’adolescent et sa famille qui comprennent l’intrication des facteurs déclenchants et du “terrain migraineux”. Ainsi, si la migraine est bien une maladie familiale, les facteurs déclenchants, en particulier psychologiques seront discutés largement avec l’adolescent. Vus sous cet angle, ces éléments peuvent bien souvent être abordés assez aisément.

nombreux enregistrements et descriptions. Les études épidémiologiques montrent que cette maladie universelle augmente avec l’âge et concerne environ 5 % des enfants de 5 ans, 10 % à 10 ans, 15 % à l’adolescence et environ 20 % des adultes (1, 2). L’IHS a classé les différents types de céphalées (3). Pour un non-spécialiste, la forme simple doit être connue, les formes plus complexes, avec auras multiples ou signes neurologiques associés, seront adressées au spécialiste (Tab. 1). En résumé, le diagnostic de migraine est simple à poser : un enfant ou ado-

Les migraines (10 à 15 % des adolescents)

lescent ayant présenté 5 épisodes de

Longtemps considérée comme un symptôme, la migraine est maintenant bien admise comme une maladie neurologique. Plusieurs gènes ont été identifiés et les modifications neurovasculaires lors des crises ont fait l’objet de

activités et avec phonophotophobie

céphalées intenses avec un arrêt des et/ou nausées-vomissements est migraineux.

Des douleurs abdominales, une pâleur, une asthénie importante avec 49


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Endocrinologie

Retard pubertaire de l’adolescente Diagnostic étiologique

Dr Natacha Bouhours-Nouet Pr Régis Coutant Service d’Endocrinologie Pédiatrique, CHU d’Angers

Le retard pubertaire est un motif de consultation beaucoup plus rare chez la fille que chez le garçon et doit faire rechercher en priorité une cause organique. Un syndrome de Turner doit être évoqué en premier lieu devant tout retard pubertaire associé à une petite taille. Le retard pubertaire simple est un diagnostic présomptif nécessitant une surveillance clinique.

Définition du retard pubertaire

Démarche clinique

Le retard pubertaire chez la fille se définit par l’absence de développement mammaire après l’âge de 13 ans et concerne 2,5 % des filles. Malgré un sex-ratio équilibré, les filles consultent deux fois moins que les garçons pour ce motif, en raison du moindre retentissement psychologique chez elles du retard staturo-pubertaire. Cependant, si celles qui présentent un retard pubertaire simple (se corrigeant seul) consultent moins, la probabilité d’identifier une cause organique (où le retard ne se corrigera pas seul) à ce retard pubertaire atteint presque 70 % des cas chez la fille, contre 30 % chez le garçon.

bbInterrogatoire

Classification en 4 groupes étiologiques Lors de la démarche clinique, le praticien aura à l’esprit 4 groupes étiologiques principaux : • l’hypogonadisme hypergonadotrope (avec en premier lieu, le syndrome de Turner) (25 % des cas) ; • l’hypogonadisme hypogonadotrope organique (et tout d’abord la tumeur cérébrale) (20 % des cas) ; • l’hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel (pathologie chronique connue ou non, activité physique intensive, anorexie) (20 % des cas) ; • le retard pubertaire simple, diagnostic à évoquer à condition d’avoir éliminé les causes précédentes (30 % des cas). 54

L’interrogatoire recherchera des antécédents (ATCD) familiaux de retard pubertaire, présents dans 80 % des cas de retard pubertaire simple (ménarche tardive de la mère, “poussée de croissance” tardive du père). A l’inverse, des ATCD familiaux d’anosmie ou d’infertilité orienteront vers un hypogonadisme hypogonadotrope organique congénital (avec ou sans syndrome de Kallmann). La connaissance de pathologies chroniques, ou de pratique intensive du sport (au-delà de 15 h par semaine) fera suspecter un déficit gonadotrope fonctionnel. Enfin, des ATCD d’irradiation abdominale, de chimiothérapie, de chirurgie ovarienne seront évocateurs d’un hypogonadisme hypergonadotrope acquis. L’entretien s’attachera à évaluer le retentissement psychologique du retard pubertaire, à identifier des troubles du comportement alimentaire (anorexie), des signes d’hypertension intracrânienne, des troubles visuels, des signes d’atteinte des autres axes hypothalamo-hypophysaires (évoquant une tumeur crânienne), une anosmie (par agénésie des bulbes olfactifs dans le syndrome de Kallmann).

bbCourbe staturo-pondérale La réalisation d’une courbe de croissance staturo-pondérale est obligatoire et peut montrer soit un infléchis-

Figure 1 - Développement mammaire selon Tanner. S1 : Absence de développement mammaire ; S2 : petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole ; S3 : la glande mammaire dépasse la surface de l’aréole ; S4 : développement maximum du sein (sillon sous mammaire), saillie de l’aréole sur la glande ; S5 : aspect adulte, disparition de la saillie de l’aréole, saillie du mamelon en avant de l’aréole.

sement statural progressif débutant vers l’âge de 9-10 ans évocateur d’un retard pubertaire simple, soit une cassure brutale de la courbe de croissance staturale alertant vers un processus expansif intracrânien, soit une croissance Adolescence & Médecine


Cas clinique

Selles sanglantes chez un garçon de 12 ans Maladie de Crohn chez l’adolescent Philippe, 12 ans, se présente aux urgences pour des selles sanglantes. Il n’a pas

Dr Florence Campeotto,

d’antécédents médicaux particuliers personnels ou familiaux.

Unité de gastroentérologie pédiatrique, Hôpital NeckerEnfants malades, Paris

Histoire clinique bbArrivée aux urgences Interrogatoire A l’interrogatoire, il précise qu’il a la diarrhée de façon intermittente depuis 3 mois. Il n’a jamais remarqué de saignement en dehors de l’épisode actuel. Il ne se plaint pas de douleurs abdominales. Sa mère le trouve pâle et fatigué et qu’elle a lié cela à la fin de l’année scolaire. Il est en 5e.

Courbe de croissance La reconstitution de la courbe de croissance met en évidence un ralentissement statural pondéral depuis 1 an avec une vitesse de croissance à 2 cm cette année (Fig. 1).

Examen clinique L’abdomen est souple, non douloureux, sans hépato-splénomégalie. Philippe est impubère. Il n’y a pas de fissure anale. Il existe une pâleur conjonctivale.

Bilan biologique Le bilan biologique pratiqué aux urgences retrouve une Hb à 9 g/l avec un VGM de 80. La ferritinémie est effondrée. Il a 15 000 GB/mm3 avec 55 % de polynucléaires neutrophiles, une VS à 62, une CRP à 20 mg/l.

Imagerie La fibroscopie et la coloscopie sont macroscopiquement normales, de nombreux éosinophiles sont retrouvés à l’examen anatomopathologique des biopsies. Adolescence & Médecine

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Tracés étalblis à partir des donnés de l’étude séquentielle française de la croissance CIE-INSERM. (M. Sempé) Variations en écarts-types (σ) [1σ = 1DS] pour la taille, en centiles pour le poids

Figure 1 - Courbe de croissance de Philippe.

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rendez-vous de l’industrie IVG médicamenteuse Nouvelles recommandations de la HAS

Arthrite juvénile idiopathique systémique Nouvelle biothérapie

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Les IVG médicamenteuses peuvent être prises en charge dans des établissements de santé (avec ou sans hospitalisation) jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée (SA), ou par des médecins de ville (devant justifier d’une expérience professionnelle adaptée et ayant passé une convention avec un établissement de santé autorisé) jusqu’à 7 SA. Les médecins des centres de planification et d’éducation familiale sont désormais autorisés à pratiquer des IVG médicamenteuses. La prise en charge des IVG médicamenteuses se fait en plusieurs temps, bien définis dans le document des recommandations. n

Cette extension d’indication est fondée sur les résultats de l’étude de phase III TENDER, qui a évalué l’efficacité et l’innocuité de RoACTEMRA® contre placebo pendant 12 semaines chez 112 enfants âgés de 2 à 17 ans souffrant d’AJIs actives. Le critère principal de l’étude était le taux de patients avec une réponse ACR pédiatrique 30 et une absence de fièvre après 12 semaines de traitement. Les résultats ont montré que 85 % des enfants avec AJIs recevant RoACTEMRA® présentaient une amélioration de leur ACR pédiatrique 30 et une absence de fièvre au bout de 3 mois, contre 24 % pour le placebo (p <0, 0001). Le résultat en ACR pédiatrique 70 était de 71 % pour les enfants traités par tocilizumab contre 8 % pour le placebo. Les évènements indésirables les plus courants (fréquence d’au moins 5 %) ont été les suivants : infection des voies aériennes supérieures, céphalées, rhinopharyngite et diarrhée. La première partie en double-aveugle versus placebo de l’étude TENDER se poursuit avec deux phases en ”ouvert“ avec un suivi total de 5 ans permettant d’évaluer la tolérance et l’efficacité à long terme de RoACTEMRA® dans l’AJIs. Selon les recommandations de la HAS, le traitement devrait être initié par un centre de référence ou de compétence en rhumatologie pédiatrique. n

e laboratoire Nordic Pharma a consacré une mise au point concernant les nouvelles recommandations HAS concernant les IVG médicamenteuses. Elle a validé en décembre 2010 (publiées le 28 avril 2011) des recommandations actualisées spécifiques à l’IVG médicamenteuse, suite aux recommandations de l’ANAES datant de 2001 sur la « Prise en charge de l’IVG jusqu’à 14 semaines ». Ces recommandations surviennent après la modification du résumé des caractéristiques du produit Mifegyne® (mifépristone) en juin 2007. Pour les grossesses de moins de 7 semaines d’aménorrhée, la HAS recommande 2 séquences possibles, qui sont celles de l’AMM de Mifegyne® : une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, 36 à 48 h plus tard, de 400 μg de misoprostol par voie orale ; une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie 36 à 48 h plus tard, de 1 mg de géméprost par voie vaginale. Les taux de grossesses évolutives sont de l’ordre de 1 % pour les posologies autorisées par l’AMM. Pour les grossesses de 7 à 9 semaines, le traitement indiqué par l’AMM de la Mifegyne® est une prise de 200 mg de mifépristone suivie 36 à 48 h plus tard, de 1 mg de géméprost par voie vaginale. La dose de 600 mg de mifépristone, également indiquée dans l’AMM de la Mifegyne®, ne permet pas d’améliorer les taux de succès et de grossesses évolutives.

Adolescence & Médecine

oACTEMRA® (tocilizumab), des laboratoires Roche et Chugai, a obtenu début août une nouvelle indication dans l’arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIs). La commission européenne a approuvé son utilisation dans cette indication chez les patients âgés de 2 ans et plus n’ayant pas répondu de manière adéquate à un précédent traitement par AINS ou corticoïdes systémiques. Il peut être administré seul ou en association avec le méthotrexate. RoACTEMRA® est actuellement utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère de l’adulte lors de réponse inadéquate ou d’intolérance à un précédent traitement par un ou plusieurs traitements de fond (DMARD) ou des inhibiteurs du TNFa.

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Adomed2 flip reduit  
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