Page 1

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

EVANDRO DONATO SILVA

ESTUDO CASO: A INFLUÊNCIA DAS AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA NA REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA DE SINISTRO NO SEGURO SAÚDE

São Paulo 2009

.


EVANDRO DONATO SILVA

ESTUDO CASO: A INFLUÊNCIA DAS AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA NA REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA DE SINISTRO NO SEGURO SAÚDE

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de PósGraduação da Universidade Presbiteriana Mackenzie, para fins de conclusão do curso de pós-graduação lato sensu em Gestão de Seguros e Previdência Privada. Orientador: Prof. Herbert Kimura

São Paulo 2009 .


Silva, Evandro Donato. Estudo de Caso: A influência das ações de medicina preventiva na redução da freqüência de sinistros no seguro saúde – São Paulo , 2009. 51 p. : il. ; 30 cm. Trabalho de Conclusão de Curso (Pós-Graduação lato sensu em Gestão de Seguros e Previdência Privada. ), São Paulo , 2009. Bibliografia: p. 50-51 1. Medicina Preventiva 2. Seguro Saúde 3. Sinistralidade 4. Custo - Sinistro 5. Qualidade de Vida. I. Título

.


EVANDRO DONATO SILVA

ESTUDO CASO: A INFLUÊNCIA DAS AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA NA REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA DE SINISTRO NO SEGURO SAÚDE

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de PósGraduação da Universidade Presbiteriana Mackenzie, para fins de conclusão do curso de pós-graduação lato sensu em Gestão de Seguros e Previdência Privada. Orientador: Prof. Herbert Kimura Aprovado em :

São Paulo 2009 .


Agradeรงo a DEUS pela oportunidade de concluir esta etapa na minha vida. A minha querida esposa, pela ajuda, companheirismo e apoio no projeto.

.


RESUMO

Este trabalho apresenta um estudo de caso do modelo de Medicina Preventiva implantado à quase 30 anos pela operadora pesquisada. Este pioneirismo e a solidez do grupo econômico (um das maiores do Brasil) são as referências para esta pesquisa que visa demonstrar qual a influência das ações de Medicina Preventiva na redução da freqüência de sinistro no seguro saúde. A tecnologia avança a cada dia promovendo o benefício da melhoria nos diagnósticos e tratamentos de doenças e, em contrapartida, este avanço da medicina traz consigo um aumento dos custos médico-hospitalares tanto para o Governo (SUS), como para o sistema de Saúde Suplementar (Operadoras). A recente crise mundial obriga as empresas a reduzir seu orçamento, buscando serviços com a melhor relação “custo x benefício”. Tal cenário torna grande o desafio de sobrevivência e de crescimento neste mercado onde previsibilidade do sinistro é incerta e não há limitação de coberturas de alto custo. Palavras-chave: Medicina Preventiva. Sinistro. Qualidade de Vida . Seguro Saúde

.


ABSTRAT

This work presents a study of case of the implanted model of Preventive Medicine during around 30 years for the searched operator. This pioneer and the solidity of the economic group (one of the greatest of Brazil) are the references for this research that it aims at to demonstrate to which the actions influence of Preventive Medicine in the reduction of the frequency of accident in the health insurance. The technology advances to each day promoting the benefit of the improvement in the diagnostic and treatments of illnesses and, on the other hand, this advance of the medicine bring in such a way obtain an increase of the health care costs for the Government (SUS), as for the system of Suplemental Health (Operators). The recent world-wide crisis obligate the companies to reduce its budget, searching services with the best relation “cost x benefit�. Such scene becomes great the survival challenge and of growth in this market where previsibility of the accident is uncertain and it does not have limitation of coverings the high cost. Keywords: Preventive Medicine. Accident. Quality of Life. Health Insurance.

.


LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Fatores relacionados à Expectativa de Vida.......................................................... 32 Gráfico 2 Perfil Saúde: Hábitos de Vida e Principais Fatores de Riscos............................... 41 Gráfico 3 Comparativo de gestantes aderentes e não aderentes ao PG .................................. 43 Gráfico 4 Evolução Adesão ao Tratamento .......................................................................... 44 Gráfico 5 Evolução dos Fatores de Risco ............................................................................. 44 Gráfico 6 Número de internações antes e depois da intervenção do Programa..................... 46 Gráfico 7 Número de diárias hospitalares antes e depois da intervenção do Programa......... 46

.


LISTA DE ILUSTRAÇÕES Ilustração 1 Ciclo Fatores relacionados à Expectativa de Vida............................................. 32 Ilustração 2 Relação das despesas médicas x perfil da população ........................................ 33 Ilustração 3 Esquema das Fases da Medicina Preventiva ..................................................... 34

.


LISTA DE TABELAS Tabela 1 Números da Medicina Preventiva Primária em 2006............................................. 34 Tabela 2 Distribuição das principais causas de morte em 2004 ............................................ 42 Tabela 3 Custo Estimado por ano de Vida Salvo.................................................................. 42 Tabela 4 Evolução n.º internações 12 meses antes e depois da adesão ao Programa ........... 45 Tabela 5 Evolução n.º diárias hospitalares 12 meses antes e depois da adesão ao Programa 45

.


LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

SUS

Sistema Único de Saúde

IPO ANS RN1

Initial Public Offering (Oferta Pública Inicial) Agência Nacional da Saúde Resolução Normativa

DNSPC IRB

Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalização Instituto de Resseguros do Brasil

SUSEP Superintendência de Seguros Privados ABRAMGE Associação Brasileira de Medicina de Grupo INPS Instituto Nacional de Previdência Social FUNRURAL Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural HMO OMS IBGE

Health Maintenance Organization (Organização de Manutenção da Saúde) Organização Mundial da Saúde Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

LER DORT

Lesão do Esforço Repetitivo Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

EPI TCC

Equipamento de Proteção Individual Terapia Cognitiva Comportamental

IMC RN2

Índice de Massa Corpórea Recém Nascido

UTI UTI-NEO PG

Unidade de Terapia Intensiva Unidade de Terapia Intensiva para Neonatal Programa de Saúde para Gestantes

.


SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14

1.1 1.2

PROBLEMA ......................................................................................................... 15 HIPÓTESE ............................................................................................................ 15

1.3

OBJETIVOS.......................................................................................................... 16

1.3.1

Objetivo Geral ................................................................................................................. 16

1.3.2 1.4

Objetivos Específicos...................................................................................................... 16 JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 16

2

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................................ 17

2.1

SEGURO............................................................................................................... 17

2.2

SAÚDE EM TERMO DE SEGURIDADE ........................................................... 18

2.3

ACEITAÇÃO DO SEGURO ................................................................................ 18

2.4

GERÊNCIA DE RISCOS...................................................................................... 19

2.5

SINISTRALIDADE .............................................................................................. 19

2.6

DADOS GERAIS – ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR .......................... 20

2.7

O FINANCIAMENTO DA SAÚDE COMO FUNÇÃO PÚBLICA ..................... 22

2.8

SISTEMA SUPLETIVO DE SAÚDE................................................................... 23

2.9

REGULAMENTAÇÃO DO SISTEMA SUPLETIVO DE SAÚDE..................... 25

2.10

GASTOS COM SAÚDE ....................................................................................... 26

2.11

MEDICINA PREVENTIVA ................................................................................. 28

3 3.1

METODOLOGIA ............................................................................................... 29 DELINEAMENTO ............................................................................................... 29

3.2

FONTE DE DADOS ............................................................................................ 29

3.3

INSTRUMENTO DE ANÁLISE DOS DADOS................................................... 29

3.4

POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................... 29

3.5

LIMITAÇÕES DO TRABALHO.......................................................................... 29

3.6

VARIÁVEIS ......................................................................................................... 29

4

ESTUDO DE CASO: PROGRAMAS DE MEDICINA PREVENTIVA.... 30

4.1

APRESENTAÇÃO DOS PROGRAMAS .......................................................... . 30

4.1.1

Histórico........................................................................................................................... 30

4.1.2

Objetivos .......................................................................................................................... 33

4.1.3

Dimensionamento ........................................................................................................... 33

4.1.4

Estrutura........................................................................................................................... 33 .


4.2

FASES DOS PROGRAMAS .............................................................................. . 34

4.2.1

Programas de Prevenção Primária ............................................................................... 34

4.2.1.1

Programa de Orientações / Atendimento Telefônico.................................................... 35

4.2.1.2

Programa de Palestras Educativas.................................................................................. 35

4.2.1.3

Programa Perfil Saúde .................................................................................................... 36

4.2.1.4

Programa na Empresa ..................................................................................................... 36

4.2.1.5

Programa de Saúde de Gestantes e Bebês ..................................................................... 37

4.2.2

Programas de Prevenção Secundária ........................................................................... 37

4.2.3

Programas de Prevenção Terciária............................................................................... 39

4.3

RESULTADOS DOS PROGRAMAS ................................................................ . 40

4.3.1

Resultado dos Programas de Prevenção Primária.......................................................... 40

4.3.2

Resultado dos Programas de Prevenção Secundária...................................................... 44

4.3.3

Resultado dos Programas de Prevenção Terciária ......................................................... 46

5

CONCLUSÕES............................................................................................... 48 REFERENCIAIS.............................................................................................. 50

.


ESTUDO CASO: A INFLUÊNCIA DAS AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA NA REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA DE SINISTRO NO SEGURO SAÚDE

1. INTRODUÇÃO

Hoje num cenário onde a tecnologia avança a cada dia promovendo o benefício da melhoria nos diagnósticos e tratamentos de doenças e, em contrapartida, este processo do avanço da medicina traz consigo um aumento dos custos médico-hospitalares tanto para o Governo – hoje representado pelo SUS – Sistema Único de Saúde, como para o sistema de Saúde Suplementar – representada pelas Operadoras de Plano Saúde, também conhecidas como “Planos Particulares”. Esta contínua análise de “custo x benefício” promove para os gestores das operadoras de plano de saúde um grande desafio para que este negócio possa gerar lucro, num ramo em que a margem operacional é extremamente “apertada”. Um dos pontos a serem analisados é que a legislação vigente (lei 9656/98) não permite uma limitação na utilização dos recursos hospitalares (cirurgias e diárias de internações), fazendo com que casos graves e de pacientes crônicos, não tenham uma previsibilidade do montante de sinistro, uma vez que um paciente neste quadro poderá ficar internado por mais de um ano, expondo a carteira da operadora a um desequilíbrio do patamar de sinistralidade e trazendo prejuízo para a operadora. Outro ponto crítico a ser considerado é a ocorrência de fraude. São inúmeros os processos, tanto na utilização do plano de saúde por parte do segurado, como o “superfaturamento” de materiais e medicamentos por parte do prestador de serviço (médicos e hospitais). Uma grande tendência praticada atualmente para que as operadoras possam “sobreviver”, principalmente as de pequeno e médio porte, é a adoção do processo de abertura de capital – “IPO”. Outras operadoras, no entanto, são vendidas para operadoras de grande porte. Isto ocorre dentre outras razões, pelo fato da ANS – Agência Nacional de Saúde, órgão que regula o setor, cada vez mais exigir a constituição de uma reserva técnica para garantir a prestação de serviço para carteira de clientes. Em relação ao impacto deste tema sobre as empresas privadas, o seguro saúde é sem sombra de dúvidas o 2º benefício mais reconhecido pelo funcionário, perdendo apenas para o 1º benefício: o Salário. Para oferecer este beneficio aos seus colaboradores, as empresas contratam planos de saúde corporativos que são norteados pelo princípio de “quanto mais se 14


usa, mais se paga”. Esta é a regra básica deste tipo de parceria, que exige um controle efetivo de uso para que a parceria não se torne um ônus, onde o aumento da sinistralidade (relação entre valor pago pela empresa x custo total da utilização dos funcionários) pode contribuir para o crescimento do custo efetivo do departamento de recursos humanos. Uma boa parte deste ônus está relacionada à má utilização dos planos de saúde por parte dos funcionários, que muitas vezes usam o plano de forma errada, apelando para a freqüência contínua a pronto-socorros a qualquer momento, sem levar em consideração que uma consulta em consultório é mais eficaz do que apenas o paliativo desse tipo de atendimento, em que se busca apenas diminuir a dor e não tratar a ‘raiz’ do problema. Além das conseqüências negativas da má utilização de consultas, temos um outro grande fator de risco: as doenças crônicas. Este tipo de preocupação tende a promover um trabalho em conjunto entre empresa cliente e operadora, através da adoção de uma boa política de prevenção de saúde, ações de Medicina Preventiva e qualidade de vida, que atuam como ferramenta no fator de redução de sinistralidade e conseqüentemente podem gerar economia nos departamentos de RH. Este trabalho irá abordar um estudo sobre as ações de Medicina Preventiva e sua influência na redução da freqüência de sinistros. Os elementos deste projeto (CERVO & BERVIAN) poderão ser resumidos em: -

Problema de Pesquisa;

-

Objetivos: Geral e Específicos;

-

Justificativa;

-

Fundamentação Teórica;

-

Metodolologia;

-

Estudo de Caso;

-

Conclusões;

-

Referenciais.

1.1 Problema Como as ações de Medicina Preventiva podem influenciar na redução da freqüência de sinistro no Seguro Saúde?

1.2 Hipótese H0 – As ações de Medicina Preventiva podem influenciar na redução da freqüência de sinistro no Seguro Saúde. HA – Não influenciam. 15


1.3 Objetivos

1.3.1 - Objetivo Geral: Demonstrar como as ações de Medicina Preventiva podem influenciar na redução da freqüência de sinistro no Seguro de Saúde.

1.3.2 - Objetivos Específicos: - Identificar e detalhar quais são as ações de Medicina Preventiva praticadas pela operadora elegida como objeto de estudo neste trabalho; - Demonstrar qual a influência das ações da Medicina Preventiva identificadas no estudo na redução da freqüência de sinistros da carteira da operadora de Seguro Saúde;

1.4 – Justificativa A relevância deste estudo está na análise das ações de Medicina Preventiva focadas na Qualidade de Vida dos usuários do Seguro Saúde, que podem resultar na redução da freqüência de sinistros e num custo menor do benefício a contratante e operadora.

Poderão fazer uso das informações contidas neste estudo: - Cidadãos (Usuários e Co-Patrocinadores do Seguro Saúde); - Governo (responsável pela Gestão e Patrocinador da Saúde Pública – hoje representada pelo Sistema Único de Saúde - SUS); - Empresas Privadas (Contratantes e Patrocinadores do Seguro Saúde); - Operadoras (Contratadas do Seguro Saúde); - Corretoras (Podem fazer a intermediação comercial entre a Contratante e a Contratada do Seguro Saúde); - Consultorias (Podem fazer a intermediação comercial + Gestão de Risco entre a Contratante e a Contratada do Seguro Saúde);

16


2

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 SEGURO Definição, segundo a FUNENSEG: a) Conceito: Contrato pelo qual uma das partes se obriga, mediante cobrança de prêmio, a indenizar a outra pela ocorrência de determinados eventos ou por eventuais prejuízos. É a proteção econômica que o indivíduo busca para prevenir-se contra necessidade aleatória. É uma operação pela qual, mediante o pagamento da remuneração adequada, uma pessoa se faz prometer para si ou para outrem, no caso da efetivação de um evento determinado, uma prestação de uma terceira pessoa, o segurador que, assumindo o conjunto de eventos determinados, os compensa de acordo com as leis da estatística e o princípio do mutualismo. É a compensação dos efeitos do acaso pela mutualidade organizada segundo as leis da estatística. O contrato de seguro é aleatório, bilateral, oneroso, solene e da mais estrita boa-fé, e é essencial, para a sua formação, a existência de segurado, segurador, risco, objeto do seguro, prêmio (prestação do segurado) e indenização (prestação do segurador).

b) Características Básicas: Todo e qualquer seguro possui três características básicas, a saber: incerteza, mutualismo e previdência. Nos seguros que têm como base a duração da vida humana, porém, a incerteza é relativa.

c) Breve Resumo Histórico: Em 01.01.1916 foi promulgado o Código Civil Brasileiro, que regulava os seguros em geral, à exceção dos Marítimos, já então regulados. Em 1934 foi extinta a Inspetoria de Seguros, sucessora da Superintendência Geral dos Seguros, e se criou, então, o Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalização (DNSPC), cujo regulamento foi aprovado pelo Decreto no 24.783, de 14.07.34. Em 03.04.1939 foi criado o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB), cujos estatutos foram aprovados pelo Decreto-Lei no 1.805, de 27.11.1939. Em 07.03.1940 foi baixado o Decreto-Lei no 2.063, o qual regula as operações de seguros sob os moldes da nacionalização, de conformidade com as disposições contidas na Constituição do denominado Estado Novo, promulgada em 1937. Em 23.11.1966 foi editado o Decreto-Lei n.º73 que dispõe sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados e regula as operações de seguros e resseguros, bem como criando o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), extingue o Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalização (DNSPC) e cria, no seu lugar, a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). 17


2.2 SAÚDE EM TERMOS DE SEGURIDADE Definição, segundo a FUNENSEG: De acordo com a Constituição Brasileira, as ações e serviços de saúde são consideradas como de relevância pública e devem ser prestados diretamente pelo Estado ou por terceiros, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, cabendo ao Poder Público a sua regulamentação, fiscalização e controle. As ações públicas de Saúde estão inseridas no SUS Sistema Único de Saúde e o financiamento da prestação de serviços médicos e hospitalares fora do SUS, pode ser realizado por operadoras de planos de saúde que englobam, entre outras, as empresas de medicina de grupo, as cooperativas de saúde e as administradoras de planos. Estas empresas podem prestar direta ou indiretamente os serviços médicos. O financiamento do atendimento é realizado por meio de pré ou pós-pagamento, dos quais a primeira forma a mais usual. Existem ainda as empresas de autogestão, que historicamente restringiam-se às empresas que financiavam assumindo o risco o atendimento a seus próprios funcionários. A partir da Lei 9656, de 1998, e sua posterior regulamentação, o conceito foi ampliado e passou a englobar inclusive associações. Entre as entidades que congregam as operadoras de planos de saúde, pode-se citar a Associação Brasileira de Medicina de Grupo ABRAMGE. As sociedades seguradoras, desde meados da década de 70, ofereciam cobertura de saúde e se distinguiam daquelas prestadas pelas demais entidades por terem a possibilidade de livre escolha do médico ou serviço com conseqüente reembolso ao segurado pelo atendimento. Mais recentemente outras operadoras também passaram a oferecer o reembolso em seus planos especiais. A nova lei de planos de saúde estabeleceu novas regras para o sistema e adotou uma padronização para as regras de gestão de todas as empresas de prestação de serviços de Seguro Saúde.

2.3 ACEITAÇÃO DE RISCO Definição, segundo a FUNENSEG e ANS: Aprovação, pelo segurador (operadora), de proposta efetuada pelo segurado para cobertura de seguro de determinado(s) risco(s) e que servirá de base para emissão da apólice. Geralmente a análise de aceitação dos segurados é feita através de um formulário, geralmente denominado como DPS (Declaração Pessoal de Saúde), a ser preenchido pelo consumidor, quando solicitado pela operadora, no momento da contratação de um Seguro Saúde. O formulário registrará informações das eventuais doenças ou lesões preexistentes, 18


que são consideradas aquelas que o consumidor e os seus dependentes sabem possuir no momento da assinatura do contrato. Assim, estarão assegurados definitivamente os direitos dos beneficiários do plano aos procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e internações em UTIs, que não são vinculados às doenças ou lesões então declaradas. A Resolução Normativa (RN 20) da ANS dita as normas para a elaboração de um formulário de Declaração de Saúde que, a partir de 15 de abril de 2003, todas as operadoras terão de apresentar ao consumidor para preenchimento no ato da contratação do Seguro Saúde.

2.4 GERÊNCIA DE RISCOS Definição, segundo a FUNENSEG: É um conjunto de técnicas administrativas, financeiras e de engenharia, empregado para o correto dimensionamento dos riscos. Visa a definir o tipo de tratamento a ser dispensado aos mesmos, por meio da transferência/aceitação para fins de seguro, da constituição de reservas e, principalmente, da prevenção de perdas.

2.5 SINISTRALIDADE Definição, segundo a FUNENSEG: “È um índice calculado pela relação entre o custo de utilização x prêmio pago num determinado período”. O reajuste baseado neste índice é regido por Cláusula Contratual aplicada geralmente em contratos coletivos empresariais (pessoa jurídica). A média tida como aceitável pela maior parte das empresas do ramo é de 70%, ou seja, de cada 100 Reais que o cliente (pessoa jurídica) paga, ele (sempre em média- geralmente trimestral) pode utilizar 70 Reais. A partir daí considera-se que determinada apólice ou contrato é deficitário. O resultado disso é o aumento dos custos para a empresa usuária. Geralmente a sinistralidade é causada por utilização indevida, principalmente excesso de consultas (que por sua vez geram exames) . No entanto, é possível que a sinistralidade também seja causada por fraudes que escapam das auditorias das operadoras. Muito dificilmente as operadoras cometem fraude, até porque estariam criando um problema para si mesmas, ou seja, pressionado a aceitar reajustes excessivos ou fora de época, o cliente quase sempre procura analisar a troca do plano com um concorrente. De qualquer forma, o mais importante é a detenção do maior número de informações possíveis sobre a utilização que os funcionários/dependentes fazem no Seguro Saúde. A maior parte das seguradoras disponibiliza estes dados para os seus clientes, principalmente quanto 19


ao índice de sinistralidade mês a mês ou o número de utilização por procedimentos (consultas, exames, cirurgias, etc.). È fundamental entender a evolução deste índice para utilizar-se de medidas de redução da sinistralidade. Alguns contratos de medicina de grupo (não administradas por seguradoras- estas com mais tradição no controle de dados atuariais) , principalmente os assinados antes da Lei 9.656/98 (lei que regulamenta os planos e seguros saúde) não prevêem reajuste por sinistralidade.

2.6 DADOS GERAIS - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR A população mundial cresceu de 1,6 bilhões para cerca de 6,5 bilhões nos últimos 100 anos. Nas últimas três ou quatro décadas, a medicina transformou-se pela tecnologia em produto de consumo de massa, contribuindo para promover o bem estar social. Foi também nesse último período que se descobriu que a despesa com saúde de um povo crescia mais do que a economia do país. De acordo com WEINSTEIN & STASON (1977) “é agora quase universal a crença de que recursos disponíveis para cuidados à saúde são limitados. Esse fato não era, talvez, perceptível há poucas décadas, antes da difusão do seguro saúde e da proliferação da tecnologia médica que se tem hoje”. Da saúde como dádiva para a saúde como direito a sociedade organizou-se para garantir a vida como o seu bem mais precioso. Sistemas de proteção social e de saúde foram criados, consumindo hoje importante parcela da riqueza produzida pelo homem. Muito esforço é feito em todos os campos da atividade humana para proteger e prolongar a vida: viver um ano mais, um mês mais ou um dia mais. O preocupante é que os recursos utilizados nem sempre são proporcionais aos prolongamentos conseguidos, em algumas situações até inversamente proporcionais. A sustentação da vida em regime de terapia intensiva consome mais recursos quanto mais próxima à morte está do doente. Segundo HURLEY (2001), citando trabalhos de Newhouse e Weisbrod, entre os beneficiários do programa Medicare dos EUA, 28% dos gastos com saúde ocorre no último ano de vida dos indivíduos. Essa constatação possivelmente continua a evoluir, consumindo-se cada vez mais, num tempo cada vez menor, concentrando proporcionalmente muitos recursos em poucos indivíduos. Até quando a sociedade poderá suportar esta perspectiva? Em todo o mundo o crescimento dos gastos com saúde tem preocupado os governantes, mas a sociedade parece ter dificuldade em aceitar que não será possível continuar com esse crescimento indefinidamente. Sabe-se que os gastos em saúde não afetam as pessoas de forma uniforme, e é quase intuitivo que uma minoria gaste muito enquanto a grande maioria gaste pouco. 20


Estudar o fenômeno dos “gastos elevados” na assistência médico-hospitalar de forma sistematizada é uma necessidade. Compreender as variáveis que influenciam os custos e procurar racionalmente controlar esse fenômeno é uma decisão que se impõe, em especial em nações emergentes, ainda pobres, mas com bolsões de riqueza, e cujas populações envelhecem mais rapidamente do que era de se esperar. Como prevê CARVALHO & GARCIA (2003) no seu estudo, o envelhecimento da população brasileira se dará a um ritmo significativamente maior, se comparada com aqueles já observados nos países europeus. Como algumas vezes citado em palestras, enquanto a Europa enriqueceu para depois envelhecer, o Brasil está envelhecendo antes de ficar rico. Como conseqüência há um novo padrão demográfico em curso, o que trará profundas implicações nas políticas de saúde, educação, previdência, habitação, expansão urbana para o país. O financiamento do sistema de saúde à semelhança do sistema previdenciário depende de uma proporção de população jovem sobre população idosa positiva, mas esta relação caminha muito rápido para uma inversão. Um dos grandes desafios na gestão de um plano privado de assistência médicohospitalar é o manejo dos eventos mórbidos que resultam em gastos elevados e especialmente quando se transformam em gastos assustadoramente grandes. As inovações tecnológicas da assistência médico-hospitalar contemporânea têm produzido, não raramente, despesas que num único tratamento representam centenas de milhares de reais. Dependendo do tamanho da população coberta pelo Seguro Saúde, um único evento de altíssimo custo pode desequilibrar de tal forma os fluxos financeiros, que abala a sua viabilidade. A imprecisa estimação dos riscos e a grande instabilidade dos gastos são fatores que dificultam a gestão de planos de saúde com pequeno número de participantes, afirma DROR (2001). Até a promulgação da Lei 9.656/98, os planos reduziam o risco que esses eventos representavam, limitando a cobertura de dias de internação, em especial em Terapia Intensiva, de exames de alto custo ou mesmo a exclusão na cobertura de determinadas afecções. A freqüência com que esses eventos ocorrem, e parece que este fenômeno vem crescendo, é determinada pelo perfil de morbidade da população assistida, que está diretamente relacionada com a composição etária, com a taxa de distribuição por sexo em algumas faixas de idade e com a incorporação tecnológica na assistência à doença. Esses eventos devem estar concentrados num pequeno grupo de indivíduos observando o princípio de Pareto. Segundo a WIKIPEDIA (2007) Vilfredo Pareto, sociólogo e economista italiano que viveu entre 1848 e 1923, conhecido pela descrição do princípio que leva seu nome, observou na sociedade da sua época que a distribuição da riqueza subordinava-se à proporção de 80/20, ou seja, oitenta por 21


cento da riqueza ficava na mão de 20 por cento da população, princípio que foi universalizado por Joseph Juran e outros gurus da busca da qualidade e eficácia dos processos administrativos empresariais, muito utilizados na atualidade. Em outras palavras, Pareto proclamou que a minoria das ações produz a maioria dos resultados. Esse princípio parece se encaixar na freqüência dos eventos mórbidos de gastos elevados, e que bastaria estudar uma pequena parcela das ocorrências desses gastos para possibilitar a compreensão das causas que respondem por parcela importante da despesa geral de um Seguro Saúde.

2.7 O FINANCIAMENTO DA SAÚDE COMO FUNÇÃO PÚBLICA

O financiamento da saúde como função pública é parte da proteção que o Estado deve prover à população contra os riscos inesperados. Decorre da necessidade imperativa de neutralizar ou reduzir o impacto de determinados riscos (perdas) sobre o indivíduo e a sociedade. O sistema de saúde do Brasil e seu financiamento foram construídos a partir de modelos europeus de seguro ou seguridade social, que tem por inspiração o Welfare State, segundo VIANA (2003) um tipo específico de intervenção do Estado, surgido na Europa de Pós-Guerra como decorrência da expansão do capitalismo, do emprego, da incorporação dos ganhos de produtividade pelos salários, do crescimento do consumo de massa, da teoria keynesiana que legitima a intervenção pública e do crescimento da capacidade administrativa do Estado. Este movimento preconiza como essencial um conjunto de medidas de proteção social oferecido pelo governo na forma de padrões mínimos de renda, alimentação, habitação, educação e saúde, que deve ser assegurado a todos os cidadãos como um direito político, não como caridade. O financiamento do sistema público de saúde pode ocorrer pela destinação de recursos dos impostos, portanto não individualizável, ou pelo recolhimento de contribuição compulsória destinada especificamente para a finalidade de prover saúde. Segundo BRAGA & DE PAULA (1981) a saúde emerge como questão social e pública no bojo desde a economia capitalista cafeeira. Ainda segundo os mesmos autores, em 1968 a participação do Ministério da Saúde no orçamento da União era de 2,21%. Nos anos seguintes essa participação decresceu, enquanto o gasto com a assistência médica no âmbito da previdência social crescia, passando a preocupar e a ser controlado. A relação entre a despesa com saúde no total das despesas do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social, órgão já extinto) em 1967 era de 22,45% e em 1976 já era de 31,3%. Se levarmos em conta o “boom” econômico vivido entre 1967 e 1973, o crescimento dos gastos em termos absolutos deve ter sido bastante importante, já que a receita da previdência social crescia no mesmo 22


ritmo do crescimento econômico. A distinção entre recursos para saúde pública e medicina previdenciária foi mantida durante muitos anos, e a sua unificação começa a fazer eco na década de 80. A medicina previdenciária só tinha por obrigação atender os contribuintes da previdência social urbana, o INPS, que em 1974 ensaia um acesso menos restrito, quando o Plano de Ponta Ação foi implantado com o objetivo de universalizar o acesso e melhorar o atendimento de urgência nas grandes cidades. Num primeiro momento esse atendimento não era franqueado ao trabalhador rural, que era vinculado a um outro sistema previdenciário, o FUNRURAL. Foi só a partir da Constituição de 1988, com o SUS, que os recursos públicos para a saúde foram unificados. O SUS tem como concepção um sistema de atendimento integral, com prioridade para ações preventivas e sem prejuízo das ações assistenciais, de financiamento exclusivamente público, com acesso universal e igualitário. Um sistema inspirado no “Estado Providência”, idéia desenvolvida por pensadores europeus a partir da introdução do seguro social obrigatório, em que se garantia cobertura dos principais “riscos” da existência como doença, desemprego, aposentadoria, invalidez, etc. Segundo VIANA (2003) a prestação disponível é limitada pela carência de dotação e capacidade produtiva do setor público não atendendo as expectativas do consumidor. Números e pesquisas do Ministério da Saúde indicam que o SUS, a despeito das dificuldades, tem avançado em todo o país, cresce em cobertura, amplia suas ações e apesar das queixas em geral à qualidade dos serviços que presta, na avaliação daqueles que conseguiram ser tratados, em especial os que foram internados, declaram-se satisfeitos com o atendimento que receberam. Há, entretanto, uma parcela da população que cresce desde a década de 70, que vem sendo atendida nas suas necessidades de assistência médico-hospitalar por uma série de arranjos de iniciativa de empresas e instituições privadas, e que mais recentemente foi denominado sistema supletivo de saúde.

2.8 SISTEMA SUPLETIVO DE SAÚDE Na modalidade conhecida como seguro-saúde clássico denominado sistema supletivo de saúde, a doença é reduzida a um risco financeiro, daí a necessidade de equilibrar a receita, representada pelo prêmio (contribuição geralmente mensal), com a despesa representada pelo sinistro (evento que determina despesa). Assim, cada segurado deve pagar um prêmio proporcional ao risco (probabilidade de produzir sinistro) que representa, o que pode inviabilizar o ingresso de indivíduos que apresentem risco alto demais. Desde o surgimento da medicina previdenciária, a prática privada tem participação na prestação de serviços médico-hospitalares. A importância dessa participação cresce com o esgotamento da 23


capacidade dos hospitais próprios da previdência social, que passa a contratar serviços, possibilitando a criação de uma rede privada de assistência médico-hospitalar. A unificação do sistema previdenciário acontecido em 1.964, provoca uma reação dos setores empresariais mais diferenciados, que reivindicam uma assistência de melhor qualidade para seus empregados. Surge então o “Convênio-Empresa” CORDEIRO (1984), instrumento institucionalizado em 1966 que permitiu a concepção da Medicina de Grupo nos moldes dos HMO (Health Maintenance Organization) norte americano, embrião do que é hoje conhecido por sistema supletivo de saúde. O governo mediante “convênio” permitiu que as empresas que assim desejassem, contratassem diretamente no mercado privado, a assistência médicohospitalar aos seus empregados. A empresa contratante, em compensação, deixava de recolher a quota patronal destinada à assistência médica previdenciária, encarregando-se de complementar os recursos necessários para uma assistência de qualidade que considerasse adequada. Quando a iniciativa não era do patronato, algumas categorias profissionais passaram a reivindicar junto às suas representações, uma assistência mais ajustada à sua condição social, freqüentemente incluindo a cobertura assistencial por plano privado de saúde, como parte do acordo coletivo de trabalho. Esses grupos de clientes que se acham em condições de fazer escolha, tende a enxergar serviço de saúde como um “commodity” e com isso forma-se um mercado. Não se está referindo aqui ao mercado de serviços médicohospitalares pagos diretamente pelo consumidor, o chamado “doente particular”, mas o mercado de planos de saúde, que através de um contrato de pré-pagamento vende uma promessa de assistência, caso o contratante venha a adoecer. A mesma constituição que instituiu o SUS em 1988, de financiamento público, reza que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. À primeira leitura do artigo 199 da Constituição, parece pretender que esta participação fosse complementar, ou seja, como prestador de serviço ao SUS. Os planos de saúde privados (Medicina de Grupo e Seguro-Saúde), entretanto, entenderam por este artigo constitucional terem garantido suas existências. As demandas sociais acabaram por confirmar este entendimento e o segmento experimentou um crescimento, nos dez anos que se seguiram, apesar da cobertura universal dada pelo sistema público. Esquecida pela Constituição e pela Lei Orgânica da Saúde, a regulamentação do setor privado de planos de saúde só passa a ser prioridade de governo no final dos anos 90. Em meio ao conflito criado pelas restrições de cobertura assistencial e o movimento das instituições de defesa do consumidor, é promulgada a Lei 9.656, em junho de 1998, com o objetivo de regulamentar o mercado.

24


O segmento é batizado então de “saúde suplementar” e as empresas que vendem ou administram planos de saúde de “operadoras”.

Apesar da regulamentação e da sua

implementação, diga-se de passagem, tumultuada, o sistema privado de saúde ainda hoje, passados dez anos, ainda não está de todo estabilizado. No dizer de BAHIA (2001) “a regulamentação da assistência suplementar avançou mais rapidamente na vertente política do que na operacional. Muitos dos mecanismos e instrumentos de registro e análise das informações, bem como as normas para controle e fiscalização das operadoras de planos e seguros-saúde, ainda estão por ser construída. Mas isso não paralisou o conhecimento sobre as relações entre empresas, clientes e provedores de serviços. Ao contrário, o desafio de compreender e relacionar interesses e atores envolvidos no mercado de planos e seguros estimulou a sistematização das informações existentes, as tentativas de aprender a dinâmica do segmento, e o delineamento de tendências para orientar a ação governamental”. A regulamentação vai sendo costurada em meio a dificuldades, persistindo um entendimento precário entre operadoras e consumidores, quanto à concepção do sistema privado de saúde, oscilando entre mutualismo e securitarismo. Em outras palavras, a população deseja que a mensalidade (o prêmio) tenha um caráter solidário de valor constante e independente do risco que representam, mas exigem que em caso de sinistro, a indenização seja sempre a máxima e ilimitada para todos os participantes jovens ou idosos, doentes ou saudáveis, como se o risco de adoecer fosse unicamente dependente do azar. O sistema privado de saúde vive o drama de uma demanda por serviços que não para de crescer, sem que o valor do prêmio possa ser reajustado, em função do controle de preços imposto pelo governo. Para complicar o cenário, os prestadores de serviços ou provedores (médicos, clínicas e hospitais) reclamam reajustes no valor da remuneração, além da pressão de custo exercida pela incorporação de novas tecnologias médicas seja na forma de materiais ou de medicamentos.

2.9 REGULAMENTAÇÃO DO SISTEMA SUPLETIVO DE SAÚDE

A regulamentação do setor (Lei 9.656/98 e suas normas complementares) trouxe como principal mudança a uniformização das coberturas, a partir do que se chamou “plano de referência” que deveria ser a cobertura mínima, mas que na realidade representava naquele momento uma cobertura muito maior do que vinha sendo praticado, em especial pelas medicinas de grupo e cooperativas médicas. Como resultado, essa cobertura mínima passou a ser a máximo que o mercado oferece. O temor das operadoras era de que ampliar automaticamente a cobertura dos planos contratados traria um risco financeiro não previsto, e 25


que não seria compensado por um simples acréscimo no valor do prêmio. Para complicar, qualquer reajuste no prêmio é vigiado com rigor pelas entidades de defesa do consumidor. A título de exemplo, se no contrato original a cobertura prevista era de no máximo dez dias de internação em UTI, o “plano referência” amplia essa cobertura para um prazo indeterminado. Até então, os planos calculavam o valor dos prêmios, objetivando um preço ajustado à capacidade de pagamento do consumidor, limitando o risco (financeiro) que certos eventos representavam. Não sendo permitido esse tipo de manobra, as operadoras foram obrigadas a repensar sua estratégia de vendas e “marketing”. Ademais, a legislação complementar veda que o valor do prêmio seja abusivo, isto é, que através do aumento no valor da mensalidade impeça a adesão do idoso ou inviabilize sua permanência. A lei limita no máximo a seis vezes o preço da mensalidade entre a menor e a maior faixa de idade, e que recentemente por conta do Estatuto do Idoso a limitação foi asseverada, tendo sido proibido o reajuste do valor do prêmio para segurados acima de 60 anos. Uma outra conseqüência da regulamentação da Lei 9.656 foi que o conceito de Plano de Saúde e Seguro Saúde foram aproximados. Antes o seguro saúde se sujeitava à regulamentação da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), a partir de agora estão subordinados à regulação da ANS. Assim para efeito desta dissertação, as expressões “plano de saúde” e “seguro saúde” são utilizados como assemelhados.

2.10 GASTOS COM SAÚDE

Segundo a OMS (Portal Saúde), as doenças crônicas consomem 45% dos recursos disponíveis na saúde no mundo e acredita-se que em 2020 este número pode chegar a 70%. As doenças crônicas correspondem à cerca de 60% das mortes e grande parte dos sinistros das operadoras de planos de saúde. No mundo, são as principais causas de morte (35 milhões de óbitos em 2005), 45,9% da carga global de doença. Se essa tendência for mantida, ela deverá responder por 73% dos óbitos e 60% das doenças no ano de 2020. Os ataques cardíacos e os enfartes do miocárdio matam cerca de 12 milhões de pessoas ao ano, enquanto que a hipertensão e outras doenças cardíacas, 3,9 milhões de pessoas. Por outro lado, calcula-se que, em todo mundo existam 177 milhões de pessoas que sofrem de diabetes, com dois terços do total vivendo em países em desenvolvimento. No mundo todo, milhões de adultos sofrem com o excesso de peso. Destes, pelo menos 300 milhões são clinicamente obesos.

26


Se comparados às demais faixas etárias, os idosos são os representantes de maior recorrência, quando o assunto é doença crônica, pois apresentam na sua maioria, patologias múltiplas e o maior número de exames complementares, sejam laboratoriais ou de diagnóstico. A conseqüência é o uso de medicamentos com maior freqüência entre os idosos, independente do indicador de saúde analisado. Sempre haverá uma proporção maior de gravidade de doença e procedimento médico entre aqueles com mais de 60 anos, implicando maior utilização dos serviços de saúde e custos mais elevados. No Brasil, a hipertensão é a líder no ranking de doenças, com cerca de 10% do número de óbitos registrados a cada ano e a responsável por 80% dos acidentes vasculares cerebrais. Além dela, diabetes, problemas de coluna e reumatismo são algumas das doenças crônicas que acometem 52,6 milhões de brasileiros, o que representa 29,9 % da população, segundo pesquisa feita em 2003, pelo IBGE. Deste total, 9,7 milhões de pessoas, 18,5%, contam com três ou mais doenças crônicas. A OMS (Portal Saúde) estima que o Brasil tenha uma perda anual de US$ 3 bilhões com as mortes de doenças crônicas. Se a meta da OMS for atingida, ou seja, 2% na redução anual de morte de 2005 a 2015, o País pode ter um ganho de US$ 4 bilhões. Se nada for feito, porém, a organização prevê um aumento de 22% das mortes, gerando uma perda de até US$ 49,2 bilhões, em razão das mortes por doenças crônicas. Além do fator das doenças crônicas, segundo dados do censo IBGE realizado no ano de 2000, a população brasileira com mais de sessenta anos passou dos quatorze milhões e atingirá um número acima de trinta milhões em 2025, colocando o Brasil entre as dez maiores populações de idosos do mundo. As patologias dos diversos sistemas orgânicos são patologias que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos pacientes, além de envolver custos elevados em seu tratamento e suas complicações. Outro fator relevante é o aumento dos custos causado pela atualização das coberturas feita pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), através da RN nº 167 implementada a partir de 2 de abril de 2008, as operadoras de saúde já se movimentam para minimizar o impacto também destas mudanças e controlar melhor a taxa de sinistralidade (o custo do beneficiário). Este cenário incentiva o crescimento do número de empresas e operadoras de seguro saúde que começam a se preocupar não apenas em gerenciar os custos e os recursos disponíveis no atendimento aos doentes crônicos, mas na efetiva prevenção através de programas elaborados de qualidade de vida e medicina preventiva. . 27


2.11 MEDICINA PREVENTIVA Segundo AROUCA (2003) “A Medicina Preventiva, através de seus conceitos básicos, possibilitou uma reorganização do conhecimento médico, que implica no estabelecimento de uma nova forma de pensar a prática médica. Para a obtenção desta prática modificada, foi necessário estabelecer um conjunto de conceitos estratégicos e o resultado deste processo seria um profissional que, atuando, levaria a uma mudança da própria prática médica, como, também, das condições de saúde da população”. A medicina preventiva e a promoção de saúde vêm ganhando destaque no campo da saúde, principalmente a partir da década de 80, tendo o conceito sido introduzido oficialmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1984. No ano de 1986, foi realizada a Primeira Conferência Internacional em Promoção de Saúde, em Ottawa, sendo esta um marco importante para o estudo dos conceitos e práticas em promoção de saúde no mundo. A Carta de Ottawa caracteriza a promoção de saúde eficaz, aquela que conduz a mudanças nos determinantes de doenças. A experiência brasileira veio com a Oitava Conferência Nacional de Saúde em 1986 e desde então, a promoção de saúde vem ganhando campo. Teve também, como conseqüência, investimento do Ministério da Saúde na construção da Política Nacional de Promoção de Saúde, que resultou na Portaria GM 687, que institucionalizou a Política Nacional de Promoção de Saúde no SUS (Portal da Saúde – Governo Federal). A medicina do bem-estar (wellness) é pró-ativa. As pessoas se tornam pacientes / consumidores de forma voluntária para se sentir melhor, reduzir os efeitos da idade e evitar se tornarem pacientes da "medicina da doença" que procura tratar sintomas e eliminar doenças já instaladas. A transição epidemiológica e populacional, os custos crescentes e as exigências cada vez maiores dos consumidores vêm fazendo com que as empresas adotem medidas que visem à participação e a conscientização dos clientes como agente de sua saúde e modulador da sua qualidade de vida (THE WELLNESS REVOLUTION). A implantação de programas de promoção de saúde nas empresas tem por objetivo avaliar os principais aspectos da saúde do funcionário, relacionados com seu estilo de vida. Baseado neste mapeamento, estratégias são desenvolvidas com o objetivo de trazer o funcionário com maior risco para grupos de risco menor, avaliando de forma prospectiva e integrada não só os indicadores de saúde, mas também o impacto destes programas na produtividade do indivíduo: “Saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos serviços de saúde” MINAYO (1992).

28


3. METODOLOGIA

3.1 Delineamento A pesquisa irá desenvolver o tema proposto através de um “estudo de caso” de uma operadora de Seguro Saúde.

3.2 Fonte de Dados Operadora de Seguro Saúde eleita para o estudo de caso, e como complemento, utilização de artigos, livros, revistas, etc. com tema ligado ao conteúdo da pesquisa.

3.3 Instrumento de Análise dos Dados Serão utilizadas as informações fornecidas pelo Gestor responsável pelo gerenciamento do Programas de Medicina Preventiva da operadora, com o detalhamento dos Programas de Medicina Preventiva (no que se refere aos objetivos e definição das ações) e coleta de base de dados para mensurar os resultados obtidos antes e depois da implementação dos Programas.

3.4 População e Amostra O público alvo para coleta dos dados do estudo é a população atendida pelo Programa de Medicina Preventiva, no universo da carteira da operadora de saúde elegida ao estudo, que possui em 2008 cerca de 1,7 milhões de usuários.

3.5 Limitações do Trabalho As informações analisadas serão pertinentes apenas à população atendida pelo Programa de Medicina Preventiva da operadora de Seguro Saúde elegida para o estudo. Os dados também sofrerão restrições pertinentes ao sigilo imposto pela política de divulgação de dados para pesquisas acadêmicas.

3.6 Variáveis: Ações de Medicina Preventiva x Freqüência de Sinistros do Seguro Saúde V.I (Variação Independente) – Ações de Medicina Preventiva V.D (Variáveis Dependentes) – Freqüência de Sinistros do Seguro Saúde

29


4. ESTUDO DE CASO – PROGRAMAS DE MEDICINA PREVENTIVA

O critério de escolha da operadora estudada deve-se ao fato da mesma possuir o programa de Medicina Preventiva pioneira do mercado de saúde do Brasil e ser um dos maiores grupos econômicos no ramo de saúde nacional (mais de 3 milhões de usuários dentre as empresas do grupo). Após contato e explicação do escopo do trabalho científico ao responsável pela gestão dos Programas de Medicina Preventiva, a operadora eleita para o estudo disponibilizou os dados para a elaboração deste estudo, porém, solicitou sigilo quanto a identificação e fez algumas restrições de dados (como a mensuração financeira de resultados) de acordo com a sua política interna.

4.1. Apresentação dos Programas

4.1.1 – Histórico A operadora estudada sempre se posicionou dentro do pensamento de Gestão Integral da Saúde e foi a primeira operadora do Brasil a criar uma Diretoria de Medicina Preventiva, para o desenvolvimento de programas estruturados de Promoção e Prevenção, com abordagem multiprofissional e foco na Educação para Saúde, com o objetivo principal de desenvolver a prática de autocuidados na população assistida. Já em 1978, oferecia diferenciais em Medicina Preventiva aos seus associados, inclusive proporcionando cursos noturnos sobre vários assuntos ligados à puericultura, pré-natal, pré-nupcial, prevenção de câncer ginecológico, ao lado de outros temas como primeiros socorros e prevenção de doenças infecciosas infantis. Em 1982, acrescentou na sua estrutura organizacional uma Unidade Operacional exclusivamente destinada a promover e coordenar ações preventivas. Palestras sobre vários temas relacionados a Saúde e atividades profissionais foram oferecidas as empresas clientes. Em 1983, outros programas foram sendo progressivamente introduzidos: prevenção do alcoolismo, prevenção de deficiências visuais, problemas da coluna, correção da postura, combate ao fumo, prevenção da osteoporose, etc. Entenda-se que a contínua criação de novos programas não significa que os anteriores fossem interrompidos, pois houve na verdade o aumento na quantidade e qualidade dos serviços. Ainda na década de 80, duas sérias ameaças exigiram novas ações - cólera e AIDS - determinando a criação de um programa especial de atividades dirigidas para a higiene pessoal e do meio ambiente, e outro para prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), com destaque para a AIDS, que dentre outras 30


ações, proporcionou um importantíssimo serviço: o AIDSFONE, que oferece orientação e esclarece dúvidas sobre a doença, sem a necessidade de identificação do usuário. Em 1995, as alterações introduzidas nas NORMAS REGULAMETADORAS (NR) estabelecidas no âmbito da MEDICINA DO TRABALHO criaram condições para que as ações preventivas fossem ampliadas para atendimento das obrigações exigidas das empresas clientes, criando um novo serviço: A DIVISÃO DE SAÚDE OCUPACIONAL, contando com pessoal especializado em Segurança e Medicina do Trabalho, com destaque para os programas de NR7, NR9 e prevenção das LER/DORT. A abordagem do enfrentamento das doenças crônicas começou pela parte educativa, buscando conscientizar as pessoas através de orientações individuais ou em grupos, determinada de Prevenção Primária, onde as ações de promoção a Saúde na fase prépatogênica visa eliminar ou minimizar os fatores de risco a saúde. Em 1996, a foi implementado o Gerenciamento de Casos Crônicos, com algumas doenças elegíveis tais como diabetes, hipertensão, obesidade, asma, depressão, entre outras. É a Prevenção Secundária que tem como foco o rastreamento e o tratamento precoce das doenças em fase inicial. Assim, as ações de educativas foram transformadas num programa com tecnologia mais moderna – um call center preventivo, pró-ativo e passivo, onde os usuários puderam se cadastrar, encontrando ali equipe multidisciplinar e controle através do histórico dos pacientes, que possibilitou aos profissionais: buscar a manutenção e adesão ao tratamento; orientar sobre hábitos sadios; detectar necessidades e agilizar a solução de intercorrências; dar suporte emocional; e ensinar a utilização adequada da assistência médica. Todo este suporte permitiu a criação de um programa de mapeamento do perfil dos funcionários, que direciona as ações na empresa cliente de acordo com o resultado do mapeamento. Nesta mesma época, foi criado o Núcleo de Prevenção Terciária, que visa a reabilitação do paciente, através do atendimento Multi Profissional usando uma equipe de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, assistentes sociais, nutricionistas e enfermeiras para, junto com a atuação do médico, conseguir capacitar o paciente ao seu maior grau de independência. Outro fato importante, o flagrante aumento de pessoas com mais de 65 anos, exigiu providências para o correto atendimento desta parcela populacional, através da criação de um Programa de Atendimento ao Idoso, proporcionando cuidados geriátricos especializados utilizando para este serviço diferenciado todo um suporte informatizado. Para comportar a dimensão alcançada atualmente, com todo o contínuo crescimento quantitativo e qualitativo, foram necessárias novas instalações para abrigar a Divisão de

31


Medicina Preventiva, que atualmente conta com unidades especiais em São Paulo, Jundiaí, Sorocaba, Rio de Janeiro, Salvador e Recife. Esta é a grande diferença introduzida entre as operadoras de saúde do Brasil: um conceito de assistência à Saúde integral, preocupado com as pessoas e com sua Qualidade de Vida. Gráfico1 - Fatores relacionados à Expectativa de Vida

20

Estilo de vida Ambiente

53 17

Biologia 10

Assistência Fonte: Operadora Estudada

Ilustração 1 - Ciclo da Gestão Integral da Saúde

Fonte: Operadora Estudada

32


4.1.2 Objetivos a) Desenvolvimento de cultura em saúde, integrada a operação assistencial; b) Melhoria da Saúde e da Qualidade de Vida; c) Melhoria da adesão ao tratamento; d) Aumento da produtividade e redução do absenteísmo; e) Otimização dos custos assistenciais.

4.1.3 Dimensionamento O dimensionamento tem como base a relação das despesas médicas x perfil da população, conforme gráfico abaixo:

Ilustração 2 – Relação das despesas médicas x perfil da população

4.1.4 Estrutura a) Pioneirismo - Implementação em 1982 de forma estruturada; b) Unidades Próprias – Centros Clínicos de Promoção e Prevenção; c) Unidades Próprias – Centros Clínicos de Paciente com Cronicidade Sereva; d) Equipe multidisciplinar com mais de 300 profissionais das áreas: médica, enfermagem, nutrição, psicologia, assistente social, fisioterapia; e) Consultores - Professores renomados - desenvolvimento de protocolos; f) Call Center Preventivo; g) Sistema informatizado - integrado com assistência ambulatorial e hospitalar.

33


4.2 Fases dos Programas:

A operadora separa os programas em 3 fases, dentre as quais realiza ações específicas para cada uma destas fases, conforme esquema abaixo:

Ilustração 3 - Esquema das Fases da Medicina Preventiva

Fonte: Apresentação da Operadora

4.2.1 Programas de Prevenção Primária São os programas com foco na Educação para a Saúde, visando motivar e habilitar os beneficiários para o desenvolvimento de auto-cuidado, melhoria do estilo de vida e mudança comportamental.

Tabela 1 – Números da Medicina Preventiva Primária em 2006

ITEM ORIENTAÇÕES CURSOS / PALESTRAS / GRUPOS PARTICIPANTES NOS CURSOS PERFIL SAÚDE (Nº DE FUNCIONÁRIOS) GESTANTES

TOTAL 3.952.140 8.950 181.719 47.121 3.507

Fonte: Apresentação da Operadora

34


4.2.1.1 Programa Orientações / Atendimento Médico Telefônico:

a) Programa de suporte telefônico para esclarecimentos sobre saúde, sem necessidade de identificação (AIDS / Doenças Sexualmente Transmissíveis, Dengue, Uso de álcool e drogas e Estresse / Depressão), entre outras informações em horário Comercial.

b) Orientação Médica Telefônica aos Associados 24hs por dia, para esclarecimento de dúvidas, pré-consultas por telefone e direcionamento dos casos.

4.2.1.2 Programa Palestras Educativas (Dentro dos Centros Clínicos Próprios)

Atividades desenvolvidas em grupos, sendo estimuladas a participação individual e a discussão grupal de assuntos relacionados com a saúde.

a) Metodologia: Apresentação e discussão objetiva dos assuntos que mais preocupam a população em geral e que são comumente objeto de dúvidas. É sempre destacado o que fazer e como prevenir. Apresenta como grande benefício a possibilidade de se promover atividades descentralizadas, ou seja, abrange a diversas regiões e temas de acordo com a necessidade de cada site da empresa.

b) Palestras Interativas: Utiliza recursos audiovisuais e técnicas de comunicação apropriadas: Dinâmica de Grupo; Vivências; Dramatização; Exercícios; Relaxamento.

c) Principais Temas Abordados nas Palestras: - Atividade Física; AIDS; Auto-estima; Acidentes no Lar; Alimentação Saudável; Nutrição; Álcool e Drogas; Aleitamento Materno; Cáries – Prevenção; Cólera; Comunicação e Saúde; Cuidados com a Coluna; Cuidados com o recém- nascido; Dengue; Depressão; Diabetes; Diarréia / Desidratação; Doenças Sexualmente Transmissíveis; Distúrbios Gastrintestinais; Exercícios / Massagem para Gestantes; Estresse; Hepatite; Higiene Pessoal e do Ambiente; Hipertensão Arterial; LER / DORT; Obesidade / Controle do Peso; Osteoporose; Planejamento Familiar; Preparo para o Parto; Prevenção de Acidentes no Trabalho/ Uso de EPI’s; Prevenção do Câncer

/ Ginecológico/mamas;

Prevenção do Risco Cardíaco; Primeiros Socorros; Qualidade de Vida / Importância do

35


Estilo de Vida; Reeducação Postural; Relaxamento / Automassagem; Risco Cardíaco; Saúde da Mulher; Sexualidade; Tabagismo; Tensão Pré-Menstrual; Terceira Idade; Vacinação.

4.2.1.3 Programa Perfil Saúde Levantamento detalhado do estilo de vida e dos riscos da saúde que envolvem os colaboradores de determinada Empresa Cliente. A aplicação do perfil saúde é realizada de duas formas distintas:

a) Aplicação de questionário ou;

b) Via equipe multidisciplinar de medicina preventiva no ambiente de trabalho.

4.2.1.4 Programas nas Empresas

Desenvolvimento de Campanha com tema principal mensal (ou com freqüência a ser definida com a Empresa) com recomendações objetivas e efetivas de práticas de auto cuidado.

a) Principais Campanhas: - Folders / folhetos informativos; - Agendas de bolso; - Cartazes , banners, mensagens em holerite; - Gincanas educativas; - Textos educativos para e-mails e jornais internos; - Intranet; - Internet.

b) Algumas ações nas Empresas: - Ginástica laboral; - Quick Massagem; - Oficinas Qualidade de Vida;

36


4.2.1.5 Programa da Saúde de Gestantes e Bebês

Todas as gestantes que utilizam a rede própria (centros clínicos, hospitais, etc.) são elegíveis ao programa, que consiste nas seguintes ações: a) Monitoramento durante a Gestação e Pós Parto através de Equipe Multiprofissional da Medicina Preventiva; b) Orientações por telefone - pré-natal, controle de peso, alimentação, melhoria de hábitos, vacinação, amamentação, planejamento familiar, cuidados com o bebê; c) Cursos de preparo para o parto / Materiais Informativos; d) Suporte na utilização da assistência - médicos de referência, Programas para gestantes de risco e bebês prematuros, consultas de enfermagem, orientação nutricional; e) Canal de comunicação permanente - Agilidade na solução de intercorrências.

Para as gestantes de alto risco (adolescentes, hipertensão arterial, idade avançada, HIV positivo, etc.), existe um programa específico de acompanhamento, através de equipe médica altamente especializada, das gestações de alto risco e bebês que apresentaram problemas ligados a esse tipo de gestação, inclusive com preparo para realização de partos “especiais”.

4.2.2 Programas de Prevenção Secundária

Os Programas de Apoio aos Pacientes Crônicos consistem no gerenciamento da saúde dos associados com determinadas doenças crônicas, porém, sem a perda da autonomia. Auxilia o paciente na utilização da assistência médica, na solução de intercorrências, na adesão ao tratamento, assim como, disponibilizando orientações, esclarecimentos e suporte emocional por telefone com equipe multiprofissional. Desenvolve grupos de apoio, com base no modelo cognitivo comportamental para portadores da mesma patologia para favorecer maior entendimento da problemática crônica, mudança comportamental e melhoria do estilo de vida, habilitando e motivando à participação mais efetiva no gerenciamento da própria saúde. Geralmente abrangem as seguintes doenças: Hipertensão Arterial, Diabetes, Obesidade, Problemas de Coluna, Asma, Bronquite, Depressão, Tabagismo.

37


Os principais temas abordados pelo programa são: a) Obesidade: A operadora disponibiliza em locais específicos , os seguintes serviços para prevenção e tratamento da obesidade: 1 - Obesidade grau 1 e 2 (IMC entre 30 e 39 Kg/m2): - Grupos de Reeducação Alimentar, orientados por nutricionistas para pacientes com IMC acima de 27 , cujo objetivo envolve mudança comportamental através do autoconhecimento , diário alimentar, fracionamento e qualidade dos alimentos (pirâmide alimentar); - Monitoramento ao paciente crônico; - Médicos de referência : indicados para o tratamento clínico da obesidade. 2 - Obesidade Mórbida grau 3 (IMC > 40 Kg/m2: - Equipe multidisciplinar especializada – clínica e cirúrgica.

b) Tabagismo: A operadora disponibiliza, em locais específicos ,

serviço para

prevenção e tratamento do tabagismo: - Grupos Anti-tabagismo: São grupos

orientados por psicólogos para pacientes

dependentes do tabaco, cujo trabalho envolve mudança comportamental com mínimo de 4 sessões; - Tratamento médico: com avaliação dos caso e prescrição de adesivos de nicotina ou de medicamentos (comprimidos); - Monitoramento: acompanhamento, direcionamento e apoio na adesão ao tratamento do tabagismo.

c) Diabetes: A operadora disponibiliza, em locais específicos , serviço para prevenção e tratamento do diabetes tipo 1 (insulino-dependente): - Atendimento Médico: consulta médica especializada (endocrinologistas), seguindo protocolos validados. O objetivo é a redução das complicações do diabetes, prescrição e utilização adequada da insulina e adesão ao tratamento medicamentoso; - Consulta com equipe de nutrição; - Consulta com equipe de enfermagem: orientação do uso de insulina (conservação, aplicação e rodízio), cuidados com os pés (pé-diabético) e uso do glucosímetro ( auto – monitoramento) - Monitoramento: acompanhamento, direcionamento e apoio na adesão ao tratamento do diabetes. 38


d) Idoso: Tem como objetivo proporcionar um tratamento abrangente, multidisciplinar e especializado do paciente idoso que já apresenta dificuldade para realizar várias atividades de sua rotina diária: - Composto por Equipes multidisciplinares que são chefiadas por médicos geriatras e compostas por fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e fonoaudiólogas.

O Programa possui uma sub-divisão para centralizar o atendimento com equipe multidisciplinar, para portadores de doenças que permanecem com adesão insatisfatória e dificuldades no controle da saúde (ex. obesos mórbidos / severos, diabéticos insulino dependentes, etc.). 4.2.3 Programas de Prevenção Terciária

Focado nos Casos de Alta Complexidade, a doença crônica grave é aquela que não cura totalmente, porém sua condução de maneira adequada pode causar uma melhora na qualidade de vida, diminuindo muito as limitações do paciente. O atendimento coordenado e integrado de vários profissionais da saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.) está centrado no paciente e sua família.

O objetivo principal é melhorar cada vez mais a qualidade de vida do paciente e seus familiares, evitando complicações da doença e os ensinando a conviver com suas dificuldades inevitáveis. É claro que o sucesso do programa depende da orientação adequada, mas os resultados serão tanto melhores quanto maior a colaboração e adesão do paciente a todas as orientações. O programa de acompanhamento multiprofissional atua com uma equipe multidisciplinar que trabalha de forma conjunta: Médicos, Enfermeiros, Auxiliares de Enfermagem,

Fisioterapeutas

e

Psicólogos,

Assistentes

Sociais,

Nutricionistas

e

Administrativos. Todos os profissionais são altamente qualificados e direcionados para o bem-estar do paciente e contam com uma estrutura de Centro Clínico especializado para este grupo de pacientes, utilizando-se como principal ferramenta a Home Care.

39


4.3 RESULTADOS DOS PROGRAMAS

Os estudos que serão demonstrados a seguir, teve como principal fundamentação a o Ministério da Saúde (Portal da Saúde) e a base de dados disponibilizada pela operadora, a fim de identificar o comportamento da população da carteira assistida e não assistida pelos programas de medicina preventiva. Devido às limitações das amostras, serão apresentados os estudos das bases de dados que possibilitaram a análise dos dados e que resultaram em informações

relevantes ao

problema desta pesquisa.

4.3.1 Resultados do Programa de Prevenção Primária O principal foco das ações nesta fase do programa é identificar os Fatores de Risco que fazem parte da fase “Pré-Patogênica” e que podem, através de ações coordenadas e orientação do grupo segurado, promover uma melhoria na Qualidade de Vida e reduzir a freqüência de sinistros.

a) Programa Perfil Saúde

O programa perfil saúde é uma das ferramentas de “start” do processo, tendo em vista que direciona todas as ações do programa para “causa” do problema, resultando no aumento do índice de sucesso do Programa.

Estudo: Programa Perfil Saúde

População: Empresa com 300 funcionários

40


Gráfico 2 – Perfil Saúde: Hábitos de Vida e Principais Fatores de Riscos

Fonte: Base de Dados Operadora

Principais Benefícios Identificados: a) A análise do resultado fornece o perfil do estilo de vida dos funcionários e os principais riscos desta população, permitindo o direcionamento para Programas de Prevenção e Tratamento, assim como estabelecer políticas de saúde e implementação de Programas de Qualidade de Vida no ambiente de trabalho; b) Permite a detecção precoce e permite intervenção imediata e melhoria da Saúde e Qualidade de Vida por parte da Assistência Médica; c) Promove a satisfação dos funcionários e o fortalecimento das relações entre a Empresa Cliente e Assistência Médica.

b) Programa de Palestras Educativas, Programa nas Empresas, Comunicação em Saúde e Atendimento Médico Telefônico: Como estes programas possuem o foco de orientação e prevenção das doenças, não temos como mensurar estatisticamente os resultados, porém, através da demonstração das principais causas de morte no Brasil, podemos demonstrar a importância da atuação destes programas:

41


Tabela 2: Distribuição das principais causas de morte em 2004 Causa

2004

1. Doenças Cardiovasculares

32%

2. Câncer

16%

3. Causas Externas

14%

Demais causas

38%

Total

100%

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde - MS (Ministério da Saúde)

Os 3 principais eventos descritos na tabela 2 são fatores nos quais as ações de dos Programas Educativos possuem grande impacto na redução de freqüência deste sinistro: 1- Doenças Cardio-Vasculares: estão relacionadas a temas como Tabagismo, Obesidade, Sedentarismo, Diabetes, Hipertensão e Colesterol; 2 - Câncer: está relacionado ao Tabagismo (pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, bexiga, entre outros) e Obesidade; 3 - Causas Externas: estão relacionadas a acidentes de trânsito, homicídio e acidentes de trabalho. Podemos obter uma estimativa de redução de custo, através da tabela 3, que descreve alguns exemplos de economia resultante de ações em Educação para Saúde: Tabela 3 – Custo Estimado por ano de Vida Salvo

Economia

Intervenção

Mínimo ( US$) USD 748

Máximo (US$) USD 2.020

Tratar a hipertensão arterial

USD 11.300

USD 24.408

Tratar o infarto agudo do miocárdio

USD 55.000

USD 55.000

Parar de fumar

Fonte: INCA 2004

c) Programa da Saúde de Gestantes e Bebês (PG) Estudo 1 - Programa Gestantes População: 300 gestantes expostas ao PG (grupo caso) e 317 gestantes não expostas ao PG (grupo controle)

42


Gráfico 3 - Comparativo de gestantes aderentes e não aderentes ao PG 25,00%

- 34% 22,39%

20,00%

- 39%

15,00%

10,00%

16,66%

12,62% 7,67%

5,00%

0,00%

UTI Neo natal Não PG

Internações durante a Gestação PG

Fonte: Base de Dados Operadora

O gráfico 3 demonstra que a população não aderente ao PG fica mais exposta a riscos durante a gravidez, uma vez que se evidencia que esta população está associada ao maior n.º de internações durante a gestação e maior chance de internação do RN em UTI Neo natal. A eficácia do Programa é comprovada pela população aderente ao PG, que tem uma redução de freqüência de sinistro em relação a população não aderente de 34% para internações durante a gestação e 39% para internações do RN em UTI Neo natal. Baseando-se na teoria de dimensionamento dos programas (foco na redução dos sinistros de alto custo), os sinistros demonstrados no gráfico 3 representam juntos um montante que varia de 30% a 60% do custo total desde o início da gestação até o parto, e uma redução da freqüência destes sinistros de alto custo representam um ganho de Qualidade de Vida tanto para a Gestante como para o Bebê e, em contrapartida, uma redução na sinistralidade da carteira da operadora.

43


4.3.2 Resultados do Programa de Prevenção Secundária O maior desafio dos Programas de Apoio aos Pacientes Crônicos é atingir o melhor índice de adesão aos tratamentos e uso de medicações para controle das doenças, tendo em vista que trata de pacientes crônicos de baixa e media severidade.

Estudo 1 – Evolução Adesão ao Tratamento e Fatores de Risco População: 6.411 pacientes Doença: Hipertensão e/ou Diabetes Gráfico 4 - Evolução Adesão ao Tratamento

Fonte: Base de Dados Operadora Gráfico 5 - Evolução Fatores de Risco (Adesão a Estilo de Vida Adequado)

Fonte: Base de Dados Operadora

44


Estudo 2 – Evolução Sinistros de Alto Custo

População: 6.637 pacientes Item: Freqüência de Internações e Pronto Socorro (Grupo de Doenças Crônicas)

Tabela 4 - Evolução – N.º Internação 12 meses antes e depois da adesão ao Programa

Fonte: Base de Dados Operadora

Tabela 5 - Evolução – N.º Diárias hospitalares 12 meses antes e depois da adesão ao Programa

Fonte: Base de Dados Operadora

A tabela 4 evidencia uma de redução da freqüência de sinistro da média das internações de 40,91% para o grupo de pacientes crônicos analisados e em conseqüência, uma redução média de 55,21% no número das diárias de internação (tabela 5). Tal cenário mensura o resultado do trabalho demonstrado no Estudo 1 (gráfico 4 e gráfico 5), após o decorrer de 12 meses, ratificando a importância da busca da adesão aos tratamentos através das orientações médicas e uso do medicamento até o final do tratamento. A adesão a um estilo de vida mais adequado que o programa promove, traz um aumento da Qualidade de Vida para os pacientes com doenças crônicas e ao mesmo tempo, é uma ferramenta de redução dos sinistros de alto custo para a operadora.

45


4.3.3 Resultados do Programa de Prevenção Terciária Nesta fase o Programa atende a pacientes de alta complexidade, ou seja, em sua grande maioria casos que não tem cura e que exige um grande acompanhamento para evitar as complicações das doenças e internações recorrentes. Estudo 1 – Freqüência de internações antes e depois da intervenção do Programa. População: Acompanhamento de 78 pacientes no período de 12 meses Doença: Grupo de pacientes portadores de Paralisia Cerebral. Gráfico 6 – Número de internações antes e depois da intervenção do Programa.

Fonte: Base de Dados Operadora

Gráfico 7 – Número de diárias hospitalares antes e depois da intervenção do Programa.

Fonte: Base de Dados Operadora

46


Analisando os gráficos 6 e 7, podemos verificar que no cenário inicial, o atendimento era realizado de forma normal pelo médico, com internações para as intercorrências agudas. Após

a

adesão

ao

programa,

através

do

atendimento

multidisciplinar,

acompanhamento telefônico semanal, plantão telefônico 24hrs, grupo educacional e suporte emocional para os familiares cuidadores e realização de ostomias para os casos com grave distúrbio de deglutição, resultaram numa maior permanência em “home care”, ou seja, cuidados na própria casa do paciente, trazendo um maior conforme e amenizando as complicações causadas pela doença. Podemos dizer que o programa reduziu a freqüência de sinistro em 78,99% para as internações e 82,25% para as diárias hospitalares, trazendo também uma melhora na Qualidade de Vida destes pacientes gerenciados e contribuindo para a redução da sinistralidade da carteira da operadora.

47


5. CONCLUSÕES

O estilo de vida atual gera hábitos robóticos e condutas nocivas ao organismo, no que se refere à locomoção para o trabalho, alimentação inadequada e falta de qualidade de vida em prol do trabalho. Estes fatores de risco por si só já seriam motivo de muita preocupação para os Cidadãos, Governo, Empresários e Gestores de Operadoras de Saúde.

Os hábitos de vida inadequados, os agravos sazonais à saúde causados por epidemias, são os principais fatores de impacto na qualidade de vida e associados ao envelhecimento da população, são causadores do grande crescimento na incidência e prevalência das doenças crônicas, que representam uma das principais causas de morte no Brasil e sinistros de alto custo para as operadoras.

Após análise de todo o referencial teórico e do funcionamento detalhado dos programas da operadora, fica claro nos estudos demonstrados nesta pesquisa (mesmo com as suas limitações), que as ações focadas na Qualidade de Vida da população através de Programas de Medicina Preventivas reduzem a freqüência de sinistro no seguro saúde (evidenciando a variável Ho) e são hoje as principais ferramentas para “Promover Saúde”. Estas ações geram resultados positivos tanto para o Usuário (Cidadão), através da Educação e Orientação para uma melhora no seu Estilo de Vida, como para o Monitoramento do processo curativo de doenças, amenizando as seqüelas e transtornos causados por doenças mais complexas.

Os Empresários também devem se atualizar e buscar esta integração com as ferramentas de Medicina Preventiva, tendo em vista que o aumento da Qualidade de Vida do seu funcionário gera menor utilização do plano, resultando no equilíbrio dos custos do contrato e redução do custo do RH. Além disto, traz uma maior produtividade para a empresa devido a redução do índice de absenteísmo.

As Operadoras de Seguro Saúde devem rever o velho modelo de apenas “tratar das doenças”, pois estão com certeza se expondo a um risco que um dia poderão não mais suportar, o que poderá resultar nas vendas de suas carteiras e consequentemente nas “fusões” com grandes grupos econômicos do mercado.

48


O sistema de saúde nos moldes atuais (setorizado, reativo, com foco no paciente em segundo plano) não é adequado para o controle das doenças crônicas. Há uma grande deficiência por parte da maioria das operadoras nesta seara, o que sugere a necessidade de grandes investimentos em ferramentas de controle, redução da utilização de eventos de alto custo e ações preventivas, que com certeza terão retorno a médio e longo prazo.

Portanto, mais do que literalmente “prevenir do que remediar”, o importante é que o controle rígido de custos caminha lado a lado com qualidade de atendimento e vem atingindo com precisão os alvos determinados, ajudando os pacientes e auxiliando na outra ponta, na redução de custos.

49


REFERENCIAIS ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_Consumidor/saiba_mais.asp, acessado em 25/10/2007 e 27/03/2008.

AROUCA, A.S.S. O Dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 2003. p.48-58.

BAHIA, L. O Mercado de Planos e Seguros de Saúde no Brasil: tendências pósregulamentação. In: NEGRI, B. e DI GIOVANNI, G. (Orgs.). Brasil: Radiografia da Saúde. Campinas: UNICAMP: Instituto de Economia, 2001.

BRAGA JCS, DE PAULA SG. Saúde e Previdência - Estudos de Política Social. São Paulo: CEBES-HUCITEC; 1981. p. 87-146.

CARVALHO Jam, GARCIA RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad Saúde Pública 2003; 19:725-33.

CERVO, A. L. & BERVIAN, P. A. Metodologia Científica. 2 ed. rev. amp. São Paulo, McGraw-Hill, 1977.

CORDEIRO H. As empresas médicas: As transformações capitalistas da prática médica. Rio de Janeiro: Graal; 1984.

DROR DM. Bulletin of World Health Organization, 2001, 79 (7): 672 – 678

ESTUDO DE CASO – Apresentação e Base de Dados disponibilizada pela Operadora sobre seus Programas de Medicina Preventiva. São Paulo, 2007

FUNENSEG – Escolha Nacional de Seguros, http://www.funenseg.com.br/dicionario_seguros.php , acessado em 25/10/2007.

50


HURLEY J. An overview of the normative economics of the health secto. Em: Culyer, AJ, Newhouse JP.(org.). Handbook of Health Economics. North Holland: Elsevier; 2000. via. p. 57-118.

IBGE – Instituto Nacional de Geografia e Estatística http://www.ibge.gov.br/servidor_arquivos_est/, acessado em 09/04/2008

INCA – Instituto Nacional do Câncer http://www.inca.gov.br, acessado em 25/10/2007

MARCONI, Maria de Andrade & LAKATOS, Eva Maria. Metodologia Científica. 3. ed. São Paulo: Atlas, 2000

MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento. Pesquisa Qualitativa em saúde. São Paulo-Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1992.

PORTAL DA SAÚDE – Governo Federal http://portal.saude.gov.br , acessado em 25/10/2007. http://portal.saude.gov.br/SAUDE/visualizar_texto.cfm?idtxt=24421

SANTOS, J.F.S. Quali Vida – A história de uma conquista. São Paulo, Abooks, 2005. p.60-83

THE WELLNESS REVOLUTION: How to make a fortune in the next trillion dollar industry. John Wiley & Sons, Inc., 2002.

VIANA, A. L. d' Á. . Estratégias de Políticas Públicas de Extensão da Proteção Social em Saúde e Principais Marcos Teóricos. Texto produzido para a OPAS. Setembro de 2003

WEINSTEIN A, STASON WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med. 1977; 296:716-721

WIKPEDIA (2007) – Enciclopédia Livre. [pesquisado em 15 de junho de 2007]. Disponível em http://pt.wikipedia.org/wiki/Vilfredo_Pareto. 51

Estudo de Caso - A Influência das Ações de Medicina Preventiva  

Estudo de Caso sobre a influência das ações de medicina preventiva na redução de eventos de alto custo (redução da sinistralidade do seguro...

Advertisement