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BULLETIN D’ADHESION à l’Association ETINCELLE pour l’année 2010/2011

NOM/Prénom :……………………………………………………………………………. Adresse postale :…………………………………………………………………CodePostal :………………..VILLE :………………….. Numéro de tel fixe………………………………………………………………N°portable…………………………………………………….. Adresse mail :………………………………………@.................................. Eventuellement site web : www :……………………………………… Souhaite adhérer à l’association comme membre « de soutien » : OUI/NON Ou Souhaite adhérer comme MEMBRE ACTIF : ………………………….. OUI/NON Je paye une cotisation de ………………………..Euros : 20 Euros (minimum) à l’ordre de ETINCELLE Par chéque joint : OUI/NON ou en Liquide : OUI/NON Envoyer à l’ordre de :Association ETINCELLE. :Mme Michelle DUFFAUD trésorière hameau de Malataverne 30580 LUSSAN. Je souhaite un reçu de ce chéque : OUI /NON Fait à……………………………………………………..le ……/…….../.......... Signature


Bulletin d'adhésion Etincelle