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MS anual P eguridad del

de

aciente

!va conmigo¡ !va contigo¡ !va con todos¡ Dr. Fernando Aníbal Peña Diaz Gerente

Dr. Mario Alberto Posada Subgerente Servicios de Salud

Miembros comité de seguridad del paciente

Secretaria Distrital de salud

Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser

La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestrasinstituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta acerca de laexistencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquieractividad y son un indicador fundamental de la calidad de esa actividad. En nuestro país existe una sólida decisión por parte del Gobierno, Prestadores y Aseguradores de desarrollar procesos

Introducción

La

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Cada día es mayor el desarrollo científico y tecnológico; cada vez son más las posibilidades diagnósticas y terapéuticas; pero también, cada día se tiene más conciencia del número de situaciones que, provocadas por descuidos o errores injustificados, elevan el riesgo de que los pacientes hospitalizados sufran daños, a veces severos e incluso fatales que pudieron ser prevenidos. Por ello es indispensable incorporar el tema de la seguridad de los pacientes a la agenda de análisis, reflexión y acción de las profesionales de la salud.

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Introducción

La máxima "Ante todo, no hacer daño" perdura como una expresión elegante de lo que debería ser el principio fundamental en la atención de salud. Los profesionales de la salud debemos mejorar la salud de los pacientes, no empeorarla con nuestros errores.

te en

“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño” (Florence Nightingale)

ridad del pa u g ci se

!va conmigo¡

!va contigo¡

!va con todos¡

Por lo expresado anteriormente, la seguridad del paciente se convierte en una prioridad del Sistema de Gestión y Garantía de la Calidad en el Hospital La Victoria. Es por esto la importancia de presentar a todos los actores y colaboradores información relevante sobre la política de seguridad, eventos adversos e incidentes, y la definición y ejecución de acciones de mejora que permitan que las actividades de salud efectuadas en la Institución generen el menor

Según el Decreto 1011 de 2006 Calidad en la Atención es “La provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuanta el balance entre beneficios,

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Seguridad del paciente

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

ACCESIBILIDAD

Seguridad del paciente

OPORTUNIDAD

PERTINENCIA

SEGURIDAD

USUARIO

CONTINUIDAD

2.2. SEGURIDAD DEL PACIENTE

La atención segura de pacientes no es un tema nuevo, remonta a los pilares de la medicina hipocrática, en especial, a los principios de no maleficencia, “primero no hacer daño” (primun non nocere) y de beneficencia “haz todo el bien que puedas”.

2.1.CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS

El Decreto 1011 de 2006 define que las características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud son: Accesibilidad, Oportunidad, Continuidad, Pertinencia y Seguridad. A continuación se encuentran las definiciones de cada característica.

La seguridad del paciente se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud, identificarlos cuando ocurran, reaccionar

ACCESIBILIDAD:Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios OPORTUNIDAD:Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. CONTUNUIDAD:Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. PERTINENCIA: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios

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(Definiciones tomadas del Decreto 1011 de 2006)

RECUERDA “Primero no hacer daño”

y

“Haz todo el bien que puedas”

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En los países desarrollados se estima que hasta uno de cada 10 pacientes hospitalizados sufren daños como resultado de la atención recibida, y en los países en desarrollo la cifra es probablemente mucho mayor. Lo más importante en materia de seguridad de los pacientes es conseguir conocer la manera de evitar que éstos sufran daños durante el tratamiento y la atención. Las nueve soluciones concebidas se basan en intervenciones y acciones que han reducido los problemas relacionados con la seguridad del paciente en algunos países, y se difunden ahora de manera accesible para que los Estados miembros de la OMS puedan usarlas y adoptarlas a fin de reformar los procedimientos de asistencia al paciente y hacerlos más seguros. En mayo de 2007, La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó “nueve soluciones para la seguridad del paciente” a fin de ayudar a reducir el tributo de daños relacionados con la atención en salud que pagan millones de pacientes en todo el mundo. Las soluciones han sido formuladas por el Centro Colaborador de la OMS sobre soluciones para la Seguridad del

Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Identificación del paciente Comunicación durante el traslado de pacientes Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto Control de las soluciones concentradas de electrolitos Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos Usar una sola vez los dispositivos de inyección Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones

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Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Política de Seguridad del Paciente es el conjunto de acciones y estrategias sencillas que está impulsando el Ministerio de la Protección Social para ser implementadas por las instituciones prestadores de servicios de salud las cuales propenden por ofrecer herramientas prácticas en la consecución del objetivo de hacer más seguros los procesos de atención, impactar en la mejora de la calidad y proteger al

La política de seguridad propende porque las instituciones y los profesionales ...

Sean más hábiles en identificar los errores más frecuentes que suceden durante el proceso de atención. Aprendan a gestionarlos y prevenirlos para progresivamente instaurar la cultura de

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3.1. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas; estas son solamente el de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el efecto resulta relevante establecer unos principios

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Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es

MUL TI CAUSALIDAD

Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas

Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad

Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos

Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y deconfianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los

Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la

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Seguridad del paciente

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Seguridad del paciente

3.2. POLITICA DE SEGURIDAD EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE El Hospital la Victoria decidió adoptar dentro del Sistema de Obligatorio de Garantía de la Calidad, Sistema de Gestión de Calidad y el Modelo Estándar de Control Interno, y mediante la Resolución No 0245 Septiembre 15/08, una política de seguridad de paciente que direccione todas las acciones del hospital en lograr la prestación del servicio bajo condiciones que permitan el control y mitigación de los riesgos propios de la atención en salud y logren un sistema de salud en forma segura y

3.2.1. Objetivos de la política de seguridad

El cumplimiento de estos objetivos se logra mediante estrategias institucionales como son: Definir la seguridad del paciente como prioridad estratégica y trasformación cultural

Direccionar el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad hacia la obtención de resultados tangibles y medibles, mostrando un claro impacto en un frente específico de trabajo.

PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS

Disminuir la ocurrencia de los eventos adversos. Mejorar la efectividad de las acciones en salud. Incrementar las barreras de seguridad, para establecer un entorno seguro de la atención en salud. Coordinar las diferentes acciones del sistema hacia la obtención de resultados. Educar a los pacientes en su auto cuidado y promoción de la seguridad. Educar a las diferentes áreas del Hospital tanto al personal asistencial como en el administrativo de la importancia y lo fundamental de trabajar sobre la seguridad del paciente.

PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS

PRÁCTICAS SEGURAS

INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES

INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES EN SU SEGURIDAD

Herramienta de repetir lo aprendido “Teach Back”: Consiste en pedirle al paciente que repita con sus propias palabras las indicaciones y recomendaciones que el prestador le ha hecho, principalmente con el autocuidado. Esta herramienta será aplicada por todo el

Crear una cultura organizacional de seguridad de paciente.

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Seguridad del paciente

Implementar un programa de educación continuada que capacite y sensibilice a todo el personal que labora en el hospital en seguridad del paciente, creando una cultura orientada a la prevención de los principales eventos adversos y sus complicaciones así como la importancia de

4.1. IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES La identificación inadecuada de los pacientes puede conducir a problemas y complicaciones asociadas a errores asistenciales como administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, exámenes diagnósticos,

Implementación de rondas de seguridad: Mecanismo a través del cual el nivel directivo del hospital, realiza rondas en las cuales únicamente se revisan y discuten temas de seguridad.

Implementación de Capsulas de seguridad: Reuniones en las que los grupos asistenciales acompañados del coordinador funcional revisaran un tema de seguridad de paciente durante 5 minutos, dos veces por semana, con el propósito de generar

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ul s p

Implementación del comité de seguridad o prevención del riesgo: Este está dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos en materia de seguridad de paciente

Implementar el reporte intrainstitucional y extrainstitucional de eventos adversos, incidente y eventos centinela.

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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

Seguridad del paciente

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POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o, cuando no sea posible, en el tobillo. En el brazalete tiene que constar de forma legible el nombre y apellidos y el número de historia clínica del paciente. No deberán hacerse pruebas diagnosticas ni administrarse medicamentos o componentes sanguíneos a pacientes que MANILLA DE IDENTIFICACIÓN

En el hospital La Victoria se identifican los pacientes con pulseras desde su ingreso al servicio de urgencias, con el propósito de mejorar su seguridad. Este procedimiento es responsabilidad del auxiliar que hace la recepción del paciente y es responsabilidad del profesional de enfermería supervisar que se cumpla con este procedimiento. De esta manera, la pulsera identificativa permite a los profesionales conocer en todo momento la identidad del paciente al que se está prestando una atención sanitaria, lo cual lleva a uno de los fines primordiales de la asistencia sanitaria, que

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Además, los pacientes con enfermedades mentales se identifican con la colocación de la bata institucional y los objetos personales y ropa de estos pacientes se les entrega

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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

4.2. PREVENCION DEL RIESGO DE CAIDAS

Pacientes con bajo riesgo (paciente consiente, orientado con buena movilidad y control de esfínteres)que no requieren vigilancia especial a excepción de niños menores de 5 años.

Como norma de carácter general todo paciente que ingrese a la institución deberá ser evaluado el riesgo de caídas con el formato de identificación de riesgo de caídas y medidas de seguridad.

Pacientes con riesgo intermedio de caídas, fuga y ulceras por presión grado I, que requieren vigilancia constante, acompañamiento en algunas ocasiones y cuidados específicos para que sus riesgos se

Debe estar registrada la atención a otorgar según el riesgo: Riesgo alto todo aquel paciente que tenga positivo uno o varios criterios de evaluación y riesgo bajo cualquier paciente aun cuando no tenga ningún criterio.

Pacientes con riesgo alto que requieren acompañamiento y vigilancia las 24 horas del día. Alto riesgo de caídas, intento de suicidio, fuga y riesgo alto de presentar ulceras por presión o que ya presentan

En pacientes clasificados como alto riesgo el profesional a cargo junto con el

Pacientes con alergias conocidas a medicamentos, látex, o

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

Se mantengan las barandas arriba durante las 24 horas Verificar que el freno de la cama este puesto.

Pacientes que requieren reubicación a otra institución por el servicio de trabajo social o que tienen riesgo psicosocial. Para identificar a los neonatos: dar el adecuado manejo del recién nacido entendiendo los riesgos propios de éste.

Evaluar la colocación de faja de contención en pacientes que se encuentren agitados, en aquellos casos en que ésta resulte insuficiente se usara contención de extremidades. Mantener el timbre al alcance del paciente.

Se está implementando el uso de pulseras de colores para semaforizar el riesgo de la totalidad de los pacientes. Se utilizaran seis colores para la identificación los cuales son verde (riesgo bajo), amarillo (riesgo intermedio), rojo (riesgo alto), anaranjado (pacientes alérgicos), blanco (para paciente neonatal) y morado (para identificar paciente con riesgo psicosocial que no deben salir sin autorización de trabajo social). Para el paciente con riesgo psicosocial, la trabajadora social identifica estos pacientes con la manilla y con un esticker morado en la historia clínica y será ella la única autorizada para permitir la salida de estos

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Retirar todo material que pueda producir caidas (muebles, cables, etc.) Ofrecer frecuentemente el pato o pisingo a los paciente que no puedan movilizarse. Instruir al paciente y a los familiares sobre la importancia de no levantarse sin acompañamiento. En lo posible debe permanecer un acompañante mayor de edad (familiar)

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La infección asociada al cuidado de la salud es aquella que no estaba presente, ni se encontraba en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente o de realizarle un procedimiento en la Institución y se adquirió durante la hospitalización o como consecuencia de un procedimeinto manifestandose en el tiempo de hospitalización (72 horas) o después del egreso del

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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

4.3.1. LAVADO DE MANOS

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

4.3. PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD

La importancia de las manos en la transmisión de microorganismos patógenos esta bien demostrada, siendo la forma mas frecuente de transmisión la que se produce a través de las manos del personal asistencial (transmisión cruzada). El lavado de manos es la medida mas eficaz para disminuir la

Paciente que ingreso infectado y sale infectado (extrahospitalaria) Paciente que ingreso en periodo de incubación y desarrolló la infección por fuera del hospital (extrahospitalaria) Paciente que ingreso, adquirió la infección asociada a procedimientos realizados durante su estancia o a exposiciones innecesarias y la desarrolló en el hospital (intrahospitalaria)

En el hospital La Victoria III nivel E.S.E. se realizan capacitaciones periódicas sobre las técnicas de lavado de manos al personal

Ingresa infectado, se cura, adquiere una nueva infección intrahospitalaria y egresa en periodo de incubación pero desarrolla la

La infección intrahospitalaria, aparece como consecuencia de la interacción agente, huesped y medio donde muchas circunstancias están en contra del huesped, como la inmunosupresión, procedimientos invasivos,

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Además se cuenta con afiches sobre el correcto lavado de manos en lugares estratégicos, como también se cuenta con alcohol glicerinado y dispensadores de jabón en lugares estratégicos y en habitaciones de los pacientes para facilitar su administración antes y después de cada

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Antes de... Contacto directo con el paciente Realizar un procedimiento invasivo

¿Para qué? Para proteger al paciente de los microorganismos de tus manos

Después de... Realizar procedimientos o exposición a fluidos corporales Contacto con el entorno del paciente Contacto con el paciente

¿Para qué? Para protegerte y proteger el entorno del paciente frente a los microorganismos la correcta higiene de las manos es un método eficaz y sencillo para prevenir la transmisión de microorganismos entre los profesionales y pacientes

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los guantes no sustituyen la necesidad de una correcta higiene de manos que debe realizarse antes y después de usarlos

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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

Seguridad del paciente

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momentos para la higiene de manos

4.4. FARMACOVIGILANCIA La farmacovigilancia se define como “La ciencia y actividades relacionadas con la detección, valoración, entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos”.Implica la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones adversas a los medicamentos que se despachan con o sin receta. En el hospital La Victoria III nivel E.S.E. se debe reportar todo evento clínico desfavorable que se presente en un paciente, ante la más mínima sospecha, por pequeña medicamento; sin importar que no se disponga de toda la información necesaria para realizar un análisis de causalidad. Además, todos los problemas relacionados con medicamentos, como aquellos relacionados con la calidad, el almacenamiento, la distribución, la prescripción, el uso y la falta de acceso a los mismos, entre otros, pueden ser reportados al INVIMA. Este reporte se hace en el formato Siempre que se evalúa una reacción adversa a medicamento, es importante considerar tres niveles diferentes de los cuales uno o varios pueden estar implicados en la generación de la reacción adversa e incluyen:

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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL E.S.E.

4.4. FARMACOVIGILANCIA Factores relacionados con el medicamento

4.5. TECNOVIGILANCIA

Factores relacionados con el paciente

La Tecnovigilancia se puede definir como el conjunto de actividades orientadas a la identificación, evaluación, gestión y divulgación oportuna de la información relacionada con los incidentes

4.4.1. Los diez correctos en la administración de medicamentos

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1 Administrar el medicamento correcto

8 Indagar sobre posibles alergias a medicamentos

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Educar e informa al paciente sobre su medicamento

Administrar a la hora correcta

Administrar por la vía correcta

Administrar la dosis correcta

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9 Estar enterado de posibles interacciones

durante su uso, a fin de tomar mediadas eficientes que permitan

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Administrar al paciente correcto

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

Generar una historia farmacologica

10 Registrar cada medicamento que se administre

En el Hospital La Victoria al igual que con los medicamentos también con los dispositivos médicos se debe hacer un reporte a farmacia sobre las fallas de estos con el fin de avisar a los

4.6. SEGURIDAD DE LOS PACIENTES QUE VAN SER INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE En la unidad hospitalaria o en urgencias se debe comprobar: Identificación del paciente

Profilaxis

Tipo de cirugía

Alergias

Zona a intervenir

Documentación clínica

Preparación preoperatoria

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ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL E.S.E.

Identificación del paciente: Identificarlo por el nombre

4.7. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ULCERAS PORPRESION

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

Tipo de cirugía: Conocimiento y entendimiento por el paciente de la cirugía que se le va a realizar Verificar el diligenciamiento completo del consentimiento informado de la cirugía y anestesia, debidamente firmado por el profesional y el paciente y/o acudiente si es menor de edad.

Zona a intervenir:

El Hospital La Victoria cuenta con una guía y protocolo para el manejo del paciente hospitalizado con riesgo de presentar ulceras por presión. Se encuentra en implementación un formato para la valoración del riesgo y clasificación de

Si requiere marcación, verificar que ésta se haya realizado

Preparación preoperatoria: Preparación de piel, retiro de prótesis dentales y lentes de contacto, pircing, uñas sin esmalte, etc.

4.8. USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS

Profilaxis: Que haya recibido la dosis indicada.

Alergias: A anestésicos, a medicamentos, al látex.

Documentación clínica: La que sea necesaria para el procedimiento.

En la recepción a salas de cirugía se debe volver a verificar la misma información y dentro del quirófano se verifica adicionalmente el funcionamiento de los equipos.

El Hospital La Victoria cuenta con Vigilancia Epidemiológica, y a través del Comité de Epidemiología se socializan todos los eventos de infecciones asociadas al cuidado de la salud. En este espacio el médico infectólogo presenta la resistencia y sensibilidad bacteriana de las diferentes cepas institucionales y de la comunidad, motivando el uso racional de los antibióticos y manteniendo un indicador de infección

En el Hospital La Victoria se implemento una lista de chequeo para el

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4.9. GESTION AMBIENTAL El Hospital La Victoria cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos Residuos Hospitalarios y Similares, en el cual se Hospitalarios incluyen las actividades que involucran el adecuado manejo de los residuos hospitalarios. Es éste también se contempla la Política de Gestión Ambiental, el cronograma de capacitaciones y el cumplimiento de la normatividad ambiental vigente en materia de vertimientos, emisiones, residuos biológicos, ordinarios y el aprovechamiento de los residuos no peligrosos susceptibles de ser comercializados como por ejemplo los líquidos de radiología y convenios con PATOGENO

EVENTO ADVERSO Según la resolución 1445 de 2006, Evento Adverso se define como las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a ésta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalaria y al

COMÚN

4.10. SEGUIMIENTO A LOS EVENTOS ADVERSOS En el Hospital La Victoria se tiene reglamentado la obligatoriedad del reporte de los eventos e incidentes ocurridos en cualquier área de la institución. El comité de seguridad presenta un análisis y resumen de todos los eventos EVENTOS ADVERSOS ERRORES HUMANOS ERRORES PREVENIBLES

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Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

ACCIONES IMPLEMENTADAS EN EL HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL ESE

5.1. CLASIFICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS Leve: El evento adverso es transitorio y fácilmente tolerado por el paciente. Moderado: El evento adverso causa molestias al paciente e interrumpe, las actividades usuales del mismo. Severo: El evento adverso causa una considerable interferencia, con las actividades cotidianas del paciente pudiendo

5.2. EVENTOS ADVERSOS A REPORTAR Infecciones Intrahospitalarias

FALLAS SISTEMÁTICAS

FALLAS PREVENIBLES

Neumonía por uso de ventilador Herida quirúrgica infectada

NEGLIGENCIA

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Seguridad del paciente

Eventos centinelas

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Seguridad del paciente

EVENTO ADVERSO

DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

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Reacción post transfusión Transfusión de tipo de sangre equivocado Equivocación en sitio quirúrgico Cuerpos extraños dejados en el paciente durante los procedimientos quirúrgicos 5 Eventos adversos relacionados con el equipo medico

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño del paciente con el propósito de prevenir o

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Complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas 1 Complicaciones por la anestesia 2 Fractura de cadera posterior a una cirugía 3 Embolia pulmonar postquirúrgica o trombosis venosa

PRACTICA SEGURA: Intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

profunda

4 Dificultades técnicas con los procedimientos quirúrgicos Complicaciones obstétricas 1 Lesiones o traumatismos al momento del

INCIDENTE: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación.

nacimiento en neonatos 2 Trauma obstétrico en partos vaginales 3 Trauma obstétrico en partos por cesárea 4 Mortalidad materna (este indicador será

analizado en forma individual en los comités de Otros eventos adversos

Caídas de los pacientes

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FALLA EN LA ATENCION EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución.

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EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y requiere de la intervención

ERROR ASISTENCIAL: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de un evento adverso puede generare desde la planeación de la atención

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional que se

EVENTO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un

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Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMPLICACION: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad o patología.

BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.(lavado de

BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.(lavado de manos, barandas elevadas)

ATENCIÓN SEGURA: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar

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Seguridad del paciente

DEFINICIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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Seguridad del Paciente

CULTURA JUSTA: Es una atmósfera de confianza en la cual la gente es animada incluso recompensada por proporcionar información esencial relacionada con la seguridad, pero en la cual está claramente dibujada la línea entre la conducta aceptable e inaceptable. Se orienta a: Los errores no se personalizan, quien no los reporta es castigado, no por el incidente sino por el ocultamiento, se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos. Por tanto se hace necesario establecer los requisitos como son: facilidad en el reporte, motivación y promoción, confianza, retroalimentación, independencia y confirmación de la ACCIONES DE REDUCCIÓN DEL RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se hace en las estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas como el análisis a modo de fallo y efecto (AMFE) y el análisis probabilístico de riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la prestación del incidente o evento FALLA LATENTE: Las fallas latentes se encuentran en los procesos o en los sistemas. FALLA ACTIVA: Las fallas activas son los errores resultantes de las decisiones y acciones de las personas

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!va conmigo¡ !va contigo¡ !va con todos¡


Manual de Seguridad del Paciente.