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Publicación Hospital de Usme I Nivel E.S.E. - Exclusiva para Funcionarios

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Distribución Gratuita

Plataforma Estratégica Misión

Nuestro compromiso es mejorar de manera integral las condiciones de salud de la población, con calidad y humanización.

Visión Para el año 2015, la población habrá mejorado las condiciones de calidad de vida con una institución sólida, que cubra sus necesidades y expectativas de salud.

Objetivos Estratégicos 1. Garantizar la implementación de los sistemas de gestión de calidad. 2. Garantizar la sostenibilidad financiera. 3. Legitimar la institución en la comunidad con intervenciones sociales integrales.

Política de Calidad El Hospital de USME I Nivel Empresa Social del Estado, garantiza la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema de calidad cumpliendo con las necesidades, requisitos de sus clientes internos, pagadores y usuarios.

Principios 1. Humanización: Nuestra institución, promoverá la garantía de los derechos universales e irrenunciables de las personas y la comunidad para mejorar la calidad de vida y el desarrollo individual y social. 2. Protección Integral: Todas las personas tienen derecho a que se les brinde atención en salud integral en sus fases de educación, información, fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad con calidad y eficiencia. Plataforma aprobada mediante Resolución: 1647 del 20 de agosto de 2008, 1707 del 1 de septiembre de 2008 y resolución 477 del 16 de junio de 2009.

Valores 1. Respeto: Es aceptar y comprender tal y como son los demás, acatar su autoridad y considerar su dignidad, es la esencia de las relaciones humanas. 2. Responsabilidad: Es la actitud del ser humano de interactuar, comprometerse, ir más allá y aceptar las consecuencias de sus actos. 3. Solidaridad: Prctica de mutua ayuda entre las personas con el ánimo de actuar siempre en pro de la comunidad, con base en la verdad y la justicia sin buscar jamás aprovecharse de la confianza, la inocencia e ignorancia del otro.


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Editorial

Vamos a Repetir la Alegría del ORO

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Gerente E.S.E.

omo incentivo a la excelencia, al buen desempeño institucional y a las experiencias exitosas en el Hospital de Usme, la Secretaría General de la Alcaldía Mayor de Bogotá, la Secretaría Distital de Salud y la Veeduría Distrital nos otorgó el galardón de ORO 2008 al Hospital de Usme, en la modalidad de conquistadores por la iniciativa exitosa implementada en aquellos aspectos considerados prioritarios para la consolidación del modelo de gestión pública distrital. Nuestro Alcalde Mayor de Bogotá firmó el pasado 26 de Noviembre el Acta de Adhesión de la ciudad a la Carta Iberoamericana de Calidad en la Gestión Pública, en la cual se establecen compromisos frente a la necesidad de orientar esfuerzos para implementar modelos de excelencia en las entidades públicas, facilitar la conformación de los equipos de mejora, adoptar mejores prácticas y poner en marcha las cartas de compromiso con el ciudadano. Compromiso al que también se unió de manera exitosa el Hospital de Usme, con el fin de mejorar las condiciones de salud de los habitantes de la Localidad de Usme, a través de instrumentos valiosos que incentiven la mejora, el aprendizaje, el reconocimiento y las buenas prácticas. En este sentido, el Premio Distrital a la Gestión en Salud seguirá siendo el fortalecimiento de la mejora continua en los hospitales, al evaluar los avances que después del 8 de diciembre de 2008, hayan obtenido en materia de los sistemas de gestión, específicamente del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGC- dec. 1011 de 2006) con énfasis en el Sistema Único de

José Alberto Salas Sánchez Rosario Vidal Olarte Luz Dary Carmona Moreno Gustavo Hurtado Cifuentes Carlos Julio Pinto Iza

CICLO PHVA

Dra. Liliana Patricia Paternina Macea Gerente Hospital de Usme I Nivel E.S.E.

El éxito no se logra sólo con cualidades especiales. Es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización. J.P. Sergent.

Samuel Moreno Rojas Alcalde Mayor

Héctor Zambrano Rodríguez Secretario Distrital de Salud

Juan E. Varela

Sub Secretario Distrital de Salud

Liliana Patricia Paternina Macea

Junta Directiva Hospital de Usme I Nivel E.S.E.

Sandra Patricia Benavides Zarate

Sub Gerente Gestión en Salud E.S.E.

Leonardo Gómez Castaño

Sub Gerente Administrativo y Financiero E.S.E.

Carlos Julio Pinto Iza

Director Salud Pública E.S.E.

Área de Comunicaciones Luz Esmeralda Garay Rojas

Coordinadora Comunicaciones E.S.E.

periodistaesme@yahoo.es Edición William E. Solórzano M. Diseño y Diagramación

Oficina de Comunicaciones Hospital de Usme I Nivel E.S.E. comunicaciones@eseusme.gov.co comunicacioneshusme@gmail.com Transv. 2a. N° 135-78 sur PBX: 766 0666 © 2009

Es aplicado a todos los procesos institucionales y se define como: Planificar, Hacer, Verificar y Actuar. Planificar: establece los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la entidad. Hacer: Implementar los procesos y desarrollar las actividades contenidas en los procedimientos. Verificar: Realizar el seguimiento, la medición de los procesos y los productos y/o servicios de acuerdo a las políticas, los objetivos y los requisitos para informar sobre los resultados. Actuar ó Ajustar: tomar accione para mejorar continuamente el desempeño de los procesos.

Acreditación (Res. 1445 del 2006). En esta medida, invito a todo mi equipo de trabajo para que se entusiasme de calidad y trabajemos juntos por el ORO, y por el mejoramiento continuo del accionar en cada una de las áreas. Este año en la modalidad de EXPLORADORES competiremos con los Hospitales: Sur, Usaquen, Centro Oriente, San Blas, Tunjuelito, Bosa II Nivel y Vista Hermosa. La Alta Gerencia dice: No podemos Olvidar… Que en cada uno de nosotros se manifiesta un gran potencial de entusiasmo, creatividad, capacidad de generar todas aquellas acciones que debemos emprender en pro de alcanzar nuestro éxito, en todo aquello que nos hemos propuesto alcanzar.

“Es sabido que el triunfador marca el camino a seguir, el temeroso se deja llevar por las circunstancias y se conforma con lo que la vida le deje”. Debemos estar atentos en mantener ese potencial, identificarnos con lo que es capaz de proporcionarnos estabilidad y buenas emociones que hacen de nuestro día a día un reto por mejorar nuestra calidad de vida. En las claves del éxito, se ha co-

mentado, que nada nos impide lograr alcanzar nuestras metas, para ello es necesario descubrir absolutamente todo lo que nos proponemos alcanzar mientras estamos con vida. Se nos sugiere, romper con la inercia de posponer las decisiones trascendentes en la vida, pues esa actitud de dejar las cosas para después, representa uno de los principales frenos para lograr metas importantes. Va venciendo la voluntad y acaba por derrotarnos, no permite que nos manifestemos con el liderazgo y fuerza característica de los triunfadores. Ser exitoso en una realidad tan cambiante requiere ampliar la capacidad de acción efectiva con nuevas formas de pensar, sentir y actuar, respecto a la relación con nosotros mismos, con los demás, con el país, con el mundo, con la vida misma. Asumir retos y vencer temores pone a prueba la capacidad de trabajar en equipo, a través de una experiencia intensa y dinámica que nos permitirá identificar los talentos y destrezas con el compromiso y entereza que siempre nos han identificado en el desarrollo de ideales integrados puestos en marcha en la entidad, con gratificantes resultados. La calidad del trabajo bien hecho, es el resultado de la tenacidad, perseverancia, entusiasmo, optimismo y equilibrio impresos en cada una de las labores, prestando un servicio seguro, fomentando la cercanía y confianza con el ciudadano, a través de una estrategia analítica en el proceso de desarrollo e implementación de planes para alcanzar propósitos y objetivos.


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Sistemas Integrados de Gestión El Hospital de Usme Garantiza la Calidad de sus servicios a travÉS de la implementación de estos sistemas con Énfasis en el Sistema único de acreditación.

SOGCS E

l Hospital de Usme busca incrementar los resultados favorables de la atención en salud, aumentando los niveles de seguridad del paciente y su familia. De acuerdo a las 5 características en las que se basa el Sistema Obligatorio de Garantia de la Calidad en Salud -SOGCS- del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Instituciones prestadoras del servicio de salud enfocan su misión en la optimización y cobertura del derecho a la salud desarrollando las siguientes caracteristicas: 1. Accesibilidad. 2. Oportunidad. 3. Seguridad. 4. Pertinencia. 5. Continuidad. Las acciones que son desarrolladas por el SOGCS se orientan a mejorar los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario y van más allá de la verificación de la existencia de estructuras, o de la documentación de procesos, que son el prerrequisito para alcanzar los resultados. El Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud y la Secretaría Distrital de Salud, son los encargados de cumplir y hacer control de acuerdo a las actividades y disposiciones establecidas en la Norma. Este Sistema esta reglamentado por el Decreto 1011 - Ministerio de la Protección Social, desde el 3 de abril de 2006 en el que el Presidente de la República de Colombia, Álvaro Uribe Vélez, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, aclaró aspectos tendientes a lograr un avance en la implementación de procesos de calidad en el sector salud.

Pertinencia Accesibilidad

Oportunidad

SOGCS Continuidad

Propósito Sistemas de Gestión SGC: Mejorar el desempeño y la capacidad de una Organización para proporcionar productos y/o servicios que respondan a las necesidades y expectativas de sus clientes. (Dec4110de2004).

Seguridad

que toda entidad pública a nivel estatal tenga un Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos como parte del Sistema de Información administrativa del sector público.

Hacia el Mejoramiento Continuo

SOGCS: Generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de atención en salud, basado en el mejoramiento centrado en la satisfacción del usuario y en la obtención de resultados en salud en un proceso de atención.(Dec1011de2006).

El compromiso del Hospital de Usme se visualiza en mejorar continuamente el servicio de salud, de manera integral con calidad y humanización, a través de los pilares del Sistema de Garantía de Calidad:

MECI: Minimizar riesgos a través del cumplimiento de la normatividad, basado en un modelo Sistémico de Gestión Administrativa Publica de Calidad.(MECI:1000).

ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE: Los servicios deben identificar con precisión quiénes son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.

SIGA: Su propósito es establecer

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD: son las acciones emprendidas en toda la organización, para incrementar la eficacia , eficiencia y efectividad de las actividades y los procesos para suministrar beneficios agregados tanto para la organización como para sus clientes. EFICACIA: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados. Ley 872/2003 la define como una medición del resultado. EFICIENCIA: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. Es equivalente a la optimización de recursos. EFECTIVIDAD: Medida de impacto, de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles. Ley 872/2003 como una medición del resultado

Eficacia = Obtener objetivos y metas Eficiencia = Optimizar recursos Efectividad = Impacto o resultado en la gestión


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sogcs 2. Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención PAMEC

1. Sistema único de habilitación SUH Res. 1043 de 2006

Res. 1445 de 2006

cOMPONENTES

SOGCS Dec. 1011 del 2006

3. Sistema de Información para la Calidad

4. Sistema Único de Acreditación SUA

Res. 1446 de 2006

Res. 1445 de 2006

Componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se operativiza a través del ...

PAMEC

Es un mecanismo sistemático y continuo de evaluación que permite identificar oportunidades de mejorar a través de la comparación de la calidad observada vs. la calidad esperada.

Sistema Único de Habilitación

E

s el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, registra verifica y controla la capacidad tecnológica y científica (infraestructura y procedimiento), de suficiencia patrimonial y financiera (estabilidad financiera) y de capacidad técnico administrativa (operación bajo el cumplimiento de los requisitos legales), indispensables para garantizar la seguridad de los usuarios y sus familias.

Por la seguridad de los usuarios “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”. Resolución 1043 DE 2006.

E

l Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), sirve para alcanzar los más altos niveles de calidad, impactando directamente las acciones de atención en salud y la satisfacción del usuario, éste proceso es liderado por las áreas de Gestión Pública y Calidad, a través de la Unidad de Sostenibilidad, control y valiación Usme. El objetivo es lograr la satisfacción razonable de los usuarios a través de la mejora continua en la prestación de los servicios ofertados, buscando el alcance de los estándares superiores a los propuestos en el Sistema Único de Habilitación de Calidad, para el Hospital de Usme I Nivel. El PAMEC fue adoptado el 1 de septiembre de 2008, mediante resolución N°1707, y su actualización se realizó a través de la Resolución interna 477 del 16 de junio de 2009 dentro de un marco normativo: • Decreto 1011 de 2006 establece el sistema obligatorio de Garantía de Calidad • Decreto 1043 de 2006, establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios

• Resolución 1446 de 2006, define el sistema de información para la calidad y se adoptan los indicadores de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. • Ley 872 de 2003, se crea el sistema de Gestión de la Calidad en la rama ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras de servicios, aplicando la NTCGP 1000:2004 • Decreto 1599 de 2005, adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano, conforme de la Ley 87 de 1993, por el cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado. • Circular conjunta 018 de 2006, da compatibilidad al sistema de Gestión de Calidad y Modelo Estándar de Control Interno en las entidades u organismos Distritales. • Circular única de 2008, Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud en las instituciones prestadoras de servicios de salud. El modelo de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones: 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.


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Criterios de Priorización

Pasos para poner en marcha un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la Atención:

Cuál es la oportunidad de Mejora Acción a desarrollar en un tiempo determinado para lograr lo deseado. Ejemplo: Contar con guías clínicas basadas en la evidencia. Hacer seguimiento a la contrarreferencia de pacientes. Identificar al momento del ingreso de urgencias el paciente que requiere aislamiento.

Es posible tener fortalezas y oportunidades de Mejora en todas las dimensiones. Hacia una comunicación directa con los clientes internos y externos.

Sistemas de Comunicación

E

l Hospital de Usme, tiene consolidada el área de comunicaciones con el fin de mejorar la comunicación a nivel interno y externo, a través de herramientas informativas que logran llegar a los diferentes públicos: periódico institucional Quinto Contacto, carteleras, piezas gráficas y publicitarias, página web, cartas de gerencia, boletines de prensa.

Riesgo: Al que se expone el usuario, la institución o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramiento.

Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.

Volumen: Alcance del mejoramiento de cobertura.

Resultados Auto evaluaciones Hospital de Usme CALIFICACION AUTOEVALUACION ESTANDAR

FEB-08

AGO-08

MAY-09

META 2009

AMBULATORIOS

1.21

1.38

1.46

2.0

HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

1.03

1.17

1.27

2.0

GERENCIA

1.32

1.47

1.76

2.0

DIRECCIONAMIENTO

1.21

1.34

1.63

2.0

GERENCIA DE LA INFORMACION

1.12

1.21

1.51

2.0

GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

1.13

1.26

1.48

2.0

TALENTO HUMANO

1.09 1.16

1.23 1.29

1.34 1.49

2.0 2.00

CALIF. H.USME

El Hospital de Usme Propende por Mejorar de Manera Integral la Calidad de la Atención del Usuario.

-SUA-Sistema Único de Acreditación, un Camino a la Excelencia ¿Qué es la Acreditación? Proceso obligatorio en el ciclo de preparación para la acreditación o ciclo de mejoramiento según Res. 2181 de 2008 y voluntario para la obtención del certificado de acreditación que mediante una autoevaluación interna y externa de los procesos y resultados garantizan y mejoran la calidad de la atención del usuario en una organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y alcanzables, previamente conocidos y evaluados. ¿Cuál es el propósito? Lograr niveles superiores de calidad para obtener resultados en salud, respondiendo a las exigencias

del sector, aumentando la eficiencia clínica y administrativa en la reducción de costos. ¿Qué es la Calidad en Salud? A través del Decreto 1011 del 2006, el Ministerio de la Protección Social estableció para Colombia el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud (SOGCS), donde definió la Calidad de la Atención en Salud como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhe-

sión y satisfacción de dichos usuarios. En el Hospital de Usme la calidad en salud se brinda desde los servicios pensando tanto en el paciente, en la familia y en la comunidad en general, garantizando la calidad técnica (recursos y personal idóneo) y la calidad del servicio (actitud) para lograr la seguridad en la atención y la satisfacción de los pacientes. El SOGCS es el mecanismo a través del cual se busca implementar herramientas en las organizaciones de salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios prestados a los usuarios.


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Qué busca el Hospital de Usme con la acreditación • Enfoque en el Usuario y sus familiares, cumpliendo sus necesidades y expectativas razonables. • Mayores beneficios para los usuarios con menores riesgos. ¿Cuáles son las normas que establecen la Acreditación en Salud? • DECRETO 1011 DE 2006: Establece el Sistema obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud. • RESOLUCION 1445 DE 2006 y sus Anexos Técnicos: Define seis manuales de estándares de Acreditación aplicables a IPS y a EAPB, así como la metodología de evaluación interna y externa. • RESOLUCION 3960 DE 2008 y su Anexo Técnico: Define el séptimo Manual de Estándares de acreditación aplicable a Direcciones Territoriales de Salud.

En Usme Trabajamos con los Principios de la Acreditación Confidencialidad

PRINCIPIOS SUA Gradualidad

Eficiencia

Eficiencia: Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Único de Acreditación procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtención de los mejores resultados posibles. Gradualidad: El nivel de exigencia establecido mediante los estándares del Sistema Único de Acreditación será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Confidencialidad: La información a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditación, así como, los datos relacionados con las instituciones a cuales les haya sido negada la acreditación, son estrictamente confidenciales, salvo la información que solicite el Ministerio de la Protección Social relacionada con el número de entidades que no fueron acreditadas. No obstante, la condición de Institución acreditada podrá hacerse pública, previa autorización de esta.

La atención en Salud, implica garantizar 10 atributos o características de calidad de los servicios que se prestan a los usuarios: 1. ACCESIBILIDAD: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud, que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. OPORTUNIDAD: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. 3. SEGURIDAD: Es el conjunto de elementos de la Organización que buscan minimizar el riesgo de sufrir un daño no intencional en el proceso de atención de salud. 4. PERTINENCIA: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica. Sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. CONTINUIDAD: Es el grado en el cual los usuarios reciben las in-

tervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. 6. COORDINACION: Implica la concertación de medios y esfuerzos para una acción común. El proceso de trabajar juntos eficazmente con la colaboración entre los proveedores, instituciones y servicios dentro y fuera de la organización, para evitar duplicación, brechas o rupturas. 7. EFICIENCIA: El grado al cual se reúnen los recursos para lograr efectivamente los resultados deseados, al menor costo, con pérdida mínima, ni repetición de trabajo y esfuerzo. Implica el mejor uso o aprovechamiento de todos los recursos. 8. EFECTIVIDAD: Grado en el cual se suministran los servicios, con el fin de lograr los objetivos y obtener resultados óptimos. La asistencia médica se presta de forma correcta, según el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el paciente.

9. ACEPTABILIDAD: Aspecto relacionado con la satisfacción de los usuarios, respecto de la valoración que estos realizan acerca del costo, la calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. Los resultados, la conveniencia u otros aspectos relevantes relacionados con una determinada atención en salud. 10. COMPETENCIA: Conjunto de atributos que se poseen como persona y que permiten el desarrollo de acciones efectivas. No sólo se refiere a los conocimientos de una persona para realizar una acción si no a la actitud, la habilidad y la destreza.


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¿A qué tipo de entidades aplica la Acreditación en Salud? La normatividad vigente incluye 7 Manuales de Estándares de Acreditación aplicables a los siguientes tipos de instituciones: 1. Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB): Son las EPS del Régimen Contributivo y del Régimen subsidiado, Empresas de Medicina Prepagada y las llamadas Entidades Adaptadas. 2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Hospitalarias: Como El Hospital de USME. 3. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Ambulatorias: Como los centros médicos y odontológicos. 4. Laboratorios Clínicos. 5. Instituciones que ofrecen servicios de Imagenología.

genología y Rehabilitación): Presenta los estándares misionales que corresponden a la prestación de los servicios de salud según apliquen a cada institución. • Apoyo (Direccionamiento, Gerencia, Recurso Humano, Ambiente Físico, Gerencia de la Información, Gestión de la Tecnología e IPS integradas en red).

Estándares de direccionamiento • Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organización frente a su proceso de planeación estratégica y el papel de los órganos de gobernabilidad de la organización.

• Articulan el direccionamiento con el día a día de la organización.

7. Direcciones Territoriales de Salud: Secretarias Departamentales y Distritales de Salud.

• Responsabilidad de la gerencia al garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar decisiones y lograr mantener en el día a día de los procesos organizacionales.

Hay un manual con todos los estándares para cada una de los siete tipos de instituciones. Los dos grupos generales de estándares son: 1. Estándares del Cliente- Asistencial.

Proceso al

2. Estándares de Apoyo Administrativo- Gerencial. Qué es un estándar: Descripción del conjunto de requisitos que se deben cumplir. Presentan el conjunto de estándares o metas de calidad que deben cumplir las entidades que quieran acreditarse. Los estándares se encuentran agrupados de acuerdo a los principales aspectos, servicios o procesos que conforman la entidad. En los Manuales aplicables a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS- encontramos 302 estándares agrupados de la siguiente manera: • Asistencial (Hospitalario, Ambulatorio, Laboratorio Clínico, Ima-

ESTRUCTURA DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN ESTÁNDARES ASISTENCIALES

ESTÁNDARES DE APOYO

Ambulatorio

79

Direccionamiento

14

Hospitalización

25

Gerencia

14

Laboratorio Clínico

70

Recurso Humano

14

Imágenes Diagnósticas

69

Ámbiente Físico

13

Rehabilitación

30

Sistemas de Información 13 Gestión de la Tecnología

17

IPS Integradas en Red

16

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

Estándares de Gerencia

6. Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación: Ejemplo: Centros de Terapias (Física, Ocupacional, Fonoaudiología, etc.).

Cómo están compuestos los estándares del SUA

7

• Integran el personal y las áreas funcionales a través de la Gerencia.

• Identifican los clientes y proveedores internos y externos • Identifican y responden las necesidades y expectativas de los clientes y los proveedores. • Recursos para apoyar y monitorizar las acciones de mejoramiento de la calidad.

• Mecanismos de colaboración y coordinación para el mejoramiento de procesos. • Fomentan la gestión, seguimiento y

medición de los procesos y el acompañamiento permanente de parte de la Gerencia.


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Estándares de Recurso Humano Tienen como eje el tener presente que los colaboradores de la organización cumplen un papel preponderante como clientes internos de sus procesos. De la manera como se enfoque la participación de estos clientes dentro de la toma de decisiones, su implementación y retroalimentación

(oír la voz del cliente interno), así será el grado de cambio dentro de cada una de estas organizaciones.

Estándares de Gerencia de la Información Determinar los elementos sustanciales de la organización para el diseño y puesta en marcha de un

proceso coherente de gerencia de la información y de los recursos utilizados para su adecuado desarrollo.

Una organización podrá lograr el mejoramiento continuo de sus procesos sólo en la medida en que reconozca y acepte la promoción de una cultura participativa dentro de sus trabajadores.

Estándares de Gestión de la Tecnología Diseño y puesta en marcha de un proceso coherente de tecnovigilancia, consisten con el propósito de

Estándares de Gerencia el Ambiente Físico Generar una serie de procesos y políticas encaminados a establecer mecanismos operativos de prevención y manejo de esos potenciales

riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los procesos organizacionales.

Estándares de IPS integradas en red Busca la estandarización, coordinación y articulación de actividades que se prestan en red, es decir en más de una sede o punto de atención.

contar con los dispositivos médicos requeridos para prestar una atención segura.


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Estructura de los Estandares de Acreditación Ambulatorios

Planeación de la atención (5 estándares)

• Plan de manejo • Guías de manejo • Consentimiento informado • Guías de reacción inmediata y eventos adversos

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Referencia y Contraferencia Laboratorio e imágenes diagnósticas (8 estándares)

Solicitud

Proceso de consulta Privacidad - Dignidad

2° Opinión

Entrega

Interpretación

(12 estándares)

Escuchar inquietudes

Preparación Información Entendimiento

Derechos de los pacientes (7 estándares)

• Política • Información al Usuario • Capacitación • Evaluación al Usuario

Acceso al servicio (6 estándares)

• Elegir profesional • Tiempo de consulta • Identificar pacientes y causas de inatención • Otros servicios

Cómo se Hace La auto evaluación contiene dos tipos de calificación: Calificación Cualitativa que describe como mínimo las fortalezas, los soportes de las fortalezas y las oportunidades de mejora frente a cada estándar. Calificación Cuantitativa con tres dimeniones enfoque, implementación y resultado.

Acceso a redes

(4 estándares) • Asignación de citas • Conocimiento del facturador • Información al usuario

Recepción y espera (5 estándares)

Guías de practica clínica

Proceso de consulta Cirugía ambulatoria (9 estándares)

Proceso de consulta Terapia Física o respiratoria (7 estándares)

• Resumen completo de la Historia Clínica • Valoración previa por un profesional en Fisioterapia o Terapia Respiratoria • Privacidad del paciente • Remitir la información al médico remitente.

• Admisión y preparación • Tiempo y espera del paciente • Mecanismo de llamado • Mecanismo de quejas y reclamos

S

Enfoque: Implica la documentación, estandarización y socialización de políticas, directrices métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada estándar. Incluye tres variables de calificación: Si s temat ic id ad y amplitud, Proactividad y Ciclo de Evaluación, y mejora. Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, su alcance y extensión dentro la institución. Contiene dos variables de calificación: Implementación en la Institución

(2 estándares) Quien?

Como?

Donde?

Referencia y contrarreferencia (5 estándares)

• Provision de medicamentos • Servicios de complejidad superior • Hospitalización • Programas de promocion y prevención

Egreso

(5 estándares) Tramites Plan de cuidado

Ruta de Verificación iguiendo la ruta que el paciente seguiría al momento de su atención en la IPS: Ingreso y registro, evaluación inicial, planeación del cuidado y tratamiento, gestión de la atención y evaluación del tratamiento hasta el egreso y control del paciente, con un resultado de satisfacción.

Referencia y contrarreferencia Remisión a Urgencias

Revisión de Atención Adherencia al tratamiento

e Implementación en colaboradores y/o usuarios. Resultado: Se refiere a los logros obtenidos de la aplicación del enfoque y se evidencia a partir de la medición, tendencias positivas de mejoramiento y comparación con mejoras prácticas, todo esto sostenible en el tiempo. En esta dimensión se evalúan cinco variables: Pertinencia, Consistencia, Avance en la medición, Tendencia y Comparación.

Evaluación del Tratamiento (2 estándares)

• Revisión de Resultados del Plan. • Evaluación de Adherencia

Retroalimentación del Cliente (1 estándares)

• PQRS (peticiones, quejas, reclamos y sugerencias).

Escala de Calificación E N F O Q U E

I M P L E M E N T A C I O N

R E S U L T A D O

C A L I F I C A C I O N


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Política de Riesgo y Seguridad del Paciente

Estructura de los Estándares Atención Cliente Asistencial ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL: Ambulatorio, Hospitalización, Imagenología, Laboratorio Clínico, Rehabilitación Derechos de los pacientes

Salida y seguimiento

Acceso

Evaluación del tratamiento

Registro e Ingreso

Ejecución del tratamiento

Evaluación inicial de necesidades

Planeación del cuidado

APOYO ADMINISTRATIVO

Enlace de la política de seguridad del paciente y el direccionamiento estratégico

Propósito Política de Seguridad del Paciente

Prestar servicios de salud con seguridad a través de la implementación de barreras que permitan el mejoramiento continuo de la infraestructura y los procesos de atención, bajo el propósito de minimizar el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso y mitigar sus consecuencias.

3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud: La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes. 4. Multicausalidad: Las fallas en la seguridad del paciente involucran las diferentes áreas organizacionales (asistenciales y administrativas) y los diferentes actores (infraestructura, procesos, personal y medio ambiente). 5. Validez. Para lograr resultados se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible. (Importancia del reporte). 6. Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

Enlace de la CAMINO LÓGICO DE LA ATENCIÓN política de 7. Alianza con el profesional Seguridad del de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del Politica de Seguridad del Paciente Paciente con el carácter ético de la atención brindapor el profesional de la salud y de Direccionamiento da la complejidad de los procesos por lo cual contamos con su activa particiAntecedentes ¿Cuál es la Estratégico pación. del Programa política de La política de seguridad del pade Seguridad Seguridad ciente del Hospital de Usme I Nivel de Atención E.S.E, es una decisión objetivos del Paciente del Paciente ? explícita de la alta gerencia, y el equipo de trabajo, evidenciada en Política de El Programa de Seguridad fue El Hospital de Usme I Nivel de su estrecha relación con la plataforformulado en Diciembre del año Atención E.S.E. se compromete a ma estratégica institucional a través Seguridad del 2008, como parte del plan de traba- prestar servicios de atención segu- del objetivo numero 1: de Garantizar jo que se tiene en el Programa “Alas ros, a través del análisis y mejora- la implementación de los sistemas de Paciente Direccionamiento

Gerencia

RR. HH

para Gestión”.

Resolución Interna 477 del 16 de Junio de 2009

Ger. Información

Ambiente físico

miento de los procesos de atención, con el fin de prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del usuario, su familia o la comunidad.

Gestión de Calidad bajo el compromiso de mejoramiento continuo reflejado en la orientación de la prestación de servicios que garanticen una respuesta a la necesidades de una atención segura del usuario, su familia y la comunidad.

Principios orientadores política de Seguridad del Paciente 1. Enfoque de atención centrado en el usuario: Lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente. 2. Cultura de Seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

Implementar un Sistema de Vigilancia de Riesgos, Incidentes, y Eventos Adversos, que garantice su identificación, reporte, análisis y prevención. Articular la cultura de la seguridad con los programas de capacitación y formación continuada de la institución. Promover sistemas y procesos seguros que integren las diferentes áreas organizacionales (asistenciales y administrativas) y los diferentes actores (infraestructura, procesos, personal y medio ambiente) y permitan responder con seguridad a las necesidades en salud identificadas en los usuarios, sus familias y la comunidad. Diseñar e implementar mecanismos de seguimiento y verificación que permitan evaluar los resultados del Programa de Seguridad del Paciente y promover la implementación de acciones de mejora. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención en los que participan.


Septiembre de 2009

Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos

S

ubsistema conformado por los archivos de gestión, central y cualquier otro nivel de archivo definido en una entidad; la unidad de correspondencia; las bibliotecas, centros de documentación y cualquier otra unidad de información que apoye el cumplimiento de la misión de la entidad. PROPÓSITO Establece que toda entidad pública a nivel estatal debe tener un Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos (SIGA) como parte del Sistema de Información administrativa del sector público. MARCO LEGAL Ley 489 de 1998 por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional, se expiden las disposiciones, principios y reglas generales para el ejercicio de la atribuciones previstas en los numerales 15 y 16 del artículo 189 de la Constitución Política Ley 594 de 2000 por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras disposiciones Decreto 514 de 2006 establece que toda entidad pública a nivel estatal debe tener un Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos (SIGA) como parte del Sistema de Información administrativa del sector público (ver Leyes 489/98 y 909/05). Acuerdo 39 de 2002 Por el cual se regula el procedimiento para la elaboración y aplicación de las Tablas de Retención Documental en desarrollo del artículo 24 de la Ley 594 de 2000. Según el Decreto 514 de 2006 los capítulos del SIGA son los siguientes: Capítulo I: Del Subsistema de Gestión documental, archivo y Correspondencia. Capítulo II: Del personal responsable del SIGA. Capítulo III: De la normalización de la producción y administración documental. Capítulo IV: De los fondos documentales acumulados. Capítulo V: Disposiciones varias

Política de Riesgo y Seguridad del Paciente

11

La Calidad se traduce en el Bienestar y la Prontitud del Servicio

Política de Riesgos y Seguridad del Paciente

L

a seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas. Los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos se orientan en la detección de los errores, su registro sistemático, el análisis de la información recogida y la conversión de esta información en conocimiento útil para lograr la mejora continua de los servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los medios para que puedan notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlos. ¿Qué es un Evento Adverso? Probabilidad de ocurrencia de una situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las actividades e impida el logro de sus objetivos.

BARRERAS DE SEGURIDAD

U

na acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Las barreras pueden ser: • Físicas • Administrativas • Humanas • Naturales ¿Qué es la Seguridad? Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. (Decreto 1011de 2.006). Sistema de Gestión del Evento Adverso Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. Cómo evitarlo

Acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo. Su trascendencia se expresa en forma de • Fallecimiento • Incapacidad • Lesión • Prolongación de la estancia hospitalaria • Incremento de consumo de recursos asistenciales Complicaciones Daño o resultado clínico no esperado, no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o condiciones propias del paciente. ¿Qué es un Riesgo Asistencial? Es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra. ¿Qué es un Incidente? Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que bien por FACTOR CONTRIBUTIVO Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura: • Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones • Ausencia de protocolos, procedimientos o guías. • Falta de conocimiento o experiencia • Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial • Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido. Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación. ¿Qué es un Error Asistencial? Equivocación u omisión en la práctica de los profesionales de la salud que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Falla humana de cualquier integrante del equipo des alud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de un evento adverso, puede generarse desde la planeación de la atención bien sea por acción y/o por omisión. ¿Qué es un Evento Centinela? Puede definirse como un “hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro.

El Hospital de Usme, continuamente esta en la búsqueda de la reducción de los niveles de riesgo ó afectación de los usuarios, recursos y procesos, identificando y controlando principalmente las amenazas para disminuir la vulnerabilidad frente a éstas. Gestión del Riesgo Es la Aplicación sistemática de políticas, procedimientos y prácticas de gestión a las labores de comunicar, establecer el contexto, identificar, analizar, evaluar, tratar, monitorear y revisar el riesgo. Cultura, procesos y estructuras dirigidas a obtener oportunidades potenciales de reducir o mitigar los riesgos.


12

Humanización Gestión del Riesgo

¿En qué consiste la política de riesgos y seguridad del paciente?

Contexto Identificación Análisis

Tratamiento

Evaluación

P H A V Comunicación

Monitoreo y Revisión por la Dirección

Desarrollo de la Política de Humanización en la Prestación de los Servicios Objetivo general: • Ampliar un proceso pedagógico que permita el desarrollo de competencias para el crecimiento personal de los actores que conforman la familia hospitalaria, con el fin de construir conocimientos y vivenciarlos en la prestación de servicios humanizados. ¿Cuál es nuestra meta? Lograr que el Hospital de Usme este al servicio de la vida y de la dignidad de la persona, donde se

Desarrollo de la Política de Humanización en la Prestación de los servicios

brinden cuidados humanos con calidad y calidez tanto a nuestros usuarios como a su familia: • Promover un clima organizacional más humano y cálido. • Fortalecer el mejoramiento de calidad del servicio, en concordancia con el código de ética. • Crear indicadores que permitan un cambio permanente de actitud mediante estrategias participativas.

Decálogo de la Humanización en Salud 1. Saluda de manera respetuosa y

3.

cordial con gestos y palabras que transmitan calidez y acogida en tus relaciones cotidianas.

Acompaña las palabras con sonrisas, contacto visual o expresiones de afecto que no vulneren la intimidad del otro y que fomenten el buen trato.

2. Demuestra interés en el dialo-

4.

go que establezcas con las demás personas con una comunicación comprensiva que las haga sentir importantes.

Expresa respeto ante la diferencia de criterios presentando tus ideas con tranquilidad y con apertura al dialogo aun cuando las situaciones parezcan difíciles.

5.

Dignifica el servicio que prestes con solidaridad, ternura, respeto, amabilidad, equidad y sin indiferencia.

6. Fortalece tu autoestima y mues-

8. Desarrolla habilidades para el trabajo en equipo basado en relaciones de mutua y reciproca confianza.

9.

trále a quienes te rodeen lo maravilloso que eres.

Comprende que todos tenemos nuestra historia y no te apresures a juzgar sin conocerla

7.

10. Llena tu corazon y tu vida de

Acompaña a los demás en las situaciones adversas y utiliza tu escucha activa y empatica aun desde el silencio.

felicidad y proyectala en todo lo que haces.


Humanización

Septiembre de 2009

Formación de Humanización dirigida al Personal Médico Protocolos de Acogida durante la Consulta. 1. La preocupación fundamental del personal médico estará centrada en el cuidado y bienestar de su usuario. 2. Tratará a todos los usuarios con educación y consideración. 3. Respetará la intimidad y dignidad del usuario. 4. Escuchará a su paciente y respetará sus opiniones. 5. Brindará servicios con especial consideración humana a la población infantil, a las parejas gestantes, a la población de adultos mayores y a la población en condición de discapacidad. 6. Mantendrá actualizados sus conocimientos profesionales. 7. Respetará y protegerá la información confidencial. 8. Prestará especial sensibilidad humana, evitando emitir juicios de valor frente a la población vulnerable que acude a la consulta como: ciudadanos habitantes de la calle, desplazados, desmovilizados, reinsertados, usuarios que han perdido una perdida o duelo, usuarios víctimas de violencia intrafamiliar.

9. Brindará servicios con especial consideración humana a la población infantil, a las parejas gestantes, a la población de adultos mayores y a la población en condición de discapacidad. 10. Mantendrá ética profesional en el ejercicio de su profesión. 11. Trabajará junto con sus colegas de la mejor forma posible para proteger los intereses del usuario. 12. El personal de medicina general respetará y acogerá el decálogo humanizado de la prestación de servicios de salud.

Formación en Humanización dirigida a Personal de Enfermería Protocolo de Acogida a la Población Demandante de los Servicios. 1. El personal de enfermería estará con uniforme completo y en adecuada presentación personal portando el carné al lado izquierdo o a la altura del tórax en un lugar visible.

13

a los usuarios (a) con un trato cordial, espontáneo y acogedor.

. Respetará la intimidad y dignidad del usuario.

4. Usará el sentido común para resolver los inconvenientes que se presenten.

4. Escuchará al usuario y respetará sus opiniones.

5. Establecerá contacto visual cuando un usuario (a) se acerque, saludaran de inmediato de manera amable y sin esperar a que sean ellos (a) quienes saluden primero, emplearan la frase: buenos días/tarde/noches… Bienvenidos al servicio de Enfermería del Hospital de Usme, en que le puedo servir.

5. Brindará la información de tal forma que pueda ser entendida y retroalimentación por el usuario.

6. Prestará el servicio completo y exclusivo durante el tiempo de contacto. 7. Prestará especial interés para hacer que los últimos 30 segundos cuenten para entregar un producto satisfactorio y finalizar con una despedida cordial.

(Atención al Usuario-Facturación) Protocolos de Acogidas durante la prestación del servicio.

2. Si es el caso, abrir la puerta del consultorio cuando el usuario (a) se aproxime.

1. La preocupación fundamental del personal de admisiones estará centrada en la adecuada y calida orientación al usuario de la ruta administrativa a seguir para el acceso a la prestación de los servicios.

3. Utilizará los 30 primeros segundos para sorprender favorablemente

2. Tratará a todos los usuarios con educación y consideración.

6. Mantendrá actualizados sus conocimientos. 7. Respetará y protegerá la información confidencial. 8. Prestará especial sensibilidad humana, evitando emitir juicios de valor frente a la población vulnerable que acude a la consulta como: ciudadanos habitantes de la calle, desplazados, desmovilizados, reinsertados, usuarios que han sufrido una pérdida o duelo, usuarios víctimas de violencia intrafamiliar. 9. Brindará servicios con especial condición humana a la población infantil, a las parejas gestantes, a la población del adulto mayor y a la población en condición de discapacidad. 10. Trabajará en equipo de la mejor forma posible para proteger los intereses del usuario.


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MECI

SANDRA MILENA REINA SOLANO Asesor gestión pública

MECI Modelo EstÁndar de Control Interno

Elementos MECI SUBSISTEMAS 1. CONTROL ESTRATÉGICO

1. AMBIENTE DE CONTROL. C O M P O N E N T E S

2. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO.

3. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

¿QUÉ ES? Un instrumento de control que proporciona la estructura básica para evaluar la gestión y los procesos administrativos.

¿PROPÓSITO? Orientar a Las entidades para el cumplimiento de sus objetivos y lo enmarcado dentro de la misión de la entidad.

ESTRUCTURA GENERAL? Comprende: Tres (3) subsistemas, nueve (9) componentes y veintinueve (29) elementos, todos conceptualmente distintos y todos armónicamente relacionados. El MECI comprende tres subsistemas (Control Estratégico, Control de Gestión y Control de Evaluación) que abarcan cada uno de los componentes y elementos; la forma como se concibe el modelo parte de la definición dada por la Ley 87 de 1993 sobre Control Interno y retoma esa vieja (pero vigente) concepción de que la administración está compuesta por la planeación, la ejecución y el control

Para quÉ y por quÉ implementar meci Este nuevo modelo esta diseñado para coadyuvar a la Administración Pública, en el cumplimiento de la

2. CONTROL DE GESTIÓN

1

ACUERDOS, COMPROMISOS O PROTOCOLOS ÉTICOS.

2

DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO.

3

ESTILO DE DIRECCIÓN.

4

PLANES Y PROGRAMAS.

4. ACTIVIDADES DE CONTROL

5

MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS.

6

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL.

7

CONTEXTO ESTRATÉGICO.

8

IDENTIFICACION DE RIESGOS.

9

ANÁLISIS DE RIESGOS.

10 VALORACIÓN DE RIESGOS. POLÍTICAS DE 11 ADMINISTRACION DE RIESGOS.

misión, visión, objetivos, principios, metas, proyectos y políticas, mediante el fortalecimiento del Sistema de Control Interno Institucional, adoptando mecanismos que garanticen una buena gestión administrativa y de esta forma dar cumplimiento a la ley. ¿CÓMO SE IMPLEMENTO MECI EN EL HOSPITAL DE USME? ETAPAS DE IMPLEMENTACION ACORDE A LO ESTABLECIDO EN LA CIRCULAR 03 DE 2005 • ETAPA I: Comprende Planeación al diseño e implementación del MECI, establece el compromiso de la alta gerencia, adopción del MECI, define el equipo de trabajo, define niveles de implementación, realiza el autodiagnóstico y elabora el plan de trabajo, • ETAPA 2: Diseño e implementación del modelo de control interno. Aquí se debe llevar a cabo una evaluación sobre la existencia o estado de desarrollo de cada elemento de control de la entidad. Se deben definir las actividades y responsables del diseño, ajuste o implementación • ETAPA 3: Evaluación a la implementación del modelo. Deberá prepararse un informe que tendrá como mínimo la siguiente información:

12

POLÍTICAS DE OPERACIÓN.

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PROCEDIMIENTOS.

14

CONTROLES.

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INDICADORES.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS.

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INFORMACIÓN PRIMARIA.

5. INFORMACIÓN. 18

6. COMUNICACIÓN PÚBLICA.

3. CONTROL DE EVALUACIÓN

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AUTOEVALUACIÓN DE CONTROL.

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AUTOEVALUACIÓN DE GESTIÓN.

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EVALUACIÓN INDEPENDIENTE AL SISTEMA DE CONTROL INTERNO.

26

AUDITORIA INTERNA.

27

PLAN DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL.

9. PLAN DE ME- 28 JORAMIENTO.

PLAN DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS.

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PLAN DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL.

7. AUTOEVALUACIÓN.

8. EVALUACIÓN INFORMACIÓN SECUNDARIA. INDEPENDIENTE.

19

SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

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COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL.

21

COMUNICACIÓN INFORMATIVA.

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MEDIOS DE COMUNICACIÓN.

1. Nivel de desarrollo de la implementación. 2. Recursos necesarios para la implementación 3. Actividades programadas 4. Desempeño de los grupos de trabajo 5. Cronograma de actividades 6. Dificultades 7. Resultados y conclusiones

• Autorregulación: la institución aplica de manera participativa los métodos y procedimientos que permitan el desarrollo e implementación del sistema de Control interno. • Autogestión: capacidad para interpretar, coordinar y aplicar la se le función administrativa que asigna

• ETAPA 4: Elaboración del normograma, que debe incluir las normas de carácter constitucional, legal, reglamentario y de autorregulación. Para tal fin debe adelantarse las siguientes acciones:

MARCO NORMATIVO • Art. 209 y 269 de la CN.

• Identificar competencias, responsabilidades por leyes.

• Ley 87 de 1993 (Normas para el ejercicio del control interno.)

• Identificar competencias, responsabilidades por leyes.

• Decreto Distrital 387 de 2004 (Obligatoriedad de la implementación de los SGC)

• Identificar las relaciones de la entidad con otras entidades. • Disposiciones que regulan los aspectos internos de la entidad. • Elaborar el documento.

PRINCIPIOS DEL MECI • Autocontrol: cada servidor controla su trabajo, detecta desviaciones y aplica correctivos

• Decreto 1599 de 2005 (Por el cual se adopta el MECI en el estado colombiano) • Decreto 2913 de 2007 (amplia el plazo para la implementación del MECI al 8 Dic/08 • Circular Conjunta 32 (Obligatoriedad de las entidades en la participación del premio de calidad)


MECI

Septiembre de 2009

15

RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MECI EN LA ENTIDAD (PRODUCTOS) SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATEGICO (Conjunto de componentes que al interrelacionarse permiten el cumplimiento de la orientación estratégica y organizacional de la entidad)

QUE NOS EXIGEN 1. AMBIENTE DE CONTROL

(Elementos que otorgan una conciencia de control influyendo en la gestión y el mejoramiento de la entidad)

• Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos (Declaración explicita de conductas acordadas en forma participativa en el hospital) • Desarrollo del Talento Humano (El compromiso de la entidad pública con el desarrollo de las competencias habilidades, aptitudes e idoneidad del servidor público). • Estilo de Dirección (filosofía y el modo de administrar del gerente publico bajo criterios de competencias, integridad, transparencia y responsabilidad publico)

QUE TENEMOS EN EL HOSPITAL • Resoluciones de adopción del MECI y • Representante de la Gerencia (Dra Sandra Benavides) • Existe un Código de Ética y buen Gobierno (contiene la filosofía y normas que rigen a nuestro hospital, incluye valores, principios, deberes y derechos de usuarios, etc) • Contamos con Política de Talento Humano, procedimientos, Bienestar y capacitación. • Realizamos la redefinición de la plataforma estratégica

2. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

(Establecen el marco de referencia que orienta a la entidad al cumplimiento de sumisión y alcance de la visión)

• Planes y Programas (Permite modelar la proyección de la entidad pública a corto, mediano y largo plazo e impulsar y guiar sus actividades hacia las metas y los resultados previstos) • Modelo de Operación (Permite conformar el estándar organizacional que soporta la operación de la entidad pública, armonizando con enfoque sistémico la misión y visión institucional, orientándola hacia una organización por procesos).

• Planes de Acción y planes operativos en cada una de las áreas • Contamos con Mapa de procesos • Plataforma estratégica y estructura de planta de personal.

• Estructura Organizacional (Configura integral y articuladamente los cargos, las funciones, las relaciones y los niveles de responsabilidad y autoridad en la entidad pública).

3. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS

(Permite a la entidad evaluar eventos negativos que puedan impedir el logro de sus objetivos)

• Contexto Estratégico (Permite establecer el lineamiento estratégico que orienta las decisiones de la entidad pública, frente a los riesgos que pueden afectar el cumplimiento de sus objetivos) • Identificación de Riesgos (Posibilita conocer los eventos potenciales, estén o no bajo el control de la entidad pública, que ponen en riesgo el logro de su misión, estableciendo los agentes generadores, las causas y los efectos de su ocurrencia). • Análisis de Riesgos (Permite establecer la probabilidad de ocurrencia de los eventos positivos y/o negativos y el impacto de sus consecuencias).

• Contamos con Política de riesgos • La entidad cuenta con mapa de riesgos, con identificación, valoración Calificación y seguimiento por parte de la oficina de Gestión Pública, el cual es retroalimentado a los directores de centro.

• Valoración de Riesgos (Determina el grado de exposición de la entidad pública al impacto del riesgo, permitiendo estimar las prioridades para su tratamiento) • Políticas de Administración de Riesgos (Permite estructurar criterios orientadores en la toma de decisiones, respecto al tratamiento de los riesgos y sus efectos al interior de la entidad pública.

SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTION (Aseguran el control a la ejecución de los procesos orientándola a la consecución de resultados para el cumplimiento de la misión) 4. ACTIVIDADES DE CONTROL

(Garantizan el control a la ejecución permitiendo la consecución de resultados, metas y objetivos)

• Políticas de Operación (Establece las guías de acción para la implementación de las estrategias de ejecución de la entidad pública; define los límites y parámetros necesarios para ejecutar los procesos y actividades) • Procedimientos (Conformado por el conjunto de especificaciones, relaciones y ordenamiento de las tareas requeridas para cumplir con las actividades de un proceso) • Controles (Conformado por el conjunto de acciones o mecanismos definidos para prevenir o reducir el impacto de los eventos que ponen en riesgo la adecuada ejecución de los procesos) • Indicadores (Conformado por el conjunto de mecanismos necesarios para la evaluación de la gestión de toda entidad pública)

• Contamos con Políticas institucionales (Manual • de Identidad) • Manual de procesos y procedimientos • Tablero de Control • Evaluación y seguimiento de POAS • Redefinición de Indicadores en cada procedimiento.

• Manual de Procedimientos (Elemento de control, materializado en una normativa de autorregulación interna que contiene y regula la forma de llevar a cabo los procedimientos de la entidad)

5. INFORMACIÓN

(Garantiza la base de la transparencia de la actuación pública, la rendición de cuentas y cumplimiento de las obligaciones de información)

• Información Primaria (Conformado por el conjunto de datos de fuentes externas provenientes de las instancias con las cuales la organización está en permanente contacto) • Información Secundaria (Conformado por el conjunto de datos que se originan y/o procesan al interior de la entidad pública, provenientes del ejercicio de su función)

• Registro y seguimiento a comunicaciones externas • Estandarización de formatos • Política de información • Seguridad de los sistemas

• Sistemas de Información (Conformado por el conjunto de recursos humanos y tecnológicos utilizados para la generación de información, orientada a soportar de manera más eficiente la gestión de operaciones en la entidad)

6. COMUNICACIÓN PÚBLICA

(Apoya el perfeccionamiento de las relaciones humanas de la entidad con sus grupos de interés internos y externos)

• Comunicación Organizacional (Orienta la difusión de políticas y la información generada al interior de la entidad para la identificación de los objetivos, las estrategias, los planes, los programas, los proyectos y la gestión de operaciones a los cuales se enfoca su accionar) • Comunicación Informativa (Garantiza la difusión de información de la entidad pública sobre su funcionamiento, gestión y resultados en forma amplia y transparente hacia los diferentes grupos de interés) • Medios de Comunicación (Se constituye por el conjunto de procedimientos, método e instrumentos utilizados por la entidad, para garantizar la divulgación, circulación amplia y focalizada de la información y de su sentido, hacia los diferentes grupos de interés

• Periódico institucional • Mejoramiento de imagen institucional en • Carteleras • Carta de Gerencia • Pagina WEB de la entidad


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NT CGP 1000:2004 MECI SUBSISTEMA DE CONTROL DE EVALUACIÓN (Permiten evaluar permanentemente la efectividad del control interno) 7. AUTOEVALUACIÓN

(Permite medir la efectividad de los controles en los procesos y resultados de la gestión en tiempo real)

• Autoevaluación del Control (Elemento de control que basado en un conjunto de mecanismos de verificación y evaluación, determina la calidad y efectividad de los controles internos a nivel de los procesos y de cada área). • Autoevaluación de Gestión (Que basado en un conjunto de indicadores de gestión diseñados en los planes de programas y en los procesos de la entidad permite una visión clara e integral de su comportamiento la obtención de las metas y de los resultados previstos e identificar las desviaciones sobre las cuales se deben tomar los correctivos. Producto: Evaluación de planes operativos y evaluación de indicadores.

• Procedimiento de auto evaluación realizado por los funcionarios dentro de sus planes de mejoramiento • Tablero de Control • Auto evaluación realizada por la oficina de gestión pública acorde al cumplimiento de los planes de acción.

8. EVALUACIÓN INDEPENDIENTE

(Conjunto de Elementos de Control que garantiza el examen autónomo y objetivo del Sistema de Control Interno, la gestión y resultados corporativos de la entidad pública por parte de la Oficina de Control Interno

• Evaluación independiente al SCI (Cuyo objetivo es verificar la existencia, nivel de desarrollo y el grado de efectividad del control interno en el cumplimiento de los objetivos de la entidad pública. Producto: Evaluación al sistema de control interno por parte de la jefatura de control interno a diciembre de 2007) • Auditoria Interna (Que permite realizar un examen sistemático, objetivo e independiente de los procesos, actividades, operaciones y resultados de una entidad pública. Producto: Plan de auditorias y informes de auditorias.

• Evaluación a la implementación del MECI, por parte de la oficina de gestión pública • Cumplimiento del 100% de las auditorias según informe de auditoria de la Contraloría de Bogotá

9. PLANES DE MEJORAMIENTO

(Conjunto de Elementos de Control, que consolidan las acciones de mejoramiento necesarias para corregir las desviaciones encontradas en el Sistema de Control Interno y en la gestión de operaciones

• Por procesos (Contiene los planes administrativos con las acciones de mejoramiento que a nivel de los procesos y de las áreas responsables dentro de la organización Pública, deben adelantarse para fortalecer su desempeño y funcionamiento) • Institucional (Permite el mejoramiento continuo y cumplimiento de los objetivos institucionales de la entidad pública e integra las acciones de mejoramiento que a nivel de sus marco procesos debe operar la entidad)

La entidad cuenta con: • Procesos: Plan de mejoramiento de contraloría y EPSs • Institucional: Plan de mejoramiento por Procesos al incumplimiento de los planes de acción. • Individual: aplicado a funcionarios de planta acorde a calificación de desempeño

• Individual (Contiene las acciones de mejoramiento que debe ejecutar cada uno de los servidores públicos para mejorar su desempeño y el del área organizacional a la cual pertenece en un marco de tiempo espacio definidos)

¿QUÉ ES LA NTC GP 1000:2004? Herramienta de gestión orientada a dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades.

pROPÓSITO Mejorar el desempeño y la capacidad de una Organización para proporcionar productos y/o servicios que respondan a las necesidades y expectativas de sus clientes. (Dec 4110 de 2004).

BASE LEGAL • Ley 872 de 2003, Por la cual se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.

eSTRUCTURA nORMATIVA

Nación

• Acuerdo 122 de 28 de junio de 2004, por el cual se adopta en Bogotá, D.C. el Sistema de Gestión de la Calidad creado por la ley 872 de 2003. • DECRETO 387 DE 2004 “Por el cual se reglamenta el Acuerdo 122 de 2004 que adopta en Bogotá, D.C., el Sistema de Gestión de Calidad creado por medio de la Ley 872 de 2003“

Distrito

Ley 872 de 2003

Acuerdo 122 de 2004

Decreto 4110 de 2004

Decreto 387 de 2004

• Decreto 4110 de 2004, “Por el cual se reglamenta la ley 872 de 2003 y se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Publica • Norma Técnica De Calidad En La Gestión Pública NTCGP 1000:2004, sistema de gestión de la calidad para la rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios.

2. Objeto y campo de aplicación

3. Terminos y Definiciones

1. Introducción

4. Requisitos del Sistema de Gestión de Calidad

8. Medición, Analisis y Mejoramiento

NTCGP 1000:2004

Directiva 004 de 2005 7. Realización del Producto o Prestación del Servicio

Decreto 4295 de 2007 Salud Decreto 1011 de 2006

5. Responsabilidad de la Dirección

6. Gestión de los Recursos


Sopa de Letras LEY ACREDITACION MECI DECRETO PIGA CALIDAD PLANEAR ORO PREMIO HACER OPORTUNIDAD ACTUAR PERTINENCIA HUMANIZACION PROCESO PLANES POA EFICACIA VERIFICAR SISTEMAS COMPROMISO RESPONSABILIDAD CUMPLIMIENTO GESTION GARANTIA PROCEDIMIENTOS EFECTIVIDAD PEGIR CONTROL OBLIGATORIO EFICACIA NTCGP ACCION AMBIENTAL COMPONENTE AUDITORIA EXAMEN PRINCIPIOS RECURSO RESPUESTA MISION PLATAFORMA

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MECI / NT CGP 1000:2004

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Crucigrama

Recurso que dinamiza la estructura organizacional

Estandares del grupo de atención al cliente

El SOGS seorienta a la mejora de resultados de atención en Salud

Principio del sistema único de acreditación

Plazo dado por la normatividad para la implementación del sistema de calidad Subsistema para la creación de una cultura organizacional

Principio que orienta el SUA

N° estándares del grupo de apoyo

Modelo Estandar de Contol Interno

Es aplicao a todos los procesos institucionales

Programa de auditoría para el mejoramiento de calidad


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Gestión AMBIENTAL

“Vuélvete Parte de la Solución y no del Problema” Política Ambiental En el Hospital de Usme I Nivel ESE, estamos comprometidos en desarrollar nuestras actividades de prestación de servicios de salud con el debido respeto al medio ambiente, reduciendo los impactos ambientales a través del mejoramiento continuo. Estamos comprometidos en el cumplimiento de las exigencias de la normatividad ambiental y sanitaria vigente aplicable al sector salud, y los requisitos de responsabilidad ambiental a los que el hospital se suscriba.

¿Qué es PIGA? El Plan Institucional de Gestión Ambiental

E

l PIGA se constituye en la herramienta de planificación del Hospital de Usme I Nivel E.S.E donde se realiza un análisis de la situación ambiental, de su entorno, de sus condiciones ambientales internas y de la gestión ambiental en su área de influencia para plantear los programas, proyectos, metas y asignar recursos dirigidos a alcanzar objetivos de ecoeficiencia y de mejoramiento de la gestión ambiental del Hospital y de los Usuarios, funcionarios y la comunidad en general. ¿Qué programas tiene el PIGA? El PIGA tiene 6 programas: • Uso Eficiente del Agua • Uso Eficiente de Energía • Gestión Integral de Residuos • Mejoramiento de las condiciones Ambientales Internas • Criterios ambientales para las compras y la gestión contractual. • Extensión de buenas prácticas. Uso Eficiente del Agua: Este programa busca garantizar el control sobre las perdidas y despericios de agua, mediante revisiones periódicas y la promoción de una cultura de consumo racional del recurso, contempla acciones tales como: • Campañas de uso eficiente y ahorro de agua • Lavado y desinfección de tanques

• Caracterización del agua potable para consumo. • Compra e instalación de sistemas ahorradores de agua en lavamanos. • Detección de fugas ocasionadas en tuberías, grifos y sanitarios • Inspección y calibración de medidores de flujo de agua • Caracterizar los vertimientos de los centros del Hospital. • Obtención del permiso de vertimientos. ¿Y tú que puedes hacer? • Reportar inmediatamente al personal de Propiedad Planta y Equipo. Ext. 115 cualquier fuga o falla en tuberías, grifos y sanitarios. • Hacer uso eficiente del recurso. Uso Eficiente de la Energía: Este programa pretende reducir el consumo de energía, buscando estratégias de aprobechamiento de luz natural y empleo de tecnológias que permitan reducir el consumo a través de: • Campaña sobre uso eficiente y ahorro de energía. • Seguimiento a los programas de mantenimiento preventivo de los equipos de alto consumo de energía. • Máximo aprovechamiento de la iluminación natural. • Cambio de bombillos tradicionales por ahorradores de energía.

¿Y tú que puedes hacer? • Apagar las luces que no se necesitan. Aprovecha la luz del sol. • Apagar y desconectar todos los aparatos eléctricos (computadores, impresoras etc.) al salir de la oficina.

Mejoramiento de las condiciones ambientales: Este programa propende por las buenas condiciones físicas y locativas dispuestas para todo el Hospital, los cuales representan: confort, seguridad, calidad de aíre, etc.

• Programar los equipos en modo de ahorro de energía.

Criterios Ambientales para las compras y la gestión contractual:

Gestión Integral de Residuos:

Este programa propende porque se implementen criterios ambientales para la dotación de elementos, maquinarias y equipos o cualquier contratación, que obedezca a la inclusión ya sea como exigencia o incentivo, de criterios ambientales y en la evaluación del cumplimiento de la Norma ISO 14001.

Este programa dirige sus esfuerzos a capacitar y sensibilizar el personal del Hospital, para el manejo integral de los residuos hospitalarios. Este programa se articula con el con el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios PGIRH y con el Plan para Aprovechamiento de Residuos. ¿Y tú que puedes hacer? • Clasificar los residuos hospitalarios de acuerdo al código de colores estandarizado. • Recuperar todo el material reciclable que se genere: papel, vidrio, plástico, cartón.

Extensión de Buenas Prácticas Este programa contempla que las acciones del PIGA se multipliquen a través de los funcionarios, contratistas, usuarios y la comunidad, mediante la proyección de las acciones ambientales implementadas en la Entidad. En el Hospital de Usme se hace a través del Programa ‘Guardianes del Medio Ambiente’.


Septiembre de 2009

¿Qué es el PGIRH? Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios

¿Qué es y para qué sirve? Es el documento exigido por el Decreto 2676 de 2000 y sus modificaciones y la Resolución 1164 de 2002, en donde se establecen los procedimientos, procesos y actividades para la gestión integral de los residuos hospitalarios generadas en el Hospital de Usme.

Gestión AMBIENTAL

¿Quién coordina la implantación de PGIRH en el Hospital de Usme? El grupo administrativo de gestión ambiental y sanitaria, conformado por la Gerente, los Subgerentes, coordinador de salud ocupacional, coordinador de propiedad planta y equipo, coordinador de gestión ambiental y los directores de los centros. ¿Cuál es el programa que es de responsabilidad exclusiva del personal asistencia y administrativo? La segregación ó clasificación en la fuente de residuos de acuerdo con el código de colores estandarizados. El Plan Separe fue la estrategia realizada en el Hospital de Usme, para la correcta separación. ¿Sabes cuantos tiene el PGIRH?

programas

El PGIRH lo componen 15 programas: 1. Diagnostico ambiental y sanitario 2. Programa de formación y educación. 3. Segregación la fuente.

en

4. Desactivación. 5. Movimiento interno de residuos. 6. Almacenamiento intermedio y/o central. 7. Seleccionar e implementar el sistema de tratamiento y/o disposición de residuos. 8. Control de efluentes líquidos y emisiones gaseosas. 9. Elaboración del plan de contingencia. 10. Establecer indicadores de gestión interna. 11. Realizar auditorias internas e interventorias externas. 12. Elaborar informes y reportes a las autoridades de control y vigilancia ambiental y sanitaria. 13. Diseñar e implementar programas de tecnologías limpias. 14. Elaborar el cronograma de actividades. 15. Revisión constante y mejoramiento continuo de los programas y actividades

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Premio Distrital a la Cultura del Agua

E

n este premio la gestión del Agua pasa a una etapa en la que prima el recurso, bajo premisas de eficacia, eficiencia, sostenibilidad, transparencia y participación social, a través de la estrategia ‘Guardianes del Medio Ambiente’, que se viene desarrollando en red con los funcionarios y la comunidad. Ayudanos a ganar el premio...

Consejos para ahorrar gua en los Hogares: 1. Coloque botellas llenas de agua dentro de la cisterna, así ahorrará de 2 a 4 litros cada vez que se use. No emplear el inodoro como papelera. 2. Cierre el grifo para enjabonarse las manos, afeitarse o cepillarse, así ahorrará hasta 10 litros. 3. Dúchese en un tiempo estipulado, así ahorrará cerca de 150 litros. 4. Arregle con urgencia las averías de los grifos y cañerías. Un grifo que gotea pierde 30 litros de agua diarios. 5. Coloque difusores, ahorradores y demás mecanismos de ahorro en los grifos, esto ayudara al ahorro. 6. Riegue el jardín en la noche, para evitar pérdidas por evaporación. 7. Escoja plantas autóctonas para el jardín, éstas consumen menos agua y no exigen el uso de productos químicos para el mantenimiento. 8. Llene la lavadora, para evitar el consumo inadecuado de agua. 9. Llene un balde con agua y use una esponja para lavar el vehículo. Esto puede ahorrar hasta 30 litros de agua. 10. Evite descargar la cisterna del baño cada vez que lo usa. De esta manera, podrá ahorrar hasta 10 litros de agua.


Periodico Septiembre 2009  

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