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REVISTA

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DE

VIGILANCIA

DE

LA

LITERATURA

CIENTÍFICA

Diciembre 2009: Quincena 1 O n c o l o g í a El folato suplementario por largos periodos podría aumentar el riesgo de cáncer. E n d o c r i n o l o g í a La niacina es superior a la ezetimiba en la detención del proceso de aterosclerosis y pronóstico cardiovascular, quizá debido a un aumento en HDL. M e d i c i n a I n t e r n a Dímero-D para sospecha de TEP en pacientes con insuficiencia renal: aún una herramienta clínica muy útil. I n f e c t o l o g í a El dengue durante el embarazo puede precipitar un parto pretérmino, principalmente. M e d i c i n a I n t e r n a Los errores en el proceso diagnóstico son los que más comúnmente reconoce la comunidad médica. I n f e c t o l o g í a Aspirado de médula ósea en el paciente inmunocompetente para el diagnóstico de FOD: poco útil. D e r m a t o l o g í a El calcipotriol no resulta útil en la prevención de cicatriz hipertrófica. C i r u g í a Cirugía bariátrica: es segura y efectiva, pero no es para cualquier paciente.

¿SOLO SOSPECHASTE TROMBOEMBOLIA PULMONAR? La angiografía por tomografía computarizada (angioTAC) sigue siendo el método preferido para la evaluación de pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP), sin embargo es claro que ante tal sospecha, no siempre el diagnóstico final es el esperado, y los pacientes son sometidos a pruebas de seguimiento y/o procedimientos que solo deterioran su estado anímico y calidad de vida. Así pues, investigadores de Carolina del Norte, realizaron un análisis retrospectivo describiendo la incidencia de otros hallazgos incidentales en un centro de 3er nivel. Hechos Se revisaron 589 angio-TACs y los respectivos expedientes clínicos de pacientes evaluados en el servicio de Urgencias con sospecha clínica de TEP. Con una media de edad de 53 años, y un 53% siendo mujeres. De los que resultaron con dímero-D negativo, ninguno resultó con datos sugestivos de TEP en la angio-TAC. Del total, sólo 55 (9%) de éstas evidenciaron TEP, con oclusión más común en ramas arteriales principales. En un 33% se encontraron otras patologías que justificaron la disnea, hipoxemia y/o taquicardia, entre las más comunes el derrame pleural (19%) y los infiltrados lobares (5%) o multilobares (6%). En un 24% se encontraron patologías sin importancia para el cuadro agudo pero que ameritaron seguimiento radiológico, más comúnmente los nódulos pulmonares (22%) y adenopatías (9%). De los 73 casos de nódulo pulmonar incidental, el tamaño medio fue de 6.8 mm, y solo un 6% de ellos ya se veían desde la radiografía simple. Sien

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embargo, en 67% de los casos que presentaron un diagnóstico alternativo que explicaba las manifestaciones clínicas, dicho diagnóstico ya era evidente desde la radiografía simple de tórax inicial. Comentario e interpretación Los autores concluyen que en los pacientes con sospecha de TEP, la probabilidad de encontrar un nódulo incidental de importancia clínica es más del doble que la de corroborar la misma TEP. Sin embargo no aclara los criterios que se tomaron para llegar a solicitar la angio-TAC, y pareciera que solo se solicitó ante la presencia de disnea, hipoxemia y/o taquicardia, lo que explicaría el porcentaje tan bajo de diagnósticos finales de TEP. Además, sólo en 21% de los pacientes se estimó el dímero-D; y aplicando los resultados de quienes sí se realizó, se habrían ahorrado 118 (de 589) angio-TACs, pues el dímero-D pre-TAC habría resultado rotundamente negativo. El porcentaje de nódulos encontrados es casi igual que en estudios de detección de cáncer pulmonar, lo que también sugiere la falta de evaluación clínica pre-prueba. Habrá que interpretar los resultados con cautela, y más aún si agregamos que el estudio es de diseño retrospectivo, con todas las limitaciones que conlleva. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Hall WB, et al. The prevalence of clinically relevant incidental findings on chest computed tomographic angiograms ordered to diagnose pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2009;169:1961-5.

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Revisor: Dr. Iván Lyra González

ACIDO FÓLICO Y CÁNCER El acido fólico es la forma sintética del folato usado en suplementos vitamínicos y alimentos fortificados. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la deficiencia de folato promueve estados iníciales de carcinogénesis, mientras que altas dosis de acido fólico pueden favorecer el crecimiento de células cancerosas. Gobiernos internacionales, incluido el de México, han promovido el enriquecimiento de la dieta de embarazadas con acido fólico con la finalidad de reducir defectos de tubo neural en los recién nacidos y han implementado la adición con esta vitamina en diversos alimentos, incrementando sustancialmente el folato circulante. Hechos Este estudio es resultado del análisis de 2 ensayos aleatorios, doble ciego realizados en Noruega entre 1998 y 2005 [Norwegian Vitamin (NORVIT) trial y Western Norway B Vitamin Intervention Trial (WENBIT)]. La finalidad de estos estudios era determinar cuál tratamiento para reducir la homocisteina con acido fólico y vitamina B12 podía mejorar la morbi-mortalidad en los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica. Ninguno de los 2 estudios fue diseñado originalmente para calcular el riesgo de cáncer. Un total de 6261 pacientes fueron incluidos en el seguimiento postestudio inicial. Entre los participantes se apreció un aumento de más de 6 veces la concentración basal de ácido fólico en sangre. Un total de 629 participantes fueron diagnosticados con cáncer durante o después de los estudios (341 que recibieron ácido fólico más vitamina B12 vs. 288 que recibieron placebo, p=0.02). El análisis indica que el incremento en la incidencia de cáncer (21% de exceso de riesgo), mortalidad por cáncer (38% exceso de riesgo), y todas las causas de mortalidad (18% exceso de riesgo) asociadas al tratamiento con acido fólico más vitamina B12 surgieron aproximadamente al primer, segundo y tercer año, respectivamente. Los tipos de cáncer encontrados principalmente fueron cáncer de colon y recto, pulmonar, prostático y hematológico. Comentario e interpretación La administración de 0.8 mg/d de acido fólico mas 0.4 mg/d de vitamina B12 durante un tiempo medio de 39 meses se asoció a un incremento en la incidencia y mortalidad de cáncer en un tiempo medio de 38 meses post-tratamiento. Este estudio posee múltiples limitaciones, pues no fue diseñado para descubrir alteraciones oncológicas en su población de estudio; sin embargo los hallazgos sugieren que el exceso de acido fólico puede estimular el crecimiento de neoplasias preestablecidas. Resulta importante la realización de nuevos estudios para determinar este nuevo hallazgo de relevancia clínica y epidemiológica, ya que en nuestro afán de ofrecer alimentos de mejor calidad nutricia podemos estar fomentando la aparición de una enfermedad aun más peligrosa.

CIENCIA Y MEDICINA

Ebbing M, et al. Cancer Incidence and Mortality After Treatment With Folic Acid and Vitamin B12. JAMA 302:19:2119-2116.

LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS PSICOSOMÁTICOS PADECEN TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, CONSUMEN MÁS RECURSOS PARA LA SALUD Y ES SENCILLO DETECTARLES

Un trastorno de la personalidad (TP) implica un patrón mal adaptativo y rígido en la conducta, cognición, emociones, relaciones interpersonales e impulsos. Los TP se agrupan en: (a) raros ó desconfiados, (b) temperamentales e impulsivos y (c) ansiosos u obsesivos. Múltiples estudios han demostrado una fuerte asociación entre los TP y el padecer síntomas físicos recurrentes (como dolores musculares, problemas alérgicos e infecciosos), enfermedades cardiovasculares y alcoholismo. Como parte del estudio de salud de Oslo (HUBRO) se aplicaron cuestionarios a personas de 30, 40 y 45 años de edad, incluyendo uno de 5 preguntas para detectar TP (IOWA). Cada individuo del grupo con TP fue comparado con 5 controles de la misma edad y sexo respecto a síntomas psicosomáticos, uso de los servicios de salud y muchas otras variables. Hechos El grupo con TP de 369 individuos fue comparado con uno de1845 sujetos sin problemas mentales de relevancia. Los casos con TP resultaron con menor nivel educativo (p=0.012), mayor frecuencia de alcoholismo (p<0.001), dolores musculares persistentes (p<0.001), asma (p=0.04) y fibromialgia (p=0.04). Así mismo el grupo con TP acudió más veces a consulta el último año, se automedicó analgésicos más frecuentemente y tuvo menor satisfacción con la atención médica recibida. La asociación más fuerte en este grupo fue estar en tratamiento psicológico y/o psiquiátrico (OR=4.7) y tomar antidepresivos (OR=4.0). Comentario e interpretación Los resultados de este estudio no son novedosos, sin embargo fortalecen la recomendación de sospechar un TP como patología de fondo en pacientes con síntomas psicosomáticos que acuden frecuentemente a consulta médica. Aplicar el cuestionario IOWA como parte de la evaluación rutinaria es rápido y sencillo, podría agilizar que estos pacientes reciban un tratamiento adecuado, mejorar su pronóstico y evitar gastos innecesarios en recursos para la salud. Aquí ofrecemos los 5 tópicos a explorar (2 o más presentes dan un test de escrutinio positivo): 1. ¿Las personas se pueden aprovechar de usted si deja que le conozcan? 2. ¿Cuando está con personas se pone ansioso?

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3. ¿Piensa que no le va a caer bien a las personas y las evita? 4. ¿Su forma de presentarse con los demás cambia y no sabe quién es usted en realidad? 5. ¿Se molesta frecuentemente por que no le reconocen sus talentos y logros? Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba Olsson, et al. Personality problems are considerably associated with somatic morbidity and health care utilisation. Eur Psychiatry. 2009; 24:442-9.

ezetimiba, además de que aumenta la preocupación esta última, ya que mostró un aumento en el grosor de la pared intima-media de la carotida; un efecto en algunos estudios atribuido a la disminución del transporte reverso del colesterol. Se necesitarán más estudios en el futuro para determinar el verdadero papel que juega la ezetimiba y el impacto cardiovascular en los pacientes que la toman. Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz Allen JT, et al. Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima–Media Thickness. N Engl J Med. 2009;361:211322.

NIACINA VS EZETIMIBA EN GROSOR DE PLACA DE CARÓTIDA: ESTUDIO ARBITER 6-HALTS El tratamiento con estatinas reduce los niveles de colesterol LDL y resulta en reducciones significativas en riesgo cardiovascular. Debido a los riesgos cardiovasculares vistos sólo con la monoterapia con estatinas ésta se intensifica con el uso de terapia de combinación. Esta terapia también ha mostrado resultados positivos en eventos cardiovasculares y en ateroesclerosis medido como el grosor de la pared de la carótida por ultrasonografía. En el estudio ARBITER 6HALTS se comparan los efectos de dos terapias combinadas: niacina o ezetimiba agregada a terapia de largo tiempo con estatinas, y su impacto en el grosor de la pared arterial y la relación íntima-media de la carótida en un período de 14 meses. Hechos Se analizaron 208 pacientes con enfermedad coronaria o su equivalente que estuvieran recibiendo estatinas como monoterapia con niveles de colesterol LDL <100 mg/dl y niveles de HDL <50 mg/dl para hombres y <55 mg/dl para mujeres, los pacientes se asignaron de manera aleatoria a recibir terapia con niacina de liberación prolongada (2000 mg/día) o ezetimiba (10 mg/día ), el punto primario de estudio fue la reducción del grosor de la pared de la carótida después de 14 meses, como segundo punto, cambios en valores de lípidos. El nivel de LDL final en el grupo ezetimba fue 17.6 mg/dl comparado con -10.0 mg/dl en el grupo de niacina (p=0.01). Los cambios finales en el colesterol HDL fueron de -2.8 mg/dl en el grupo ezetimiba comparado con 7.5 mg/dl en el grupo con niacina (p<0.001), representando un aumento de 18.4% en este ultimo grupo. El grupo asignado a niacina tuvo mayor eficacia en el cambio de grosor de la pared intimamedia comparada con ezetimiba (p=0.003). Paradójicamente, mayores reducciones en el colesterol LDL en asociación con ezetimiba fueron asociadas a un aumento en el grosor de la pared intima-media (p<0.001). Los eventos cardiovasculares fueron mayores en el grupo de ezetimiba en comparación con niacina (5% vs 1%, p=0.04). Comentario e interpretación Este estudio, aunque pequeño, mostró mayor beneficio en el uso de niacina más estatina comparado con

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DÍMERO-D EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO

El análisis de dímero-D en pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) puede excluir de forma segura a 20-40% de los pacientes con un resultado negativo de ser examinados con mayor trabajo diagnóstico, reduciendo así costes y la exposición a riesgos como radiaciones y medio de contraste. Sin embargo, dado que un dímero-D elevado se encuentra en diversas patologías que implican activación del sistema fibrinolítico, la especificidad de esta prueba es a lo mucho de 50-70%. Los pacientes con insuficiencia renal representan un importante reto clínico cuando se sospecha de TEP: por un lado el dímero-D se encuentra elevado en estos pacientes aún en ausencia de trombosis, y por otro, el someter a un paciente a medio de contraste yodado durante una tomografía axial computada (TAC) de tórax puede agravar su nefropatía, además, otros métodos de diagnóstico (gamagrafía pulmonar) no son tan precisos como la angio-TAC. Por tanto, es importante determinar qué pacientes con insuficiencia renal en realidad tienen muy bajas probabilidades de TEP y por tanto se les puede excluir de forma segura de un trabajo diagnóstico y terapia anticoagulante innecesarios. Investigadores holandeses trataron de aclarar este tópico. Hechos Se estudiaron a 385 pacientes, de los cuáles a 351 (91%) se les midió la concentración de creatinina sérica. Todos ellos tenían sospecha de TEP pero presentaban probabilidad clínica baja, según la prueba de Wells. Los niveles de dímero-D se incrementaron con cada grado de deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG), reduciendo así el porcentaje de ensayos negativos gradualmente (y con ello la especificidad): dímero-D normal en 58% de pacientes con TFG >89 ml/min, 54% con TFG de 60-89 ml/min y en 28% con una TFG de 3059 ml/min. La TEP se diagnosticó mediante angi-TAC con medio de contraste iodado. Ninguno de los pacientes que presentaron un puntaje de la prueba de Wells menor o igual a 4 y un dímero-D normal presentaron TEP. Comentarios e interpretación

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Este estudio presenta importantes limitaciones, sin embargo, nos deja un dato de gran valor clínico. Como deficiencias tenemos que no en todos los pacientes se midió la concentración de creatinina, no se dio información sobre pacientes con una TFG <30 ml/min y no se declaró en el cuerpo del artículo cuántos pacientes fueron finalmente diagnosticados con TEP, pero se declara que la especificidad de un resultado anormal del dímero-D es de 60.8, 60.7 y 33% de los pacientes con una TFG de >89, 60-89 y 30-59 ml/min; respectivamente. La información valiosa de este trabajo es que, aún cuando los niveles de dímero-D suelen aumentar con cada grado de deterioro de la función renal, es posible excluir de forma segura a pacientes con baja probabilidad clínica y dímero-D normal de realizarse una angio-TAC. Es decir, el valor predictivo negativo del dímero-D en combinación con los criterios de Wells permanece clínicamente útil en pacientes con insuficiencia renal, pues en ellos sube el dímero-D aún sin TEP, pero nunca baja. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Karami-Djurabi R, et al. D-dimer testing in patients with suspected pulmonary embolism and impaired renal function. Am J Med. 2009;122:1050-3.

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Comentario e interpretación Las evidencias acumuladas en este estudio, demuestran el impacto de la anticoagulación y los antiplaquetarios en este contexto, aunque resulta difícil poder emitir una recomendación sólida basada en estos resultados, por lo que se requerirá de mayor evidencia y de individualizar cada caso en la práctica clínica. Un ejemplo de lo anterior es la disyuntiva del riesgo-beneficio de anticoagular pacientes ancianos con múltiples comorbilidades y polifarmacia, dado el alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Por último, es indudable el efecto benéfico de la aspirina en cardiopatía isquémica, no obstante dado los efectos negativos de ésta sobre los IECAs valdría la pena considerar otro antiagregante en pacientes sin enfermedad coronaria. Revisor: Dra. Lidia Jacqueline Bañuelos Becerra Massie B, et al. Randomized trial of warfarin, aspirin and clopidogrel in patients with chronic heart failure. The warfarin and antiplatelet therapy in chronic heart failure (WATCH) trial. Circulation. 2009;119:1616-1624.

FACTORES DE RIESGO PARA INSUFICENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA EN RITMO SINUSAL: ¿ANTICOAGULAR O ANTIAGREGAR? La warfarina bajo indicaciones precisas, como insuficiencia cardiaca (IC) mas fibrilación auricular (FA) o valvulopatías, es piedra angular del manejo en cardiología. El rol de la anticoagulación en IC crónica, sin estas condiciones, ha sido siempre área de interés y controversia. Este ensayo clínico intenta evaluar el régimen antitrombótico ideal en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica en ritmo sinusal. Aspirina (AAS) mas inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) parece conveniente, pero estudios sobre disfunción ventricular izquierda sugieren que esta combinación atenúa los beneficios de los IECAs, resultando en menor sobrevida por empeoramiento de la falla cardiaca. Hechos A 1,587 pacientes con insuficiencia cardiaca de al menos tres meses de evolución, en ritmo sinusal y con fracción de eyección !35%, se aleatorizaron a recibir warfarina (n=540), clopidogrel 75 mg (n=524) o aspirina 162 mg (n=523). No hubo diferencias en los eventos de análisis primario (muerte de cualquier causa, IAM no fatal y EVC no fatal), siendo el único hallazgo estadísticamente significativo el incremento en el número de hospitalizaciones por IC para el grupo de AAS (esto pudiera estar relacionado con un menor efecto de los IECA en presencia de aspirina por inhibición de las prostaglandinas) comparado con el grupo de warfarina (p<0.01), esta última además redujo el riesgo de muerte, EVC isquémico y re-hospitalización por IC, en comparación con los otros dos medicamentos, pero se contrarresta con mayores tasas de sangrado.

CIENCIA Y MEDICINA

Aunque pareciera ya bien establecido, la contribución relativa de cada factor de riesgo para insuficiencia cardíaca (IC) en la comunidad aún es controvertida. Estudios tan importantes como el de la cohorte de Framingham señala a la hipertensión arterial sistémica (HAS) como el más frecuente, mientras que otros como el NHANES señala a la coronariopatía como el más importante. Para aportar mayor información y aclarar esta controversia, investigadores de la clínica Mayo estudiaron a 962 pacientes con IC incidente, estudiados entre 1979 y 2002 en el condado de Olmsted (Minnesota, EUA). Se seleccionaron controles de esa misma localidad. Estos investigadores no sólo aportan los resultados basados en la prevalencia de factores de riesgo (que pueden sesgar la causalidad), sino la medida llamada "riesgo atribuible poblacional" (RAP), que resulta ser una medida más precisa sobre la contribución relativa de un factor de riesgo al desarrollo de una enfermedad. Hechos Se observó que el número de factores de riesgo por cada paciente aumentó con la edad, siendo HAS (66%) y tabaquismo (51%) los más prevalentes. Sin embargo, los odds ratios (OR, razón de momios) fueron mayores para coronariopatía (3.05) y diabetes (2.65), en cuanto a su asociación con IC. Sorprendentemente, al calcular el RAP se encontró que HAS y coronariopatía contribuían de igual forma a la incidencia de IC, con 20% de aumento de riesgo para cada factor (coronariopatía ligeramente más que HAS en hombres, con 23% de RAP). Además, se calculó que HAS, coronariopatía, diabetes, tabaquismo y obesidad explican el 52% de los casos incidentes de IC.

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Comentario e interpretación

materno-fetal al momento del nacimiento, ocurrió en el 15% de los casos (n=20).

Parece más claro con este análisis simple, pero elegante, que HAS y coronariopatía son causas igualmente frecuentes de IC, pero más importante, más de la mitad del RAP se debe a condiciones altamente prevenibles. ¿Qué explica el 48% del RAP restante? Seguramente factores genéticos y ambientales no identificados explican esto. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Dunlay SM, et al. Risk factors for heart failure: a populationbased case-control study. Am J Med. 2009;122:1023-8.

“Aprenda a ver en las calamidades ajenas las enfermedades que debería usted evitar”

Comentario e interpretación Uno de los principales sesgos de este estudio es la poca cantidad de pacientes. De los pocos casos de fatalidad, no se logra dilucidar sin en verdad fueron consecuencia del dengue, ya que no se estudiaron más a fondo con autopsias. Sin embargo, un hallazgo interesante es que la infección por dengue aumenta los partos pretérmino. Este estudió nos hace un llamado a los países endémicos a contestar estas interrogantes, ya que nosotros somos quienes contamos con la materia prima (dengue y mujeres embarazadas). Importante, ya que la mujer embarazada por los propios cambios fisiológicos del embarazo, es un reto para el diagnóstico de dengue, además de otras patologías propias del embarazo como el síndrome de HELLP, que a veces desvían la atención del clínico, por las similitudes con el dengue. Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

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Basurko C, Maternal and foetal consequences of dengue fever during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147:29-32.

¿EN QUE NOS EQUIVOCAMOS MÁS LOS MÉDICOS? DENGUE Y EMBARAZO

La mayoría de los casos de litigio por mala práctica médica se adjudica a errores no intencionales, siendo este un tópico muy poco estudiado, dada la obvia renuencia de los clínicos para reportar cada error que se comete, por lo que un grupo de investigadores estadunidenses realizaron un estudio a nivel nacional, basado en aplicación de cuestionarios en forma anónima.

Dada la gran cantidad de casos que se reportaron en meses pasados en nuestro hospital, surge una interrogante, ¿qué consecuencias puede traer la infección por dengue en el embarazo? Ya que existen pocos estudios para respondernos esta pregunta, un grupo de investigadores de la Guayana Francesa, realizaron un estudio retrospectivo, en el cual tuvieron como objetivo valorar las consecuencias de dicha infección durante el embarazo.

Hechos

Hechos Se incluyeron a 53 pacientes embarazadas con infección por dengue, confirmada con IgM (ELISA), por cultivo del virus o por detección de RNA del mismo (PCR). Reportando sólo 3 casos de infección en el primer trimestre de embarazo, y la gran mayoría (94%), entre el 2° y 3° trimestre. Se reportó un aumento en los partos pretérmino de casi el 20% en las infectadas, contra 8.9%, en las no infectadas (p<0.05). El 72% de las pacientes tuvieron un post-parto normal, se reportó un hematoma retroplacentario, y una muerte materna, sin embargo, la paciente también presentó infección por plasmodium malariae, sin poder distinguir la causa de la muerte, y no se realizó autopsia. De las consecuencias neonatales, 12% tuvieron bajo peso al nacimiento, sólo se reportaron 3 casos con fiebre y trombocitopenia. Hubo una muerte perinatal, sin embargo se aisló Pseudomonas aeruginosa, así como hemorragia pulmonar y serología IgM para dengue negativa. No se reportaron malformaciones congénitas. La transmisión

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En el proyecto DEER (Diagnostic Error Evaluation and Research), se aplicó un cuestionario de 6 puntos a médicos especialistas, ya antes utilizado en pruebas piloto para análisis de errores médicos, donde se solicitan reportes de errores diagnósticos percibidos, los diagnósticos correctos, el error ocurrido y los factores que contribuyeron a que ocurrieran, la frecuencia, y clasificando la severidad de las consecuencias. La mayoría de los entrevistados con 15 años de práctica clínica, reportaron 583 casos, considerando un 22% como errores menores, 28% mayores y 41% moderados, el resto sin impacto. De los mayores, sólo un 5% se consideraron comunes. Los diagnósticos erróneos se cometieron más comúnmente en tromboembolia pulmonar y reacciones farmacológicas (4.5% cada uno), cáncer pulmonar (3.9%) y cáncer colorrectal (3.3%). La categoría más amplia fue en todos los tipos de cáncer (20.2%), las urgencias quirúrgicas con un 8.2%, y los eventos isquémicos coronarios o cerebrales un 5.7%. El punto exacto de la ruptura en el proceso diagnóstico fue en los exámenes laboratoriales y radiológicos (44%), ya sea solicitud errónea o tardía, y mala interpretación de

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los resultados, seguido de la mala evaluación clínica (32%), incluyéndose retraso en considerar diagnósticos y mala categorización de signos y síntomas. Comentario e interpretación Hay sesgos como la falta de ajuste por especialidades, sesgos de memoria, falta de objetividad al no revisar expedientes, etc; sin embargo no se pretende dar a conocer tasas de incidencia, sino una visión general de los errores más comunes y sus detalles. Adaptando un sistema de análisis de casos con este tipo de cuestionarios, los servicios médicos tendrían las bases para diseñar programas de mejora en la calidad de la atención médica, al estar conscientes de las áreas donde hay más fallas de forma general, ¿Cómo vamos a aprender de nuestros errores si no los tenemos bien identificados? Recomiendo al lector revisar el cuestionario aplicado en la referencia original. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

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Comentario e interpretación Este estudio concluye que no es muy útil la BMO en el paciente inmunocompetente con FOD, ya que en muy pocos pacientes se llegó al diagnóstico mediante este procedimiento. Encontrando muy pobre valor diagnóstico para causas infecciosas, y mayor utilidad en las malignidades hematológicas. Lo interesante es que proponen que al tener un paciente con FOD, trombocitopenia y anemia, (además de la sospecha diagnóstica de malignidad) se debe realizar una BMO, sobretodo en los países en vías de desarrollo en los que no contamos expeditamente con PET (tomografía por emisión de positrones). Además nos deja claro que es más útil en aquellos con FOD clásica, que en aquellos con fiebre episódica. Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma Hot A, et al. Yield of bone marrow examination in diagnosing the source of fever of unknown origin, Arch Intern Med,2009 23;169:2018-23.

Schiff GD, et al. Diagnostic error in medicine: analysis of 583 physician-reported errors. Arch Intern Med. 2009;169:1881-7.

DERMOABRASIÓN CON AGUJA PARA CICATRICES DE ACNÉ PAPEL DE LA BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA EN EL ESTUDIO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La utilidad del análisis de la médula ósea ha sido demostrada en pacientes con fiebre de origen desconocido (FOD), sin embargo, sólo se ha demostrado en pacientes con infección por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), mientras que en pacientes inmunocompetentes su papel permanece en controversia, e incluso sus indicaciones. Por lo que un grupo de investigadores franceses, realizaron un estudio retrospectivo, en el que valoraron pacientes inmunocompetentes con diagnóstico de FOD y la utilidad de la biopsia de médula ósea (BMO) para el diagnóstico. Hechos Se captaron 280 pacientes con FOD, de los cuales a 130 se les realizó BMO, presentando casi 97% anormalidades; sin embargo, eran hallazgos que no concluían un diagnóstico etiológico, realizando hallazgos etiológicos en tan sólo el 15% de los pacientes. De los cultivos realizados todos se reportaron negativos. Se diagnosticaron 4 tipos de enfermedades por análisis de la médula: malignidades hematológicas (30%), Enfermedades inflamatorias no infecciosas (25%), infecciosas (18%), misceláneas (14%) y sin diagnóstico (18%). Se compararon los pacientes con fiebre episódica y aquellos con fiebre persistente, reportándose mayor rendimiento diagnóstico en aquellos con fiebre persistente (8% vs 33%; p=0.002). Así mismo se analizó un subgrupo de 14 pacientes, para valorar si la terapia con corticoide, afectaba los hallazgos diagnósticos, sin reportarse diferencia entre los grupos. Al análisis multivariado, los factores predictivos más confiables para la utilidad de la prueba fueron trombocitopenia (OR: 4.49; p=0.005) y anemia (OR: 3.24; p=0.02). CIENCIA Y MEDICINA

El acné afecta a un gran porcentaje de adolescentes e incluso a adultos, y representa un problema estético que afecta la calidad de vida de quien lo padece en mayor o menor grado según la severidad. Se ha visto que incluso después de su control, las cicatrices residuales persisten como un reto para el especialista ya que hasta ahora no hay un método completamente efectivo para su corrección. La dermoabrasión con aguja es una técnica que consiste en la punción con múltiples agujas finas agrupadas, con efecto inductor de cicatrización por lo que se denomina Terapia Inductora de Colágena (TIC). Hechos Este estudio, realizado en las Universidades de Nápoles y La Sapienza en Roma, Italia, incluyó a 32 pacientes hombres y mujeres entre 17 y 42 años de edad con cicatrices residuales de acné de diferente gravedad que fueron sometidos a una preparación previa de tres semanas con hidroxiácidos alfa y omega, enoxolona y zinc de aplicación tópica como restauradores y cicatrizantes. Fueron fotografiados previo a TIC, posterior a dos sesiones y 8 semanas después del tratamiento, además fueron calificados y clasificados por expertos dermatólogos en tres diferentes grupos en cuanto a severidad. En cinco de ellos se usó goma de silicona para hacer una impresión de micro-relieve de las cicatrices, las cuales fueron procesadas como imagen digital computarizada y se obtuvo una alta correlación con la valoración clínica. Tras las dos sesiones de dermoabrasión con agujas, se obtuvo que el puntaje de gravedad evaluado por expertos disminuyó (p<0.05) y la apariencia de profundidad de las cicatrices era menor en fotografías y en él análisis computarizado de la impresión de silicona. Comentario e interpretación

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Las limitantes de este estudio consisten en el número de participantes, no establece los efectos adversos a largo plazo que presentaron los sujetos y no incluyó a pacientes con alta severidad de lesiones, quienes obviamente serían los más beneficiados con la efectividad de esta terapia. Además es necesario realizar estudios comparativos con las diferentes alternativas existentes como los peelings químicos, el láser y la implantación autóloga de colágena entre otras. A pesar de esto, este método se perfila prometedor, con menores efectos adversos que los mencionados ya que la epidermis permanece íntegra.

A pesar de una excelente metodología, es una lástima que no resultó benéfico el uso del fármaco, lo rescatable es que orienta a futuras investigaciones con inhibidores de la activación de queratinocitos quizá más específicos y potentes que incluya un mayor número de sujetos. Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome van der Veer WM et al. Topical calcipotriol for preventive treatment of hypertrophic scars: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Dermatol. 2009;145:1269-75.

Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome Fabrocini G, et al. Acne scarring treatment using skin needling. Clin Exp Dermatol. 2009;34:874–9.

¿PUEDE EL CALCIPOTRIOL PREVENIR LA CICATRIZ HIPERTRÓFICA?

EL ROL QUE JUEGA HEMOGLOBINA A1C COMO DETERMINANTE DE MORBILIDAD POST-QUIRÚRGICA EN DIABÉTICOS

La cicatrización es un proceso que involucra múltiples células especializadas y factores de crecimiento que interactúan en perfecto equilibrio, la cicatriz hipertrófica surge por alteración de este equilibrio y al igual que la psoriasis, se relaciona con hiperactivación de queratinocitos y número incrementado de células de Langherhans. El calcipotriol estimula la diferenciación terminal de los queratinocitos, inhibe su proliferación y suprime el número y función presentadora de antígenos de las células de Langherhans, además de tener propiedades anti-inflamatorias. Basados en la efectividad del calcipotriol para el tratamiento de la psoriasis, se planteó el objetivo de evaluar su efectividad en la prevención de la cicatrización hipertrófica.

El impacto del control de la glucosa pre-quirúrgica a largo plazo en complicaciones perioperatorias, no es claro. El propósito de este estudio fue determinar si la hemoglobina plasmática A1c (HbA1c) tiene un rol predictivo en la evolución posquirúrgica en términos de morbilidad y mortalidad comparado con aquellos considerados que tienen un control glucémico normal, en un amplio espectro de procedimientos quirúrgicos. Un total de 7.8% de la población estadounidense tuvo diagnóstico de Diabetes Mellitus en 2007. La diabetes y sus condiciones asociadas son comúnmente vistos en pacientes quirúrgicos. Los diabéticos tienen un riesgo incrementado de morbilidad después de una cirugía, de un accidente cerebrovascular (ACV), infarto al miocardio (IM), infección en el sitio quirúrgico y complicaciones renales. El almacén de datos del South Central Veterans Administration Healthcare Network (SCVAHCN) fue utilizado como fuente para todos los datos del estudio.

Hechos

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Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en Amsterdam, que incluyó a 30 mujeres con cirugía programada consistente en mastoplastía reductora. Ambas cicatrices submamarias se dividieron simétricamente en porción medial y lateral, se instruyó a las participantes para la aplicación de calcipotriol o placebo en las heridas posterior a la intervención durante tres meses. Dichas cicatrices fueron evaluadas por un mismo observador y revisadas con estudio ecosonográfico (para hacer objetiva la medición del grosor de la cicatriz) e inmunohistoquímico para distinguir las características relacionadas a la hipertrofia. Al final se concluyó que no hubo diferencia significativa en la prevalencia de cicatriz hipertrófica entre las heridas tratadas con calcipotriol y placebo y que sólo las cicatrices con presencia de queratinocitos activados aún después de 3 semanas de la cirugía se manifestaron como hipertróficas (p=0.001).

Es un estudio retrospectivo de octubre de 1996 a mayo de 2007, sobre los expedientes de pacientes de cirugía general, cardíaca, torácica vascular, ortopedia, otorrinolaringología y urología. Un total de 38,989 pacientes fueron incluidos. Los datos colectados incluyeron edad, clasificación de la ASA (American Society of Anesthesiologists), género, datos demográficos y procedimientos quirúrgicos realizados. Los pacientes no diabéticos fueron 36,039 de esta población, el promedio de edad fue de 61.3 años con una media de clasificación de ASA de 2.9. De estos pacientes no diabéticos 5,095 (14%) tuvo 1 o más complicaciones. El total de los pacientes diabéticos fue de 2,960, en ellos el promedio de edad fue de 63.7 años con una media de clasificación de ASA de 3.2. De los pacientes diabéticos 780 (26%) tuvo 1 o más complicaciones quirúrgicas. El porcentaje de complicaciones en pacientes diabéticos fue significativamente peor comparado con los no diabéticos (p<0.001). Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fue infección en el sitio quirúrgico y disrritmias. La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes diabéticos (1% vs 4%, p<0.0001). No hubo una correlación estadísticamente significativa entre los

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Universidad de Guadalajara

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niveles de HbA1c y el riesgo de complicación, tipo de complicación o muerte. Comentario e interpretación El control de la glucemia a largo plazo medido por una HbA1c no predice el riesgo de complicación postquirúrgica. Así, el prolongar un procedimiento quirúrgico por un pobre control de glucemia a largo plazo no garantiza la ausencia de complicaciones. En pacientes diabéticos se debe medir la glucosa el día de la cirugía y si ésta es >200 mg/dl y existe glucosuria se debe aplazar la cirugía hasta controlar la glucemia y la hipovolemia, esto usualmente es aceptable dentro de 24 a 48 h. Posteriormente a realizar el procedimiento quirúrgico se recomienda un buen control glicémico perioperatorio, aunque esto aún está en debate. El estudio tiene varias limitaciones: es retrospectivo y no se puede comprobar la seguridad de los datos, los procedimientos quirúrgicos son de cirugía mayor pero no de alto riesgo, mezcla diabéticos con no diabéticos, y no son de sorprender los resultados obtenidos en cuanto la morbi-mortalidad aumentada en pacientes con DM. Hacen falta estudios diseñados para analizar la correlación entre niveles altos de HbA1c y aumento de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a cirugías mayores y de alto riesgo. Revisor: Dra. Haydee Ivonne Estrada Castañeda Acott AA, et al. Long term glucose control and risk of perioperative complications. Am J Surg. 2009;198:596-599.

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relacionado a un procedimiento de cirugía bariátrica en centros especializados es relativamente bajo. El promedio de muerte dentro de los primeros 30 días es de aproximadamente 0.28% y dentro del primer año después de la cirugía es de aproximadamente el 1%. La mayoría de los reportes de los líderes de opinión en cirugía bariátrica incluyen pacientes de todas las edades. Hechos Se estudió la población de uno de los 12 centros de atención a veteranos, aprobados para llevar acabo cirugía bariátrica. Se trató de una cohorte de 856 pacientes quirúrgicos operados entre el año 2000 y 2006; las variables reportadas más importantes fueron una media en su IMC de 48.7, edad promedio de 54 años, un puntaje medio en la escala de Grupo CostoDiagnóstico (DCG) de 0.76, el 73% fueron hombres y el 84% de raza blanca. La mayoría de los pacientes presento una ASA de entre 2 y 3, el resto de los pacientes presento un ASA 4. Se practicó Baypass Gástrico en “y” de Roux al 97% de los pacientes, el resto se divide casi por mitad entre banda gástrica y gastroplastia. El 25% de los procedimientos fueron laparoscópicos y 75% fueron en cirugía abierta. El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 984 días. Un total de 54 veteranos (6.3%) fallecieron para el final del 2006. En el análisis llevado acabo con modelos Cox se encontró que en los pacientes superobesos (IMC >50) y pacientes con DCG #2 el riesgo relativo para muerte fue de 1.8 y 3.4; respectivamente (ambos significativos). Comentario e interpretación

FACTORES QUE AUMENTAN LA MORTALIDAD EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA EN UNA POBLACIÓN DE

EUA

De algunos años a la fecha la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas y se ha vuelto una preocupación constante para los sistemas de salud públicos en todo el mundo. En el año 2003 la OMS estimaba que un cuarto de la población del mundo sufre de sobrepeso o son obesos. En el año 2000 se reportaron 82,066 muertes en EUA relacionados con la obesidad clase III. En ésta ocasión revisaremos la población de uno de los hospitales de veteranos en EUA sometidos a algún procedimiento de cirugía bariátrica y los factores que influyen negativamente en su sobrevida a largo plazo. Actualmente se ha evidenciado que el manejo estrictamente médico para el tratamiento de la obesidad mórbida no es suficiente para obtener el peso necesario para mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes con esta condición (IMC >40 kg/m"). Revisiones sistemáticas avalan la necesidad de complementar el tratamiento con algún procedimiento de cirugía bariátrica. De ésta forma se puede lograr una disminución sostenida de peso, mejoría en las condiciones crónico-degenerativas asociadas a la obesidad y mejora en la calidad y en la esperanza de vida. Un paciente severamente obeso o con obesidad mórbida se espera que viva entre 4 y 20 años menos. Evidencia reciente demuestra que el riesgo de muerte

CIENCIA Y MEDICINA

Aunque se ha demostrado que la cirugía bariátrica es segura y que mejora la calidad y tiempo de vida de los pacientes sometidos a éstos procedimientos, siguen existiendo controversias al respecto. Sin embargo parece ser que en hombres, pacientes superobesos y con enfermedades crónico-degenerativas tienen mayor riesgo de muerte dentro del primer año después de su cirugía, por lo que probablemente la cirugía bariátrica no ofrezca actualmente una ventaja en la sobrevida de éstos pacientes en particular. Revisor: Dr. J. Alberto González Duarte Arterburn D, et al. Predictors of long-term mortality after bariatric surgery performed in Veterans Affairs medical centers. Arch Surg. 2009;144:914-20.

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Comité editorial Editor en jefe: Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya Editor general adjunto: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Editores de sección: Dr. Alberto González Duarte, Cirugía Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología Dr. Roberto M. Damián Negrete, Cirugía pediatría Dr. Carlos T. Martínez Huerta, Medicina crítica pediatría Dra. Magda Verónica Aguilar Girón, Neonatología Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología Dr. Juan Carlos Vázquez Limón, HIV/SIDA Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez, Nefrología Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología Dra. Claudia Medina González, Hematología Dra. Ana Carolina Díaz, Endocrinología Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología Dra. Rocío del Carmen García Talavera, Geriatría Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba, Psiquiatría Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas residentes-hcg.org

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Ciencia y Medicina (CyM). Revista Latinoamericana de Vigilancia de la Literatura Científica. 2010. Copyright. All Rights Reserved.

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