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REVISTA

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DE

VIGILANCIA

DE

LA

LITERATURA

CIENTÍFICA

Octubre 2009: Quincena 1 Geriatría En pacientes añosos, el tratamiento de la neumonía comunitaria debe apegarse a las recomendaciones IDSA/ATS e iniciarse tan pronto como sea posible. Esto reduce mortalidad, estancia hospitalaria y costes. Nutrición clínica y Endocrinolología La dieta mediterránea es superior a la baja en grasa recomendada internacionalmente para el tratamiento de pacientes con DM2. Oncología Antígeno prostático específico: imperfecto, pero aún el mejor marcador para la detección de cáncer de próstata. Ciencias básicas p53 está implicado en la resistencia a la insulina. Rehabilitación física Las prótesis de rodilla con dispositivos electrónicos a largo plazo no resultan más caras que las convencionales, mientras que ofrecen mayores beneficios para la locomoción. Hematología El Benzeno, pero no el cloranfenicol o la dipirona (metamizol) es el factor de riesgo principal para el desarrollo de anemia aplásica en Latinoamérica. Dermatología El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de formas del lupus cutáneo. Cardiología ¿Conseguir un INR terapéutico dosificando los alimentos?

MICRO METÁSTASIS O AISLAMIENTO DE CÉLULAS MALIGNAS EN CÁNCER DE MAMA, E INICIO DE TERAPIA ADYUVANTE TEMPRANA: SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS Dada la falta de evidencia clínica en cuanto al inicio de tratamiento en pacientes con CA de mama y micro metástasis y su impacto en el pronóstico, algunas pacientes reciben terapia sistémica y otras no. De tal forma que se exploró el papel de la terapia adyuvante temprana de manera retrospectiva y observacional, identificando a mujeres con diagnóstico de CA de mama invasivo con biopsia de ganglio centinela. Hechos Se incluyeron a pacientes con diagnóstico positivo de tumor primario con características especificas (tumores <1 cm de diámetro, independiente del grado de malignidad, o tumores >1 cm, pero >3 cm, grado 1 ó 2). Seleccionaron sólo a pacientes con células tumorales aisladas o micro metástasis descubiertas por el examen microscópico de ganglio linfático centinela y no centinela. Se identificaron 3 grupos de pacientes: 1. 856 pacientes con ganglio libre de enfermedad sin terapia sistémica adyuvante; 2. 856 pacientes con células tumorales aisladas o micro metástasis sin la terapia sistémica adyuvante y 3. 995 pacientes con células de tumor aisladas o micro metástasis que habían recibido tal tratamiento. Con seguimiento promedio de 5.1 años. Se observó una considerable reducción de sobrevida libre de enfermedad a 5 años (aprox. 50% de reducción, p<0.001) en la cohorte con ganglio positivo sin terapia

adyuvante, comparado con la cohorte de ganglio negativo sin terapia. Este efecto de reducción de la sobrevida fue aún más profundo (cerca del 60% de reducción de sobrevida, p<0.001) en las mujeres con ganglio positivo más micro metástasis. En cambio, las mujeres con ganglio centinela positivo a malignidad y/o micro metástasis, el tratamiento adyuvante temprano aumentó la sobrevida libre de enfermedad a 5 años en poco más del 40% (p<0.001), en comparación con las mujeres no tratadas. Comentario e interpretación Se corrobora así la importancia del ganglio centinela como factor pronóstico en pacientes con CA de mama, observándose una importante diferencia de sobrevida libre de enfermedad a 5 años en pacientes con micro metástasis o con células tumorales aisladas y pacientes con ganglios negativos; además de un aumento considerable del 10% en la sobrevida sin enfermedad de las pacientes que recibieron terapia adyuvante con micro metástasis o células tumorales aisladas en comparación con las pacientes que no recibieron la terapia adyuvante temprana. Estos resultados parecen motivar el inicio de la terapia temprana en pacientes con detección de micro-metástasis o células malignas aisladas, aun en estadios tempranos de la enfermedad. Sin embargo es importante hacer notar que este estudio es descriptivo, por lo que es necesario esperar resultados de uno experimental donde se compare el tratamiento temprano vs. la espera expectante, que ha sido la conducta prevalente por mucho tiempo para estos estadios de la enfermedad.

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Revisor: Dr. Alejandro Solórzano Meléndez de Boer M. Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer. N Engl J Med. 2009;361:653-63.

COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON RASAGILINA VS PRAMIPEXOL EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON TEMPRANA Desde 1960 la levodopa es el tratamiento de elección para la enfermedad de Parkinson, observándose un beneficio dramático al inicio de la terapia, sin embargo las discinecias son una compilación tardía muy común, lo cual aumenta los costes de 2 a 3 veces. Las guías actuales sobre el tratamiento de la enfermedad de Parkinson recomiendan retardar levodopa el mayor tiempo posible, por lo tanto un gran número de fármacos alternativos como monoterpia se han ido estudiando. El primero fue selegilina desde 1990, posteriormente pergolide, carbegolide, ropinirol, pramipexol y últimamente rasagilina que es 10 veces más potente que la selegilina. Para fines de esta investigación se analizaron dos estudios con el fin de comparar la relación costo-efectividad o costo-beneficio de dos estrategias antiparkinsonianas utilizando rasagilina y pramipexol en un periodo de 5 años.

Hechos El primer estudio estudió el tratamiento con rasagilina, en le cual se incluyeron a 404 pacientes que fueron aleatorizados a recibir rasagilina vs. placebo en los primeros 6 meses del estudio, seguido de una segunda etapa de un periodo de 6 meses más en los que todos recibieron rasagilina. Los resultados mostraron menor progresión de los síntomas en aquellos acientes que recibieron la rasagilina por al menos 12 meses. El segundo estudio se realizó en 301 pacientes que recibieron pramipexol ó levodopa (151 y 150, respectivamente) en los estadios tempranos de la enfermedad, en donde los objetivos primarios fueron medir las complicaciones dopaminérgicas. En el grupo de prarmipexol, la levodopa se inició en el 72% de los pacientes 4 años posteriores después del inicio del tratamiento. En los dos estudios la levodopa se inició hasta que los síntomas ya no pudieron ser controlados con rasagilina o pramipexol como monoterapia, y no se hizo combinación de estos dos últimos. Durante un periodo de 5 años, el coste en el grupo de rasagilina como monoterapia fue menor que aquellos que recibieron pramipexol, con un ahorro del 18%. Además con rasagilina los requerimientos de levodopa se retrasaron 0.83 años (IC al 95%: 0.56 a 1.1 años), asociándose con el retardo de la discinecia 0.41 años (IC al 95%: 0.27 a 0.55 años) comparado con pramipexol. Esto corresponde a un beneficio de entre 25 y 10% respectivamente, comparado con pramipexol. Se concluyó que rasagilina es una terapia superior en la enfermedad de Parkinson idiopática temprana, comparando con pramipexol. Comentario e interpretación

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Es importante reducir los costes en los pacientes con enfermedades crónicas, así como sus complicaciones, por lo tanto este estudio es relevante para la práctica clínica cotidiana, ya que el tratar a los pacientes con enfermedad de Parkinson en una etapa temprana utilizando monoterapias como pramipexol o rasagilina parece retrasar la utilización de levodopa y sus efectos adversos, manteniendo al paciente más tiempo libre de complicaciones, lo cual se ve traducido en disminución de los costes y prolongación de la calidad de vida. Además en etapas tardías se pueden utilizar junto a la levodopa, para tratar los síntomas motores y "ahorrar dosis" de la primera. Revisor: Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo Armand C, et al. Cost Effectiveness of Rasagiline and Pramipexole as Treatment Strategies in Early Parkinson’s Disease in the UK Setting. Drugs Aging. 2009;26:791-801.

MANEJO DE NEUMONÍA COMUNITARIA EN PACIENTES MAYORES SEGÚN LAS GUÍAS NORTEAMERICANAS La mayoría de los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) son mayores de 65 años, con una mortalidad del 20%. Por esto, investigadores de la Universidad de Louisville, EUA, realizaron un análisis secundario de la base de datos de la CAPO (por sus siglas en ingles: Community-Acquired Pneumonia Organization) planteándose como objetivo primario la diferencia en pronóstico dependiendo si el tratamiento fue sujeto a las guías clínicas de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) y la ATS (American Society of America) o no. Hechos De diseño retrospectivo y observacional, se incluyeron 1,649 pacientes (con adherencia a las guías n=975 y no adherencia n=660). Reportándose una mayor probabilidad de alcanzar la estabilidad clínica a 7 días en los pacientes manejados según las guías contra los que no se siguió dicho manejo [HR (hazard ratio, riesgo relativo) 1.44; p<0.01]; y una mayor probabilidad de alta hospitalaria a los 15 días con el manejo según las guías (promedio de 8 días) que sin él (promedio de 10 días). La mortalidad fue de un 8% en los pacientes manejados acorde a las guías y de 18% en los que no (p<0.01). En el análisis multivariado, uno de los factores más importantes para la estabilidad clínica fue el inicio de antibiótico dentro de las primeras 8 h. Y el factor más importante para mortalidad fue la alteración del estado de alerta. En el 59% de los que no se siguieron las guías, no se cubrió atípicos, dando sólo monoterapia con β-lactámicos, y en el resto no se cubrieron microorganismos adquiridos en los servicios de salud.

Comentario e interpretación A pesar de ser retrospectivo, este estudio soporta el hecho de que el manejo de la NAC en pacientes mayores

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debe ser de acuerdo a las guías de la IDSA/ATS, cubriendo los patógenos más frecuentes, que continúa siendo el neumococo, así como atípicos, que aunque no predominan en ancianos, son la etiología en un 20%. Además, se refuerza la importancia de iniciar el manejo empírico dentro de las primeras 8 h de hospitalización. Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma Forrest W, et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arch Intern Med. 2009;169:1515-24.

EFECTO DE LA DIETA MEDITERRÁNEA EN EL TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO

Las guías de la American Diabetes Association (ADA) siempre han recomendado el cambio en el estilo de vida desde el diagnóstico de diabetes, ya sea dieta baja en grasa y/o hidratos de carbono, y no hay mucha evidencia de la diferencia entre cada una de ellas por separado. Se considera a la dieta mediterránea como la mejor dieta baja en hidratos de carbono, mientras que aporta anti-oxidantes y ácidos grasos omega-3, por lo que se comparó ésta con la baja en grasa recomendada por la American Heart Association. Hechos

CREANDO GENOMAS DE BACTERIAS DENTRO DE LEVADURAS: DE PROCARIOTES A EUCARIOTES Y DE REGRESO

Investigadores de dos empresas privadas de Washington y San Diego, EUA, habían descrito la clonación de genomas bacterianos en genomas de levaduras, dando un rendimiento de fragmentos estables y enteramente replicables. Ahora, estos mismos investigadores lograron clonar un genoma bacteriano en la levadura y luego transplantaron ese genoma a un citoplasma de otra bacteria (mismo género, distinta especie), logrando así una céula completamente viable. Hechos Se clonó el genoma entero de Mycoplasma mycoides en un plásmido de levadura. Luego se aisló el genoma obtenido de la levadura y se transplantó a células de Mycoplasma capricolum. Al principio, una endonucleasa de restricción del M. capricolum que lo protege de genomas extraños digería al genoma transplantado de su congénere, pero con dos ingeniosas estrategias (ambas igualmente efectivas por separado) lograron soslayar esta dificultad: 1. Insertaron un fragmento de ADN de resistencia a puromicina en el sitio de reconocimiento de la enzima de restricción de M. capricolum; ó 2. Metilaron el ADN donado, haciendo imposible la unión de la enzima protectora con la secuencia transplnatadada. Comentario e interpretación ¿Cuál es la importancia de esta pedantería tecnológica? Además de demostrar que es posible la generación de genomas de procariotes dentro de células eucarióticas, la generación de esta tecnología de ingeniería genética hará posible la creación de vacunas complejas, estudiar el ciclo de vida de microorganismos, su resistencia a microbicidas y su patogénesis. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Lartigue C, et al. Creating Bacterial Strains from Genomes That Have Been Cloned and Engineered in Yeast. Science. 2009;325:1693-6.

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En Nápoles, Italia, se aleatorizó de forma prospectiva a 215 pacientes con sobrepeso, de 30-75 años, sedentarios y con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2, nunca antes tratados con antidiabéticos orales, y con hemoglobina A1c <11%, en 2 grupos de tratamento: dieta estilo mediterránea, con <50% de las calorías a base de hidratos de carbono, o dieta baja en grasa, con <30% de las calorías a base de grasa. Tomando como punto de análisis primario la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico en caso de tener un nivel de hemoglobina A1c >7% a 4 años de seguimiento. Al final, 44% del grupo de dieta mediterránea necesitaron inicio de terapia, y 70% los de dieta baja en grasa, calculándose un riesgo relativo de 0.63 a favor del primer grupo (p<0.001). En promedio, los del grupo de dieta mediterránea bajaron 2 kilogramos más, obtuvieron un mejor perfil lipídico y mas porcentaje logró un nivel de hemoglobina A1c <7%. También se utilizaron menos anti-hipertensivos e hipolipemiantes, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Fueron raros los eventos adversos, y no predominaron en ningún grupo, siendo el más común la gastroenteritis (22 en total). Comentario e interpretación Un estudio muy bien diseñado, con grupos homogéneos y a largo plazo, donde se demostró un efecto benéfico mayor de la dieta mediterránea baja en hidratos e carbono, en comparación con la baja en grasa, a pesar de que las calorías totales fueron similares, así como el grado de actividad física. Esto alienta a los clínicos a reforzar las recomendaciones de cambio al estilo de vida, permitiendo a los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes un mayor tiempo sin tratamiento farmacológico, lo que mejora su calidad de vida. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Esposito, Katherine, et al. Effects of a mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes, a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151:306-314.


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RELACIÓN COSTE-BENEFICIO DE LAS PRÓTESIS DE RODILLA

VALOR DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO COMO

CONTROLADAS ELECTRÓNICAMENTE

PRUEBA DE DETECCIÓN PARA CÁNCER PROSTÁTICO

Se estima que un 48% del total de los pacientes que son sometidos a amputación de extremidad inferior, recibirán una prótesis. Desde hace algunos años existen prótesis que controlan por medio de dispositivos electrónicos todo el ciclo de la marcha, pero tienen el inconveniente de tener un coste muy elevado. Médicos rehabilitadores de Holanda condujeron este estudio piloto en el que se preguntaron si es mejor una prótesis de rodilla controlada por microprocesador a una que no es controlada por éste, en términos de costes y salud funcional.

Recientemente, la utilización del antígeno prostático específico (APE) como prueba de detección de cáncer prostático (CP), ha resultado en una disminución considerable de mortalidad, sin embargo, >1,000 pacientes tienen que someterse a detección para salvar una vida. Por esto, se valoró la utilidad de la prueba, calculando sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad (LR) del APE en un estudio anidado a una cohorte de casos y controles (Västerbotten Intervention Project). Hechos

Hechos Se incluyeron 26 pacientes, en donde 13 de ellos utilizaban prótesis con microprocesador y los otros 13 sin el dispositivo. Estos pacientes tenían ya amputación transfemoral, o desarticulación de cadera o rodilla, todos ellos habían completado un programa de rehabilitación activa. Se estimó un total de gastos del paciente y su familia durante un período de un año posterior al inicio del proceso de rehabilitación, y la salud funcional fue evaluada mediante la aplicación del cuestionario SF-36, aceptado internacionalmente para evaluación de la calidad de vida. Al final del estudio los investigadores pudieron observar que los costes en el grupo que utilizaba prótesis electrónica no fueron superiores al grupo de prótesis convencional, más aun, fueron inferiores, aunque esto no se pudo demostrar con una significancia estadística. A pesar de que la prótesis electrónica supera por mucho el coste, éste se compensa con otros aspectos como son los que involucran la atención médica y de enfermería, los aditamentos en casa y las necesidades extra a cubrir en los traslados del sujeto. En cuanto a los puntajes obtenidos por la aplicación de la encuesta SF-36, en las nueve esferas que valora, éstos fueron mucho mayores en el grupo de prótesis electrónica, lo que confirma su superioridad. Comentario e interpretación Este estudio resulta muy valioso, ya que rompe de alguna forma con el paradigma de que a mayor tecnología en una prótesis, mayor costo e igual beneficio. Y aunque tiene limitaciones importantes, como lo serian el grupo poblacional estudiado (anglosajón), una muestra pequeña y desviaciones estándar altas, podría, junto con estudios complementarios, ser el argumento para que a nivel institucional se comience a implementar la prescripción de prótesis con dispositivos electrónicos.

En Västerbotten, Suecia, se estudiaron 540 casos de CP, cuya medición de APE fue tomada 7 años antes del diagnóstico, y 1,034 controles, con una edad promedio de 57 años. Se obtuvo un APE promedio de 3.6 ng/ml en los casos y de 1.1 ng/ml en los controles. Tomando como punto de corte 1 ng/ml, la sensibilidad (Sens) fue de 99% y especificidad (Esp) del 13%, con un LR positivo y negativo de 1 y 0.04. respectivamente. Con 4 ng/ml, la Sens fue de 44% y la Esp de 92% con LR positivo y negativo de 5.45 y 0.61. Y con 10 ng/ml, una Sens de 13%, Esp de 99%, y LR positivo y negativo de 12 y 0.38. Asumiendo un riesgo basal del 10%, se calculó que la probabilidad de diagnóstico de CP con >4 ng/ml de APE es del 38%, disminuyendo al 6% con APE debajo de ese nivel. Comentario e interpretación El diseño de este estudio permite el cálculo de los LRs, cuyo valor no se afecta con la prevalencia de cada enfermedad. Reflejando así que el APE dista de ser “la prueba de detección ideal” para CP, ya que una prueba ideal, debe tener un LR positivo >10, y LR negativo <0.1, para así afirmar que una enfermedad está presente o ausente, respectivamente. Un LR >10 se obtuvo solo con >10 ng/ml, lo que casi confirma le enfermedad, pero a expensas de una sensibilidad del 13%. Y un LR <0.1 se obtuvo solo con <1 ng/ml, lo que casi descarta la enfermedad, con especificidad del 13%. Esto explica que no sea factible implementarlo en programas nacionales de detección. A pesar de esto, ninguna otra prueba ha desplazado al APE como el biomarcador más valioso para el diagnóstico temprano de CP. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Holmström Benny, et al. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. 2009;339:b3537.

Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro Seelen et all. Costs and consequences of a prosthesis with an electronically stance and swing phase controlled knee joint. Tech Disab. 2009;21:25–34.

"Ciencia es conocimiento organizado. Sabiduría es una vida organizada." Immanuel Kant

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RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y EVENTOS TROMBÓTICOS EN PACIENTES QUE RECIBIERON LA COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS ARTERIAL

El objetivo de esta trabajo es evaluar el efecto del sobrepeso y obesidad en eventos trombóticos cardiovasculares en sitio de endoprotesis previamente colocado por ICP (intervención coronaria percutánea), usando dispositivos farmacológicos (endoprótesis que liberan fármacos). Esta investigación fue hecha de forma retrospectiva con 4,996 pacientes sometidos a colocación de endoprótesis con ICP en un centro hospitalario de Beijing, China. Hechos Se revisason 4 996 casos de pacientes que fueron sometidos a ICP, donde se encontraron 1,284 con IMC (índice de masa corporal) normal, 2,475 con IMC >25 y 1,213 con IMC >30. Se dio seguimiento a éstos pacientes por tres años. Presentándose oclusión en 207 (5%) de la población obesa (contra 3.2% en sujetos con IMC normal y en 3.8% en pacientes con sobrepeso; p<0.001), la mayoría antes de los tres años que duró el estudio. La relación entre IMC progresivo y probabilidad de oclusión de endoprótesis fue lineal y un análisis multivariado confirmó a la obesidad como factor de riesgo independiente para fracaso de la endoprótesis. Comentario e interpretación Esta bien establecido que existe una relación estrecha entre al aumento de IMC y eventos trombóticos. Este es el primer trabajo que relaciona directamente el sobrepeso y obesidad con eventos trombóticos en sitio de endoprótesis. Se plantea la hipótesis de función inadecuada de antiagregante plaquetario en pacientes con IMC elevado, como origen de estos fenómenos. Como menciona el artículo, podrían existir diferencias en definir IMC en distintas etnias. Invita a realizar trabajos similares en otros centros hospitalarios. Es una evidencia más de intervenir enérgicamente para prevenir y disminuir la incidencia del sobrepeso y obesidad. Revisor: Dr. Ricardo Alberto García Chávez Wang ZJ, et al. Obesity and cardiovascular thrombotic events in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Heart 2009;95:1587–92.

P53 ES CRUCIAL PARA EL DESARROLLO DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL TEJIDO ADIPOSO

Con el daño al ADN de las células, por ejmplo, por estrés oxidativo, se presentan cambios en la expresión de genes que codifican para proteínas que paran la reproducción celular (crecimiento). Entre estas proteínas tenemos por supuesto a p53 y pRB (productos

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de genes supresores de tumores). Esto dispara una serie de cambios celulares degenerativos, cuyo proceso es conocido como "senescencia celular" (que es diferente del concepto "envejecimiento celular"). Investigadores japoneses estudiaron el papel de la expresión de p53 en el desarrollo de resistencia a la insulina de adipocitos senescentes. Hechos En un modelo murino que expresa una enfermedad similar a la DM2, la sobrealimentación llevó al desarrollo de obesidad, y con la expansión del volumen del adipocito se observó un incremento en la expresión de p53 (a nivel de ARN y proteína), lo que a su vez se asoció a un disparo en el proceso de senescencia que se caracterizó por una mayor expresión de citocinas proinflamatorias y de galactosidasa β. El antagonismo molecular de p53 a su vez revirtió estos efectos que caracterizaron la senescencia celular, mientras que la sobre-expresión artificial de p53 en adipocitos "no obesos" evocó los mismos cambios inflamatorios y moleculares que en adipocitos "obesos". Por otra parte, células adipocitarias de humanos con DM2 también mostraron estos cambios observados en las células del ratón antes estudiadas. Todo esto demostró que p53 es cricial en el desarrollo de resistencia a la insulina humana que conduce a la DM2. Comentario e interpretación Ahora parece más clara la asociación entre procesos degenerativos de senescencia y el desarrollo de resistencia a la insulina. Un nuevo papel de p53 en la enfermedad humana se descubre. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Minamino T, et al. A crucial role for adipose tissue p53 in the regulation of insulin resistance. Nat Med. 2009;15:1082-7.

TABAQUISMO COMO FACTOR DE RIESGO PARA LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

No se ha identificado plenamente al tabaquismo como parte de los factores ambientales predisponentes para el desarrollo de lupus eritematoso cutáneo (LEC), sin embargo ha habido publicaciones que proponen dicha teoría teniendo como base que el tabaco actúa como fototóxico y que los pacientes fumadores tratados con antipalúdicos para LEC presentan una menor respuesta favorable. Hechos Se diseñó un estudio de casos y controles en tres hospitales universitarios de Francia reclutando a 108 pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de alguna variedad de LEC, así como 216 controles sanos y se les aplicó un cuestionario sobre sus hábitos de uso de alcohol y cigarrillos para identificar si es que el


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tabaquismo actúa como factor de riesgo para la presencia de LEC. Como resultados se obtuvo que los pacientes con LEC tenían mayor prevalencia de tabaquismo que los controles (73% fumadores con LEC contra 49% de los controles; razón de momios u odds ratio de 2.77; intervalo de confianza al 95%: 1.63 a 4.76), reflejando una relación dosis-efecto entre el número de cajetillas/año y el riesgo de LEC. El 91% de los pacientes con LEC y tabaquismo iniciaron el hábito previo al comienzo de las manifestaciones dermatológicas, en promedio 14 años antes. Para la asociación con el alcoholismo, no se encontró efecto alguno.

pacientes para prevenir una muerte. La DGS redujo la mortalidad tardía un 44% (OR: 0.56; p=0.001), no así la mortalidad temprana (OR: 0.64; p=0.16), ni en los casos de muerte causada por infección adquirida en la misma unidad (OR: 0.40; p=0.19). Por el hecho de recibir tratamiento se redujo la mortalidad, pero al análisis de subgrupos, se encontró que en los pacientes en que sí se logró la descontaminación (definido como un OR <1.0 para portar bacilos aerobios gram negativos en especímenes rectal y/o orofaríngeos), hubo una mortalidad de 16%, comparado con 24% en los que no se logró (OR: 0.58; p<0.001).

Comentario e interpretación

Comentario e interpretación

En este estudio no es posible establecer una relación causal entre el tabaquismo y algún tipo específico de LEC (como el discoide, diseminado, túmido y agudo) pero si muestra una prevalencia mayor de tabaquismo en estos individuos. No puede eliminarse el sesgo de que la enfermedad se presenta de manera predominante en mujeres y que generalmente los varones tienden más al tabaquismo. La relación dosis-efecto y el efecto acumulativo que refieren los autores no es muy confiable, ya que ni si quiera se mencionan datos en los que se sugiera que la severidad o número de las lesiones dérmicas haya tenido una relación lineal con la intensidad o duración del tabaquismo.

Aunque ya hay otros meta-análisis que estudian el efecto de la DGS, la ventaja en el diseño de éste es que demostró beneficio en la mortalidad incluyendo solamente estudios controlados y aleatorizados, que sólo analizaron mortalidad como punto primario, y basados únicamente en el protocolo completo de descontaminación (vía enteral y parenteral). Importante, ya que teóricamente los antibióticos vía enteral cubren a los microorganismos potencialmente patógenos adquiridos en terapia intensiva después de una semana de estancia, y los vía parenteral cubren a los microorganismos ya portados desde el ingreso, que dan cuenta de la mayoría de los casos. El antibiótico parenteral más utilizado fue la cefotaxima, y como enteral la polimixina o aminoglucósidos.

Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome Boeckler P, et al. Association of Cigarette Smoking but Not Alcohol Consumption With Cutaneous Lupus Erythematosus. Arch Dermatol. 2009; 145:1012-1016.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Silvestri L, et al. Survival benefit of the full selective digestive decontamination regimen. J Crit Care. 2009;474:e7-14.

DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DE TRACTO DIGESTIVO EN LA UCI Ya que las infecciones con patógenos de tracto digestivo son una de las causas más comunes de muerte en unidades de terapia intensiva, y que no está del todo definido el método de descontaminación más adecuado, un meta-análisis reciente demostró la ventaja del protocolo completo de descontaminación gastrointestinal selectiva (DGS). Hechos Es un meta-análisis de 21 estudios controlados y aleatorizados, que van desde 1979 a 2007, con 4,902 pacientes, comparando un esquema de descontaminación consistente en administración de antibióticos por vía enteral y parenteral al mismo tiempo, contra placebo o no tratamiento (2,482 controles), tomando como punto de análisis primario la mortalidad, muerte por infección adquirida en la misma unidad, y la diferencia entre mortalidad temprana y tardía (menos o más de una semana, respectivamente). Con una mortalidad del 20% en el grupo de tratamiento y de 25% en los controles, se reflejó una disminución general de 29% con la DGS [OR (odds ratio, OR, razón de momios): 0.71; p<0.001], siendo necesario tratar a 18

CIENCIA Y MEDICINA

ANTIARRÍTMICOS EMPÍRICOS POSTERIOR A LA ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR: ESTUDIO 5A La recurrencia temprana de arritmias después de la ablación de una fibrilación auricular (FA) es común y no necesariamente indica falla del procedimiento. Este periodo de 6 a 12 semanas se ha denominado “periodo de extinción”, siendo relevante por encontrarse frecuentemente asociado a síntomas que requieren reajuste de fármacos, hospitalización o cardioversión eléctrica. Por lo anterior, los autores evaluaron el papel de los fármacos antiarrítmicos en la incidencia de estas complicaciones en un estudio prospectivo, aleatorizado, no ciego. Hechos Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de Un total de 110 pacientes con fibrilación auricular paroxística fueron aleatorizados a recibir (n=53) o no recibir (n=57) un fármaco antiarrítmico por las primeras 6 semanas después de la ablación. Los antiarrítmicos fueron propafenona (26%) o flecainida (34%), en caso de no presentar cardiopatía estructural, y sotalol (36%) o dofeletida (4%) en el caso contrario. Todos portaron un

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monitor transtelefónico por 4 semanas y se reevaluaron a la sexta semana. El punto primario de análisis fue un compuesto de: 1) arritmias auriculares con duración >24 h; 2) arritmias auriculares con síntomas severos que requirieron hospitalización, cardioversión eléctrica o inicio/modificación de fármaco antiarrítmico y 3) intolerancia al fármaco antiarrítmico. La incidencia de estos puntos a la sexta semana de seguimiento fue significativamente menor en el grupo que recibió antiarrítmicos comparado contra el que no los recibió (19% contra 42%; p=0.005). 3 pacientes presentaron efectos adversos al antiarrítmico (p=0.11). Comentario e interpretación La incidencia de arritmias auriculares tempranas postablación del estudio 5A concordó con la ya reportada en la literatura (35-46%), siendo para este ensayo la terapia antiarrítmica efectiva en la reducción de las mismas. Si bien no hubo diferencia significativa en los efectos adversos, el 85% de los pacientes que recibieron fármaco antiarrítmico ya habían tolerado el mismo medicamento previo a la ablación. Otro punto importante es la exclusión de la amiodarona (antiarrítmico clase III), muy utilizada en nuestro medio hospitalario, siendo las razones la potencial toxicidad y el inicio de acción retardado, lo cual incrementaría la estancia intrahospitalaria de los pacientes. Faltan aún ensayos comparativos entre los distintos fármacos antiarrítmicos, dado el potencial proarritmogénico de varios de ellos, así como estudios en fibrilación auricular persistente y permanente. Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

hombres tuvieron el primer episodio trombótico a los 45 años en promedio, comparado con 33 años en mujeres; se consideraron como no provocados (sin factores de riesgo adicionales) en 74% de hombres y solo 25% en mujeres. El 22% de los episodios provocados fueron secundarios a uso de hormonales y 25% más asociados a embarazo (lo que explica la menor edad de las mujeres al primer episodio). El riesgo de recurrencia por año fue de 5.1% en hombres y 9.3% en mujeres a edades similares. Pero la diferencia más significativa se produjo en el tiempo de recurrencia posterior al cese de la anticoagulación, 2.7 años en hombres vs 10.4 en mujeres, una vez que se eliminó el uso de hormonales y otros factores de riesgo exógeno en ambos sexos como: cirugía, trauma, inmovilización más de 1 semana y neoplasia. Comentario e interpretación Para una interpretación adecuada, se debe recalcar que se incluyeron sólo pacientes con trombofilias y no puede extrapolarse a la población general. Para la práctica clínica, lo más memorable de este trabajo es que en un paciente con factores “aparentemente causales” de un evento trombótico, es imperativo investigar trombofilia congénita ó adquirida, particularmente si el paciente es menor de 45–50 años para ambos sexos. Revisor: Dra. Claudia Medina González Lijfering WM, et al. A lower risk of recurrent venous thrombosis in women compared with men is explained by sexspecific risk factors at time of first venous thrombosis in thrombophilic families. Blood 2009;114:2031-2036.

Roux JF, et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial fibrillation (5A Study). Circulation. 2009;120;1036-1040.

CONSEGUIR UN INR TERAPÉUTICO DOSIFICANDO… ¿LOS ALIMENTOS? MENOR DE RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE EN MUJERES, COMPARANDO CON HOMBRES Se realizó un estudio retrospectivo en 6,079 pacientes pertenecientes a familias con trombofilia (el 17% falleció antes de completar estudio); se analizó el riesgo de trombosis venosa recurrente en hombres y mujeres mayores de 15 años para intentar clarificar los agentes causales de la diferencia entre ambos sexos (incluyendo factores hormonales); ya que en los hombres es mayor por mecanismos desconocidos. Hechos Se incluyeron en total 816 pacientes (523 mujeres y 293 hombres) que habían tenido un episodio trombótico y una trombofilia diagnosticada (deficiencia de antitrombina III, proteína C y proteína S; hiperhomocistinemia, aumento de los factores VIII, IX y XI de la coagulación junto con la mutación del gen de protrombina 20210 y factor V de Leyden). Los pacientes fueron tratados con heparina y antagonistas de la vitamina K por 3 a 6 meses (se estudiaron los factores de riesgo en pacientes ya sin anticoagulación). Los

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Desde hace más de 30 años se ha descrito el impacto de la vitamina K de la dieta en los pacientes anticoagulados con cumarínicos, sugiriéndose que esta interacción puede ser un factor mayor independiente que interfiere con la estabilidad de la anticoagulación. La hipótesis de los autores es que una estrategia de manejo basada en la dieta para ajustar la anticoagulación es factible, segura y puede optimizar el control crónico comparado con cambios en la dosis del anticoagulante. Hechos Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, con 132 pacientes anticoagulados fuera de rango terapéutico (71% subanticoagulados y 29% sobreanticoagulados), divididos en 2 grupos; 66 pacientes recibieron modificaciones de la dieta sin cambios en la dosis del anticoagulante y 66 pacientes bajo estrategia convencional recibieron cambios en la dosificación del anticoagulante (acorde a guías establecidas) sin alterarse su dieta. El grupo manejado con dieta fue instruido para disminuir a la mitad o incrementar al doble el consumo de 16 alimentos ricos en vitamina K (espinacas, brócoli, té verde, hígado, espárragos, etc.)


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Universidad de Guadalajara

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O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara

⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 3 ⎪ 2009

si se encontraban subanticoagulados o sobreanticoagulados, respectivamente. A los 90 días, 74% de los pacientes manejados con dieta obtuvieron un INR terapéutico adecuado, comparado con 58% del grupo convencional (p=0.04). A corto plazo (15 días) no hubo diferencias en la magnitud ni en la dirección de la variación del INR entre los dos grupos. En cuanto a los sangrados menores o el uso de vitamina K parenteral, hubo una diferencia marginalmente significativa (p=0.06) con 7 pacientes en el grupo convencional y 1 en el grupo manejado con dieta.

de riesgo estadísticamente significativos, resalta la exposición a pesticidas y particularmente benceno (>30 exposiciones) con riesgo relativo (RR) de 5.4 para el desarrollo de AA. De todos los fármacos evaluados, para el cloranfenicol se encontró un riesgo alto (RR: 8.7) pero sin relevancia estadística; solo la azitromicina se asoció con un RR: 11 (pero con intervalo de confianza muy amplio) y en la dipirona no se encontró asociación positiva.

Comentario e interpretación

La importancia de este estudio radica en demostrar cómo en Latinoamérica, los “tan temidos” cloranfenicol y dipirona, en ensayos clínicos controlados, no se evidenció una asociación estadísticamente significativa para el desarrollo de AA; no así con el benceno (que aún se usa en nuestro país) ratificándolo como el principal factor de riesgo.

El alcanzar y mantener una anticoagulación estable con cumarínicos puede ser complicado para algunos pacientes. Los autores proponen una estrategia de manejo “factible y segura” basada en la dieta, sin embargo hay que tomar en cuenta varios puntos: 1) El ensayo no incluyó pacientes descontrolados con INR <1.5 ni >4.0, los cuales suelen ser el mayor reto para los médicos; 2) 16% de los pacientes manejados con dieta necesitaron ajuste de la dosis del anticoagulante por presentar INR consecutivos no terapéuticos y 3) Si lograr la adherencia a un fármaco es complicado, lo es aún más seguir una dieta. La orientación nutricional es fundamental en estos pacientes, lo sabemos, pero la dosificación del anticoagulante no puede pasar desapercibida. Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Assis MC, et al. Improved oral anticoagulation after a dietary vitamin K_guided strategy: A Randomized Controlled Trial. Circulation 2009;120:1115-1122.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA APLÁSICA EN LATINOAMÉRICA

La incidencia real de anemia aplásica (AA) en Latinoamérica se desconoce, esto es consecuencia de los casos subdiagnosticados ó no reportados. De tal manera, las causas no se definen con precisión, ni se conocen los factores de riesgo relevantes; por lo tanto, en nuestra región esto entraña un gran problema relativo a la prevención. Hechos Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de casos y controles en todo Brasil, Buenos Aires (Argentina) y Monterrey (México). Se incluyeron 224 pacientes con diagnóstico de AA (confirmado por biopsia de hueso) y fueron pareados con 4 controles cada uno acordes a edad, sexo y hospital; sin enfermedades crónicas, hematológicas ni autoinmunes. Se recabó la exposición a productos químicos incluyendo pesticidas y medicamentos, contacto con animales y radiación. La incidencia de AA en hombres fue de 1.8 por millón vs. 1.48 en mujeres; mostró un pico bimodal de los 10 a 29 y más de 60 años. La incidencia anual total se estimó en 1.64 por millón (similar a Europa y EUA). De los factores

CIENCIA Y MEDICINA

Comentario e interpretación

Revisor: Dra. Claudia Medina González Maluf E, et al. Incidence and risk factors of aplastic anemia in Latin American countries: the LATIN case-control study. Haematologica. 2009;94:1220-7.

RIESGO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR AL ACLARAR EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B La tasa de aclaración anual del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en pacientes con la infección crónica oscila alrededor de 1%, según la prevalencia de cada región, y se sabe que el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) con hepatitis crónica es de 1% anual. Sin embargo, el riesgo en los pocos pacientes que consiguen aclarar la antigenemia de hepatitis B no se ha estudiado. Hechos En una clínica de hígado de California se siguió a 37 pacientes en quienes el HBsAg llegó a ser indetectable, con ADN sérico negativo, anticuerpos anti-HBe presentes, y ALT y α-fetoproteína (AFP) normales. La edad promedio de aclaramiento antigénico fue de 54 años, habiendo recibido tratamiento previo un 40%. Con seguimiento a base de ultrasonido y medición de AFP, se detectó CHC confirmado con biopsia en 4 pacientes, con una edad promedio de 69 años, todos fueron hombres, y ya tenían cirrosis, en uno de ellos el ADN viral sérico cambió a positivo. El intervalo de tiempo entre la aclaración del HBsAg y el diagnóstico de CHC fue de 15 a 24 meses. Los factores independientes detectados para el desarrollo de CHC fueron hipoalbuminemia, edad <50 años al tiempo de aclaración antigénica e historia familiar positiva de CHC. Comentario e interpretación Es difícil hacer un estudio con un número de muestra alto, ya que la aclaración antigénica es difícil incluso

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con tratamiento, por cierto, en el estudio no se menciona si los 4 casos de CHC tuvieron tratamiento para la hepatitis o mostraron remisión espontánea. De todas formas, esta cohorte sugiere que el hecho de tener serologías sugestivas de eliminación viral, no elimina el riesgo de desarrollo de CHC. Sabiendo de antemano que hasta en un 98% de los pacientes puede persistir el ADN viral a nivel intrahepático muchos años después del aclaramiento de antígeno sérico, los resultados suenan lógicos. Es interesante también el hecho de que 3 de los 4 casos de CHC tuvieron AFP normal, lo que le resta valor como biomarcador de detección, y alienta a dar un seguimiento también imagenológico tan estricto como en los casos en que no se logra aclarar el HBsAg.

de respuesta al tratamiento tanto médico como quirúrgico, ya que, si bien no es un marcador especifico para CCT, siendo utilizado de manera apropiada se convierte en una herramienta sumamente útil en el manejo de ésta. Revisor: Dr. Saulo Camarena Romero Kouba E, et al. Clinical use of serum CA-125 levels in patients undergoing radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. Urol Oncol. 2009; 27:486–490.

Comité editorial Editor en jefe:

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya

Tong MJ, et al. Development of hepatocellular carcinoma after seroclearance of hepatitis B surface antigen. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:889–893.

Editor general adjunto: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Editores de sección:

CA-125 COMO PREDICTOR DE CARCINOMA DE CÉLULAS

Dr. Alberto González Duarte, Cirugía Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología Dr. Jesús Enrique Ureña Contreras, Nefrología Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología Dr. Claudia Medina González, Hematología Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo, Geriatría Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas

TRANSCICIONALES DE VEJIGA

El carcinoma de células transicionales (CCT) de vejiga en nuestro medio tiene una alta incidencia y gran parte de ellos tiende a recurrir después de su tratamiento inicial. La importancia de encontrar un marcador tumoral para predecir la enfermedad extravesical y por ende el tratamiento subsecuente motivó a investigadores del The Lineberger Comprehensive Cancer Center y The University of North Carolina at Chapel Hill a realizar este estudio. Hechos

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En un estudio prospectivo se tomaron a 92 pacientes con CCT de vejiga clínicamente localizado (T2N0 ó menor) a los cuales se les realizó cistectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral con fines curativos y se les realizó determinación sérica de CA-125 con técnica de inmunoensayo por quimioluminiscencia, señalando como normal hasta 35 U/ml y por encima de éste como anormal. Ellímite inferior normal fue considerado como ≤ 15 U/ml. En el histopatológico postoperatorio, 56 pacientes se encontraron con un estadio confinado a órgano, de los cuales ninguno presentó valores anormales de CA-125; sin embargo el 35% de los pacientes con enfermedad regionalmente avanzada presentó elevación de CA-125 así como el 100% de aquellos con tumor irresecable. Notablemente, la elevación desde la normalidad de CA-125 se asoció a mayor progresión del cáncer a 15 meses de seguimiento. Comentario e interpretación Quizá sean necesarios estudios con mayor número de pacientes para dar peso a esta premisa pero se abre una ventana a la posibilidad de utilizar el CA-125 como predictor en la organo-confinación del CCT de vejiga así como de recurrencia y aún más, como marcador sérico

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LO ESPERAMOS EN NUESTRO XVII CICOM 2009 "DR. OSCAR AGUIRRE JÁUREGUI"

Módulos: • • • • • • • • •

Nutrición Clínica Cirugía Medicina Interna Pediatría Ginecología y Obstetricia Especialidades de Cabeza y Cuello Anestesiología Ortopedia y Traumatología Oncología

Lugar: OPD Hospitales Civiles de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco Fecha: 7, 8 y 9 de octubre de 2009 Coste de recuperación: $150 antes del 18 de septiembre; $200 pesos después de esta fecha Audiencia: Médicos graduados y en formación, nutriólogos, enfermeros


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