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ESQUISTOSOMIASIS Enfermedades Transmitidas por el Agua.

Paula Mª Pérez Pose. E. Rubén Pego Pérez. Miriam Lourido Rey. Sonia Pena Fernández.

01-2011


ESQUISTOSOMIASIS. INFECCIONES POR TREMATODOS (SEIMC)

Concepto y epidemiología La enfermedad afecta a 76 países de 3 continentes (Asia, América y África), concentrándose en focos alrededor de agua dulce infectada donde se halla el hospedador intermediario (un caracol) de la enfermedad. Se calcula que hay 200-300 millones de personas infectadas. La transmisión y la extensión de la enfermedad se asocian frecuentemente con acciones de desarrollo económico, como la construcción de pantanos y las obras de ingeniería agrícola. La parasitación de las diferentes especies de esquistosomas que afectan al hombre se produce en las vías urinarias (S. haematobium) o en el tubo digestivo (S. mansoni, S. japonicum, S.mekongi, S.intercalatum).

Aunque la mortalidad causada es baja, su morbilidad tanto clínica como subclínica es muy elevada y tiene una gran repercusión social, dado el elevado absentismo laboral y escolar, así como sobre la economía de las zonas rurales. Por todo ello se considera uno de los mayores problemas de salud pública en los países de baja renta. La presentación clínica de la infección difiere entre el grupo de personas no inmunes (viajeros que se infectan accidentalmente) y aquellos cuya actividad diaria se desarrolla en una zona endémica de transmisión, habiendo adquirido cierto grado de inmunidad tras haber surgido múltiples infecciones. Para estos últimos, adquirir la enfermedad es prácticamente inevitable ya que sus actividades diarias como lavado, higiene personal, pesca… los ponen en contacto con el agua. Para algunos viajeros el destino supone, asimismo, el contacto con ríos o lagos de forma inevitable.

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Ciclo parasitario de la infección

Para que se produzca la trasmisión de este parásito, la excreción de huevos de esquistosoma por la orina o heces de personas infectadas debe hacerse en agua dulce como ríos o lagos, que alberguen moluscos (caracoles) que actúan como “hospedador intermediario” y deben ser compatibles con la especie de esquistosoma emitida. Tras el contacto con el agua, los huevos de esquistosoma se rompen, dando salida a un miracidio que debe encontrar al caracol correspondiente para sobrevivir y continuar el ciclo. Es en el hepatopáncreas del caracol donde se elaboran cercarias que son la forma infectante para el hombre. Dotada de un movimiento rotatorio, penetra a través de la piel y asciende por vía linfática, donde ya se la denomina esquistosómulo o forma larvaria. Esta pasa por el corazón derecho y permanece transitoriamente en el pulmón, desde el que va al hígado, donde alcanzará el estado adulto y se diferenciará en sexos. El macho es de menor tamaño y alberga en su canal ginecóforo a la hembra, actuando de vehículo para ella. Estos adultos van a las venas mesentéricas y depositan huevos en los plexos de su tropismo específico. Las hembras preñadas abandonan el canal ginecóforo y eclosionan en los plexos perivesicales, en el caso de S.haematobium, y en tributarios de la mesentérica inferior en los esquistosomas de sistema digestivo. Todo este proceso, desde la penetración de cercarias por la piel hasta la excreción de huevos detectable por orina u heces, tarda unas 10-12 semanas. Para el personal sanitario es de suma importancia conocer bien este ciclo a fin de identificar las posibles presentaciones clínicas en sus diferentes fases y para no precipitarse en el diagnóstico parasitolígico de viajeros que se haya bañado en aguas infectadas.

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Presentaciones Clínicas y diagnóstico El cuadro clínico difiere entre: pacientes de áreas endémicas y los viajeros europeos adultos.  Esquistosomiasis del viajero: En el 25% de los turistas que se bañarán en zonas endémicas se recoge el antecedente de un exantema pruriginoso transitorio tras salir del agua que recibe el nombre de “dermatitis del nadador”. Este signo es una sospecha para llegar al diagnóstico. En la mayoría de los infectados el cuadro clínico puede permanecer silencioso durante meses, siendo el diagnóstico casual, o presentar síntomas crónicos compatibles con los del área endémica. También hay distintas formas de llegar al diagnóstico en el período comprendido entre las 4 y 12 semanas después del baño. 1.- Ante el antecedente epidemiológico de baños en zonas endémicas y una eosinofilia para la que no hay causa deben realizarse pruebas serológicas y búsquedas parasicológicas repetidas a fin de llegar al diagnóstico. 2.- Algunos pacientes en este período presentan molestias prostáticas, en las que puede darse hematospermia. Esta localización genital puede estar producida por S. haematobium como por S. mansoni, siendo más frecuente la primera. Se realiza ecografía transrectal y la búsqueda parasitaria en orina y heces, en varones también semen, así permiten establecer el diagnóstico. En mujeres puede producirse depósito de huevos en los genitales externos produciendo vulvitis, que se diagnostica por biopsia. 3.- Un paciente con antecedentes de baños en zonas endémicas que presente fiebre errática y eosinofilia, puede padecer síndrome de Katayama. Éste se produce en el período en el que el parásito se encuentra en diversos estadíos. Algunos han alcanzado el estado adulto pero permanecen aún un gran número de esquistosómulas circulantes. El cóctel antigénico circulante produce un síndrome clínico similar al de la enfermedad del suero. El diagnóstico se basa en el antecedente epidemiológico, la eosilofilia y la serología positiva (a partir de la 6ª semana después del baño). La parasitología se hace positiva meses más tarde, generalmente no antes de los 3 meses.

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 Esquistosomiasis en áreas endémicas: Es importante conocer la infección importada por inmigrantes o por viajeros en los que no se ha diagnosticado en los primeros estadíos. a) Esquistosomiasis urinaria: S. haematobium. La hematuria no dolorosa al final de la micción es el síntoma dominante y raramente se interpreta como patológico a menos que se trate de una hematuria más sostenida, como en el caso de un pólipo vesical. Se forma un engrosamiento de la pared vesical, así como lesiones seudotumorales (bilharziomas). Las lesiones fibróticas vesicales llevan a su calcificación y en el uréter inferior (localización frecuente) a la uropatía obstructiva, que producirá distorsión calicial, hidronefrosis e infecciones urinarias de repetición por Escherichia coli, Klebsiella spp, y Salmonella spp. Ésta también se aísla en hemocultivos, ya que los gusanos adultos poseen receptores específicos para Salmonella spp. El diagnóstico de la esquistosomiasis urinaria se realiza por parasitología del sedimento urinario o por filtrado a través de membrana que permite medir la carga parasitaria (nº de huevos por mililitro). La ecografía es un excelente complemento para evaluar la morbilidad de las vías urinarias. En las mujeres es fácil encontrar en genitales internos (trompas, ovario) y externas en mucosa vaginal y cerviz uterino. Estas últimas facilitan la transmisión del VIH en zonas endémicas.

b) Esquistosomiasis colónica y hepatosplénica: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi. 1. Esquistosomiasis colónica: En los primeros años de infecciones repetidas, los depósitos colorrectales de huevos producen cuadros diarreicos inespecíficos y ocasionalmente disentéricos. Con la cronicidad: se formarán zonas fibróticas que pueden dar estenosis parciales. Se forman seudotumores o bilharziomas y en procesos con carga parasitaria importante se desarrollan pólipos colónicos.

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2. Esquistosomiasis hepatosplénica: Provoca hipertensión portal presinusoidal. Los depósitos de huevos y los granulomas que se forman en los espacios porta los ensanchan y fibrosan, constituyéndose la fibrosis”en tallo de pipa”. En caso de ir acompañado de cualquiera de las hepatitis víricas (B, D o C) se producirá una descompensación hacia la cirrosis que no ocurriría en la fibrosis en estado puro, pese a que el estado físico del enfermo es muy similar. La hipertensión portal se alcanza en una edad más temprana en el caso de S. mekongi. 3. Otras localizaciones: Pulmonar; dando lugar a arteritis pulmonar y conduce a insuficiencia cardíaca derecha. En los viajeros se han dado casos de neuropatía aguda con infiltrados bilaterales mixtos alveolares y reticulares. Renal; se produce un síndrome nefrótico asociado a infección por Salmonella. También se produce glomerulonefritis por inmunocomplejos. Sistema nervioso central; los huevos son embolizados al cerebro por vía arterial. Las lesiones medulares son paraparesia por compresión. Otras: genitales, papulares o nodulares dérmicas.

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Tratamiento: El praciquantel es el fármaco de elección para cualquier especie de esquistosoma. Generalmente 50-60 mg durante 2-3 días o más, prolongados en el caso de localizaciones del SNC. Otra opción es la Oxamniquina, únicamente eficaz frente a S,mansoni. En España sólo se dispone de praciquantel que debe solicitarse a través de la oficina de medicamentos extranjeros. Actualmente se conoce la acción preventiva que tienen los derivados de la artemisina en la infección por S. mansoni y S. japonicum.

Educación Sanitaria: Se orienta a reducir el contacto entre el hombre y el agua, pero resulta ilusorio si no es posible al mismo tiempo, aprovisionar los hogares con instalaciones higiénicas. Ello sólo parece alcanzable con el progreso económico.

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Esquistosomiasis