03_epilepsia
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à E. Urrestarazu Bolumburu, C. Viteri Torres
rición en pacientes con insuficiencia hepática previa, los FAE que parecen más aconsejables son aquellos con escaso metabolismo hepático y con baja unión a proteínas como son gabapentina, topiramato y levetiracetam. Sin embargo, no existen datos suficientes sobre su eficacia en monoterapia29. También es importante el perfil inductor/inhibidor del FAE respecto a las isoenzimas de CYP450 hepáticas ya que la inducción aumenta la rapidez del metabolismo. El topiramato es un inductor/inhibidor enzimático selectivo; la gabapentina, la vigabatrina, el levetiracetam y la zonisamida no tienen efectos reconocidos sobre el CYT45029. Entre los FAE que hay que manejar con mayor cuidado en estos pacientes está el valproato, un inhibidor de amplio espectro que aumenta su propia concentración y su toxicidad, especialmente si se combina con otros inhibidores. Además puede producir hepatotoxicidad idiosincrásica causando síndrome de Reye, especialmente en niños menores de dos años con enfermedades metabólicas o discapacidad intelectual que toman múltiples FAE. El felbamato también puede producir hepatotoxicidad idiosincrásica. El efecto sedante del fenobarbital y las benzodiacepinas puede precipitar una encefalopatía. También se debe tener especial cuidado con lamotrigina por ser ampliamente metabolizada por el hígado. Los ajustes de dosis se deben realizar en función de los niveles libres de los FAE.
Alteraciones endocrinológicas Los FAE inductores clásicos como carbamacepina, fenitoína y fenobarbital pueden tener efectos a largo plazo sobre el estado hormonal que se atribuyen a su efecto inductor enzimático. Se han asociado a anomalías óseas, lipídicas, tiroideas y de las hormonas sexuales33. En cambio, algunos nuevos FAE están libres de efectos endocrinológicos y por tanto poseen un mejor perfil de efectos adversos. En el tratamiento de los pacientes con alteraciones endocrinológicas será más adecuado utilizar FAE con pocas interacciones y sin efectos negativos sobre sus problemas endocrinológicos. Así, los fármacos que tienen efectos perjudiciales sobre la salud ósea, como son fenobarbital, carbamacepina, fenitoína y valproato, pueden no ser los más adecuados en mujeres postmenopáusicas, en pacientes ancianos que han sufrido un ictus o en niños con epilepsia y discapacidad intelectual en los que se puede anticipar una terapia antiepiléptica de larga duración.
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REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • JUNIO 2009
Hormonas tiroideas Los cambios más marcados en el sistema de las hormonas tiroideas se vieron en niños tratados con fenitoína, primidona, fenobarbital y carbamacepina33-36. Los hallazgos han sido corroborados en adultos37,38. Estos fármacos afectan sobre todo a los niveles de tiroxina libres y también al iodo ligado a proteína y, en menor medida, a la tetraiodotironina. Los cambios hormonales no se acompañaron de signos clínicos33,34. El calcio, la TSH y los niveles de hormona paratiroidea no se alteran34. Cambios hormonales similares a los observados con la carbamacepina, una disminución de la tiroxina total y libre, también han sido descritos con oxcarbamacepina39. Los hallazgos con valproato han sido más dispares. Mientras la mayoría de los estudios han descrito la ausencia de cambios en las hormonas tiroideas y paratiroideas37,39-41, otros estudios han encontrado una disminución de los niveles de tiroxina libre, de tetraiodotironina y de globulinas ligadoras de tiroxina35,42. Los mecanismos por los que se produce la reducción de tiroxina total son el desplazamiento de la unión con la tiroglobulina, una rápida destrucción y conversión y, debido a la inducción enzimática, una rápida degradación metabólica a través del sistema microsomal hepático38,43. En pacientes con disfunción tiroidea grave estos cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas, clínicamente insignificantes en pacientes sin disfunción tiroidea, pueden adquirir cierta relevancia en la práctica clínica. No existen estudios que hayan tratado el efecto de los nuevos FAE sobre la función tiroidea. Se puede asumir que los fármacos no inductores o mínimamente inductores del metabolismo, como lamotrigina, levetiracetam, gabapentina y pregabalina, serán los candidatos más apropiados en estos pacientes33.
Insulina, glucosa y peso Los FAE pueden asociarse tanto a un aumento como a una reducción del peso corporal. El aumento de peso es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes en tratamiento antiepiléptico y ha sido descrito con casi todos los FAE, siendo valproato el más relacionado. Hasta un 59% de los adultos y un 44% de los niños tratados con valproato pueden llegar a presentar aumento de peso significativo33. Otros fármacos relacionados con el aumento de peso son carbamacepina, vigabatrina, gabapentina y pregabalina44-47.