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Valoración Geriátrica Integral Enfermería Comunitaria

Integrantes: Constanza Acuña, Nathalie Jara, Daniela Eisele, Carla Muñoz, Carolina Riffo Profesor: E.U. René Castillo F. 18 de Noviembre de 2009


Introducción  Paciente Geriátrico (3 o mas de los siguientes criterios) > De 75 años

Problemática social

Patología mental predominante

Pluripatología relevante

Enfermedad con características incapacitantes

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 59.


Introducción Valoración Geriátrica Integral Cuantificación de todos los atributos y déficit importantes, médicos, funcionales, y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de utilización de recursos.

Objetivos: Mejorar la exactitud diagnostica Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente Establecer un tratamiento en 4 áreas( clínico, funcional, social y mental) Mejorar estado funcional y cognitivo Mejorar calidad de vida y disminuir mortalidad SALGADO, Alberto. RUIPEREZ, Isidoro. GUILLEN, Francisco. Manual de Geriatría.3° edición. Editorial Masson. Año 2003. Parte III: Valoración Geriátrica. Capítulos 17:Valoración Integral. Conceptos generales. Beneficios de la intervención. Grupos de riesgo.paginas223,224.


Esfera Clínica: Aspectos clínicos de las enfermedades en Geriatría Efectos del envejecimiento fisiológico Pluripatología Tendencia a incapacidad funcional Presentación atípica de síndromes geriátricos

Reconocimiento tardío enfermedad

Manejo complicado

Conflictos éticos

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 60.


Esfera Clínica: Aspectos sociales de las enfermedades en Geriatría Entorno familiar y social

Repercusión de la enfermedad

Necesidad de recursos

Mayor tendencia a dependencia y fragilidad

Sobrecarga de cuidadores

Perdida de calidad de vida

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 60.


Anamnesis: dificultades en la entrevista clínica

Dificultades en la comunicación Deterioro sensorial, cognitivo, lentitud psicomotriz, etc. Descripción vaga de los síntomas Realizar preguntas concretas y sencillas Múltiples quejas Escuchar todos los síntomas y clasificar según prioridad

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 60.


Esfera Clínica: Exploración física: Inspección general Valorar Aseo

Aspecto

Cuidado

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 60.


Exploración física: constantes vitales

Presión arterial

Temperatura

Frec. respiratoria

Frec. cardíaca

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 60.


Exploración física segmentaria Cabeza

• Art. temporales, boca, pares craneales, etc. Cuello

• Bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, rigidez cervical. Tórax

• Auscultación cardiaca y pulmonar, palpación de mamas Abdomen

• Inspección, palpación, percusión, auscultación.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006.pgs 60- 61.


Exploración física segmentaria Tacto rectal

• Descartar impactación fecal, hemorroides, tumoraciones. Extremidades

• Situación vascular y muscular, pulsos periféricos, edemas, deformidades. Neurológico

• Marcha, equilibrio, tono y fuerza muscular, sensibilidad, rigidez, etc. Piel

• Ulceras por presión o vasculares, signos de isquemia.

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Exploraciones Complementarias Hemograma

Bioquímico (gluc, urea, creat, col, etc.

Sedimento de orina

Rx tórax y abdomen

Colonoscopía

Arteriografía

Broncoscopía

TAC

Observar iatrogenia

Consent. Informado (riesgo/benef)

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Valoración de la esfera funcional Capacidades del anciano ACTIVIDADES BÁSICAS

Actividades habituales

Mantener la independencia en el medio

aseo,vestido,alimentación

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES cocinar,comprar,usar el teléfono

ACTIVIDADES AVANZADAS

trabajo,viajes,ejercicio físico

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Funcionalidad en Chile TEXT

1985

El sociologo Oscar Dominguez midio el nivel de autonomía de la población chilena encontrando cómo %: Autovalentes:66.7 % Frágiles :30 % Totalmente independientes:3.3 %

2002

SNSS realizó una preevaluación de la funcionalidad de los AM utilizando la escala modificada de la Cruz Roja,para evaluar la funcionalidad y aplicar un instrumento que midiera la eficientemente el AM.

2003

Se crea y se aplica actuamente Evaluación Funcional del Adulto Mayor (EFAM).

SANHUEZA PARRA, MARCELA; CASTRO SALAS, MANUEL y MERINO ESCOBAR, JOSÉ M.. ADULTOS MAYORES FUNCIONALES: UN NUEVO CONCEPTO EN SALUD. Cienc. enferm. [online]. 2005, vol.11, n.2 [citado 2009-11-18], pp. 17-21 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071795532005000200004&lng=es&nrm=iso


Valoración de la esfera funcional  Índice de la actividades de la vida diaria (KATZ):consta de 6 ítems.

Baño

Movilidad

Vestirse/ desnudarse

Alimentación

Uso del retrete

Continencia

Si lo realiza en forma independiente o con poca asistencia:1 pto

Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza :0 ptos

Según los resultados:7 grupos GRUPO A: máxima independencia Grupo G:máxima dependencia

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Valoración de la esfera funcional Índice de Barthel

Enfermedad cerebro vascular aguda

Alimentación Continencia fecal Continencia urinaria

 Evalúa dependencia de 0 a 100 ptos

Subir/bajar escalones Transferencias

Uso del retrete Aseo personal

Vestido Baño

 total :< 20.  grave :20-35 .  moderada:40-55.  leve:≥60

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 62.


Valoración de la esfera funcional Escala de la incapacidad física de la Cruz Roja.(CRF)

AVD

Ayuda instrumental

Restricción de movilidad

Continencia de esfínteres

Evaluación: 0 (independiente) 5 (máx. Dependencia)

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 62..


Valoración de la esfera funcional Escala de Plutchick Alimentación Incontinencia

Evaluación:

Cada ítem púntua de 0 a 2 ptos. Puntuación total:0-14

Lavarse y vestirse Caerse de la cama o sillón sin protecciones Deambulación

Visión

Corte para la autonomía/dependencia: 4/5

Confusión SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 62.


Valoración de la esfera funcional Índice de Lawton y Brody Usar el teléfono

Puntuación dicótomica:08 ptos

Ir de compras Preparar la comida Realizar tareas del hogar

Puntuación lineal: 8-31 ptos

Lavar la ropa Utilizar transporte Controlar la medicación Manejar el dinero

8:máxima dependencia. 8-20:precisa ayuda >20independiente

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 62.


Valoración de la esfera mental

Asociado a trastornos Conductuales. Estimar la calidad de información que aporta el paciente y la capacidad para comprender la que recibe.

Valoración Cognitiva

Paciente no es consciente y encuentra escusas para sus olvidos, Familia es quien solicita la consulta.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 63.


Valoración de la esfera mental Consumo de fármacos y tóxicos. Motivo consulta, inicio, evolución de síntomas.

Historia familiar de demencia. Antecedentes Psiquiátricos.

Entrevista Nivel escolaridad. Factores de riesgo CV.

Capacidad de abstración/juicio. Trastorno de conducta.

Clínica

Orientación. Queja de deterioro de memoria.

Problema en reconocimiento de familiares, amigos. Lenguaje.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 63-64.


Valoración de la esfera mental

Cambios en el tiempo y respuesta a tratamiento

Objetividad

TEST Comunicación entre profesionales

T

Considerar factores que afecten la puntuación

Elección dependera de: Nivel asistencial, tiempo y recursos. SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 64.


Valoración de la esfera mental

Test

Short Portable Mental Status de Pleifer. Orientación témporo- espacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, concentración y cálculo. Se puntuan errores: -0 a 2 :no deterioro. -3 a 4 :deterioro leve. -5 a 7 :moderado deterioro. -8 a10:grave deterioro.

Mini –Mental. Orientación Témporo- espacial, memoria reciente y fijación,atención,cálculo, capacidad de abstracción, lenguaje y praxis.  Requiere 5 -10 minutos, valora un rango más amplio en funciones. Puntuación <24 indica deterioro Cognitivo.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 64.


Valoración de la esfera mental

Test

Test del Reloj. Valora el funcionamiento cognitivo global como: Apraxia constructiva. Ejecución motora. Atención. Comprensión. Conocimiento numérico.

Set-test. Explora la fluencia verbal y la memoria semántica. Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar de cada categoria como colores, animales, frutas, cuidades.(1 pto por categoria, 1 minuto de tiempo). 0 a 40 ptos. 29 o más: normal. 27 o más: en ancianos.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 64-65.


Valoración de la esfera mental Test

Test de los 7 minutos. Costa de 4 pruebas simples: 1. Evalúa orientación temporoespacial. 2. Presentar imágenes que posteriormente debe recordar. 3.- 4. Pruebas de fluidez del lenguaje y praxia constructiva.

¿El deterioro cognitivo observado cumple criterios de demencia?

¿De que tipo de demencia se trata?

¿Cómo repercute el deterioro cognitivo en la funcionalidad del paciente, familiar y social

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 65.


Valoración de la esfera mental : valoración afectiva

Síntomas depresivos

Alteraciones de animo

20% varones 40% mujeres

Síntomas somáticos comunes en adulto mayor: Perdida de peso Irritabilidad Ansiedad Deterioro de la capacidad funcional

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pgs 66.


Valoración de la esfera mental : valoración afectiva

Exploración preguntar por Estado anímico Labilidad emocional Anhedonia/ hipohedonia Trastornos de apetito y sueño Signos de ansiedad Ideación de muerte, tentativas autoliticas Quejas somáticas

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pgs 66.


Valoración de la esfera mental : valoración afectiva Inventario de depresión de Beck

En adultos mayores con fx de riesgo

Escala de depresión y ansiedad de Goldberg

Escala de Zung

Escalas Escala de cornell (depresión en la demencia)

Inventario de depresión de Hamilton

Escala de yesavage SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pgs 66.


Escala de depresión de Yesavage

30 items de un principio

Punto corte: 5/6 Duracion : 5 -7 minutos

Especificidad 85% y sensibilidad del 85,3%

Normalidad: 05 Probable depresión: 6-9 Depresión establecida: >10

Version reducida: 15 preguntas

Evita síntomas somáticos

Focalizado en semiologia depresiva y calidad de vida

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pgs 66.


Escala de Hamilton

Usada para estimar severidad y establecer pronostico de depresión

21 preguntas Es la mas usada

agitación, ansiedad y pérdida de peso Primeras 17 preguntas =puntuación total Preguntas 18 a la 21 = se realizan para dar mayor información sobre la depresión

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pgs 67.


SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pgs 67.


Valoración Social

Permite conocer la relación entre el anciano y su entorno.

Se puede ubicar al paciente en el nivel asistencial adecuado y trasmitir los recursos sociales que va a precisar.

Los instrumentos de medición mas utilizados son: • Escala de OARS de recursos sociales. • Escala de valoración sociofamiliar de Gijón. • Escala de Filadelfia.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 67.


Escala OARS de recursos sociales

Herramienta diagnóstica Multidimensional

Estructura familiar y recursos sociales

• Excelentes recursos sociales

1 punto

Recursos económicos

Salud mental

Proporciona información en 5 áreas.

Salud física

Capacidades para la realización de AVD

6 puntos • Deterioro social total

Evalúa las respuestas en una escala de 6 puntos.

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Escala de valoración sociofamiliar de Gijón Creada a finales de los años 90

Valora la situación social y familiar

Objetivo • Detectar situaciones de riesgo y problemas sociales. SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 67-68.


Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

1

Situación familiar 2

Evalúa 5 áreas de riesgo social

3 4 5

Vivienda Relaciones y contactos sociales Apoyos de la red social

Situación económica

La puntuación es entre 0 y 20, indicando mayor puntuación, peor situación social. SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 68.


Escala de Filadelfia Medición o cuantificación de la calidad de vida Evalúa

Actitud frente al envejecimiento

Insatisfacción con la soledad

Ansiedad

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Importante…. Incluye:

Gravedad de la demencia y problemas de comportamiento

Sobrecarga Relación entre cuidador y paciente

Cuidador principal

Se valora mediante la Escala de Zarit

Mecanismos de enfrentamiento de los cuidadores

Accesibilidad de los recursos sociales

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Escala de Zarit

Explora el sufrimiento del cuidador

Instrumento autoadministrado , organizado en items.

5 Items • Integración social

5 Items

• Ocupación y orientación

3 Items • Independencia física

• Movilidad

16 Items

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. pg. 68.


Conclusión

ABIZANDA, Pedro, en: GARCIA ,Francisco. Vejez, Envejecimiento y Sociedad en España. Ediciones de la Universidad de Castilla- la Mancha. España, Año 2005.Parte VIII: La salud en la vejez: la atención geriátrica. Pagina 276.


Conclusión Los cambios físicos que se producen durante el envejecimiento afectan tanto a la funcionalidad orgánica, cognitiva y afectiva, generando en el organismo una tendencia a la atrofia y una disminución de la eficacia funcional.

La atención de enfermería debe considerar cuáles son las vivencias y sentimientos de la persona frente a las modificaciones de sus funciones orgánicas, cognitivas y su afectividad, por lo tanto se requiere de un cuidado transdiciplinario efectivo, que incluya no sólo la recuperación sino también la promoción de su salud, el crecimiento individual y familiar.


Referencias Bibliográficas 

ABIZANDA, Pedro, en: GARCIA ,Francisco. Vejez, Envejecimiento y Sociedad en España. Ediciones de la Universidad de Castilla- la Mancha. España, Año 2005.Parte VIII: La salud en la vejez: la atención geriátrica. Paginas 263-279.

SANJOAQUÍN, Ana. FERNANDEZ, Elena et.al. en: ABELLÁN VAN KAN, Gabor. ABIZANDA SOLER, Pedro. Et.al. Tratado de GERIATRÍA PARA RESIDENTES. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Editorial International Marketing & Communication, S.A. Madrid, 2006. páginas 59-68.

LOPEZ, Alfonso. MEDINA, Jesús.Instrumentos clínicos en la valoración del paciente pluripatológico y de edad avanzada. en: XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Palacios de Congresos de Salamanca. España,25-28 de Octubre de 2006.

SALGADO, Alberto. RUIPEREZ, Isidoro. GUILLEN, Francisco. Manual de Geriatría.3° edición. Editorial Masson. Año 2003. Parte III: Valoración Geriátrica. Capítulos 17-21: Valoracion Geriátrica integral.Conceptos Generales, Valoración Clinica, Valoración Funcional, Valoracion Mental, Valoración Social.Páginas 223-261.

SANHUEZA PARRA, MARCELA; CASTRO SALAS, MANUEL y MERINO ESCOBAR, JOSÉ M.. ADULTOS MAYORES FUNCIONALES: UN NUEVO CONCEPTO EN SALUD. Cienc. enferm. [online]. 2005, vol.11, n.2 [citado 2009-11-18], pp. 17-21 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532005000200004&lng=es&nrm=iso


Muchas Gracias


Valoración Geriátrica Integral