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Carrera de Enfermería Enfermería Comunitaria II VI Semestre 26 de Agosto 2008

Examen Clínico Pie Diabético EU-Lic. Rene Castillo Flores Universidad Santo Tomás Sede Temuco - Chile


Contenido

Anatomía y biomecánica del pie

Fisiopatología del pie diabético Examen clínico del pie Educación según riesgo

EU-Lic. Rene Castillo Flores

Enfermería Comunitaria

UST Sede Temuco


Generalidades La

diabetes

Mellitus,

es

una

enfermedad

de

creciente

importancia a nivel mundial, esto obedece a su elevada frecuencia que hoy adquiere características de pandemia, pues afecta a 194 millones de personas.

El pie es un órgano especializado cuya función, originalmente, es mantener el contacto con el suelo durante la marcha, mantenernos en posición erecta durante la estática y, a través de un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial necesario para provocar el movimiento que nos permite caminar.

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Generalidades Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos y saltamos.

Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve

músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.

Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe

a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Generalidades Los pies son una de las partes olvidadas de nuestro cuerpo. La naturaleza nos proveyó con pies resistentes y fuertes. La estructura de los pies es tan fuerte que los podemos abusar por años antes de sentir algún malestar.

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)

Maleolo Lateral (fibular) Tendón Calcáneo (de Aquiles) Ortejo mayor (Hallux)

Talón

Metatarsos NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal) Maleolo Lateral (Fibular) Tendón Calcáneo (de Aquiles)

Ortejo mayor (Hallux)

Metatarsos

Maleolo Medial (Fibular)

Astrálago o Talus

NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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ANATOMIA PIE

Retropié

Mediopié

Antepié

Astrágalo

huesos cuboides

metatarsianos

calcáneo

escafoides o navicular

ortejos

los tres cuneiformes del pie

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ANATOMOFISIOLOGIA PIE

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EnfermerĂ­a Comunitaria

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ANATOMOFISIOLOGIA PIE

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ANATOMOFISIOLOGIA PIE Flexores plantares: tríceps Músculos extrínsecos del pie.

Extensores o flexores dorsales:tibial anterior

Inversores o supinadores:tibial anterior Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.

Lumbricales Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo Músculos intrínsecos del pie.

Flexor corto de los dedos Extensor corto de los dedos e) Extensor corto del dedo gordo Interóseos(dorsales plantares)

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ANATOMOFISIOLOGIA PIE ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR

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Movimientos y aptitudes del pie

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Movimientos y aptitudes del pie

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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ANATOMOFISIOLOGIA PIE

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BiomecĂĄnica del pie El pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible modificar o aislar cualquiera de sus partes sin influir directamente sobre el resto.

PodrĂ­amos considerarlo como un servoamortiguador, dotado de la resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos vigorosamente, pero con la elasticidad adecuada para que el movimiento resulte suave y progresivo.

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Biomecánica del pie

Consistencia

Elasticidad

Vigorosidad

estructuras óseas

articulaciones y componentes fibroelásticos

potentes músculos y tendones.

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Biomecánica del pie

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Biomecánica del pie

 En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de columna,  en el momento estático se comportaría como una hemibóveda  en el dinámico sería el equivalente a una palanca, que, haciendo apoyo sobre la porción metatarsodigital, debe desplazar un peso que gravita sobre el astrágalo.

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PIE DIABETICO Definición El pie diabético corresponde al pie de personas diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones.

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006 EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO

Se caracteriza por: Es una de las complicaciones más temidas de la DM de larga evolución

EU-Lic. Rene Castillo Flores

Representar un elevado costo económico y social.

• • • •

Neuropatía Trauma Vasculopatía Infección

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PIE DIABETICO

Aspectos epidemiolテウgicos 15% PRESENTA PIE DIABETICO

3% ACTIVO EN CUALQUIER MOMENTO

5.2% POBLACION ES DIABETICA

650.000 CASOS NUEVOS POR

2.340.000 PACIENTES EN RIESGO

Aテ前

8 DE CADA 10 AMPUTACIONES NO TRAUMATICAS

> 82.000 AMPUTACIONES POR Aテ前, 47% NIVEL ALTO

< 30% SON REHABILITADOS COMPLETAMENTE

EU-Lic. Rene Castillo Flores

Enfermerテュa Comunitaria

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PIE DIABETICO

Aspectos epidemiológicos En el año 1994, el Hospital del Salvador reportó cifras de 60% de amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie.

Según cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales de frecuencia de amputaciones de origen en patología diabética

(sobre el 50% del total), se puede inferir un mínimo total de 800 amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por año.

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006 EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO

Aspectos epidemiológicos Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie

11%

1 Neuropático 2 Neuroisquémico 33%

EU-Lic. Rene Castillo Flores

56%

3

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Isquémico pura

UST Sede Temuco


PIE DIABETICO Existen 3 categorías de pie diabético: Sin lesiones • pero con

En riesgo • con lesiones pre-

alteraciones

ulceración:

sensitivas al test

hiperqueratosis,

del

deformidades y

monofilamento.

otros.

EU-Lic. Rene Castillo Flores

Activo • lesión ulcerada.

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PIE DIABETICO

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Diabetes Mellitus

Macroangiopatía

Microangiopatía

sensitiva

autónoma

Menor Trombosis oclusiones Gangrena extensa

Gangrena limitada Pequeña amputación

Lesiones cutáneas atróficas ulceración

perspiración

Piel seca

infección

motora

Traumatismo Atrofia indoloro muscular

Mecánico químico térmico

ulceración

Variación en la marcha Presión diferente

amputación

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NEUROPATÍA DIABÉTICA HIPERGLICEMIA CRÓNICA

DAÑO

AFECTA A DIABÉTICOS TIPOS 1 Y 2

SENSITIVAS

MORFOLÓGICO Y FUNCIONAL DE LAS FIBRAS

MOTORAS

DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

EU-Lic. Rene Castillo Flores

AUTONÓMICAS.

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PIE DIABETICO Polineuropatía La úlcera neuropática o mal perforante plantar

Altera la sensibilidad protectora y la biomecánica del pie Deformidad en mazo

AMPUTACIÓN EU-Lic. Rene Castillo Flores

INVALIDEZ Enfermería Comunitaria

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PIE DIABETICO Polineuropatía

FISIOPATOLOGÍA

HIPERGLICEMIA CRÓNICA

GLICOSILACIÓN DE LA MIELINA

MIELINA GLICOSILADA

ALDOSA REDUCTASA

FIBRAS MIELINIZADAS

RECEPTORES AGE DE MACRÓFAGOS

PROTEÍNA-KINASA C

FIBRAS NOMIELINIZADAS

DESMIELINIZACIÓN

GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO Polineuropatía

EU-Lic. Rene Castillo Flores

FISIOPATOLOGÍA

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PIE DIABETICO Polineuropatía

FISIOPATOLOGÍA

Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Polineuropatía NEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL

SENSITIVAAUTONÓMICAMOTORA

LA MÁS FRECUENTE

“GUANTECALCETÍN”

NEUROPATÍA SIMÉTRICA PROXIMAL

NEUROPATÍA FEMORAL, O

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

NEUROPATÍAS ASIMÉTRICAS

PARES CRANEALES (MONONEUROPA TÍA)

RADICULOPATÍA DE TRONCO

EU-Lic. Rene Castillo Flores

“AMIOTROFIA DIABÉTICA”

NEUROPATÍAS DE ATRAPAMIENTO

VEJIGA NEUROGÉNICA

GASTROPARESIA

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SUDORACIÓN GUSTATIVA

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Tipos de neuropatía

Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas Signos clínicos

Deformidades del pie

Temperatura y pulso del pie

Úlcera Neuropática

Úlceras isquémicas

Dedos en garra, posible arco plantar elevado, Sin deformidades concretas. Posible posibles deformidades de Charcot ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas

Pie caliente. Pulso palpable

Pie frío. disminuidos

Pulsos

ausentes

o

Color de la piel

Normal

Enrojecimiento en declive; palidez al elevar

Estado de la piel

Piel seca debido sudoración disminuida

Fina, frágil y seca

Localización de la úlcera

En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del Zona distal/yemas de los dedos, talón dedo o el pie o márgenes del pie

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas Signos clínicos

Úlcera Neuropática

Úlceras isquémicas

Presencia de callos

Frecuentemente en las áreas que soportan presión. Generalmente gruesos

No es habitual. Si los hay, escara distal o necrosis

Características

Normalmente indoloras, con aspecto de “cráter”, rodeada de callo

Dolorosas, especialmente con necrosis o esfacelos

Sensación

Reducida o ausente para el tacto, vibración, dolor y presión

Presente; a veces disminuida si existe neuropatía asociada

Reflejos del tobillo

Normalmente inexistentes

Normalmente presentes

Pulso del pie

Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y prominentes

Ausente o marcadamente reducido

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una isquémica?

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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¿Qué tipo de ulcera es?

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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¿Qué tipo de ulcera es?

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO Polineuropatía

Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabético

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO Polineuropatía

Lesiones nerviosas motrices

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PIE DIABETICO Polineuropatía

Hiperqueratosis localizadas

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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PIE DIABETICO Polineuropatía

EU-Lic. Rene Castillo Flores

AMPUTACIONES

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PIE DIABETICO Polineuropatía

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INVALIDEZ

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TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

El mejor tratamiento es la

PREVENCIÓN EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Objetivos de la prevención del pie diabético

Reducir la incidencia de ulceraciones Reducir las hospitalizaciones por pie diabético Reducir el tiempo de cada hospitalización. Reducir las amputaciones. Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo

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ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO Detección y evaluación, cuidados podiátricos

NIVEL PRIMARIO

CONTROLES 25-49 ptos.

<25 ptos.

s/ulcera activa

Evaluación anual

Evaluación semestral

>50 ptos.

Evaluación trimestral

Pie neuropático

Nivel 1ario Reposo, curaciones, antibioterapia.

Mala respuesta y Wagner III, IV y V

Nivel 2ario y 3ario

Detección , prevención

precozmente

urgente

Ausencia de pulsos

Infección severa, CEG, isquemia aguda

Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, antibioterapia

EU-Lic. Rene Castillo Flores

Manejo de lesiones

Pie isquémico

Nivel 1ario

Wagner 0,I y II

Úlcera activa

Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador

MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN Enfermería Comunitaria

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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE ANAMNESIS

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO

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CRITERIOS DE MANEJO

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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FACTORES DE RIESGO 1.- ULCERA ACTIVA

WAGNER 1 O SUPERIOR

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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FACTORES DE RIESGO 2.- AMPUTACIÓN PREVIA

 Antecedentes

de

amputación

anterior

una y

cicatrizada en el mismo pie o en el contralateral,  cuya causa etiológica haya sido su diabetes (se excluyen

amputaciones

traumáticas

previas)

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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento • Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo

problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de los puntajes. • Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa

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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

ARTROPATÍA DE CHARCOT

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ORTEJOS EN MARTILLO

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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos

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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA Táctil

b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

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FACTORES DE RIESGO 3.- NEUROPATÍA

Vibratoria

 Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de

los ortejos mayores o maléolos.  La asimetría de percepción o ausencia de la misma implica neuropatía (evaluación opcional, en general reservada a protocolos de investigación).

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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES Sacar el monofilamento de nylon. Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningún daño o molestia, aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder, durante la exploración.

Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y permanezca con los ojos cerrados.

Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)

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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presión será de 10g Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial. No hacerlo con movimientos rápidos

La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos

No dejar que el hilo se deslice Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento. Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria EU-Lic. Rene Castillo Flores

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FACTORES DE RIESGO 4.- AUSENCIA DE PULSOS

a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie. b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos permite inferir que la circulación es adecuada en la mayoría de los casos.

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PULSO FEMORAL Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la línea media.

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PULSO POPLÍTEO • Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. • El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos.

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PULSO POPLÍTEO Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono

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PULSO PEDIO • En el dorso de los pies. • Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del ortejo mayor • En algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.

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PULSO TIBIAL POSTERIOR Detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

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ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR

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REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS

Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. No se palpan

-

Se palpan disminuidos

+

Se palpan normales

++

Se palpan aumentados

+++

Se palpan muy aumentados

++++

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiología

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FACTORES DE RIESGO 5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA

Paciente en diálisis

Creatinina igual o superior a 1.5 mg%, Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas Microalbuminuria persistente repetida.

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FACTORES DE RIESGO 6.- CEGUERA ESTABLECIDA

Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos. En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.

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FACTORES DE RIESGO 7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas Acuden a a control esporádicamente

Niegan su enfermedad Presentan adicción a substancias estimulantes o similares Beber problema o alcoholismo, etc. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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FACTORES DE RIESGO 8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR

Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico

Vive solo: autoexplicativo Sexo masculino: autoexplicativo Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional. Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera)

Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco. EU-Lic. Rene Castillo Flores

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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE

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EDUCACION AL PACIENTE

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La mayoría de los problemas del pie se puede prevenir

La mayoría de los problemas del pie se puede prevenir

mediante

la

identificación

precoz y un rápido tratamiento por

parte

de

profesionales

sanitarios preparados

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Dirigir la educación según el nivel de riesgo

Amplio espectro de riesgo del pie; las personas necesitan distintos niveles de educación Debería tenerse en cuenta cuando se imparte educación sobre cuidados del pie Los cambios de estilo de vida tan sólo son necesarios en caso de alto riesgo

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Estratificación de servicios de base científica Úlcera

Alto

Clínica del pie de alto riesgo

Educación sobre el pie y podología intensivas Neuropatía, amputación previa o úlceras Enfermedad vascular periférica Incapaz de sentir el monofilamento

Bajo

Neuropatía, sin amputación previa ni úlceras

Información general Sin neuropatía EU-Lic. Rene Castillo Flores

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¿A qué personas debería ir destinada la educación sobre cuidados del pie?

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Educación sobre cuidados del pie Bajo riesgo

Alto riesgo

consejos sencillos

educación intensiva

sin cambios de estilo de vida

demostraciones prácticas

evaluación anual del pie

importantes cambios conductuales

centrarse en la prevención

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Educación sobre cuidados del pie ¿Qué estrategias de cambio conductual y de estilo de vida enseñaremos a las personas cuando sean de alto riesgo?

EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Lavarse, tocarse y mirarse los pies todos los días

No poner los pies a remojo Probar la temperatura del agua

Lavarse y secarse entre los dedos Evitar las hierbas y los ungüentos Examinarse los pies con una buena iluminación EU-Lic. Rene Castillo Flores

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Aprender a buscar:

Hematomas Cortes Ampollas

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Aprender a buscar:

Grietas en los talones

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Callosidades

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Aprender a buscar: Dedos en martillo

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Dedos en garra

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Aprender a buscar: Juanetes

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ArtropatĂ­a de Charcot

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Aprender a buscar: Infecciones del pie

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Aprender a cuidarse la piel

Crema hidratante – preferiblemente en envase con dispensador Masajear con crema – no sobre heridas abiertas o entre los dedos Sin perfumes

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Cómo cuidarse las uñas

No dejar demasiado

que

las

uñas

crezcan

Cortar en línea recta Limar los bordes afilados

Pedir ayuda a un amigo o pariente

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C贸mo tratar el pie de atleta

Loci贸n fungicida entre los dedos

Pomada fungicida en los pies

Tratar el 谩rea afectada y la piel que la rodea

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Qué hacer con las uñas con hongos

Difíciles de tratar Las uñas gruesas se deberían rebajar

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Qué buscar en los calcetines

Lana o algodón Calcetines acolchados Sin gomas

Sin costuras ásperas No se recomiendan las medias hasta la rodilla

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Qu茅 buscar en un zapato

Ancho y profundo en la punta Suela gruesa de goma

Sin tac贸n Tal贸n firme

Cordones o velcro Interior suave

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Calzado

Asolear calzados y tratarlos con antihongos en polvo o spray.

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Al comprar zapatos Comprar por la tarde Medir ambos pies

Ponerse de pie al probarlos Ponérselos despacio Nunca llevar unos zapatos nuevos durante todo el día

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Tener mucho cuidado Antes de ponerse los zapatos, buscar zonas duras u objetos sueltos

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Prevenir las quemaduras Utilice filtro solar sobre la piel expuesta Al menos a 3 m de la calefacción Apagar las mantas eléctricas

No andar descalzo. EU-Lic. Rene Castillo Flores

No usar guateros

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Ejercicio

Caminar tan s贸lo hasta absolutamente necesario

donde

sea

No realizar ejercicios que consistan en andar

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Bibliografia 1.

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie

Diabético 5 Abril 2006 2.

MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.

1st Ed. Santiago, Chile: Minsal, 2005. 3.

PIE DIABETICO Dr. Carlos Zavala Urzúa Sección Nutrición y Diabetes Hospital del Salvador, Chile

4.

Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Adjunto de Medicina Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Universidad Católica, 2004.

5.

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.

6.

Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.

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Examen Clínico Pie Diabético 2008