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RESTAURAÇÃO DIRETA DE DENTE ANTERIOR FRATURADO COM PINOS INTRADENTINÁRIOS: CASO CLÍNICO

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Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.6, n.2, p. 176-182, abr./jun. 2010


Restauração Direta de Dente Anterior Fraturado com Pinos Intradentinários: Caso Clínico Direct restoration of a fractured anterior tooth using dentin posts: a case report

Danielli Maria Zucateli Feitosa * Fernando Pinheiro Fialho ** Cláudia Maria Coelho Alves ***

* Mestranda em Odontologia da UFMA ** Professor de Especialização em Dentística Restauradora da Associação Brasileira de Odontologia, Maranhão *** Professora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFMA Danielli Maria Zucateli Feitosa Rua V-11, Quadra 13, Casa 14, Parque Shalon, São Luís, Maranhão, 65073-030 danielli.odonto@hotmail.com Data de recebimento: 14/07/2009 Data de aprovação: 05/09/2009

RESUMO Traumatismos dentários comprometem função e estética do paciente. São mais freqüentes em dentes anteriores, por sua localização, e em meninos, pela dificuldade de vedamento labial e problemas oclusais. O tratamento de eleição para dentes fraturados é a colagem do fragmento, porém, na indisponibilidade desse procedimento, a recuperação deve ser realizada por meio de restaurações adesivas diretas. Nos casos de dentes com vitalidade pulpar e remanescente insuficiente para retenção do material

als, and in patients with poor labial sealing or presenting occlusal disorders. The treatment of choice is fragment reatachment, but when it is not available, direct composite adhesive restorations are preferable. In cases of teeth presenting pulp vitality and insufficient remnant structure to retain the restorative material, additional retention means are required such as dentin posts. This case report describes the clinical protocol for the esthetic, functional restoration of a fractured anterior tooth, using dentin posts, to provide additional retention and stability to the direct restorative.

restaurador, faz-se necessária a utilização de recursos adicionais, como os pinos intradentinários. O presente relato de caso descreve o protocolo clínico para restabelecimento estético e funcional de dente anterior fraturado, utilizando-se pinos intradentinários,

KEYWORDS Tooth fractures. Dental pins. Dentin.

visando a oferecer retenção adicional e estabilidade ao material restaurador direto.

INTRODUÇÃO É grande a preocupação dentro da sociedade atual em

PALAVRAS-CHAVE Fraturas dos dentes. Pinos dentários. Dentina.

relação à estética, de tal forma que as pessoas desejam ter boa aparência, para que se incluam no padrão social estético estabelecido, assim, podem elevar sua auto-estima, além de ser mais competitivas. O desejo de ter boa aparência não é mais encarado

ABSTRACT Dental injuries compromise patient´s function and esthetics . They are more frequent in anterior teeth, in male individu-

como sinal de vaidade. Em um mundo social e economicamente competitivo, ter boa aparência é uma necessidade.1 Os traumatismos dentários, especialmente dos dentes an-

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teriores, comprometem a função e a estética do paciente, assim,

vedamento labial10 e problemas oclusais, como mordida aberta

alteram sua auto-estima.2 As fraturas são mais freqüentes em den-

e trespasse horizontal e vertical acentuados.8 A maior parte dos

tes anteriores de pacientes adolescentes do sexo masculino,

2-3

acidentes ocorre em casa, na escola e na rua.9-10,12-13 As causas

provavelmente, pela localização mais proeminente na cavidade

são múltiplas, e as fraturas podem ocorrer por queda, colisão,

bucal.4

prática de esportes radicais, acidentes automobilísticos, dentre Para tratamento adequado, é necessário realizar correta-

mente o diagnóstico do tipo de fratura e da vitalidade pulpar, com execução de exame clínico detalhado e radiografia periapical.

outros.9,12-13,15 Para restaurar um dente fraturado, deve-se ter em mente

2,5

que um diagnóstico preciso é fundamental para o sucesso do tra-

O tratamento de eleição para dentes fraturados é a colagem do

tamento. Uma avaliação deve ser feita quanto ao tipo e número

fragmento. Essa técnica apresenta inúmeras vantagens e possibi-

de fraturas, assim como do envolvimento pulpar e do espaço bio-

lita a obtenção de resultados estéticos e duradouros, no entanto,

lógico periodontal.

quando o fragmento não está disponível, a recuperação estética

Na ausência do fragmento dentário, o principal tratamento

e funcional deve ser realizada por meio de restaurações adesivas

restaurador para fraturas coronárias são as restaurações adesi-

diretas.6

vas diretas. Independentemente da extensão da lesão, as resi-

Apesar disso, em alguns casos, a estrutura dental rema-

nas compostas são indicadas para crianças e adolescentes, pois

nescente não é suficiente para reter o material restaurador, sendo

nessa idade as estruturas orofaciais ainda não completaram seu

necessária a utilização de recursos adicionais para sua retenção.

desenvolvimento e crescimento.16

Em se tratando de dentes vitalizados, pode-se lançar mão de re-

Para se obter restaurações com padrão máximo em es-

cursos como os pinos intradentinários, com a finalidade de pro-

tética e qualidade, é imprescindível o cumprimento de um proto-

porcionar retenção para o material restaurador direto. Autores7 su-

colo clínico restaurador detalhado e rigoroso. Fazem parte desse

gerem que pinos intracoronários de resina têm significativamente

protocolo: confecção do enceramento diagnóstico,17-18 realização

maior resistência ao deslocamento do que restaurações similares

de ensaios restauradores,18 confecção de guias de orientação,19-20

que somente dependem da adesão em esmalte e dentina.

elaboração do mapa cromático,21 adequada seleção de cor,10,20-22

O presente relato de caso descreve o protocolo clínico

definição da necessidade de realizar algum tipo de preparo cavi-

para adequado restabelecimento estético e funcional de dente

tário22 e a implementação da técnica restauradora de estratifica-

anterior fraturado, mediante procedimentos restauradores diretos

ção das resinas compostas.19,21-23

associados ao recurso que promove retenção adicional e maior

Restaurações classe IV apresentam menor durabilidade e maior percentual de falhas, o que justifica, em casos de pouco

estabilidade à restauração: o pino intradentinário.

remanescente dental, a utilização de pinos intradentinários como recurso adicional de retenção.

REVISÃO DE LITERATURA

Dessa forma, com o objetivo de elucidar e facilitar o res-

É grande a preocupação na sociedade atual com a esté-

tabelecimento estético e funcional nas restaurações classe IV, o

tica, e quando uma fratura dental acontece, por menor que seja,

presente relato descreve as etapas do protocolo clínico e discute

pode influenciar negativamente a auto-estima e resultar em conse-

os procedimentos necessários para se obter restaurações satis-

qüências psicológicas danosas ao paciente. O restabelecimento

fatórias.

adequado da estética e função perdidas por um elemento dental é possível, utilizando-se recursos disponíveis dentro da odontologia. No caso das lesões de classe III, IV e V em dentes anteriores,

Paciente do sexo masculino, com nove anos de idade,

peito ao uso dos materiais adesivos atuais e das resinas compos-

apresentou-se em uma clínica odontológica com fratura coroná-

tas, associados a uma adequada técnica restauradora. Contudo,

ria horizontal no incisivo central superior direito, com risogênese

é importante ressaltar que a ênfase deve ser dada na adoção de

incompleta, que envolvia toda a extensão da coroa, sem exposi-

medidas preventivas, em detrimento do tratamento curativo, a fim

ção pulpar e sem invasão do espaço biológico (Fig. 1). Detalhado

de devolver ao paciente sua saúde bucal ou até mesmo prolongar

exame clínico e radiográfico foi efetuado, e indicou-se tratamento

o sucesso clínico das restaurações.

restaurador no elemento dental sem necessidade de endodontia,

Dados epidemiológicos relatam que a prevalência de trau-

por não haver comprometimento do canal (Fig. 2). Optou-se pela

matismos em pacientes jovens é variada.8-9 No Brasil, estudos de-

realização de restauração direta de resina composta associada a

monstram a ocorrência de trauma em 9,4%, 10,5%

retenções adicionais com pinos intradentinários rosqueáveis pré-

8

9-10

e 17%

10-11

de crianças e adolescentes. O trauma dental acomete principalmente meninos,

9,12-14

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RELATO DO CASO

isso é particularmente verdadeiro, principalmente no que diz res-

indivíduos que apresentam dificuldade de

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-fabricados. Realizou-se enceramento do modelo previamente aos pro-


Feitosa DMZ, Fialho FP, Alves CMC.

cedimentos restauradores (Fig. 3), para permitir análise da situa-

O passo seguinte foi a colocação dos pinos intradentiná-

ção clínica e facilitar a reconstrução do elemento dental (contor-

rios no remanescente, os quais, nesse caso, foram em número

no, forma e dimensões) via utilização de uma guia de orientação.

de dois. Observaram-se inicialmente os pontos para correta in-

Esse recurso foi confeccionado sobre o modelo encerado, com

serção dos pinos, e elegeram-se as paredes palatina e vestibular,

auxílio de material de moldagem: silicona de condensação Ze-

por apresentarem suficiente espessura dentinária para inserção

taplus (Zhermack). O material foi manipulado de acordo com as

dos pinos rosqueáveis. A perfuração foi feita com instrumento

recomendações do fabricante e posicionado sobre o modelo, de

rotatório em baixa rotação, presente no Retopin Kit021 (Edenta),

forma a envolver as faces palatinas, vestibular, incisal e proximais

com profundidade de 2mm, de acordo com as recomendações

dos dentes anteriores, estendendo-se aos dentes vizinhos, com

do fabricante (Fig. 4).

o intuito de facilitar o posicionamento da guia, além de conferir maior estabilidade durante a fase restauradora.

Cada pino intradentinário foi inserido em sua loja, rosqueado a ponto de não mais penetrar, e posteriormente dobrado sobre

Após a presa do material sobre gesso encerado, a guia foi

si mesmo, formando um ângulo próximo de 90° em direção ao

removida, analisada quanto à presença de bolhas, e finalmente a

centro do dente, com a finalidade de obter maior resistência ao

superfície incisal foi recortada com auxílio de bisturis, de forma a

material restaurador. Em seguida, protegeram-se os dentes vizi-

manter as faces palatina e proximais intactas para posterior res-

nhos com fita matriz do tipo veda-rosca e aplicou-se ácido fos-

tauração. Todo o procedimento foi realizado sob isolamento do

fórico a 15%, durante 30 segundos, no esmalte, e 15 segundos,

campo operatório de forma relativa, por meio de roletes de algo-

sobre dentina. Removeu-se o ácido com jato de água abundante

dão e adequado sugador de saliva.

e secou-se o complexo com leves jatos de ar. Após condiciona-

Como o elemento dental encontrava-se fraturado, realizou-

mento ácido do esmalte e dentina, realizou-se a aplicação do

-se profilaxia inicial com pedra-pomes e água, objetivando remo-

adesivo Prime & Bond 2.1, em dois momentos, seguindo-se as

ver partículas contaminantes. Com auxílio de uma caneta de alta

instruções do fabricante.

rotação e pontas de acabamento, efetuou-se a remoção das es-

As resinas compostas foram escolhidas em ambiente de

pículas de esmalte superficial aprismático sem suporte dentinário,

luz natural, com o cuidado de manter os dentes úmidos, evitar

com o intuito de alisar as paredes de esmalte, e confeccionou-se

a desidratação e a provável alteração de cor. Elaborou-se nesse

o preparo no remanescente coronário para a futura restauração.

momento um mapa cromático com informações das cores de re-

Figura 1: Caso clínico inicial.

Figura 2: Caso clínico, visão aproximada.

Figura 3: Enceramento do modelo de gesso.

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Figura 4: Colocação dos pinos intradentinários.

Figura 5: Correto posicionamento da guia de orientação com silicona de condensação e fotopolimerização da resina composta (alto valor), reconstruindo a concha palatal.

Figura 6: Resina composta polimerizada da concha palatina, após a remoção da guia de orientação e proteção dos dentes vizinhos com fita veda-rosca.

Figura 7: Resina composta de dentina aplicada para formar os mamelos dentinários.

sinas selecionadas, marca comercial e local preciso de inserção,

(Opallis EA2) – foi inserida na região correspondente ao esmalte

de modo a reproduzir as características ópticas do dente e facilitar

vestibular (Fig. 10).

sua reconstrução.

Concluída a restauração, realizou-se nela acabamento

Com auxílio da guia de silicona, anteriormente confeccio-

superficial, deixando-se para a segunda sessão o acabamento

nada, iniciou-se a inserção incremental de resinas de cores distin-

e polimento final, com pontas diamantadas de granulação fina e

tas, visando a devolver as características clínicas de cada camada

extrafina em alta rotação e borrachas abrasivas e pontas silico-

dental, como é detalhado a seguir. Primeiramente, uma fina cama-

nizadas e, para o polimento final, utilizaram-se pastas abrasivas

da de resina composta micro-híbrida (Opallis VL, FGM, Brasil) de

sob velocidade convencional auxiliadas por feltros e taças de bor-

alto valor foi aplicada sobre a guia de silicona, com o objetivo de

racha (Fig. 11).

reconstruir a concha palatal, por meio de espátulas e pincéis (Fig. 5). Após a verificação da correta adaptação da resina ao remanescente, a guia de orientação foi firmemente posicionada até a completa fotopolimerização, e sua remoção foi realizada de forma cuidadosa, para evitar prováveis fraturas (Fig. 6).

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DISCUSSÃO Os traumatismos dentários podem produzir deslocamentos dentários, fraturas coronárias e radiculares e lesões ósseas e

Para reconstruir o corpo da dentina assim como os lobos

nos tecidos moles. No caso das fraturas coronárias, o aprimora-

dentinários e ainda mascarar os pinos intradentinários, utilizou-

mento de técnicas adesivas restringiu grandemente o desgaste

-se resina micro-híbrida opaca (Opallis DA2, FGM) (Fig. 7). Para

da estrutura dentária remanescente de um dente fraturado a ser

refazer o halo opaco, a resina micro-híbrida DA1 (Opallis, FGM) foi

restaurado, visto que a união do material restaurador se dá à cus-

selecionada e inserida numa camada muito fina, e seu contorno,

ta da adesão.24

estendido às faces proximais (Fig. 8). Entre o halo incisal e os

A preservação do fragmento nem sempre é possível, pois

mamelos dentinários, foi deixado espaço para inserção de resina

as circunstâncias em que houve a fratura, às vezes, não permitem

de efeito opalescente, nesse caso, resina micro-híbrida (Opallis

que o paciente o encontre ou, em muitos casos, pacientes menos

T Neutral, FGM), para reproduzir as características do halo opa-

avisados não sabem da possibilidade da colagem do fragmento,

lescente, que é comum em dentes jovens (Fig. 9). Para finalizar

o que direciona o tratamento restaurador para reconstrução com

a restauração, uma camada de superfície – resina micro-híbrida

resina composta. A escolha da resina deve estar voltada para as-

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Figura 8: Reconstrução do halo opaco com resina de dentina.

Figura 9: Reconstrução do efeito opalescente com resina de efeito.

Figura 10: Inserção de resina de esmalte para a superfície.

Figura 11: Restauração final após acabamento e polimento.

pectos referentes à resistência e a estética. As resinas micro-híbri-

restaurador, mascarar a interface dente-restauração e, por conse-

das atuais, devido a sua alta porcentagem de carga inorgânica e

qüência, possibilitar melhor estética.

diversidade de cores para esmalte e dentina, permitem resultados

As resinas micro-híbridas foram eleitas por apresentar

clínicos satisfatórios, no que se refere à longevidade das restau-

resistência satisfatória aos esforços, além de ter características

rações. As resinas de micropartículas não devem ser utilizadas

estéticas favoráveis para a restauração de dentes anteriores. No

nesses casos, pois não oferecem resistência suficiente, apesar

entanto, frente a três tentativas restauradoras fracassadas, respei-

de ser altamente estéticas. Caso o profissional opte por esse tipo

tando-se o protocolo do sistema adesivo no caso descrito, optou-

de resina, seu uso deve limitar-se à porção estética vestibular,

-se pela utilização de pinos intradentinários no elemento dental

evitando-se áreas sujeitas a tensões.

fraturado, visando a propiciar retenção à restauração e preservar

As camadas de resina foram esculpidas de forma a re-

a vitalidade pulpar.

produzir as características do dente natural. A maior dificuldade

Os pinos intradentinários foram introduzidos em 1896 por

existente, nessa fase, está atrelada ao fato de o dente ser uma es-

Alexander e Finley. Em 1958, foi publicado um artigo27 que descre-

trutura formada por diferentes tecidos, que apresentam diferentes

ve sua técnica de utilização. Finley, juntamente com Wright, acre-

cores, propriedades e espessuras, conforme sua localização.25 Na

ditava que os pinos reforçavam o material restaurador. Os pinos

região cervical, observa-se menor espessura de esmalte e maior

auto-rosqueantes são os mais utilizados, por suas excelentes pro-

espessura de dentina.26 Já o terço incisal é composto basicamen-

priedades e facilidade de inserção.28 Deve-se tomar muito cuida-

te por esmalte e fina camada de dentina, com formato irregular,

do com a técnica de colocação, pois o ponto de eleição para sua

que representa os mamelos dentinários.21

colocação é extremamente crítico, uma vez que, se for mal esco-

Assim, a reconstrução de forma incremental facilita a ob-

lhido, poderá haver perfuração ou trepanação. Pesquisa29 sobre

tenção de resultado estético favorável, na qual a cor se encontra

as complicações na colocação de pinos em 429 casos concluiu

bem distribuída no interior da restauração. A resistência ao deslo-

que a experiência clínica do operador é fator mais importante do

camento da restauração torna-se superior, a partir de tratamento

que a técnica utilizada.

no ângulo cavo-superficial. A confecção de chanfro mostra-se su-

Os pinos auto-rosqueantes podem provocar estresse na

perior ao bisel, por oferecer maior integridade marginal, em fun-

área em que são utilizados.30 Algumas formas de evitar o apareci-

ção das alterações térmicas, permitir maior volume de material

mento desse efeito indesejável são: aumentar da distância entre

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os pinos; colocá-los a uma distância mínima de 0,5mm da junção amelodentinária; e pela reversão de meia volta no pino após sua completa inserção. A maior vantagem desse tipo de pino, que o torna o mais utilizado entre os pinos intradentinários, é sua capacidade retentiva, que ultrapassa bastante a dos outros pinos, e chega, em alguns estudos, a alcançar capacidade retentiva 10 vezes maior do que a dos pinos cimentados.31 Pelo fato de não ser necessário rosquear os pinos muito profundamente na dentina, pois seu aprofundamento além do recomendado pelo fabricante não aumenta substancialmente sua retenção, sua capacidade de provocar estresse é reduzida, assim como a possibilidade haver de falhas por fraturas.6 Estudos longitudinais que investigaram a durabilidade das restaurações adesivas diretas em dentes anteriores revelam que 57% das restaurações com resina apresentam-se satisfatórias em cinco anos de avaliação clínica, e 43%, em dez anos de acompanhamento.

32

No entanto, quando se comparam os diferentes

tipos de restaurações, observa-se que as restaurações de classe IV apresentam menor durabilidade e maior percentual de falhas, o que justifica, em casos de pouco remanescente dental, a utilização de recurso adicional de retenção, os pinos intradentinários.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A confecção de restaurações imperceptíveis e esteticamente satisfatórias, capazes de reproduzir fielmente as características dos dentes naturais, requer a análise e a aplicação de conhecimentos científicos relacionados à estrutura dos tecidos dentários e aos fenômenos ópticos envolvidos. Além disso, devem-se utilizar e selecionar materiais capazes de reproduzir tais efeitos, aliados a planejamento prévio e criterioso protocolo clínico. Quando o profissional depara-se com uma fratura dental extensa, capaz de comprometer a retenção da restauração, mesmo se respeitando o protocolo estipulado pelo sistema adesivo, é possível utilizar pinos intradentinários em vez dos pinos intracanais, e estabelecer assim um tratamento conservador, a partir da manutenção da vitalidade pulpar.

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Revista Clínica  

Artigo de procedimentos de Dr. Fernando Fialho