Historia clínica fisioterapia (adulto) 2014 2015

EE.CC.II

HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ADULTOS

Nº Expediente:_______________

Curso:____________________

Alumno:____________________________________________________________________________ Asignatura:__________________________________________________________________________ Centro de Prácticas:___________________________________________________________________ Tutor Prácticas:______________________________________________________________________ Fecha de inicio y finalización de rotación de Prácticas: Del__________al__________ del 201__

CURSO ACADÉMICO 2014- 2015

HISTORIA CLÍNICA (ADULTOS) ANAMNESIS o EXPLORACIÓN OBJETIVA INFORMACIÓN GENERAL del PACIENTE Paciente (Iniciales): Edad: Estado civil: Profesión: Horas dedicadas al trabajo: Valoración sobre el tipo de trabajo: Alto riesgo

Peso

Sedestación prolongada

sustancias electricidad maquinaria químicas Trabajo con el ordenador Grado de responsabilidad

Satisfacción del trabajo (psicosocial): Hábitos o actividades (deportes, hobbies): Embarazos/Hijos: Personas dependientes a su cargo: Antecedentes familiares de interés_ Antecedentes personales_ de interés_ Alergias e intolerancias_ Medicación habitual_ Intervenciones quirúrgicas_ Hábitos tóxicos_ Impresión general_ CURSO ACADÉMICO 2014- 2015

HISTORIA DE LA PATOLOGÍA ACTUAL:  Motivo de la consulta_(Fisioterapia o recuperación funcional) o

Expectativas y objetivos del paciente y/o familiares

 Signo/ síntoma más relevantes_  Diagnóstico médico_ o

Pruebas médicas realizadas_

o

Inicio y evolución de la patología_

o

Otras enfermedades

o

Tratamientos realizados con anterioridad_ Cuales:

SÍ

NO

Efecto causado:

 Otros tratamientos : o

Terapia Ocupacional

o

Logopedia

o

Psicología

o

Neuropsicología

o

Otros

 Ayudas técnicas_

VALORACIÓN NIVEL FUNCIÓN (Modelo CIF) *Según el modelo de valoración de cada centro 

NIVEL de PARTICIPACIÓN: Repercusión funcional de la patología en el individuo respecto a su participación en el ámbito social, como no poder acudir a su puesto de trabajo, reuniones familiares, etc o

Entrono familiar

o

Trabajo

o

Vida social y Ocio

o

Otros CURSO ACADÉMICO 2014- 2015



NIVEL de ACTIVIDADES: Repercusión de la patología en el individuo respecto a su nivel de actividades funcionales (tales como AVD, caminar, equilibrio en bipedestación, función de alcance, etc.) o

Trasferencias (Sedestación a bipedestación, sedestación a supino, etc)

o

Equilibrio en bipedestación

o

Actividades con Miembros superiores (alcance, manipulación, bimanueles, etc)

o

Actividades del Tracto Oro-facial (alimentación, respiración, habla)

o

Actividades de la Vida diaria.

o

Locomoción / Marcha



NIVEL de ESTRUCTURAS Y FUNCIONES CORPORALES:



Generales (Se describe si el paciente tiene alguna alteración reseñable por sistemas, por ejemplo HTA, cardiopatías, Edema linfático, etc))



o

Sistema cardiorespiratorio

o

Sistema Linfático

o

Sistema Génito Urinario

o

Sistema Gástrico

o

Otros

Específicas (relacionadas con el paciente neurológico adulto) o

Sistemas Sensorio-motores: Alteraciones a nivel: sensorial / Musculo-esquelético / Neuromuscular 

Dolor (Dolor noci-ceptivo, de origen inflamatorio, mecánico, etc)



Alteraciones sensoriales: (derivadas de la lesión neurológica)





Exteroceptiva / Propioceptiva / esterognosia



Hipoestesia / Hiperestesia / Alodinia



Dolor neuropático / Dolor Talámico / Otros

Alteraciones Neuromusculares y Musculo esqueléticas: CURSO ACADÉMICO 2014- 2015

o

o

Hipotonía / Espasticidad /Reacciones asociadas /Clonus / Fatiga



Distonias / Atetosis / Movimientos involuntarios



Temblor / Rigidez / Bradicinesia



Fuerza y/o Debilidad muscular / contracturas /



Alteraciones de rango articular: amplitud



Compensaciones



Otras

Cognitivo (neuropsicológico) 

Miedo / Comportamiento frontalizado / Perseverancia /



Atención / Memoria /



Apraxia / Heminegligencia / Anosognosia / Alteraciones esquema corporal

Comunicación 

o



Afasia / Disartria /

Psicológico 

Depresión / Falta de iniciativa / Desinhibición / Labilidad /

EXPLORACIÓN del MOVIMIENTO / POSTURA Análisis de la postura/movimiento del paciente espontáneo o en una actividad concreta: Trasferencia / alcance / Marcha / equilibrio en bipedestación/etc. 

ESTÁTICO: Patrones posturales /. Cantidad y Calidad del Tono postural



DINÁMICO: Habilidades motrices y actividades funcionales. Motricidad espontanea, dirigida y provocada. Cantidad y Calidad del Tono postural

HIPÓTESIS Relación entre los síntomas y signos analizados y sus repercusiones funcionales. Planteamiento de Objetivos de tratamiento; Razonamiento Clínico. ¿Cuál es el/los objetivos del tratamiento?

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  

Objetivos a corto plazo Objetivos a medio plazo Objetivos a largo plazo

PLAN DE FISIOTERAPIA 

Estrategias o Técnicas de tratamiento realizadas para la consecución de los Objetivos de tratamiento planteados. Puede describirse por objetivos terapéuticos, Objetivos funcionales / Objetivos estructurales, etc.

   

Describir el plan de tratamiento realizado O describir las estrategias y/o Técnicas utilizadas O describir una Sesión de tratamiento (sesión tipo) O describir una secuencia de tratamiento en varias sesiones

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   o           

Evolución del tratamiento Describir (si es el caso) la evolución del tratamiento Describir (si es el caso) por medio de pruebas objetivas y/o validadas Test (Adaptado siempre a los utilizados en el centro) Dolor EAV / Escala original de Keele Espasticidad Asworth/ Asworth modf/Tardieu Equilibrio Tinettii/Berg Funcionalidad Medida Independencia Funcional (MIF)/ Calidad de vida Perfil salud Nottingham (PSN) /Calidad de vida en Esclerosis Múltiple (FAMS) AVD Índice Barthel/ TCE: Conciencia Glasgow Ictus: Función Escala de valoración motora (MAS)/ Valoración motora de Rivermead Lesión medular ASIA Esclerosis Múltiple Escala ampliada de discapacidad de Kurtze Otros

Otros 

RELACION CON LA PARTE TEORICA DE LA ASIGNATURA



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS



DOCUMENTACIÓN GRÁFICA (FOTOGRAFIAS)



CONSENTIMIENTO INFORMADO

*Información relevante:

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La Historia Clínica deberá seguir las pautas indicadas en el documento de la asignatura.

Para garantizar que el proceso formativo del alumno se cierre de forma adecuada, la Historia Clínica será supervisada de forma continuada por el profesor/tutor con los comentarios que considere oportunos, para que de esta forma, el alumno pueda tomar conciencia de aquellos aspectos del aprendizaje que deba corregir o mejorar.

ENTREGA: El alumno deberá entregar la Historia Clínica completada en formato digital y manuscrito antes de finalizar su periodo de prácticas.

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