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Presentado por: Lady Andrea Henao, Kelly Bedoya, MarĂ­a Isabel Sandoval, Melissa Ruiz.


INTRODUCCIÓN: Los derrames pleurales se presentan aproximadamente en el 40% de los pacientes hospitalizados por neumonías, y determinan un aumento de la morbimortalidad en relación con pacientes sin derrame. Para hablar de derrame paraneumónico primero debemos saber que es Neumonía, puesto que esta es su causante principal. NEUMONÍA: Es una infección que ocasiona una grave inflamación de los pulmones, produciendo disnea, e inclusive dolor. Puede ser de origen bacteriano, viral o parasitario. Etiología de la Neumonía Edad 1 – 3 meses

4 meses – 5 años

5 – 10 años

Mayor 10 años

Bacterias Streptococcus pneumoniae Chlamydia trachomatis H. influenzae tipo B, y no tipificable Bordetella pertussis Streptococcus pneumoniae H. influenzae tipo B, y no tipificable Mycoplasma pneumoniae Chalmydia pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus

FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA 1- Inoculación por aerosol, el cual coloniza la orofaringe 2- Replicación del patógeno, destruyendo el epitelio ciliado 3- Atelectasias 4- Fibrosis


DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Acumulación de una cantidad anormal de líquido en el espacio pleural; cualquier derrame asociado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar ó bronquiectasia Los derrames paraneumónicos pueden ser divididos en tres estadíos 1 - Derrame paraneumónico no complicado. 2 - Derrame paraneumónico complicado. 3 - Empiema. DERRAME PARANEUMÓNICO NO COMPLICADO: En este estadío se origina un derrame exudativo durante las primeras 72 horas, en el cual la capacidad de reabsorción de la pleura es superada, por medio de los antibióticos. Estos derrames por lo general desaparecen con la resolución de la neumonía. No necesita drenaje para su resolución. DERRAME PARANEUMÓNICO COMPLICADO: Ocurre cuando existe contaminación bacteriana persistente del espacio pleural. Con la persistencia de la infección, se incrementa el número de neutrófilos y la acidez del líquido pleural. No se resuelve sin drenaje torácico. EMPIEMA: El empiema se desarrolla en el tercer estadío, y está caracterizado por la acumulación de pus en el espacio pleural. FASES DEL DERRAME PARANEUMÓNICO FASE 1 EXUDATIVA: Se presenta respuesta inmediata de 48-72 horas, el líquido pleural tiene una glucosa y un ph normales, rico en proteínas con baja concentración de polimorfonucleares, secundario a un aumento de la permeabilidad vascular; el líquido se observa claro, seroso y fluye con facilidad. FASE 2 INTERMEDIA O FIBRINOPURULENTA Se caracteriza por una intensa inflamación pleural y proliferación bacteriana, aumento de la fibrina, polimorfonucleares, neutrófilos y LDH , producción del factor de necrosis tumoral e IL 8, descenso de la glucosa < 0,5 y el ph >7.0. Debido a los depósitos de fibrina se empiezan a formar compartimientos en el espacio pleural, el líquido se vuelve coagulable.


FASE 3 ORGANIZATIVA Presenta desarrollo fibroblástico, paquipleuritis que puede ser restrictiva, afectando la función pulmonar, porque el desarrollo fibroblastico se extiende desde la pleura visceral a la parietal; el líquido es convertido en un coagulo por acción de la fibrina y el colágeno. ETIOLOGÍA Las bacterias más frecuentemente son:  Streptococcus pneumoniae 35%, Staphylococcus aureus 35% y Streptococcus pyogenes.  Otros microorganismos como Streptococcus del grupo A 70% y los gérmenes anaerobios 5% producen empiemas fácilmente.  Aproximadamente el 60% de los empiemas provienen de un derrame paraneumónico.  El 20% ocurren después de un procedimiento quirúrgico torácico y el resto tras trauma torácico. MANIFESTACIONES CLINICAS:  Dolor pleurítico.  Fiebre durante más de 48 horas, después de iniciado el tratamiento antibiótico de neumonía.  Taquipnea.  Expectoración purulenta  Leucocitosis.  Disnea de esfuerzo o reposo y signos de dificultad respiratoria si hay cantidad de líquido importante. DIAGNÓSTICO: El estudio del paciente con derrame pleural paraneumónico debe incluir: hemograma, proteína C reactiva, hemocultivo, pruebas para detección de Streptococcus pneumoniae, técnicas de imagen, toracocentesis y prueba de la tuberculina. RADIOGRAFIA DE TORAX  Opacidad en base pulmonar que ocupa el Angulo costofrenico y cardiofrenico  Ensanchamiento de los espacios intercostales  Desplazamiento mediastinico contralateral  Disminución de la vasculatura


 Aparición de una línea de Damaseau  Radiografía en decúbito lateral refleja la cantidad de líquido. ECOGRAFIA TORÁCICA 1. Identifica la localización adecuada para la realización de toracocentesis, fibrinolíticos o a la necesidad de una toracostomía. 2. Identificación de tabicaciones del líquido pleural. 3. Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural. 4. La presencia tabicaciones corresponde con un exudado.

una

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TORÁCICA No es específica para distinguir entre trasudados y empiemas, y tampoco es muy exacta en definir la presencia de tabicaciones. TORACOSENTESIS 1. Distingue los derrames complicados de los no complicados. 2. La extracción de altas cantidades de líquido pueden producir edema pulmonar unilateral o hipotensión. 3. En el empiema tuberculoso es preferible evitar su evacuación ya que aumenta el riesgo de infección bacteriana. 4. Diagnóstico diferencial entre exudados y trasudados. TRATAMIENTO 1. ANTIBIÓTICOS Realizar tratamiento antibiótico por vía endovenosa en todos los casos, se debe mantener mínimo 10 días después de que ceda la fiebre y el drenaje. 2. DRENAJE CON TUBO PLEURAL Indicado en los derrames pleurales complicados, realizar precozmente para evitar tabicaciones.; mantener el drenaje hasta que el débito de líquido seroso sea menor de 25-50 mL/día, o menor de 1-1,5 mL/kg/día. 3. ANALGÉSICOS Se administra mientras el paciente lleve drenaje torácico para controlar dolor.

4. FIBRINOLÍTICOS


Disminuye necesidad de tratamiento quirúrgico. Se administra estreptoquinasa o la uroquinasa, por el tubo de drenaje pleural. 5. DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA Útil en fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias. 6. DECORTICACIÓN POR TORACOTOMÍA En este procedimiento se elimina todo tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural. MANEJO POR TERAPIA RESPIRATORIA  Ejercicios de re-expansión pulmonar: Para ayudar al drenaje del tubo a tórax, y para garantizar la recuperación del espacio pulmonar ocupado por el derrame. Incentivo inspiratorio  Ventilación dirigida.  Ejercicios activos con elevación de miembros superiores  Deambulación temprana  Lavado nasal  Tos asistida y dirigida  Estimulo de tos si esta no es efectiva.  Ejercicios de desatrapamiento de aire e higiene bronquial de la vía aérea: Espiración prolongada burbujeo, aceleración de flujo espiratorio.  Incentivo espiratorio  EDIC  EDTGOL  Vibración 48 horas después de iniciado antibiótico  Parámetros ventilatorios adecuados si el paciente está en ventilación mecánica.  Oxigenoterapia, Inhaloterapia y Aerosolterapia a necesidad del paciente  Valorar continuamente al paciente: signos vitales (SatO2, FC, FR, TA. T°.) Coloración de piel y mucosas. Diaforesis Nauseas Ansiedad o insomnio. Síntomas de dolor torácico, disnea, fiebre, signos de dificultad respiratoria.  Vigilar que el torametrix se encuentre por debajo del sitio de inserción.  Presencia de Enfisema subcutáneo  Características del líquido drenado  Adecuada oscilación  Presencia de burbujeo en cámara de sello de agua que indicara presencia de fistula.  Presión de succión - 20cmh2o


REFERENCIA BILIOGRAFICA Andrés Martín, D. Moreno-Pérez, S. Alfayate Miguélez. J.A. Couceiro Gianzo, M.L. García García, J. Korta Murua, M.I. Martínez León, C. Muñoz Almagro, I. Obando Santaella y G. Pérez Pérez. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. http://www.neumoped.org/docs/analesp1.pdf http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_5.pdf http://www.ramr.org.ar/archivos/numero/ano_2_1_oct_2002/rev_2_1_derrames.pdf

Protocola derrame paraneumonico  
Protocola derrame paraneumonico  
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