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Theriaké MENSILE DELL’ASSOCIAZIONE GIOVANI FARMACISTI DI AGRIGENTO

Anno II n. 23 Novembre 2019

CONTRACCETTIVI D’EMERGENZA IN TABELLA 2 Un obbligo ingiustificato

ATTACCO ALL’OBIEZIONE DI COSCIENZA LA GESTIONE DEL LABORATORIO GALENICO /7 La tariffa nazionale dei medicinali

TERAPIE PERSONALIZZATE IN ONCOLOGIA Dalla chemioterapia ai trattamenti innovativi

I FARMACISTI DELLA MARINA MILITARE ITALIANA Il ruolo operativo a bordo delle Navi Ospedale

LUCE E COLORE IN LEONARDO /1 ANTICA MEDICINA INDIANA


Sommario

3 Editoriale

CONTRACCETTIVI D’EMERGENZA IN TABELLA 2 Un obbligo ingiustificato

4 Attualità

ATTACCO ALL’OBIEZIONE DI COSCIENZA

6 Galenica

LA GESTIONE DEL LABORATORIO GALENICO/7 La tariffa nazionale dei medicinali

14 Oncologia

TERAPIE PERSONALIZZATE IN ONCOLOGIA Dalla chemioterapia ai trattamenti innovativi

18 Cultura

I FARMACISTI DELLA MARINA MILITARE ITALIANA Il ruolo operativo a bordo delle Navi Ospedale

28 Delle Arti LUCE E COLORE IN LEONARDO/1

32 Apotheca&Storia

ANTICA MEDICINA INDIANA Responsabile della redazione e del progetto gra1ico: Ignazio Nocera Redazione: Valeria Ciotta, Elisa Drago, Christian Intorre, Federica Matutino, Giorgia Matutino, Carmen Naccarato, Silvia Nocera, Giusi Sanci. Contatti: theriake@email.it Theriaké via Giovanni XXIII 90/92, 92100 Agrigento (AG). In copertina: Jacques-Louis David, La morte di Socrate. 1787. Metropolitan Museum of Art, New York.

Collaboratori: Giuseppina Amato, Paolo Bongiorno, Giovanni M. Bruno, Paola Brusa, Fausto D’Alessandro, Gabriella Daporto, Gero De Marco, Corrado De Vito, Roberto Di Gesù, Gaetano Di Lascio, Claudio Distefano, Vita Di Stefano, Carla Gentile, Laura Gerli, Mario Giuffrida, Giuliano Guzzo, Pinella Laudani, Maurizio La Guardia, Ciro Lomonte, Irene Luzio, Erika Mallarini, Massimo Martino, Giovanni Noto, Rodolfo Papa, Renzo Puccetti, Luigi Sciangula, Emidia Vagnoni, Elena Vecchioni, Fabio Venturella, Aldo R. Vitale, Diego Vitello. In questo numero: Paolo Bongiorno, Giovanni Maria Bruno, Elisa Drago, Giuliano Guzzo, Ignazio Nocera, Rodolfo Papa, Giusi Sanci.

Questo numero è stato chiuso in redazione il 27 – 11 – 2019

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Editoriale

CONTRACCETTIVI D’EMERGENZA IN TABELLA 2 Un obbligo ingiusti=icato Ignazio Nocera A marzo di quest’anno l’onorevole Gilda Sportiello (M5S) in un’interrogazione parlamentare ha rappresentato la necessità di adottare iniziative per facilitare la reperibilità, presso le farmacie, dei cosiddetti contraccettivi d’emergenza. Secondo l’onorevole Sportiello prendere provvedimenti in tal senso sarebbe indispensabile per evitare alle donne lunghe e vane peregrinazioni alla disperata ricerca di questi prodotti. Nella risposta, l’allora Sottosegretario alla Salute Luca Coletto (Lega Nord) ha assunto l’impegno di far fronte al problema posto dall’interrogante. L’impegno formale assunto dal Ministero dovrebbe concretizzarsi nel prossimo aggiornamento della Farmacopea UfGiciale, con l’inserimento di ulipristal acetato e levonorgestrel nella Tabella n. 2, tra le “sostanze medicinali” di cui le farmacie debbono essere provviste obbligatoriamente. Ma quale sarebbe la ratio scientiGica di un obbligo simile? Quale malattia curerebbero questi composti? È davvero assimilabile ad un atto medico l’assunzione di un contraccettivo d’emergenza? E quale difetto deontologico deriverebbe dalla sua mancata dispensazione? Ormai da decenni, alle “adunate oceaniche” della nostra categoria si sente ripetere ⎼ beffarda nemesi di un’evidente crisi d’identità ⎼ il solito ritornello del farmacista “insostituibile Gigura professionale della sanità”. Ma in cosa consisterebbero, di grazia, la professionalità e l’insostituibilità di chi è chiamato dalla legge ad essere un mero esecutore materiale? Cosa signiGica oggi per il farmacista agire secondo scienza e coscienza? Oltre che costituire un nonsenso medico, quest’obbligo appare ingiustiGicato anche alla luce delle argomentazioni utilizzate dalla Sportiello. Infatti, esprimere una preoccupazione tale da far sembrare impossibile acquistare in Italia la “pillola del giorno dopo” e quella dei “cinque giorni dopo” ha il sapore dell’ideologia, non avendo un fondamento nella realtà. Ciò perché i dati di vendita forniti dallo

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stesso Ministero della Salute, e ripresi negli ultimi anni con enfasi dalla stampa nazionale, dicono tutt’altro. I dati certiGicano un boom ⎼ così deGinito con tono trionfalistico da molte testate giornalistiche ⎼ delle vendite di ellaOne (ulipristal acetato) con 224.432 confezioni vendute nel 2017, e una ripresa delle vendite di Norlevo (levonorgestrel) con 335.649 confezioni vendute nel 2017 contro le 214.532 del 2016. Un riassunto dettagliato dei dati di vendita [1] è contenuto proprio nell’ultima relazione annuale del Ministro della Salute sull’attuazione della Legge 194/78. Si noti che il documento ⎼ l’ultimo disponibile ⎼ porta la Girma dell’ex Ministro Giulia Grillo, esponente dello stesso partito dell’on. Sportiello (a volte basterebbe una telefonata). A febbraio del 2018 ci siamo occupati di questo tema offrendo ai lettori di Theriaké due autorevoli contributi. Nel primo, Renzo Puccetti [2] si è soffermato sul meccanismo d’azione di ulipristal post-coitale, mettendone in luce il carattere antinidatorio attraverso un’analisi della letteratura scientiGica. Nel secondo Aldo Rocco Vitale [3] ha trattato l’argomento sotto il proGilo giuridico. All’edizione del 2018 rimandiamo per un approfondimento scientiGico. In questo numero invece proponiamo, a pagina 4, la riGlessione del sociologo Giuliano Guzzo. 1. Cfr. Ministero della Salute, Relazione del Ministro della Salute sulla attuazione della Legge contenente norme per la tutela sociale della maternità e per l’interruzione volontaria di gravidanza (Legge 194/78). Dati definitivi 2017, Roma 31 dicembre 2018, pp. 12-13. h t t p : / / w w w. s a l u t e . g o v. i t / i m g s / C_17_pubblicazioni_2807_allegato.pdf 2. Cfr. Puccetti R., Ulipristal acetato post-coitale. Theriaké, anno I n. 2, pp. 10-13. h t t p s : / / d r ive . g o o g l e . c o m / f i l e / d / 1WFobGwD9eTFldsDAzbmTtUbbsQSTF9ki/view 3. Cfr. Vitale A.R., Il diritto fondamentale all’obiezione di coscienza come problema bio-giuridico. Theriaké, anno I n. 2, pp. 14-17. h t t p s : / / d r ive . g o o g l e . c o m / f i l e / d / 1WFobGwD9eTFldsDAzbmTtUbbsQSTF9ki/view

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Attualità

ATTACCO ALL’OBIEZIONE DI COSCIENZA

Giuliano Guzzo* Pessime notizie per i farmacisti obiettori di coscienza. Presso il Ministero della Salute, il tavolo tecnico per l'aggiornamento e la revisione della Farmacopea uf<iciale sta infatti ragionando sull’ipotesi ⏤ che si fa tristemente concreta ⏤ d e l l ’ i n s e r i m e n t o d e i p ro d o t t i u s a t i n e l l a contraccezione d'emergenza tra i medicinali da tenere obbligatoriamente. Un provvedimento che, se diventasse uf<iciale, renderebbe giuridicamente impossibile fare obiezione di coscienza; senza incorrere in sanzioni, s’intende. Ora, quale che sia l’esito di questa svolta ⏤ il cui aborto, per stare in tema, sarebbe una volta tanto una buona notizia ⏤ non si può non includerla in più ampio, sistematico e verrebbe da dire quasi concentrico attacco all’obiezione di coscienza. Rispetto a tutto ciò, non possiamo quindi non chiederci: come mai? Per quale motivo l’obiezione di coscienza è oggi così sotto tiro nella revisione della Farmacopea, e non solo? Per provare a rispondere a detti interrogativi, occorre rifarsi alla ri<lessione bioetica. Che ci spiega che il primo vero motivo per cui il ri<iuto dell’obiettore ⏤ sia esso il medico o il farmacista ⏤ è oggi ritenuto inaccettabile: perché fa appello alla verità morale; perché dimostra cioè che, anche se non si direbbe, il relativismo etico non ha vinto. In altri termini, l’obiezione di coscienza è un modo per d i m o s t ra r e c h e c ’ è a n c o ra ⏤ n e l l ’ e p o c a narcotizzante del parzialmente accettabile o del parzialmente sconveniente, a seconda dei punti di vista ⏤ qualcosa di totalmente giusto per cui un professionista è pronto non soltanto a spendersi, ma pure a sottrarsi a doveri altrimenti inderogabili e <issati per legge; il Comitato Nazionale di Bioetica,

nel luglio 2012, ha in proposito sottolineato che l’obiezione di coscienza è preziosa dal momento che, fra le altre cose, «preserva il carattere problematico delle questioni inerenti alla tutela dei diritti fondamentali». Orbene, siffatta sopravvivenza «del carattere problematico delle questioni inerenti alla tutela dei diritti fondamentali», che potremmo spingerci a de<inire “sopravvivenza della verità” ⏤ se così possiamo chiamarla ⏤ in quanto scritta nel cuore dell’uomo, per la cultura dominante, è già una prima ragione di forte ostilità. Una cultura che non crede alla verità e che fa di tutto per negarne l’esistenza si vede infatti concretamente contraddetta dall’obiezione di coscienza e da coloro che vi fanno ricorso rammentando l’esistenza di valori che l’ordinamento giuridico può appoggiare o meno, proteggere o avversare, ma certamente né istituire né abrogare dal momento che «si radicano nella legge morale naturale». Ci nasconderemmo tuttavia dietro ad un dito se omettessimo di evidenziare come non tutte le possibili forme di obiezione di coscienza risultino

*Sociologo, scrive per il quotidiano nazionale La Verità, per i mensili Il Timone e Notizie ProVita, e per il giornale online La Nuova Bussola Quotidiana. È autore di La famiglia è una sola (Gòndolin 2014), Cavalieri e principesse (Cantagalli 2017), Restare umani (Città Nuova 2018), Propagande (La Vela 2019).

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Attualità

Figura 1. Jacques-Louis David, La morte di Socrate. Olio su tela, 1787. Metropolitan Museum of Art, New York.

contrastate, e come ve ne siano anzi diverse ⏤ si pensi a quella al servizio militare o a quella legata alla sperimentazione sugli animali ⏤ che nessuno, tanto meno oggi, si permetterebbe di criticare; né si segnalano, in effetti, particolari iniziative politiche in questo senso. Questo è molto importante perché prova che non solo non è l’obiettore in sé a scandalizzare, ma non è neppure, a ben vedere, l’obiezione di coscienza intesa in senso lato a farlo, ma solo quella che osa s<idare il politicamente corretto ricordando che sin dal concepimento si è a tutti gli effetti in presenza di un

privarmi dei diritti politici, reputando tali cose, i più grandi mali; ma io non li reputo tali. Per me male è fare quello che fa costui: tentare di uccidere ingiustamente un uomo». È quindi un pensiero laico, scienti<ico, per<ino socratico quello che i farmacisti incarnano quando, s<idando la cultura dominante, si o p p o n g o n o a l l a d i s t r i b u z i o n e d i p ro d o t t i farmaceutici potenzialmente abortivi che alcuni vorrebbero incentivare.

essere umano, unico e irripetibile ⏤ pensiero condiviso dal 97% dei biologi, come provano le ricerche di Steve Jacobs dell’Università di Chicago ⏤ e che ucciderlo signi<icherebbe fare il male. La nostra è una società che tollera ogni opinione ed ogni insulto, specie se presentato come satira, ma che non vuol più sentirsi dire quello che già Socrate, millenni fa, con grande chiarezza sosteneva: «Essi potrebbero bene uccidermi, mandarmi in esilio,

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Galenica

LA GESTIONE DEL LABORATORIO GALENICO /7 La tariffa nazionale dei medicinali

D. M. 22 settembre 2017 come modiEicato dal Decreto 13 dicembre 2017 Paolo Bongiorno* La nuova tariffa nazionale dei medicinali è stata pubblicata in Gazzetta Uf8iciale il 25 ottobre 2017 ed è entrata in vigore il 9 novembre 2017, il Ministero della Salute ha poi introdotto delle modi8iche con il decreto 13 dicembre 2017, pubblicato nella G.U. n. 24 del 30 gennaio 2018. Il successivo aggiornamento del 13 dicembre 2017 apporta delle modi8iche alla “tabella dei prezzi delle sostanze” e alla “tabella dei costi di preparazione”. Con l’entrata in vigore di questo decreto cambia in modo radicale la remunerazione, che ora riconosce la professionalità del farmacista preparatore abbandonando la vecchia remunerazione basata sul costo della materia prima. Per ogni forma farmaceutica che viene allestita, adesso è previsto un adeguato compenso al professionista. La nuova tariffa introduce inoltre la possibilità di procedere allo sconfezionamento del farmaco di produzione industriale e abbandona il diritto di chiamata diurno, ad eccezione delle farmacie rurali sussidiate. STRUTTURA La nuova tariffa nazionale si compone di 13 articoli e di 2 allegati, l’allegato A che contiene i prezzi dei farmaci, e l’allegato B che riporta i costi delle preparazioni. Sulla base dei valori ottenuti dalla consultazione dei listini di cinque distributori intermedi di materie prime ad uso farmaceutico, e in aderenza alle 8luttuazioni dei costi di produzione delle sostanze, è stato estrapolato, per ogni materia prima, il prezzo medio di acquisto che è riportato nell’Allegato A. Tale prezzo è indicato al netto dell’IVA e non può essere modi8icato anche quando il prezzo di acquisto è diverso da quello riportato nell’Allegato A. Ciò signi8ica che se il farmacista acquista una sostanza ad

un prezzo maggiore rispetto a quello indicato in tabella, deve comunque cederla al prezzo tabulato. Il numero delle sostanze presenti nell’Allegato A della tariffa attuale risulta diminuito rispetto alla tariffa del 1993, perché l’inserimento di nuove sostanze non ha compensato l’eliminazione di quelle ormai ritenute obsolete. Tutte le sostanze impiegate si tariffano al prezzo riportato in Allegato A, e quando non presenti nell’allegato stesso, se allestite direttamente dal farmacista, si tariffano sommando, per ciascun componente, il prezzo riportato nell’Allegato A; le

*Farmacista preparatore iscritto alla SIFAP ed esperto in programmazione e tecnologie informatiche.

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Galenica miscele o le “basi già pronte” invece si tariffano al prezzo di acquisto al netto dell'IVA. Per quanto concerne l’allegato B, è opportuno evidenziare che tutti i principi attivi e gli eccipienti indicati espressamente dal medico vengono denominati componenti. Il costo (senza IVA) delle varie forme farmaceutiche è stato adeguato in base al tempo impiegato per l’allestimento, calcolato in un costo operatore pari a 0,425 € al minuto. Tale costo è comprensivo dei materiali di consumo. Per ogni costo base è previsto un certo numero di componenti ed un certo numero di operazioni tecnologiche. Se sono presenti componenti in più, operazioni tecnologiche aggiuntive o quantità eccedenti il volume rispetto al peso o alle dosi forma sulle quali il costo era stato calcolato, sono previsti degli addizionali, in caso contrario invece sono previste sottrazioni per il numero di dosi forma o quantità in meno. Approvazione (Art.1) «È approvata la Tariffa Nazionale per la vendita al pubblico dei medicinali secondo le disposizioni che seguono e gli allegati A e B del presente decreto». Ambito di applicazione (Art.2) È stato chiarito che la tariffa nazionale si applica esclusivamente per le preparazioni (formule) magistrali ad uso umano (art. 3, comma 1, lettera a del D.Lgs. 219/2006) e veterinario (art. 10 del D.Lgs. 193/2006) preparate estemporaneamente ed integralmente in farmacia. Si applica anche alle preparazioni (formule) of8icinali (art. 3, comma 1, lettera b del D.Lgs. 219/2006) qualora siano allestite estemporaneamente. È stato pure chiarito che la tariffa non si applica alle preparazioni (formule) of8icinali allestite in multiplo. La tariffa non si applica nemmeno alle preparazioni a base di piante e derivati allestite ai sensi della nota 5 dicembre 2002, in quanto trattasi di prodotti non medicinali (non fanno parte né dei medicinali per uso umano di cui all’art. 3, comma 1, lettera a e b del D.Lgs. 219/2006, né di medicinali per uso veterinario, di cui all’art. 10 del D.Lgs. 193/2006), sia quando vengono allestite

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estemporaneamente che in multiplo. Prezzo di vendita al pubblico (Art.3) È costituito dai seguenti elementi: A) Importo delle sostanze ed eccipienti eventualmente presenti in allegato A + importo (costo di acquisto al netto dell’IVA) delle sostanze ed eccipienti non in allegato A. B) Importo del costo di preparazione della relativa forma farmaceutica risultante dall’applicazione dell’Allegato B. C) Incremento del 40% dell’importo del punto B) ovvero moltiplicandolo per 0,4. D) Importo degli eventuali supplementi E) Costo del recipiente ora confezionamento Importo netto A + B + C + D + E = Y (Esempio 12,86) IVA 10% di Y (Esempio 1,286 arrotondato a 1,29) Prezzo di vendita al pubblico 14,15 (12,86 + 1,29); si può ottenere anche moltiplicando 12,86 x 1,1 = € 14,146 (arrotondato a 14,15). Per eventuali consegne diurne o notturne nelle circostanze che prevedono l’applicazione dei diritti addizionali (vedi punto 11), questi ultimi vanno conteggiati a parte in esenzione d'IVA. Arrotondamenti (Art.4) A differenza della Tariffa del 1993 che nella conversione Lira/Euro considerava anche la terza cifra decimale, l’articolo 4 della nuova tariffa prevede l’arrotondamento alla seconda cifra per difetto se la terza cifra decimale è minore di 5 e per eccesso qualora sia pari o superiore a 5. L’arrotondamento si esegue dopo aver sommato i costi delle singole materie prime. Esempi: 1,450; 1,451; 1,452; 1,453; 1,454 diventano 1,45 1,455; 1,456; 1,457; 1,458; 1,459 diventano 1,46. Aliquota IVA (Art. 5) È stato ancora chiarito che al prezzo 8inale del galenico magistrale calcolato, come vedremo

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Galenica secondo il comma 1, si applica l’IVA del 10%, IVA prevista per i medicinali (mentre nella tariffa nazionale del 1993 l’aggiunta dell’IVA al 10% era prevista unicamente per le sostanze non comprese nell’allegato A, dopo aver eseguito il raddoppio). Tale prezzo è indicato al netto dell'IVA e non può essere modi8icato anche quando il prezzo di acquisto è diverso da quello riportato nell'allegato A. In questo caso si evita di erodere una parte del prezzo 8inale, a differenza di quanto avveniva con la tariffa 1993 che includeva nel prezzo l’IVA. Costi di preparazione (Art. 6) I costi di preparazione di cui all'allegato B sono comprensivi anche degli oneri connessi al rispetto degli obblighi previsti dal decreto legislativo 9 aprile 2008 n. 81 e successive modi8icazioni (testo unico sulla salute e sulla sicurezza sul lavoro). Remunerazione (Art. 7) È stata fatta un’analisi dei costi dell’operatore e dei costi dell’allestimento, tenendo conto non solo del tempo necessario alla preparazione materiale, ma anche di tutti gli adempimenti. Così, per esempio, laddove una preparazione contenga un principio attivo stupefacente, ci sarà il registro da tenere, laddove vi sia un dopante, ci sarà poi una segnalazione da trasmettere, il compenso quindi è stato spostato dal ricarico sulla materia prima alla parte preparativa. Il vecchio termine “onorario” previsto dalla tariffa nazionale del 1993 e dall’art. 37 del R.D. 30 settembre 1938 è stato sostituito da “costi di preparazione” de8initi nell’allegato B. Inoltre il costo di preparazione dovuto per le attività generali connesse alla dispensazione dei medicinali è stato incrementato del 40%, ma è importante sottolineare t a n t o c h e q u e s t o i n c r e m e n t o s i a p p l i c a esclusivamente al costo della preparazione e non sul prezzo totale del magistrale, quanto che le sostanze vengono adesso tariffate al costo al netto dell’IVA. Le NBP prevedono una serie di operazioni quali, a titolo indicativo, studio della formulazione (dose, compatibilità e stabilità chimico-8isica), pulizia e corretto funzionamento delle apparecchiature, veri8ica dell’identità delle materie prime, stato di

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conservazione e corrispondenza alla formulazione prescritta, controllo dell’aspetto del preparato 8inito, quantità o numero di dosi forma da dispensare, controllo del confezionamento e dell’etichettatura, stabilità del preparato valutata in base a natura e processi di degradazione, compatibilità con gli eccipienti e durata della terapia ecc. A compenso di questi ulteriori oneri connessi alle attività generali, preliminari e successive all’allestimento, nonché di quelli connessi alla dispensazione previsti dalle NBP, i costi del preparato conteggiati applicando la relativa forma farmaceutica dell’allegato B sono aumentati del 40%. Esempio. Se il costo base derivante dall’allegato B fosse di € 35,00 moltiplicando tale costo per 1,4 si ottiene l’importo di € 49,00 che rappresenta il costo base effettivo, ottenuto anche sommando il costo d e r i v a n t e d a l l ’ a l l e g a t o B ( € 3 5 , 0 0 ) a l l a remunerazione (€ 14,00), 35,00 + 14,00 = € 49,00. Il valore della remunerazione si può ottenere anche direttamente moltiplicando il costo 35 x 0,4 = € 14 (cioè maggiorazione del 40%). Nella tariffa 1993 era prevista l’operazione di dispensazione da non sommare ad altri onorari, ora non più presente. Supplementi (Art. 8) Rispetto al 1993 la dizione “diritto addizionale” è stata sostituita con “supplemento”. Il valore del supplemento è pari ad € 2,50 e può essere applicato 8ino a tre volte qualora una stessa sostanza rientri in più di una categoria, ad es. mor8ina solfato è una sostanza pericolosa con codice H, è uno stupefacente appartenente alla tabella medicinali sez. A, ed è un dopante di classe S7, pertanto per la mor8ina spetta 3 volte il supplemento di Euro 2,50, cioè Euro 7,50. Resta confermato che qualora siano presenti più sostanze appartenenti alla stessa categoria, il supplemento di Euro 2,50 si applica una sola volta. Il supplemento per le sostanze pericolose per la salute umana si applica per qualunque frase H (hazard) e non solo per i letali. Il supplemento per le sostanze stupefacenti è comunque limitato a quelle riportate in tabella medicinali sez. A e B. Si noti che il supplemento di Euro 2,50 per una o più sostanze il

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Galenica cui impiego è considerato doping ai sensi dell'art. 1 della legge 14 dicembre 2000 n. 376 non si applica ai cortisonici o all’alcol per uso esterno, né al glicerolo e al mannitolo per uso diverso dall’endovenoso, usi espressamente esclusi dal doping (niente frase, niente comunicazione al Ministero della Salute), e nemmeno per all’alcol per uso interno (soggetto all’obbligo della frase, ma non alla comunicazione al Ministero della Salute). Vediamo in dettaglio i supplementi previsti per la tariffazione e diritti addizionali per la dispensazione di uno o più medicinali che in particolari situazioni sono tutti fra loro cumulabili.

eccezione delle farmacie rurali sussidiate, l’articolo prevede i seguenti addizionali.

a) Supplemento di euro 2,50 in caso di impiego di sostanze pericolose per la salute umana (incluse in Tab. N. 3 FU XII o secondo il GHS, quando in etichetta compare il codice H).

• Diritto addizionale di Euro 10,00 in caso di

b) Supplemento di euro 2,50 in caso di impiego di sostanze stupefacenti presenti nella tabella dei medicinali, sezioni A e B (DPR 309/90 e succ. mod.). c) Supplemento di euro 2,50 in caso di impiego di sostanze incluse negli appositi elenchi del doping (L. 14/12/2000 n. 376 art. 1). I diritti addizionali di cui ai punti d), e), f) si conteggiano a parte e sono esenti da IVA. Per i gruppi a), b) e c) il supplemento viene applicato una sola volta se sono presenti più sostanze di ciascun gruppo. Se una formulazione contiene due sostanze pericolose contrassegnate da H, il supplemento di 2,50 euro si conteggia una sola volta. Se, invece, una sostanza è contemporaneamente H e stupefacente il supplemento si applica due volte, sempre nell’ottica che l’appartenenza ad H e a stupefacente comporta compiti e responsabilità diverse. Dispensazione (Art. 9) Sono stati incrementati i diritti addizionali per la dispensazione di preparazioni magistrali quando la farmacia effettua servizio “a battenti chiusi” o “a chiamata”. Il diritto addizionale diurno è stato abolito ad

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• Diritto addizionale di Euro 4,00 in caso di dispensazione di medicinali durante la chiusura diurna, in servizio a “battenti chiusi” o a “chiamata” svolto da farmacie rurali sussidiate. • Diritto addizionale di Euro 7,50 in caso di dispensazione di medicinali dopo la chiusura serale, in servizio a “battenti chiusi” o a “chiamata” svolto da farmacie urbane e rurali non sussidiate. dispensazione di medicinali dopo la chiusura serale, in servizio a “battenti chiusi” o a “chiamata” svolto da farmacie rurali sussidiate. I diritti addizionali sono dovuti soltanto quando la farmacia effettua servizio a “battenti chiusi” o “a chiamata”. I diritti addizionali non sono dovuti quando la farmacia effettua servizio a “battenti aperti”, ancorché con modalità che escludono, per misura di sicurezza, il normale accesso ai locali. Se la dispensazione di una sostanza singola viene richiesta dal medico, a dose e forma di medicamento, si tratta di un preparato magistrale a tutti gli effetti (glossario, NBP), pertanto si applicheranno i costi di preparazione della relativa forma farmaceutica (se liquido punto 1, se polvere punto 5 dell'allegato B) e si procederà come di consueto. Quando una sostanza viene richiesta per uso tecnico, o comunque non ad uso medicinale, il prezzo è libero. Deroghe sul prezzo (Art. 10) «I prezzi determinati in base al presente decreto non possono essere incrementati in alcun caso». Sconti (Art. 11) Sulle preparazioni (anche le magistrali) può essere praticato uno sconto, come previsto per tutti i medicinali dall’art. 11 comma 6 del decreto 24 gennaio 2012, cosiddetto Decreto Monti, convertito

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Galenica in L. 7 agosto 2012, n. 134. Secondo il decreto: «Le farmacie possono praticare sconti sui prezzi di tutti i tipi di farmaci e prodotti venduti pagati direttamente dai clienti, dandone adeguata informazione alla clientela». Si consiglia di riportare in etichetta il prezzo risultante da tariffa e all’atto della vendita di battere sullo scontrino il prezzo totale sottraendo ed evidenziando lo sconto dandone giusta informazione al paziente. Lo sconto può essere diversi8icato per forme farmaceutiche o per determinate preparazioni. Questo articolo prevede uno sconto del 16%, nel caso di vendita di preparazione ad enti pubblici o privati che hanno 8inalità di bene8icenza. A questo proposito, è palese l’incongruenza visto che lo sconto è praticato sulle sostanze che già vengono tariffate al costo. Dallo sconto sono esclusi i supplementi di cui all’art. 8, i diritti addizionali di cui all’art. 9 e il costo del recipiente. Prove documentali (Art. 12) Il farmacista è tenuto a conservare prova documentale del prezzo di acquisto delle sostanze non presenti in allegato A, delle loro eventuali spese di trasporto regolarmente fatturate e del confezionamento. Il titolare o il direttore della farmacia deve avere cura che nella stessa sia conservata, anche in formato elettronico, una copia della tariffa nazionale, che deve essere resa visibile a chiunque ne faccia richiesta. Entrata in vigore (Art. 13) «Il presente decreto entra in vigore il quindicesimo giorno successivo alla sua pubblicazione nella Gazzetta Uf8iciale della Repubblica italiana e dalla medesima data è abrogato il decreto del Ministro della salute 18 agosto 1993, citato in premessa». OSSERVAZIONI Analizziamo adesso alcune operazioni ricorrenti. Operazioni tecnologiche È un termine che genericamente individua

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operazioni quali pesata, riscaldamento, 8iltrazione, misura volumetrica, macinazione, il cui elenco indicativo, ma non esaustivo, è riportato nelle note dell’allegato B. Appare opportuno ricordare che “macinazione” è un termine generale che include frantumazione, macinazione propriamente detta e micronizzazione, ma che ricomprende altri termini quali triturazione e polverizzazione. Per quanto concerne la misura del pH o della densità possono essere considerate “operazioni tecnologiche in più” qualora il farmacista le ritenga necessarie nel processo di allestimento del preparato o siano esplicitamente richieste dal medico; analogamente tutti i test analitici si considerano “operazioni tecnologiche in più” solo se effettuate su richiesta. I controlli previsti dalla FU non sono da considerarsi operazioni tecnologiche. La valorizzazione di ogni operazione tecnologica connessa alla forma farmaceutica è de8inita nell’allegato B, unitamente al prezzo attribuito alla forma farmaceutica stessa. Ogni operazione eccedente prevede un sovrapprezzo. Confezionamento (ex recipiente) Viene tariffato al costo (prezzo di acquisto al netto dell’IVA). Questo presupposto ricomprende l’attribuzione del costo sia per il contenitore primario (8lacone contagocce, blister, cartine, bustine 8iltro, vasetti, tubi, particolari sistemi di chiusura o sigillatura dei 8laconi o dei tubi, bustine essiccanti di silica gel ecc.) che per il contenitore secondario (scatola di cartone, in PVC ecc.). In virtù del punto 2 delle note in allegato b, appare opportuno sottolineare che non essendo vietato utilizzare due contenitori, primario a contatto del preparato, secondario a protezione del medicinale da dispensare, è consentito impiegare tutto ciò che garantisca la qualità del farmaco e la sicurezza della sua manipolazione. In questo caso è necessario applicare due etichette, una sul primario ed una sul secondario. Ripartizione Il punto 13 dell’allegato B prevede la possibilità di ripartire il contenuto di una singola preparazione magistrale in più unità, quando siano riscontrate

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Galenica evidenti motivazioni relative alla garanzia della qualità del preparato ai 8ini di ef8icacia e sicurezza. Peraltro tale possibilità è prevista anche al punto 2 delle note dell’allegato B: «[…] la scelta del contenitore primario è strettamente legata alla garanzia di qualità del farmaco allestito ed alla sicurezza della manipolazione/somministrazione da parte dell’utente 8inale». Si può dunque ragionevolmente ritenere di poterla estendere ad altre forme farmaceutiche, per motivi di qualità, ef8icacia o sicurezza o su esplicita richiesta del paziente. Spese di trasporto L’interpretazione corrente è che il totale delle spese di trasporto debba essere diviso soltanto per i grammi totali delle varie sostanze acquistate e non comprese nell’allegato A, il costo del trasporto per ciascun grammo va sommato al costo di acquisto della sostanza. Ad es. il pacco contiene 3 sostanze di cui una compresa nell’allegato A e 2 non comprese (10 g di una al costo di Euro 2,00/g e 10 g dell’altra al costo di 4,00 Euro/g per un totale di 20 g), se le spese di spedizione ammontano a 8,00 Euro si avrà: 8,00 Euro : 20 g = 0,40 Euro/g che dovranno essere sommati al costo/g di ciascuna delle 2 sostanze extra tariffa; pertanto il loro costo da tariffare sarà rispettivamente Euro 2,00 + 0,40 = 2,40/g ed Euro 4,00 + 0,40 = 4,40/g. Etichettatura Oltre alle indicazioni previste dalle NBP, come noto, l’articolo 37 del RD 30 settembre 1938 n. 1706 impone alcune indicazioni da riportare in etichetta riguardo al prezzo praticato ed esattamente: importo complessivo delle sostanze, importo complessivo degli onorari professionali e costo del recipiente. Rivisitando in chiave attuale si ritiene coerente con la norma indicare in etichetta gli importi suddivisi nella seguente elencazione: M = Importo complessivo delle sostanze PI=Importo complessivo del costo della preparazione I = Importo complessivo della remunerazione S = Importo complessivo degli eventuali supplementi C = Costo del recipiente ora confezionamento.

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Spese di spedizione Con esclusione delle sostanze presenti nell’allegato A, le spese di trasporto delle sostanze regolarmente fatturate dal fornitore concorrono a determinare il costo della sostanza in funzione della quantità utilizzata nell’allestimento della stessa. In coerenza con tale previsione le spese di trasporto f a t t u r a t e d a l f o r n i t o r e c o n c o r r o n o a l l a determinazione del prezzo delle sostanze non presenti nell’allegato A, in misura proporzionata alle quantità acquistate riferite al valore numerico dei quantitativi indicati in fattura; per facilitare i relativi conteggi si può equiparare il millilitro (mL) al grammo (g), anche se non matematicamente corretto per diversi valori della densità. ESEMPI Riportiamo di seguito alcuni esempi. Esempio 1 - Se si acquista una sola sostanza nella quantità di 100 g al costo di 100 €, per la quale viene corrisposto un costo di trasporto di 10 €, il suo costo effettivo sarà 100 € + 10 € = 110 € che diviso per la quantità acquistata 110 : 100 = 1,10 € al grammo. Esempio 2 - Si acquistano tre sostanze ABC (500 mL di alcol, 200 mL di olio di mais, 50 g di minoxidil) al costo di trasporto di 10 €; la somma totale è di 750 mL (oppure g) quindi 10 : 750 = 0,01 €, importo che graverà su ogni mL (oppure g) di sostanza utilizzata. Esempio 3 - Per facilitare i conteggi nel caso delle capsule, così come fatto equiparando g a mL, si potrebbe assimilare ad 1 g il numero di 10 capsule, pertanto acquistando 5000 capsule, insieme ad altra sostanza solida o liquida da 100 g o 100 mL al costo di trasporto di 10 €: la somma totale è 5000 : 10 = 500 + 100, quindi il costo di trasporto risulterà 10 : 600 = 0,017 €. Concludendo l'importo di 0,017 € graverà su ciascun grammo o millilitro considerato e su ogni 10 capsule. Esempio 4 - 60 capsule di sostanza A dopante e di sostanza B con codice H302. (H302 = Nocivo se ingerito o a contatto con la pelle) La somma dei costi delle sostanze utilizzate è 2,10; il costo base è 22 € per 120 cps, a cui bisogna sottrarre 6 € (60 cps in meno) e aggiungere 0,60 € per 1 componente in più. 22 - 6 + 0,60 = 16,60 Remunerazione 16,60 x 0,4 = 6,64 Supplementi 2,50 x 2 = 5,00

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Galenica Confezionamento 0,80 Importo netto 31,14 IVA 3,114 arrotondato a 3,11 In etichetta: M = materie prime costo M = 2,10 PI = costo preparazione + incremento PI = 23,24 S = supplementi S = 5,0 C = confezionamento C = 0,8 T = totale IVA inclusa 10% T = 34,25 Esempio 5 - Collirio alla ciclosporina 10 mL (H350 = Può provocare il cancro; H360 = Può nuocere alla fertilità o al feto) • Prescrizione del medico: collirio di ciclosporina al 2% in olio di oliva q.b. a 10 mL. • Sostanze utilizzate realmente nell’allestimento: Ciclosporina 0,2 g (€ 8,00/g) H350 H360 Olio di oliva q.b. a 10 mL (€ 0,028/g Allegato A) • N. componenti: 2 • Operazioni tecnologiche effettuate: pesata, misura del volume, dissoluzione, 8iltrazione. M = € 1,60 + 0,25 = € 1,85 Colliri e preparazioni oftalmiche semisolide, 8ino a 2 componenti, 4 operazioni tecnologiche per un 8lacone 8ino a 10 mL o 10 g € 31,65 Per le operazione di smaltimento e sani8icazione € 2,50 P+I = € 34,15 + 40% = € 47,81 S = € 2,50 (H) C = € 1,70 Totale + IVA 10% = € 59,25 Esempio 6 - Soluzione di minoxidil • Prescrizione del medico: 100 mL di lozione di minoxidil al 2% • Sostanze utilizzate realmente nell’allestimento: Minoxidil 2 g (€ 0,265/g) Glicole Propilenico 10 g (€ 0,039/g Allegato A) Alcool Etilico 80° q.b. a 100 mL (€ 0,0032/mL) • n. componenti: 1 • operazioni tecnologiche effettuate: pesata o misura del volume, dissoluzione/miscelazione

supposte f.s.a. (fai secondo arte). • Sostanze utilizzate realmente nell’allestimento: Sodio valproato 2,00 g (€ 1,845/g) Base lipo8ila 23,30 g (€ 0,0167/g) • n. componenti: 1 • operazioni tecnologiche effettuate: pesata, miscelazione, fusione, riempimento stampi. M = € 3,69 + 0,38911 = € 4,08 Suppositori e ovuli, 8ino a 3 componenti e 4 operazioni tecnologiche, per 6 unità € 13,30. Per ogni unità in più € 0,60 x 4 = € 2,40 P+I = € 15,70 + 40% = € 21,98 S = € 2,50 (H) C = € 5,00 Totale + IVA 10% = € 36,92 Esempio 8 - Unguento acido salicilico e urea • Prescrizione del medico: acido salicilico 2%, urea 10% in unguento 50 g. • Sostanze utilizzate realmente nell’allestimento: Acido Salicilico 1 g (€ 0,049/g Allegato A) Urea 5 g (€ 0,118/g) Eucerina 39 g (€ 0,026/g) Acqua depurata 5 g (€ 0,002/g Allegato A) • n. componenti: 2 • o p e r a z i o n i t e c n o l o g i c h e e f f e t t u a t e : p e s a t a , solubilizzazione, incorporazione. M = € 0,049 + 0,59 + 1,014 + 0,01 = € 1,66 Preparazioni semisolide per applicazione cutanea, 8ino a 2 componenti e 2 operazioni tecnologiche, 8ino a 50 g € 13,30. Per ogni operazione tecnologica in più € 2,30 P+I = € 15,60 + 40% = € 21,84 S = € 2,50 (H) C = € 0,22 + 0,60 (tubo + scatola) Totale + IVA 10% = € 29,50

BibliograEia e sitograEia 1. 2.

M = € 0,53 + 0,39 + 0,29 = € 1,21

3.

Preparazioni liquide, soluzioni 8ino a 2 componenti e 8ino a 2 operazioni tecnologiche € 6,65

4.

P+I = € 6,65 + 40% = € 9,31 S = € 2,50 (H) C = € 0,80 Totale + IVA 10% = € 15,20 Esempio 7 - Supposte di sodio valproato • Prescrizione del medico: Sodio valproato mg 200, 10

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5.

6.

Farmacopea Uf8iciale della Repubblica Italiana XII ed., Istituto Poligra8ico della Zecca dello Stato. Società Italiana Farmacisti Preparatori: https://www.sifap.org Ministero della Salute: http://www.salute.gov.it Federazione Ordini Farmacisti Italiani: http://www.fofi.it DM 22 settembre 2017. GU Serie Generale n. 250 25.10.17. https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/ caricaDettaglioAtto/originario? atto.dataPubblicazioneGazzetta=2017-10-25&atto.codiceR edazionale=17A07164 DM 13 dicembre 2017. GU Serie Generale n. 24 30.01.18. https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/ caricaDettaglioAtto/originario? atto.dataPubblicazioneGazzetta=2018-01-30&atto.codiceR edazionale=18A00518&elenco30giorni=true

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Oncologia

TERAPIE PERSONALIZZATE IN ONCOLOGIA

Dalla chemioterapia ai trattamenti innovativi Elisa Drago*

I l p r o c e s s o d i carcinogenenesi è lento e p r o g r e s s i v o , e , n e l l a maggioranza dei casi, viene contrastato con successo d a i s i s t e m i d i d i f e s a dell’organismo. Per le d i v e r s e l e s i o n i neoplastiche, la medicina ha individuato, nel corso degli anni, strumenti e percorsi sempre più ef<icaci e mirati alla gestione speci<ica dei diversi tumori. Tali percorsi vanno dalla prevenzione, alla diagnosi precoce, alla terapia, con lo scopo di migliorare la prognosi di ogni paziente in termini di durata e qualità della vita. Gli scopi primari della terapia oncologica sono la cura della malattia o la palliazione dei sintomi, cioè il m i g l i o r a m e n t o d e l l a s i n t o m a t o l o g i a e l’ottimizzazione della qualità di vita più a lungo possibile. La terapia in ambito oncologico tiene conto di una serie di fattori quali il tipo di neoplasia, lo stadio di malattia, lo stato di salute generale del paziente: età, comorbidità, compliance, fattori genetici, etc. In termini generali gli approcci terapeutici antineoplastici possono riassumersi in trattamenti medici di tipo citotossici chemioterapici e target therapy, chirurgici, radioterapici e terapie ormonali. I diversi approcci terapeutici sono spesso utilizzati in combinazione, al <ine di aumentare l’ef<icacia terapeutica. Si parla di terapie oncologiche "integrate", quando si applicano una serie di trattamenti differenti oltre a misure dietetiche e psicologiche al <ine di aumentare la probabilità di risposte positive e migliorare la qualità di vita e lo stato psico<isico del paziente. In ambito oncologico si de<iniscono “neo-adiuvanti" quei trattamenti effettuati prima dell’intervento chirurgico e in preparazione allo stesso; "adiuvanti"

quelli effettuati dopo l’intervento chirurgico per l’eventuale malattia residua o nei casi in cui la chirurgia non riesca ad essere radicale. Si de<iniscono "palliativi" quei trattamenti effettuati per alleviare la sintomatologia per il paziente e migliorare per quanto possibile la qualità di vita. TERAPIA CHIRURGICA La scelta di ricorrere al trattamento chirurgico dipende dal tipo di tumore, dalla sua localizzazione, estensione e stadiazione, dal rapporto con organi vicini e dalle condizioni generali di salute del paziente. L’intervento chirurgico può avere diverse <inalità: • c u r a t i v a , q u a n d o l a n e o p l a s i a è completamente asportabile o per la rimozione delle metastasi isolate (in casi speci<ici, per certe tipologie di tumore e solo in alcuni centri); • palliativa, grazie alla riduzione della sintomatologia, specie nei casi in cui la massa neoplastica comprima organi o vasi; • preventiva, quando mira a rimuovere lesioni precancerose. Il "tessuto" asportato durante l’intervento chirurgico viene analizzato istologicamente per studiare la tipologia di tumore, il grado di modi<icazione delle cellule, il margine di resezione. Nei tumori che metastatizzano a livello linfatico, viene asportato anche il primo linfonodo della catena linfonodale che drena nella zona del tumore, chiamato linfonodo sentinella, anch’esso analizzato. All’intervento chirurgico può seguire un ulteriore trattamento chemioterapico, e/o radioterapico mirato: • per eliminare ulteriori cellule tumorali, diffuse durante l’intervento (aumentando le probabilità di guarigione);

*Farmacista

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Oncologia • •

quando l’intervento non è stato radicale, ossia non è stata eliminata tutta la massa; quando il linfonodo sentinella risulta positivo.

RADIOTERAPIA La radioterapia oncologica consiste in un insieme di tecniche e metodiche che sfruttano le proprietà delle radiazioni ionizzanti indirizzate direttamente nella zona tumorale. Anche in questo caso, la scelta del trattamento dipende da una serie di fattori quali tipo di tumore, sede e dimensioni, condizioni generali del paziente etc. Il trattamento radioterapico è strettamente personalizzato e prevede una fase di "simulazione" per stabilire la corretta collocazione delle sorgenti radioattive. Le fasi di studio e di simulazione che precedono l’irradiazione vera e propria hanno lo scopo di creare un bersaglio sulle cellule tumorali, risparmiando il più possibile i tessuti sani circostanti, riducendo così gli effetti collaterali, quali stanchezza, reazioni cutanee, perdita di capelli e peli, alterazioni emotive. Per quanto riguarda gli effetti collaterali legati alla radioterapia, sono interessanti le conclusioni a cui si è arrivati durante la European Lung Cancer Conference di Ginevra (10-13 aprile 2019). Secondo il comunicato stampa di FoRT (Fondazione Ricerca Traslazionale), che riporta i risultati degli studi dell’oncologo Federico Cappuzzo, discussi durante la conferenza, la radioterapia è sempre stata il trattamento di riferimento per i pazienti affetti da tumore al polmone; ma questa terapia provocava delle mutazioni EGFR circa nel 10-15% dei casi, e almeno 8% di essi sviluppava delle metastasi nell’encefalo. N e gl i a n n i p re c e d e n t i p e rò q u e s t i e f fe t t i collaterali erano trascurati dal momento che la sopravvivenza del malato era limitata. Oggi invece, poiché la medicina ha a disposizione un numero sempre crescente di farmaci in grado di allungare sensibilmente l’aspettativa di vita del paziente, è importante scegliere la terapia che riduca al minimo i danni collaterali a lungo termine come i difetti cognitivi che includono danni alla memoria o al ragionamento. Quindi le cure odierne non si impegnano solo ad allungare la vita dei pazienti, ma anche a migliorarne la qualità.

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TERAPIA MEDICA I trattamenti citotossici chemioterapici I farmaci chemioterapici per le neoplasie interferiscono con i meccanismi di replicazione delle cellule, impedendo la loro moltiplicazione. Il trattamento chemioterapico per i tumori è un t ra t t a m e n to “ s i s te m i c o" , o s s i a i l fa r m a c o somministrato si distribuisce in tutto l’organismo e non solo esclusivamente nell’organo o nelle parti malate, agendo non solo sulle cellule tumorali, ma anche su quelle sane, specialmente in attiva replicazione. L’uccisione delle cellule sane è alla base dei principali effetti collaterali di tali trattamenti quali stanchezza, disturbi digestivi come nausea e vomito, in<iammazione e ulcere in bocca, alterazione del gusto, perdita di appetito, diarrea o stipsi, infezioni, anemia, caduta dei capelli, dei peli, di ciglia e sopracciglia, conseguenze su sessualità e fertilità. TERAPIA ORMONALE In alcuni tipi di tumore è possibile utilizzare le terapie ormonali. Gli ormoni sono molecole naturalmente prodotte nell'organismo sulla base di una speci<ica regolazione e rilasciate nel circolo sanguigno. Tali trattamenti possono essere utilizzati solo per tumori sensibili all'azione degli ormoni, quali ad esempio neoplasia della mammella con recettori o r m o n a l i , n e o p l a s i a d e l l a prostata, dell’endometrio, dell’ovaio, del rene. La terapia ormonale è quindi volta a contrastare l'azione proliferativa sul tumore. L’obiettivo di tale trattamento può essere: • neo-adiuvante, per ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico;

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Oncologia a d i u v a n t e , d o p o l’intervento chirurgico e d o p o l ' e v e n t u a l e chemio/radioterapia; • come unico trattamento (in casi selezionati). Come per le altre terapie occorre tenere conto di una serie di fattori, in primis la sensibilità del tumore al trattamento, che a l t r i m e n t i r i s u l t e r e b b e inef<icace. La terapia ormonale è in genere ben tollerata, e può durare diversi anni. Gli effetti collaterali dipendono dalla tipologia di trattamento e dal tipo di ormone implicato. •

TERAPIA IMMUNO-ONCOLOGICA: ANTICORPI MONOCLONALI Gli anticorpi monoclonali (MAB) sono molecole prodotte in laboratorio, a partire dai linfociti B estratti dalla milza del topo, e fuse con cellule tumorali del sangue (cellule di mieloma) che hanno la caratteristica di essere immortali. Queste cellule f u s e , c h i a m a t e i b r i d o m a , s o n o c o l t i v a t e singolarmente, in altre parole sono clonate (una cellula in un pozzetto). La singola cellula divenuta immortale successivamente si divide formando un clone di cellule identiche capaci di produrre quantità illimitate dello stesso anticorpo chiamato, appunto, monoclonale che può essere puri<icato. Gli anticorpi monoclonali sono progettati per riconoscere speci<icamente un unico, determinato antigene e si legano ad esso neutralizzandolo. Questi anticorpi monoclonali riconoscono e si legano a fattori fondamentali per lo sviluppo delle cellule tumorali oppure ad antigeni derivanti da alcuni tipi di tumori come, ad esempio, l’HER-2, nei tumori della mammella. Appartengono a questo gruppo di MAB il trastuzumab, il rituximab, il cetuximab, il bevacizumab e moltissimi altri. Le cellule tumorali possono non essere riconosciute dal sistema immunitario o bloccare l'attività del sistema immunitario stesso. Alcuni MAB speci<ici hanno la capacità di attivare la risposta del sistema di difesa dell’organismo (risposta immunitaria) contro i tumori in diversi modi.

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Segnalando la presenza di cellule tumorali, le cellule tumorali rivestite dai MAB possono essere più facilmente scoperte e distrutte dal sistema immunitario. • Attivando la distruzione della membrana cellulare, alcuni MAB possono innescare una risposta del sistema immunitario che può distruggere la membrana delle cellule tumorali. • Bloccando la crescita cellulare, alcuni anticorpi monoclonali bloccano la crescita delle cellule tumorali. • Bloccando gli inibitori del sistema immunitario, alcune proteine che si legano alle cellule del sistema immunitario regolano l'attività del sistema stesso. I MAB si legano a queste proteine bloccando l’inibizione del sistema immunitario e promuovendo l’attività contro le cellule tumorali. • Attaccando direttamente le cellule tumorali, alcuni MAB possono aggredire direttamente la cellula tumorale attivando una serie di eventi all'interno della cellula stessa che portano alla sua autodistruzione. • Veicolando isotopi radioattivi, per le sue caratteristiche di elevata af<inità, un a n t i c o r p o m o n o c l o n a l e p u ò e s s e re progettato come mezzo di trasporto di altre terapie. Quando un anticorpo monoclonale è legato a una particella radioattiva, la trasporta direttamente alle •

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Oncologia c e l l u l e t u m o r a l i b e r s a g l i o minimizzando, così, l'effetto delle radiazioni sulle cellule sane. Questa v a r i a z i o n e della radioterapia tradizionale è chiamata radioimmunoterapia. L e t e r a p i e c o n a n t i c o r p i monoclonali sono state approvate per alcuni tumori tra cui leucemia linfatica cronica, linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, melanoma, cancro del cervello, cancro del seno, cancro del colonretto, cancro del polmone, cancro della prostata, cancro dello stomaco. Effetti indesiderati comuni In generale, gli effetti indesiderati (effetti collaterali) più comuni causati dai MAB includono reazioni allergiche, come orticaria o prurito, segni e sintomi simili all'in<luenza (brividi, affaticamento, febbre e dolori muscolari), nausea, diarrea, eruzioni cutanee, bassa pressione sanguigna. Gravi effetti collaterali Tra gli effetti collaterali gravi, ma rari, della terapia con anticorpi monoclonali ricordiamo i seguenti. Possono veri<icarsi gravi reazioni allergiche legate all'infusione. Le reazioni all'infusione si veri<icano di solito durante la somministrazione della terapia o subito dopo, quindi mentre la persona è ancora sotto il controllo del medico. I MAB legati a particelle radioattive o a farmaci chemioterapici possono portare a una diminuzione, anche grave e persistente, del numero di globuli rossi causando anemia. A l c u n i M A B a u m e n t a n o i l r i s c h i o di ipertensione, insuf<icienza cardiaca e attacchi cardiaci. Alcuni MAB sono associati a un rischio maggiore di in<iammazione polmonare. I MAB possono essere causa di problemi alla pelle; in alcuni casi le ferite e le eruzioni cutanee possono portare a gravi infezioni. Ferite gravi possono anche veri<icarsi sul tessuto che riveste le guance e le gengive (mucosa).

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In<ine, i MAB progettati per inibire la formazione di nuovi vasi sanguigni aumentano il rischio di emorragie interne. BibliograOia e sitograOia 1. Rugarli C., Medicina Interna Sistematica. Edra edizioni, 2015. 2. Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), Farmaci biotecnologici e biosimilari: http://media.aiom.it/user<iles/<iles/doc/ d o c u m e n t i _ s c i e n t i < i c i / 2014_Farmaci_biotecnologici_e_biosimilari.pdf 3. AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia 2013: h t t p : / / w w w. re g i s t r i - t u m o r i . i t / P D F / A I O M 2 0 1 3 / I_numeri_del_cancro_2013.pdf 4. AIOM, Valutazione e trattamento dei sintomi nel malato oncologico. Per una precoce integrazione delle cure oncologiche e palliative Simultaneus Care, 2018: https://www.aiom.it/valutazione-e-trattamento-deisintomi-nel-malato-oncologico/ 5. Abbal C., Lambelet M., Bartaggia D., et al., Lipid raft adhesion receptors and Syk regulate select independent rolling under Hlow conditions. Blood 2006, 108: 3352-3359. 6. Abbas A.K., Lichtman A.H., and Pober J., Cellular and Molecular Immunology. Saunders, 2002. 7. Finn O.J., Cancer Immunology. N Engl J Med 2008, 358: 2704-2715. 8. Elgert K.D., Immunologia: comprendere il sistema immunitario. CEA 1998. 9. Fang J., et al., Stable antibody expression at therapeutic levels using the 2A peptide. Nat Biotechnol, 2005. 23(5): p. 584-90. 10. Spiridon C.I., Ghetie M.A., Uhr J., et al., Targeting multiple Her-2 epitopes with monoclonal antibodies results in improved antigrowth activity of a human breast cancer cell line in vitro and in vivo. Clin Cancer Res 2002; 8: 1720-30. 11. Stavnezer J., Immunoglobulin class switching. Curr Opin Immunol, 1996. 8(2): p. 199-205. 12. Stilgenbauer S., Dohner H., Campath-1H-induced complete remission of chronic lymphocytic leukemia despita p53 gene mutation and resistance to chemoterapy. N Engl J Med 2002, 347: 452-453.

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Cultura

I FARMACISTI DELLA MARINA MILITARE ITALIANA

Il ruolo operativo a bordo delle Navi Ospedale Giovanni Maria Bruno*

Le origini La $igura del farmacista era già contemplata nelle Marine preunitarie. Nella Marina del Regno di Sardegna i farmacisti non erano militari a tutti gli effetti ma “assimilati”. Per loro era prevista una uniforme, ed erano utilizzati a bordo di unità da guerra. Anche la Marina del Regno delle due Sicilie aveva un corpo dei farmacisti, si trattava di infermieri che erano equiparati al grado di sergente maggiore dell’Esercito. Quando nel 1861 la Marina del Regno di Sardegna e quella delle due Sicilie si fusero, vi era un solo farmacista laureato, appartenente alla Marina sarda, e 13 infermieri “praticoni” provenienti da quella borbonica. Tutti rientrarono nella Marina unitaria con il grado di capitano. Il Regio Decreto n. 4824 del 1° Aprile 1861 sancì l’organico dei farmacisti, le uniformi ed in particolare il colore verde del sotto-panno dei galloni,

ancora oggi segno identi$icativo del farmacista (e dei ruoli sanitari non medici) nel corpo sanitario della Marina. Le Navi Ospedale e le Missioni Le Navi Ospedale o cosiddette Bianche (Convenzione dell’Aja del 1907) erano grandi Unità navali o Transatlantici, completamente tinteggiate di bianco, con una larga fascia verde, che percorreva, all’altezza del trincarino, tutto lo scafo. La banda verde era interrotta in tre punti, entro i quali erano contenute tre croci rosse. Un’altra croce rossa era dipinta, su entrambe le $iancate, dei fumaioli (anch’essi bianchi). Per essere facilmente riconosciute, di notte navigavano con tutti i fanali di navigazione accesi, comprese le luci di coperta e quelle dei locali interni. La l o r o i n t e n s a a t t iv i t à n o n e ra menzionata nei notiziari o “bollettini di guerra”, come avveniva per le altre

*Farmacista, Capitano di Vascello della Marina Militare Italiana.

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Cultura Unità combattenti. I loro “Ordini d’operazione” e relativi “Rapporti” erano classi$icati “segreti”, perché i l c o n te n u to r i s u l t ava foriero di notizie ed eventi, non certo i più adatti a “tenere alto il morale” della Nazione in guerra. Eppure, come le Navi combattenti, condividevano gli stessi rischi, insidie, offese e violenze, provocati dalla guerra. Molte di quelle Navi ebbero morti e feriti a bordo, durante inumani e spregiudicati attacchi aerei, c h e v i o l ava n o a c c o rd i internazionali sottoscritti da tutti i belligeranti. Molte furono addirittura affondate, mentre erano intente a prestare soccorso ai naufraghi e sopravvissuti agli scontri in battaglie navali, che spesso le nostre Navi seguivano a distanza, animate solo da nobili ideali, in un’opera

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umanitaria e cavalleresca che non conosceva bandiere, schieramenti o parti in lotta. I loro Equipaggi erano formati, in prevalenza, da personale “militarizzato” della Marina Mercantile, alla quale appartenevano originariamente le Navi. Erano Marinai di provata esperienza, maturata nei lunghi anni trascorsi solcando i mari di tutto il mondo. Abituati alle fatiche, operavano a bordo con lo stesso spirito di sacri$icio e dedizione dei loro colleghi in uniforme. Naturalmente il Servizio più numeroso a bordo delle Navi Bianche, era quello Sanitario, composto da Infermieri, Uf$iciali Medici e Farmacisti della Marina Militare. Alle Navi erano assegnate anche un c o n s i s t e n t e n u m e r o d i “ c r o c e r o s s i n e ”, particolarmente preparate ad intervenire al $ianco dei medici, per lenire sofferenze e dolore, in una gara di fraterna solidarietà. Nel 1866 la Marina aveva a disposizione solo due Navi Ospedale la Washington e la Rosolino Pilo, l’impiego del farmacista “in operazioni” era previsto solo sulle navi dove era allestito un ospedale, mentre di norma egli prestava la sua opera nelle farmacie interne degli Ospedali militari. Erano concepite come veri e propri vascelli ospedale capaci di contenere un altissimo numero di posti letto, spesso requisite alla componente mercantile ed all’uopo trasformate.

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Cultura Il concetto era quello di un ospedale galleggiante sul quale poter riprodurre una intera struttura ospedaliera simile a quelle militari terrestri. A bordo era quindi prevista una farmacia alla cui guida si trovava un farmacista deputato a svolgere le funzioni di gestione e preparazione dei medicamenti e distribuzione ai reparti secondo orari prestabiliti. Nel 1885 la pirocorvetta Garibaldi venne trasformata in Nave Ospedale e fu utilizzata durante l’occupazione di Massaua. Nel 1908 quattro pirosca$i del Loydd sabaudo Re, Regina d’Italia, Principe di Piemonte ed Europa furono egregiamente attrezzati a Navi Ospedale, ad essi fece seguito l’Albaro. Il Re e la Regina Margherita contenevano circa 800 posti letto, immaginate il da fare del farmacista a bordo impegnato nella gestione di un vero e proprio ospedale viaggiante. Sul Re d’Italia, dagli scritti dell’epoca, risaliamo al posizionamento della farmacia. «La farmacia seguiva immediatamente la sala d’operazione verso poppa: essa era assai vasta fornita di scaffali a vetri, sui quali i singoli recipienti di medicinali erano sistemati in appositi sostegni ad incastro. Recava oltre ad una notevole provvista di m e d i c i n a l i d ’ o g n i g e n e re , s i e r i e va c c i n i accuratamente preparati, anestetici in quantità rilevante, $ialette contenenti soluzioni pronte per ipodermoclisi, ossigeno, ecc. Essa era af$idata ad un farmacista di Marina assistito da un aiutante e provvedeva alle ordinazioni dei diversi reparti ed alla preparazione delle soluzioni di disinfettanti per i bisogni vari dell’Ospedale». Durante la guerra libica (1911-1912) fu stabilito che tanto il servizio medico che quello farmaceutico procedessero con le stesse norme regolamentari di un ospedale a terra, compatibilmente con le condizioni di bordo. Si $issò quindi che i reparti funzionassero come a terra circa l’orario delle visite mediche, della distribuzione dei medicinali e degli alimenti, seguendo il medesimo sistema di scritturazione e di statistica sanitaria. Questo servizio, che si sarebbe creduto limitato e di poca entità, ha per contro assunto in tutta la

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campagna libica proporzioni tali da superare ogni previsione. Di fatto, non si è trattato soltanto di provvedere alla somministrazione di qualche medicinale d’urgenza o alla spedizione giornaliera di qualche ricetta, ma avendo la Regina Margherita funzionato come un vero ospedale territoriale, con grandissimo numero di infermi “ospitalizzati” talvolta ricoverati per molti g i o r n i , l a fa r m a c i a h a d ov u to f u n z i o n a re diuturnamente come quella di un ospedale a terra. Si pensi alla presenza a bordo di centinaia di infermi, ogni giorno tutti, chi più chi meno, bisognevoli di cure, e si avrà un’idea del lavoro compiuto dalla farmacia. Oltre a questo servizio interno, la farmacia ha dovuto funzionare anche come deposito di rifornimento alle navi, ai presidi del Regno Esercito e agli Ospedali della Croce Rossa posizionati a terra. Proprio in questa occasione, come riportato negli scritti dell’epoca, vi è un lodevole apprezzamento nei confronti del farmacista di 2^ classe Antonio Marciano all’epoca imbarcato sul Re d’Italia. La Prima Guerra Mondiale Fu in occasione del primo con$litto mondiale che il Servizio Sanitario della Regia Marina svolse, con un esiguo organico di medici, la sua bene$ica azione a favore degli equipaggi delle nostre navi e dei marinai che operavano sul fronte terrestre, nelle colonie e nei territori occupati. L’assistenza medica alle Forze Navali Riunite fu assicurata, principalmente, da quattro Navi Ospedale: Albaro, Italia, Palasciano e Cordova, capaci, complessivamente, di esprimere 2.350 posti letto. Le Navi Bianche, con i loro Equipaggi, estesero i propri interventi anche a favore dell’Esercito e degli alleati, assicurando il trasporto dei feriti dalle zone di guerra in Patria e per quelli britannici, in Inghilterra. Assicurarono, inoltre, l’evacuazione dalle sponde albanesi, dei resti dell’Esercito serbo in ritirata, di fatto svolgendo un compito di sostegno alle operazioni che anticipa i moderni concetti di supporto logistico sanitario marittimo, sul mare e dal mare. L’opera del Servizio Sanitario della Marina, non si limitò solo alla parte “navale”, essa si estese, attraverso Presidi Medici dislocati presso i Treni

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Cultura

Armati, Basi Aeronavali, Batterie e Postazioni Antiaeree, compresa la Brigata di Marina, che operò prima nel Basso Isonzo e poi nel Basso Piave. Terminato il con$litto, le Navi Ospedale furono restituite alle Compagnie di Navigazione di appartenenza. La guerra d’Etiopia richiamò di nuovo alla ribalta il Corpo Sanitario della Marina e le Navi Bianche, che sostennero la consistente mobilitazione per potere assolvere i nuovi e più gravosi impegni. Questa volta non si trattò solamente di fornire la consueta assistenza e rimpatrio dei feriti, bensì di offrire cure ai malati, più numerosi dei primi, affetti da gravi patologie epidemiche ed infettive, proprie dei climi tropicali. Medici, farmacisti infermieri e crocerossine combatterono una guerra parallela, contro la malaria, il tifo, la dissenteria, la febbre tropicale, il vaiolo, il beri-beri, lo scorbuto, solo per citare le malattie più virulente. Il Corpo sanitario, in breve tempo, mise in piedi un’ef$iciente e capillare organizzazione, basata su otto Navi Ospedale, da adibire non solo al trasporto degli infermi dall’Africa Orientale all’Italia, ma anche come ospedali galleggianti locali.

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Con la caduta di Addis Abeba (1936), che pose $ine alla guerra coloniale, le Navi Ospedale, ancora una volta, furono restituite ai vecchi proprietari. La Seconda Guerra Mondiale L’esperienza acquisita nella guerra africana trovò il nostro Corpo Sanitario preparato ad affrontare, con maggiore ef$icienza e sollecitudine, le nuove incombenze derivanti dall’ultimo e più rovinoso con$litto: la Seconda Guerra Mondiale. Alla missione assegnata alle Navi Bianche, oltre a quella del trasporto feriti dal fronte africano e da quello greco-albanese [1], si aggiunse quella della ricerca, recupero e soccorso dei naufraghi in mare [2]. Per assicurare tali compiti, la Marina si dotò di dodici Navi Ospedale e sette Unità Soccorso, di minore tonnellaggio. Le Regie Navi Aquileia, Gradisca, Sicilia, Tevere e Principessa Giovanna, si aggiungono a quelli delle Regie Navi Albaro e Italia ancora in servizio dopo la Prima Guerra Mondiale. Nell’adempimento dei loro doveri, le Navi Bianche, benché protette da Convenzioni Internazionali, non furono risparmiate all’estremo sacri$icio. Delle dodici

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Cultura

Navi Ospedale la metà fu affondata, mentre delle sette Unità Soccorso, tre furono perdute. Tutte furono oggetto di attacchi da parte di aerei e di sommergibili, subendo gravi danni e perdite di vite umane. Il periodo successivo ai conBlitti mondiali le crisi internazionali Storicamente bisogna arrivare alla crisi del Canale di Suez, per vedere scendere nuovamente in campo il Corpo Sanitario della Marina su navi con la “croce rossa” sugli sca$i. Nel novembre e dicembre 1956, furono attrezzati i pirosca$i Ascania, dei “Fratelli Grimaldi armatori” di Genova ed Argentina della Società di Navigazione Italia. Su entrambe le navi, approntate le “sale operatorie” e di “pronto soccorso”, imbarcarono medici e infermieri della Marina e una decina di crocerossine. La missione assegnata era quella di assistere ed eventualmente evacuare i nostri connazionali presenti nei territori del Canale. Furono circa 500 gli italiani soccorsi e rimpatriati. In questa fase storica l’impiego del farmacista a bordo di Unità Navali subisce una battuta d’arresto e,

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pur essendo stato $igura cardine durante i due con$litti mondiali, in questi interventi non viene imbarcato, non partecipa più alle operazioni. Questo perché gli interventi in ambito internazionale assumono più la connotazione di risposta e di supporto alle crisi nelle “aree calde” del Pianeta p i u t to s to c h e d i i n te r ve n t i i n s c e n a r i d i combattimento tipici delle due guerre mondiali. Le operazioni di supporto alle crisi internazionali connotano il periodo che va dagli anni Sessanta ai giorni nostri, in molte di queste operazioni la Marina interviene fornendo anche supporto sanitario con personale medico ed infermieristico ma non farmaceutico. Negli anni Ottanta questo concetto di supporto viene espresso attraverso le Unità Navali LPD [3] classe Santi (San Giorgio, San Giusto e San Marco) e il Garibaldi, a più riprese utilizzati nelle varie operazioni di risposta alle crisi internazionali, capaci di svolgere allo stesso tempo attività logistiche e di supporto alle operazioni dal mare. Gli anni Duemila vedono il farmacista impegnato in ambito terrestre nel settore della Cooperazione civile e militare (CIMIC), in territorio iracheno (missione Antica Babilonia 2004-2005), e come direttore della

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Cultura

farmacia dell’ospedale da campo di Abechè in Ciad, nell'ambito della missione EUFOR dell'Unione Europea (2008). A differenza di alcune Marine estere (es.: USA, Royal Navy, Cina), che hanno optato per dotare il proprio Arsenale di Navi Ospedale, in ambito nazionale ci si è orientati nello sviluppo di Unità Navali multi ruolo c o n s u p p o r t o s a n i t a r i o i m p l e m e n t a b i l e all’occorrenza. Nel 2008 viene consegnato alla Marina il Cavour [4], a differenza di altre unità della $lotta, è stato concepito con una capacità duale: in grado, cioè, di compiere anche missioni di natura non militare, soprattutto in caso di calamità. Il vantaggio, già sperimentato in altri interventi della Marina Militare, è quello di poter agire sul mare e dal mare, indipendentemente dallo stato delle infrastrutture della zona sinistrata. La portaerei può imbarcare un completo comando della Protezione Civile e garantire energia elettrica, acqua potabile, pasti caldi e supporto sanitario, oltre che a fungere come snodo di smistamento dei soccorsi. L’area medica di bordo è un vero e proprio ospedale g a l l e g g i a n t e d o t a t o d e l l e p i ù m o d e r n e apparecchiature, che consentono di assicurare il ruolo di supporto ad ogni tipo di missione di natura militare, risultando altresì fondamentali per la condotta di operazioni umanitarie e di supporto a popolazioni colpite da calamità.

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A l l ’ a v a n g u a r d i a p e r a p p a r e c c h i a t u r e e c a p a c i t à m e d i c h e , l’ospedale di bordo è costituito da due sale operatorie, una unità di terapia intensiva, una unità di rianimazione, una unità per il trattamento dei pazienti ustionati, una unità di diagnostica per i m m a g i n i , u n a u n i t à o d o n t o i a t r i c a , u n a farmacia, un laboratorio d’analisi, tre sale degenza per un totale di 32 posti letto. A ciò si aggiunge la possibilità di effettuare interventi ed ottenere consulenze in remoto sfruttando la rete di telemedicina, rendendo di fatto l’Unità capace di poter effettuare ogni genere d’intervento o cura medica. Il farmacista a bordo si occupa della gestione di farmaci (stupefacenti, vaccini e gas medicali), dei dispostivi medici e dei reagenti di laboratorio, curandone la gestione scorte, la farmacovigilanza e facendo attività di prevenzione, identi$icazione e risoluzione di problemi connessi all’assunzione della terapia farmacologica. La prima missione operativa del Cavour ha avuto luogo il 19 gennaio 2010 ad Haiti, allo scopo di recare aiuto alla popolazione colpita dal catastro$ico terremoto. In questa occasione si è implementato a bordo un Ospedale di 2° Livello (Role 2) [5] con un

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Cultura uf$iciale farmacista donna imbarcata, la STV Cristiana Lucioli nel ruolo di direttrice della farmacia ospedaliera di bordo. Si è trattato di un'operazione congiunta tra le forze armate italiane e quelle brasiliane. Il dispositivo nazionale interforze, che ha preso parte all'operazione, denominata "White Crane", risultava composto da quasi mille unità di personale tra militari e civili e sono stati trasportati circa 200 tonnellate di viveri. Durante la Campagna Navale “Il Sistema Paese in Movimento” (2013-2014), sempre sul Cavour viene imbarcato il STV farmacista Fabio Lombardo. La missione che, dopo l’attraversamento delle acque del Golfo Arabico e dell’Oceano Indiano, è proseguita effettuando il periplo dell’Africa, tra le varie $inalità ha anche avuto quella di fornire assistenza umanitaria, in cooperazione con: la ONLUS Operation Smile, che ha programmato oltre 100 interventi chirurgici maxillofacciali, eseguiti nelle sale operatorie del Cavour, in sei distinti Paesi africani (Kenia, Madagascar, Mozambico, Sudafrica, Ghana, ed Algeria); la ONLUS Fondazione Francesca RAVA che, con l’obbiettivo di prevenire la cecità infantile, ha visitato una media di circa 400 bambini a sosta, offrendo occhiali da vista personalizzati; le Infermiere Volontarie della Croce Rossa Italiana e i sanitari del Corpo Militare della Croce Rossa Italiana pienamente integrati con il personale medico militare e civile che hanno operato presso il Role 2 di bordo. In tempi più recenti gli uf$iciali farmacisti hanno avuto la possibilità di essere nuovamente impiegati a bordo durante la missione “Sophia”. Durante questa missione infatti la Marina ha schierato, a più riprese, un Role 2 su Nave Cavour e a bordo si sono alternati i colleghi: Fabio Lombardo, Marinella Patanè e Vanessa de Valle. Conclusioni Il farmacista marinaio, sin dalle sue origini, si forma certamente a terra negli ambienti degli ospedali militari, ma all’occorrenza viene proiettato in attività operative a bordo e anche in missioni interforze a terra. Gli scenari di impiego si trasformano da quelli tipici di interventi in zone di guerra dei due con$litti mondiali a missioni internazionali di intervento umanitario in aree di crisi.

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Lo strumento aeronavale si adatta al mutamento geopolitico, e la Marina italiana fa in modo di dotarsi di Unità Navali multi ruolo in grado di essere impiegate e fronteggiare le diverse s$ide di intervento globale. Il Cavour è la massima espressione di questo cambiamento, ma anche le nuove unità messe in cantiere con la “legge navale” presenteranno tutte un’area sanitaria molto sviluppata. Il prossimo futuro prevede la dismissione degli LPD e l’introduzione dello LHD Trieste [6] e dello LSS Vulcano [7], entrambe dotate di ragguardevoli aree ospedaliere che porteranno la componente sanitaria e farmaceutica di bordo ad essere un elemento centrale nelle missioni del futuro.

Note 1. 2. 3. 4.

5.

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7.

Concetto oggi inserto nella dottrina di Logistic Maritime Support Oggi noto come SAR - Search and Rescue LPD – Landing Platform Dock Per tradizione, le navi militari esigono tutte l’articolo maschile (e cioè si dice: il Vespucci, il Cavour, e così via). Alle navi mercantili invece compete il femminile (quindi le navi mercantili adibite a Navi Ospedale conservano il nome femminile). Nella dottrina NATO i livelli di supporto sanitario sono 4 e sono identi$icati dalla denominazione Role. Al Role 1 corrisponde il triage, la stabilizzazione delle funzioni vitali e l’evacuazione medica, mentre il Role 2 è implementato con funzioni che integrano la chirurgia d’urgenza, la rianimazione, la stabilizzazione avanzata, il ricovero post operatorio, il damage control surgery. Role 3: chirurgia e diagnostica pluri-specialistica, ricovero, più opportuna evacuazione; Role 4: chirurgia ricostruttiva, riabilitazione de$initiva (ospedale nazionale). LHD - Landing Helicopter Dock. Sarà presente a bordo un ospedale completamente attrezzato, con sale chirurgiche, radiologia e analisi, gabinetto dentistico e zona degenza per 27 ricoverati gravi (ulteriori ricoveri saranno possibili in moduli container opportunamente attrezzati). LSS - Logistic Support Ship.

BibliograBia e sitograBia • Giorni G., Le Navi Ospedale della Regia Marina. Of$icina Poligra$ica Italiana, 1913. • Pezzi G., La Nave Ospedale nella Storia. Minerva Medica, vol. XLVIII n. 72, 1957. • Martinez V., La storia e gli uomini del Corpo Sanitario della Marina Militare. Ispettorato di Sanità della Marina, 2000. • http://www.marina.difesa.it/noi-siamo-la-marina/mezzi/ forze-navali/Pagine/Cavour.aspx

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Delle Arti

LUCE E COLORE IN LEONARDO /1

Rodolfo Papa

Nel Libro di pittura di Leonardo da Vinci è raccolta una preziosissima serie di pensieri analitici sulla composizione dei ri5lessi e delle relazioni fra colori. Proprio nel colore, l’ombra e la luce trovano il loro “accordo”, perché la pittura è «imitatrice de’ colori per li quali el pittore s’affatica a trovare che lle ombre sieno compagne de’ lumi» (I, 31). Leonardo rintraccia quattro elementi nei colori accidentali e tutti sono presenti nelle fronde degli alberi: «Li colori accidentali delle fronde delli alberi sono quattro, cioè ombra, lume, lustro e trasparenzia» (VI, 886). La resa realistica delle fronde può essere apprezzata persino sulla super5icie ormai rovinata delle ghirlande di foglie e frutta che incorniciano gli stemmi sforzeschi nel refettorio di Santa Maria della Grazie, o nella decorazione della Sala delle Asse nel Castello Sforzesco; il verde delle fronde è evidentemente un colore plurale, fatto di ombra, lume, lustro e trasparenza. Leonardo ha cura di studiare e de5inire tutti questi elementi, per pervenire alla loro rappresentazione. L’ombra appare studiata e dipinta come parte del colore, in quanto l’ombra è privazione di luce: «Ombra è Figura 1. Leonardo da Vinci, Belle ferroniere. 1490-1495. Musée du Louvre, Parigi. privazzion di luce, e sola opposizzione de’ corpi densi opposti a’ razzi luminosi; ombra è di natura delle tenebre, lume è di luce, e la luce non può mai cacciare in tutto l’ombra natura della luce; l’uno asconde e l’altro dimostra; da’ corpi, cioè corpi densi» (V, 549). sono sempre in compagnia congionti ai corpi; e Leonardo distingue il lume in quattro tipi l’ombra è di maggiore potenzia che ‘l lume, imperò fondamentali ⎼ l’universale, il particolare, il ri5lesso e quello che passa attraverso mezzi parzialmente che quella proibisce e priva interamente i corpi della

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Delle Arti

L’AUTORE Rodolfo Papa, pittore, scultore, teorico, storico e 5ilosofo dell’arte. Esperto della XIII Assemblea Generale Ordinaria del Sinodo dei Vescovi. Docente di Storia delle teorie estetiche presso l’Istituto Superiore di Scienze Religiose Sant’Apollinare, Roma; il Master di II Livello di Arte e Architettura Sacra dell’Università Europea, Roma; l’Istituto Superiore di Scienze Religiose di Santa Maria di Monte Berico, Vicenza; la Ponti5icia Università Urbaniana, Roma. È Accademico Ordinario della Ponti5icia Insigne Accademia di Belle Arti e Lettere dei Virtuosi al Pantheon. Presidente della Accademia Urbana delle Arti. Tra i suoi scritti si contano circa venti monogra5ie e alcune centinaia di articoli (“Arte Cristiana”; “Euntes Docete”; “ArteDossier”; “La vita in Cristo e nella Chiesa”; “Via, Verità e Vita”, “Frontiere”, “Studi cattolici”; “Zenit.org”, “Aleteia.org”; …). Come pittore ha realizzato interi cicli pittorici per Basiliche, Cattedrali, Chiese e conventi (Basilica di San Crisogono, Roma; Basilica dei SS. Fabiano e Venanzio, Roma; Antica Cattedrale di Bojano, Campobasso; Cattedrale Nostra Signora di Fatima a Karaganda, Kazakistan; Eremo di Santa Maria, Campobasso; Cattedrale di San Pan5ilo, Sulmona; chiesa di san Giulio I papa, Roma; San Giuseppe ai Quattro Canti, Palermo; Sant'Andrea della Valle, Roma …).

trasparenti, come la tela o la carta ⎼, a conclusione di Vergine dell’Annunciazione sta leggendo è posto un un percorso che parte dalla tradizione trattatistica tessuto sottile, in cui giocano abilmente la antica e medievale, e si compie nelle ricerche di trasparenza e il lustro. ottica di e soprattutto nelle applicazioni pratiche del Come è stato già notato, si evidenzia che Leonardo sa pittore. sovrapporre i colori in quanto luci colorate ma sa La distinzione tra lume e lustro, pittoricamente anche impastare i colori in quanto pigmenti f o n d a m e n t a l e , è i n n a n z i t u t t o i m p o s t a t a materiali, ottenendo peraltro risultati talvolta evidenziando che il lustro è un “effetto”. Il lustro è lo diversi, soprattutto relativamente al nero e al bianco. s p e c c h i a m e n t o d e l l a l u c e p a r t e c i p a t a Luce e colore riempiono i termini delle 5igure dei nell’illuminazione (V, 664). Ne vediamo classici corpi e concorrono alla resa della corporeità. I corpi esempi sulle super5ici hanno un loro proprio l u c i d e : c o s ì p e r colore, che si manifesta «è da giudicare che, dove è più lume, quivi si esempio nei gioielli s e c o n d o l a l u c e e d e l l a s c o l l a t u ra d i vegga più la vera qualità del colore illuminato l’ombra, raggiungendo […] Adunque tu, pittore, ricordati di mostrare la Maria nella Madonna la sua verità laddove è del garofano (Monaco, verità de’ colori sulle parti illuminate» maggiore il lume: «è da Alte Pinakothek) e nella giudicare che, dove è M a d o n n a D r e y f u s più lume, quivi si vegga (Whashington, National Gallery of Art, Kress più la vera qualità del colore illuminato […] Adunque Collection) ed anche nel sarcofago di marmo che tu, pittore, ricordati di mostrare la verità de’ colori costituisce la base del leggio dell’Annunciazione, in sulle parti illuminate» (II, 206). cui il marmo è scolpito con gradi di ombre e colpi di Il colore si mostra laddove la super5icie è meno lustro. lucida (II, 224), dove non c’è lustro né ombra (II, In5ine la trasparenza, quarto elemento considerato 259) e di contro, il colore si mostra di meno nella sua parte del colore accidentale, è la capacità dei corpi di verità, laddove la super5icie è pulita e tersa: «Questo essere attraversati dalla luce, o in modo totale, come vedemo nelle erbe de’ prati e nelle foglie delli alberi, per i corpi diafani, quali vetri o cristalli, o in modo le quali, essendo di pulita e lustra super5icie, pigliano parziale, come per carte o tela. Sul libro che la il lustro nel quale si specchia il sole o l’aria che

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Delle Arti colore turchino posto per piano inverso il cielo sopra un altisimo monte, acciò che in tal loco non possa vedere altro obbietto, e ch’il sole sia occupato, nel morire, da bassi nuvoli, e che ‘l piano sia del colore de l’aria» (V, 654). Il cielo come pura luce appare forse solo nell’affaccio delle 5inestre che si aprano nel fondo della Madonna Benois (Figura 3).

Figura 2. Leonardo da Vinci, Madonna col Garofano. 1473. Alte Pinakothek, Monaco.

l’allumina e così in quella parte del lustro sono private del lor natural colore» (II, 223). Le foglie pelose invece mostrano il vero colore: «Questo si vede ne’ panni linii e nelle foglie delle erbe e alberi che son pilose, nelle quali alcun lustro si po’ generare, onde per necessità, non potendo specchiare li obbietti, sol rendeno a l’occhio il suo vero colore e naturale, non essendo quel corrotto da corpo che ll’alumini con un colore oposto, come quel del rossor del sole quando tramonta e tinge li nuoli nel suo proprio colore» (II, 224). Dunque vediamo, soprattutto nei panneggi, il colore mostrarsi con gradi di verità diversi secondo la ruvidità del tessuto stesso e soprattutto secondo il gioco delle ombre e delle luci: così nell’abito di Maria nella Madonna col Garofano (Figura 2), o ancora nelle vesti dell’angelo annunziante, nel delicato diverso ri5lettere la luce del tessuto del corpetto, che appare ruvido come un velluto, e delle ri5initure, che invece appaiono lucide come raso, nella Bella ferroniere (Figura 1). Si trova il “vero” colore nel caso di un cielo terso: «questo non accade mai potersi vedere se non nel

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Figura 3. Leonardo da Vinci, Madonna Benois. 1482. Museo dell’Ermitage, San Pietroburgo.

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Apotheca&Storia

ANTICA MEDICINA INDIANA

Giusi Sanci*

S e c o n d o A l b e r i c o B e n e d i c e n t i , l a farmacologia nasce in India, nelle rigogliose foreste delle rive del G a n g e c o m e p a r t e integrante della medicina a y u r v e d i c a . N e l subcontinente indiano sono nati e si sono sviluppati molti sistemi terapeutici complessi e l'ayurveda è il più antico di cui si abbia notizia. La medicina indiana vive tre fasi distinte: è prima magica, poi sacerdotale e poi dominio di pratici esperti. Il più antico testo (3000-2000 a. C. - V sec. a. C.) contenente nozioni di medicina è indiano: si tratta dell'Atharva Veda uno

dei quattro libri Veda. Secondo la religione indiana questi testi furono dettati agli uomini direttamente dal Dio Brahma. Atharva Veda è il primo documento indiano nel quale compaiono degli accenni ad argomenti di medicina, anche se essi presentano ancora un certo carattere primitivo e sono profondamente intrisi di magia e stregoneria. Nel corso dei secoli gli Indù modiMicarono e integrarono le credenze primitive sulla medicina contenute nell'Atharva Veda, e il superamento dell'approccio teurgico si ha in India intorno al V sec. a.C.. Il corpo letterario che si è gradualmente accumulato nel settore della medicina viene chiamato Ayur Veda. I primi testi redatti secondo una precisa metodologia scientiMica risalgono agli inizi dell'era cristiana; i più noti sono il Carakasamhita (la

*Farmacista

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Apotheca&Storia raccolta di Caraka), c o m p e n d i o m e d i c o datato nel II secolo d.C. e il Susrutasamhita (la raccolta di Susruta), un trattato di chirurgia di p o c o a n t e r i o r e a l precedente. Entrambi questi manuali medici s o n o r a g g r u p p a t i nell'Ayur Veda. Essi r a c c o l g o n o t e o r i e preesistenti all'età in cui v e n n e r o s i s t e m a t i c a m e n t e redatti, ma mentre nel primo prevalgono le nozioni di medicina generale e farmacopea, nel secondo sono descritti numerosi interventi di chirurgia che indicano lo sviluppo e la perfezione conseguiti in questo campo dalla medicina indù. In questi antichi testi la salute viene deMinita come quella condizione nella quale i principi Misiologici del corpo sono in equilibrio, la digestione è efMiciente, i tessuti sono in condizioni normali, le funzioni escretorie sono regolari e mente, sensi e spirito sono pienamente appagati. Fondandosi sul concetto di forza vitale, diversa da persona a persona e anche nella stessa persona secondo le varie età e circostanze, sulla profonda conoscenza del rapporto esistente tra psicologia e Misiologia (yoga) e sulla premessa che il corpo umano vive per l'armonia delle singole parti, la medicina indù giunse a formulare concetti anticipatori della moderna endocrinologia, come la teoria dei tre dosha, o forze primarie, cioè la forza dell’anabolismo, la forza del catabolismo e la forza nervosa, cui si collegano i tre umori: Mlemma, bile e vento. I principali fattori Misiologici che bisogna mantenere in equilibrio sono i tre dosha, principi metabolici che governano l'intera struttura dell'uomo. Secondo l'Ayur Veda l'essere umano è costituito sul piano Misico da cinque grandi elementi o principi energetici (etere, aria, fuoco, acqua e terra) e sul piano spirituale dall'anima. L'anima viviMica i cinque elementi che interagendo tra loro in modo variabile danno forma all'eterogeneità che osserviamo in

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natura. I principi energetici combinandosi tra loro, formano le tre forze funzionali del nostro corpo chiamate dosha, ognuna delle quali si differenzia per sede corporea principale e funzione particolare. Il normale equilibrio dei dosha corrisponde alla condizione di salute, mentre uno squilibrio ne causa la malattia. Lo stile di vita quotidiano, l'adattamento ai cambiamenti stagionali, la dieta e il contatto con la natura sono molto importanti per mantenere l'equilibrio dei dosha e dunque la salute. I tre dosha sono: vata che governa il movimento ed ha la predominanza di etere (spazio) e aria ed è l'energia che governa in particolare la mente ed il sistema nervoso; pitta che governa la trasformazione e la termogenesi, ha la predominanza degli elementi fuoco e acqua ed è l'energia che governa in particolare il sistema endocrino e digestivo; kapha che governa la coesione e la struttura, ha la predominanza degli elementi terra e acqua, ed è l'energia che governa in particolare il sistema immunitario e la struttura della cellula. Essi sono responsabili di tutti i processi vitali, sostengono la vita e la salute in stato di equilibrio e la malattia in stato di squilibrio. I dosha hanno una loro identità con qualità caratteristiche, sono presenti in ogni parte del corpo, ma in certe parti si trovano in maggiore abbondanza, ognuno di essi ha delle ragioni speciMiche di squilibrio, ognuno causa determinate malattie per cui esistono trattamenti

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speciMici. Conoscendo la composizione e la qualità dei dosha diviene possibile correlarli con il cibo e lo stile di vita. Il principio da applicare è che i cibi e i comportamenti che hanno le stesse qualità di un dosha aumentano quel dosha particolare, mentre le sostanze e lo stile di vita aventi qualità contrarie ad un certo dosha lo fanno diminuire. L'ayurveda si occupa sotto tutti i punti di vista del benessere delle persone, nel loro aspetto Misico, psichico e spirituale e si occupa delle patologie tanto quanto lo stato di salute normale. Lo scopo è quello di aiutare le persone malate a curarsi, e le persone sane a mantenere il proprio stato di salute e prevenire le malattie. L'ayurveda si occupa appunto, come avviene nella medicina cinese, del rapporto tra uomo e natura; il corpo umano, lo spirito e l'ambiente esterno vengono visti come un insieme unico e di conseguenza per ritrovare il benessere e la salute è necessario valutare e curare tutto l'insieme. L'aspetto più caratteristico della medicina indù è il suo limitarsi alla descrizione del fenomeno, nonché la mancanza di una vera e propria eziologia. Di fronte alla malattia era solo possibile lenire i dolori e le sofferenze. Da qui il grande sviluppo della farmaceutica nell'India antica a partire dal III secolo a. C.. Tutti i trattati di farmacologia dell'epoca raccomandavano l'uso dei preparati metallici, i più comuni dei quali in funzione di tonici erano a base di oro e mercurio. Particolarmente diffuso era anche l'uso di polveri soporifere da inalare, e di droghe per

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provocare anestesia locale nelle operazioni chirurgiche. InMine veterinaria e Mitoterapia vennero incluse nella medicina per la concezione indiana della vita che ne abbraccia tutti gli aspetti come estrinsecazione dell'unico principio divino. L'ayurveda comprende otto discipline d i f f e r e n t i : m e d i c i n a i n t e r n a , c h i r u r g i a e a n a t o m i a , otorinolaringoiatria, pediatria, psichiatria, tossicologia, scienza del ringiovanimento e scienza della fertilità. Prima di apprendere le suddette otto discipline, l'ayurveda esigeva il riconoscimento delle dieci arti indispensabili per la preparazione e l'applicazione delle medicine, ovvero: distillazione, abilità operative, cucina, orticoltura, metallurgia, manifattura dell’olio, farmacia, analisi e separazione dei metalli, composizione dei metalli, preparazione degli alcali. Alla Mine della iniziazione il guru si rivolgeva in modo solenne ai suoi studenti per incamminarli in una vita di castità, onestà e vegetarianesimo. Si sperava dallo studioso che si sarebbe dedicato nel corpo e nell'anima ai malati, che non avrebbe utilizzato nessun paziente a suo beneMicio, che si sarebbe vestito in modo modesto e che avrebbe evitato di darsi al bere, che avrebbe avuto autocontrollo e moderazione nelle parole, e che costantemente si sarebbe sforzato di migliorare le sue conoscenze e le sue abilità tecniche, che non avrebbe diffuso dati sul paziente e la sua famiglia, prestando massima dedizione al paziente. Come si può notare questi precetti sono molto simili al quelli contenuti nel Giuramento di Ippocrate. Si stima che la durata della formazione fosse di circa sette anni. Nell'atharvaveda sono invece presenti pensieri medici ispirati alla magia che prevedono l'uso di droghe vegetali; ne sono elencate ben mille, molte delle quali sono state utilizzate anche nei secoli successivi, come la rauwolMia, i cui principi attivi sono stati identiMicati, studiati e utilizzati nel XX secolo. Nell'antica medicina indiana viene utilizzato a scopo terapeutico il ferro. Al ferro calcinato (sottoposto ad alte temperature), ottenuto arroventando pezzi di

Anno II Numero 23 – Novembre 2019


Apotheca&Storia questo materiale Mino ad ottenere una polvere Mine e bianca, venivano aggiunti olio, latte, aceto, orina di vacca; la pozione veniva somministrata a persone deboli per assicurare loro vigore e forza. Negli antichi testi indiani sono elencate centinaia di piante per uso medico, tra queste ricordiamo l’Aurum (nemico delle emorroidi), la Celtis orientalis (il rimedio della tisi), il ricino (che schiaccia i venti dell'intestino e guarisce la colica); come purganti erano anche utilizzati il crontiglio, la cassia e il tamarindo. Per indurre il vomito si usavano infusioni di Melia indica o di Calotropis gigantea. Dal regno minerale si ricavavano l’antimonio, lo zinco, il ferro, l o z o l fo e l ’ o ro ( c o n s i d e ra to u n fa r m a c o potentissimo), mentre dal regno animale l’orina, lo sterco di vacca, gli escrementi di rinoceronte, il latte di donna e il sangue (consigliato come ricostituente). Per quanto riguarda la chirurgia, l'incomparabile ricchezza degli strumenti chirurgici indiani, prodotta a partire dal I secolo d. C., ci fa intuire lo straordinario sviluppo chirurgico nell'India antica. La ricostruzione plastica del naso è perfettamente disegnata in un documento indiano e la tecnica nel susruta è descritta nei minimi dettagli. L'antica chirurgia plastica degli indiani si sviluppò per venire incontro alla forte richiesta di ricostruzione di naso e di padiglioni auricolari che al tempo venivano mozzati per punizione di reati abbastanza comuni come l'infedeltà coniugale. Il concetto e la pratica del lembo cutaneo peduncolato è una esclusiva assoluta dell'antica medicina indiana. La foglia di un albero, tagliata della giusta dimensione e forma fungeva da modello, e un lembo di pelle, prelevato dalla guancia o dalla fronte, e foggiato in modo da sembrare un naso, veniva cucito sul moncone rimasto. Gli Indù furono quindi i pionieri della chirurgia plastica moderna. Le suture eseguite dai chirurghi indiani venivano fatte con aghi di bronzo o di osso, di forma del tutto uguale a quella degli aghi dei nostri tempi e come materiale di sutura venivano impiegati capelli, Mibre vegetali o tendini di animali. Una strana sutura era quella che veniva fatta sui bordi dell'intestino: si impiegavano grosse formiche del Bengala che venivano applicate una ad una ai bordi delle due sezioni di intestino che il chirurgo doveva anastomizzare. L'applicazione di queste formiche veniva fatta in modo tale che le loro tenaglie

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mordessero i bordi dell'una e dell'altra sezione e Minita l'applicazione il chirurgo tagliava loro la testa cosicché solo le tenaglie restassero inMisse al loro posto assicurando la tenuta della sutura. Oggi la farmacopea ayurveda conta circa 9000 piante, utilizzate secondo il principio degli opposti. Si afMiancano alle erbe tecniche di puriMicazione, terapie nutrizionali e comportamentali, tecniche di meditazione trascendentale, yoga.

Bibliogra2ia e sitogra2ia 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Caprino L., Il farmaco, 7000 anni di storia, dal rimedio empirico alle biotecnologie. Armando editore. Grande Enciclopedia. Istituto GeograMico De Agostini, Novara. Vol. X. Benedicenti A., Malati, Medici e Farmacisti. Ulrico Hoepli editore. Tasca G., Storia della Medicina dalla preistoria alla Cine dell’Ottocento. A cura del CENTRONOVE, Circolo Aziendale Ospedaliero di San Vito al Tagliamento. Vol. I. Istituto dell'Enciclopedia Italiana: www.treccani.it Bhagwan Dash V., Fondamenti di medicina ayurvedica. Edizioni Mediterranee.

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Rivista di A. Gi. Far. Agrigento

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