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TRADUÇÃO DA 7ª EDIÇÃO

Inclui DVD em Português

Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado

PHTLS Prehospital Trauma Life Support

Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperação com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões


Atendimento PrĂŠ-hospitalar ao Traumatizado


quote?

“O destino do traumatizado está nas mãos de quem faz o primeiro curativo.” —Nicholas Senn, MD (1844–1908) Cirurgião Americano (Chicago, Illinois) Fundador da Association of Military Surgeons of the United States


Inclui DVD em português

Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado

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 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby Jems – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3934-8 Copyright © 2011, 2007, 2003, 1999, 1994 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc This edition of PHTLS – Prehospital Trauma Life Support, 7th edition, by NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-06502-3

Capa Interface Designers Editoração Eletrônica Futura Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A885 7.ed. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS / NAEMT ; [tradução Renata Scavone... et al.]. - 7.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 896p. : il. ; 28 cm Tradução de: Prehospital trauma life support (PHTLS) 7/E Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-3934-8 1. Emergências médicas. 2. Primeiros socorros. 3. Traumatologia. I. National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee. 11-4058.

CDD: 616.025 CDU: 616-083.98


REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

REVISÃO CIENTÍFICA André Gusmão Cunha (Caps. 13, 14) Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Membro Titular do CBC, CBCD e ABTO (Associação Brasileira de Transplante de Órgãos) Cristiane de Alencar Domingues (Cap. 15) Enfermeira. Doutoranda pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Coordenadora Nacional dos Programas ATLS, PHTLS, ATOM e DMEP e Chair Regional do Programa ATCN na América Latina. Daniela Paoli de Almeida (Caps. 2 a 5) Cirurgiã Geral Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo Oficial Médico da Policia Militar do Estado de São Paulo Médica do Grupo de Resgate e Atendimento a Urgências (Grau-Resgate 193) Instrutora do ATLS e PHTLS Fernando da Costa Ferreira Novo (Caps. 12, 16 a 19, 22) Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da USP Cirurgião do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Hospital Sírio-Libanês Nádia Maria Gebelein (Caps. 6 a 11, 23, glossário e índice) Médica Anestesiologista – Santa Casa/SP Médica do Serviço de Atendimento de Urgência do SAMU-SP Gerente de Divisão Técnica da EMS – Bandeirante Instrutora do ATLS, PHTLS, ACLS e BLS Newton Djin Mori (Caps. 20, 21) Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Trauma da FMUSP Doutor em Clínica Cirúrgica pela FMUSP Renato Sérgio Poggetti (Cap. 1) Professor Associado de Clínica Cirúrgica – Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP Diretor do Pronto-Socorro de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Chairperson do Comitê de Trauma do Capítulo Brasileiro do Colégio Americano de Cirurgiões Chairperson da Região da América Latina do Comitê de Trauma do Capítulo Brasileiro do Colégio Americano de Cirurgiões


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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

TRADUÇÃO Alcir Costa Fernandes Filho Graduado pelo Instituto Brasil-Estados Unidos (curso de inglês regular completo) Detentor do Certificate of Proficiency in English - University of Michigan Tradutor Inglês/Português pela Universidade Estácio de Sá Antônio Rogério Proença Tavares Crespo Cirurgião Geral do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, Chefe de Emergência do Hospital Mãe de Deus Professor da Fundação da Universidade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Instrutor do ATLS e PHTLS/RS Daniela Paoli de Almeida Diego Alfaro Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ Douglas Arthur Omena Futuro Médico – RJ Eduardo Nogueira G. Vinhaes Cirurgião Torácico, Médico do Pronto-Socorro do Hospital Paulistano Instrutor do PHTLS e do ATLS Fernando da Costa Ferreira Novo Hermínio de Mattos Filho Especialista em Oftalmologia pela Associação Médica Brasileira, PUC-RJ e Cremerj Membro Titular do Conselho Brasileiro de Oftalmologia João Batista Rodrigues Júnior Cirurgião do Trauma do Hospital João XXIII Instrutor dos Programas ATLS e PHTLS/MG João Vicente Bassols Cirurgião Geral do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre Cirurgião Pediátrico do Hospital da Criança Conceição Instrutor do ATLS e PHTLS José Eduardo Ferreira de Figueiredo Médico Chefe da Emergência Pediátrica do Hospital Cliníca de Jacarepaguá Chefe do Serviço de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital SEMIU Júnia Shizue Sueoka Médica do SAMU/SP e AMIL Resgate Instrutora do PHTLS Luiz Carlos Von Bahten Professor Titular da Disciplina de Cirurgia PUC/PR Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná Instrutor do ATLS e PHTLS


REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

Márcio Xavier de Almeida Barreto Cirurgião Plástico e Coordenador Geral do SAMU – Aracaju Marco Aurélio Salatti Schitz Cirurgião Geral, Coordenador do Comitê de APH do Capítulo da SBAIT-RS Diretor de Serviços da UNIMED Centro-Sul Médico do SAMU de Porto Alegre-RS Instrutor de ATLS e PHTLS Nádia Maria Gebelein Nelson Gomes Médico do Trabalho da Petrobras (Aposentado) Nephtali Segal Grinbaum Especialista em Pneumologia Pós-graduado em Clínica Médica pela 7ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Ex-Chefe da Equipe de Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto do Rio de Janeiro Otaviano Augusto de Paula Freitas Cirurgião Titular do Hospital João XXIII Instrutor do Programa ATLS e PHTLS – MG Pedro Rozolen Jr. Diretor do SAMU-SP, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Instrutor do PHTLS Renato Sérgio Poggetti Renata Scavone de Oliveira Médica Veterinária e Doutora em Imunologia pela Universidade de São Paulo Rina Maria Pereira Porta Cirurgia Vascular, Médica do SAMU-SP, Serviço de Cirurgia de Emergência do Hospital das Clínicas-SP Instrutora do ATLS e PHTLS Roberto Stefanelli Cirurgião Plástico, Médico do SAMU-SP Instrutor do ATLS e PHTLS Sérgio Diniz Guerra Coordenador da UTI do Hospital João XXIII Coordenador da Pós-graduação em Trauma na Infância e na Adolescência da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Silvana Nigro Cirurgiã Geral, Chefe de Equipe de Plantão do Hospital Mandaqui, Médica do SAMU-SP Instrutora do PHTLS Vilma Ribeiro de Souza Varga Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas Residência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Vinícius Augusto Filipak Cirurgião Geral, Médico do SIATE de Curitiba e Coordenador de Urgência da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná

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COLABORADORES EDITORES Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado

EDITOR-CHEFE Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Professor of Surgery Medical Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana

EDITORES ASSOCIADOS Frank K. Butler, Jr., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina

Stephen D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Ret) Past Chairman Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Burn Center Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

EDITORES – EDIÇÃO MILITAR Frank K. Butler, Jr., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board S. D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Ret) Past Chairman Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board

COLABORADORES Brad L. Bennett, PhD, NREMT-P, FAWM Captain, US Navy (Ret) Adjunct Asst Professor, Military and Emergency Medicine Dept Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Matthew Bitner, MD Division of Emergency Medicine Department of Surgery Duke University, School of Medicine Durham, North Carolina

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COLABORADORES

Frank K. Butler, Jr., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board

Joseph A. Salomone, III, MD Associate Professor of Emergency Medicine University of Missouri, Kansas City Kansas City, Missouri

David W. Callaway, MD, MPA Director, The Operational Medicine Institute Instructor, Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

COLABORADORES INTERNACIONAIS Dr. Alberto Adduci, Itália

Howard Champion, MD, FRCS, FACS Senior Advisory in Trauma Professor of Surgery and Military and Emergency Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Washington, DC

Shaikha M. Al-Alawi, Omã Dhary Al Rasheed, Arábia Saudita Dr. Saud Al Turki, Arábia Saudita

Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois

Stuart Alves, Reino Unido Dr. Paul Barbevil, Uruguai Dr. Jaime A. Cortés-Ojeda, Costa Rica

Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Burn Center Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

Kenneth D’Alessandro, Arábia Saudita Jan Filippo, Holanda Dr. Subash Gautam, Emirados Árabes Bernhard Gliwitzky, Alemanha Steve Griesch, Luxemburgo Dr. Thorsten Hauer, Alemanha Konstantin Karavasilis, Georgia

Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado

Fabrice Lamarche, Bélgica Dr. Salvijus Milasius, Lituânia Dr. Ana Maria Montanez, Peru Philip Nel, África do Sul Dr. Fernando Novo, Brasil

Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Senior Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia

Dr. Gonzalo Ostria, Bolívia Christoph Redelsteiner, Áustria


COLABORADORES

John Richardsen, Noruega Dr. Osvaldo Rois, Argentina Michal Soczynski, Polônia Dr. Javier Gonzales Uriarte, Espanha Lisbeth Wick, França Patrick Wick, França

AGRADECIMENTOS DA EDITORA A editora também gostaria de agradecer às seguintes entidades por nos ajudarem com as fotografias e os vídeos criados para este livro:

Dixie Blatt and the staff at St. John’s Mercy Medical Center Creve Coeur Fire Protection District Cabin John Park Volunteer Fire Department Montgomery County Fire Rescue Service Montgomery County Volunteer Fire Rescue Association Annapolis Fire Department Prince Georges County Fire Department

REVISORES P. David Adelson, MD Director, Children’s Neuroscience Institute Chief of Pediatric Neurosurgery Phoenix Children’s Hospital Phoenix, Arizona Kristen D. Borchelt, RN, NREMT-P Cincinnati Children’s Hospital Cincinnati, Ohio Timothy Scott Brisbin, RN, BSN, NREMT-P Director The Center for Prehospital Medicine, Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina

Jeffrey S. Cain, MD US Army Institute of Surgical Research Fort Sam Houston, Texas David W. Callaway, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Erik Carlsen, NREMT-P Lead Instructor/Coordinator EMS Education MAST Ambulance Inc./Kansas City Missouri Tactical Medic Team Kansas City, Missouri Greg Clarkes, EMT-P Canadian College of EMS Edmonton, Alberta, Canada Jo Ann Cobble, Ed.D, Paramedic, RN Dean, Division of Health Professions Oklahoma City Community College Oklahoma City, Oklahoma Arthur Cooper, MD Pediatric Surgeon Metropolitan Hospital New York, New York Professor of Surgery Columbia University College of Physicians & Surgeons Phil Currance, EMT-P, RHSP Deputy Commander Colorado-2 DMAT, National Medical Response Team – Central National Disaster Medical System/St. Anthony Central Hospital Denver, Colorado Fidel O. Garcia, EMT-P President Professional EMS Education, LLC Grand Junction, Colorado Rudy Garrett, AS, NREMT-P, CCEMT-P Flight Paramedic Air Methods Kentucky Somerset, Kentucky J. Scott Hartley, NREMT-P, EMSI, PHTLS Affiliate Faculty ALS Affiliates Inc. Omaha, Nebraska Gary Hoertz, Paramedic EMS Division Chief Kootenai Fire & Rescue Post Falls, Idaho

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COLABORADORES

Debra Houry, MD, MPH Associate Professor Vice Chair for Research, Department of Emergency Medicine Director, Center for Injury Control Emory University Atlanta, Georgia John M. Kirtley, BA, NREMT-P EMS Program Coordinator J. Sargeant Reynolds Community College Richmond, Virginia

David Pecora, EMT-P, PA Morgantown, West Virginia Timothy Penic, NREMT-P CCP Field Operations Supervisor Medstar EMS Fort Worth, Texas Deborah L. Petty, BS, CICP, EMT-P I/C Paramedic Training Officer St. Charles County Ambulance District St. Peters, Missouri

Glen Larson, CD, REMTP, RN, ASEMS, AS(n), BGS EMT & Paramedic Instructor Canadian College of EMS Edmonton, Alberta, Canada

Jean-Cyrille Pitteloud, MD, DEAA Hôpital du Valais Sion, Switzerland

Douglas W. Lundy, MD Orthopaedic Surgeon Resurgens Orthopaedics Marietta, Georgia

Larry Richmond, AS, NREMT-P, CCEMT-P EMS Coordinator Rapid City Indian Health Service Hospital Rapid City, South Dakota

William T. McGovern, BS, EMT-P, EMS I, FSI Quality Assurance Coordinator—Field Services/ Assistant Fire Chief Hunter’s Ambulance Service/Yalesville Volunteer Fire Department Meriden, Connecticut/Wallingford, Connecticut

David Stamey, CCEMT-P EMS Training Administrator District of Columbia Fire & EMS Department Washington, DC

Chad E. McIntyre, A.A.S, NREMT-P, FP-C Shands Jacksonville Trauma & Flight Services Jacksonville, Florida Reylon Meeks, RN, PhDc Clinical Nurse Specialist Blank Children’s Hospital Des Moines, Iowa Jeff J. Messerole, Paramedic Clinical Instructor Spencer Hospital Spencer, Iowa Gregory S. Neiman, BA, NREMT-P BLS Training Specialist Virginia Office of EMS Richmond, Virginia Dennis Parker, MA, EMT-P, I/C EMS Program Coordinator Tennessee Tech University Cookeville, Tennessee

Nerina Stepanovsky, PhD, RH, EMT-P Emergency Medical Services Program St. Petersburg College St. Petersburg, Florida Kevin M. Sullivan, MS, NREMT-P Chief Enfield EMS Enfield, Conneticut David M Tauber, NREMT-P, CCEMT-P, FP-C, I/C Education Coordinator/Executive Director New Haven Sponsor Hospital Program/Advanced Life Support Institute New Haven, Connecticut/Conway, New Hampshire Javier Uriarte, MD Leioa, Bizkaia, Spain Jason J. Zigmont, PhD, NREMT-P Yale New Haven Health System New Haven, Connecticut


COLABORADORES

CONSELHO DIRETOR DA NAEMT Patrick F. Moore President

Augie Bamonti, EMT-P AFB Consulting Chicago Heights Fire Department (Ret) Chicago Heights, Illinois Frank K. Butler, Jr., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board

Connie A. Meyer President-Elect Donald Walsh Secretary

Corine Curd PHTLS International Office Director NAEMT Headquarters Clinton, Mississippi

Richard Ellis, NREMT-P Treasurer

Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Burn Center Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

Jerry Johnston Immediate Past-President

DIRETORES Aimee Binning

KC Jones

Kenneth J. Bouvier

Chuck Kearns

Charlene Donahue

Don Lundy

Jennifer Frenette

Dennis Rowe

Paul Hinchey

James M. Slattery

Sue Jacobus

CONSELHO EXECUTIVO DO PHTLS Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina

Michael J. Hunter Deputy Chief Worcester EMS UMass Memorial Medical Center—University Campus Worcester, Massachusetts Craig H. Jacobus, EMT-P, BA/BS, DC EMS Faculty Metro Community College Fremont, Nebraska Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Professor of Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Steve Mercer, EMT-P, MEd Paramedic Specialist Ames, Iowa Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado Dennis Rowe, EMT-P Director, Rural/Metro EMS Lenoir City, Tennessee

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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

GALERIA DE HONRA DO PHTLS O PHTLS continua a prosperar e a promover altos padrões de atendimento ao traumatizado no mundo inteiro. Seria impossível fazer isso sem as contribuições de muitas pessoas dedicadas e inspiradas durante as três últimas décadas. Algumas das pessoas mencionadas a seguir foram essenciais para o desenvolvimento do nosso primeiro livro. Outras estiveram constantemente “na estrada” divulgando o PHTLS. Outras, ainda,

“apagaram incêndios” e solucionaram problemas de outras maneiras para que o PHTLS continuasse a crescer. O Conselho Executivo do PHTLS, juntamente com os editores e colaboradores desta 7a edição, gostaria de expressar seus agradecimentos a todos os que estão relacionados a seguir. O PHTLS vive, respira e cresce graças aos esforços daqueles que oferecem voluntariamente seu tempo àquilo em que acreditam.

Gregory H. Adkisson Melissa Alexander Jameel Ali Augie Bamonti J.M. Barnes Morris L. Beard Ann Bellows Ernest Block Chip Boehm Don E. Boyle Susan Brown Susan Briggs Jonathan Busko Alexander Butman H. Jeannie Butman Christain E. Callsen, Jr. Steve Carden Edward A. Casker Bud Caukin Hank Christen David Ciraulo Victoria Cleary Philip Coco Frederick J. Cole Keith Conover Arthur Cooper Jel Coward Michael D’Auito Alice “Twink” Dalton

Robert Loftus Greg C. Lord Fernando Magallenes-Negrete Paul M. Maniscalco Scott W. Martin Don Mauger William McConnell Merry McSwain John Mechtel Claire Merrick Bill Metcalf George Moerkirk Stephen Murphy Lawrence D. Newell Jeanne O’Brien Dawn Orgeron Eric Ossmann James Paturas Joseph Pearce Thomas Petrich Valerie J. Phillips James Pierce Brian Plaisier Mark Reading Brian Reiselbara Lou Romig Donald Scelza John Sigafoos

Judith Demarest Joseph P. Dineen Leon Dontigney Joan Drake-Olsen Mark Elcock Blaine L. Endersen Betsy Ewing Mary E. Fallat Milton R. Fields, III Scott B. Frame† Sheryl G.A. Gabram Bret Gilliam Jack Grandey Vincent A. Greco Nita J. Ham Larry Hatfield Mark C. Hodges Walter Idol Alex Isakov Len Jacobs Craig Jacobus Lou Jordan Richard Judd Jon A. King Jon R. Krohmer Peter LeTarte Robert W. Letton, Jr. Dawn Loehn Mark Lockhart

Paul Silverston David Skinner Dale C. Smith Richard Sobieray Sheila Spaid Michael Spain Don Stamper Kenneth G. Swan Kenneth G. Swan, Jr. David M. Tauber Joseph J. Tepas III Brian M. Tibbs Josh Vayer Richard Vomacka† Robert K. Waddell, II Michael Werdmann Carl Werntz Elizabeth Wertz Keith Wesley David E. Wesson Roger D. White Kenneth J. Wright David Wuertz Al Yellin Steven Yevich Doug York Alida Zamboni

Novamente, nossos agradecimentos a todos vocês e a todos pelo mundo afora por fazerem o PHTLS funcionar. Conselho Executivo do PHTLS Editores e Colaboradores do PHTLS †Falecido.

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AGRADECIMENTOS m 1624, John Donne escreveu que “Nenhum homem é uma ilha, ninguém é autossuficiente”. Esta frase ilustra vários aspectos do processo de publicação de um livro. Certamente, nenhum editor é uma ilha. Livros como o PHTLS; cursos, principalmente os que envolvem material audiovisual; e manuais para os instrutores não podem ser publicados por editores isolados. Na realidade, muito, se não a maior parte, do trabalho envolvido na publicação de um livro, é realizada não pelos editores e autores cujos nomes aparecem na capa e na parte interna do livro, mas pela equipe da editora. A 7a edição do PHTLS certamente não é uma exceção. Do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, Carol Williams, Secretária Executiva do Comitê de Trauam; John Fildes, MD, FACS, atual Presidente do Comitê de Trauma; e Wayne Meredith, MD, FACS, Diretor

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Médico de Trauma do CAS Medical, deram um apoio extraordinário para esta edição assim como para o PHTLS. Na Mosby, Linda Honeycutt liderou os esforços para a publicação desta edição dentro do prazo, Laura Bayless foi uma editora notável, Megan Greiner, da Graphic World Inc., tornou este projeto uma realidade e Joy Knobbe trabalhou com afinco a favor deste livro na área de relações públicas. Os editores e os autores cujos cônjuges, filhos e outras pessoas queridas toleraram as longas horas de preparação do material são, obviamente, a espinha dorsal de qualquer publicação. Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P Jeffrey Salomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP

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PREFÁCIO a Argentina, na América Latina, e no mundo inteiro, o trauma é uma causa importante de morbidade, em decorrência de colisões automobilísticas, violência e acidentes de trabalho, entre outras causas Uma resposta a essa situação foi iniciada na Argentina em 1954, através do capítulo local do Colégio Americano de Cirurgiões. Decorreriam mais 35 anos até ser feito o primeiro curso ATLS, em 1989. Durante os anos seguintes, o atendimento ao doente traumatizado tornou-se vital, devido ao crescente número de vítimas e ao treinamento inadequado em atendimento préhospitalar. Os milhares de pessoas mortas ou permanentemente incapacitadas na Argentina custaram muito ao país, tanto social quanto economicamente. Assim, em 1996, o programa PHTLS foi iniciado na Argentina pelos docentes internacionais Norman McSwain, Will Chapleau e Greg Chapman. Foram treinados setenta instrutores e o país foi dividido em oito regiões, englobando 23 províncias. Desde o início, o curso expandiu-se por todo o país, tornando-se um significativo marco na criação de respostas integradas pré-hospitalares e hospitalares nas esferas pública e privada. Desde aquela época, este curso treinou médicos, enfermeiros, bombeiros, grupos de resgate, equipes militares e brigadas industriais da Argentina até países latinoamericanos fronteiriços. Até hoje, o programa PHTLS em nosso país organizou Conferências Internacionais e Seminários de Atualização em Trauma nas sucessivas edições deste livro. Realizamos essas atividades com o apoio do escritório internacional do PHTLS, dirigido por Will Chapleau e Corine Curd, e com a generosa colaboração de outros coordenadores latinoamericanos de México, Colômbia, Brasil e Bolívia, além de diversos instrutores dos Estados Unidos. Além disso, o programa PHTLS da Argentina contribui e coordenou a implementação do programa em países como Bolívia, Uruguai, Chile, Peru e, agora, Equador.

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Pessoalmente, na qualidade de médico especializado em emergência com mais de 30 anos de experiência clínica e científica em sociedades acadêmicas que lidam com o doente crítico, devo ressaltar o desenvolvimento contínuo do programa que, com seu sentido estrito baseado em evidência científica, faz do PHTLS um curso universalmente adotado em mais de 40 países, tanto na área civil quanto na área militar. Passaram-se 15 anos desde o primeiro curso em nosso país. Treinamos mais de 7.500 alunos. No mundo inteiro, educamos mais de meio milhão de socorristas. Nada disso teria sido possível sem os esforços diários de pessoas como Norman McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone e outros de grande valor, como Scott Frame, que não estão mais conosco, e centenas de diretores e instrutores nos outros 50 países que trabalham dia após dia ensinando e aplicando os conceitos e as práticas do programa em seus doentes. Atualmente, na Argentina, o tratamento inicial ao doente traumatizado tem um único protocolo, “a maneira PHTLS”. É uma honra compartilhada por todos nós, que trabalhamos no pré-hospitalar, sentirmo-nos parte dessa filosofia de trabalho e termos o sentimento de pertencer a ela. Sentimos muito orgulho quando um bombeiro, um médico, um soldado ou um brigadista diz: “Sou do PHTLS”, e quando estamos trabalhando com as vítimas de um acidente, sinto que esses 15 anos de treinamento deram frutos e eu percebo que “eles estão fazendo a diferença”. Lembrarei sempre de uma frase que Norman McSwain disse na Argentina: “Se um de nós puder salvar novamente uma vítima, você pode mudar o mundo.” Assim, superando qualquer barreira geopolítica, o PHTLS é uma ponte de conhecimento sobre o mundo. Oswaldo Rois, MD Presidente, Fundacion EMME Diretor, PHTLS Argentina

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A P R E S E N TA Ç Ã O s socorristas devem aceitar a responsabilidade de prestar atendimento ao doente de uma forma que seja o mais próximo possível da perfeição absoluta. Isso não pode ser realizado com conhecimentos insuficientes sobre o assunto. Devemos lembrar que o doente não escolheu estar envolvido em uma situação traumática. Por outro lado, o socorrista fez a escolha de estar ali para cuidar do doente. O socorrista está obrigado a empregar 100% de seus esforços durante o contato com cada doente. O doente teve um mau dia; o socorrista não pode ter também um mau dia. Ele deve estar sempre atento e preparado na competição entre o doente e a morte e a enfermidade. O doente é a pessoa mais importante na cena de uma emergência. Não há tempo para pensar na sequência em que a avaliação do doente deve ser realizada ou que tratamentos devem ter prioridade sobre os outros. Não há tempo para praticar uma técnica antes de a utilizar em um determinado doente. Não há tempo para pensar em que lugar o equipamento ou os suprimentos necessários ao atendimento estão guardados na mochila. Não há tempo para pensar para onde a vítima deve ser transportada. Todas essas informações e outras mais devem estar armazenadas na mente do socorrista, e todos os suprimentos e equipamentos devem estar na mochila quando o socorrista chega à cena. Sem o conhecimento ou o equipamento apropriado, o socorrista pode esquecer-se de fazer coisas que poderiam potencialmente aumentar as possibilidades de sobrevivência do doente. As responsabilidades do socorrista são grandes demais para permitir a ocorrência de tais erros. Todos aqueles que prestam atendimento pré-hospitalar são membros da equipe de atendimento ao traumatizado, tanto quanto os enfermeiros ou médicos do pronto-socorro, do centro cirúrgico, da unidade de terapia intensiva, da enfermaria e da unidade de reabilitação. Os socorristas devem estar bem treinados, para poderem, de maneira rápida e eficiente, retirar o doente do local do incidente e transportá-lo para o hospital apropriado mais próximo.

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POR QUE O PHTLS? Filosofia Educacional do Curso O PHTLS enfatiza princípios, não em preferências. Ao enfatizar os princípios do bom atendimento ao traumatizado, o PHTLS estimula o raciocínio crítico. O Comitê Executivo da Divisão PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) acredita que, tendo uma boa base de conhecimento, os socorristas são capazes de tomar as de-

cisões adequadas no atendimento do doente. A memorização mecânica de processos mnemônicos é desencorajada. Além disso, não existe um “método PHTLS” para a execução de determinada técnica. Ensina-se o princípio que está por trás da técnica e, em seguida, é apresentado um método aceitável de executar a técnica, que esteja de acordo com o princípio. Os autores entendem que nenhum método único pode ser aplicado às inúmeras situações concretas encontradas no préhospitalar.

Informação Atualizada O desenvolvimento do programa PHTLS começou em 1981, imediatamente depois do início do programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) para médicos. Como o curso ATLS é revisado a cada 4 ou 5 anos, as alterações pertinentes são incorporadas à edição seguinte do PHTLS. Esta 7a edição do programa PHTLS foi revisada com base no curso ATLS de 2008, assim como em publicações subsequentes na literatura médica. Embora siga os princípios do ATLS, o PHTLS está voltado especificamente para as necessidades próprias do atendimento ao traumatizado no pré-hospitalar. Foram acrescentados novos capítulos, enquanto outros foram amplamente revisados. Novos capítulos incluem informação sobre a Arte e Ciência da Medicina. Também foi incluído um DVD com videoclipes das técnicas e questões práticas. Observe, ao lon, indicando que mais go do livro, as referências ao símbolo informações podem ser encontradas no DVD.

Base Científica Os autores e editores adotaram uma abordagem “baseada em evidências”, que inclui referências da literatura médica que apoiam os princípios fundamentais. Além disso, são citados, quando aplicável, outros documentos publicados por organizações nacionais, que marcam sua posição sobre determinado assunto. Foram acrescentadas muitas referências, para permitir que os socorristas com mente inquisidora leiam os dados científicos que amparam nossas recomendações.

Ajuda à NAEMT A NAEMT fornece a estrutura administrativa para o programa PHTLS. Nenhuma verba originária do programa PHTLS (taxas ou royalties do livro e dos materiais audiovisuais) vai para os editores ou autores deste trabalho ou para o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, ou para qualquer outra organização médica. Todos os lucros do programa PHTLS são redirecionados para a NAEMT, para prover recursos para assuntos e programas de importância fundamental para os pro-

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APRESENTAÇÃO

fissionais dos SME, como conferências educacionais e lobby junto ao Poder Legislativo, em prol dos interesses dos socorristas.

O PHTLS é um Líder Mundial Devido ao sucesso inédito das edições anteriores do PHTLS, o programa tem continuado a crescer em grande velocidade. Os cursos do PHTLS continuam a proliferar através dos Estados Unidos, e os militares americanos adotaram-no, ensinando o programa ao pessoal das Forças Armadas americanas em mais de 100 centros de treinamento pelo mundo inteiro. O PHTLS foi exportado para mais de 50 países, e muitos outros expressam interesse em levar o PHTLS para o seu país, num esforço para melhorar a qualidade do atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. Os socorristas têm a responsabilidade de assimilar este conhecimento e estas técnicas, para os utilizarem em benefício

dos doentes pelos quais são responsáveis. Os editores e autores deste material e o Comitê Executivo da Divisão PHTLS da NAEMT esperam que você incorpore estas informações na sua prática e que diariamente se dedique ao atendimento daqueles que não podem cuidar de si mesmos – os doentes traumatizados. Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP Editores Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Editor-Chefe, PHTLS Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Gregory Chapman, EMT-P, RRT Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Editores Associados


SUMÁRIO DIVISÃO 1 Introducão 1

PHTLS: Passado, Presente e Futuro, 1

2

Prevenção de Trauma, 15

DIVISÃO 2 Avaliação e Tratamento 3

A Ciência e a Arte dos Cuidados Pré-hospitalares: Princípios, Preferências e Pensamento Crítico, 33

4

Biomecânica do Trauma, 43

5

Avaliação Local, 87

6

Avaliação e Atendimento do Doente, 109

7

Controle da Via Aérea e Ventilação, 133

8

Choque, 179

DIVISÃO 3 Lesões Específicas 9 10 11 12 13 14 15 16

Lesão Cerebral Traumática, 217 Trauma Vertebromedular, 245 Trauma Torácico, 291 Trauma Abdominal, 317 Trauma Musculoesquelético, 333 Lesões por Queimadura, 355 Trauma Pediátrico, 377 Trauma no Idoso, 403

DIVISÃO 4 Resumo 17

Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, 421

DIVISÃO 5 Vítimas em Massa e Terrorismo 18 19

Atendimento a Desastres, 431 Explosões e Armas de Destruição em Massa, 447

DIVISÃO 6 Considerações Especiais 20

Trauma Ambiental I: Calor e Frio, 477

21

Trauma Ambiental II: Afogamento, Raios, Mergulho e Altitude, 521

22

Atendimento ao Traumatizado em Locais Remotos, 561

23

Suporte Médico de Emergência em Operações Táticas Civis (SMEOT), 579 Glossário, 591 Índice, 605

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XXII

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

TÉCNICAS ESPECÍFICAS DIVISÃO SÃO 2 Avaliação e Tratamento 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8

Tração da Mandíbula no Trauma Trauma, 158 Tração da Mandíbula no Trauma Alternativa, 158 Elevação do Mento no Trauma (Dois Socorristas), 159 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Elevação da Língua e da Mandíbula), 160 Cânula Orofaríngea (Método de Introdução com Abaixador de Língua), 161 Cânula Nasofaríngea, 162 Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara (Dois Socorristas), 164 Combitube, 166 Cânulas King, 168 Máscara Laríngea, 170 Intubação Orotraqueal do Traumatizado sob Visão Direta, 172 Intubação Orotraqueal Face a Face, 174 Cricotirotomia por Agulha e Ventilação Transtraqueal Percutânea, 176 Acesso Vascular Intraósseo, 213 Aplicação de Torniquete: Bandagem Israelense, 215

DIVISÃO 3 Lesões Específicas 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11

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Colar Cervical: Tamanho e Colocação, 267 Rolamento em Bloco/Posição Supina, 269 Rolamento em Bloco/Doente em Decúbito Ventral ou Semipronação, 271 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Três ou mais Socorristas), 273 Colocação da Prancha Longa com o Doente em Pé (Dois Socorristas), 275 Imobilização Sentada (Dispositivo para Retirada, do Tipo Colete), 277 Retirada Rápida (Três ou mais Socorristas), 280 Retirada Rápida (Dois Socorristas), 283 Assento para Crianças, 284 Dispositivo para Imobilização de Crianças, 286 Remoção de Capacete, 288 Descompressão por Agulha, 314


P H T L S — PA S S A D O , P R E S E N T E E F U T U R O

ATLS Como acontece com frequência na vida, uma experiência pessoal originou as mudanças no atendimento de emergência que resultaram no nascimento do curso ATLS (e, no fim, no programa PHTLS). O ATLS começou em 1978, dois anos depois da queda de um avião particular em uma área rural do estado de Nebraska. O curso ATLS surgiu a partir daquela massa de metal retorcido, dos feridos e dos mortos. O piloto, um cirurgião ortopédico, a sua mulher e os quatro filhos estavam voando em seu bimotor, quando o avião caiu. A esposa morreu instantaneamente. Os filhos ficaram gravemente feridos. Eles ficaram esperando pela chegada de ajuda pelo que pareceu ser uma eternidade, mas o o socorro nunca chegou. Depois de cerca oito horas, o cirurgião andou cerca de um quilômetro por uma estrada de terra até chegar a uma rodovia, e fez sinal para um carro parar, depois de dois caminhões terem passado direto. Foram com o carro até o local da queda do avião e puseram as crianças no carro, levando-as até hospital mais próximo, alguns quilômetros ao sul do local do acidente. Quando chegaram à porta do pronto-socorro desse hospital rural, viram que a ela estava trancada e tiveram que bater para entrar. Pouco depois, chegaram os dois médicos desta pequena comunidade rural. Um deles pegou uma das crianças feridas pelos ombros e pelos joelhos e levou-o para a sala de raio-x. Mais tarde, ele voltou e informou que não havia fratura de crânio. Não se preocupou com a coluna cervical. Começou então a suturar a laceração. Finalmente, o piloto telefonou para o seu sócio médico, contou-lhe o que tinha acontecido e disse-lhe que precisavam ir para o Hospital Lincoln o mais rápido possível. Os médicos e a equipe nesse pequeno hospital tinham pouca ou nenhuma preparação para esse tipo de situação. Havia uma falta evidente de treinamento para triagem e tratamento apropriado. As pessoas cansaram-se das críticas ao tratamento recebido na região rural do acidente. A queixa não era sobre o atendimento em uma instituição qualquer em particular, mas sobre a falta generalizada de um sistema de atendimento para tratar o traumatizado na fase aguda, na área rural. Eles decidiram que queriam ensinar aos médicos da área rural uma forma sistemática de tratar os traumatizados, escolheram um formato semelhante ao ACLS e chamaram-no ATLS. Foi criado um programa, que foi organizado de uma forma lógica para abordar e tratar o traumatizado. Foi desenvolvida a metodologia de “tratar à medida que vai andando”. Foram desenvolvidos os ABCs do trauma para organizar a ordem de avaliação e tratamento segundo prioridades. O protótipo

foi testado no campo, em Auburn, Nebraska, em 1978, com o auxílio de diversos profissionais. O curso foi apresentado à Universidade de Nebraska e, posteriormente, ao Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Desde aquele primeiro curso em Auburn, Nebraska, três décadas já se passaram e o ATLS continua se disseminando e crescendo. O que foi inicialmente planejado como um curso para a área rural do Nebraska tornou-se um curso para o mundo inteiro, em todos os tipos de cenários de trauma, e serviu como base para o PHTLS.

PHTLS Como o Dr. Richard H. Carmona, antigo General Surgeon dos Estados Unidos, declarou em sua introdução à sexta edição deste livro: ”Alguém disse que nos apoiamos nos ombros de gigantes em muitos sucessos aparentes, e o PHTLS não é diferente. Com grande visão e paixão, do tamanho dos desafios, um pequeno grupo de líderes foi persistente e desenvolveu o PHTLS há mais de um quarto de século.” Frequentemente chamado de “Pai dos SMEs”, o Dr. Joseph D. “Deke” Farrington, FACS (1909-1982), escreveu o artigo “Morte em Uma Vala”, que muitos acreditam ser o ponto de virada dos modernos SMEs nos Estados Unidos. Em 1958, ele convenceu o Departamento do Corpo de Bombeiros de Chicago a treinar seus profissionais para tratar os doentes de emergência. Trabalhando com o Dr. Sam Banks, Deke iniciou o Programa de Treinamento de Trauma em Chicago. Milhares de bombeiros foram treinados seguindo as diretrizes desenvolvidas nesse programa de referência. Deke continuou a trabalhar em todos os níveis dos SMEs, desde a cena, passando pela educação e pela legislação, assegurando que os SMEs crescessem até se tornarem a profissão em que trabalhamos hoje. Os princípios estabelecidos por seu trabalho formam parte do núcleo do PHTLS, e seus ombros estão entre aqueles sobre os quais nos apoiamos. O primeiro presidente do comitê ad hoc do ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões e Presidente do Subcomitê de Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado do Colégio

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PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO

Americano de Cirurgiões, Dr. Norman E. McSwain. Jr, FACS, sabia que aquilo que eles haviam iniciado com o ATLS teria um profundo efeito na evolução dos doentes traumatizados. Além disso, ele tinha um forte sentimento de que um efeito ainda maior poderia resultar se esse tipo de treinamento crítico fosse levado para os socorristas. O Dr. McSwain, membro fundador do conselho diretor da NAEMT, obteve apoio do presidente da Associação, Gery Labeau, e começou a planejar uma versão pré-hospitalar do ATLS. O presidente Labeau instruiu o Dr. McSwain e Robert Nelson, NREMT-P, para determinarem a viabilidade de um programa do tipo ATLS para socorristas. Na qualidade de professor de cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Tulane, em New Orleans, Louisiana, o Dr. McSwain recebeu o apoio da universidade na elaboração de um esboço do programa daquilo que viria a tornar-se o Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS). Criado esse esboço, foi estabelecido um comitê do PHTLS em 1983. Esse comitê continuou a aperfeiçoar o programa e, no fim do mesmo ano, foram feitos cursos-piloto em Lafayette e New Orleans, Louisiana, no Marian Health Center em Sioux City, Iowa, na Faculdade de Medicina de Yale em New Haven, Connecticut, e no Hospital Norwalk, em Norwalk, Connecticut. Richard W. “Rick” Vomacka (1946–2001) foi parte da força-tarefa que desenvolveu o curso PHTLS com base no programa ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões. O PHTLS tornou-se a sua paixão à medida que o curso tomava forma, e ele viajou por todo o país no início dos anos 1980 fazendo cursos-piloto e seminários com os instrutores regionais, e trabalhou com o Dr. McSwain e os outros membros originais da força-tarefa para fazer ajustes finos no programa. Rick foi a chave para o íntimo relacionamento que se estabeleceu entre o PHTLS e as Forças Armadas dos Estados Unidos, e também trabalhou nos primeiros locais de cursos internacionais do PHTLS. Ele foi uma parte importante dos primórdios do PHTLS e será sempre lembrado com gratidão por seu trabalho árduo e dedicação à causa de melhorar o atendimento aos traumatizados. A disseminação em âmbito nacional foi iniciada com três seminários intensivos em Denver, Colorado, em Bethesda, Maryland e em Orlando, Flórida, entre setembro de 1984 e fevereiro de 1985. Os graduados destes primeiros cursos formaram os chamados “Barnstormers” (Cabos Eleitorais), instrutores nacionais e regionais que viajaram pelo país formando outros instrutores, anunciando que o PHTLS tinha chegado. Alex Butman, juntamente com Rick Vomacka, trabalhou com diligência, frequentemente pondo dinheiro do próprio bolso, para a realização das duas primeiras edições do programa PHTLS. Sem sua ajuda e trabalho, o PHTLS nunca teria começado. Os cursos iniciais eram direcionados ao suporte avançado de vida (SAV). Em 1986, desenvolveu-se um curso que abrangia o suporte básico de vida (SBV). O curso cresceu de forma exponencial. Começando com esse pequeno grupo de instrutores entusiasmados, inicialmente dúzias, depois centenas e

atualmente milhares de socorristas participam anualmente em cursos PHTLS no mundo inteiro. À medida que o curso cresceu, o comitê do PHTLS se tornou uma divisão da NAEMT. A demanda pelo curso e a necessidade de manter a continuidade e a qualidade do mesmo obrigaram à formação de uma rede de instrutores afiliados, estaduais, regionais e nacionais. Existem coordenadores nacionais para cada país e, em cada país, existem coordenadores regionais e estaduais juntamente com instrutores afiliados, para assegurar que o conhecimento seja disseminado e os cursos sejam consistentes, não importando se o socorrista faz o curso em Chicago Heights, Illinois, ou em Buenos Aires, Argentina. Durante todo o processo de crescimento, foi feita supervisão médica pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Por quase 20 anos a parceria entre o Colégio Americano de Cirurgiões e a NAEMT garantiu que os participantes do curso recebessem a oportunidade de oferecer aos doentes traumatizados, em qualquer lugar do mundo, a melhor chance de sobrevida. Mais recentemente, o Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001) foi o Diretor Médico Associado do programa PHTLS. Sua ênfase principal consistiu no desenvolvimento dos recursos audiovisuais do PHTLS e sua promulgação em âmbito internacional. Na ocasião de sua morte precoce, ele tinha assumido a responsabilidade de coordenar a quinta edição do curso PHTLS. Isso incluía a revisão não apenas do texto, mas também do manual do instrutor e de todos os materiais auxiliares de ensino. Ele aceitara a indicação de se tornar o Diretor Médico do curso PHTLS quando a quinta edição fosse publicada. Ele publicou capítulos e artigos sobre SME e trauma nos principais livros e revistas científicas. O programa PHTLS cresceu tremendamente sob a liderança de Scott e sua continuação no futuro deve-se ao que Scott fez e à parte de sua vida que emprestou ao PHTLS e a seus doentes. É sobre os ombros destes indivíduos, e de muitos outros, numerosos demais para serem mencionados, que o PHTLS se apoia e continua a crescer.

O PHTLS nas Forças Armadas Desde 1988, as Forças Armadas americanas começaram a treinar sistematicamente os seus socorristas usando PHTLS. Coordenado pelo Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) em Fort Sam, Houston, no Texas, o programa PHTLS é ensinado em todos os Estados Unidos, Europa, Ásia e em qualquer localidade onde as forças armadas americanas estejam presentes. Em 2001, o programa 91WB do Exército padronizou o treinamento de mais de 58.000 socorristas do Exército nos moldes do PHTLS. Foi acrescentado um capítulo militar na quarta edição. Após a publicação inicial da quinta edição, criou-se uma forte relação entre a organização do PHTLS e o


PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO

recém-criado Comitê de Atendimento a Vítimas em Combate Tático. O primeiro fruto dessa relação foi um capítulo militar completamente revisado na quinta edição (revisado) e em 2004 foi publicada uma versão militar do livro. Essa colaboração levou à criação de diversos capítulos militares para a sexta edição do livro PHTLS militar. O PHTLS foi ensinado diversas vezes “no teatro das operações” durante as guerras do Afeganistão e do Iraque, tendo contribuído para o mais baixo índice de mortalidade em todos os conflitos armados da história dos Estados Unidos.

O PHTLS Internacional Os sólidos princípios do atendimento pré-hospitalar ao traumatizado enfatizados no curso PHTLS levaram socorristas e médicos de fora dos Esatados Unidos a solicitar a importação do programa para os seus diversos países. Os instrutores do ATLS que participam de cursos ATLS no mundo inteiro deram suporte a essa iniciativa. Essa rede proporciona a orientação médica e a continuidade do curso. À medida que o PHTLS se disseminou pelos Estados Unidos e pelo mundo afora, fomos confrontados com as diferenças culturais e climáticas e também com a similaridade das pessoas que devotam suas vidas a cuidar dos enfermos e dos traumatizados. Todos nós, que fomos abençoados com a oportunidade de ensinar no exterior, experimentamos o companheirismo de nossos parceiros internacionais e sabemos que somos um só povo no esforço de cuidar daqueles que mais necessitam de atendimento. A família PHTLS continua a crescer com quase um milhão de alunos treinados em 50 países. Por ano, são dados mais de 2.600 cursos, com 34.000 alunos. As nações da crescente família PHTLS (até a publicação desta edição) incluem: Argentina, Austrália, Áustria, Barbados, Bélgica, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, China e Hong Kong, Colômbia, Costa Rica, Chipre, Dinamarca, França, Geórgia, Alemanha, Grécia, Granada, Irlanda, Israel, Itália, Lituânia, Luxemburgo, México, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Omã, Panamá, Peru, Filipinas, Polônia, Portugal, Arábia Saudita, Escócia, Espanha, Suécia, Suíça, Trinidad e Tobago, Emirados Árabes, Reino Unido, Estados Unidos, Uruguai e Venezuela. Foram feitos cursos de demonstração na Bulgária, Macedônia e, em breve, na Croácia, na esperança de estabelecer equipes de instrutores nesses países. Japão, Coreia, África do Sul, Equador, Paraguai e Nigéria esperam juntar-se à família num futuro próximo.

Traduções Nossa crescente família internacional tem criado traduções do texto. Atualmente o livro está disponível em inglês, espanhol, grego, português, francês, holandês, georgiano, chinês e italia-

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no. Estão em curso negociações para publicação do texto em outros idiomas. Com essa finalidade, existem legendas em diversas línguas no DVD que acompanha este livro.

A Visão para o Futuro A visão para o futuro do PHTLS é a família. O pai do PHTLS, Dr. McSwain, continua sendo a base da crescente família que proporciona treinamento vital e contribui com conhecimento e experiência para o mundo. O primeiro simpósio de Trauma do PHTLS internacional ocorreu próximo a Chicago, Illinois, em 2000. Em 2010, realizou-se o primeiro encontro europeu do PHTLS. Esses programas unem o trabalho dos socorristas e pesquisadores em todo o mundo para determinar o padrão de atendimento ao traumatizado para o novo milênio. O apoio da família PHTLS em todo o mundo, todos doando voluntariamente incontáveis horas de suas vidas, permite que a liderança do PHTLS mantenha o crescimento do programa. Essa liderança consiste em:

Conselho Executivo do PHTLS Presidentes do PHTLS Internacional Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM James L. Paturas John Sinclair, EMT-P David Wuertz, EMT-P James L. Paturas Richard Vomacka, REMT-P

1996- presente 1992-1996 1991-1992 1990-1991 1988-1990 1985-1988 1983-1985

Diretor Médico do PHTLS Internacional Norman E. McSwain, Jr., Dr., FACS, 1983-presente

NREMT-P

Diretores Médicos Associados do PHTLS Jeffrey S. Guy, Dr., FACS, EMT-P 2001-presente Peter T. Pons, Dr., FACEP 2000-presente Jeffrey Salomone, Dr., FACS, NREMT-P 1996-2010 Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM 1994-2001 Membros do Comitê Executivo Augie Bamonti, EMT-P Gregory Chapman, EMT-P, RRT, Assoc. Chair, PHTLS Frank K. Butler, Dr Michael J. Hunter, EMT-P Craig Jacobus, EMT-P, DC Steve Mercer, EMT-P, MEd Dennis Rowe, EMT-P


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PHTLS — PASSADO, PRESENTE E FUTURO

Enquanto continuamos desenvolvendo o potencial do curso PHTLS e da comunidade de socorristas em todo o mundo, devemos lembrar-nos de nosso compromisso com: ■ ■ ■ ■

Avaliação rápida e precisa Identificação de choque e da hipóxia Início das intervenções corretas no momento adequado Transporte oportuno da vítima para o local adequado

Cabe também lembrar a declaração de nossa missão, redigida durante uma longa sessão na conferência da NAEMT realizada em 1997. O PTHLS continua a ter a missão de proporcionar o mais alto padrão de qualidade educacional em atendimento pré-hospitalar ao traumatizado a todos os que desejarem usufruir dessa oportunidade. A missão do PHTLS também realça a missão da NAEMT. O programa PHTLS está comprometido com melhora de qualidade e desempenho. Para tal, o PHTLS está sempre atento aos avanços da tecnologia e dos métodos para prestar atendimento pré-hospitalar, que possam ser utilizados para melhorar qualidade clínica e o serviço deste programa.

National Association of Emergency Medical Technicians - NAEMT A NAEMT representa os interesses dos socorristas no mundo inteiro. A NAEMT foi fundada com a ajuda do National Registry of EMTs (NREMT), em 1975. Desde a sua fundação, a associação tem trabalhado para promover o status profissional dos socorristas, desde o primeiro socorrista até o administrador. Os seus programas educacionais começaram como um modo de oferecer educação continuada consistente aos socorristas de todos os níveis, e tornaram-se o padrão de educação pré-hospitalar continuada em todo o mundo. A NAEMT mantém uma relação de reciprocidade com dezenas de organizações americanas e internacionais, agências federais e particulares, que influenciam cada aspecto do atendimento pré-hospitalar. A participação da NAEMT assegura que a voz do atendimento pré-hospitalar seja ouvida na determinação do futuro da nossa profissão.

A MISSÃO DA NAEMT A missão da National Association of Emergency Medical Technicians, Inc. (NAEMT) é ser uma organização de representação profissional para receber e representar os pontos de vista e opiniões dos socorristas e influenciar o futuro dos SMEs, como profissão aliada à saúde. A NAEMT proporciona a seu quadro de participantes programas educacionais, atividades de ligação, desenvolvimento de padrões nacionais e reciprocidade, além do desenvolvimento de programas para beneficiar os profissionais da área. Com essa missão claramente definida e desempenhada com paixão, a NAEMT continuará a oferecer liderança nessa especialidade de atendimento pré-hospitalar, que está em constante evolução na direção do futuro.


CAPÍTULO 8

Choque OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a: ✓ Definir choque. ✓ Explicar como a pré-carga, a pós-carga e a contratibilidade afetam o débito cardíaco. ✓ Classificar o choque com base em sua etiologia. ✓ Explicar a fisiopatologia do choque, incluindo a sua progressão por etapas. ✓ Relacionar o choque à produção de energia, à etiologia, à prevenção e ao tratamento. ✓ Descrever os achados de exame físico do doente em choque. ✓ Diferenciar clinicamente os vários tipos de choque. ✓ Discutir as limitações do tratamento do choque do trauma. ✓ Identificar os doentes que necessitam de transporte rápido e de tratamento precoce definitivo nas várias formas de choque. ✓ Aplicar os princípios de tratamento do choque no doente traumatizado.


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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

CENÁRIO Você e seu parceiro são enviados ao local de um tiroteio com diversas vítimas. O local fica em meio a uma rua escura. A polícia já está presente e declara que a cena está segura. Você encontra o primeiro indivíduo, com diversos ferimentos a bala nas partes superiores e inferiores das costas. Ele respira rapidamente, de modo que é possível ver o ar se movendo para dentro e fora dos ferimentos torácicos. Este indivíduo está sobre uma mulher de idade similar (20 e poucos anos). Você o retira de cima dela e percebe que ele também apresenta vários ferimentos no abdome. Um desses ferimentos é localizado na parte anterior do abdome, e há protrusão de uma alça intestinal. Seu pulso é fraco e muito rápido. O indivíduo protegeu a mulher com seu corpo, que apresenta apenas alguns ferimentos por projétil nas pernas. Você percebe que há uma grande quantidade de sangue no asfalto, de um dos ferimentos das pernas, à altura do joelho. Quais lesões você espera observar nestes doentes? Como você pode tratá-los no local? Você está a 15 minutos de distância do centro de trauma mais próximo. Como isso altera seus planos de tratamento?

mbora o choque em consequência de trauma seja reconhecido há mais de três séculos, as definições, em 1872, de Samuel Gross como “um desarranjo grosseiro da maquinaria da vida”1, e de John Collins como “uma pausa momentânea no ato da morte”2, enfatizam seu papel central contínuo como causa importante de morbidade e mortalidade no doente traumatizado. Um diagnóstico imediato, as manobras de reanimação e o tratamento definitivo de choque resultante de trauma são fatores essenciais para a determinação do prognóstico de um doente. O socorrista enfrenta desafios importantes em todas essas ações essenciais para o tratamento do choque. Para aumentar a sobrevida após o choque, é essencial uma compreensão exata da sua definição, da fisiopatologia e das características clínicas. No ambiente pré-hospitalar, o desafio terapêutico imposto pelo doente em choque é composto pela necessidade de avaliar e tratar tais indivíduos em um ambiente relativamente primitivo e, ocasionalmente perigoso, no qual sofisticadas ferramentas de diagnóstico e tratamento são indisponíveis ou de aplicação impraticável. Este capítulo define e classifica o choque e descreve as alterações fisiopatológicas presentes nele, auxiliando o direcionamento das estratégias de tratamento. A importância da produção de energia e da preservação do metabolismo aeróbico nesta síntese é enfatizada, por ser a chave da vida.

E

Definição de Choque Embora tenha muitas definições, o choque é quase sempre considerado um estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender às necessidades metabólicas. Com base nessa definição, o choque pode ser classificado em termos dos determinantes da perfusão e oxigenação celulares. Uma compreensão das altera-

ções celulares que surgem desse estado de hipoperfusão, bem como dos efeitos endócrinos, microvasculares, cardiovasculares, teciduais e nos órgãos-alvo, também irá ajudar na escolha das estratégias de tratamento. É provável que a melhor definição hoje existente para descrever o devastador impacto deste processo sobre o doente é a de Samuel Gross. Definições mais recentes tendem a se preocupar com a identificação do mecanismo de choque e os efeitos sobre a homeostase do doente. São mais específicas e, talvez, formem um quadro melhor das disfunções fisiopatológicas observadas. Este é o princípio básico do atendimento pré-hospitalar, já que o choque não é definido pela baixa pressão arterial, pelo pulso rápido e pela pele fria e úmida; estas são apenas manifestações sistêmicas de todo o processo patológico denominado choque. A definição correta de choque é a ausência de perfusão tecidual (oxigenação) em nível celular, levando ao metabolismo anaeróbico e à perda da produção de energia necessária à vida. Para o socorrista, ou qualquer outro profissional de saúde, entender essa condição anormal e ser capaz de desenvolver um plano terapêutico para prevenção ou reversão do choque, é importante conhecer e compreender o que ocorre no organismo em nível celular. As respostas fisiológicas normais usadas pelo corpo para se proteger do desenvolvimento de choque devem ser entendidas, reconhecidas e interpretadas. Somente, então, é possível desenvolver uma abordagem racional ao tratamento dos problemas apresentados pelo doente em choque. A palavra importante é “entender”. O choque pode matar o doente na cena, no pronto-socorro, no centro cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva. Embora a morte real possa ser retardada por várias horas a vários dias ou mesmo semanas, sua causa mais comum é a falha da reanimação inicial. A ausência de perfusão das células por sangue oxigenado resulta em metabolismo anaeróbico e diminuição da função necessária à sobrevida do órgão. Mesmo quando algumas células são inicialmente poupadas, a morte pode ocorrer mais tarde, já que as células restantes são incapazes de desempenhar,


CAPÍTULO 8

indefinidamente, a função daquele órgão. Este capítulo explica este fenômeno e apresenta métodos para sua prevenção.

Fisiologia Metabolismo: O Motor Humano O corpo humano é composto por mais de 100 milhões de células, e cada uma destas células requer oxigênio para funcionar e produzir energia. As células retêm o oxigênio e o metabolizam por meio de um complicado processo fisiológico que produz energia. O metabolismo da célula requer energia, e as células devem ter combustível – glicose – para desempenhar esse processo. Como em qualquer evento de combustão, um metabólito também é produzido. No corpo, oxigênio e glicose são metabolizados, produzindo energia, água (H2O) e dióxido de carbono (CO2). Este processo é similar ao que ocorre em um motor de carro: gasolina e ar são misturados e queimados para produzir energia, e o monóxido de carbono (CO) é criado como metabólito. O motor move o carro, o ar-condicionado regula a temperatura para o motorista e a eletricidade gerada é usada para acender os faróis, que mostram a estrada, tudo devido à queima de gasolina, que produz energia. O metabolismo aeróbico descreve o uso de oxigênio pelas células. Esta forma de metabolismo é o principal processo de combustão do corpo. A energia é produzida, usando oxigênio, mediante um complicado processo conhecido como ciclo de Krebs. As células possuem uma fonte energética alternativa. O metabolismo anaeróbico ocorre sem o uso de oxigênio. É o sistema energético de reserva do organismo, usando a gordura armazenada no corpo como fonte. Comparativamente, fontes alternativas de combustível também existem para automóveis; na indisponibilidade de gasolina e ar, é possível dirigir um carro usando apenas a bateria e o motor elétrico de arranque. O automóvel somente pode se mover enquanto houver energia armazenada na bateria. Este movimento é muito mais lento e bem menos eficiente do que proporcionado por gasolina e ar. De certa forma, porém, funciona, embora a bateria logo acabe e não haja mais energia para mover o carro, mesmo se houver nova disponibilidade de ar e gasolina. No corpo, os problemas da utilização do metabolismo anaeróbico como fonte de energia são similares às desvantagens do uso da bateria para mover o automóvel: sua duração é curta, a produção de energia é menor e há produção de metabólitos que são tóxicos para o organismo, cujos danos podem ser irreversíveis. O principal metabólito do metabolismo anaeróbico é a excessiva quantidade de ácido. Além disso, a produção de energia é reduzida em 15 vezes. Se o metabolismo anaeróbico não for revertido rapidamente, as células não conseguem continuar funcionando e morrem. Em caso de morte de um número elevado de células em qualquer órgão, o funcionamento deste é interrompido. Se muitas células de um órgão morrem, mas não o suficiente para matá-lo, sua função será significativamente reduzida, e as células restantes terão de trabalhar ainda mais para manter o funcionamento. Estas células sobrecarregadas podem ou não ser capazes de suportar toda a função do órgão. Mesmo com algumas células restantes, o órgão ainda pode morrer. Um exemplo é um doente que sofreu um ataque cardíaco. O fluxo sanguíneo e o oxigênio são desviados a uma porção do

Choque

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miocárdio (músculo do coração), e algumas células cardíacas morrem, reduzindo o débito cardíaco e o suprimento de oxigênio ao restante do coração. Este, por sua vez, reduz ainda mais a oxigenação das células cardíacas restantes. Na ausência de células restantes em número suficiente, ou se estas não forem suficientemente fortes para assumir toda a função do coração para atender as necessidades de fluxo sanguíneo do corpo, pode haver insuficiência cardíaca. A não ser que haja uma melhora expressiva no débito cardíaco e na oxigenação, o doente, por fim, não sobrevive. Outro exemplo desse processo mortal ocorre nos rins. Em caso de lesão renal ou interrupção do suprimento adequado de sangue oxigenado, algumas das células renais começam a morrer, e a função deste órgão é reduzida. Outras células podem ser comprometidas, embora continuem a trabalhar por um tempo antes de morrer. Se muitas células morrerem, o menor nível de função renal leva à eliminação inadequada de metabólitos tóxicos, exacerbando, ainda mais, a morte celular. Caso tal deterioração sistêmica continue, mais e mais órgãos morrem e, por fim, todo o organismo (o indivíduo) morre. Dependendo do órgão inicialmente envolvido, a progressão da morte celular à morte do organismo pode ser rápida ou mais lenta. Podem se passar 2 ou 3 semanas antes que o dano causado pela hipóxia ou pela hipoperfusão nos primeiros minutos pós-trauma leve à morte do doente. A eficácia das ações do socorrista na reversão ou prevenção da hipóxia (ausência de quantidade suficiente de oxigênio para atender os requerimentos celulares) e da hipoperfusão (ausência de quantidade adequada de sangue passando pelas células do tecido) no crítico período pré-hospitalar pode não ser imediatamente aparente. Porém, essas medidas de reanimação são inquestionavelmente necessárias à sobrevida do doente. Tais ações iniciais são um componente crítico da “hora de ouro” do atendimento a traumas, como declarado pelo Dr. R. Adams Cowley. A sensibilidade das células à ausência de oxigênio e a utilidade do metabolismo anaeróbico é variável entre os sistemas orgânicos. Essa sensibilidade é denominada isquemia (ausência de oxigênio) e é maior no cérebro, no coração e nos pulmões. Pode levar apenas 4 a 6 minutos de metabolismo anaeróbico antes que um ou mais destes órgãos vitais sofram lesões que não possam ser reparadas. A pele e o tecido muscular apresentam sensibilidade isquêmica significativamente maior – até 4 a 6 horas. Os órgãos abdominais geralmente ficam entre estes dois grupos e são capazes de sobreviver por 45 a 90 minutos de metabolismo anaeróbico (Fig. 8-1).

FIGURA 8-1 Tolerância Orgânica à Isquemia Órgão

Tempo de Isquemia Quente

Coração, cérebro, pulmões

4-6 minutos

Rins, fígado, trato gastrointestinal

45-90 minutos

Músculos, ossos, pele

4-6 horas

(American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, student course manual, ed 7, Chicago, 2004, ACS.)


182

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

A sobrevida em longo prazo de cada órgão e do corpo como um todo requer o suprimento de importantes nutrientes (oxigênio e glicose) às células. Outros nutrientes são também importantes, mas, já que a reposição destes outros materiais não é um componente do sistema de atendimento pré-hospitalar, não serão discutidos aqui. Embora esses fatores sejam importantes, estão além do escopo da atuação e dos recursos do socorrista. O principal item a ser suprido é o oxigênio.

Princípio de Fick O princípio de Fick é a descrição dos componentes necessários à oxigenação das células do corpo. De forma simples, estes três componentes são: 1. Carregamento de oxigênio pelas hemácias no pulmão. 2. Distribuição de hemácias pelas células teciduais. 3. Descarregamento de oxigênio das hemácias para as células teciduais. Uma parte crucial de todo esse processo é que o doente deve possuir hemácias suficientes para fornecer quantidades adequadas de oxigênio às células teciduais de todo o corpo, de modo que essas células possam produzir energia. Além disso, a via aérea do doente deve estar desobstruída, e a ventilação deve ser feita em volume e profundidade adequadas. (Cap. 7). O tratamento pré-hospitalar do choque é dirigido de forma a garantir que os componentes críticos do princípio de Fick sejam mantidos, com o objetivo de impedir ou reverter o metabolismo anaeróbico, assim evitando a ocorrência de morte celular e, por fim, morte do doente. Esses componentes devem ser bastante enfatizados pelo socorrista e são implementados no tratamento dos doentes vítimas de trauma por intermédio das seguintes ações: ■ ■ ■

Manutenção de via aérea e ventilação adequadas, fornecendo, assim, a quantidade correta de oxigênio às hemácias Uso criterioso de suplementação com oxigênio como parte da ventilação do doente Manutenção da circulação adequada, perfundindo, assim, as células teciduais com sangue oxigenado

O primeiro componente (oxigenação dos pulmões e das hemácias) é discutido no Capítulo 7. O segundo componente do princípio de Fick envolve a perfusão, ou seja, a distribuição de sangue às células teciduais. Uma analogia interessante usada na descrição da perfusão é pensar nas hemácias como veículos de transporte, os pulmões como armazéns de oxigênio, os vasos sanguíneos como estradas e as células teciduais como o destino do oxigênio. Um número insuficiente de veículos de transporte, obstruções nas estradas e/ou a baixa velocidade dos veículos podem contribuir na redução da distribuição do oxigênio, levando à morte das células teciduais. O componente fluido do sistema circulatório – sangue – contém não apenas hemácias, como fatores que combatem infecções (leucócitos e anticorpos), plaquetas e fatores que atuam na coagulação em casos de hemorragia, proteínas para a reconstrução celular, nutrição, sob a forma de glicose, e outras substâncias necessárias ao metabolismo e à sobrevida.

Classificação do Choque Os determinantes principais da perfusão celular são: o coração (que atua como a bomba ou o motor do sistema), o volume de líquidos (que atua como o fluido hidráulico), os vasos sanguíneos (que servem como os condutos ou encanamentos) e, finalmente, as células do corpo. Com base nesses componentes do sistema de perfusão, o choque pode ser classificado nas seguintes categorias: 1. Hipovolêmico, essencialmente hemorrágico no doente traumatizado, relacionado com a perda de volume sanguíneo circulante. É a causa mais comum de choque no doente traumatizado. 2. Distributivo (ou vasogênico), relacionado com as alterações do tônus vascular decorrentes de várias causas diferentes. 3. Cardiogênico, relacionado com a interferência na função de bombeamento do coração. A hemorragia é, sem dúvida, a causa mais comum de choque no doente traumatizado, e a conduta mais segura diante de um doente traumatizado em choque é considerar a causa do choque como hemorrágica, até prova em contrário. Descrições mais detalhadas desses diferentes tipos de choque serão apresentadas após uma discussão sobre a anatomia e fisiopatologia relevantes do choque.

Anatomia e Fisiologia Respostas Cardiovasculares, Hemodinâmicas e Endócrinas Coração O coração consiste em duas câmaras que recebem o líquido (os átrios) e duas câmaras que predominantemente o bombeiam (os ventrículos). A função dos átrios é receber e acumular o sangue, de tal modo que os ventrículos possam ser preenchidos rapidamente, minimizando a demora no ciclo de bombeamento.

Veia cava superior Artéria pulmonar Artéria pulmonar

Átrio direito Valva tricúspide

Veia pulmonar

Ventrículo direito Veia cava inferior FIGURA 8-2 Em cada contração do ventrículo direito, o sangue

é bombeado através dos pulmões. O sangue que volta dos pulmões penetra no lado esquerdo do coração e é bombeado pelo ventrículo esquerdo para o sistema vascular sistêmico.


CAPÍTULO 8

Aorta Veia pulmonar Veias pulmonares Valva aórtica

Átrio esquerdo Valva mitral Ventrículo esquerdo

O sangue que volta dos pulmões é bombeado para fora do coração através da aorta para o resto do corpo pela contração do ventrículo esquerdo.

FIGURA 8-3

Choque

183

O átrio direito recebe o sangue das veias de todo o corpo e o bombeia para o ventrículo direito. Cada vez que ocorre uma contração do ventrículo direito (Fig. 8-2), o sangue é bombeado através dos pulmões para a recarga de oxigênio das hemácias (Fig. 8-3). O sangue oxigenado vindo dos pulmões retorna ao átrio esquerdo e é bombeado para o ventrículo esquerdo. As hemácias, então, são bombeadas pelas contrações ventriculares através das artérias até os tecidos (Fig. 8-4). Embora seja um órgão único, o coração na verdade tem dois subsistemas. O átrio direito, que recebe o sangue da circulação sistêmica, e o ventrículo direito, que bombeia o sangue para os pulmões, são chamados de “coração direito”. O átrio esquerdo, que recebe o sangue oxigenado dos pulmões, e o ventrículo esquerdo, que bombeia o sangue para a circulação sistêmica, são chamados de “coração esquerdo” (Fig. 8-5). A pré-carga (volume de sangue que entra no coração) e a pós-carga (pressão contra a qual o sangue tem de interagir ao ser comprimido para fora do ventrículo) dos sistemas de bombeamento do lado direito do coração (pulmonar) e do lado esquerdo do coração (sistêmica) são importantes conceitos a serem compreendidos. O sangue é forçado pelo sistema circulatório através da contração do ventrículo esquerdo. Este súbito aumento de pressão produz uma onda de pulso para empurrar o sangue através do sistema. O pico de aumento de pressão é a pressão sistólica e

Alvéolos CO2

A

O2

CO2 B

Em uma posição relaxada (diástole), o ventrículo enche-se de sangue oriundo das contrações do átrio. Nesse período, o sangue flui gradualmente através dos grandes vasos, à medida que a pressão diminui. Durante a contração ventricular (sístole), uma grande quantidade de sangue passa para o sistema vascular, aumentando a pressão. A ação cardíaca e o fluxo sanguíneo estão ilustrados em A, e a onda de pulso é vista em B.

FIGURA 8-4

O2

Células teciduais

Embora o coração pareça ser um órgão único, funciona como se fossem dois. O sangue não oxigenado é recebido no “coração direito”, vindo das veias cavas superior e inferior, e é bombeado através da artéria pulmonar até os pulmões, nos quais é oxigenado, retorna ao coração através da veia pulmonar e é bombeado pelo ventrículo esquerdo.

FIGURA 8-5


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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

representa a força da onda de pulso produzida pela contração ventricular (sístole). A pressão em repouso nos vasos, entre as contrações ventriculares é a pressão diastólica e representa a força que persiste nos vasos sanguíneos e continua a mover o sangue através deles, enquanto o ventrículo é novamente enchido para o próximo pulso de sangue (diástole). A diferença entre as pressões sistólicas e diastólicas é chamada pressão de pulso. Esta é a pressão do sangue ao ser empurrado na circulação. É a pressão sentida com a ponta do dedo na checagem do pulso. Outro termo usado na discussão do tratamento do choque, mas frequentemente não enfatizada no ambiente pré-hospitalar é a pressão arterial média (PAM). Este número permite uma avaliação mais realista da pressão total que produz o fluxo sanguíneo, em vez das pressões sistólicas ou diastólicas isoladamente. A PAM é a pressão média do sistema vascular e é calculada da seguinte forma:

PAM  Pressão diastólica  ⁄3 Pressão de pulso 1

Por exemplo, a PAM de um doente com pressão arterial de 120/80 mmHg é calculada da seguinte forma:

PAM  80  ([120  80]/3)  80  (40/3)  80  13,3  93,3, arredondado para 93

lico. Se a pressão de enchimento do coração for muito alta, as fibras musculares cardíacas são superdistendidas e podem ser incapazes de prover um volume sistólico satisfatório. A resistência ao fluxo sanguíneo que o ventrículo esquerdo deve superar para bombear sangue para o sistema arterial é chamada pós-carga, ou resistência vascular sistêmica (RVS). Com o aumento da vasoconstrição arterial periférica, a resistência ao fluxo sanguíneo é elevada, e o coração tem que gerar mais força para bombear o sangue para o sistema arterial. Por outro lado, a vasodilatação periférica disseminada reduz a pós-carga. A circulação sistêmica contém mais capilares e uma extensão maior de vasos sanguíneos do que a circulação pulmonar. Portanto, o sistema do coração esquerdo trabalha com maior pressão e suporta uma carga de trabalho maior do que o coração direito. Do ponto de vista anatômico, a musculatura do ventrículo esquerdo é mais espessa e mais forte do que a musculatura do ventrículo direito.

Vasos Sanguíneos Os vasos sanguíneos contêm o sangue e levam-no para as várias áreas e células do organismo. São as “rodovias” do processo fisiológico da circulação. O único grande tubo de saída do coração, a aorta, não pode servir cada célula individual do organismo e, por isso, divide-se em vários vasos de tamanho decrescente;

Carótida interna Carótida externa Carótida comum direita Tronco braquicefálico

Muitos equipamentos automáticos e não invasivos calculam, automaticamente, a PAM, além das pressões sistólicas e diastólicas. O volume de fluido bombeado no sistema a cada contração do ventrículo é chamado volume sistólico, e o volume de sangue bombeado no sistema em um minuto é denominado débito cardíaco. A fórmula para cálculo do débito cardíaco (DC) é a seguinte:

Axilar Coronária direita Braquial Mesentérica superior

O débito cardíaco é relatado em litros por minuto (LPM, ou l/min). O débito cardíaco não é medido no ambiente préhospitalar. A compreensão do débito cardíaco e de sua relação ao volume sistólico, porém é importante para o entendimento do tratamento do choque. Para que o coração trabalhe de forma eficaz, um volume de sangue adequado deve estar presente na veia cava e nas veias pulmonares, para encher os ventrículos. A lei de Starling do coração é um importante conceito que explica o funcionamento desta relação. Esta pressão que enche o coração (pré-carga) distende as fibras musculares miocárdicas. Quanto maior o enchimento dos ventrículos, maior a força de contração do coração, até o ponto de superdistensão. Hemorragias significativas ou a relativa hipovolemia reduzem a précarga cardíaca, de modo que o volume de sangue é menor e as fibras não são muito distendidas, diminuindo o volume sistó-

Carótida comum esquerda Subclávia esquerda Arco da aorta Pulmonar Coronária esquerda Aorta Celíaca Esplênica Renal Mesentérica inferior Radial

Ilíaca comum

Débito cardíaco (DC)  Frequência cardíaca (FC)  Volume sistólico (VS)

Facial

Ulnar Ilíaca interna Ilíaca externa Digital

Femoral Poplítea Tibial anterior Fibular Tibial posterior Dorsal do pé Arqueada Metatársica dorsal

FIGURA 8-6

Principais artérias do corpo.


CAPÍTULO 8

os menores são os capilares (Fig. 8-6). Um capilar pode ter apenas a largura de uma célula; assim, o oxigênio e os nutrientes transportados pelas hemácias e pelo plasma são capazes de se difundir para as células através da parede dos capilares (Fig. 8-7a). Todas as células têm um revestimento membranoso chamado de membrana celular. O líquido intersticial está localizado entre a membrana celular e a parede do capilar. A quantidade de líquido intersticial varia muito. Quando existe pouco líquido intersticial, a membrana celular e a parede do capilar estão próximas e o oxigênio pode difundir-se facilmente entre elas (Fig. 8-8). Quando há fluido extra (edema) forçado neste espaço (tal como ocorre na reanimação, com a administração excessiva de fluidos cristaloides), as células distanciam-se ainda mais dos capilares, fazendo com que a transferência de oxigênio e nutrientes seja menos eficaz (Fig. 8-7b). O tamanho do continente vascular é controlado por músculos lisos na parede das artérias e das arteríolas e, em menor extensão, das vênulas e das veias. Esses músculos respondem a sinais que partem do cérebro, pelo sistema nervoso simpático, aos hormônios circulantes adrenalina e noradrenalina e a outras substâncias químicas, tais como o óxido nítrico (NO). Dependendo de sua estimulação para contrair ou a permissão de relaxamento, essas fibras musculares, nas paredes dos vasos, levam à constrição ou dilatação dos vasos sanguíneos, alterando, assim, o tamanho do compartimento do sistema cardiovascular e afetando a pressão sanguínea do doente. Existem três compartimentos fluidos: o fluido intravascular (no interior dos vasos), o fluido intracelular (no interior das células) e o fluido intersticial (entre as células e os vasos). O fluido intersticial em quantidade superior à normal produz edema, fazendo com que a pele fique esponjosa e úmida quando comprimida com o dedo.

Sangue O componente fluido do sistema circulatório – o sangue – contém não apenas hemácias, como também fatores que combatem infecções (leucócitos e anticorpos), plaquetas e fatores essen-

Choque

185

ciais à coagulação do sangue em caso de lesão vascular, proteínas para a reconstrução celular, nutrientes, como a glicose e outras substâncias necessárias para o metabolismo e a sobrevivência. O volume de fluido no interior do sistema vascular deve ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos, para que o compartimento seja preenchido e a perfusão, mantida. Qualquer variação no volume do compartimento do sistema vascular em relação ao volume de sangue ali presente afeta o fluxo sanguíneo, positiva ou negativamente. O corpo humano é constituído por 60% de água, que é a base de todos os fluidos orgânicos. Uma pessoa de 70 kg tem aproximadamente 40 litros de água. A água do organismo está presente em dois compartimentos – intracelular e extracelular. Conforme mencionado anteriormente, cada tipo de líquido tem

Líquido intersticial

O2 e nutrientes Capilar CO2 e dejetos Membrana celular

O oxigênio e os nutrientes difundem-se espargem das hemácias através da parede capilar, do líquido intersticial e da membrana celular para dentro da célula. A produção de ácido é um subproduto da produção de energia celular durante o ciclo de Krebs. Por meio do sistema tampão do organismo, esse ácido é convertido em dióxido de carbono e circula com as hemácias e no plasma, sendo eliminado do sistema circulatório pelos pulmões.

FIGURA 8-8

A água representa 60% do corpo humano

A

60% Líquido intracelular, 45%

B FIGURA 8-7 A, Se as células dos tecidos estiverem próximas ao capilar, o oxigênio pode espargir-se facilmente até elas, e o dióxido de carbono pode difundir-se em sentido contrário. B, Se as células dos tecidos estiverem afastadas das paredes capilares por aumento do edema (líquido intersticial), a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono se tornará muito mais difícil.

Líquido intersticial, 10,5% Líquido intravascular, 4,5%

Líquido extracelular, 15%

A água representa 60% do peso corpóreo. Ela está dividida em líquidos intracelular e extracelular. O líquido extracelular divide-se ainda em intersticial e intravascular.

FIGURA 8-9


CAPÍTULO 14

Lesões por Queimadura OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final do capítulo, o leitor será capaz de: ✓ Definir as diversas profundidades das queimaduras. ✓ Definir as zonas das lesões por queimadura. ✓ Entender como o gelo pode aumentar a profundidade das queimaduras. ✓ Estimar o tamanho da queimadura, usando a “regra dos nove”. ✓ Calcular a reposição de fluidos, usando a fórmula de Parkland. ✓ Definir a necessidade adicional de reposição de fluidos em crianças com queimaduras. ✓ Descrever o tratamento adequado de queimaduras no atendimento pré-hospitalar. ✓ Discutir as preocupações inerentes às lesões elétricas. ✓ Discutir as preocupações de tratamento de doentes com queimaduras circunferenciais. ✓ Discutir os três elementos da inalação de fumaça. ✓ Aplicar os princípios das várias zonas em incidentes com materiais perigosos. ✓ Discutir os critérios de transferência de doentes a centros para tratamento de queimados.


356

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

CENÁRIO Você é chamado a um incêndio residencial. Quando sua unidade chega, você vê uma casa de dois andares, completamente tomada pelo fogo e com uma espessa fumaça preta saindo pelo teto e pelas janelas. Você é enviado a uma vítima (vítima 1) que está sendo atendida pelos primeiros socorristas. Dizem a você que o doente voltou à casa em chamas na tentativa de resgatar seu cão, sendo retirado de lá inconsciente pelos bombeiros. Quando você chega ao lado do doente, vê que é um indivíduo do sexo masculino, com cerca de 30 anos de idade. Grande parte das roupas do doente foi queimada. Ele apresenta queimaduras evidentes na face e seu cabelo está chamuscado. O doente está inconsciente; respira espontaneamente, mas com dificuldade. O primeiro socorrista colocou o doente no oxigênio, com uma máscara não reinalante. Ao exame, sua via aérea está desobstruída sob assistência, e a respiração é fácil. As mangas de sua camisa foram queimadas. Seus braços apresentam queimaduras circunferenciais, mas seu pulso é facilmente palpável. Sua frequência cardíaca é de 118 batimentos/minuto, a pressão arterial, 148/94 mmHg, a frequência respiratória, 22 movimentos/minuto, e a leitura do oxímetro de pulso indica que a SaO2 é de 92%. Ao exame, você percebe que o doente apresenta queimaduras em toda a cabeça, a porção anterior do tórax e do abdome, os dois braços e as duas mãos. A alguns metros de distância, está o irmão do doente (vítima 2), desesperado para saber como está o doente 1. De onde você está, pode ver que o doente 2 apresenta queimaduras no braço e na mão direita, das pontas dos dedos até o ombro. Qual é a extensão das queimaduras de cada doente? Quais são as etapas iniciais do tratamento destes doentes? Como o profissional responsável pelo atendimento pré-hospitalar reconhece uma lesão por inalação?

M

uitos consideram as queimaduras as mais assustadoras e temidas de todas as lesões. No dia a dia, todos já sofremos queimadura de algum grau e sentimos a dor intensa e a ansiedade associadas inclusive a uma queimadura pequena. Queimaduras são comuns nas culturas industrializadas e agrícolas e em ambientes civis e militares. As queimaduras podem variar de pequenas a catastróficas, recobrindo grandes regiões do corpo. Independentemente da extensão, todas as queimaduras são graves. Mesmo queimaduras de menor gravidade podem resultar em grave incapacidade. Uma concepção comum e errônea é que as lesões por queimadura são isoladas à pele. Pelo contrário, as queimaduras extensas podem ser lesões multissistêmicas, capazes de provocar efeitos possivelmente fatais no coração, nos pulmões, nos rins, no trato gastrointestinal (GI) e no sistema imunológico. A causa de morte mais comum em uma vítima de incêndio não são as complicações diretas do ferimento por queimadura, mas as complicações relacionadas à insuficiência respiratória. Embora consideradas uma forma de trauma, as queimaduras apresentam algumas diferenças significativas em relação a outros tipos de trauma, que merecem consideração. Após um trauma, como uma colisão de veículo motorizado (CVM) ou uma queda, a resposta fisiológica da vítima é iniciar diversos mecanismos adaptativos para preservação da vida. Estas respostas podem incluir o desvio de sangue a órgãos vitais, o aumento do débito cardíaco e o aumento da produção de diversas proteínas séricas protetoras. Por outro lado, após uma queimadura, o corpo do doente tenta se desligar e entrar em choque, levando à morte. Uma parte substancial do atendimento inicial de doentes queimados é direcionada à reversão deste choque. Em doentes que apresentam lesões traumáticas associadas a queimaduras, a mortalidade real destas lesões combinadas é muito maior do que a prevista para cada uma, separadamente.

Considerações sobre a etiologia das queimaduras evitará que o socorrista sofra lesões desnecessárias, além de otimizar o atendimento da vítima. As circunstâncias nas quais a queimadura ocorreu também devem ser consideradas, uma vez que uma grande porcentagem das queimaduras, tanto em crianças quanto em adultos, é resultante de uma lesão intencional. A inalação de fumaça provoca uma lesão possivelmente fatal que tende a ser mais perigosa do que a lesão por queimadura. A inalação de fumaça tóxica prediz melhor a mortalidade por queimaduras do que a idade do doente ou a extensão da queimadura.1 A vítima não precisa ter inalado uma grande quantidade de fumaça para estar predisposta a uma lesão grave; em geral, as complicações com risco de vida podem demorar vários dias para se manifestar. Aproximadamente 20% de todas as vítimas de queimaduras são crianças, e 20% destas crianças são vítimas de lesão intencional ou abuso infantil.2,3 Muitos socorristas ficam surpresos ao saber que a lesão intencional por queimadura perde apenas para o espancamento como forma de violência física infligida às crianças. Queimaduras como forma de abuso não são limitadas às crianças. É comum observar mulheres queimadas em casos de violência doméstica, assim como indivíduos idosos, em casos de abuso de idosos.

Anatomia da Pele A pele desempenha diversas funções complexas, incluindo a proteção ao ambiente externo, a regulação de fluidos, a termorregulação, a sensibilidade e a adaptação metabólica (Fig. 14-1). A pele recobre cerca de 1,5-2,0 metros quadrados em um adulto médio. É feita de duas camadas: a epiderme e a derme. A epiderme externa tem cerca de 0,05 mm de espessura em


CAPÍTULO 14

Lesões por Queimadura

357

Glândula sebácea Epiderme Folículo piloso Glândula sudorípara Vaso sanguíneo

Zona de coagulação Derme

Zona de estase Zona de hiperemia

Subcutâneo

Músculo

FIGURA 14-1 Pele normal. A pele é composta por três camadas teciduais – epiderme, derme e camada subcutânea – e musculatura associada. Algumas camadas contêm estruturas como glândulas, folículos pilosos, vasos sanguíneos e nervos. Todas estas estruturas são inter-relacionadas à manutenção, perda e ganho de temperatura corpórea.

FIGURA 14-2 As três zonas da lesão por queimadura.

áreas como as pálpebras, e pode chegar a 1 mm nas plantas dos pés. A derme mais profunda é, em média, 10 vezes mais espessa do que a epiderme. A pele dos homens é mais espessa do que a pele das mulheres, e a pele das crianças e dos indivíduos idosos é mais delgada do que a de um adulto médio. Estes fatos explicam como um indivíduo pode sofrer queimaduras de várias profundidades quando exposto a um único agente queimante, e como uma criança pode sofrer uma queimadura profunda, enquanto um adulto com a mesma exposição apresenta apenas uma lesão superficial.

Adjacente à zona de necrose está a região de menor lesão, a zona de estase. As células desta zona são lesadas, mas não de modo irreversível. Caso sejam subsequentemente privadas de oxigênio ou de fluxo sanguíneo, estas células viáveis morrem e passam a ser necróticas. Esta área é denominada zona de estase, já que, imediatamente após a lesão, o fluxo sanguíneo desta região fica estagnado. O atendimento rápido e adequado das queimaduras preserva o fluxo sanguíneo e o suprimento de oxigênio a estas células danificadas. A reposição fluida do doente elimina a estase e restabelece o suprimento de oxigênio às células danificadas e suscetíveis. A falha em administrar a reposição fluida adequada resulta na morte das células do tecido lesionado e a queimadura de espessura parcial é, então, convertida a uma queimadura de espessura completa. Um erro comum, que provoca danos nesta área, é a aplicação de gelo por um transeunte ou um socorrista bem-intecionados. Quando o gelo é usado para interromper o processo de queimadura, provoca vasoconstrição, impedindo o restabelecimento do fluxo sanguíneo. Argumenta-se hoje que, quando o gelo é aplicado à queimadura, o doente percebe alguma redução da dor; a analgesia, porém, ocorre à custa de mais destruição tecidual. Por estas razões, as queimaduras contínuas devem ser lavadas com água à temperatura ambiente e a analgesia deve ser propiciada pela administração de medicamentos orais ou parenterais. A zona mais externa é denominada zona de hiperemia. Esta zona apresenta pouca lesão celular e é caracterizada pelo aumento de fluxo sanguíneo, secundário a uma reação inflamatória iniciada pela queimadura.

Características da Queimadura A criação de uma queimadura é semelhante à fritura de um ovo. Quando o ovo é quebrado sobre uma chapa quente, ele é inicialmente líquido e transparente. Com a exposição à alta temperatura, o ovo rapidamente se torna opaco e solidifica. Um processo quase idêntico é observado no doente. No caso do ovo, as proteínas mudam de formato e são destruídas, em um processo denominado desnaturação. Em uma queimadura, temperaturas elevadas ou de congelamento, radiação ou agente químico fazem com que as proteínas da pele sejam gravemente danificadas, levando à desnaturação. A lesão cutânea pode ocorrer em duas fases: imediata e tardia. A pele é capaz de tolerar temperaturas de 40 graus Celsius (104 graus Fahrenheit) por breves períodos de tempo. Contudo, uma vez que as temperaturas excedem este ponto, há um aumento logarítmico na magnitude da destruição tecidual.4 A queimadura de espessura completa apresenta três zonas de lesão tecidual5 (Fig. 14-2). A zona central é denominada zona de coagulação e é a região de maior destruição tecidual. Esta zona apresenta necrose e não é capaz de reparo tecidual.

Profundidade da Queimadura A estimativa da profundidade da queimadura pode ser difícil, mesmo para o socorrista mais experiente. De modo geral, uma queimadura que parece de segundo grau acaba sendo diagnosticada como de terceiro grau em 24-48 horas. A superfície de uma queimadura pode fazer com ela pareça, à primeira vista, ser de primeiro ou segundo grau, mas,


358

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

ao debridamento, a epiderme superficial se separa, revelando a escara branca da queimadura de terceiro grau. Uma vez que a queimadura pode evoluir com o passar do tempo, é aconselhável não fazer o julgamento final da profundidade da queimadura nas primeiras 48 horas após a lesão. De modo geral, é melhor simplesmente dizer ao doente que a lesão é superficial ou profunda, e que é preciso tempo para determinar sua profundidade final.

Queimaduras de Primeiro Grau Queimaduras de primeiro grau envolvem somente a epiderme e são caracterizadas por serem vermelhas e dolorosas (Fig. 14-3). São também chamadas de queimaduras superficiais. É raro que estas lesões sejam clinicamente significativas, à exceção das queimaduras solares extensas, nas quais o doente apresenta dor intensa e é suscetível à desidratação caso não seja submetido à hidratação oral adequada. Estas queimaduras resolvem-se em cerca de uma semana, e o doente não apresenta cicatrizes.

observadas como bolhas (Fig. 14-5) ou áreas desnudas, com aparência brilhante ou base úmida. Estes ferimentos são dolorosos. Devido à sobrevida de resquícios de derme, estas queimaduras tendem a cicatrizar em duas a três semanas. Nas queimaduras de espessura parcial, a zona de necrose envolve toda a epiderme e várias profundidades da derme superficial. Caso estas lesões não sejam bem cuidadas, a zona de estase pode progredir à necrose, aumentando o tamanho da queimadura e, talvez, convertendo-a numa queimadura de terceiro grau. A queimadura superficial de segundo grau cicatriza com o vigilante cuidado da ferida. Queimaduras profundas de segundo grau podem requerer tratamento cirúrgico.

Queimaduras de Terceiro Grau As queimaduras de terceiro grau podem apresentar diversas aparências (Fig. 14-6). Com maior frequência, estes ferimentos são espessos, secos, esbranquiçados, com aparência semelhante a couro, independentemente da raça ou da cor da pele do indivíduo (Fig. 14-7). Em casos graves, a pele parece

Queimaduras de Segundo Grau As queimaduras de segundo grau, também denominadas queimaduras de espessura parcial, são aquelas que envolvem a epiderme e porções variadas da derme subjacente (Fig. 14-4). As queimaduras de segundo grau podem ainda ser classificadas como superficiais ou profundas. Estas queimaduras são

Espessura superficial Primeiro grau Queimadura solar Rubor Calor Dor

FIGURA 14-3 Queimadura de primeiro grau.

Espessura parcial Segundo grau

Formação de bolhas Dor Leito da ferida é brilhante

FIGURA 14-4 Queimadura de segundo grau.

FIGURA 14-5 Bolhas Muita discussão foi gerada acerca de bolhas, se elas devem ou não ser submetidas ao debridamento e sobre como abordar as bolhas associadas à queimadura de espessura parcial. A bolha ocorre quando a epiderme se separa da derme subjacente, e é preenchida pelo fluido proveniente do extravasamento de vasos adjacentes. A presença de proteínas osmoticamente ativas no fluido contido no interior da bolha atrai mais líquidos para este espaço, levando ao crescimento da lesão. À medida que a bolha cresce, ela pressiona o tecido lesionado do leito da ferida, aumentando a dor sentida pelo doente. Muitos pensam que a pele da bolha age como um curativo e impede a contaminação do ferimento. Esta pele, porém, não é normal e, portanto, não pode atuar como barreira protetora. Além disso, manter a bolha intacta impede a aplicação de antibióticos tópicos diretamente sobre a lesão. Por estas razões, muitos especialistas em queimaduras abrem e debridam as bolhas após a chegada do doente ao hospital.6

Espessura total Terceiro grau Aparência similar a couro Coloração branca a chamuscada Tecido morto Dor

FIGURA 14-6 Queimadura de terceiro grau.


CAPÍTULO 14

Lesões por Queimadura

359

Quarto grau

FIGURA 14-7 Este doente sofreu uma queimadura de espessura total, caracterizada por coloração branca e a aparência similar a couro.

FIGURA 14-9 Queimadura de quarto grau.

FIGURA 14-8 Exemplo de queimadura profunda, de espessura completa, com chamuscamento da pele e visível trombose dos vasos sanguíneos.

chamuscada, com visível trombose de vasos sanguíneos (Fig. 14-8). Esta lesão por queimadura é também chamada de espessura completa, já que envolve toda a espessura da pele. As pessoas em geral são ensinadas, erroneamente, que as queimaduras de espessura completa não são dolorosas, uma vez que há destruição das terminações nervosas do tecido queimado. É uma percepção errônea pensar que as queimaduras de terceiro grau não causam dor. Os doentes com queimaduras de terceiro grau sentem dor. Estas lesões são caracteristicamente cercadas por áreas de queimaduras de espessura parcial e superficial. Os nervos destas áreas estão intactos e continuam a transmitir a sensação de dor dos tecidos lesionados. Queimaduras desta profundidade podem ser debilitantes e fatais. A imediata excisão cirúrgica e a reabilitação intensiva, em um centro especializado, são necessárias.

Queimaduras de Quarto Grau

FIGURA 14-10 Queimadura de quarto grau no braço,

As queimaduras de quarto grau são aquelas que acometem não somente todas as camadas da pele, mas também o tecido adi-

acometendo não apenas a pele, mas também o tecido adiposo subcutâneo, músculos e ossos.


360

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

poso subjacente, os músculos, os ossos ou os órgãos internos (Figs. 14-9 e 14-10).

Avaliação e Tratamento das Queimaduras Avaliação Primária e Reposição de Fluidos O objetivo da avaliação primária é a análise e o tratamento sistemático das alterações possivelmente fatais, em ordem de importância, para preservação da vida. O método de atendimento de trauma ABCDE é aplicado ao tratamento do doente vítima de queimadura, embora seu cuidado possa trazer desafios únicos em cada uma de suas etapas. Queimaduras extensas são, de modo geral, associadas à alta letalidade. Apesar do comprometimento da via aérea ou da ventilação relacionado à queimadura, a lesão, por si só, não é caracteristicamente associada ao risco imediato de vida. A aparência total das queimaduras pode ser dramática, até mesmo grotesca. O socorrista experiente sabe que o doente também pode ter sofrido um trauma mecânico e apresentar lesões internas, menos aparentes, associadas a um maior risco de vida.

Via Aérea Manter a desobstrução da via aérea é a maior prioridade no atendimento de uma vítima de queimaduras. O calor de um incêndio pode causar edema da via aérea, acima do nível das cordas vocais, ocluindo-a. É necessário, portanto, que a avaliação seja cuidadosa e contínua. É um erro acreditar que, uma vez completada a avaliação ABC, está tudo bem com a via aérea. Os socorristas que provavelmente estarão sujeitos a um tempo prolongado de transporte precisam ser bastante vigilantes na avaliação da via aérea. Um doente queimado, por exemplo, pode apresentar via aérea desobstruída à primeira avaliação. A seguir, a face, assim como a via aérea, sofrem aumento de volume. Desta maneira, uma via aérea que foi considerada satisfatória ao primeiro exame pode se tornar criticamente estreita em 30 ou 60 minutos. A via aérea pode apresentar estreitamento em um ponto em que há obstrução, e o ar não pode passar além da traqueia. É mais provável observar o efeito fisiológico do estreitamento, mas não da obstrução, da via aérea. O estreitamento da traqueia pelo aumento de volume da mucosa reduz o fluxo dos gases inalados, o que, fisiologicamente, é o mesmo que aumentar a resistência ao fluxo. O aumento da resistência da via aérea produz o trabalho de ventilação do doente. A dificuldade de respirar causada pelo aumento de volume da via aérea pode contribuir para o desenvolvimento ou inclusive provocar uma parada respiratória, mesmo na ausência de obstrução. Para evitar o estreitamento ou a oclusão catastrófica da via aérea, o controle precoce é prudente. A entubação destes doentes é geralmente difícil e perigosa, uma vez que a anatomia é distorcida. De modo geral, os doentes são os indivíduos mais adequados ao tratamento de sua própria via aérea, ao assumirem uma posição que as mantêm desobstruídas e permita a respiração confortável.

Nos casos em que a intervenção é requerida, a via aérea deve ser tratada pelos profissionais mais experientes. Além disso, as intervenções farmacológicas suprimem a capacidade de o doente controlar a via aérea, fazendo com que a intervenção e a manutenção por socorristas sejam necessárias. Caso o doente seja entubado, precauções especiais devem ser tomadas para a fixação do tubo endotraqueal (ET), impedindo seu deslocamento inadvertido ou a extubação. Após uma queimadura, a pele da face geralmente descama ou libera fluido. Em queimaduras faciais, os esparadrapos não são adequados à fixação do tubo ET. O tubo pode ser preso usando dois esparadrapos umbilicais ou pedaços de acessos IV, enrolados ao redor da cabeça. Um pedaço deve ser fixado sobre o pavilhão auricular e um segundo, sob o outro pavilhão auricular. Tecidos e equipamentos em Velcro® comercializados também podem ser usados.

Respiração Assim como em qualquer vítima de trauma, a respiração pode ser adversamente acometida por problemas como fratura de costelas, pneumotórax e ferimentos torácicos abertos. Em caso de queimaduras circunferenciais na parede torácica, a complacência da parede é progressivamente reduzida, inibindo a capacidade de ventilação. Após uma lesão por queimadura, a pele queimada começa a endurecer e a se contrair, enquanto os tecidos moles mais profundos simultaneamente aumentam de volume. O resultado final é que as queimaduras contraem a parede torácica da mesma maneira que diversos cintos de couro, apertando o tórax do doente. Com o passar do tempo, o doente não pode mais mover a parede torácica e respirar. Ao tentar ventilar doentes com queimaduras circunferenciais na parede torácica, a compressão do ambu pode ser difícil ou impossível. Em tais casos, a escarotomia imediata da parede torácica permite o restabelecimento da ventilação. A escarotomia é um procedimento cirúrgico em que é feita uma incisão através da endurecida escara da queimadura, permitindo que a lesão e o tórax se expandam e se movimentem durante a respiração.

Circulação A avaliação e o tratamento da circulação incluem a mensuração da pressão arterial, a avaliação de queimaduras circunferenciais e a instituição de acesso IV. A mensuração precisa da pressão arterial é difícil ou mesmo impossível caso haja queimaduras em membros e, mesmo que a pressão arterial possa ser obtida, é possível que não reflita corretamente a pressão arterial sistêmica, devido à presença de lesões que acometem toda a espessura e o edema nas áreas acometidas. Mesmo que o doente apresente pressão arterial normal, a perfusão distal do membro pode estar gravemente reduzida pela presença de lesões circunferenciais. Os membros queimados devem ser mantidos elevados durante o transporte, para reduzir o grau de aumento de volume do membro afetado. A colocação de dois cateteres IV calibrosos, capazes de prover o rápido fluxo necessário à administração de grandes volumes de fluido, é requerida em queimaduras que envolvem mais de 20% da área corpórea superficial total. O ideal é que os cateteres IV não sejam colocados através do tecido queimado ou em suas adjacências; a colocação através da lesão, porém, é


CAPÍTULO 14

aceitável na ausência de sítios alternativos. Quando o cateter é colocado em uma queimadura ou próximo a ela, medidas especiais devem ser tomadas, garantindo que ele não saia de forma inadvertida. Esparadrapos e curativos geralmente usados na imobilização de cateteres IV são ineficazes quando aplicados sobre o tecido queimado ou suas adjacências. Formas alternativas de imobilização dos acessos incluem enrolar a área com Kerlix ou Coban. Em alguns doentes, o socorrista pode não ser capaz de obter um acesso venoso. O acesso intraósseo (IO) é um método alternativo e confiável de administração de fluidos intravenosos, assim como de narcóticos.

Incapacidade A vítima de queimadura é também vítima de traumas, e pode ter sofrido outras lesões que não térmicas. As queimaduras são lesões óbvias e, ocasionalmente, intimidantes, mas é vital procurar outras lesões internas, menos óbvias, que podem, em curto prazo, ser mais fatais do que as lesões por queimadura. Na tentativa de escapar da queimadura, os doentes pulam janelas de edifícios; elementos da estrutura queimada podem colapsar e cair sobre o doente; ou a vítima pode ficar presa nas ferragens em chamas de uma CVM. Avalie o doente quanto à presença de déficits neurológicos e motores. Identifique fraturas em ossos longos e coloque talas. Realize a imobilização da coluna em caso de suspeita de lesão na coluna vertebral. Uma fonte de incapacidade neurológica potencialmente fatal que é típica de vítimas de queimaduras é o efeito de toxinas inaladas, como o monóxido de carbono e o cianeto de hidrogênio.

Exposição/Ambiente A próxima prioridade é a exposição completa do doente. Cada centímetro quadrado do doente deve ser exposto e inspecionado. Todas as roupas e joias devem ser imediatamente removidas. Em vítimas de trauma mecânico, todas as roupas do doente são removidas, para identificação de lesões que podem estar escondidas. Em vítimas de queimadura, a remoção das roupas pode ter um benefício terapêutico. Como anteriormente observado, as roupas e as joias podem reter calor residual, o que pode continuar a ferir o doente. Após queimaduras químicas, as roupas podem estar encharcadas com o agente que gerou as lesões. A manipulação imprópria das roupas da vítima saturadas pelo material supostamente perigoso pode, portanto, causar lesões no doente e nos socorristas. O controle da temperatura ambiente é crítico durante o atendimento de doentes com queimaduras extensas. Os doentes vítimas de queimaduras não são capazes de reter seu próprio calor corpóreo, sendo extremamente suscetíveis à hipotermia. Faça o possível para preservar a temperatura corpórea. Coloque diversas camadas de cobertores. Mantenha o compartimento de transporte do doente, na ambulância ou no helicóptero, aquecido, independentemente da época do ano. Em regra, caso você, como socorrista, esteja confortável, então a temperatura ambiente não está alta o suficiente.

Lesões por Queimadura

qualquer outra vítima de trauma. O socorrista deve completar a avaliação dos pés à cabeça, tentando encontrar outras lesões ou alterações. A aparência das queimaduras pode ser dramática; estes ferimentos, porém, tendem a não ser imediatamente fatais. Uma avaliação meticulosa e sistemática precisa ser realizada, assim como em qualquer outro doente vítima de trauma.

Estimativa (Avaliação) da Extensão da Queimadura A estimativa da extensão da queimadura é necessária à reposição adequada de fluidos do doente, impedindo as complicações associadas ao choque hipovolêmico da lesão por queimadura. A determinação da extensão da queimadura também é usada como ferramenta para a estratificação da gravidade da lesão e a triagem. O método mais amplamente aplicado é conhecido como “regra dos nove”. Este método aplica o princípio de que as principais regiões do corpo, em adultos, são representam 9% da área corpórea superficial total (Fig. 14-11). O períneo, ou área genital, representa 1%. Crianças apresentam proporções diferentes dos adultos. As cabeças das crianças são proporcionalmente maiores do que as de adultos, e as pernas das crianças são proporcionalmente mais curtas do que as dos adultos. Uma vez que estas proporções são variáveis conforme a faixa etária, não é adequado aplicar a regra dos nove a doentes pediátricos. O gráfico de Lund-Browder é um diagrama que incorpora as alterações relacionadas à idade observadas nas crianças. Usando estes gráficos, o socorrista mapeia a queimadura e, depois, determina sua extensão, com base em uma tabela de referência que os acompanha (Figs. 14-12). Este método requer o desenho de um mapa das queimaduras e, então, sua conversão para o cálculo da área da superfície queimada. A complexidade deste método dificulta seu uso em situações pré-hospitalares.

Adulto 9%

Criança

18% Frente 18% 9%

Costas 18% 9%

Costas 18% Frente 18%

1%

1%

18%

18%

13,5%

Avaliação Secundária Após terminar a avaliação primária, o próximo objetivo é completar a avaliação secundária. A avaliação secundária de um doente vítima de queimadura não é diferente da realizada em

361

FIGURA 14-11 Regra dos nove.

13,5%


362

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO

A

A

1%

1%

2%

13%

11/2%

2%

2%

11/2%

21/2%21/2% 11/

2%

2%

11/2%

11/2%

B

B

B

B

C

C

C

C

1%

1% Área

2%

11/2%

11/2%

1% 11/

13%

Idade 0

1

5

10

15

Adulto

A - 1/2 da cabeça

91/2%

81/2%

61/2%

51/2%

41/2%

31/2%

B - 1/2 de uma coxa

2 3/4%

31/4 %

4%

41/4%

41/2%

41/4%

C - 1/2 de uma perna 21/2%

21/2%

23/4%

3%

31/4%

31/2%

FIGURA 14-12 Gráfico de Lund-Browder.

Queimaduras pequenas podem ser avaliadas usando a Regra das Palmas.O uso da palma do doente é bastante aceito e há muito realizado para estimativa do tamanho de queimaduras menores. Não há aceitação uniforme do que define a palma e de seu tamanho.7 A área média da palma, não incluindo os dedos estendidos, é de 0,5% da ACS em homens e de 0,4% em mulheres. Quando os aspectos palmares de todos os cinco dedos são incluídos, a área aumenta a 0,8% da ACST em homens e 0,7% em mulheres.7 Além das grandes diferenças sexuais no tamanho da palma, há também uma variação relacionada ao peso corpóreo.8 Na maioria dos casos, portanto, a palma e os dedos do doente podem ser considerados cerca de 1% da ACS do doente BSA.

Curativos Antes do transporte, os ferimentos devem ser cobertos com curativos. O objetivo dos curativos é impedir a contaminação contínua e o fluxo de ar sobre as feridas, o que ajuda a controlar a dor. Curativos na forma de tecidos ou toalhas estéreis são suficientes antes do transporte do doente. Diversas camadas de

cobertores são, então, colocadas sobre os tecidos estéreis, auxiliando a manutenção do calor corpóreo. Antibióticos tópicos não devem ser aplicados até que o doente seja avaliado no centro para tratamento de queimados.

Transporte Doentes que apresentam múltiplas lesões além de queimaduras devem primeiro ser transportados a um centro especializado em traumas, onde as lesões imediatamente associadas a risco de vida podem ser identificadas e, caso necessário, cirurgicamente tratadas. Após a estabilização em um centro de trauma, o doente com queimaduras pode, então, ser transportado a um centro para tratamento de queimados, para instituição da terapia definitiva e reabilitação. American Burn Association e American College of Surgeons estabeleceram os critérios para transporte ou transferência do doente vítima de queimaduras ao centro para tratamento especializado, como delineado na Figura 14-13. Nas áreas geográficas sem acesso fácil a um centro para tratamento de queimados, a direção médica local determina a escolha preferida para o encaminhamento de tais casos.


CAPÍTULO 14

Lesões por Queimadura

363

FIGURA 14-13 Lesões que Necessitam de Atendimento em Unidade para Queimados Doentes com graves queimaduras devem receber atendimento em centros que possuem habilidade especial e recursos. O transporte inicial ou a transferência precoce a uma unidade de queimados deve diminuir a taxa de mortalidade e de complicações. A unidade de queimados pode tratar adultos e/ou crianças. O Comitê de Trauma do American College of Surgeons recomenda o encaminhamento a uma unidade de queimados de doentes com lesões por queimadura que atendem aos seguintes critérios: 1. Lesão por inalação. 2. Queimaduras de espessura parcial sobre mais de 10% da área corpórea superficial total (ACST). 3. Queimaduras de espessura completa (terceiro grau) em doentes de qualquer faixa etária. 4. Queimaduras em face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações principais.

5. Queimaduras elétricas, incluindo lesão por raios. 6. Queimaduras químicas. 7. Lesão por queimadura em doentes que apresentam doenças preexistentes que poderiam complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade. 8. Quaisquer doentes com queimaduras e trauma concomitante (p. ex., fraturas), nos quais a lesão por queimadura apresenta maior risco de morbidade ou mortalidade; caso o trauma seja associado a um maior risco imediato, o doente pode ser inicialmente estabilizado em um centro especializado em traumas antes de ser transferido para a unidade de queimados. 9. Crianças queimadas internadas em hospitais sem profissionais qualificados ou equipamentos para o atendimento pediátrico. 10. Lesão por queimadura em doentes que requerem intervenção de reabilitação especial, social, emocional ou prolongada.

(De American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient: 1999, Chicago, 1998, ACS.)

Tratamento Primeiro Atendimento a Queimados A etapa inicial do atendimento de um doente vítima de queimadura é a interrupção do processo de lesão. O método mais eficaz e adequado de interrupção da queimadura é a irrigação com grandes volumes de água à temperatura ambiente. O uso de água fria ou gelo é contraindicado. Como anteriormente mencionado, a aplicação de gelo interrompe a queimadura e tem efeito analgésico, mas também aumenta a extensão do dano tecidual na zona de estase. Remova todas as roupas e joias; estes itens mantêm calor residual e continuam a ferir o doente. Além disso, as joias podem contrair os dedos ou os membros quando os tecidos começam a apresentar aumento de volume. Um tópico possivelmente controverso é a prática de resfriamento da queimadura. Diversos pesquisadores avaliaram o efeito de diversos métodos de resfriamento na aparência microscópica do tecido queimado, assim como seu impacto sobre a cicatrização da ferida. Queimaduras experimentais por escaldamento de 10% da área corpórea superficial, em animais tratados com resfriamento, apresentaram menor dano celular do que aquelas não resfriadas. Em um estudo, os pesquisadores concluíram que o resfriamento da queimadura exerce um efeito benéfico sobre as queimaduras experimentais.9 Nem todos os métodos de resfriamento de queimaduras são equivalentes. O resfriamento muito agressivo gera dano tecidual. Caso tardio, é provável que não seja benéfico. Em doentes com queimaduras extensas, o resfriamento pode induzir hipotermia. Os pesquisadores são capazes de medir diretamente o impacto do res-

friamento sobre a temperatura da derme queimada, a estrutura microscópica do tecido e a cicatrização da ferida. Outro estudo avaliou os resultados de diversos métodos de resfriamento. Estes pesquisadores compararam queimaduras resfriadas com água de torneira (15°C) à aplicação de hidrogel de Melaleuca Alternifolia. Cada um destes métodos foi aplicado imediatamente após a queimadura, e novamente após 30 minutos. O resfriamento imediato com água de torneira foi quase duas vezes mais eficaz na redução da temperatura no interior do tecido queimado. Neste ensaio, os ferimentos que foram resfriados tiveram melhor aparência microscópica e a cicatrização da ferida ocorreu três semanas após a lesão.10 O resfriamento agressivo com gelo provoca mais danos e aumenta a lesão no tecido já danificado pela queimadura. Isto foi demonstrado em um modelo animal: o resfriamento imediato da queimadura, pela aplicação de gelo, provoca mais danos do que a aplicação de água de torneira ou a ausência de tratamento.11 A aplicação de água gelada, à temperatura de 1°-8°C (34°-46°F) resulta em mais destruição tecidual do que qualquer outro tratamento de resfriamento. Por outro lado, o resfriamento com água de torneira, à temperatura de 12°-18°C (54°-64°F) provocou menor necrose tecidual e cicatrização mais rápida do que a ausência de tratamento.12 Uma possível complicação do resfriamento é o desenvolvimento de hipotermia sistêmica. Uma importante consideração é que as pesquisas sobre o resfriamento foram realizadas em animais de laboratório, e que as queimaduras tinham tamanho muito limitado. A maior queimadura avaliada atingia 10% da área corpórea superficial total. O resfriamento de queimaduras extensas poderia provocar hipotermia. Outro possível perigo do resfriamento é que, em doentes com queimaduras e trauma mecânico, a hipotermia sistêmica tem


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