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Tr atamento Protético para os Pacientes Edêntulos PRÓTESES TOTAIS CONVENCIONAIS E IMPLANTOSSUPORTADAS

ZARB • HOBKIRK • ECKERT • JACOB

Refine suas habilidades clínicas no tratamento de pacientes edêntulos. Atenda às necessidades funcionais e estéticas de seus pacientes, fornecendo próteses totais, com e sem apoio de implantes dentários. Novidades desta edição:

Tr atamento Protético para os Pacientes Edêntulos

PRÓTESES TOTAIS CONVENCIONAIS E IMPLANTOSSUPORTADAS 13ª edição

ZARB • HOBKIRK • ECKERT • JACOB

Tr atamento Protético

para os Pacientes Edêntulos

• Mais de 800 fotos e ilustrações coloridas que destacam detalhes clínicos e estéticos chave. • Novas e mais detalhadas informações sobre materiais para mantê-lo atualizado – incluindo materiais de moldagem, agentes limpadores e adesivos para a base das próteses. • Novas discussões sobre a eficácia dos implantes dentários, abordando os protocolos clínicos no tratamento das próteses implantorretidas e implantossuportadas. • Novo capítulo sobre Próteses Totais com Carga Imediata, descrevendo a justificativa para esse enfoque popular emergente, que permite, em curto prazo de tempo, os resultados funcionais esperados. • Novo conceito em oferecer custo-benefício e cuidados adequados descreve técnicas para a confecção de próteses totais acessíveis àqueles que não têm acesso a outros tipos de tratamento mais sofisticados, como os Protocolos Alternativos – incluindo Próteses Totais em Quatro Sessões Clínicas (PT4).

ZARB • HOBKIRK • ECKERT • JACOB

13a Edição

Classificação de Arquivo Recomendada ODONTOLOGIA PRÓTESE DENTÁRIA PRÓTESE TOTAL www.elsevier.com.br/odontologia

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Tradução da

13ª edição

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Tratamento Protético para os Pacientes Edêntulos Próteses totais convencionais e implantossuportadas

13ª Edição EDITORES

EDITORES ASSOCIADOS

George Zarb, CM, BChD, MS, DDS, MS, FRCD(C), PhD, DSc, MD, LLD (hc) Emeritus Professor Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Aaron H. Fenton, DDS, MS, FRCD(C) Professor in Dentistry Department of Prosthodontics Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

John A. Hobkirk, BDS, PhD, DrMed(hc), FDSRCS(Ed), FDSRCS(Eng) Emeritus Professor of Prosthetic Dentistry UCL Eastman Dental Institute University College London; Honorary Consultant in Restorative Dentistry Eastman Dental Hospital London, United Kingdom

Yoav Finer, DMD, PhD, MSc (Prosthodontics), FRCD(C) Associate Professor and Head, Biomaterials Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Steven E. Eckert, DDS, MS Emeritus Professor Department of Dental Specialties Mayo Clinic Rochester, Minnesota Rhonda F. Jacob, DDS, MS, FACP Professor Section of Oncologic and Maxillofacial Prosthetics Department of Head and Neck Surgery MD Anderson Cancer Center University of Texas Houston, Texas

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Ting-Ling Chang, DDS Clinical Professor and Chair Section of Removable Prosthodontics Division of Advanced Prosthodontics, Biomaterials, and Hospital Dentistry UCLA School of Dentistry Los Angeles, California Sreenivas Koka, DDS, PhD Professor of Dentistry Chair, Department of Dental Specialties Mayo Clinic Rochester, Minnesota

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©2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6152-3 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6848-5 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6282-7 Copyright© 2013 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. Copyright© 2004, 1997, 1990, 1985, 1980, 1975, 1970, 1964, 1959, 1953, 1947, 1940 by Mosby, an affliliate of Elsevier Inc. This edition of Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients, 13th edition by George Zarb, John A. Hobkirk, Steven E. Eckert and Rhonda F. Jacob is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-07844-3 Capa Studio Creamcrakers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação à sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ T698 13. ed. Tratamento protético para os pacientes edêntulos / George Zarb … [et. al.] ; tradução Fernanda Garcia Braga, Miriam Yoshie, Mariana Ribeiro de Moraes. - 13. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 464 p. : il. ; 27 cm Tradução de: Prosthodontic treatment for edentulous patients, 13th Edition Inclui índice ISBN 978-85-352-6152-3 1. Saúde bucal. 2. Odontologia. 3. Prótese dentária parcial removível. I. Zarb, George. 13-02355

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CDD: 617.692 CDU: 616.314-089.22

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Este texto é dedicado à memória de Carl O. Boucher e Judson Hickey, bem como a Gunnar E. Carlsson e Charles L.Bolender. Continuamos gratos a esses estudiosos excepcionais, mentores e amigos por seu legado em todos os seus aspectos — educação, pesquisa e serviço.

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Tradução e Revisão Científica REVISÃO CIENTÍFICA Mateus Bertolini Fernandes dos Santos Pós-doutor em Prótese Dental pela FOP/UNICAMP Pós-doutorando em Materiais Dentários pela FOP/UNICAMP Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Prótese Dental pela FOP/UNICAMP Cirurgião-dentista graduado pela FOSJC/UNESP

TRADUÇÃO Adriano Lara Zuza (Caps. 3 e 7) Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial pela ABO Regional Uberlândia Mestre em Biologia Celular e Estrutural Aplicadas pela Universidade Federal de Uberlândia Coordenador da pós-graduação em Odontologia do Instituto Masters Triângulo Mineiro Andrea Favano (Cap. 4) Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Graduação em Letras – Habilitação Tradutor/Intérprete pelo Centro Universitário Ibero Americano Especialista em Tradução de Inglês pela Universidade Gama Filho Fernanda Garcia Braga (Cap. 17) Especialista em Periodontia pela Pontifícia Universidade Católica (PUC) Especialista em Dentística pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Atualização em Cirurgia Pré-Protética na Odontoclínica Central do Exército (OCEX) Atualização em Restaurações Estéticas Indiretas na Instituto de Odontologia da PUC-Rio (IOPUC) Joao Carlos Vicente de Barros Junior (Cap. 16) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Adjunto da Odontoclínica do Hospital de Guarnição de Porto Velho Staff do serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência João Paulo II, Hospital de Base e Hospital Infantil Cosme e Damião. Karla Bianca Fernandes da Costa Fontes (Caps. 15 e 21) Professora Adjunta de Estomatologia, Patologia Oral e Estomatopatologia do Departamento de Formação Específica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Nova Friburgo Doutora em Patologia Bucodental pela UFF Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Especialista em Estomatologia pela Unigranrio Mariana Ribeiro de Moraes Rego (Caps. 5, 9-12) Mestre em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP) Professora Assistente do Departamento de Prótese da UERJ Michelle Trevisi de Araujo (Cap. 2) Tradutora – Intérprete graduada pela Faculdade Ibero Americana, SP Curso de Especialização em Tradução e Interpretação pela Associação Alumini, SP Miriam Yoshie Tamaoki Guatura (Caps. 1, 6, 8, 14, 19) Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade São Paulo (USP) v

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Tradução e Revisão Científica

Pedro Paulo Ferreira Fontes (Caps. 18 e 22) Especialista em Implantodontia pela Unigranrio Roberta Loyola Del Caro (Cap. 20) Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Rodrigo Sant’Ana Nunes (Cap. 13) Cirurgião-Dentista Mestre e Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial Professor de Pós-graduação em Ortodontia da UNIFESO, Teresópolis-RJ, da CIODONTO – Nova Friburgo-RJ, da ABO – Nova Friburgo e da Faculdade Pestalozzi – Niterói-RJ Sarah Aparecida Ferreira Antero (Cap. 23) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Estomatologia Staff dos serviços do CTBMF do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB-RJ) e Hospital Estadual Getulio Vargas (HEGV-RJ)

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Colaboradores

Tomas Albrektsson, MD, PhD, RCPSG Professor and Head Department of Biomaterials Institute of Clinical Sciences University of Gรถteborg Gรถteborg, Sweden James D. Anderson, BSc, DDS, MScD Emeritus Professor of Prosthodontics Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Director (retired), Craniofacial Prosthetic Unit Toronto Sunnybrook Regional Cancer Centre Toronto, Ontario, Canada Nikolai Attard, BChD, MSc, PhD Dean and Head Department of Restorative Dentistry Faculty of Dental Surgery University of Malta Malta Mario A. Brondani, DDS, MSc, PhD Assistant Professor Department of Oral Health Sciences Division of Community Dentistry and Prosthodontics and Dental Geriatrics Faculty of Dentistry University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada David Chvartszaid, DDS, MSc (Prostho), MSc (Perio), FRCD(C) Assistant Professor Department of Periodontics Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Randa Diwan, BDS (Cairo University, Egypt), PhD (Manchester University, England) Assistant Professor Department of Prosthodontics Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Emad S. Elsubeihi, BDS, MSc, Dip Prosth, PhD Prosthodontist Tawam Hospital United Arab Emirates; Assistant Professor of Prosthodontics Faculty of Dentistry University of Garyounis Benghazi, Libya Leslie P. Laing, BSc, BEd, MSc, PhD, DDS, MSc, FRCD(C) Assistant Professor Department of Prosthodontics Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Li-Deh Lin, DDS, PhD Associate Professor Department of Dentistry School of Dentistry National Taiwan University Taipei, Taiwan Michael I. MacEntee, LDS(I), Dip Prosth, FRCD(C) Professor Department of Oral Health Sciences University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada C. Peter Owen, BDS, MScDent, MChD Professor and Head Department of Prosthodontics University of the Witwatersrand Johannesburg, South Africa Alan G.T. Payne, BDS, MDent, FCD (SA) Prosthodontist Private Practice Dunedin, New Zealand Thomas J. Salinas, DDS Professor Department of Dental Specialties Mayo Clinic Rochester, Minnesota

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Colaboradores

Ann Wennerberg, LDS, PhD Professor Department of Prosthodontics Faculty of Odontology Malmรถ University Malmรถ, Sweden

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John P. Zarb, BA, DDS, MSc, FRCD(C) Staff Prosthodontist Mt. Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Private Practice Barrie, Ontario, Canada

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Prefácio

A

13ª edição do Tratamento Protético para os Pacientes Edêntulos procura manter nosso compromisso para orientar estudantes de odontologia, dentistas e protesistas a tomarem decisões clínicas mais bem informadas no gerenciamento ideal para as necessidades de pacientes desdentados. Como dentistas práticos e educadores clínicos, continuamos a procurar formatos educacionais que conciliem protocolos clínicos estabelecidos com a evolução da pesquisa, sem nunca perder de vista os beneficiários finais de nossas habilidades profissionais — nossos pacientes. Estes se tornaram cada vez mais conscientes de seus direitos de receber uma terapia dentária eficaz e efetiva e, portanto, apresentamos um texto que traz um contexto e compreensão para uma parceria participativa entre paciente e dentista. Escolhendo uma abordagem eclética para nossa síntese de conhecimento para melhores cuidados nessa coorte de pacientes especiais, convidamos líderes educacionais e estudiosos internacionais para se juntar a nós na articulação, o mais forte possível, de casos para a compreensão da situação dos edêntulos e sua gestão. Estamos confiantes em que o resultado final reflete uma abordagem que nunca perde de vista os fundamentos biológicos da situação única de cada paciente. Além disso, a melhor gestão atual da situação dos edêntulos agora é vista em um contexto muito mais amplo e racional do que nas descrições passadas. Isto ocorre porque o foco educacional e de pesquisa em prótese continuou crescendo e evoluindo desde a década passada, quando publicamos a 12ª edição. Avanços em materiais dentários e maior objetividade na compreensão das limitações dos análogos mecânicos para o sistema mastigatório já tinham facilitado um progresso significativo na disciplina. Entretanto, o único catalisador mais convincente para a mudança tem sido a técnica da osseointengração. Ela marcou uma emocionante nova era terapêutica, especialmente para pacientes com próteses inadequadas.

Como resultado, a estabilidade e a retenção das próteses comprometidas são agora tratadas seguramente de maneira muito mais versátil e previsível. Um protocolo inteiramente novo relacionado a implantes pode agora ser direcionado para a situação dos edêntulos, dado o espectro de alterações que têm sido catalisadas por implantes de titânio comercialmente puro combinado com protocolos cirúrgicos tradicionais que empregam a carga tardia. Três décadas de experiências e pesquisas clínicas demonstram o potencial de diferentes biomateriais com superfícies tratadas, carga imediata e diversas técnicas cirúrgicas para a melhoria do local de inserção dos implantes. Tempo e pesquisas ainda melhores, no que diz respeito aos pacientes — particularmente benefícios financeiros —, acabarão por determinar em que medida a prótese total pode ser eclipsada pela prótese implantossuportada. Entretanto, há pouca dúvida de que ambas as técnicas podem responder às necessidades do indivíduo edêntulo. Ambos, paciente e dentista, já se beneficiam enormemente do vasto espectro de possibilidades de tratamento. Esta edição, portanto, continua enfatizando o papel único e adjuvante da osseointegração no tratamento de pacientes, mas sem perder de vista o truísmo de que os princípios básicos da construção de próteses totais são agora mais necessários do que nunca. Nossa equipe editorial inteira continua convencida de que deve tirar pleno partido das opções alternativas de tratamento atualmente disponíveis. No entanto, também continua comprometida com o tratamento de pacientes edêntulos no contexto dos princípios protéticos estabelecidos e tradicionais.

George Zarb, John A. Hobkirk, Steven E. Eckert e Rhonda F. Jacob

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Agradecimentos

I

números professores e colegas influenciaram e guiaram nosso compromisso acadêmico clínico ao longo dos anos, e nos apoiamos neles para procurarmos expandir o âmbito da nossa disciplina. Eles, juntamente com os nossos técnicos de prótese dentária, assistentes, secretárias e pessoal de fotografia, contribuíram imensamente para o contínuo esforço que culminou no passado e nesta edição em particular. Estes indivíduos são numerosos demais para mencioná-los, mas eles continuam a ocupar um lugar especial em nossos corações.

Agradecemos também aos contribuintes das edições anteriores, nomeadamente Ejvind Budtz-Jorgensen, Thuan Dao, Mary Faine, Douglas Chaytor, Ross Bryant, Nancy Arbree, Howard Landesman, David Davis, Stig Karlsson, Alan Carr, Kenneth Shay e Regina Mericske-Stern. Suas contribuições originais forneceram estruturas excepcionais para alguns capítulos revistos e atualizados nesta 13ª edição.

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Sumário

PARTE I

O PACIENTE

Capítulo 1

O Estado Edêntulo, 1 John A. Hobkirk, George Zarb

Capítulo 2

Aspectos Sistêmicos de Saúde e Considerações Nutricionais para Pacientes Edêntulos, 28 Leslie P. Laing, Sreenivas Koka

Capítulo 3

O Paciente Edêntulo em Envelhecimento, 35

Capítulo 4

Sequelas Causadas pelo Uso de Próteses Totais, 42

Michael I. MacEntee, Mario A. Brondani

Leslie P. Laing, George Zarb

PARTE II

OPÇÕES DE TRATAMENTO

Capítulo 5

Anamnese, Plano de Tratamento e Adequação das Áreas de Suporte da Prótese Total para Pacientes Edêntulos, 53 George Zarb, John A. Hobkirk

Capítulo 6

Opções de Planos de Tratamentos Adicionais para Pacientes Edêntulos e Potencialmente Edêntulos, 93 George Zarb, Steven E. Eckert, Rhonda F. Jacob, John P. Zarb

Capítulo 12 Inserção das Próteses e Consultas de Acompanhamento, 255 Ting-Ling Chang, Aaron H. Fenton

Capítulo 13 Protocolos Modificados para Próteses Totais Imediatas, Overdentures e Monomaxilares, 281 Steven E. Eckert

Capítulo 14 Prolongando a Vida Útil da Prótese Total: Reembasamento, Reparo e Duplicação, 303 John A. Hobkirk, George Zarb

Capítulo 15 Considerações na Fala com Próteses Totais, 315 Li-Deh Lin

PARTE V

PROTOCOLOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS PARA O MANEJO DE PRÓTESES FIXAS E OVERDENTURES

Capítulo 16 A Ciência da Osseointegração, 323 Tomas Albrektsson, Ann Wennerberg

Capítulo 17 Overdenture Implantorretida, 330 Alan G.T. Payne, George Zarb

Capítulo 18 Próteses Totais Fixas Implantossuportadas para Pacientes Edêntulos, 340 Thomas J. Salinas, Sreenivas Koka

PARTE III

OS MATERIAIS UTILIZADOS

Capítulo 19 Prótese Maxilofacial para Pacientes Edêntulos, 351

Capítulo 7

Materiais Utilizados no Tratamento de Pacientes Edêntulos, 121

Capítulo 20 Resolvendo Problemas e Complicações, 376

Yoav Finer, Randa Diwan

Rhonda F. Jacob, Ting-Ling Chang

Steven E. Eckert, David Chvartszaid

Capítulo 21 Próteses Totais com Carga Imediata, 387 Steven E. Eckert

PARTE IV

PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA OS DIVERSOS CENÁRIOS DE TRATAMENTO

Capítulo 22 Direções Atuais e Possíveis Direções Futuras em Próteses sobre Implantes, 395

Capítulo 8

Considerações sobre as Áreas de Suporte das Próteses Totais e sobre a Realização de Moldagens em Desdentados, 161

PARTE VI

Rhonda F. Jacob, George Zarb

Capítulo 9

As Superfícies Polidas das Próteses Totais, os Registros das Posições Mandibulares e sua Transferência para um Articulador, 180 James D. Anderson, George Zarb

Capítulo 10 As Superfícies Oclusais: Seleção e Arranjo dos Dentes Artificiais, 204 Aaron H. Fenton, Ting-Ling Chang

Nikolai Attard, Emad S. Elsubeihi, David Chvartszaid, George Zarb

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS NO MANEJO DE PACIENTES EDÊNTULOS

Capítulo 23 O Impacto das Mudanças Socioeconômicas, Culturais e Tecnológicas e a Noção dos Padrões de Cuidados e Protocolos Alternativos, 409 C. Peter Owen, Michael I. MacEntee

Capítulo 11 A Consulta de Prova, 230 Aaron H. Fenton, Ting-Ling Chang

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CAPÍTULO

O Paciente Edêntulo em Envelhecimento

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Michael I. MacEntee, Mario A. Brondani

O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL Algumas populações no mundo estão envelhecendo a taxas sem precedentes (Tabela 3-1) enquanto outras, principalmente na África subsaariana, no sudeste asiático e na América Central, estão aumentando lentamente devido à diminuição da expectativa de vida causada pela Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Esse aumento é notado particularmente entre as populações de “moderadamente idosos” (75 a 84 anos) e “acentuadamente idosos” (≥ 85 anos).1 No Canadá, por exemplo, quase metade (47,8%) da população de idosos (≥ 65 anos) possui mais de 75 anos2 e, no Japão, a população com mais de 75 anos mais que dobrará (de 3,7% para 7,5%) de 2000 a 2020.3 Essas mudanças demográficas acarretaram uma guinada nos sistemas de saúde, que passaram da cura de disfunções agudas para o manejo de doenças crônicas, gerando uma crise de preocupação acerca dos possíveis efeitos dos custos com cuidados à saúde. Entretanto, até agora, na maioria dos países industrializados, a população senil teve apenas um pequeno impacto direto nos custos do sistema de saúde e continua o debate se haverá ou não um impacto que possa ameaçar economicamente esse sistema, como apontam alguns relatórios.4 Doenças cardiovasculares, câncer e cirrose hepática foram doenças particularmente ameaçadoras aos homens durante as primeiras décadas do século XX, provavelmente devido a poluentes ambientais, nicotina e consumo abusivo de álcool. Em contrapartida, as mulheres utilizam serviços de prevenção à saúde mais frequentemente do que os homens e se beneficiaram mais de sistemas de saúde aperfeiçoados, especialmente na obstetrícia, havendo, de maneira geral, o dobro de mulheres idosas utilizando o sistema de saúde em relação aos homens idosos. Em média, as mulheres têm uma expectativa de vida maior, embora o porquê deste fato não seja completamente compreendido e não se saiba se essa diferença irá permanecer por muito tempo.5 Uma pequena fração (∼6 a 10%) de idosos (≥ 65 anos), na maioria dos países industrializados, reside em casas de repouso e asilos e, é claro, essa proporção aumenta sobremaneira com o avançar da idade. Quase todos por volta de 75 anos possuem pelo menos uma disfunção crônica que pode limitar o acesso ao tratamento dentário ou influenciar o

plano de tratamento odontológico. Além disso, a maioria dos idosos sente que possui pouca flexibilidade com sua renda, e uma grande porcentagem deles, pelo menos na América do Norte, vive sob um considerável estresse financeiro. Embora o Canadá não tenha uma definição clara de baixa renda e pobreza, 7% dos idosos viviam com renda abaixo da linha de pobreza em 2003, enquanto quase 20% estavam vivendo próximos a essa linha, mesmo que, de maneira geral, a taxa de pobreza no Canadá tenha diminuído.6 A linha de pobreza está intimamente associada à vulnerabilidade econômica ou marginalização, não somente em termos de renda insuficiente para vestuário, alimentação e moradia, mas também em termos de perda da dignidade e inclusão social. Consequentemente, vários idosos são excessivamente preocupados com custos de tratamentos dentários inesperados, a menos que eles sintam que a necessidade de tratamento seja óbvia e razoável.7

DISTRIBUIÇÃO E IMPACTO DO EDENTULISMO NA IDADE AVANÇADA DISTRIBUIÇÃO A prevalência do edentulismo pode variar substancialmente ao redor do mundo, mas acredita-se que está em declínio nos países mais industrializados, porém, com grandes variações regionais e relacionadas à idade.8,9 Homens, ao contrário das mulheres, são mais propensos a terem dentes, provavelmente porque muitas mulheres tiveram dentes “feios” e com dor, removidos mais cedo na vida. A perda de dentes naturais também está associada a uma pior condição financeira. Por exemplo, em torno de três quartos (74,7%) de indivíduos com menor grau de escolaridade, comparados com apenas um terço (37,2%) da população adulta mais velha e com maior escolaridade dos Estados Unidos e Canadá eram desdentados,11 o que reflete bem a amplitude e a acessibilidade aos serviços de saúde oferecidos ao indivíduo. A diminuição no número de desdentados totais nos Estados Unidos, por exemplo, foi em torno de 10% por década pelos últimos 30 anos, aproximadamente,12 mesmo com o aumento do número de idosos no país, muitos dos quais são ou serão desdentados totais, 35

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Capítulo 3 frequentemente descoberta quando o indivíduo mais idoso sofre uma fratura de vértebra, quadril ou antebraço. A osteoporose pode ser primária ou secundária e de difícil diagnóstico. A forma mais prevalente, tipo I (pós-menopausa), afeta mulheres a partir da primeira década após a menopausa, enquanto a forma tipo II (senil ou idiopática) pode afetar homens e mulheres igualmente em qualquer idade, sem razões óbvias. Atualmente, a forma tipo II pode se desenvolver como consequência de qualquer doença, como hiperparatireoidismo, induzindo perda óssea. A reabsorção do rebordo alveolar residual pode ser uma manifestação de osteoporose primária tipo I, embora existam poucas evidências apontando que as duas condições estão associadas. A terapia de reposição de estrógeno, bifosfonatos ou outros tratamentos sistêmicos para osteoporose afetam a densidade e o conteúdo dos ossos gnáticos, assim como dos outros ossos do esqueleto, mas a extensão dos efeitos variam consideravelmente em diferentes regiões, e suas atribuições para tratamento preventivo são desconhecidas.19

SALIVA O papel da saliva como lubrificante e tampão químico é fundamental para o conforto e a função da boca. Os eletrólitos, as glicoproteínas e as enzimas da saliva mucosa lubrificam, limpam e protegem a mucosa, facilitando a movimentação do bolo alimentar enquanto contribuem para a quebra dos carboidratos e para a função do paladar. A quantidade ou a qualidade inadequada de saliva é um problema particularmente difícil para usuários de prótese total, uma vez que a saliva mucosa, produzida pelas glândulas salivares menores, no palato, auxilia na retenção e na lubrificação das próteses. Não se sabe se a quantidade e a qualidade da saliva em indivíduos saudáveis variam ou não com a idade, sabe-se que idosos utilizam um vasto arsenal de medicamentos potencialmente causadores de xerostomia no tratamento de diversas afecções, como depressão, distúrbios do sono, hipertensão, alergias, problemas cardíacos e várias outras doenças decorrentes da idade. Certamente, estresse, depressão, uso de tabaco e abuso do álcool podem, por si só, alterar o fluxo salivar, enquanto a hipossalivação das glândulas salivares menores do palato, que afetam a retenção da prótese, é um efeito colateral comum de preparações de digitálicos, tranquilizantes e antidepressivos policíclicos. Os efeitos colaterais farmacológicos, principalmente nas glândulas submandibulares, são ainda mais complicados pelas interações bioquímicas de múltiplas medicações.20 A síndrome de Sjögren e a radioterapia também causam xerostomia. Quando o fluxo salivar se encontra diminuído, os alimentos podem apresentar um gosto metálico ou salgado e observa-se uma sensibilidade desagradável aumentada aos alimentos amargos e azedos, enquanto a sensibilidade diminuída para o doce pode gerar um desejo intenso e nada saudável por açúcar. Alterações na qualidade da saliva podem não ser óbvias clinicamente, mas devem ser suspeitadas como causa de intolerância à prótese quando o paciente faz uso de vários medicamentos. O manejo da hipossalivação é difícil, mas evidências recentes apontam que a secreção de saliva mucosa oriunda do palato aumenta mensuravelmente após a ingestão de 2 litros de água diariamente, com a mastigação ou com o uso de estrógeno ou pilocarpina.21

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O Paciente Edêntulo em Envelhecimento

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MOVIMENTOS MANDIBULARES NA VELHICE Apesar de a idade por si só ter pouco efeito na habilidade de mastigar, as pessoas geralmente mastigam mais lentamente e com menor amplitude vertical à medida que envelhecem.22,23 Os movimentos mandibulares são governados por um gerador no tronco encefálico, influenciado por proprioceptores em músculos, articulações e mucosa. Com o avanço da idade, um atraso no processamento de impulsos nervosos pode ocorrer, impedindo a atividade de fibras musculares estriadas e inibindo decisões. Isso pode reduzir o número de unidades motoras funcionais e de fibras musculares rápidas, além de diminuir a área de seção transversal dos músculos masseter e pterigoide medial.24 Consequentemente, indivíduos mais velhos podem ter uma pior coordenação motora e músculos mais fracos. O tônus muscular pode diminuir em até 50% da meia-idade para a idade avançada, o que provavelmente explica o encurtamento dos movimentos mastigatórios e o tempo prolongado de mastigação. Idosos também possuem um movimento mastigatório menos coordenado próximo à máxima intercuspidação, provavelmente em decorrência de um déficit generalizado no sistema nervoso central, sendo que alguns indivíduos que assumem uma postura encurvada característica da idade apresentam dor durante a deglutição devido a osteófitos e espículas ósseas em crescimento nas vértebras cervicais adjacentes à faringe. Uma mudança perceptível na deglutição não é parte de um envelhecimento normal e sugere fortemente que possam existir patologias ocultas, como Mal de Parkinson ou paralisia.23

PALADAR E OLFATO Os sentidos do paladar e do olfato são frequentemente confundidos, uma vez que seus mecanismos sensórios estão intimamente relacionados e dependentes. De fato, a sensação de “gosto” raramente ocorre isoladamente, mas é resultante de uma interação da propriocepção e do cheiro — a textura é sentida, de maneira que os constituintes químicos estimulam o paladar, e os gases aromáticos, o olfato. O amargo, o doce, o azedo e o salgado estimulam receptores independentemente, de forma que a disfunção de um não impede a função dos demais. As células olfatórias emitem projeções diretamente para o interior do cérebro, sendo passíveis de serem traumatizadas em qualquer ponto do trajeto. O paladar diminui com a idade, especialmente no Mal de Alzheimer.25 Embora a preferência por sabores específicos possa alterar através dos anos, queixas acerca da alteração do paladar, em qualquer idade, devem ser rigorosamente investigadas, pois podem indicar uma infecção respiratória ou uma disfunção neurológica grave. Os três nervos cranianos (VI, IX e X) responsáveis pelo paladar podem ser afetados ou lesionados por tumores e viroses (p. ex., paralisia de Bell, herpes zoster) e por traumatismos (p. ex., traumatismo craniano, lavagem do meato acústico externo). Felizmente, as lesões ocorridas em uma parte do sistema podem ser prontamente compensadas pelo aumento da sensibilidade em outra região.26

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38

Parte I

O Paciente

A

Figura 3-2 Face mais velha demonstrando o típico caimento do lábio superior que acentua os incisivos inferiores.

B

Unido,28,29 revelaram que idosos frequentemente possuem ingestão inadequada de calorias, fibras ou cálcio em sua dieta e que muitos não consomem quantidades adequadas de vitaminas (principalmente A, B e C) e minerais (Fig. 3-1). O papel da dentição na mastigação e na seleção do alimento é complexo. Alguns desdentados que caracterizaram suas próteses como falhas restringem sua alimentação a alimentos macios, ricos em carboidratos fermentáveis, enquanto outros, mesmo com próteses desconfortáveis e mal adaptadas, são capazes de comer quase todos os alimentos.30,31 Um estudo desenvolvido com a população do Reino Unido encontrou que alguns idosos desdentados, comparados a idosos com dentes naturais, apresentavam níveis sanguíneos significativamente menores de ascorbato e retinol plasmático, o que pode levar a distúrbios de pele e visão.32

O ENVELHECIMENTO DA PELE E DOS DENTES PELE C Figura 3-1 Queilite angular (A e B) e estomatite (C) em homem idoso causadas por má nutrição e/ou disfunção hepática (contagem de glóbulos brancos, 3,19; hemoglobina, 12,4; hematócrito, 36,3; vitamina B12, 203).

NUTRIÇÃO A população idosa está particularmente exposta ao risco de má nutrição por uma variedade de fatores que variam desde estresse socioeconômico a consumo excessivo de medicamentos, incluindo o estado da dentição. Pesquisas em nível nacional, realizadas nos Estados Unidos27 e no Reino

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As marcas da vida são dramaticamente reveladas pela pele na forma de rugas, intumescimentos e pigmentações, embora tais mudanças não sejam todas manifestações de degeneração. Por exemplo, menos células de Langerhans na pele envelhecida podem prevenir respostas imunológicas indesejáveis, enquanto o manchamento da pele protege-a contra o sol. A pele com aspecto de couro, característica dos adoradores do sol, é causada por crescimentos epidérmicos com grandes melanócitos e lentigo solar, que espessam a epiderme. Gradualmente, a derme se torna mais fina, enzimas dissolvem o colágeno e a elastina e aparecem rugas quando camadas de gordura são perdidas. A idade reduz a concavidade e a protrusão do lábio superior, deixando o filtro mais plano. Os sulcos nasolabiais aprofundam, resultando em uma aparência descaída do terço médio da face, enquanto a atrofia do tecido gorduroso subcutâneo e o corpo adiposo da bochecha deixam as bochechas com aspecto mais murcho. Por consequência, como a perda de

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Capítulo 3

A

C

gordura continua, o suporte dos lábios diminui, ocasionando a queda do lábio superior sobre os dentes maxilares (Fig. 3-2). É óbvio que essas mudanças são ainda mais acentuadas na ausência de dentes ou quando existe perda da dimensão vertical de oclusão (Fig. 3-3).

DENTES A cor dos dentes naturais varia em matiz de amarelo a alaranjado, com grandes variações em croma e valor.33 O croma e, ocasionalmente, o matiz, se alteram com a abrasão do esmalte, que expõe a dentina a pigmentos extrínsecos. Vários medicamentos, em particular aqueles que contêm metais pesados, também podem aumentar o croma. E, finalmente, dentes naturais adquirem um aspecto com reentrâncias amarronzadas

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O Paciente Edêntulo em Envelhecimento

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B

Figura 3-3 A influência da dimensão vertical de oclusão na aparência da face sem dentes ou próteses (A), com próteses “velhas” (B) e com “novas” próteses (C).

próprias de uma dentição em envelhecimento, quando as bordas incisais se desgastam e a dentina exposta se impregna de pigmentos extrínsecos. Não é sempre fácil reproduzir essa superfície de aparência irregular em dentes artificiais. De fato, alguns pacientes em conflito com o senso estético de seus dentistas preferem ter próteses totais com dentes menores, mais bem distribuídos e mais brancos do que os dentes naturais.

PREOCUPAÇÕES COM A APARÊNCIA PESSOAL NA VELHICE Idosos se preocupam com sua autoimagem tanto quanto ou até mais do que as demais pessoas em qualquer outra fase da vida.34 Eles podem ter opiniões divergentes sobre envelhecer,

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PARTE

Opções de Tratamento

III

Anamnese, Plano de Tratamento e Adequação das Áreas de Suporte da Prótese Total para Pacientes Edêntulos

CAPÍTULO

5

George Zarb, John A. Hobkirk

ANAMNESE E PLANO DE TRATAMENTO PARA PACIENTES EDÊNTULOS A decisão de fornecer um conjunto de próteses totais para um paciente edêntulo não requer um pensamento muito sofisticado. Deixados nesse nível, os resultados podem ser igualmente pouco sofisticados. Um tratamento verdadeiramente profissional requer que o dentista considere todas as informações coletadas e conduza-as adequadamente no plano de tratamento. Todos os pacientes que buscam por tratamento dentário o fazem com algum grau de conhecimento e de experiência. A extensão de sua experiência e a validade de seu conhecimento variam grandemente. Essa diversidade deve ser reconhecida pelo dentista e conduzida no plano de tratamento e em sua apresentação. As informações que devem ser coletadas em um paciente individual e o protocolo de exame que as complementa serão discutidos ao longo deste capítulo.

A PRIMEIRA CONSULTA A primeira consulta do paciente é crucial em um tratamento com próteses totais, pois é nesse momento que as sementes do sucesso ou do insucesso são plantadas. Tanto o paciente quanto o dentista abordam a consulta com expectativas pré-concebidas com relação aos procedimentos a serem empregados e aos resultados antecipados. A menos que o plano de tratamento

esteja baseado no realismo, e não em expectativas, os resultados serão de decepção e frustração. Deve haver confiança mútua e conhecimento dos problemas a serem abordados, dos procedimentos a serem seguidos e dos resultados esperados. Explicações dadas ao paciente, neste estágio, fazem parte do acordo implícito entre o paciente e o dentista; posteriormente, eles podem ter uma gama de desculpas.

A ATITUDE DO PACIENTE As questões-chave com relação aos pacientes são sua atitude frente à condição de edentulismo e ao processo de envelhecimento ao qual está geralmente associada, suas expectativas com relação aos resultados do tratamento e sua compreensão dos procedimentos envolvidos. Suas atitudes com relação ao uso das próteses totais e a habilidade para o controle dessas próteses são cruciais. As aspirações que os pacientes podem acalentar, como os efeitos benéficos das novas próteses totais, podem se relacionar a muitos aspectos de suas vidas, e já foram descritas na literatura. Os pacientes mais idosos também podem estar enfrentando problemas de saúde relacionados à idade, aos quais o dentista precisa estar atento, procurando dar o melhor suporte ao paciente. O dentista frequentemente emprega excessiva ênfase no valor da competência técnica, e, embora seja improvável que uma prótese tecnicamente inferior forneça uma ótima performance, o oposto não é necessariamente verdadeiro. Quando o dentista falha em perceber as expectativas não expressas do paciente com relação aos resultados, inevitavelmente haverá decepções, pois essas expectativas provavelmente 53

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Parte II

Opções de Tratamento

alterações nas técnicas protéticas e nos materiais utilizados do que submeter o paciente a uma intervenção cirúrgica. A consideração-chave é se um bom prognóstico protético irá resultar do resultado cirúrgico.

CORREÇÃO CIRÚRGICA DE CONDIÇÕES QUE IMPEDEM UMA FUNÇÃO PROTÉTICA ADEQUADA Rebordo Hiperplásico, Epúlide Fissurada e Papilomatose (Fig. 5-17) A premissa para a intervenção cirúrgica é que os tecidos móveis (p. ex., rebordo hiperplásico) que interferem com o assentamento adequado da prótese, o aumento localizado dos tecidos periféricos (uma epúlide) ou os tecidos que facilmente abrigam microrganismos (uma papilomatose) não estão propícios para serem fundações firmes e saudáveis para as próteses totais. Sempre que possível, esses tecidos devem ficar em repouso, ser massageados ou tratados com um agente antifúngico antes da excisão cirúrgica. Isso geralmente resulta em uma redução considerável do edema, tornando o procedimento cirúrgico mais simples e menos extenso. A cicatrização é mais rápida, a cicatriz, reduzida, o conforto do paciente, aumentado, e se alcança um melhor resultado protético. Se a saúde do paciente ou uma escolha pessoal impede a intervenção cirúrgica, então a técnica de moldagem e o desenho da base da prótese devem ser modificados para acomodar o tecido móvel e minimizar sua distorção.

Inserções de Freios e Tuberosidades Maxilares Pendulares Os freios são bandas fibrosas de tecido inseridas ao osso da mandíbula e da maxila e são frequentemente superficiais às inserções musculares. Se o freio está próximo à crista do rebordo ósseo (Fig. 5-18, A), pode ser difícil obter a extensão ideal e a borda da flange da prótese. O freio labial superior, em particular, pode ser composto de uma banda forte de tecido conjuntivo fibroso, que se insere no lado palatino da crista do rebordo residual. Esse tecido deve, frequentemente, ser removido cirurgicamente. O freio usualmente se torna proeminente, como resultado da redução dos rebordos residuais. Se fibras musculares estão inseridas próximas à crista do rebordo quando o freio é removido, os músculos são geralmente desinseridos e elevados ou abaixados para expor a quantidade desejada de altura de rebordo. A frenectomia pode ser realizada tanto antes do início do tratamento protético quanto no momento de inserção da nova prótese, quando esta puder servir como guia cirúrgico. A primeira opção é preferida, porque o paciente não vai ter que lidar com o desconforto cirúrgico juntamente com a adaptação às novas próteses. As tuberosidades maxilares pendulares (Fig. 5-18, B) são frequentemente encontradas. Elas ocorrem uni ou bilateralmente e podem interferir com a confecção da prótese

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devido à invasão excessiva ou à obliteração do espaço interarcos. A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha (Fig. 5-20), mas, ocasionalmente, o osso maxilar deve ser removido. Deve-se ter cuidado para evitar comunicação com o seio maxilar. Nesses casos nos quais a pneumatização do seio invade a tuberosidade alongada, pode ser possível levantar o assoalho do seio sem o risco de perfurá-lo. Essa técnica também é usada quando uma área retentiva existe na face vestibular da tuberosidade e o seio pneumatiza para o interior dessa área.

Proeminências Ósseas, Áreas Retentivas, Rebordos em Lâmina de Faca e Tórus Proeminências ósseas, áreas retentivas, rebordos em lâmina de faca e tórus podem ter que ser removidos para evitar a dor do impacto causado pela flange da prótese e para permitir um selamento periférico contra o assoalho da boca (Fig. 5-19). Isso pode ocorrer tão próximo a essas estruturas que o selamento periférico pode não ser alcançado na periferia da prótese. Por outro lado, o tórus maxilar raramente é removido, porque próteses totais satisfatórias podem ser confeccionadas sobre a maioria deles, com um alívio cuidadoso do material da base da prótese no palato. As indicações para a remoção do tórus maxilar são as seguintes: • Um tórus extremamente grande que preenche a abóbada palatina e impede a formação de uma prótese maxilar estável e com uma extensão adequada. • Um tórus com áreas retentivas que aprisiona restos alimentares, causando uma condição inflamatória crônica; a excisão cirúrgica é necessária para permitir uma higiene oral adequada. • Um tórus que se estende para trás da junção dos palatos duro e mole e impede o desenvolvimento de um selamento posterior adequado. • Um tórus que cause preocupação ao paciente. Exostoses podem ocorrer em ambos os maxilares, mas são mais frequentes nas faces vestibulares dos segmentos posteriores da maxila (Fig. 5-20). Podem criar desconforto se cobertos com uma prótese e são geralmente excisadas. Deve-se enfatizar que excisões de rotina de todas as exostoses mandibulares são raramente recomendadas. Frequentemente, a prótese pode ser facilmente aliviada para acomodar as exostoses, ou um reembasador macio permanente pode ser usado. Algumas vezes, os tubérculos genianos são extremamente proeminentes, como resultado de uma redução avançada do rebordo na parte anterior do corpo da mandíbula (Fig. 5-21). Se a atividade do músculo genioglosso tem uma tendência de deslocar a prótese inferior ou se a mucosa sobre o tubérculo não pode tolerar a pressão ou o contato da flange da prótese nessa área, então ele deve ser removido, e o músculo genioglosso, desinserido. Pode ser clinicamente necessário aprofundar o sulco alveololingual nessa área e, então, o músculo genioglosso é suturado ao músculo gênio-hioideo abaixo dele.

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Capítulo 5 Adequação das Áreas de Suporte da Prótese Total para Pacientes Edêntulos

A

B

C

D

E

F

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Figura 5-17 A, Hiperplasia palatina moderada e restrita que contrasta com um exemplo severo visto em B, que é acompanhado por uma estomatite evidente. Uma epúlide fissurada e sua causa são mostradas em C e D, com substituição hiperplásica do rebordo em E e F.

Áreas retentivas do rebordo alveolar residual (Fig. 5-22) são raramente excisadas como parte rotineira da adequação das áreas de suporte da prótese, porque há evidências consideráveis de que qualquer cirurgia no rebordo residual causa reabsorção óssea excessiva. Além disso, um eixo de inserção e remoção da prótese pode ser rapidamente determinado com um ajuste cuidadoso da flange da prótese, o que permite que o dentista use as áreas retentivas para gerar estabilidade extra.

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Entretanto, o dentista pode optar pela remoção de uma área retentiva severa que ocorre no lado oposto à face lingual do segundo e terceiro molar mandibular e é sensível à palpação. Essa área retentiva é causada por um rebordo milo-hioide afiado que é geralmente coberto por uma mucosa fina. Modelos de diagnóstico podem ser usados como um guia na avaliação da quantidade mínima de tecido a ser removido. Deve-se enfatizar que nem todos os rebordos milo-hioides são

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A

B

C

E

a

D

b

d

c

e

Figura 5-18 Freios mandibular (A) e maxilar (B) que podem prejudicar a retenção da prótese podem requerer correção cirúrgica. C, Tuberosidade flácida e móvel deve ser excisada como mostrado na parte D (a, incisões realizadas na tuberosidade fibrosa; b, cunha de tecido fibroso removida; c, incisões realizadas sob a mucosa para remoção de todo o tecido conjuntivo fibroso indesejado; d e e, retalhos finos de mucosa adaptados, aparados e suturados). Na parte E, o problema de espaço vertical comprometido deve ser abordado cirurgicamente, ou ainda melhor, pela redução da altura do molar mandibular para acomodar a base de resina acrílica antagonista, mas sem um dente artificial.

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Protocolos Clínicos para os Diversos Cenários de Tratamento

PARTE

IV CAPÍTULO

Considerações sobre as Áreas de Suporte das Próteses Totais e sobre a Realização de Moldagens em Desdentados

CAPÍTULO

8

Rhonda F. Jacob, George Zarb

O

s dentistas devem compreender os tecidos mandibulares e maxilares e como eles se relacionam com as próteses para a manutenção do suporte, da estabilidade e da retenção. As próteses contatam a mucosa com uma sequência contínua de compressibilidade e de movimentos que variam entre cada arco, dentro de cada arco e entre os pacientes. O contato e a extensão da superfície interna e polida das próteses é uma composição com os tecidos adjacentes em repouso e em função. A saúde em curto e longo prazo dos tecidos que ficam em contato com a prótese é influenciada pelos métodos usados para capturar a morfologia desses tecidos e pela adaptação final das bases das próteses em função. A extensão máxima da base da prótese aumenta a área de superfície e distribui a “pressão” da mastigação e dos contatos dos dentes durante a deglutição. Pode-se dividir a superfície interna da prótese em duas áreas: uma área interna propriamente dita (ou suporte) e uma área periférica (ou borda).

ANATOMIA DAS ESTRUTURAS DE SUPORTE O alicerce para as próteses é constituído pelos ossos que são revestidos de tecidos moles. A base da prótese repousa sobre a membrana mucosa, que serve como uma almofada entre a base da prótese e o osso de suporte. Áreas de suporte primário

e secundário têm sido indicadas na maxila e na mandíbula (Quadro 8-1). A área de suporte primário geralmente tem uma mucosa mais espessa e/ou osso subjacente, que é menos sujeito à reabsorção, pois é um osso cortical. O rebordo residual é, na maioria das vezes, uma área de suporte secundário, e, como é constituído por osso esponjoso, está sujeito à remodelação por reabsorção após extrações dentárias e, em longo prazo, por uso de próteses. A área total de suporte da mandíbula é significativamente menor do que a da maxila. A média da área chapeável da prótese para uma mandíbula edêntula é de 14 cm2, enquanto que, para maxilas edêntulas, é de 24 cm2. Portanto, a mandíbula tem menos capacidade de resistir às forças oclusais do que as maxilas, e um cuidado extra deve ser tomado para maximizar o contato disponível. Fatores que influenciam a forma e o tamanho dos ossos de suporte incluem o seguinte: • O tamanho e a forma original do arco antes das extrações • A gravidade da doença periodontal • A quantidade da alveoloplastia no momento da extração dentária • Forças desenvolvidas pela musculatura circundante • Forças aumentadas pelo uso de próteses dentárias • O período relativo de tempo que diferentes partes das maxilas ficaram edêntulas • A predisposição genética desconhecida para reabsorção óssea 161

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Parte IV

Quadro 8-1

Protocolos Clínicos para os Diversos Cenários de Tratamento

Áreas de Suporte da Maxila e da Mandíbula

Maxila 1° tuberosidade firme 1° palato duro em cada lado da rafe palatina 2° rebordo alveolar 2° rugosidades palatinas

Mandíbula 1° linha oblíqua externa 1° trígono retromolar 2° rebordo alveolar

MEMBRANA MUCOSA A membrana mucosa é composta de mucosa e submucosa. A submucosa é formada por tecido conjuntivo que varia do tipo denso para o tecido areolar frouxo, variando também consideravelmente em espessura. A submucosa pode conter glândulas, tecido adiposo, ou fibras musculares; e transmite o fornecimento de sangue e nervos para a mucosa. Quando a membrana mucosa está ligada ao osso, essa ligação ocorre entre a submucosa e o revestimento periosteal do osso. Na pessoa edêntula, a mucosa recobre o palato duro, e a crista do rebordo residual é classificada como mucosa mastigatória, caracterizada pelo seu epitélio queratinizado bem definido e pela falta de movimento desse tecido. A mucosa do rebordo residual é formada pelo epitélio escamoso estratificado queratinizado e pela camada estreita adjacente de tecido conjuntivo, conhecida como lâmina própria. Esses tecidos das cristas são de tecidos gengivais remanescentes e são excelentes tecidos de suporte de tensões. A largura dessa faixa de tecido queratinizado varia de acordo com a altura da gengiva inserida no momento da extração dentária. O cirurgião deve prestar atenção para manter todo esse tecido gengival disponível ao fechar os locais de extração. A membrana mucosa que recobre a crista do rebordo na boca saudável é firmemente inserida no periósteo do osso pelo tecido conjuntivo da submucosa. A fina camada submucosa é ainda suficientemente espessa para proporcionar resiliência adequada para suportar a prótese. A qualidade da ligação da mucosa queratinizada varia consideravelmente, e, com uma maior reabsorção do rebordo residual esponjoso, a submucosa é frouxamente ligada ao osso, criando uma situação de prótese desfavorável. O tecido mole que cobre o rebordo pode ser móvel de vestibular para lingual, especialmente na mandíbula. Os tecidos também podem se tornar bastantes compressíveis sobre a crista por causa da reabsorção do osso subjacente. A espessura da camada submucosa também é variável. Quando a camada submucosa é fina, o tecido mole será menos resiliente, e as membranas mucosas serão mais facilmente traumatizadas. Quando a camada da submucosa é frouxamente ligada ao

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periósteo ou está inflamada ou edematosa, o tecido é facilmente deslocado. À medida que a membrana mucosa se estende a partir da crista ao longo da inclinação do rebordo para a reflexão vestibular, perde sua fixação firme ao osso subjacente. A membrana da mucosa inserida mais solta nesta região tem um epitélio não queratinizado ou pouco queratinizado, e a submucosa contém tecido conjuntivo frouxo e fibras elásticas. Este tecido não suporta bem as forças da mastigação, ao contrário da membrana da mucosa que recobre a crista do rebordo. Estudos histológicos do efeito do uso de próteses sobre a queratinização da mucosa da crista do rebordo residual e do palato produziram resultados contraditórios. No entanto, a maioria dos estudos indica que o uso de próteses não parece ser prejudicial para o epitélio, mas sim a espessura reduzida da superfície queratinizada. Estudos indicam que a quantidade aumentada de material queratinizado está presente em rebordos edêntulos quando a qualidade clínica das próteses é boa, uma indicação que as próteses bem-adaptadas podem ser importantes na manutenção da condição histológica normal da boca. A estimulação da mucosa do rebordo residual por meio de fisioterapia com escova de dente também aumenta a presença de material queratinizado. Histologicamente, a remoção das próteses durante a noite, por 6 a 8 horas, permite o aumento da queratinização, e os sinais de inflação, evidenciados na submucosa, são drasticamente reduzidos.

REBORDO RESIDUAL A forma e o tamanho do rebordo alveolar residual são dependentes do contorno anatômico do arco dentário do paciente. Portanto, formas de arco em U, V ou quadrada são vistas nos pacientes desdentados. Após a extração dentária, a largura e a altura do rebordo alveolar residual se alteram. Nos primeiros 6 a 12 meses, a reabsorção é maior, mas continua a uma taxa reduzida ao longo da vida. Se o paciente é desdentado por muitos anos, o rebordo residual pode se tornar pequeno, e a crista do rebordo pode ter falta de uma superfície óssea cortical lisa sob a mucosa. Pode ser grande, com canais de nutrientes e afiadas espículas ósseas. Como o rebordo alveolar anterior superior é vestibularizado, a reabsorção do rebordo cria uma base protética superior pequena. A dentição mandibular é posicionada significativamente de forma lingual ao osso basal da mandíbula; portanto, a reabsorção do rebordo residual cria uma área chapeável da prótese em posição mais vestibularizada com uma base protética mandibular mais plana e larga. Isso é algumas vezes referido como “reabsorção centrífuga da mandíbula e centrípeta da maxila”. Essa alteração na relação das cristas pode fazer com que a relação intermaxilar dos pacientes pareça ser prognática (Figs. 8-1 e 8-2). A crista do rebordo é uma área de suporte secundário. As paredes laterais dos rebordos são recobertas na prótese final para dar estabilidade contra o deslocamento lateral e para criar um selamento periférico.

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Capítulo 8

Considerações sobre as Áreas de Suporte das Próteses Totais e sobre a Realização de Moldagens

C

163

C

A B

B D D

Figura 8-1 Modelo tridimensional mostra uma relação de rebordo classe I, com moderada reabsorção três anos após a extração dental.

Figura 8-3 O rebordo residual é extremamente semelhante a uma lâmina de faca. Neste paciente, a espinha nasal posterior (A) estende-se posteriormente até o entalhe hamular (B). O rebordo está quase reabsorvido próximo ao processo zigomático (C). O hâmulo (D) está medial e posterior ao entalhe.

Quadro 8-2 Áreas que Necessitam de Alívio nas Moldagens Área de suporte secundário Torus palatino Rafe palatina mediana Torus mandibular Rebordo retromilo-hióideo Retenções ou proeminências ósseas nos rebordos

Figura 8-2 Radiografia cefalométrica lateral mostra reabsorção severa da maxila e da mandíbula com perda do rebordo alveolar até a base óssea. O paciente tem agora uma relação de rebordo classe III e extensa perda de suporte facial.

MAXILA O suporte definitivo para uma prótese maxilar é o osso das duas maxilas e o osso palatino. Os processos palatinos dos maxilares são unidos em conjunto na sutura mediana (Fig. 8-3). Os dois processos palatinos da maxila (anteriormente) e o osso palatino (posteriormente) formam a base para o palato duro e proporcionam uma considerável área de superfície e suporte para a prótese.

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O palato é recoberto por tecido mole com espessura variável, apesar de o epitélio ser todo queratinizado. Na região da sutura palatina mediana, a submucosa é extremamente fina, como resultante do estreito contato da camada da mucosa com o osso subjacente. Por essa razão, o tecido mole que recobre a sutura palatina medial não é resiliente e deve ser aliviado na moldagem ou na prótese finalizada para evitar trauma da base da prótese (Quadro 8-2). Anterolateralmente, a submucosa contém tecido adiposo e, posterolateralmente, contém glândulas salivares menores. Esse tecido é deslocável, e, embora contribua para o suporte da prótese, a porção horizontal do palato duro lateral à linha média fornece a área de suporte primário para a prótese. Na área das rugosidades palatinas, o palato é disposto em ângulo em relação ao rebordo residual, sendo recoberto por um tecido mole bem fino e forma a área de suporte de secundário. A submucosa cobrindo a papila incisiva e o canal nasopalatino contém os vasos e nervos nasopalatinos. O forame incisivo está localizado abaixo da papila incisiva, que está situado em uma linha imediatamente atrás e entre os incisivos centrais. Ele fica mais perto da crista do rebordo conforme o progresso da reabsorção (Fig. 8-3). Assim,

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CAPÍTULO

9

As Superfícies Polidas das Próteses Totais, os Registros das Posições Mandibulares e sua Transferência para um Articulador James D. Anderson, George Zarb

W

ilfred Fish, o célebre estudioso clínico inglês, descreveu três superfícies das próteses totais – de moldagem, oclusal e polida. A integração dessas superfícies com o desenho da prótese total contribui significativamente para a estabilidade funcional da mesma, embora cada superfície seja inicialmente desenvolvida separadamente pelo dentista. Este capítulo enfatiza o protocolo de estabelecimento da superfície polida da prótese nos planos de orientação e a maneira pela qual esta informação clínica é então transferida para um articulador para o desenvolvimento da superfície oclusal. Uma prótese total tem três superfícies: (1) uma superfície de moldagem (descrita no Cap. 8) que se assenta no rebordo residual e transmite forças diretamente aos tecidos de suporte; (2) uma superfície polida composta das faces vestibular, lingual e palatina do material da base da prótese juntamente com as faces não articulares vestibular e lingual dos dentes artificiais; e (3) uma superfície oclusal que consiste nas superfícies que fazem contato durante a maioria das atividades funcionais e parafuncionais. Embora as três superfícies (Fig. 9-1; Figs. 12-1 a 12-3) sejam desenvolvidas separadamente durante a confecção das próteses totais, o dentista as integra para criar um resultado estável, funcional e estético. Este capítulo revisa a segunda superfície ou a superfície polida, que também se refere à zona neutra, ou forma do arco. Também descreve os passos clínicos que levam à utilização de um articulador como um análogo laboratorial ou simulador das relações funcionais entre a mandíbula e a maxila. A zona neutra, ou forma do arco, ocupa uma posição de equilíbrio entre os grupos formados pelos músculos da língua, bochechas e lábios que contribuem para o papel funcional da boca; sua localização é determinada pela conciliação de acidentes anatômicos intraorais com uma avaliação clínica da atividade lingual e perioral (Fig. 9-2). Este é um guia tridimensional para a localização da superfície polida da prótese total planejada e para o posicionamento dos dentes em cada arco dentário e é inicialmente determinado nos planos de orientação em cera. Esses planos são então usados como

substitutos provisórios para os dentes das próteses totais convencionais ou implantossuportadas, e são empregados para registrar, primeiramente, a zona neutra ou forma do arco e então as relações maxilomandibulares preliminares. Uma vez que essa informação é estabelecida clinicamente, pode então ser transferida para um articulador para o trabalho laboratorial de montagem dos dentes artificiais selecionados e finalização da terceira superfície ou superfície oclusal (Fig. 9-3). Os planos de orientação são confeccionados, preferencialmente, com cera 7, que é um material prático e de fácil manipulação. Eles são fixados em uma base de prova (BP), que é confeccionada sobre os modelos de gesso que representam os tecidos de suporte da prótese. As BP funcionam como substitutos provisórios para a futura prótese total e suportam os planos de cera, devendo ser rígidas, precisas e estáveis. Elas são geralmente confeccionadas com cera para escultura dura ou, preferencialmente, com resina acrílica autopolimerizável ou fotopolimerizável. Essas BP são utilizadas tanto para o registro intermaxilar quanto nas consultas de prova. Raramente, são confeccionadas de resina acrílica termopolimerizável prensada após a realização das moldagens finais, com os dentes artificiais eventualmente prensados sobre elas. BP confeccionadas em cera são geralmente reforçadas com um fio de aço. Essas bases são geralmente volumosas e friáveis, mas dentistas e técnicos frequentemente as consideram mais fáceis de trabalhar durante a montagem dos dentes artificiais, especialmente quando há uma pequena distância interarcos. BP de resina autopolimerizável ou fotopolimerizável também são muito usadas (Figs. 9-1, B e 9-3, A). As áreas retentivas são primeiramente aliviadas no modelo para evitar possíveis danos à sua superfície, e a resina em seu estado plástico é aplicada sobre o modelo. Uma base de resina autopolimerizável deve ser confeccionada com uma espessura relativamente uniforme sobre o modelo, que então é imerso em água quente em uma panela polimerizadora por 10 minutos sob uma pressão de 1.360 g (30 lb). Isso elimina o excesso de monômero e produz uma polimerização rápida e uma base rígida e estável que é facilmente recortada e polida. Bases de resina acrílica são

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Capítulo 9

A

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B 8-10 mm

Linha caninos-papila

C Figura 9-5 Na dentição natural (A), as pontas dos caninos maxilares estão (+)/(−) 1 mm anterior ao centro da papila incisiva. Uma vez que a posição deste ponto de referência anatômico no arco maxilar edêntulo (B) é raramente afetada pelas extrações dos dentes anteriores maxilares, ele pode ser circulado no modelo edêntulo para fornecer um guia ao posicionamento dos caninos maxilares. Este princípio está ilustrado em C. Também deve-se notar que uma papilomatose inflamatória suave está presente em B.

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Capítulo 9 caráter prático, é mais fácil trabalhar com o articulador se o plano oclusal estiver posicionado na metade da distância entre os ramos superior e inferior, com a linha média dos modelos alinhada com o pino incisal. O arco facial pode ser mantido na bancada do laboratório neste nível enquanto o gesso é colocado no modelo maxilar para ser unido ao ramo superior do articulador. Dado que o uso de um arco facial não foi considerado essencial para o sucesso da confecção de uma prótese total, e que o articulador reproduz o movimento da mandíbula e não os relacionamentos faciais anatômicos, o modelo superior pode ser montado por qualquer método arbitrário conveniente que estiver dentro dos limites de trabalho do articulador. O plano de orientação maxilar que suporta o modelo de gesso superior pode ser mantido em posição por dispositivos específicos, enquanto o gesso é adicionado ao ramo superior para fixar o modelo em posição. Como já dito, geralmente é mais fácil trabalhar com o articulador se o plano oclusal estiver paralelo aos ramos superior e inferior e aproximadamente na metade da distância entre eles, e se a linha média for praticamente coincidente com o pino incisal. Como citado, o relacionamento do modelo mandibular com o ramo inferior do articulador é estabelecido de maneira indireta pelo relacionamento entre a mandíbula e a maxila – o registro em RC. Essa relação é alcançada de maneira muito simples, invertendo-se o articulador e relacionando-se o plano de orientação mandibular ao maxilar com o registro em RC. Isto fornece suporte para o modelo mandibular enquanto o gesso é colocado para fixá-lo ao ramo inferior.

A

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ARTICULADORES Articuladores são instrumentos que tentam reproduzir a variedade de movimentos da mandíbula. Modelos maxilares e mandibulares podem ser fixados ao articulador, de maneira que as relações de contatos funcionais e parafuncionais entre os dentes podem ser estudadas. O diagnóstico do relacionamento dos dentes e dos maxilares, a montagem dos dentes artificiais, e o desenvolvimento das superfícies oclusais das restaurações removíveis e fixas geralmente envolvem o uso de articuladores na prática clínica. Alguns articuladores são muito simples, consistindo apenas em um eixo simples (Fig. 9-12, A). Esses articuladores fazem pouco mais do que simular o movimento de rotação da mandíbula e manter os modelos em RC na DVO estabelecida. Em outro extremo, articuladores complicados, que requerem um aparato de registro muito complexo, ajudam a simular todas as nuances do movimento mandibular. Deve-se notar, entretanto, que nenhum articulador reproduz exatamente a variação total de movimentos mandibulares, e que nem a reprodução de tal variação é necessária para a confecção de qualquer tipo de prótese. Entre eles está uma série de instrumentos que fornecem uma reprodução de movimentos mais ou menos precisa. O desafio para o dentista é escolher um articulador que seja adequado para seus propósitos e não mais ou menos complicado do que necessário. Isto requer um entendimento do que o instrumento será ou não capaz de fazer, assim como dos objetivos do tratamento para cada paciente especificamente.

B Figura 9-12 Três articuladores: os de eixo simples (A) e os tipo arcon que permitem uma simulação mais precisa dos movimentos mandibulares determinados pelos contatos oclusais dentários (B e C). Os dois últimos também possuem mesas incisais que permitem um uso versátil e uma diversidade de arranjos e desenhos de contatos dentários anteriores e laterais. D, um articulador tipo arcon sobreposto à imagem de um crânio seco para sugerir os méritos teóricos do uso de um arco facial para a montagem de um modelo maxilar em uma posição relacionada de eixo de rotação. Isto presumidamente forneceria uma similaridade anatômica do relacionamento resultante entre os dentes e os côndilos. Deve-se enfatizar, no entanto, que, mesmo que fosse o caso, isto não garantiria que os movimentos do articulador pudessem fornecer um melhor resultado clínico na confecção de próteses totais. (Continua)

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Parte IV

Protocolos Clínicos para os Diversos Cenários de Tratamento

C

D Figura 9-12 (cont.)

A maioria dos articuladores em uso atualmente são ajustáveis em diferentes níveis e tentam reproduzir os movimentos mandibulares de cada paciente, tentando reproduzir a anatomia das articulações e estruturas relacionadas (Fig. 9-12, B a D). Embora essa abordagem tenha o benefício de ser intuitiva, ela ignora certas realidades do sistema biológico. Por exemplo, a enorme variedade de movimentos nas ATM dentro do envelope de movimentos é virtualmente impossível de ser reproduzida mecanicamente. Além disso, o movimento dos planos de orientação sobre os rebordos subjacentes não é refletido no instrumento. É importante então reconhecer que os ajustes realizados em um articulador não são tentativas de tornar o instrumento mais anatomicamente correto, mas, sim, tentativas de simular de maneira mais aproximada os movimentos da mandíbula independentemente do aspecto anatômico dos ajustes resultantes.

TIPOS DE REGISTROS DOS PACIENTES Três classes gerais de registros são utilizadas para a transferência das relações maxilomandibulares do paciente para o articulador: registros interoclusais, registros de eixo de rotação e registros gráficos. Os articuladores mais simples são desenhados para aceitar apenas os registros interoclusais, enquanto os instrumentos mais sofisticados são capazes de fornecer ajustes em resposta a todos os três tipos de registros.

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REGISTROS INTEROCLUSAIS Virtualmente, todos os articuladores irão aceitar pelo menos alguns registros interoclusais. Um registro interoclusal fornece simplesmente uma mensuração de uma relação única de posição da mandíbula com a maxila. Esta posição pode ser RC, oclusão cêntrica, ou qualquer ponto nas excursões laterais ou protrusivas. A posição de RC estabelece um relacionamento “estático” dos maxilares, enquanto os registros protrusivos e laterais permitem o ajuste dos componentes do articulador para realizar variações nos padrões de movimentos dos modelos uns sobre os outros. O instrumento, em seguida, interpola entre os registros (com variados graus de precisão) para proporcionar uma representação de toda a gama de movimentos da mandíbula. A precisão dos movimentos do articulador depende da variedade de ajustes que é capaz de aceitar. Cada ajuste acrescenta um refinamento à trajetória de movimentos, tornando-a levemente mais confiável com relação ao movimento complexo do sistema biológico. As características mecânicas que contribuem para essas nuances incluem as seguintes: • Guias condilares ajustáveis individualmente: esses ajustes determinam o quanto os côndilos se movem para baixo à medida que se movem para frente. O movimento para baixo pode ser relativamente plano no início do movimento para frente e mais íngreme no fim da excursão, ou o oposto. Em outras palavras, a direção do movimento

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Capítulo 9

A

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• Controles variáveis para o movimento de Bennett (lateral direto): esses controles registram a quantidade de movimento da mandíbula em uma direção lateral em adição ao movimento de rotação nas excursões laterais. Juntamente com a distância intercondilar, ajuda a definir a trajetória que as cúspides inferiores irão desenvolver nos movimentos laterais da mandíbula. • Controles do guia condilar: esses controles permitem que o movimento de Bennett no instrumento seja realizado para cima, para baixo, para trás ou para frente, à medida que o articulador é movido em posições laterais. Como a curvatura no guia condilar horizontal, este ajuste é frequentemente ignorado na confecção de próteses totais. • Controles ajustáveis de guia incisal: esses controles são primariamente influenciados pelas relações entre os incisivos. Assim, eles podem não ter muita influência na confecção das próteses totais, exceto em situações em que demandas estéticas e fonéticas requerem uma situação de trespasse vertical profundo.

REGISTROS GRÁFICOS

B Figura 9-13 A e B, Os pontos inicial e final do movimento curvo condilar resultante sobre a fossa são sugeridos nessas imagens de crânio seco. Entretanto, este movimento ocorre em uma trajetória reta na maioria dos articuladores em uso atualmente, de acordo com a observação feita na Figura 9-12, D.

não parece ser constante em toda a amplitude da excursão, e pode tomar a forma de uma curva complexa ao longo do movimento. Além disso, pode ser diferente em cada lado. É improvável, no entanto, que esta curvatura seja significativa na confecção de próteses totais, uma vez que outros fatores têm muito mais influência no movimento. A maioria dos articuladores em geral ignora a curvatura e simplesmente fornece uma linha reta de movimento de RC para os limites bordejantes. Entretanto, é importante notar que este movimento para baixo não é uma medida da forma da eminência articular. Em vez disso, é um registro da direção do movimento do côndilo sobre a eminência (Fig. 9-13). • Distâncias intercondilares variáveis: a distância intercondilar (de certa maneira um contrassenso) é simplesmente uma medida do raio do arco do côndilo de rotação conforme ele se move nas excursões laterais. Em outras palavras, não é uma medida da distância verdadeira entre os côndilos.

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Uma limitação dos registros interoclusais é que eles só oferecem relações precisas entre os modelos na posição mandibular onde foram realizados. O articulador deve interpolar os movimentos entre os pontos de registro. Uma vez que os movimentos bordejantes da mandíbula são tipicamente curvos, um articulador programado usando apenas o registro interoclusal provavelmente será impreciso. Os registros gráficos capturam estes limites curvos, e um articulador capaz de realizar movimentos curvos pode ser programado para aceitar esses registros, produzindo assim uma reprodução mais precisa dos movimentos mandibulares. Entretanto, a obtenção de registros precisos de um paciente requer que o equipamento de escrita gráfica esteja firmemente fixado aos maxilares. Isto não é difícil quando os dentes estão presentes, mas é muito mais problemático quando o paciente é edêntulo e a fixação deve ser feita apenas por meio dos planos de orientação. Como resultado, os registros gráficos são imprecisos e, portanto, não oferecem vantagem sobre os registros interoclusais mais arbitrários. A capacidade extra de um articulador que produz movimentos curvos é, portanto, inútil na confecção de próteses totais.

REGISTROS DE EIXO DE ROTAÇÃO Nos movimentos de abertura e fechamento da mandíbula, a borda posterior de seu movimento – pelo menos nas fases mais precoces – é o arco de um círculo. Também é assim com o articulador. De maneira similar, outros movimentos na mandíbula ocorrem em arcos. Para uma reprodução confiável desses movimentos, os eixos desses arcos devem ser coincidentes entre o paciente e o instrumento, particularmente nos casos em que a dimensão vertical do paciente deve ser alterada. O arco facial cinemático é desenhado para localizar e registrar o eixo de rotação. Entretanto, há evidências de que este não pode ser transferido de maneira confiável para o articulador,

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Protocolos Clínicos Específicos para o Manejo de Próteses Fixas e Overdentures A Ciência da Osseointegração

PARTE

V CAPÍTULO

16

Tomas Albrektsson, Ann Wennerberg

A

osseointegração, ou ancoragem previsível em longo prazo de análogos de raízes dentárias ao osso, tem sido definida por Albrektsson como “um processo de cicatrização dependente do tempo onde a fixação rígida clinicamente assintomática de materiais aloplásticos é alcançada, e mantida, no osso durante carga funcional”. Tais implantes ósseos estáveis possuem uma interface que consiste principalmente de tecido ósseo. Este mecanismo de adesão difere daquele que retém a dentição natural, já que os dentes estão ancorados ao osso vizinho através de adesão em tecido conjuntivo altamente diferenciado com fibras ordenadas, o ligamento periodontal. Ninguém até hoje conseguiu criar e manter uma réplica do ligamento periodontal ao redor de uma raiz dentária aloplástica, e a maior parte dos esforços realizados no passado terminaram em implantes ancorados em tecidos moles pobremente diferenciados, com resultados clínicos precários. Este problema serviu como pano de fundo para a introdução revolucionária dos implantes orais osseointegrados no início da década de 1980. Assim, tornou-se possível a colocação de implantes orais com um resultado previsível, favorável e com expectativa de uma taxa de sucesso superior a 90%. No início da década de 1980, os implantes orais foram pouco e raramente indicados, normalmente o eram em clínicas de faculdades. Hoje em dia, a situação é bem diferente, exemplifi cada pela colocação anual de mais de dois milhões de implantes somente nos Estados Unidos. No entanto, a crença atual de que todo sistema de implante osseointagrado disponível no mercado resultará em uma taxa de sucesso de mais de 90% é errônea; mesmo no novo milênio, sistemas de implantes com baixas taxas de sucesso foram lançados. A falha pode resultar de geometria imprópria dos implantes com variação da técnica clínica, que tem sido algumas vezes recomendada por fabricantes irresponsáveis.

Este capítulo considera a capacidade autorreparadora da interface óssea preparada cirurgicamente que, se não manipulada inadvertidamente, irá se remodelar o suficiente pra suportar carga funcional. A natureza específica da interface osseointegrada e suas implicações de união são também discutidas para fornecer informação sobre como a interface osseointegrada pode ser mantida ou ameaçada.

A INTERFACE OSSEOINTEGRADA No passado, o contato direto (i. e., sem camadas de tecido mole interpostas) entre o osso e os implantes metálicos era considerado impossível de se atingir. As evidências clínicas/experimentais, a partir da década de 1960 em diante, demonstraram que tal conceito não estava necessariamente correto, com evidências claras de osseointegração tornando-se disponíveis entre final da década de 1970 e início da de 1980. Estes resultados emergiram das novas técnicas de corte e pulverização, tais como as desenvolvidas nos laboratórios de Karl Donath, na Alemanha, as quais demonstraram a clara ausência de cobertura de tecido mole nos implantes metálicos. Investigações subsequentes demonstraram que a interface entre o osso e o metal não alcançava força máxima até, pelo menos, um ano após a implantação. A união entre um implante osseointegrado e o osso adjacente é provavelmente biomecânica, resultante de crescimento ósseo entre as irregularidades da superfície do implante, resultando em uma estabilização tridimensional. As características do design, como as roscas do implante, representam o aumento da superfície na macroescala. Por 323

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Parte V

Protocolos Clínicos Específicos para o Manejo de Próteses Fixas e Overdentures

outro lado, as irregularidades de superfície (IS) na microescala são teoricamente importantes para a osseointegração, além de estudos documentados de implantes com as chamadas superfícies moderadamente rugosas (Smr%). Implantes com um IS entre 1-2 ␮m combinado com uma Smr% em torno de 50 demonstraram resultados clínicos melhores quando colocados sob condições de carga (Fig. 16-1). A abordagem experimental para os implantes osseointegrados é comumente utilizada para medir torques de remoção ou a quantidade de contato entre osso e implante. Embora tais medidas tenham valor importante, elas podem ser difíceis de se traduzir diretamente para a situação clínica. Ainda não se sabe o quanto de contato ósseo é necessário para um implante ser bem sucedido. Se, por exemplo, achar-se que 60% do contato osso-implante é clinicamente satisfatório, então 80% de contato ósseo não será necessariamente melhor. A partir disso conclui-se que, apesar de estudos in vitro ou em animais terem o seu valor, eles jamais poderão substituir os estudos clínicos controlados. Para se provar que as inovações têm valor clínico, precisamos de estudos retrospectivos ou, de preferência, prospectivos que documentem sua eficácia.

FATORES QUE DETERMINAM O SUCESSO OU O FRACASSO DA OSSEOINTEGRAÇÃO Vários trabalhos mostram a inadequação e a falta de previsibilidade de uma interface de tecido mole quando comparada com a interface osso-implante. No entanto, este último não é necessariamente permanente, já que pode ocorrer falha secundária na osseointegração, ainda que infrequente. A apresentação clínica de tal falha é a reabsorção óssea peri-implantar rápida ou progressiva, que, infelizmente, tem sido todo prontamente atribuído ao excesso de carga oclusal ou processos infecciosos. Esta última etiologia presumida parece ser um tanto quanto simplista, já que as duas interfaces são bem diferentes e a patogênese da doença periodontal e a da falha na osseointegração são provavelmente distintas. Uma possível razão para a perda óssea marginal pode ser explicada teoricamente ao reconhecer-se que o complexo cicatrização/adaptação dos tecidos ao redor do implante pode ser atrapalhado por uma série de fatores, alguns dos quais estão além do controle do cirurgião. Estes incluem cirurgia incorreta, escolha de local desfavorável para o implante, do ponto de vista morfológico e de potencial de cicatrização, procedimentos protéticos realizados incorretamente, escolha do momento para realização da etapa protética, considerações comportamentais, tais como o tabagismo, além de degradação de biomateriais no corpo. Além do mais, todos estes fatores podem ter efeito cumulativo e aditivo. Consequentemente, um procedimento mal feito, por si só, pode não resultar invariavelmente em perda óssea marginal, se o paciente tiver um bom volume ósseo que o compense. Por outro lado, uma cirurgia mal feita combinada com uma carga prematura do implante pode comprometer um resultado bem sucedido. A

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magnitude acumulada de trauma pode também determinar o resultado. Por exemplo, trauma cirúrgico em excesso assegurará falha imediata no implante, enquanto que o trauma de menor magnitude será seguido de graus variáveis de perda óssea marginal. A teoria de cicatrização/adaptação implica num entendimento eclético dos vários fatores que podem causar impacto na resposta de cicatrização necessária que garanta osteogênese interfacial em longo prazo, ou osseointegração (Fig. 16-2). Em 1981, Albrektsson et al. propuseram seis fatores que são requisitos para que haja osseointegração. Estes fatores em conjunto podem também servir como pano de fundo adicional para a teoria da cicatrização/adaptação; são eles: biocompatibilidade, modelo e características de superfície do implante (1 a 3), leito receptor do paciente (4), técnica cirúrgica (5) e condições de carga (6). O resultado clínico depende do controle dos seis fatores; portanto, possuem relevância para a teoria da cicatrização/ adaptação.

BIOCOMPATIBILIDADE DO IMPLANTE O material mais comumente utilizado para implantes orais, o titânio comercialmente puro (Cp), provou ser muito biocompatível em numerosos estudos experimentais. A liga de titânio 6 alumínio 4 vanádio tem demonstrado, em vários estudos, provocar respostas ósseas mais pobres do que o titânio Cp (Fig. 16-3), mas não se sabe se isto é clinicamente relevante à luz de vários estudos clínicos publicados, com bons resultados clínicos após 5 anos, utilizando-se implantes feitos de ligas de titânio. Presumivelmente, o titânio Cp seria o material para implante mais seguro para se utilizar, se os implantes fossem utilizados em leitos ósseos comprometidos. A zircônia é outro material biocompatível que não sofre muito desses problemas relacionados às reações teciduais, mas mais significativamente sofre da fragilidade associada à cerâmica. Outras cerâmicas como a hidroxiapatita (HA) ou óxidos de alumínio têm demonstrado excelentes resultados clínicos de curto prazo, mas um resultado inaceitável em longo prazo, porque estes materiais têm mostrado tendência à deterioração com o tempo e aumento de fragilidade após a implantação. Na verdade, não se sabe se a zircônia irá ter os mesmos resultados das cerâmicas previamente estudadas, mas já que o material necessita de preparação para aumentar a rugosidade da superfície, isto pode indicar maior fragilidade. Portanto, a documentação positiva em longo prazo dos implantes de zircônia se faz necessária antes de sua recomendação para o uso clínico diário.

MODELO DO IMPLANTE Estudos clínicos prévios de implantes cilíndricos sem roscas falharam em fornecer qualquer acompanhamento positivo em longo prazo, indicando a importância de se empregar modelos com roscas. A única exceção atual a este princípio é um modelo particular de implante que contém uma cobertura porosa similar àquelas comumente utilizadas em equipamentos ortopédicos. Há pouca documentação

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Capítulo 16 A Ciência da Osseointegração

A

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2 ␮m

100 µm; limite para a completa invaginação óssea

Irregularidades micrométricas; substância de suporte do osso em contato com a superfície do implante

Irregularidades manométricas de significância desconhecida

B Figura 16-1 A, uma superfície moderadamente rugosa caracterizada por um IS de 1-2 ␮m e um Smr% de 25 a 75 pode servir como um exemplo dos implantes modernos mais disponíveis comercialmente. Esta imagem representa uma superfície moderadamente rugosa jateada ou anodizada, com porosidade típica alcançada através da anodização. B, tecido ósseo incluindo substância de suporte e componentes celulares necessitarão de poros com tamanho mínimo de 100 ␮m para invaginação. Substância calcificada de suporte do osso responde diferentemente às irregularidades na dimensão micrométrica, que são importantes para a força da resposta à osseointegração. As irregularidades em nível nanométrico são, até agora, de significância indeterminada para a osseointegração.

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Tr atamento Protético para os Pacientes Edêntulos PRÓTESES TOTAIS CONVENCIONAIS E IMPLANTOSSUPORTADAS

ZARB • HOBKIRK • ECKERT • JACOB

Refine suas habilidades clínicas no tratamento de pacientes edêntulos. Atenda às necessidades funcionais e estéticas de seus pacientes, fornecendo próteses totais, com e sem apoio de implantes dentários. Novidades desta edição:

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13a Edição

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Tradução da

13ª edição

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