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Sturdevant

Arte e Ciência da DENTÍSTICA OPERATÓRIA 6ª Edição

Este texto indispensável... Baseia-se em teoria e prática, e é apoiado por extensa investigação clínica e laboratorial.

Apresenta uma abordagem ilustrada passo-a-passo para a Odontologia Restauradora e Preventiva.

Proporciona uma compreensão completa da cárie e abordagem de seu tratamento e prevenção.

Enfatiza a importância de tratar as causas do(s) problema(s) do paciente, não apenas restaurando o dano que tenha ocorrido.

Novidades para esta edição... •

Desenhos em cores. As ilustrações foram redesenhadas completamente em cores com melhores técnicas e detalhes. Novas fotos coloridas foram adicionadas, onde necessário.

Revisão significativa. O texto é simplificado para uma melhor leitura e estudo.

Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www.elsevier.com. br/odontoconsult. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e aproveite o conteúdo extra abaixo: • Aprimore técnicas e procedimentos através de vídeos. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.elsevier.com.br/ odontoconsult até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

Heymann Swift Ritter

Sturdevant Arte e Ciência da DENTÍSTICA OPERATÓRIA

A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE

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6ª Edição

Classificação de Arquivo Recomendada Odontologia Dentística Operatória www.elsevier.com.br/odontologia

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Sturdevant

Arte e Ciência da DENTÍSTICA OPERATÓRIA 6ª Edição

Harald O. Heymann Edward J. Swift, Jr. André V. Ritter


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Arte e Ciência da DENTÍSTICA OPERATÓRIA

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Arte e Ciência da DENTÍSTICA OPERATÓRIA 6ª Edição Harald O. Heymann, DDS, MEd Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Edward J. Swift, Jr., DMD, MS Professor and Chair Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

André V. Ritter, DDS, MS Professor and Graduate Program Director Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

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© 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6325-1 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6844-7 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6371-8 Copyright © 2013 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. Copyright © 2006, 2002, 1995, 1985 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Copyright © 1968 by McGraw-Hilll, Inc. This edition of Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry 6th edition, by Harald O. Heymann, Edward J. Swift, Jr. and André V. Ritter is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-08333-1 Capa Interface IFD2 Brandesign Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ H532s 6. ed. Heymann, Harald O. Sturdevant arte e ciência da dentística operatória/Harald O. Heymann, Edward J. Swift, André V. Ritter; tradução Miriam Yoshie Tamaoki Guatura... [et al.]. - Elsevier, 2013. 544 p. : il.; 27 cm. Tradução de: Sturdevant's art and science of operative dentistry, 6th. ed. Inclui índice ISBN 978-85-352-6325-1 1. Dentística operatória. 2. Cavidade dentária - Preparo. 3. Cáries dentárias - Tratamento. 4. Restauração (Odontologia). I. Sturdevant, Clifford M. II. Swift, Edward J. III. Ritter, André V. IV. Título. 13-02858 CDD: 617.6 CDU: 616.314

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Revisão Científica e Tradução Revisão Científica André Figueiredo Reis (Caps. 1, 4 e 11) Doutor em Clínica Odontológica na área de concentração em Dentística pela FOP/UNICAMP e University of North Carolina at Chapel Hill, USA Mestre em Clínica Odontológica na área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP), SP Professor Adjunto do Curso de Graduação e dos Programas de Mestrado e Doutorado em Odontologia da Universidade Guarulhos, SP César Augusto Galvão Arrais (Caps. 7, 8, 13, 14 e 16) Mestre e Doutor em Clínica Odontológica na área de concentração em Dentística Restauradora pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP Professor Adjunto A do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa, PR José Augusto Rodrigues (Caps. 5, 6, 9 e 15) Mestre e Doutor em Clínica Odontológica na área de concentração em Dentística pela FOP/UNICAMP Professor Adjunto IV do curso de graduação e pós-graduação da Universidade Guarulhos (UnG), SP Roberta Tarkany Basting (Caps. 2, 3, 10 e 12) Pós-doutora em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP/USP) Mestre e doutora em Clínica Odontológica na área de concentração em Dentística pela FOP/UNICAMP Professora dos cursos de graduação e pós-graduação da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic/Campinas Coordenadora dos cursos de especialização e mestrado em Dentística do Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic/Campinas, SP Rodrigo Sversut de Alexandre (Índice) Doutor em Odontologia na área de Dentística pela UnG Mestre em Clínica Odontológica na área de Dentística pela UNICAMP Professor de Disciplina de Materiais Dentários e Prótese pela UNORP

Tradução Alessandra Cassoni Ferreira (Cap. 14) Mestre e Doutora em Odontologia na área de concentração em Dentística pela USP Professora Adjunta na área de Dentística do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Guarulhos Carlos Eduardo Pena (Cap. 3) Mestre e doutorando em Dentística pela UNG Especialista em Periodontia pela Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas (ACDC), SP Professor do curso de Pós-graduação em Estética e Implantes pelo Senac, SP Flávia Lucisano Botelho do Amaral (Cap. 15) Doutora em Clínicas Odontológica na área de concentração em Dentística pela Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic/ Campinas, SP Mestre em Dentística pela FORP-USP Professora dos cursos de Graduação e Pós-graduação da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic/ Campinas, SP Franco Arsati (Cap. 1) Doutor em Odontologia na área de concentração em Fisiologia Oral pela FOP/UNICAMP Mestre em Fisiologia e Biofísica do Sistema Estomatognático pela FOP/UNICAMP Professor Adjunto do Departamento de Ciências Biológicas da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), BA José Augusto Rodrigues (Cap. 2) Miriam Yoshie Tamaoki (Cap. 16 e Índice) Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia da USP

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Revisão Científica e Tradução

Roberto César do Amaral (Caps. 9 e 11) Doutorando em Dentística Restauradora pela UnG Mestre em Dentística Restauradora pela UEPG, PR Professor da disciplina Dentística Restauradora pela UNOESC, SC Rodrigo Ehlers Ilkiu (Caps. 4 e 6) Doutorando em Dentística pela UnG Mestre em Dentística pela UnG Professor do curso de extensão em Estética Avançada do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO) Professor do curso intensivo de Escultura Dental com Resinas Compostas pela ILAPEO Rodrigo Sversut de Alexandre (Caps. 8, 12 e 13) Ronaldo Guedes Viotti (Cap. 10) Doutorando em Dentística Restauradora pela UnG Mestre em Dentística Restauradora pela UnG Especialista em Dentística Restauradora pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Professor de Dentística Universidade de Blumenau (FURB), SC Wanessa Maria de Freitas Aras (Caps. 5 e 7) Doutoranda em Dentística pela UnG Mestre em Odontologia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) Especialista em Dentística pela Associação Brasileira de Odontologia – Secção Bahia (ABO-BA) Professora Assistente do Curso de Odontologia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB)

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Este livro é dedicado ao contínuo avanço da dentística operatória. Ao trabalhar nesta edição, o objetivo principal dos editores e colaboradores foi o de fornecer um livro que é um recurso seguro e confiável para nossos alunos, assim como para nossos colegas professores e clínicos. Além disso, dedicamos a 6ª edição aos editores e colaboradores que vieram antes de nós. Muito de seu trabalho ainda pode ser encontrado nesta edição. Finalmente, dedicamos este livro a Dr. Clifford Sturdevant, que era um verdadeiro líder na educação odontológica e uma força motriz para as três primeiras edições deste livro.

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Colaboradores Stephen C. Bayne, MS, PhD

Ralph H. Leonard, Jr., DDS, MPH

John R. Sturdevant, DDS

Professor and Chair Department of Cariology, Restorative Sciences, and Endodontics School of Dentistry University of Michigan Ann Arbor, MI

Director Dental Faculty Practice Clinical Professor Department of Diagnostic Sciences and General Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Associate Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Lee W. Boushell, DMD, MS Assistant Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

James J. Crawford, MA, PhD Professor Emeritus The University of North Carolina School of Dentistry and Medicine Chapel Hill, NC

Terrence E. Donovan, DDS Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

R. Scott Eidson, DDS Clinical Associate Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Harald O. Heymann, DDS, MEd Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Jorge PerdigĂŁo, DMD, MS, PhD Professor Division of Operative Dentistry Department of Restorative Sciences School of Dentistry University of Minnesota Minneapolis, MN

AndrĂŠ V. Ritter, DDS, MS Professor and Graduate Program Director Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Theodore M. Roberson, DDS Professor Emeritus Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Daniel A. Shugars, DDS, PhD, MPH Research Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Gregory E. Smith, DDS, MSD

Edward J. Swift, Jr., DMD, MS Professor and Chair Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Jeffrey Y. Thompson, PhD Professor Section of Prosthodontics Director Biosciences Research Center College of Dental Medicine Nova Southeastern University Ft. Lauderdale, FL

Ricardo Walter, DDS, MS Assistant Professor of Restorative Dentistry Department of Preventive and Restorative Sciences The Robert Schattner Center School of Dental Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, PA

Aldridge D. Wilder, Jr., DDS Assistant Dean Professor Department of Operative Dentistry The University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC

Professor Emeritus Department of Restorative Sciences University of Florida College of Dentistry Gainesville, FL

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Apresentação Não muito tempo atrás, eu li o relato entusiástico de Charles Pappas, de 1983, sobre “ G. V. Black”.* Eu rapidamente me maravilhei com as realizações brilhantes de um homem cujo treinamento odontológico se resumia a algumas semanas como aprendiz de um dentista em Mount Sterling, Illinois. Muitas vezes referido como o pai da dentística operatória, Greene Vardiman Black nasceu em 1836 e abriu seu primeiro consultório para a prática odontológica em 1857, em Winchester, Illinois. Ao iniciar sua prática clínica, G. V. Black impôs a si mesmo uma rigorosa rotina de autoeducação, concentrando-se principalmente nas ciências básicas que eram emergentes e/ou em desenvolvimento, de forma impressionante durante a maior parte dos anos 1800. Utilizando algumas preciosas horas de cada noite, após seus filhos terem ido para a cama, Black iniciou estudos intensivos sobre química, microbiologia e patologia. A maioria dos livros e ensaios científicos disponíveis para ele era de autoria de europeus, alguns escritos em inglês, mas muitos em latim, alemão e francês. Consequentemente, Black estudou essas línguas estrangeiras, até se tornar suficientemente proficiente para absorver a ciência que necessitava para avançar em sua escolha profissional e iniciar sua vida acadêmica. A partir dos meados de 1860, Black começou a aplicar os resultados de seus estudos de ciência básica e a publicar cada vez mais artigos abordando as várias faces da odontologia. Com sua experiência odontológica crescendo e sua capacidade acadêmica cada vez mais evidente, em 1866 foi convidado para se tornar o administrador da fundação do Missouri Dental College, onde ele posteriormente lecionou de 1870 a 1881. Em 1877, foi premiado com um diploma de graduação em odontologia (DDS) honorário da Missouri Dental College, e, em 1884, ele recebeu um diploma (MD) honorário da Chicago Medical College (que viria a se tornar Northwestern University Medical School). Em 1883, começou a lecionar na Chicago College of Dental Surgery como professor de patologia e bacteriologia oral. Em 1897, G. V. Black se tornou reitor e professor de dentística operatória, patologia e bacteriologia oral da Northwestern University Dental School, cargo que ocupou por 17 anos. Black morreu em 31 de agosto de 1915. Ele publicou seis livros, dos quais sua grande obra foi Dentística operatória: volumes I e II (1908). Rapidamente recebendo ampla aclamação, esse trabalho foi revisto e publicado sete vezes durante o período de meio século. Que comentários G. V. Black faria hoje se lhe fosse entregue a 6ª edição de Sturdevant Arte e Ciência da Dentística Operatória? Meu palpite é que ele teria, primeiramente, expressado grande satisfação em como a ciência

dentística operatória progrediu tanto que alguns dos pontos fundamentais dos princípios duradouros que ele postulou já não são tão relevantes, tendo sido ultrapassados pela ciência e tecnologia moderna. Um exemplo seria o famoso princípio da extensão para prevenção de Black, uma máxima que atualmente já não é seguida, em consequência da melhora da higiene oral, terapia de flúor, formulações para remineralização e selantes de fissuras, que, juntos, reduziram em muito a incidência e gravidade das cáries recorrentes. Penso que Black também estaria feliz pelo fato de os autores desta 6ª edição de Sturdevant terem mantido a característica da impressionante abrangência deste livro. Com sua própria base em microbiologia e patologia, Black teria visto como muito relevante a extensa cobertura dedicada à anatomia, histologia, fisiologia, microbiologia e cariologia no âmbito da dentística operatória. Por exemplo, e como é mais aparente que nunca, a cariologia moderna se tornou uma área em rápido movimento com mudanças nas ideias sobre etiologia, detecção, medição, avaliação de risco, prevenção e tratamento de cáries. Os editores e coautores de Sturdevant se aprofundaram em tais temas e apresentaram os entendimentos estabelecidos com o novo desenvolvimento científico emergente. Black foi também um estudioso da química e da ciência dos materiais. Ele estudou cuidadosamente a química dos cimentos odontológicos e compartilhou suas descobertas por meio de muitas publicações científicas. Conduziu numerosos estudos sobre amálgama, sua composição e propriedades. Essas experiências também foram escritas e publicadas. Como o amálgama ocupava um papel central na prática odontológica um século atrás, penso que Black seria surpreendido pelo enorme papel que as resinas adesivas e os diversos tipos de compósitos resinosos têm atualmente na dentística operatória contemporânea. A transição do amálgama para as restaurações não metálicas está longe de terminar, contudo a revolução da odontologia adesiva tem sido acompanhada por modificações dos seis principais princípios dos preparos cavitários de G. V. Black, como originalmente postulados em 1908. Black certamente pensaria sobre isso como um sinal definitivo e bemvindo do progresso científico da odontologia, um objetivo que ele sempre defendeu. Ele provavelmente ficaria impressionado com as grandes melhorias funcionais e os resultados estéticos alcançados com os modernos compósitos restauradores. No entanto, é provavelmente seguro afirmar que o lado cientista de Black insistiria em mais pesquisas para desenvolver materiais odontológicos melhores para tratar seus pacientes, e assim melhorar a saúde

*Pappas, C. N. The Life and Times of G. V. Black. Quintessence Publishing Co., Chicago, 1983.

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Apresentação pública. Esse é o tipo de desafio abraçado pela 6ª edição da Sturdevant Arte e Ciência da Dentística Operatória e representa o tipo de visão e espírito que guiou as grandes revisões contidas neste livro. G. V. Black foi um dentista completo, um cientista ao longo da vida e um professor amplamente respeitado. Ele sabia da importância dos artigos científicos e livros bem ilustrados como material para o aprendizado de estudantes de odontologia e para clínicos cuidadosos. Black teria provavelmente, portanto, apreciado e aplaudido a estrutura bem organizada de conteúdo

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atualizado apresentado na 6ª edição de Sturdevant (a 1ª edição ocorreu em 1968). John W. Stamm, DDS, MScD, DDPH Alummi Distinguished Professor and Dean Emeritus School of Dentistry The University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, NC 30 de junho de 2011

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Prefácio Sturdevant Arte e Ciência da Dentística Operatória é considerado o livro de dentística mais abrangente do mercado odontológico. Desenvolvido com base na teoria e na prática e apoiado por vastas pesquisas clínicas e laboratoriais, apresenta detalhes claros, fartamente ilustrados de abordagens passo a passo para uma odontologia restauradora conservadora e preventiva. Com base no princípio de que a cárie dentária é uma doença, o livro proporciona tanto uma compreensão profunda da cárie quanto uma abordagem autoritária para seu tratamento e prevenção. Ao longo do livro, a ênfase é colocada na importância de tratar as causas do(s) problema(s) do paciente, e não apenas em restaurar o dano que ocorreu. A obra é organizada em formato sequencial; os primeiros capítulos apresentam as informações

gerais necessárias, enquanto os demais são especificamente relacionados com a prática da dentística, incluindo procedimentos conservadores estéticos. A 6ª edição de Sturdevant Arte e Ciência da Dentística Operatória foi significativamente revista a fim de melhorar a fluidez do texto e facilitar a leitura. A ordem dos capítulos foi reorganizada, informações redundantes e ultrapassadas foram excluídas. Além disso, o livro está totalmente colorido. A arte do livro foi completamente redesenhada em cores para mostrar melhor as técnicas e os detalhes, e novas fotos coloridas foram adicionadas, onde necessário. Procedimentos estéticos conservadores, cobertos em toda a sua extensão, são especialmente beneficiados pela adição de cores.

Novidades Desta Edição 䊏 䊏

Simplificada para melhorar a leitura Totalmente colorida

Resumo dos Capítulos CAPÍTULO 1: SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA DE ANATOMIA DENTAL, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DENTÁRIAS E, OCLUSÃO

Este capítulo fornece uma compreensão aprofundada da histologia, fisiologia e interações oclusais da dentição e tecidos de suporte.

CAPÍTULO 2: CÁRIE DENTÁRIA: ETIOLOGIA, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, AVALIAÇÃO DE RISCO E TRATAMENTO

Este capítulo apresenta definições e informações básicas em: cárie dentária, características clínicas das lesões de cárie, avaliação de risco das cáries e tratamento das cáries no modelo médico, todas no contexto da dentística operatória clínica.

CAPÍTULO 3: AVALIAÇÃO DO PACIENTE, EXAME, DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

Este capítulo apresenta uma visão geral do processo pelo qual um clínico completa uma avaliação do paciente, exame clínico, diagnóstico e plano de tratamento para procedimentos de dentística.

CAPÍTULO 4: CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE ADESÃO AO ESMALTE E À DENTINA

Este capítulo apresenta os conceitos básicos de adesão, juntamente com descrições detalhadas dos fatores que afetam a adesão do esmalte e da dentina, e as diferentes abordagens para a adesão da resina à estrutura do dente.

CAPÍTULO 5: FUNDAMENTOS DO PREPARO DENTÁRIO E PROTEÇÃO PULPAR

Este capítulo enfatiza a organização dos procedimentos para o preparo do dente e a nomenclatura associada, incluindo a classificação histórica das lesões de cárie.

CAPÍTULO 6: INSTRUMENTOS E EQUIPAMENTOS PARA O PREPARO CAVITÁRIO

Este capítulo analisa os instrumentos manuais e rotatórios de corte. Também ilustra os mecanismos de corte, bem como os riscos e as precauções que devem ser tomadas quando esses instrumentos são utilizados.

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Prefácio

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CAPÍTULO 7: CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES PARA A ODONTOLOGIA RESTAURADORA

Este capítulo aborda os procedimentos de rotina, da clínica e do pré-operatório (antes do preparo real do dente). Principalmente, esses procedimentos incluem a posição do paciente e do operador e o isolamento do campo operatório.

CAPÍTULO 8: INTRODUÇÃO AOS COMPÓSITOS RESTAURADORES

Este capítulo faz uma introdução geral às restaurações em resina composta (o material restaurador estético direto predominante) e descreve as propriedades e indicações clínicas das resinas compostas. Há também informações sobre diversos tipos de resinas, incluindo macroparticuladas, microparticuladas, híbridas, nanoparticuladas, nano-híbridas, flow e compactáveis, assim como outros materiais restauradores diretos, como os ionômeros de vidro e os ionômeros de vidro modificados por resina. Uma breve perspectiva histórica de outros materiais que ainda possam ser encontrados clinicamente também é fornecida.

CAPÍTULO 9: RESTAURAÇÕES DIRETAS COM RESINAS COMPOSTAS CLASSES III, IV E V E RESTAURAÇÕES COM IONÔMERO DE VIDRO

Este capítulo apresenta as razões e técnicas específicas para o uso de restaurações diretas em resina composta em cavidades Classes III, IV e V. Também fornece informações sobre as diferenças nessas restaurações quando o ionômero de vidro é utilizado.

CAPÍTULO 10: RESTAURAÇÕES DIRETAS EM RESINA COMPOSTA CLASSES I, II E VI E OUTRAS RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS

Este capítulo apresenta técnicas para a restauração direta com resina composta das superfícies oclusais (incluindo o terço oclusal das superfícies vestibular e lingual) e faces proximais dos dentes posteriores. Os tratamentos menos invasivos são apresentados primeiramente, seguidos progressivamente por métodos de tratamento mais complexos. Em consequência, primeiramente são apresentados os fundamentos e as técnicas para selantes de sulcos e fissuras, restaurações preventivas e conservadoras, e restaurações Classe VI. Em seguida, restaurações Classes I e II em resina composta e depois as bases para resinas compostas.

CAPÍTULO 11: RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS INDIRETAS

Este capítulo analisa as indicações, contraindicações, vantagens, desvantagens e técnicas clínicas para restaurações estéticas indiretas Classes I e II, restaurações que são feitas em uma réplica do dente preparado em um laboratório de prótese ou com o auxílio de um computador e unidade fresadora (CAD/ CAM) tanto na clínica quanto no laboratório de prótese.

CAPÍTULO 12: PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS CONSERVATIVOS ADICIONAIS

Este capítulo apresenta procedimentos estéticos conservativos no contexto de suas aplicações clínicas. Princípios fundamentais de odontologia estética conservativa são revistos em detalhes. Uma revisão completa dos procedimentos estéticos está incluída, variando desde tratamentos conservativos, tais como o clareamento de dentes vitais, até procedimentos mais extensos, como facetas de porcelana. Procedimentos detalhados passo a passo são sistematicamente apresentados e primorosamente ilustrados.

CAPÍTULO 13: INTRODUÇÃO ÀS RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA

Este capítulo apresenta os conceitos fundamentais para restaurações em amálgama, incluindo os tipos de restaurações, propriedades, procedimentos clínicos, questões polêmicas e segurança.

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Prefácio

CAPÍTULO 14: RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA CLASSES I, II E VI

Este capítulo apresenta técnicas e procedimentos para restaurações Classes I, II e VI de amálgama. Restaurações Classe I abrangem defeitos na superfície oclusal dos dentes posteriores, dois terços da oclusal das superfícies vestibular e lingual dos molares, e as superfícies linguais dos dentes anteriores superiores. Restaurações Classe II abrangem os defeitos que afetam uma ou ambas as superfícies proximais dos dentes posteriores. Restaurações Classe VI abrangem defeitos raros que afetam as cúspides dos dentes posteriores ou as bordas incisais dos dentes anteriores.

CAPÍTULO 15: RESTAURAÇÕES COMPLEXAS DE AMÁLGAMA DE PRATA

Este capítulo descreve o uso do amálgama para restaurações complexas diretas em dentes posteriores. Essas restaurações são utilizadas para substituir a estrutura perdida de dentes que sofreram fratura ou estão severamente comprometidos por cáries ou material restaurador existente. Tais restaurações normalmente necessitam da substituição de uma ou mais cúspides perdidas e de meios adicionais de retenção.

CAPÍTULO 16: RESTAURAÇÃO CLASSE II METÁLICA FUNDIDA

Este capítulo proporciona uma cobertura completa dos procedimentos para confecção de uma restauração metálica fundida, com informações sobre os procedimentos de moldagem, confecção de provisórios e modelo de trabalho.

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Agradecimentos Os autores gostariam de expressar seus agradecimentos: 䊏

A nossas esposas e famílias pelo contínuo amor, compreensão e apoio durante esta revisão. À equipe UNC Operative Dentistry, professores-adjuntos e estudantes de pós-graduação, cujo apoio aos autores e editores ajudou a tornar o livro possível.

A John Dolan, Courtney Sprehe, Kari Terwelp, Sara Alsup e Jaime Pendill da Elsevier, pelo apoio, incentivo e experiência durante o processo de revisão. Sua orientação e ideias nos ajudaram a construir um livro mais simplificado e de leitura mais fácil.

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Sumário 1

Significância Clínica de Anatomia, Histologia e Fisiologia Dentárias, e Oclusão 1 Lee W. Boushell, John R. Sturdevant

2

Cárie Dentária: Etiologia, Características clínicas, Avaliação do Risco e Tratamento 41 André V. Ritter, R. Scott Eidson, Terrence E. Donovan

3

Avaliação do Paciente, Exame, Diagnóstico e Plano de Tratamento 89 R. Scott Eidson, Daniel A. Shugars

9

Restaurações Diretas com Resinas Compostas Classes III, IV e V e Restaurações com Ionômero de Vidro 229 André V. Ritter, Ricardo Walter, Theodore M. Roberson

10

Restaurações Diretas em Resina Composta Classes I, II e VI e Outras Restaurações Estéticas 254 André V. Ritter, Ricardo Walter, Theodore M. Roberson

11

Restaurações Estéticas Indiretas 280 Edward J. Swift, Jr., John R. Sturdevant, Lee W. Boushell

4

Conceitos Fundamentais de Adesão ao Esmalte e à Dentina 114 Jorge Perdigão, Edward J. Swift, Jr., Ricardo Walter

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5

Fundamentos do Preparo Dentário e Proteção Pulpar 141 Lee W. Boushell, Theodore M. Roberson, Ricardo Walter

Procedimentos Estéticos Conservativos Adicionais 296 Harald O. Heymann

13

Introdução às Restaurações de Amálgama 339 Lee W. Boushell, Terrence E. Donovan, Theodore M. Roberson

14

Restaurações de Amálgama Classes I, II e VI 353 Lee W. Boushell, Theodore M. Roberson, Aldridge D. Wilder, Jr.

15

Restaurações Complexas de Amálgama de Prata 410 Lee W. Boushell, Aldridge D. Wilder, Jr.

16

Restauração Classe II Metálica Fundida 436 John R. Sturdevant

6

Instrumentos e Equipamentos para o Preparo Cavitário 164 Terrence E. Donovan, R. Scott Eidson

7

Considerações Preliminares para Odontologia Restauradora 186 Lee W. Boushell, Ricardo Walter, Aldridge D. Wilder, Jr.

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Introdução aos Compósitos Restauradores 216 Harald O. Heymann, André V. Ritter, Theodore M. Roberson

Índice 499

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Capítulo

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Conceitos Fundamentais de Adesão ao Esmalte e à Dentina Jorge Perdigão, Edward J. Swift, Jr., Ricardo Walter

Conceitos Básicos de Adesão A Sociedade Americana para Testes e Materiais (especificação D 907) define adesão como “o estado no qual duas superfícies são mantidas juntas por forças interfaciais que podem consistir em forças covalentes ou forças de interpenetração mecânica, ou a interação de ambas”.1 A palavra adesão vem do latim adhaerere (“aderir a”). O adesivo é um material, frequentemente um fluido viscoso, que une dois substratos em conjunto por solidificação e transferência de cargas mecânicas de uma superfície para a outra. Adesão ou resistência de união é a medida da capacidade de suporte de carga de uma união adesiva.2 Quatro diferentes mecanismos de união têm sido descritos, como se segue:3 1. Adesão mecânica - conexão do adesivo com irregularidades na superfície do substrato, ou do aderente. 2. Adesão por adsorção - ligação química entre o adesivo e o aderente; as forças envolvidas podem ser forças de valência primárias (iônica e covalente) ou secundárias (pontes de hidrogênio, interações dipolo ou van der Waals). 3. Adesão por difusão - conexão entre moléculas móveis, tal como a adesão de dois polímeros através da difusão da extremidade da cadeia polimérica de uma interface. 4. Adesão eletrostática - uma camada elétrica dupla na interface de um metal com um polímero que é parte do mecanismo de união. Em Odontologia, a união dos materiais resinosos à estrutura dentária é um resultado de quatro possíveis mecanismos, como a seguir:4 1. Mecânica - penetração da resina adesiva e formação dos tags (prolongamentos) de resina no interior da superfície do dente. 2. Adsorção - união química ao componente inorgânico (hidroxiapatita) ou orgânico (principalmente, colágeno tipo I) da estrutura dentária.

3. Difusão - precipitação de substâncias sobre as superfícies do dente nas quais os monômeros resinosos podem se ligar mecânica ou quimicamente. 4. Uma combinação dos três mecanismos descritos anteriormente. Para uma boa adesão, deve existir um íntimo contato entre o adesivo e o substrato (esmalte e dentina). A tensão superficial do adesivo deve ser menor que a energia de superfície do substrato. As falhas em juntas adesivas ocorrem em três locais, que são geralmente combinados quando ocorre uma falha real: (1) falha coesiva no substrato; (2) falha coesiva no adesivo; e (3) falha adesiva, ou falha na interface entre o substrato e o adesivo. Um problema importante na união de adesivos resinosos à estrutura do dente é que todos os compósitos resinosos odontológicos à base de metacrilatos se contraem durante a polimerização.5 Os sistemas adesivos devem fornecer uma força de união inicial potente para que possa resistir às tensões de contração da resina composta.

Tendências em Odontologia Restauradora A introdução da união ao esmalte, a crescente demanda por tratamentos estéticos restauradores e não restauradores, e a onipresença de flúor se combinaram para transformar a prática da Odontologia Operatória.6,7 Os conceitos clássicos de preparos dentários foram preconizados no início do século XX;8 mas, esses conceitos sofreram mudanças drásticas. Essa transformação na filosofia resultou em uma abordagem mais conservadora para os preparos dentários, no que diz respeito não somente aos conceitos básicos de forma de retenção, mas também à forma de resistência da estrutura dentária remanescente. Técnicas adesivas permitem preparos mais conservadores, menor dependência de retenções macromecânicas e menor remoção do esmalte sem suporte.

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Capítulo 4—Conceitos Fundamentais de Adesão ao Esmalte e à Dentina

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B

A

C Fig. 4-1 A, Vista pré-operatória dos dentes anteriores em um paciente de 24 anos com restaurações defeituosas em resina composta. O plano de tratamento incluiu facetas de porcelana nos dentes 12, 11 e 22 para combinar com o aspecto natural do dente 21. B, Facetas de porcelana foram aderidas com um adesivo de dois passos com condicionamento ácido prévio e um cimento resinoso fotoativado. C, Aspecto final após 1 semana do procedimento adesivo.

A disponibilidade de novas informações científicas sobre a etiologia, o diagnóstico e o tratamento de lesões de cárie, e a introdução de materiais restauradores adesivos confiáveis, reduziram substancialmente a necessidade de preparos cavitários extensos. Com as melhorias dos materiais, as indicações para materiais resinosos também foram progressivamente transferidas do segmento anterior para dentes posteriores. Técnicas restauradoras adesivas são atualmente utilizadas para realizar os seguintes procedimentos: 1. Restaurar cavidades classes I, II, III, IV, V e VI cariosas ou defeitos causados por trauma. 2. Alterar a forma e a cor dos dentes anteriores (p. ex., com facetas totais ou parciais de resina). 3. Melhorar a retenção de coroas metalocerâmicas ou coroas metálicas. 4. Aderir restaurações totalmente cerâmicas (Fig. 4-1). 5. Selamento de fóssulas e fissuras. 6. Aderir bráquetes ortodônticos. 7. Esplintagem de dentes periodontalmente comprometidos. 8. Reparos em restaurações existentes (compósito, amálgama, cerâmica ou metalocerâmica). 9. Núcleo de preenchimento para coroas. 10. Dessensibilizar superfícies de raízes expostas. 11. Técnica do amálgama adesivo. 12. Selamento da dentina exposta aos fluidos orais, tornando-a menos susceptível à cárie. 13. Colagem de fragmentos fraturados de dentes anteriores (Fig. 4-2). 14. Aderir pinos de fibra ou metálicos pré-fabricados e núcleos metálicos fundidos.

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15. Reforçar internamente raízes frágeis tratadas endodonticamente. 16. Selamento de canais radiculares durante terapia endodôntica. 17. Selamento de restaurações apicais colocadas durante cirurgia endodôntica.

Adesão ao Esmalte Inspirado pelo uso industrial de ácido fosfórico a 85% para facilitar a adesão de tintas e resinas em superfícies metálicas, Buonocore visualizou a possibilidade de utilização de ácidos para condicionar o esmalte para selar sulcos e fissuras.6 Desde a introdução da técnica do condicionamento ácido por Buonocore, muitos pesquisadores têm tentado conseguir métodos para a união confiável e duradoura entre as resinas adesivas e a estrutura dentária. O condicionamento ácido transforma o esmalte liso numa superfície (Fig. 4-3) irregular e aumenta a sua energia livre de superfície. Quando um material resinoso líquido é aplicado na superfície irregular condicionada, a resina penetra na superfície por capilaridade. Os monômeros do material se polimerizam, e um embricamento mecânico une o material à superfície do esmalte (Fig. 4-4).9,10 A formação de microtags de resina no interior da superfície do esmalte é o mecanismo fundamental da adesão resina-esmalte (Fig. 4-4).10-12 A Figura 4-5 mostra a réplica de uma superfície de esmalte condicionado visualizado através das extensões de resina que penetraram a superfície do esmalte irregular. A técnica de condicionamento ácido revolucionou a prática da Odontologia Restauradora.

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Capítulo 4—Conceitos Fundamentais de Adesão ao Esmalte e à Dentina

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10 ␮m Fig. 4-5 Réplica de esmalte condicionado com ácido fosfórico a 35%. O esmalte foi dissolvido completamente em ácido hidroclorídrico 6N durante 24 horas. As extensões de resina correspondem aos espaços interprismáticos (asteriscos).

A

0,5 ␮m

A

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1-0,5 µm

Fig. 4-4 A e B, Microscopia eletrônica de transmissão (MET) da interface esmalte-adesivo após a aplicação do sistema adesivo Adper Single Bond (3M ESPE) de acordo com as recomendações do fabricante. O condicionamento com ácido fosfórico 35% abriu espaços entre os prismas de esmalte (setas), permitindo a permeabilidade dos monômeros resinosos entre os cristalitos (ponta das setas). A, adesivo; E, esmalte.

concentração de 37% a mais comum, embora alguns estudos que utilizam concentrações mais baixas tenham apresentado valores de resistência de união semelhantes.15-17 Um tempo de condicionamento de 60 segundos era originalmente recomendado para o esmalte utilizando ácido fosfórico de 30% a 40%. Embora um estudo tenha concluído que a diminuição do tempo de condicionamento resulta em menor resistência de união, outros estudos que utilizaram microscopia eletrônica de varredura (MEV) mostraram que o condicionamento por 15 segundos resultou em uma rugosidade superficial semelhante à produzida pelo condicionamento por 60 segundos.1,18-20 Outros estudos in vitro demonstraram resistência de união e infil-

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B 35% 5.0kV 12.1mm x 5.00k SE(M)

10.0␮m

Fig. 4-6 A, Microscopia eletrônica de varredura de esmalte condicionado com ácido fosfórico 35% durante 15 segundos, denotando um padrão de condicionamento tipo I. B, Microscopia eletrônica de varredura de esmalte condicionado com ácido fosfórico 35% durante 15 segundos, denotando um padrão de condicionamento tipo III.

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Capítulo 4—Conceitos Fundamentais de Adesão ao Esmalte e à Dentina

*

15 ␮m Fig. 4-9 Microscopia eletrônica de varredura da dentina que foi fraturada longitudinalmente para mostrar os túbulos dentinários.

Dentin 5,0kV 12,1mm x 10,0k SE(M)

5,0␮m

Fig. 4-11 Microscopia eletrônica de varredura de dentina profunda exibindo um prolongamento odontoblástico em um túbulo dentinário (asterisco).

A

3 ␮m

2 ␮m Fig. 4-12 Microscopia eletrônica de varredura de um tampão de esfregaço (smear plug) bloqueando a embocadura de um túbulo dentinário. SP, tampão de esfregaço.

B

0,6 ␮m

Fig. 4-10 A, Microscopia eletrônica de varredura da dentina condicionada mostrando a exposição das fibrilas de colágeno. B, Maior magnificação mostra a característica das bandas do colágeno intertubular. O colágeno superficial foi dissolvido por colagenase para remover as fibrilas de colágeno mais superficiais que foram danificadas pelo preparo do dente.

Vários fatores adicionais afetam a permeabilidade dentinária. Além do uso de vasoconstritores nos anestésicos locais, os quais diminuem a pressão pulpar e o fluxo de fluido nos túbulos, fatores como o raio e o comprimento dos túbulos, a viscosidade do fluido dentinário, o gradiente de pressão, o tamanho molecular das substâncias dissolvidas no fluido tubular e a taxa de remoção de substâncias pelas veias sanguíneas da polpa afetam a permeabilidade dentinária. Todas essas variáveis fazem da dentina um substrato dinâmico e, consequentemente, um substrato complexo para a adesão.43,55

Tensões na Interface Dentina-Resina atrito e ao calor gerado pelo procedimento de preparo cavitário.52 Porosidades submicrométricas da smear layer ainda permitem a difusão de fluido dentinário.53 A remoção de smear layer e smear plugs com soluções ácidas resulta em um aumento da permeabilidade de fluido sobre a superfície exposta da dentina. Esse fluido pode interferir na adesão, porque a resina hidrófoba não adere a substratos hidrófilos, mesmo que os tags de resina se formem nos túbulos dentinários.49,54

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As resinas compostas se contraem à medida que polimerizam, criando tensões consideráveis dentro da massa do compósito, dependendo da configuração do preparo cavitário.56-59 Quando o compósito é aderido a uma superfície apenas (p. ex., em uma faceta direta), as tensões dentro do compósito são aliviadas pelo escoamento e deformação da superfície não aderida. O alívio das tensões dentro de uma restauração aderida tridimensionalmente é limitado, todavia, pelo seu fator de configuração cavitária

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Capítulo

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Restaurações Diretas em Resina Composta Classes I, II e VI e Outras Restaurações Estéticas André V. Ritter, Ricardo Walter, Theodore M. Roberson

Restaurações Diretas em Resina Composta Classes I, II e VI As restaurações em dentes posteriores com resina composta surgiram no final dos anos de 1960 e início dos anos de 1970.1-7 Graças à melhoria das propriedades físicas das resinas compostas e sistemas adesivos, vários estudos têm demonstrado bons resultados para a sua utilização em dentes posteriores.8-15 A Associação Dentária Americana (ADA) indica que os compósitos são apropriados para uso como selante em cavidades de fissuras e sulcos, restaurações preventivas e restaurações Classes I e II de tamanhos pequeno a moderado e sempre utilizando preparos dentais conservadores.16 A ADA também afirma que “quando utilizadas corretamente na dentição decídua e permanente, as restaurações à base de resinas compostas podem ter durabilidade comparada com a das restaurações de amálgama Classes I, II e V.”17 No entanto, a longevidade das restaurações em dentes posteriores está diretamente relacionada com fatores como o tamanho da restauração, o risco de cárie do paciente e a habilidade técnica do profissional.15,18-23 Este capítulo apresenta as informações sobre restaurações típicas em resinas compostas de Classes I, II e VI (Fig. 10-1), também conhecidas como restaurações em resinas compostas em dentes posteriores. Este capítulo também apresentará informações, fundamentos e técnicas para selamento de sulcos e fissuras, restaurações preventivas ou conservativas em compósitos e restaurações extensas Classe II.

Qualidades Pertinentes ao Material e Propriedades Como foi apresentado no Capítulo 8, a resina composta é um material que tem resistência suficiente para restaurações Classes I e II. É um bom isolante e, na maioria dos casos, não requer proteção pulpar com forradores. Como a resina composta é aderida ao esmalte e à dentina, os preparos dentais para compósitos podem ser bem conservativos. Uma restauração de resina composta, além de apresentar adesão ao dente, também fortalece o remanescente dental.24,25 As restaurações de resinas compostas Classes I e II também apresentam outros benefícios relacionados à adesão dental, como apresentados nos Capítulos 4 e 8.

Indicações Restaurações diretas de resinas compostas Classes I, II e VI são indicadas para cavidades causadas por lesões de cáries primárias nas faces oclusal (Classes I e VI) e proximal (Classe II) de dentes posteriores. Quando usadas de forma direta em dentes posteriores, as resinas compostas tem um desempenho melhor em cavidades de tamanho pequeno a moderado, preferivelmente com margens em esmalte. Como as resinas são cromatizadas, estas restaurações são particularmente indicadas quando a estética é necessária e considerada critério de escolha. Também podem ser indicadas em amplas restaurações quando poderão servir como base ou preenchimento para futuros preparos protéticos para coroas totais. Adicionalmente, em casos selecionados, amplas restaurações podem ser indicadas com finalidade temporária ou provisória, quando há restrições econômicas por parte do paciente ou ainda quando há outros fatores que impeçam a confecção de trabalhos considerados mais definitivos, como, por exemplo, uma coroa total.

Contraindicações A principal contraindicação para o uso de resinas compostas em restaurações do tipo Classes I, II e VI é a impossibilidade de isolar adequadamente o campo operatório a ser trabalhado. As restaurações em resinas compostas Classes I e II também podem ser contraindicadas em amplas cavidades quando há uma carga oclusal excessiva.26 Em restaurações onde a caixa proximal invade a área radicular, as resinas compostas diretas somente devem ser usadas quando absolutamente necessárias devido à extrema dificuldade de assegurar um adequado selamento adesivo na parede gengival e nas margens sem esmalte deste tipo de cavidade. Margens gengivais muito estendidas no sentido oclusogengival também têm como fator negativo o alcance e a ação da luz fotoativadora nestas áreas que são mais profundas, podendo acarretar uma fotoativação fraca e ineficiente. Sempre que um defeito se estende para a superfície radicular, os efeitos negativos para a restauração podem ocorrer, não importa qual material restaurador está sendo utilizado. Qualquer extensão da cavidade no sentido da superfície radicular requer um maior esforço do profissional e técnica mais meticulosa para garantir o

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Capítulo 10—Restaurações Diretas em Resina Composta Classes I, II e VI e Outras Restaurações Estéticas 255

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D Fig. 10-1 Restaurações com resina composta. A e B, Restauração Classe I antes e depois. C e D, Restauração Classe II antes e depois.

sucesso e a maior durabilidade da restauração. Este capítulo apresenta informações e técnicas restauradoras alternativas para tais casos.

Vantagens As vantagens dos compósitos usados de forma direta em cavidades de Classes I e II em relação a outros materiais restauradores são: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Estética Remoção conservativa da estrutura do dente Preparo do dente mais fácil, rápido e menos complexo Melhor isolamento Menor microinfiltração Aumento da resistência do remanescente dental a curto prazo24,27

Desvantagens As desvantagens das restaurações diretas em resinas compostas Classes I e II são as seguintes: 1. Efeitos da contração de polimerização 2. Menor resistência à fratura do que a maioria das restaurações indiretas 3. Técnica mais sensível do que as restaurações em amálgama e de algumas restaurações indiretas 4. Possível maior desgaste oclusal localizado28-30 5. Biocompatibilidade desconhecida de alguns componentes (bisfenol A [BPA]) Este capítulo apresenta as técnicas para restaurar a superfície oclusal (incluindo os terços oclusais das superfícies vestibular e lin-

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gual) e a superfície proximal dos dentes posteriores com compósito e outras restaurações diretas usando materiais restauradores cromatizados. As técnicas menos invasivas são apresentadas primeiramente, seguindo progressivamente para métodos de tratamento para casos com maior envolvimento. Consequentemente, os fundamentos e as técnicas para selamento de sulcos e fissuras, restaurações preventivas e conservativas em resinas compostas e restaurações do tipo Classe VI em resinas também serão apresentados inicialmente. Em seguida, serão apresentadas as restaurações Classes I e II em resinas compostas seguidas pelas bases e fundamentos de uso das resinas compostas.

Selamento de Sulcos e Fissuras Sulcos e fissuras normalmente resultam de uma incompleta coalescência de esmalte e são particularmente propensos às lesões de cárie. Estas áreas podem ser seladas com uma resina fluida de baixa viscosidade após condicionamento ácido. Estudos clínicos de longevidade indicam que o selamento de sulcos e fissuras oferece um método seguro e eficaz para prevenir as lesões de cáries.31-33 Em crianças, os selantes são mais eficazes quando são aplicados nos sulcos e fissuras dos dentes permanentes posteriores imediatamente após a erupção das coroas clínicas, desde que um isolamento adequado possa ser alcançado. Os adultos também podem se beneficiar da utilização de selantes, caso se encontrem em uma situação que gere um aumento na suscetibilidade à doença cárie devido a uma mudança na dieta, diminuição de fluxo salivar ou uma condição médica em particular. Atualmente, a maioria do selantes são resinas fotoativadas à base de uretano dimetacrilato ou BIS-GMA (bisfenol A-glicidil metacrilato). Opacificadores ou corantes são frequentemente adicionados aos selantes com o intuito de produzir uma cor que contraste com o dente com a finalidade de melhor avaliação visual.

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C Fig. 10-3 Restaurações conservativas com compósitos. A, Vista oclusal do primeiro e segundo molar superior. O primeiro molar apresentava lesão de cárie no sulco distal da face oclusal, e o segundo molar tinha um aspecto suspeito de lesão de cárie no sulco disto-oclusal. B, A lesão de cárie foi removida no primeiro molar e, no segundo, foi minimamente preparada. C, O primeiro molar foi restaurado com resina composta e o segundo molar recebeu uma restauração conservativa com resina composta fluida.

exploratório inicial do dente na área de fissura. A profundidade inicial é mantida em direção à dentina onde a lesão é encontrada. Onde a lesão de cárie não está presente, o preparo fica confinado ao esmalte. A extensão oclusal é finalizada quando não é encontrada lesão no sentido da junção amelodentinária (JAD). Se a parede pulpar do preparo for considerada infectada, seja por amolecimento do tecido evidenciado pela sondagem, ou pelo “grito” da dentina produzido pela sonda, uma broca esférica grande, n° 330 ou 245, ou uma ponta diamantada, é usada para remover o tecido afetado e estender o preparo em sentido pulpar nestas áreas. Não é necessário estender o preparo em direção à polpa se for encontrado um tecido duro e de aspecto escurecido e resistente à ação da sonda exploratória, e ainda se a radiografia for negativa em relação à presença de dentina cariada. Se necessário, o preparo é finalizado usando uma ponta diamantada em forma de chama para aplainar a margem da cavidade e o ângulo cavo-superficial (Fig. 10-5, E). Esta regularização pode ser estendida para incluir áreas próximas de fissuras, como ilustrado na Figura 10-6. Caso não existam fissuras adjacentes, o aplainamento não é necessário devido à inclinação dos prismas de esmalte em sentido da superfície nestas áreas das vertentes oclusais.

Técnica Clínica para Restaurações Diretas Classe VI em Resinas Compostas Umas das indicações mais conservativas para restaurações diretas em resinas compostas em dentes posteriores é quando há uma pequena falha de desenvolvimento na forma de uma fossa ou fissura na ponta de uma cúspide. A Figura 10-7, A, é um exemplo

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de defeito de Classe VI na cúspide vestibular de um pré-molar superior. O preparo típico de Classe VI deve ser o menor possível, tanto em diâmetro quanto em profundidade. A fissura defeituosa deve ser abordada inicialmente com uma ponta diamantada ou broca com orientação perpendicular à superfície do dente e se estender em direção à polpa para eliminar a lesão (Fig. 10-7, B). O exame visual e clínico e a sondagem frequentemente revelam que este tipo de falha está limitado ao esmalte pelo fato de ser muito espesso nessa região. Caso haja uma restauração defeituosa em ponta de cúspide ou mesmo uma lesão de cárie nesta área, uma broca esférica de tamanho compatível com a lesão deve ser usada tanto para remover a restauração com a falha como, se necessário, para escavar a dentina contaminada pela cárie. Manchas que eventualmente possam aparecer através do esmalte translúcido devem também ser removidas; caso contrário, poderão ser visualizadas após o término da restauração em resina composta. Caso haja algum esmalte socavado, porém não friável, poderá ser mantido e aderido durante o procedimento restaurador adesivo em resina composta.

Técnica Clínica para Restauração Direta Classe I em Resina Composta Procedimentos Clínicos Iniciais Os mesmos procedimentos gerais descritos previamente nos Capítulos 7 e 8 quanto a anestesia, escolha de cor, registro da relação oclusal e isolamento do campo operatório são necessários antes de iniciar uma restauração em resina composta Classe I.

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Fig. 10-4 Restauração direta Classe I com resina composta e restauração conservativa com compósito. A, Segundo molar inferior com suspeita de lesão de cárie no sulco oclusal; primeiro molar inferior com selante questionável. B, Após o isolamento absoluto. C, Uma exploração inicial através do preparo revela uma extensa cárie em direção à junção amelodentinária (JAD). D, Preparo conservador no segundo molar inferior e o primeiro molar foi minimamente preparado. E, Restauração Classe I com resina composta direta finalizada no segundo molar. O primeiro molar recebeu uma restauração conservativa com resina fluida. F, Aspecto finalizado das restaurações após remoção do isolamento absoluto e a oclusão verificada.

Preparo do Dente Como regra geral, similar ao preparo para restaurações diretas em dentes anteriores em resinas compostas, o preparo dental para restaurações diretas em dentes posteriores em compósitos envolve (1) criar acesso à lesão ou falha, (2) remoção total das estruturas envolvidas defeituosas (lesão de cárie, restauração com defeito e material forrador, se presente), e (3) criar uma forma de conveniência para a restauração. A retenção será obtida pelo procedimento adesivo. No momento de realizar uma restauração em resina em dentes posteriores não é necessária a incorporação de características para retenções mecânicas adicionais ao preparo dental.

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Restaurações de Classe I em Resina Composta – Cavidades Pequenas a Moderadas As restaurações pequenas e moderadas em resina composta em dentes posteriores podem receber preparos dentais minimamente invasivos e não requerem nenhum tipo adicional de forma de retenção ou de resistência. Ao contrário disso, estes preparos dentais tipicamente mais conservativos têm uma forma mais rasa sem qualquer tipo de preparo especial ou uniformização em relação às paredes circundantes e à parede pulpar. Estes preparos são menos específicos em relação à forma de contorno, tendo uma aparência final de concavidade simples. Estes preparos são realizados com

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Fig. 10-13 Inserção incremental de uma restauração Classe I com resina composta. A, Preparo do dente para restauração Classe I direta com resina composta. B, Após a inserção de uma base com cimento de ionômero de vidro modificado por resina, o primeiro incremento é inserido e fotoativado. C-F, Os incrementos são inseridos de maneira incremental, seguindo a orientação e inclinação das cúspides como referências anatômicas para a escultura da resina antes da fotoativação. G, Restauração finalizada. H, Após 5 anos de acompanhamento clínico.

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Capítulo 12—Procedimentos Estéticos Conservativos Adicionais

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Fig. 12-37 Facetas sem preparo confeccionadas para restaurar os incisivos laterais de tamanho reduzido. A, Antes do tratamento. B, Após o tratamento de facetas sem preparos. (Cortesia de Dr Gary Radz.)

Fig. 12-38 Micrografia eletrônica de varredura (x 31.000) de cerâmica feldspática condicionada com ácido hidrofluorídrico. (Cortesia do Dr Steven Bayne.)

condicionado por meio de um processo adesivo.39-41 O padrão de condicionamento da cerâmica é mostrado na Figura 12-38. Em adição à alta resistência de união, facetas cerâmicas condicionáveis são altamente estéticas, resistentes ao manchamento e compatíveis com o periodonto. A incidência de fratura coesiva das facetas cerâmicas condicionáveis é também muito baixa.36 No entanto, como citado, a chave para o sucesso ao longo do tempo das facetas cerâmicas condicionáveis é a realização de preparo conservativo em esmalte. O preparo em dentina deve ser evitado, porque todos os problemas associados às facetas cerâmicas condicionáveis (descolamento, pigmentação marginal acelerada, sensibilidade dental etc.) ocorrem quando há excessiva quantidade de dentina envolvida no preparo.

PREPARO DENTAL Como o preparo dental é um dos passos mais importantes para o sucesso dos casos de facetas cerâmicas condicionáveis, primeiramente, será apresentada uma abordagem sistemática das técnicas de preparo, utilizando dentes artificiais, para então serem revisados os procedimentos clínicos associados (Fig. 12-39). Um preparo para faceta com redução incisal em ângulo reto será ilustrado primeiramente. O dente utilizado para demonstração da sequência de preparo foi pintado de azul para melhorar a visualização

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dos passos realizados. Entretanto, não é recomendado realizar tal procedimento clinicamente. O preparo para facetas é confeccionado com ponta diamantada cônica de extremo arredondado. O diâmetro da ponta diamantada utilizada deve ser mensurado, pois a ponta diamantada servirá de instrumento de referência para obter uma profundidade de redução adequada. O diâmetro da ponta recomendada para este tipo de preparo é de 1 a 1,2 mm. O diâmetro da ponta diamantada utilizado nesta sequência demonstrativa do preparo é de 1,2 mm. O primeiro passo para a confecção de um preparo para faceta cerâmica é o estabelecimento do contorno periférico. Posicionando a ponta diamantada em uma das áreas proximais da face vestibular do dente, uma canaleta é confeccionada através do aprofundamento da metade da ponta (aproximadamente 0,6 mm). Mantendo a mesma orientação ocluso-gengival, a canaleta é estendida em torno da área gengival até o lado oposto, onde uma outra canaleta, semelhante à inicial, deve ser confeccionada (Fig. 12-39, A e B). Neste exemplo, a posição supragengival da margem foi mantida. Relembrem que, clinicamente, a posição da margem gengival é determinada pela posição do lábio (quanto do dente aparece no sorriso), e a extensão vestibular é determinada pela presença da pigmentação ou defeito a ser tratado. Se possível, a confecção de preparos supragengivais é sempre desejável, minimizando a possibilidade de resposta adversa dos tecidos gengivais. Após a primeira demarcação do contorno periférico, o preparo vestibular continua pela redução das três zonas da face vestibular separadamente: o terço incisal, terço médio e terço gengival (Fig. 12-39, C), sempre nesta ordem. Para o preparo do terço incisal, a ponta diamantada é alinhada paralelamente à superfície vestíbulo-incisal dos dentes. A ponta diamantada é movida mesiodistalmente de uma extremidade a outra do dente até atingir a profundidade desejada de 0,6 mm. Novamente, a ponta diamantada é usada como parâmetro para a redução. A profundidade de redução pode ser verificada pela aproximação da ponta diamantada da área não preparada e observação nas diferentes direções (proximal, vestibular e incisal, Fig. 12-39, D e E). Atenção também deve ser dada durante o arredondamento dos ângulos da crista vestibular mesial e distal para assegurar uma redução uniforme. O terço médio é reduzido de forma similar. Pela cuidadosa observação das estrias criadas pela ponta diamantada durante a redução do terço médio, facilta-se a verificação do quanto o nível de desgaste deste terço se equiparou à profundidade de redução do terço anterior (Fig. 12-39, F). Quando os níveis de

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Capítulo 12—Procedimentos Estéticos Conservativos Adicionais profundidade se igualam, as estrias do terço médio vão se estender até as áreas reduzidas previamente do terço incisal. Pare imediatamente. Não aprofunde mais. Novamente, a profundidade de redução de aproximadamente 0,6 mm é desejável. Além disso, a redução pode ser verificada novamente pela observação da ponta diamantada próxima à estrutura dental não preparada e visualizada quanto aos aspectos proximais, vestibular e incisal. Atenção deve ser também dada no arredondamento da crista marginal distal e mesial da face vestibular para obter uma redução vestibular uniforme. A redução do terço gengival é simplesmente a remoção da “ilha” de estrutura dental não preparada até a profundidade dos preparos ao redor, anteriormente realizados (Fig. 12-39, G e H).

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Em seguida, é realizada a redução incisal através da orientação da ponta diamantada perpendicular ao bordo incisal, para então reduzi-la até atingir uma redução mínima de 1 mm ou, mais desejável, 1,5 mm (Fig. 12-39, I). Clinicamente, a redução em profundidade será guiada usando um indicador de redução incisal. Neste dente artificial, foi realizada uma redução incisal mínima de 1 mm de profundidade. Finalmente, o arredondamento da aresta vestíbulo-incisal com ponta diamantada foi realizado com a finalidade de reduzir a tensão interna da faceta cerâmica. O aspecto final do preparo para faceta cerâmica com redução incisal em ângulo reto pode ser visto na Figura 12-39, J. Frequentemente, o preparo com recobrimento incisal com trespasse palatino é preferido. Se o paciente tem desgaste ou áreas

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Terço incisal Três zonas de redução

Terço médio Terço gengival

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F

Fig. 12-39 Preparo em esmalte para a faceta cerâmica condicionável com redução incisal em ângulo reto. A e B, A forma de delineamento periférico é primeiramente estabelecida usando uma broca de extremidade arredondada. C-H, Redução vestibular é conseguida pela primeira identificação cervical e então a redução das três zonas vestibulares separadamente: terço incisal, terço médio e terço gengival (Fig. 12-39, C), nesta ordem. (Continua)

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G

H

I

J

Fig. 12-39 (cont.) I, Redução incisal é alcançada. J, O preparo em esmalte finalizado para faceta cerâmica condicionável com redução incisal em ângulo reto.

defeituosas na face lingual do bordo incisal, esta forma de preparo é a indicada. Alguns profissionais também preferem este tipo de preparo por causa da melhor adaptação da faceta às margens do preparo lingual, considerado como um encaixe “cobertura deslizante”. Os passos do preparo com recobrimento incisal são semelhantes àqueles do preparo com redução incisal em ângulo reto, incluindo os passos para redução incisal. Entretanto, passos adicionais são necessários para obter a cobertura incisal com trespasse palatino. O primeiro passo para a confecção deste desenho de preparo é entalhar o ângulo incisal mesial e distal. A mesma ponta diamantada utilizada nos passos anteriores para o preparo da face vestibular é usada para confeccionar estes entalhes. Usando a ponta diamantada, transpassam-se os entalhes de vestibular para lingual com uma profundidade inciso-gengival coincidente com a quantidade desejável de recobrimento da face lingual (Fig. 12-40, A). Por exemplo, se o recobrimento da face lingual desejável for de 0,5 mm, como neste exemplo, o entalhe deve ser preparado a uma profundidade de 0,5 mm (Fig. 12-40, B). Uma vez confeccionados os entalhes inciso-gengivalmente a uma profundidade coincidente com a quantidade desejável de recobrimento lingual, o preparo lingual é confeccionado. Posicionando a ponta diamantada no dente até uma profundidade de 0,6 mm (a menos que a espessura do remanescente vestíbulo-lingual do esmalte do bordo incisal esteja comprometida), estende-se o preparo transversalmente de entalhe a entalhe (Fig. 12-40, C). O ângulo incisal agudo resultante do preparo deve ser arredondado para finalizar a porção do preparo referente ao recobrimento. Cuidados devem ser tomados para incluir no

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preparo qualquer defeito lingual. A extensão gengival da cobertura incisal é determinada pela extensão dos defeitos presentes. O aspecto final da região do preparo referente ao recobrimento pode ser visto na Figura 12-40, D. A vista vestibular do preparo com recobrimento incisal e trespasse lingual de 0,5 mm é observada na Figura 12-40, E.

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS O caso de um paciente com fluorose generalizada foi usado para ilustrar os procedimentos clínicos envolvidos (Fig. 12-41, A). Uma consulta inicial é sempre recomendada antes de iniciar os procedimentos de confecção de facetas. Nesta consulta, os procedimentos a serem realizados são discutidos em detalhes, o consentimento do paciente é adequadamente registrado e quaisquer registros necessários são obtidos, incluindo seleção de cor, fotografias intrabucais, modelos de diagnóstico e registro oclusal. A comunicação com o laboratório é melhorada por meio da inclusão de fotografias digitais. Uma excelente série de fotografias iniciais, incluindo algumas com as amostras de cor da escala posicionadas no campo fotográfico para documentação das cores no pré-operatório e cores dos dentes a serem tratados, deve ser realizada. Embora o preparo seja em esmalte, é sempre recomendado que o paciente seja anestesiado durante a consulta para preparo dental, possibilitando o máximo conforto para o paciente e o dentista. Uma vez que o anestésico é administrado, o registro pré-operatório, tais como a quantidade de redução incisal e todos aqueles registros necessários para facilitar a confecção de restaurações provisórias, é realizado. Um indicador de redução incisal é recomendado para aferir de forma precisa a quantidade de redução incisal durante

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A

B

C

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E Fig. 12-40 Passos do preparo em esmalte para facetas cerâmicas condicionáveis com redução incisal com extensão palatina. A e B, Entalhes incisais. C, Preparo da extensão da porção palatina. D e E, Vista do preparo finalizado pela face palatina e vestibular para facetas cerâmicas condicionáveis com redução incisal e extensão palatina.

o preparo para faceta cerâmica (Fig. 12-42; também Fig. 12-41, B até o H). O indicador de redução incisal é feito para relembrar o contorno lingual e incisal dos dentes anteriores que serão preparados ou o contorno gerado por um enceramento diagnóstico. Normalmente, materiais elastoméricos, como a silicona de presa rápida ou polivinil siloxano (silicone de adição), são usados para obter este dispositivo. Se o enceramento de diagnóstico que foi confeccionado apresentar a posição do bordo incisal da faceta final diferente do dente antes do preparo, o indicador de redução incisal deverá ser confeccionado usando este enceramento (Fig. 12-42, A e B). Como neste caso, se nenhuma mudança é desejada na posição do bordo incisal do dente envolvido, o indicador de redução pode ser confeccionado diretamente na boca do paciente pela cópia do

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contorno existente dos dentes envolvidos. Uma vez removido o excesso vestibular com lâmina número 12 montada em cabo tipo Bard-Parker, o indicador de redução incisal deve ser testado na boca para verificar a adaptação perfeita (Fig. 12-41, B). Neste caso, o paciente possui a linha de sorriso alta e defeitos generalizados que envolvem toda a superfície vestibular dos dentes anteriores. Assim, um fio afastador de pequeno diâmetro é colocado antecipadamente na margem gengival que será posicionado no nível da margem da gengiva livre (Fig. 12-41, C). O preparo com trespasse incisal para facetas cerâmicas é realizado nos incisivos centrais e laterais superiores, semelhantemente ao passo a passo sistemático de preparo descrito anteriormente. Os preparos em esmalte são realizados com ponta diamantada

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A

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F

G

H

Fig. 12-41 Preparos em esmalte para facetas de cerâmicas condicionáveis. A, Paciente com fluorose dental severa. B, Um indicador para redução incisal é confeccionado diretamente nos dentes antes do preparo, uma vez que não é desejável significante mudança no bordo incisal. C, Fio afastador é posicionado. D, As formas de contorno são primeiramente estabelecidas. E-G, Redução vestibular é conseguida pelo uso das três zonas de redução. H, Redução incisal é verificada com o indicador.

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I

J

K

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M

N

O

P

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Fig. 12-41 (cont.) I, Preparos em esmalte finalizados. Observe o preparo em janela nos caninos e pré-molares. J, O fio afastador é colocado para auxiliar no isolamento. K, O ajuste da faceta é verificado. L e M, Condicionamento ácido dos incisivos centrais superiores. N e O, Adesivo é aplicado no esmalte condicionado e no lado interno da faceta cerâmica. P, A faceta é carregada com o cimento resinoso e posicionada nos dentes. (Continua)

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Q

R

S

T

U

V

W

X

Fig. 12-41 (cont.) Q, O excesso de cimento é removido com um pincel descartável. R, O excesso de cimento é removido da interproximal através da remoção da tira de poliéster. S, O cimento resinoso é fotoativado com luz intensa. T, Uma lâmina n° 12 montada no cabo de Bard-Parker é usada para remover o excesso de cimento resinoso polimerizado. U e V, Ponta diamantada usada para retocar as áreas marginais. W e X, Brocas carbide de 30 lâminas e instrumentos de polimento impregnados com diamante são usados para acabamento e polimento das margens das facetas. (Continua)

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Y

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Z Fig. 12-41 (cont.) Y e Z, Facetas de cerâmica condicionável finalizadas, com visão da face palatina e lingual.

A

B

C

D

Fig. 12-42 Indicador de redução incisal confeccionado no modelo diagnóstico. A e B, Um material elastomérico de presa rápida é usado para copiar o contorno lingual e incisal do modelo diagnóstico. C, Indicador de redução incisal é usado para verificar o adequado desgaste da incisal do dente. D, Facetas cerâmicas condicionáveis finalizadas.

cônica de extremo arredondado compatível com a profundidade de aproximadamente 0,5 a 0,75 mm no terço médio e 0,3 a 0,5 mm ao longo da margem gengival, dependendo da espessura do esmalte. A forma de contorno é primeiramente estabelecida como relatada anteriormente (Fig. 12-41, D). A redução vestibular é realizada utilizando como parâmetros de inclinação as três zonas vestibulares, como descrito previamente (Fig. 12-41, E a G). As margens interproximais devem ser estendidas até dentro da ameia gengival

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e vestibular, sem envolver o entalhe, e ainda deve ser localizado apenas na face vestibular dos contatos proximais. Uma vez que este paciente é jovem e tem caninos com formato bonito, além de exibir a oclusão com guia em canino, o formato do preparo deve ser em janela. Por restringir o preparo da faceta inteiramente à face vestibular, os contatos funcionais serão mantidos em estrutura dental, evitando desgaste acelerado dos dentes antagonistas. A redução incisal adequada é avaliada com o indicador

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