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Aplicação dos Sistemas CAD/CAM na Odontologia Restauradora


Aplicação dos Sistemas CAD/CAM na Odontologia Restauradora

Fernando Esgaib Kayatt – DDS, MS, PhD Coordenador e Prof. Dr. do Curso de Especialização em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Estado de Mato Grosso do Sul – Campo Grande-MS. Clinica Privada Odontologia Kayatt – Asunción – Paraguay.

Flávio Domingues das Neves – DDS, MS, PhD Prof. Associado Doutor da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.


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CDD: 617.6 CDU: 616.314


Dedicatória Nós, Fernando e Flávio, dedicamos este livro a Deus, que sempre esteve iluminando o nosso caminho. Eu, Fernando, dedico este livro ainda à minha avó Lola, aos meus pais, João e Labibe, à minha esposa, Rita, e aos meus filhos, Fernando, Daniel, Fábio e João Gabriel, e também aos meus netos, Luís Otavio, Fernando e Camilo. E eu, Flávio, dedico este livro ainda aos meus pais, Joelson e Aniruaze, à minha esposa, Fernanda, e às minhas filhas, Olívia, Laura e Júlia.


Agradecimentos Eu, Fernando Esgaib Kayatt, agradeço Ao amigo e coautor Flavinho, pois sem o seu entusiasmo e sua presença intensa e total este livro não teria sido escrito. Aos amigos Antonio Olivares (Chile), Peer Kulzer (Costa Rica), Svenja Hougen (Sirona Alemanha), Daniel Sousa (Sirona Brasil) e Renata Trevi (AmannGirrbach), por terem me proporcionado os primeiros contatos com a tecnologia CAD/CAM. Ao meu filho e coautor deste livro, Daniel Kayatt, que esteve sempre ao meu lado em todos os momentos, emprestando seus conhecimentos e sua paciência. Ao meu colega e sobrinho Marcelo Kayatt Lacoski, que sempre nos auxiliou em todos os momentos. À Odontologia Kayatt Unidade Asunción – Paraguay, onde os meus amigos Victor Bogarin e Patricia Haro Fillipini nos ajudaram a compartilhar um sonho. À sra. Patricia Serrati e ao engenheiro Ricardo Sosa, pelo apoio quando solicitado (Sirona Paraguay – Elizeche SAC). Eu, Flávio Domingues das Neves, agradeço Aos amigos Fernando e Daniel Kayatt, que me proporcionaram o entendimento da filosofia CAD/CAM, tema com o qual fiquei maravilhado na IDS-2011. À UFU – Universidade Federal de Uberlândia, à FAPEMIG – Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de Minas Gerais e à UNC – University North Carolina – EUA, cujas parcerias possibilitaram buscas bibliográficas, utilização de equipamentos e pesquisas sobre o tema em questão. À EIKON – Odontologia Especializada e sua equipe, sempre presente nos trabalhos clínicos (principalmente Fabiana e Erika, TSBs imprescindíveis). Aos amigos e coautores João Lyra, Thiago, Marcel, Gustavo, Carlos, Célio e Alfredo, que emprestaram conhecimentos e amizades para o desenvolvimento de assuntos que integraram tão bem o contexto do livro. E aos técnicos de prótese dentária e seus respectivos laboratórios: Flávio Rosa, Marco, Guilherme e Marcelo, por terem disponibilizado tempo para explicações e fotografias, esclarecendo diversas dúvidas.


Prefácio TECNOLOGIA DE PONTA A SERVIÇO DA ODONTOLOGIA DE QUALIDADE. Esta é a ­essência do livro Aplicação dos Sistemas CAD/CAM na Odontologia Restauradora, de ­Fernando, ­Flávio e seus colaboradores. O livro que agora nos é apresentado não tem apenas o objetivo de mostrar como e quando usar essa tecnologia para confeccionar próteses sobre dentes e implantes, mas também, e principalmente, enfatizar que a filosofia de tratamento, ou seja, o conhecimento necessário para integrar a biologia dos tecidos à técnica, que é essencial no sucesso do tratamento em longo prazo, ainda é mais importante do que a própria técnica, independentemente de qual seja empregada na sua fabricação. Como enfatizado muito bem pelos autores, “a prótese não pode ser vista como fim, e sim como meio para devolver ou melhorar as funções perdidas ou prejudicadas”. Os autores oferecem ao cirurgião-dentista a oportunidade de receber novas informações sobre o que há de mais moderno para ser empregado no tratamento de seus pacientes. Eles democratizam o conhecimento, possibilitando que os profissionais conheçam e aprendam a usar novas técnicas e materiais. Além de se manterem atualizados, terão à disposição outras possibilidades técnicas para obter resultados estéticos e funcionais, sempre com indicações precisas para que logrem resultados melhores do que os que poderiam ser conseguidos com as técnicas tradicionais. Desse modo, os autores respeitam e cumprem o objetivo principal de qualquer tipo de publicação, que é disseminar conhecimento, transmitir experiências. Por mostrar o caminho mais simples para aplicar a técnica CAD/CAM sem enfocar somente aspectos técnicos, este não é mais um livro, e sim “o livro” sobre o que há de mais atual no tratamento e na confecção de próteses fixas. Congratulo-me com os autores pelo excelente trabalho.

Luiz Fernando Pegoraro Professor Titular do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo


Introdução* Quando entendemos que a tecnologia CAD/CAM havia chegado a condições clínicas senão melhores, pelo menos iguais às das técnicas protético-odontológicas convencionais, principalmente no que se refere à adaptação marginal, concluímos que ela veio para ficar. A rapidez e praticidade com que ela permite obter modelos, estruturas e/ou coroas parciais ou totais, seja sobre dentes, seja sobre implantes, causaram uma revolução nos tratamentos protéticos reabilitadores. Quase ao mesmo tempo, entretanto, entendemos também que havia uma grande carência de informações sobre o tema. Pensamos, então, em escrever um livro sobre a Tecnologia CAD/CAM, mas focado na reabilitação neuro-oclusal, lembrando nosso amigo Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto, que diz que a filosofia de reabilitação é mais importante do que qualquer técnica. Na instalação final de cada tratamento precisamos harmonizar a restauração protética, seja unitária, seja total, com o funcionamento do aparelho estomatognático. A prótese não pode ser vista como fim, e sim como meio utilizado para devolver ou melhorar as funções perdidas ou prejudicadas. Nesse contexto foi elaborado o projeto do livro, e constatamos que não poderíamos deixar de falar de temas associados. Como falar de filosofia CAD/CAM sem falar da reabilitação propriamente dita? Ou de como harmonizar uma restauração com a relação estática e dinâmica dos arcos dentários durante a mastigação, fala e deglutição, sem que ela gere excessivos carregamentos que possam levar à fratura do material restaurador, ou, pior, ao comprometimento do periodonto de suporte do dente restaurado ou do seu antagonista? Como falar de filosofia CAD/CAM sem falar de preparos dentários e/ou de pilares para próteses implantadas? Conceitos básicos, para não dizer antigos, como inclinação de paredes, proporção de desgaste, forma e extensão subgengival dos términos cervicais mantêm sua importância, correndo risco o usuário desavisado de frustrar-se com a nova tecnologia devido a insucessos causados por nítidas falhas técnicas, boa parte delas relacionadas aos preparos protéticos. Como falar de tecnologia CAD/CAM sem falar dos materiais restauradores? São as características básicas desses materiais que definirão sua resistência e, a partir daí, nortearão quantidades mínimas de desgaste, favorecendo ainda sua estética. Nesse âmbito, o desenvolvimento de cerâmicas reforçadas, principalmente as preparadas com zircônia, a recente possibilidade de cromatizá-las e o encorajamento à sua utilização, constatado em recentes publicações de acompanhamentos longitudinais, revolucionam tão intensamente quanto ou até mais do que a própria tecnologia CAD/ CAM, já não seja pelo fato de estarem juntas na maioria dos sistemas. Como falar de tecnologia CAD/CAM sem falar dos recentes processos de fixação? O desenvolvimento recente de cimentos resinosos, cada vez mais práticos e objetivos para o uso diário, favorece a utilização clínica das cerâmicas puras, inclusive feldspáticas, com técnicas relativamente simples, otimizando a estética e resistência das restaurações. Por fim, como falar de tecnologia CAD/CAM sem entender muito do assunto? Sim, não saímos do foco inicial, o da harmonização das restaurações com a função e a busca por um biomimetismo estético o mais parecido possível com o natural perdi-

* Acompanhando esta edição do Aplicação dos Sistemas CAD/CAM na Odontologia Restauradora, há vídeos que auxiliarão o aluno no aprendizado e no conhecimento do equipamento. Quando houver um desses na abertura do capítulo, isso significa que há vídeos sobre aquele assunto e que devem ser acessados em www.elsevier.com.br/odontoconsult.


Introdução

do. Entretanto, o objetivo principal era esclarecer como a tecnologia CAD/CAM poderia auxiliar e até melhorar os resultados pretendidos quando relacionada a outras técnicas laboratoriais hoje mais tradicionais. Iniciamos, assim, um árduo trabalho de pesquisa, nem sempre podendo contar com a colaboração das empresas, ainda preocupadas com o decorrer mercadológico dessa nova situação, receosas, talvez, de estarem no meio de uma espionagem industrial ou algo semelhante. O fato é que, embora o assunto não possa realmente ser considerado novo (Capítulo 1), sua popularização tem ocorrido sabidamente nos últimos anos. Além disso, os novos sistemas apresentam objetivos e, consequentemente, características muito diferentes uns dos outros. Há sistemas que objetivam possibilitar todo o trabalho protético dentro do consultório odontológico, disponibilizando escâneres, softwares e fresadoras, o que é compatível com tal proposta. Outros pretendem apenas eliminar o desconfortável ato da moldagem convencional (com moldeiras e materiais à base de borracha), agora substituída por modernas técnicas de digitalização 3D de imagens geradas por diferentes tecnologias de escâneres. Há, ainda, os escâneres que têm finalidade laboratorial, digitalizando imagens de modelos de gesso, agilizando procedimentos com um menor número de funcionários, mas não eliminando a referida moldagem convencional. Observamos também que as fresadoras, disponíveis em grandes e sofisticadas fábricas para atender à demanda das diversas áreas das Engenharias, foram sendo adaptadas à Odontologia à medida que a demanda foi aumentando, existindo hoje desde fresadoras como as já mencionadas, de porte pequeno, para instalação dentro do próprio consultório, passando pelas de porte médio, destinadas a grandes laboratórios de prótese odontológica e que funcionam como pequenas centrais de usinagem, até as de grande porte, verdadeiras centrais de usinagem, que às vezes atendem diferentes países. Isso sem falar dos diferentes softwares, que, dependendo do objetivo do sistema, pode permitir a obtenção do modelo, ou o desenho de estruturas e até mesmo do dente propriamente dito. Esses sistemas podem ser de dois tipos: fechados, que se comunicam apenas com máquinas específicas, e abertos, que podem ser utilizados com diferentes máquinas. Dada a complexidade dos resultados iniciais das pesquisas, logo percebemos que deveríamos separar didaticamente todas as informações. Além disso, as citadas pesquisas não podiam ser publicadas somente nas revistas especializadas, pois correríamos o risco de publicar uma informação nova em termos de artigo, mas defasada em relação a desenvolvimentos extremamente recentes. Então, buscamos por essas novidades em sites de internet e conversas com usuários dos sistemas, o que não estava nos protocolos iniciais de pesquisa utilizado por estes autores. Isso explica a grande quantidade de sites presentes nas referências bibliográficas de alguns capítulos. Após um minucioso levantamento de sistemas CAD/CAM presentes no mercado mundial, com a consciência de que o número real seria ainda muito maior, resolvemos classificar assim este tema: o CAD de laboratório ou de bancada (Capítulo 4), o CAD de consultório ou intraoral (Capítulo 5), o CAM (Capítulo 6), e, ainda, um capítulo destinado a estruturas aparafusadas (Capítulo 9). Na medida do possível, elaboramos quadros finais que descrevem as principais características dos sistemas listados para auxiliar o leitor a entender a complexidade do assunto de modo que possa fazer sua escolha com base na sua necessidade e realidade. Entendemos que, ao finalizar o livro, chegamos ao objetivo pretendido. Esperamos que seja útil aos leitores, tanto no que diz respeito aos princípios reabilitadores quanto no que se refere à filosofia CAD/CAM propriamente dita, aumentando a familiaridade de cirurgiões-dentistas, professores, técnicos de prótese dentária e estudantes dessas áreas com esse tema tão fascinante e revolucionário, que, com toda a certeza, será uma constante em consultórios odontológicos e laboratórios de próteses dentárias nos próximos anos.

Fernando Esgaib Kayatt e Flávio Domingues das Neves


Colaboradores Adérito Soares

da

Mota

Prof. Titular da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Alfredo Júlio Fernandes Neto Prof. Titular Doutor da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Bruno

de

Castro Ferreira Barreto

Mestre em Reabilitação Oral e Doutor em Clínica Odontológica.

Carlos José Soares Prof. Associado Doutor da Área de Dentística Restauradora e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Célio Jesus

do

Prado

Prof. Associado Doutor da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Daniel Lima Kayatt Prof. Colaborador do Curso de Especialização em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Estado de Mato Grosso do Sul. Especialista em Implantodontia pelo Sindicato dos Odontologistas do Estado de Mato Grosso do Sul – Campo Grande-MS. Prof. Esp. do curso de especialização em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Estado de Mato Grosso do Sul. Campo Grande-MS.

Gisele Rodrigues

da

Silva

Professor Adjunto Dentística e Materiais Odontológicos, Mestre em Reabilitação Oral e Doutora em Clínica Odontológica.


Colaboradores

Gustavo Mendonça Assistant Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA.

Ibrahim Duqum Assistant Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA.

Ingeborg De Kok Assistant Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA.

João Paulo Lyra e Silva Mestre em clínica Odontológica e doutorando em Materiais Dentários pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP – Área de Materiais Dentários.

Lourenço Correr Sobrinho Prof. Doutor na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP – Área de Materiais Dentários.

Lyndon Cooper Director of Prosthodontics Graduate Program, Distinguished Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA.

Marcel Santana Prudente Mestre em Odontologia pela Faculdade de odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Murilo

de

Sousa Menezes

Professor Adjunto Dentística e Materiais Odontológicos, Mestre em Reabilitação Oral e Doutor em Clínica Odontológica.

Paulo César

de

Freitas Santos Filho

Professor Adjunto Dentística e Materiais Odontológicos, Mestre em Reabilitação Oral e Doutor em Clínica Odontológica.


Colaboradores

Paulo Cézar Simamoto Júnior Prof. Associado Doutor da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Paulo Vinícius Soares Professor Adjunto Dentística e Materiais Odontológicos, Mestre em Reabilitação Oral e Doutor em Clínica Odontológica.

Thiago

de

Almeida Prado Naves Carneiro

Mestre em Odontologia pela Faculdade de odontologia da Universidade Federal de Uberlândia-MG.

Veridiana Resende Novais Simamoto Professor Adjunto Dentística e Materiais Odontológicos, Mestre em Reabilitação Oral e Doutora em Materiais Dentários.


Sumário

Capítulo 1: C  ontextualização Histórica

1

Flávio Domingues das Neves e Fernando Esgaib Kayatt Capítulo 2: B  ases para Diagnóstico, Planejamento e Tratamento em Reabilitação Oral 13 Alfredo Júlio Fernandes Neto, Paulo Cézar Simamoto Júnior, Célio Jesus do Prado e Flávio Domingues das Neves Capítulo 3: P  reparos Dentários para Restaurações CAD/CAM 35 Célio Jesus do Prado, Alfredo Júlio Fernandes Neto, Adérito Soares da Mota e Flávio Domingues das Neves Capítulo 4: O  CAD Indireto ou CAD de Laboratório 73 Fernando Esgaib Kayatt, Flávio Domingues das Neves, Daniel Lima Kayatt e Marcel Santana Prudente Capítulo 5: O  CAD Direto ou CAD de Consultório ou CAD Intraoral 135 Flávio Domingues das Neves, Fernando Esgaib Kayatt, Daniel Lima Kayatt e Thiago de Almeida Prado Naves Carneiro Capítulo 6: O  CAM

217

Fernando Esgaib Kayatt, Flávio Domingues das Neves, Marcel Santana Prudente e Thiago de Almeida Prado Naves Carneiro Capítulo 7: M  ateriais Utilizados nos Sistemas CAD/CAM 235 João Paulo Lyra e Silva, Lourenço Correr Sobrinho, Célio Jesus do Prado e Carlos José Soares


Sumário

Capítulo 8: M  ateriais e Técnicas de Cimentação para Restaurações CAD/CAM

255

Carlos José Soares, Paulo Vinícius Soares, Murilo de Sousa Menezes e Paulo César de Freitas Santos Filho Capítulo 9: Infraestruturas CAD/CAM sobre Implantes

269

Gustavo Mendonça, Ibrahim Duqum, Ingeborg De Kok e Lyndon Cooper Capítulo 10: R  eparo em Restaurações Cerâmicas CAD/CAM

285

Carlos José Soares, Bruno de Castro Ferreira Barreto, Gisele Rodrigues da Silva e Veridiana Resende Novais Simamoto Índice 293


2

2 BASES PARA DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO EM REABILITAÇÃO ORAL Alfredo Júlio Fernandes Neto, Paulo Cézar Simamoto Júnior, Célio Jesus do Prado e Flávio Domingues das Neves

Introdução ao Aparelho Estomatognático O Aparelho Estomatognático (AE) é uma entidade fisiológica complexa, funcional, per‑ feitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de sistemas, órgãos e tecidos cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais, como fala, mastigação e deglutição dos alimentos, e nos atos para‑ funcionais, como apertamento dentário e bruxismo. Esse aparelho tem como funções: mastigação, deglutição, fonação, expressão e estética facial, e postura da mandíbula, da língua e do osso hioide. Dentre elas, a mastigação é a que gera o maior esforço oclusal. Seus componentes anatômicos são: todos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, o hioide, as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dentoalveolar (periodonto) e temporo‑ mandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e nervosos, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivares. O sistema neuromuscular, as articulações temporomandibulares (ATMs), a oclusão dentária e o periodonto são as quatro unidades fisiológicas básicas que integram uma unidade biológica funcional do AE, que, por sua vez, pertence a outra unidade biológi‑ ca fundamental, o indivíduo, do qual não podem ser separadas ao se fazer considera‑ ções diagnósticas, prognósticas e terapêuticas em se tratando de promoção de saúde.

Sistema Neuromuscular O sistema neuromuscular é considerado fator preponderante nas funções do apare‑ lho estomatognático, pois os músculos excitados pelo sistema nervoso constituem‑se no elemento ativo, que origina as forças necessárias às funções a que se destinam. As demais unidades representam os elementos passivos encarregados de receber e trans‑ mitir a ação das forças. Para o entendimento da interação do sistema neuromuscular com a morfologia oclusal, faz‑se necessário o conhecimento das relações anatômicas das ATMs e de seus ligamentos com os músculos que o constituem. Esse conhecimento inclui a função, a inervação e a vascularização desses músculos.

Articulação Temporomandibular – ATM A articulação temporomandibular pode ser tecnicamente considerada uma articulação ginglemoartroidal, por realizar movimentos de rotação (ginglemoidal) e translação (artroidal). O homem é portador das articulações temporomandibulares desde o seu nasci‑ mento, quando ainda inexistem os dentes nas arcadas dentárias. Durante o seu de‑ 13


Capítulo 2  Bases para Diagnóstico, Planejamento e Tratamento em Reabilitação Oral

posição mais desfavorável. Se a interferência ocorrer entre as pontas das cúspides, desgasta‑se no dente em posição mais desfavorável em oclusão em relação cêntri‑ ca – ORC.

Ajuste Oclusal em Protrusão Tal como nos movimentos de lateralidade, a posição inicial do movimento de protru‑ são é a ORC, observando‑se o contato contínuo da guia anterior (pelo menos em dois dentes incisivos inferiores) e a total desoclusão dos dentes posteriores.

Fases do Tratamento • Análise funcional da oclusão. • Mapeamento do desgaste seletivo. • Ajuste oclusal clínico. • Tratamento reabilitador.

Análise Funcional da Oclusão É o procedimento pelo qual se detecta as prematuridades que o paciente apresenta em RC e, partindo desta, os direcionamentos dos desvios mandibulares até atingir a MIH, realizado por meio da análise dos modelos de estudo montados em ASA na DH correta ou RC.

Mapeamento do Desgaste Seletivo Os modelos de estudo montados na posição de RC devem apresentar o primeiro con‑ tato cêntrico coincidente com o primeiro contato observado na boca do paciente quando em RC. Uma maneira de verificar se os modelos realmente foram montados corretamente na posição de RC é colocar uma tira de papel celofane (largura de um dente) entre o primeiro contato dos dentes nos modelos (o celofane deve ficar preso nessa posição) e proceder de maneira semelhante na boca do paciente, utilizando‑se a manipulação frontal ou bilateral da mandíbula, para posicionamento na DH ou RC. Após a confirmação de que os modelos estão na posição correta, a partir da pre‑ maturidade deve‑se forçar o fechamento do ASA até que os modelos atinjam a posi‑ ção de MIH. e novamente, com o papel celofane, verificar todos os contatos dentários e sua semelhança com os contatos dos dentes do paciente na mesma posição. Se os contatos não apresentarem coincidência (modelos × paciente), é sinal de que os mo‑ delos estão incorretamente montados.

Ajuste Oclusal Clínico Terminado o ajuste, o profissional deve verificar qual foi o resultado obtido nos modelos de estudo, dando então o diagnóstico e prognóstico do caso, ou seja, se é realmente válido realizar o ajuste no paciente. Em caso afirmativo, procede‑se ao ajuste oclusal clínico em conformidade com o estudo realizado previamente. Ressalta‑se que: terapia restauradora, ortodôntica, ortopédica ou até cirúrgica – ortognática, podem ser neces‑ sárias para restabelecer as funções do AE, nem sempre a relação das arcadas dentárias superiores e inferiores permitem um relacionamento cúspide × fossa compatíveis com o ajuste oclusal descrito. Nos trabalhos protéticos, o objetivo é harmonizar a nova restauração com o apa‑ relho estomatognático, de maneira a integrar e melhorar suas funções e não invadir seus espaços na forma de contatos prematuros ou interferências oclusais que forçam o aparelho a novas adaptações, trazendo invariavelmente os sinais e sintomas de oclu‑ são traumática. Nos sistemas CAD/CAM, o ajuste oclusal pode ser refinado no próprio software facilitando o ajuste clínico, ferramentas adequadas na modelagem da coroa previamente a sua fresagem são interessantes para otimização de todo o processo. A limitação de alguns sistemas CAD denota da possibilidade de ajuste oclusal apenas para 27


Capítulo 2  Bases para Diagnóstico, Planejamento e Tratamento em Reabilitação Oral

Figura 2.23.  Ajuste oclusal prévio à fresagem (Sistema CEREC 3‑Sirona). A. Imagem inicial com contatos mais evidentes, em vermelho, inclusive em CNF. Para otimizar o ajuste foram eliminados os contatos com a função em destaque na imagem. B. A eliminação de contatos grosseiros, a função alisar, auxilia no refinamento do modelo digital. C e D. Modelo com contatos oclusais adequados, pronto para fresagem. E e F. Reabilitação anterior (12, 11, 21 e 22), modelada pelo Sistema E4D – D4D. Observe a ausência de contatos cêntricos em todos os elementos.

A

B

C

D

E

F

contatos cêntricos, sendo os ajustes oclusais para os movimentos excursivos delegados apenas a parte clínica (Figura 2.23). Podemos observar que contatos mais suaves em tonalidades azul e verde facili‑ tam o ajuste posteriormente na etapa de prova clínica, otimizando tempo e estética no consultório.

Terapia Restauradora Entre as condutas terapêuticas utilizadas para tratar as desordens oclusais estão, como já visto, os procedimentos restauradores, que essencialmente restabelecem ou mantêm a dimensão vertical, a dimensão horizontal ou relação cêntrica, a estabilidade posterior e a guia anterior. Assim, é imprescindível que um cirurgião dentista que trabalha com a restauração da anatomia oclusal e ou incisal saiba como harmonizá‑la aos dentes vizinhos e antagonistas tanto durante o fechamento, quanto durante os movimentos mandibulares. Checar os contatos cêntricos durante a abertura e fechamento implica reproduzir clinicamente os contatos que ocorrerão durante o final da mastigação e/ou deglutição. Checar os movimentos excursivos laterais implica reproduzir clinicamente a dinâmica do ato mastigatório no lado de trabalho e não trabalho durante a alimen‑ tação e, finalmente, checar guia anterior implica reproduzir clinicamente o movimento de apreensão e corte dos alimentos. Qualquer face a ser reconstruída tem funções es‑ pecíficas, todas importantes e que não podem ser negligenciadas, como foi visto, sob 28


Capítulo 2  Bases para Diagnóstico, Planejamento e Tratamento em Reabilitação Oral

risco de gerar sobrecargas a outras estruturas, com perda ou alteração cada vez maior das funções do aparelho estomatognático. Sendo os dentes, periodonto e oclusão as articulações temporomandibulares e o sistema neuromuscular os determinantes fisiológicos do aparelho estomatognático, estes devem ser investigados antes de qualquer procedimento restaurador, a fim de determinar a normalidade ou não das funções do sistema, detectando qual impacto, seja positivo ou negativo pode ter uma restauração específica. Da mesma forma que um paciente deve ser alertado sobre os malefícios trazidos pela ausência de dada restauração, tam‑ bém deve estar devidamente informado para que não crie expectativa demais diante de limitações de materiais ou da própria biologia e fisiologia dos tecidos envolvidos. Em nossa cultura, dificilmente um ser humano será plenamente feliz se não puder sorrir com liberdade e desprendimento ou se não puder se alimentar dignamente, isto implica em dentes saudáveis funcional e esteticamente, tornando nobre e responsável a tarefa de trabalhar as superfícies oclusais e ou incisais dos mesmos. As figuras a seguir ilustram situações clínicas de ajuste cêntrico (Figura 2.24, 2.25A e B, 2.26, 2.27, 2.28) e excêntrico (Figura 2.29, 2.30, 2.31, 2.32, 2.33) de restaurações totais e parciais re‑ alizada em sistema CAD/CAM, restabelecendo forma e função.

Figura 2.24.  Ajuste cêntrico de restauração total do elemento 36, escaneado pelo Sistema CAD (CEREC 3‑Sirona). Ver Figura 2.23. Marcação dos contatos cêntricos, com a cor vermelha do carbono na ausência da restauração.

A

B

Figura 2.25.  A. Ajuste de coroa total em dissilicato de lítio (IPS e.max CAD – Ivoclar Vivadent) primeiramente nas proximais, distal e mesial. Iniciando com a marcação dos contatos e, posteriormente, do desgaste, com ponta diamantada (B). Figura 2.26.  Marcação dos contatos cêntricos cor preta do papel contato, com a peça em posição. Contatos evidenciados na coroa na cor preta. Não são observados contatos na cor preta nos dentes contíguos ao preparo, sendo este um indicativo de que a restauração ainda se apresenta com contatos inadequados.

29


5

5 O CAD DIRETO OU CAD DE CONSULTÓRIO OU CAD INTRAORAL Flávio Domingues das Neves, Fernando Esgaib Kayatt, Daniel Lima Kayatt e Thiago de Almeida Prado Naves Carneiro

Introdução O procedimento de moldagem dos arcos dentais é considerado uma grande dificuldade para muitos cirurgiões-dentistas, pois para muitos pacientes é considerado incômodo e pode causar mal‑estar e náuseas. Mesmo os pacientes que suportam bem tal procedimento dificilmente o considerarão agradável. Esse procedimento clínico era, até bem pouco tempo, essencial para análises de modelos de estudo e planejamento de casos clínicos, bem como para a execução de procedimentos protéticos odontológicos sobre mucosa, dentes e implantes. Na verdade, em certas situações ainda o é, mas a novidade é que para determinados tipos de próteses já se pode eliminar por completo a necessidade da moldagem convencional, com moldeiras e materiais de moldagens, ora à base de hidrocoloides, ora à base de borrachas, entre outros (Capítulo 4). Em verdade, a obtenção de modelos virtuais a partir da digitalização direta da boca (daí o título do capítulo, CAD direto), já existe comercialmente desde meados dos anos 1980, por meio do sistema CEREC, com mais de 27.000 unidades instaladas em consultórios de mais de 50 países e mais de 20 milhões de restaurações feitas nesse período.1 A real novidade é sua alta qualidade, possibilitando imagens com riqueza de detalhes que podem deixar orgulhoso ou frustrado o autor do preparo protético, a depender da sua competência. As Figuras 5.1, 5.2 e 5.3 mostram, respectivamente, o preparo realizado, o processo de digitalização do preparo e o preparo na tela do com-

Figura 5.1.  Preparo do dente 35 realizado para confecção de uma coroa em cerâmica pura. Cortesia Eikon Odontologia Especializada, Uberlândia‑MG.

135


Capítulo 5  O CAD Direto ou CAD de Consultório ou CAD Intraoral

Figura 5.2.  Moldagem digital ou digitalização do preparo do dente 35 no CEREC‑Sirona. Cortesia Eikon Odontologia Especializada, Uberlândia‑MG.

Figura 5.3.  Imagem digital do dente 35 no CAD do CEREC‑Sirona. Cortesia Eikon Odontologia Especializada, Uberlândia‑MG.

putador. Um vídeo postado no youtube pelo site http://www.glidewelldental.com2 mostra quatro sistemas de escâneres intraorais e cita a preocupação e o interesse das empresas em divulgar a ainda inovadora técnica (http://www.youtube.com/watch?v=eWeXwb9TGFg&list=UUP5621NElKFjdUaF8OfQkGQ&index).2 Atualmente, vários sistemas CAD que possibilitam a digitalização direta da boca estão disponíveis comercialmente. Diferem entre si em vários aspectos, sendo os mais perceptíveis: • A técnica de digitalização das imagens reais ou “escaneamento” da boca: câmeras potentes que usam diferentes técnicas para capturar as imagens e geram diferentes arquivos para trabalhar nos diversos softwares de CADs. • As possibilidades de trabalho à disposição pelo software, ou seja, o que é possível executar: se apenas a obtenção do modelo; se desenham só estruturas e de até quantos elementos; se desenham coroas: parciais e totais, anteriores e posteriores e se fazem tanto coroas quanto estruturas; se desenham mais de uma coroa ao mesmo tempo; se personalizam pilares sobre implantes e se desenham próteses implantadas aparafusadas. • As possibilidades de interação com equipamentos de CAM, ou seja, com as máquinas que usinarão a peça desenhada. Alguns sistemas são fechados e vendem o equipamento de captura e desenho acompanhado da fresadora; outros vendem apenas o equipamento de captura e desenho, e outros apenas o equipamento de captura – neste último caso, o CAD propriamente dito seria utilizado em uma central de desenho. Entre os mais conhecidos atualmente são listados treze sistemas,3,4,5,6 construídos por onze empresas, além da precursora: • BlueCam e o CEREC OminiCam – Comercializado pela Sirona Dental Systems GmbH, de origem Alemã (www.sirona.com).7 • E4D – Comercializado pela D4D TECHNOLOGIES, LLC, de origem norte‑americana (www.d4dtech.com).8 • LAVA C.O.S – Comercializado pela 3M ESPE, de origem norte‑americana (www.3m. com).9 • I‑Tero – (http://www.cadentinc.com).10 • Trios – Comercializado pela 3Shape A/S, de origem dinamarquesa (http://www.3shapedental.com/restoration.aspx).11 136


Capítulo 5  O CAD Direto ou CAD de Consultório ou CAD Intraoral

Em processo de evolução contínua, a Sirona disponibilizou no mercado, em 2012 a OmniCam, um modelo inovador de obtenção do modelo virtual da área desejada através de imagens sucessivas, ou seja, um filme colorido em formato .avi e, sem a necessidade do uso de pó refratário. As imagens são capturadas sem o uso de pó, de maneira contínua com os detalhes de dentes e gengivas conforme o “filme” realizado, e essas imagens capturadas serão processadas em um modelo virtual em três dimensões, tal qual exposto anteriormente. Nas Figuras 5.4.1 a 5.4.4 pode ser visto um Caso clínico cedido pelo Dr. med. dent. Harald Steinbrenner, University of Heidelberg, Alemanha.

Figura 5.4.1.  Caso clínico  Apinhamento dentário.

Figura 5.4.3.  CAD com software CEREC 4.0.2.

Figura 5.4.2.  Imagem capturada com Omnicam.

Figura 5.4.4.  Caso clínico finalizado com facetas em IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent)

Para próteses aparafusadas e múltiplas, recentes parcerias podem trazer importantes alterações em um futuro breve – ler último parágrafo do CEREC‑Sirona no Capítulo 4. As Figuras 5.4 e 5.5 ilustram o sistema em questão. Os vídeos abaixo mostram a utilização do sistema. (http://www.youtube.com/watch?v=d29DD54kQd8&feature=related; http://www.youtube.com/watch?v=HB20R7gJz_g&feature=related)19 O caso clínico abaixo descrito foi realizado pelos Drs. Fernando Esgaib Kayatt e Flávio Domingues das Neves. Utilizaram o CEREC BlueCam com o software 3.8 para restaurar o dente 36 de uma paciente, descrito da Figura 5.6 à 5.22. 138


Capítulo 5  O CAD Direto ou CAD de Consultório ou CAD Intraoral

Figura 5.4.  Equipamento CAD com a BlueCam do sistema CEREC‑Sirona.

Figura 5.5.  Equipamento CAM do sistema CEREC‑Sirona.

Figura 5.6.  Dente 36 preparado após reconstrução com pino de fibra de vidro e resina fotopolimerizável.

Figura 5.7.  Dente 36 com fio para afastamento gengival previamente à moldagem digital.

Figura 5.8.  Área a ser digitalizada, o BlueCam do CEREC necessita de um spray que “opacifica” as superfícies brilhantes.

Figura 5.9.  Câmera do BlueCam fazendo tomadas. O equipamento faz isso automaticamente.

139


8

8 MATERIAIS E TÉCNICAS DE CIMENTAÇÃO PARA RESTAURAÇÕES CAD/CAM Carlos José Soares, Paulo Vinícius Soares, Murilo de Sousa Menezes e Paulo César de Freitas Santos Filho

Introdução A função primária da dentição humana é do preparo e processamento do alimento por meio da ação biomecânica da mastigação. O procedimento restaurador tem por ob‑ jetivo fundamental recuperar o equilíbrio entre a biomecânica funcional e a satisfação estética do paciente. Quando o dente perde grande quantidade de estrutura dentária que resulta em considerável fragilidade biomecânica do remanescente ou quando a perda dentária está associada a um comprometimento estético significativo, o emprego de restaurações diretas se inviabiliza. Neste caso, a opção por técnicas restauradoras que envolvam procedimentos indiretos torna‑se imperativa. Nesse contexto, maior complexidade técnica e maior número de etapas existem a serem vencidas, criteriosamente, para que a restauração atenda aos princípios esté‑ ticos e funcionais. A indicação correta do tipo de material restaurador utilizado para confeccionar as restaurações CAD/CAM ampliam o horizonte de sucesso neste desafio reabilitador. Como visto nos capítulos anteriores, atualmente há inúmeros materiais disponíveis para este fim, o que exerce influência determinante nas diversas etapas da sequência do procedimento restaurador. Após selecionar o material a ser empregado na confecção da restauração no sistema CAD/CAM, o clínico se depara com o dilema da realização do preparo cavitário que deve associar a conservação de estrutura dental com os princípios básicos de configuração cavitária, de forma a respeitar as caracte‑ rísticas dos diferentes materiais cerâmicos ou resinosos, ou mesmo o preparo de pilar metálico para alinhar a inserção de restaurações sobre implantes dentais. Todas essas etapas determinarão um substrato preparado que receberá a restauração indireta, que necessita ser tratada para a obtenção da união efetiva. A procura pelo sistema CAD/CAM, muitas vezes, é estabelecida pela busca em reduzir etapas e solucionar a grande maioria dos procedimentos restauradores em sessão única. Neste caso, dispensa‑se a etapa clínica de fixação temporária de restaurações provisórias, que demanda muito tempo e pode influenciar negativamente na união entre restauração e substrato do preparo. Associe‑se, ainda, a etapa de fixação em uma estrutura dental que foi recém‑preparada, momento em que se devem aumentar os cuidados com o protocolo de tratamento da estrutura dental, quando da presença de vitalidade pulpar. No entanto, como especificidade do protocolo restaurador indireto, há uma etapa decisiva e complexa que integra a restauração indireta ao preparo cavitário, o proces‑ so de fixação. A fixação da restauração indireta visa obter retenção máxima, resistên‑ cia adequada, ausência de infiltração e sensibilidade pós‑operatória. Para unir os dois substratos é necessário que o clínico atente para três passos decisivos e interligados (Figura 8.1): tratamento do preparo para cimentação; seleção, utilização e considera‑ ções clínicas dos cimentos; e tratamento da superfície interna da restauração. Esta será a estratégia de apresentação deste capítulo, trazer ao clínico a visão atual, de forma 255


Capítulo 8  Materiais e Técnicas de Cimentação para Restaurações CAD/CAM

Figura 8.1.  Descrição dos Tópicos Fundamentais Destacados Neste Capítulo para Obtenção Maior Longevidade Clínica da Interface Adesiva.

direta, clara e com evidência científica, de como proceder em cada etapa para que atinja o sucesso clínico final.

Tratamento do Preparo para Cimentação O sucesso e a longevidade de restaurações indiretas adesivas dependerão de diversos fatores, como o preparo do dente, protocolo de fixação provisória, agente de limpeza do substrato dentário, protocolo de fixação definitiva, agente de fixação definitivo e ajuste da restauração definitiva.1,2 A fixação adesiva efetiva pode ser obtida por meio de adequada adaptação e selamento marginal da interface entre dente e restauração.3 Desse modo, a escolha correta do tipo de tratamento do substrato dentário é importan‑ te, e deve ser levada em consideração a utilização do sistema adesivo mais adequado e compatível com o tipo de cimento selecionado para o processo de fixação, que pode ser um cimento resinoso convencional ou um cimento resinoso autoadesivo (Figura 8.2).

Tratamento do Substrato – Cimento Resinoso Convencional Sistemas de cimentos resinosos convencionais não têm a capacidade de unir o substrato ao remanescente dentário e, por isso, requerem o prévio condicionamento deste subs‑ trato seguido da aplicação de um sistema adesivo para mediar a união deste à restau‑ ração.4,5 Vários sistemas adesivos estão disponíveis, sendo classificados de acordo com a interação ao substrato dentário e com o número de passos clínicos: sistema adesivo convencional de 2 ou 3 passos e sistema adesivo autocondicionante de 1 ou 2 passos.6

Figura 8.2.  Protocolo do sistema de união mais adequado e compatível com o tipo de cimento resinoso.

256


Capítulo 8  Materiais e Técnicas de Cimentação para Restaurações CAD/CAM

Os sistemas adesivos convencionais são aqueles que preconizam o passo operató‑ rio de condicionamento da superfície do esmalte ou dentina, com ácido fosfórico a 32 a 37% por 15 segundos, o que aumenta a energia de superfície devido à remoção da smear layer e desmineralização da camada superficial de cristais de hidroxiapatita.5,7,8 Após a aplicação do ácido fosfórico é realizada a lavagem do substrato dentário, por 30 segundos, para remover os subprodutos da reação e do mineral solubilizado na superfície.9 Em seguida, é realizado o controle de umidade com papel absorvente e aplicação de digluconato de clorexidina a 2%, com o objetivo de evitar a degradação da camada híbrida, pela ação das enzimas metaloproteinases e desta forma favorecer maior longevidade da restauração.10 Após um minuto realiza‑se novamente controle de umidade e, por fim, aplica‑se uma única solução de primer e adesivo.11 Os sistemas adesivos convencionais de três passos diferem dos convencionais de dois passos por demandarem a aplicação do primer e, posteriormente, a do adesivo (Figura 8.3). Os sistemas adesivos autocondicionantes diferem dos convencionais por não requererem o passo operatório de condicionamento com ácido fosfórico. Esse sistema possui na composição monômeros ácidos que desmineralizam e infiltram simultaneamente os tecidos dentais e não podem ser lavados após a aplicação.8 Estes podem ser de dois ou de um passo. Nos sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos, a primeira solução a ser aplicada é o primer, que tem caráter ácido, seguida pelo segundo passo, representado pela aplicação do adesivo, que é uma resina de baixa viscosidade.11 Já os adesivos de passo único são constituídos por uma única solução que contém monô‑ meros ácidos, solventes, diluentes e água na sua formulação. Ambos os sistemas ade‑ sivos convencionais ou autocondicionantes, independentemente de serem de 1, 2 ou 3 passos, devem ser fotoativados por 20 segundos por face. Os sistemas adesivos que apresentam menores números de etapas clínicas são de‑ signados como simplificados (convencionais de dois passos e autocondicionantes de passo único) e têm sido empregados com frequência devido à simplicidade e rapidez de utilização. No entanto, esses sistemas têm em sua composição quantidade maior de monômeros ácidos, diluentes e água, o que pode comprometer a união desses mate‑ riais com os cimentos resinosos de ativação química e de dupla ativação, física e quími‑ ca.7,12 Isto é justificado devido aos monômeros ácidos dos sistemas adesivos entrarem em contato com as aminas terciárias de caráter alcalino, presentes nos compósitos de ativação química, consumindo‑as e assim impedindo que elas atuem como catalisado‑ res e ativadores da reação de polimerização dos cimentos.13 Dessa forma, o cimento não obtém o grau máximo de conversão dos monômeros em polímeros, o que gera falhas na interface e resulta em baixa resistência de união.14 Este problema se refere à incompatibilidade química desses sistemas adesivos aos cimentos de ativação química e de dupla ativação. No entanto, existe outra preocu‑ pação em relação à permeabilidade desses materiais. A transudação de fluidos através do adesivo acarreta acúmulo de água na interface entre adesivo e cimento, e provoca redução da resistência de união.9,15

Figura 8.3.  Protocolo de limpeza da estrutura dentária prévia à cimentação.

257


9

9 INFRAESTRUTURAS CAD/CAM SOBRE IMPLANTES Gustavo Mendonça, Ibrahim Duqum, Ingeborg De Kok e Lyndon Cooper

Introdução Computer‑assisted design (CAD) e computer‑assisted manufacturing (CAM) tem sido utilizado em implantodontia para o desenho e confecção de infraestruturas e pilares protéticos. Várias vantagens dessa técnica têm sido identificadas, incluindo uma melhor qualidade e precisão através do controle do processo de fabricação; uso de software específico para determinar as dimensões necessárias baseadas nas propriedades físicas e mecânicas do material; uso de um material mais consistente e homogêneo; neces‑ sidade de um inventário reduzido; permite comunicação e colaboração remota entre cirurgiões‑dentistas, técnicos em prótese e outras pessoas envolvidas; e o potencial de reduzir o custo do tratamento.1 Tabela 9.1. Vantagens e desvantagens do sistema CAD/CAM para confecção de estruturas sobre implantes Vantagens

Desvantagens

Melhor qualidade e precisão do processo de fabricação da infraestrutura

Investimento inicial no equipamento

Possibilidade de determinar as dimensões necessárias baseadas nas propriedades físicas e mecânicas do material através de parâmetros do software

Necessidade de treinamento específico e constante na tecnologia de escolha

Maior consistência e homogeneidade do material utilizado

Custos de manutenção e atualização do equipamento

Comunicação e colaboração remota entre cirurgiões‑dentistas, técnicos em prótese e outras pessoas envolvidas

Alguns materiais ainda são relativamente novos e necessitam de mais estudos clínicos

Possibilidade de personalizar e adaptar a infraestrutura Inventário reduzido Potencial redução do custo de tratamento

Para cirurgiões‑dentistas que necessitam de componentes com alto nível de perso‑ nalização, o sistema CAD/CAM pode ser considerado a primeira opção de tratamento. Da mesma maneira, quando o material de escolha da infraestrutura é titânio ou zir‑ cônia, CAD/CAM novamente é a primeira opção. Entretanto, a curva de aprendizado necessária para a utilização dessas tecnologias requer que tanto o cirurgião‑dentista quanto o técnico em prótese dentária passem por um treinamento específico antes da implementação do sistema. Além disso, a rápida progressão dessas tecnologias necessita treinamento constante para garantir um resultado ideal, e devido ao alto investimento inicial, é recomendado que usuários tenham um bom entendimento das necessidades de manutenção e controle do equipamento de escolha.1 269


Capítulo 9  Infraestruturas CAD/CAM sobre Implantes

Figura 9.1.  Enceramento prévio da prótese para avaliação da localização dos dentes. Vista lateral.

Figura 9.2.  Enceramento prévio da prótese para avaliação da localização dos dentes. Vista oclusal.

Figura 9.3.  Infraestrutura gerada no software levando em consideração o enceramento prévio. Vista lingual.

Figura 9.4.  Infraestrutura gerada no software levando em consideração o enceramento prévio. Vista lateral.

Figura 9.5.  Infraestrutura gerada no software levando em consideração o enceramento prévio. Vista lingual.

272


Capítulo 9  Infraestruturas CAD/CAM sobre Implantes

Figura 9.6.  Infraestrutura gerada no software levando em consideração o enceramento prévio. Vista vestibular.

Figura 9.7.  Prova da infraestrutura na boca. Vista vestibular.

Figura 9.8.  Prova da infraestrutura na boca. Vista oclusal.

Figura 9.9.  Prótese híbrida (tipo protocolo) instalada. Vista vestibular.

273


Capítulo 9  Infraestruturas CAD/CAM sobre Implantes

Figura 9.12.  Moldagem dos pilares na maxila.

Figura 9.13.  Moldagem dos pilares na mandíbula.

Figura 9.14.  Infraestrutura da maxila gerada no software levando em consideração o enceramento prévio. Vista lingual.

Figura 9.15.  Infraestrutura da maxila gerada no software levando em consideração o enceramento prévio. Vista lateral.

275


Kayatt, APLICAÇÃO DOS SISTEMAS CAD/CAM NA ODONTOLOGIA RESTAURADORA  

Alguns anos atrás (mas nem tantos assim...), aprendi e convivi com restaurações de amálgama com e sem pinos, próteses parciais fixas ou remo...

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