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MARKETING

Peter C. Neligan MB, FRCS(I), FRCSC, FACS

Volume Um Princípios

Este livro oferece a cada paciente o melhor resultado possível com a mais atualizada fonte de conhecimento em cirurgia plástica! Totalmente atualizado para atender às demandas do cirurgião plástico do século XXI. Esta terceira edição de Cirurgia Plástica, apresenta a liderança de um novo especialista, uma organização original, conteúdos on-line inovadores com informações inétidas – tudo o que é necessário para você superar qualquer desafio. Pesquisadores renomados fornecem orientações, com base em evidências, para ajudá-lo a tomar as melhores decisões clínicas, obter os melhores resultados em cada procedimento, evitar complicações e exceder as expectativas de seus pacientes. Este volume possibilita que o leitor: • Atualize-se com as informações mais recentes sobre práticas comerciais, terapia com células-tronco e engenharia de tecidos, bem como obtenha conhecimentos sobre história, psicologia e princípios centrais da cirurgia plástica reconstrutiva e estética. • Encontre todas as respostas e resultados alcançados com o auxílio de mais de 1.000 fotografias e ilustrações coloridas. • Acesse o conteúdo em inglês completo e totalmente on-line e faça o download de tabelas e figuras no site expertconsult.com!

Volume 1: Princípios Editado por Geoffrey C. Gurtner, MD, FACS ISBN: 978-85-352-7786-9 Volume 2: Estética Editado por Richard J. Warren, MD FRCSC ISBN: 978-85-352-7590-2 Volume 3: Cirurgia Craniofacial, de Cabeça e Pescoço Cirurgia Plástica Pediátrica Editado por Eduardo D. Rodriguez, MD, DDS and Joseph E. Losee, MD, FACS, FAAP ISBN: 978-85-352-7797-5 Volume 4: Extremidade Inferior, Tronco e Queimaduras Editado por David H. Song, MD, MBA, FACS ISBN: 978-85-352-7587-2 Volume 5: Mama Editado por James C. Grotting, MD, FACS ISBN: 978-85-352-7591-9

Cirurgia Plástica

Expert Consult – conteúdo on-line e impresso Geoffrey C. Gurtner, MD, FACS

3a EDIÇÃO

Volume Um

Princípios

Editado por

Peter C. Neligan

Volume Um

Gurtner

TERCEIRA EDIÇÃO

Neligan

Cirurgia Plástica

Cirurgia Plástica TRADUÇÃO DA 3a EDIÇÃO

Princípios Editor do Volume

Geoffrey C. Gurtner Classificação de Arquivo Recomendada CIRURGIA PLÁSTICA

www.elsevier.com.br/medicina

Neligan_cirurgiaplastica_principios VOL1 1

Conteúdo extra em Expertconsult.com

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Cirurgia Plástica TERCEIRA EDIÇÃO

Volume Um

Princípios

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Cirurgia Plástica

TERCEIRA EDIÇÃO

Volume Um Princípios Editor-chefe

Peter C. Neligan

MB, FRCS(I), FRCSC, FACS Professor of Surgery Department of Surgery, Division of Plastic Surgery University of Washington Seattle, WA, EUA Editor do volume

Geoffrey C. Gurtner

MD, FACS Professor and Associate Chairman Stanford University Department of Surgery Stanford, CA, EUA

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© 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7786-9 ISBN (versãoeletrônica): 978-85-352-8308-2 Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. First Edition 1990 Second Edition 2006 Third Edition 2013 This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein). The following authors retain copyright of the following content: All photographs in Volume 2, Chapter 3 Botulinum toxin (BoNT-A) © Michael A. C. Kane. Volume 2, Video clip 8.01 Periorbital Rejuvenation © Julius Few Jr. Volume 2, Video clip 11.07.01 The High SMAS Technique with Septal Reset © Fritz E. Barton Jr. Volume 2, Video clip 15.01 Skeletal augmentation © Michael J. Yaremchuk. Volume 2, Video clip 30.01 Post Bariatric Reconstruction-Bodylift © J. Peter Rubin Volume 5, Video clip 23.1.01 Congenital anomalies of the breast: An Example of Tuberous Breast Type 1 Corrected with Glandular Flap Type 1 © Mr. Nicodemo Magiulli All photographs in Volume 6, Chapter 6 Nail and fingertip reconstruction © Southern Illinois University School of Medicine. This edition of Plastic Surgery, third edition, edited by Peter C. Neligan and Geoffrey C. Gurtner is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4557-1052-2 Capa Mello & Mayer Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação à sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N345c 3. ed. Neligan, Peter C. Cirurgia plástica : princípios, volume um / Peter C. Neligan , Geoffrey C. Gurtner ; tradução Taís Facina , Douglas Futuro , et al. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. 1077 p. : il. ; 27 cm. (Cirurgia plástica) Tradução de: Plastic surgery, volume 1 Inclui índice ISBN 978-85-352-7786-9 1. Cirurgia plástica. 2. Estética. I. Gurtner, Geoffrey C. II. Título. III. Série. 15-19382

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Revisão Científica e Tradução

Supervisão da revisão científica Osvaldo Saldanha Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) (2006-2007) Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Divisão de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES) Regente do Serviço de Cirurgia Plástica “Dr. Ewaldo BS Pinto”– Universidade Santa Cecília (UNISANTA)

Coordenação do volume 1 Carlos Alberto Komatsu Mestre em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Médico Assistente do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Revisão científica Benjamin de Souza Gomes Filho (Caps. 7 e 9) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) Membro do International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) Membro da Associação dos Ex-alunos do Professor Pitanguy (AEXPI) Bianca Ohana (Caps. 14 e 15) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Chefe do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do Hospital Municipal Pedro II (HMPII) Carlos Alberto Komatsu (Caps. 1, 27 e 28) Mestre em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Médico Assistente do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Cristianna Bonetto Saldanha (Índice) Residente R1 de Cirurgia-Geral da Santa Casa de Misericórdia de Santos – São Paulo Eduard René Brechtbühl (Caps. 30 e 31) Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Regente do Capítulo de Oncologia da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Membro Titular do Núcleo de Cancer de Pele do AC Camargo Cancer Center-Mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente Francis Llaverias (Caps. 2 e 32) Pós-graduado em Cirurgia Geral pelo MEC na Santa Casa do Rio de Janeiro Cirurgião Plástico pela Residência “Serviço de Cirurgia Plástica Dr. Ewaldo Bolívar de Souza Pinto” – Regente Osvaldo Saldanha pela Universidade Santa Cecília (UNISANTA)

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Revisão Científica e Tradução

Johnny Leandro Conduta Aldunate (Caps. 11, 16, 17, 21, 22, 24 e 25) Cirurgião Plástico pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Jorge Antônio Menezes (Caps. 4, 5 e 6) Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Regional Minas Gerais (SBCP-MG) no biênio 2008/2009 Regente do Centro de Formação e Treinamento em Cirurgia Plástica do Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte/MG Diretor Nacional do Departamento de Defesa Profissional (DEPRO) de julho/2011 a dezembro de 2012. José Carlos Marques de Faria (Cap. 26) Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Regente do Serviço de Cirurgia Plástica da PUC Campinas Presidente da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva (2004/2005). José Hermílio Curado (Caps. 23 e 29) Presidente Executivo do Hospital AC Camargo (São Paulo) Diretor Clínico e Executivo da Clínica Médica Ibirapuera Criador e Fundador do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital AC Camargo Membro do Conselho Fiscal da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Lydia Masako Ferreira (Caps. 13, 35 e 36) Pós-doutorado pela University of California – San Francisco Doutora em Cirurgia Plástica Reparadora pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Professora Titular da Disciplina Cirurgia Plástica na pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Membro da Comissão Avaliação-Medicina (CA-Med) Membro da International da Society Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) Membro da International da Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (IPRAS) Nelson Piccolo (Caps. 18, 19 e 20) General Secretary for International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (IPRAS) Diretor do Hospital Nelson Piccolo, Brasília, DF Diretor do Instituto Nelson Piccolo, Goiânia, GO Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Pronto-socorro para Queimaduras Osvaldo Saldanha (Cap. 8) Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) (2006-2007) Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Divisão de Cirurgia Plástica da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES) Regente do Serviço de Cirurgia Plástica “Dr. Ewaldo BS Pinto”– Universidade Santa Cecília (UNISANTA) Osvaldo Saldanha Filho (Cap. 34) Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Rodrigo de Faria Valle Dornelles (Cap. 33) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial Mestre em Cirurgia Plástica pela Universidade de São Paulo (USP) Sérgio Fernando Dantas de Azevedo (Caps. 3 e 12) Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Viviane de Andrade Figueira Pinto Coelho (Cap. 10) Cirurgiã Plástica pela pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)

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Revisão Científica e Tradução

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Tradução Adriano Lara Zuza (Cap. 32) Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO) Mestre em Biologias Celular e Estrutural Aplicadas pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Graduando em Medicina pela Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) Alcir Costa Fernandes Filho (Caps. 7, 8 e 30) Tradutor pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) Certificado de Proficiência em Inglês pela University of Michigan, EUA Graduado pelo Instituto Brasil-Estados Unidos AnaJulia Perroti-Garcia (Cap. 5) Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Tradutora Intérprete graduada pelo Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (UniFMU) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Metodista (Rudge Ramos, SP) Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo (FFLCH/USP) Mestre em Linguística Aplicada pelo Programa de Estudos Pós-graduados em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (LAEL/PUCSP) Doutora em Língua Inglesa pelo Departamento de Letras Modernas (DLM) da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo (FFLCH/USP) Andréa Favano (Cap. 9) Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Certificado de Proficiência em Inglês pela Cambridge University, Reino Unido Tradutora-intérprete pelo Centro Universitário Ibero-americano – UNIBERO Denise C. Rodrigues (Caps. 4 e 15) Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (UNIFRAN) Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela Universidade de Brasília (UnB) Douglas Arthur Omena Futuro (Caps. 1 a 3, 6 e 19) Médico Ortopedista Fernanda Araújo Freire (Cap. 20) Especialista em Alergia e Imunologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Isabela Bazzo da Costa (Cap. 28) Pós-doutoranda em Genética Humana pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) Doutora em Medicina Veterinária e Mestra em Farmacologia pela Universidade Estadual de São Paulo (UNESP) Joana Barros Frota (Cap. 10) Médica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia pela Universidade Estadual de São Paulo (FMVZ/UNESP) Especialização em Patologia Clínica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP) José de Assis Silva Júnior (Cap. 11) Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestre e Doutor em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)

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Leda Shizuka Yogi (Cap. 16) Mestra em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Lidianne Narducci Monteiro (Cap. 31) Médica Veterinária Patologista pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual de São Paulo (FMVZ/UNESP) Mestra em Patologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB/UNESP) Doutoranda em Patologia pelo Laboratório de Patologia Comparada do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Maria Eugênia Laurito Summa (Cap. 17) Médica Veterinária pela Universidade de São Paulo (USP) Maria Luísa de Lima Landman (Cap. 18) Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Especialista em Medicina Farmacêutica na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Mestra em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP) MBA em Gestão Executiva em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) Miriam Yoshie Tamaoki (Cap. 33) Odontóloga pela Faculdade de Odontologia da Universidade São Paulo (USP) Soraya Imon (Caps. 12 a 14) Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB/USP) Taís Facina (Caps. 21 a 23, 25 a 27, 29, 34 a 36) Letra Certa Comunicação e Produção Editorial Serviços de revisão, tradução e elaboração de textos www.letracerta.com.br Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestra em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

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Introdução Um livro define de muitas maneiras uma disciplina específica. Essa afirmação é especialmente verdadeira na evolução da cirurgia plástica moderna. A publicação de Handbuch der Plastischen Chirurgie, de Zeis, em 1838, popularizou o nome da especialidade, mas foi von Graefe, em sua monografia Rhinoplastik, publicada em 1818, que usou pela primeira vez o termo “plástica”. Na virada do século passado, Nélaton e Ombredanne compilaram o que havia disponível na literatura do século XIX e publicaram em Paris um texto de dois volumes, em 1904 e 1907. Um livro fundamental, publicado no outro lado do Atlântico, foi Cirurgia e Doenças dos Maxilares (1912), de Vilray Blair. Entretanto, apesar de limitar-se a uma região anatômica específica do corpo humano, tornou-se um importante manual para os cirurgiões militares da Primeira Guerra Mundial. O clássico de Gillies, Plastic Surgery of the Face (1920), também restringiu-se a uma única região anatômica e recapitulou sua notável e pioneira experiência na Primeira Guerra Mundial com a cirurgia plástica reconstrutiva da face. O livro de Davis, Plastic Surgery. It’s Principles and Practice (1919), foi, provavelmente, a primeira definição abrangente da nova especialidade com ênfase na cirurgia plástica “da cabeça aos pés”. O livro Surgery of Injury and Plastic Repair (1939), de Fomon, revisou todas as técnicas de cirurgia plástica disponíveis na época e também serviu como manual para cirurgiões militares da Segunda Guerra Mundial. O livro Surgical Treatment of Facial Injuries (1949), de Kazanjian e Converse, foi uma revisão da experiência do primeiro autor como cirurgião plásticoe da experiência do coautor obtida na Segunda Guerra Mundial. O abrangente texto de cirurgia plástica intitulado Plastic and Reconstructive Surgery (1948), de Padgett e Stephenson, fundamentava-se mais no texto de Davis, de 1919. A história da obra de Neligan começou com a publicação, em 1964, dos cinco volumes do livro Reconstructive Plastic Surgery de Converse. Ao contrário do que fez em seu livro de coautoria com Kazanjian, 15 anos antes, Converse empreendeu uma visão abrangente da cirurgia plástica como especialidade na metade do século XX. Os capítulos também foram dedicados à anatomia pertinente, à pesquisa e ao papel de especialidades relevantes, como Anestesiologia e Radiologia. O livro imediatamente tornou-se a bíblia da especialidade. Em 1977, foi lançada a segunda edição – da qual fui o editor-assistente –, que foi ampliada de cinco para sete volumes (3.970 páginas) porque a especialidade também havia crescido. Editei a publicação de 1990, que foi aumentada para oito volumes e 5.556 páginas; e a seção sobre mão foi editada por J. William Littler e James W. May. Mudei o título do livro de Reconstructive Surgery para Plastic Surgery por não entender a distinção entre os dois títulos. Para a mãe de uma criança com lábio leporino, a cirurgia é

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“estética”, e muitos dos procedimentos de ritidectomia naquela época eram, na realidade, reconstrutivos, pois várias camadas dos tecidos moles faciais eram reajustadas. Steve Mathes lançou a edição de 2006 em oito volumes. Ele alterou o formato, e V. R. Hentz foi o editor auxiliar. Naquela época, o texto aumentou para mais de 7.000 páginas. A instrução do cirurgião plástico e o material de referência que lhe é imprescindível não mais se limitam à página impressa ou ao que é descrito na prática atual como “material físico”. A invenção de Gutenberg da tipologia móvel para impressão, por volta de 1439, certamente tornou possível a publicação e a distribuição dos textos clássicos de Vesalius (Fabrica, 1543) e Tagliacozzi (De Curtorum Chirurgia Per Insitionem, 1597), e, por muitos anos, foi o único meio pelo qual os cirurgiões podiam ser educados. No o século XIX, entretanto, com o desenvolvimento de ferrovias confiáveis e viagens ultramarinas, tornou-se mais fácil viajar, e os cirurgiões passaram a visitar diferentes centros cirúrgicos e a organizar encontros. O American College of Surgeons, após a Segunda Guerra Mundial, foi pioneiro na utilização de filmes de cirurgias, que foram sucedidos pelos vídeos. O desenvolvimento da internet, no entanto, colocou quase toda a informação na ponta dos dedos dos cirurgiões com acesso a computador. Atualmente, tem-se a educação virtual de cirurgia, em que o estudante ou o cirurgião, sentado diante de um computador, interage com um programa de software que contém animações, vídeos intraoperatórios com sobreposição de som e acesso à literatura mundial sobre um determinado assunto. Estamos progredindo rapidamente, do livro encadernado da época de Gutenberg para o dispositivo manual ou tablet hoje onipresente para a disseminação do conhecimento cirúrgico. O texto de Neligan continua esta grande tradição do ensino cirúrgico, fornecendo ao leitor ferramentas de comunicação modernas. Alinhado aos avanços da era eletrônica, foi disponibilizado um conteúdo extra (apenas em inglês) online como perspectiva histórica, lista completa de referência e vídeos. O livro também pode ser lido em e-pub, formato que mereceu dedicação de horas de trabalho do editor e de todos os seus colaboradores. Além de definir a especialidade de cirurgia plástica, o texto assegura que uma nova geração de cirurgiões plásticos tenha acesso a todo o conhecimento da área. Essa geração, por sua vez, não só levará essa informação para o futuro, como também contribuirá para seu crescimento. Parabéns a Peter Neligan e a seus colegas por continuarem a crônica da saga da cirurgia plástica, que vem evoluindo há mais de dois milênios. Joseph G. McCarthy, MD 2012

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Prefácio Sempre adorei livros-texto. Tão logo comecei minha formação, fui apresentado ao Reconstructive Plastic Surgery, de Converse, na época em sua segunda edição. Fiquei perplexo com a amplitude da especialidade e com o conhecimento contido em suas páginas. Sendo um jovem cirurgião plástico em prática, comprei a primeira edição do livro Plastic Surgery, editado pelo Dr. Joseph McCarthy, e encontrei nele uma ferramenta inestimável, que constantemente eu consultava. Foi com orgulho que fui convidado a contribuir com um capítulo para a segunda edição, editada pelo Dr. Stephen Mathes, e nunca imaginei que um dia poderia ser o responsável pela edição posterior do livro. Considero essa obradefinitiva em nossa especialidade, por isso assumi essa tarefa com muita seriedade. O resultado é um livro muito diferente da edição anterior, pois reflete as mudanças na especialidade, nos estilos de apresentação e no modo como os livros-texto são usados. Na preparação para essa tarefa, li a edição anterior do início ao fim e identifiquei onde poderiam ocorrer as principais mudanças. Inevitavelmente, em um texto extenso como este, há alguma repetição e sobreposição. O primeiro trabalho, portanto, foi definir onde a repetição e a sobreposição poderiam ocorrer e tentar eliminá-las. Assim, foi possível condensar o material e, junto com algumas outras mudanças, reduzir o número de volumes de oito para seis. A leitura do livro levou-me a outra descoberta, a de que a abrangência da especialidade, que já era impressionante quando me foi apresentada, é agora, 30 anos depois, ainda mais impressionante, e continua a evoluir. Por essa razão, percebi rapidamente que, para tornar este projeto justo, eu não poderia implementá-lo por conta própria. Minha solução foi recrutar editores de volumes para cada uma das principais áreas de cirurgia plástica, bem como um editor para os vídeos de procedimentos cirúrgicos. Os Drs. Gurtner, Warren, Rodriguez, Losee, Song, Grottinge Van Beek fizeram um excelente trabalho, e este livro realmente representa um esforço de toda a equipe. A publicação é uma encruzilhada. A era digital tornou as informações muito mais imediatas, acessíveis e flexíveis na maneira como são apresentadas. Tentamos refletir isso nesta edição. A primeira grande mudança é a

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apresentação total em cores. Além disso, todas as ilustrações foram redesenhadas e a maioria das fotografias de pacientes agora é colorida. Os capítulos sobre anatomia foram destacados com a cor vermelha para torná-los mais fáceis de ser localizados entre os capítulos pediátricos, que são destacados em verde. Pensando na maneira como uso os livros-texto, percebi que, embora goste de ter acesso às referências no final de um capítulo, quase nunca as leio. Quando o faço, seleciono, na maioria das vezes, alguns artigos para ler. Portanto, você notará que mantivemos as referências mais importantes no texto impresso, mas passamos o restante (em inglês) para o site. Isso possibilitou aumentar consideravelmente a utilidade das referências. Todas elas têm hiperlinks para o PubMed e Expertconsult em todos os volumes, o que facilita a pesquisa. Além disso, cada capítulo tem uma seção dedicada à história do assunto (outro tópico ao qual gosto de ter acesso, mas raramente tenho tempo para ler), que também foi deslocada para a web. Essa mudança não só aumentou o espaço no texto impresso, como também possibilitou dar aos autores maior liberdade na apresentação da perspectiva histórica do tema. Imagens extras também foram disponibilizadas (em inglês) apenas na internet. A edição web do livro, portanto, é mais completa do que a versão impressa, e a compra do livro automaticamente garante o acesso à internet. O ícone foi adicionado ao texto para marcar qual de um mouse o conteúdo extra (em inglês) que está disponível no site. Nesta era digital, o vídeo tornou-se uma maneira muito importante para transmitir conhecimento. Mais de 160 vídeos de procedimentos cirúrgicos criados pelos principais especialistas da área em todo o mundo acompanham esses volumes. Esses vídeos abrangem todo o escopo da especialidade. Este livro, portanto, é muito diferente de seus antecessores. É o reflexo de uma era de mudança na comunicação. No entanto, será extremamente satisfatório se ele cumprir sua tarefa de definir o o conhecimento atual sobre a especialidade, assim como nas edições anteriores.

Peter C. Neligan, MB, FRCS(I), FRCSC, FACS 2012

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Lista de Colaboradores Amy K. Alderman, MD, MPH Private Practice Atlanta, GA, USA Mohammed M. Al Kahtani, MD, FRCSC Clinical Fellow Division of Plastic Surgery Department of Surgery University of Alberta Edmonton, AB, Canada Louis C. Argenta, MD Professor of Plastic and Reconstructive Surgery Department of Plastic Surgery Wake Forest Medical Center Winston Salem, NC, USA Stephan Ariyan, MD, MBA Clinical Professor of Surgery Plastic Surgery Otolaryngology Yale University School of Medicine Associate Chief Department of Surgery Yale New Haven Hospital Director Yale Cancer Center Melanoma Program New Haven, CT, USA Tomer Avraham, MD Resident, Plastic Surgery Institute of Reconstructive Plastic Surgery NYU Medical Center New York, NY, USA A. Sina Bari, MD Chief Resident Division of Plastic and Reconstructive Surgery Stanford University Hospital and Clinics Stanford, CA, USA Aaron Berger, MD, PhD Resident Division of Plastic Surgery, Department of Surgery Stanford University Medical Center Palo Alto, CA, USA Kirsty U. Boyd, MD, FRCSC Clinical Fellow – Hand Surgery Department of Surgery – Division of Plastic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, MO, USA Todd E. Burdette, MD Staff Plastic Surgeon Concord Plastic Surgery Concord Hospital Medical Group Concord, NH, USA

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Charles E. Butler, MD, FACS Professor, Department of Plastic Surgery The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX, USA Peter E. M. Butler, MD, FRCSI, FRCS, FRCS(Plast) Consultant Plastic Surgeon Honorary Senior Lecturer Royal Free Hospital London, UK Yilin Cao, MD Director, Department of Plastic and Reconstructive Surgery Shanghai 9th People’s Hospital Vice-Dean Shanghai Jiao Tong University Medical School Shanghai, The People’s Republic of China E. Dale Collins Vidal, MD, MS Chief Section of Plastic Surgery Dartmouth-Hitchcock Medical Center Professor of Surgery Dartmouth Medical School Director of the Center for Informed Choice The Dartmouth Institute (TDI) for Health Policy and Clinical Practice Hanover, NH, USA Erin Donaldson, MS Instructor Department of Otolaryngology New York Medical College Valhalla, NY, USA Elof Eriksson, MD, PhD Chief Department of Plastic Surgery Joseph E. Murray Professor of Plastic and Reconstructive Surgery Brigham and Women’s Hospital Boston, MA, USA Arin K. Greene, MD, MMSc Associate Professor of Surgery Department of Plastic and Oral Surgery Children’s Hospital Boston Harvard Medical School Boston, MA, USA Geoffrey C. Gurtner, MD, FACS Professor and Associate Chairman Stanford University Department of Surgery Stanford, CA, USA

Florian Hackl, MD Research Fellow Division of Plastic Surgery Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, MA, USA Phillip C. Haeck, MD Private Practice Seattle, WA, USA Bruce Halperin, MD Adjunct Associate Clinical Professor of Anesthesia Department of Anesthesia Stanford University School of Medicine Palo Alto, CA, USA Scott L. Hansen, MD, FACS Assistant Professor of Plastic and Reconstructive Surgery Chief, Hand and Microvascular Surgery University of California, San Francisco Chief, Plastic and Reconstructive Surgery San Francisco General Hospital San Francisco, CA, USA C. Scott Hultman, MD, MBA, FACS Ethel and James Valone Distinguished Professor of Surgery Division of Plastic Surgery University of North Carolina Chapel Hill, NC, USA Leila Jazayeri, MD Resident Stanford University Plastic and Reconstructive Surgery Stanford, CA, USA Andreas Jokuszies, MD Consultant Plastic, Aesthetic and Hand Surgeon Department of Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Hanover Medical School Hanover, Germany Gabrielle M. Kane, MBBCh, EdD, FRCPC Medical Director, Associate Professor Department of Radiation Oncology Associate Professor Department of Medical Education and Biomedical Informatics University of Washington School of Medicine Seattle, WA, USA

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Lista de Colaboradores

Lindsay B. Katona, BA Research Associate Thayer School of Engineering Dartmouth College Hanover, NH, USA Carolyn L. Kerrigan, MD, MSc Professor of Surgery Section of Plastic Surgery Dartmouth Hitchcock Medical Center Lebanon, NH, USA Timothy W. King, MD, PhD, MSBE, FACS, FAAP Assistant Professor of Surgery and Pediatrics Director of Research Division of Plastic Surgery, Department of Surgery University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, WI, USA Brian M. Kinney, MD, FACS, MSME Clinical Assistant Professor of Plastic Surgery University of Southern California School of Medicine Los Angeles, CA, USA Elizabeth Kiwanuka, MD Division of Plastic Surgery Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, MA, USA Steven J. Kronowitz, MD, FACS Professor, Department of Plastic Surgery MD Anderson Cancer Center The University of Texas Houston, TX, USA Patrick Lang, MD Plastic Surgery Resident University of California San Francisco, CA, USA W. P. Andrew Lee, MD The Milton T. Edgerton, MD, Professor and Chairman Department of Plastic and Reconstructive Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, MD, USA Valerie Lemaine, MD, MPH, FRCSC Assistant Professor of Plastic Surgery Department of Surgery Division of Plastic Surgery Mayo Clinic Rochester, MN, USA Benjamin Levi, MD Post Doctoral Research Fellow Division of Plastic and Reconstructive Surgery Stanford University Stanford, CA House Officer Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of Michigan Ann Arbor, MI, USA

C0210.indd xiii

Wei Liu, MD, PhD Professor of Plastic Surgery Associate Director of National Tissue Engineering Research Center Department of Plastic and Reconstructive Surgery Shanghai 9th People’s Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medcine Shanghai, The People’s Republic of China Sarah A. Long, BA Research Associate Thayer School of Engineering Dartmouth College San Mateo, CA, USA Michael T. Longaker, MD, MBA, FACS Deane P. and Louise Mitchell Professor and Vice Chair Department of Surgery Stanford University Stanford, CA, USA Peter Lorenz, MD Chief of Pediatric Plastic Surgery, Director Craniofacial Surgery Fellowship Department of Surgery, Division of Plastic Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, CA, USA Susan E. Mackinnon, MD Sydney M. Shoenberg, Jr. and Robert H. Shoenberg Professor Department of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, MO, USA Malcom W. Marks, MD Professor and Chairman Department of Plastic Surgery Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, NC, USA David W. Mathes, MD Associate Professor of Surgery Department of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of Washington School of Medicine Chief of Plastic Surgery Puget Sound Veterans Affairs Hospital Seattle, WA, USA Evan Matros, MD Assistant Attending Surgeon Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Assistant Professor of Surgery (Plastic) Weill Cornell University Medical Center New York, NY, USA Isabella C. Mazzola Milan, Italy

xiii

Riccardo F. Mazzola, MD Professor of Plastic Surgery Postgraduate School Plastic Surgery Maxillo-Facial and Otolaryngolog Department of Specialistic Surgical Science School of Medicine University of Milan Milan, Italy Mary H. McGrath, MD, MPH Plastic Surgeon Division of Plastic Surgery University of California San Francisco San Francisco, CA, USA Babak J. Mehrara, MD, FACS Associate Member, Associate Professor of Surgery (Plastic) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Weil Cornell University Medical Center New York, NY, USA Ursula Mirastschijski, MD, PhD Assistant Professor Department of Plastic, Hand and Reconstructive Surgery, Burn Center Lower Saxony, Replantation Center Hannover Medical School Hannover, Germany Steven F. Morris, MD, MSc, FRCS(C) Professor of Surgery Professor of Anatomy and Neurobiology Dalhousie University Halifax, NS, Canada Wayne A. Morrison, MBBS, MD, FRACS Director O’Brien Institute Professorial Fellow Department of Surgery St Vincent’s Hospital University of Melbourne Plastic Surgeon St Vincent’s Hospital Melbourne, Australia Robyn Mosher, MS Medical Editor/Project Manager Thayer School of Engineering (contract) Dartmouth College Norwich, VT, USA A. Aldo Mottura, MD, PhD Associate Professor of Surgery School of Medicine National University of Córdoba Cordoba, Argentina John B. Mulliken, MD Director, Craniofacial Centre Department of Plastic and Oral Surgery Children’s Hospital Boston, MA, USA

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Lista de Colaboradores

Peter C. Neligan, MB, FRCS(I), FRCSC, FACS Professor of Surgery Department of Surgery, Division of Plastic Surgery University of Washington Seattle, WA, USA Daniel Nowinski, MD, PhD Director Department of Plastic and Maxillofacial Surgery Uppsala Craniofacial Center Uppsala University Hospital Uppsala, Sweden Andrea J. O’ Connor, BE(Hons), PhD Associate Professor of Chemical and Biomolecular Engineering Department of Chemical and Biomolecular Engineering University of Melbourne Melbourne, VIC, Australia Rei Ogawa, MD, PhD Associate Professor Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery Nippon Medical School Tokyo, Japan Dennis P. Orgill, MD, PhD Professor of Surgery Division of Plastic Surgery, Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, MA, USA Cho Y. Pang, PhD Senior Scientist Research Institute The Hospital for Sick Children Professor Departments of Surgery/Physiology University of Toronto Toronto, ON, Canada Giorgio Pietramaggiori, MD, PhD Plastic Surgery Resident Department of Plastic and Reconstructive Surgery University Hospital of Lausanne Lausanne, Switzerland Bohdan Pomahac, MD Assistant Professor Harvard Medical School Director Plastic Surgery Transplantation Medical Director Burn Center Division of Plastic Surgery Brigham and Women’s Hospital Boston, MA, USA Andrea L. Pusic, MD, MHS, FRCSC Associate Attending Surgeon Department of Plastic and Reconstructive Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, NY, USA

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Russell R. Reid, MD, PhD Assistant Professor of Surgery, Bernard Sarnat Scholar Section of Plastic and Reconstructive Surgery University of Chicago Chicago, IL, USA Neal R. Reisman, MD, JD Chief of Plastic Surgery, Clinical Professor Plastic Surgery St. Luke’s Episcopal Hospital Baylor College of Medicine Houston, TX, USA Joseph M. Rosen, MD Professor of Surgery Division of Plastic Surgery, Department of Surgery Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lyme, NH, USA Sashwati Roy, PhD Associate Professor of Surgery Department of Surgery The Ohio State University Medical Center Columbus, OH, USA Hani Sbitany, MD Plastic and Reconstructive Surgery Assistant Professor of Surgery University of California San Francisco, CA, USA Saja S. Scherer-Pietramaggiori, MD Plastic Surgery Resident Department of Plastic and Reconstructive Surgery University Hospital of Lausanne Lausanne, Switzerland Iris A. Seitz, MD, PhD Director of Research and International Collaboration University Plastic Surgery Rosalind Franklin University Clinical Instructor of Surgery Chicago Medical School University Plastic Surgery, affiliated with Chicago Medical School, Rosalind Franklin University Morton Grove, IL, USA Chandan K. Sen, PhD, FACSM, FACN Professor and Vice Chairman (Research) of Surgery Department of Surgery The Ohio State University Medical Center Associate Dean Translational and Applied Research College of Medicine Executive Director OSU Comprehensive Wound Center Columbus, OH, USA

Laurie A. Stevens, MD Associate Clinical Professor of Psychiatry Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, NY, USA Sherilyn Keng Lin Tay, MBChB, MRCS, MSc Microsurgical Fellow Department of Plastic Surgery Chang Gung Memorial Hospital Taoyuan, Taiwan, The People’s Republic of China Specialist Registrar Department of Reconstructive and Plastic Surgery St George’s Hospital London, UK G. Ian Taylor, AO, MBBS, MD, MD (HonBrodeaux), FRACS, FRCS (Eng), FRCS (Hon Edinburgh), FRCSI (Hon), FRSC (Hon Canada), FACS (Hon) Professor Deparment of Plastic Surgery Royal Melbourne Hospital Professor Department of Anatomy University of Melbourne Melbourne, Australia Chad M.Teven, BS Research Associate Section of Plastic and Reconstructive Surgery University of Chicago Chicago, IL, USA Peter M. Vogt, MD, PhD Professor and Chairman Department of Plastic Hand and Reconstructive Surgery Hannover Medical School Hannover, Germany Derrick C. Wan, MD Assistant Professor Department of Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, CA, USA Renata V. Weber, MD Assistant Professor Surgery (Plastics) Division of Plastic and Reconstructive Surgery Albert Einstein College of Medicine Bronx, NY, USA Gordon H. Wilkes, MD Clinical Professor and Divisional Director Division of Plastic Surgery University of Alberta Faculty of Medicine Alberta, AB, Canada

Subhro K. Sen, MD Clinical Assistant Professor Division of Plastic and Reconstructive Surgery Robert A. Chase Hand and Upper Limb Center, Stanford University Medical Center Palo Alto, CA, USA

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Lista de Colaboradores

Johan F. Wolfaardt, BDS, MDent (Prosthodontics), PhD Professor Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Surgery Faculty of Medicine and Dentistry Director of Clinics and International Relations Institute for Reconstructive Sciences in Medicine University of Alberta Covenant Health Group Alberta Health Services Alberta, AB, Canada

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Victor W. Wong, MD Postdoctoral Research Fellow Department of Surgery Stanford University Stanford, CA, USA

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David M. Young, MD Professor of Plastic Surgery Department of Surgery University of California San Francisco, CA, USA

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Agradecimentos Editar um livro como este é um trabalho estimulante, se não intimidador. Somente no final do projeto, mais de quatro anos depois, demo-nos conta do esforço e de quantas pessoas ajudaram em sua realização. Sue Hodgson, nossa editora de comissionamento, confiou-me essa tarefa. Juntos, durante vários fins de semana em Seattle, e por meio de inúmeros e-mails e telefonemas, planejamos o formato desta edição e lançamos as bases para uma reunião de planejamento em Chicago, que incluiu os editores de volume e a equipe da Elsevier com a qual trabalhamos. Agradeço aos Drs. Gurtner, Warren, Rodriguez, Losee, Song, Grotting e Van Beek porterem garantido, incansavelmente, a máxima qualidade de cada volume. Lembro-me das conversas telefônicas semanais com a equipe da Elsevier, bem como das muitas visitas aos escritórios de Londres. Sentirei falta de trabalhar com todos. Louise Cook, Alexandra Mortimer e Poppy Garraway foram profissionais completas e, acima de tudo, ótimas companhias de trabalho. Emma Cole e Sam Crowe ajudaram imensamente com o conteúdo dos vídeos. Infelizmente, Sue Hodgson deixou a Elsevier; no entanto, Belinda Kuhn assumiu habilmente o cargo e garantiu que mantivéssemos o nosso cronograma, que não perdêssemos a nossa dinâmica e que o produto final fosse algo de que pudéssemos nos orgulhar. Muitos residentes nos ajudaram, em grupos de discussão, a definir o formato e o estilo do livro, e também se engajaram no processo de edição. Agradeço a Darren Smith e a Colin Woon pela ajuda como revisores técnicos. Obrigado a James Saunders e a Leigh Jansen por revisarem o conteúdo dos vídeos e também

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a Donnie Buck por toda sua ajuda com o conteúdo eletrônico. Obviamente, editamos o livro; não o escrevemos. Os escritores foram os nossos autores colaboradores, os quais se envolveram com grande entusiasmo. Agradeço-lhes por definirem o termo “cirurgia plástica”, o livro e a especialidade. Além disso, gostaria de agradecer aos meus residentes e companheiros, que me desafiam e fazem do trabalho uma diversão. Meus colegas da Division of Plastic Surgery, na University of Washington, sob a liderança de Nick Vedder, são uma constante fonte de apoio e encorajamento; sou muito grato a eles. Por fim, minha família, Kate, David, e, sobretudo, minha esposa Gabrielle, inabaláveis no seu amor e apoio; nunca serei capaz de agradecer-lhes o suficiente. Peter C. Neligan, MB, FRCS(I), FRCSC, FACS 2012 Gostaria de agradecer à minha esposa Kathryn por seu infalível bom humor e apoio durante as noites e finais de semana em que trabalhei neste volume. Também gostaria de agradecer aos meus filhos Cole, Pierce e Jack, pela ilimitada curiosidade e energia, que desafiam continuamente minha visão do mundo. Sou grato à minha assistente, Aretha Whitmore, pela habilidade em me ajudar a lidar com tantas coisas. E preciso agradecer à equipe da Elsevier, especialmente Poppy Garraway, pelo modo especial que ela tinha de nunca deixar que nada ficasse atrasado. Geoffrey C. Gurtner, MD, FACS 2012

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Dedicado à memória de Stephen J. Mathes

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Sumário Introdução por Joseph G. McCarthy Prefácio Lista de Colaboradores Agradecimentos Dedicatória

x xi xii xvi xvii

Volume 1: Princípios Peter C. Neligan

1

2 História da cirurgia reconstrutiva e estética

11

3 Aspectos psicológicos da cirurgia plástica

30

Riccardo F. Mazzola e Isabella C. Mazzola Laurie A. Stevens e Mary H. McGrath

4 O papel da ética na cirurgia plástica Phillip C. Haeck

55 64

6 Aspectos médico-legais na cirurgia plástica

92

Neal R. Reisman

7 Fotografia na cirurgia plástica

104

8 Segurança do paciente na cirurgia plástica

124

9 Anestesia local em cirurgia plástica

137

Brian M. Kinney Bruce Halperin

A. Aldo Mottura

10 Medicina baseada em evidências e pesquisa em cirurgia plástica nas organizações de saúde 150 Carolyn L. Kerrigan, E. Dale Collins Vidal, Andrea L. Pusic, Amy K. Alderman e Valerie Lemaine

11 Genética e diagnóstico pré-natal

Daniel Nowinski, Elizabeth Kiwanuka, Florian Hackl, Bohdan Pomahac e Elof Eriksson

12 Princípios do tratamento de câncer

Tomer Avraham, Evan Matros e Babak J. Mehrara

13 Células-tronco e medicina regenerativa

Benjamin Levi, Derrick C. Wan, Victor W. Wong, Geoffrey C. Gurtner e Michael T. Longaker

14 Cicatrização de feridas

Chandan K. Sen e Sashwati Roy

15 Cicatrização de feridas cutâneas: biologia do reparo, ferida e tratamento da cicatriz

Ursula Mirastschijski, Andreas Jokuszies e Peter M. Vogt

367

20 Reparação, enxertia e engenharia de cartilagem

397

21 Reparação e enxerto ósseo

425

22 Reparo e enxerto do nervo periférico

464

23 Os territórios vasculares

479

24 Classificação de retalhos e aplicações

512

25 Fisiopatologia e farmacologia do retalho

573

26 Princípios e técnicas da cirurgia microvascular

587

27 Princípios e aplicações da expansão de tecido

622

28 Radiação terapêutica: princípios, efeitos e complicações

654

29 Anomalias vasculares

676

30 Tumores não melanocíticos benignos e malignos da pele e de partes moles

707

31 Melanoma

743

32 Implantes e biomateriais

786

33 Próteses faciais em cirurgia plástica

798

34 Transplante em cirurgia plástica

814

35 Inovação tecnológica em cirurgia plástica: um guia prático para o cirurgião inovador

841

36 Robótica, simulação e telemedicina na cirurgia plástica

854

Andrea J. O’Connor e Wayne A. Morrison

Iris A. Seitz, Chad M. Teven e Russell R. Reid Renata V. Weber, Kirsty U. Boyd e Susan E. Mackinnon

Scott L. Hansen, David M. Young, Patrick Lang e Hani Sbitany Cho Y. Pang e Peter C. Neligan

Fu-Chan Wei e Sherilyn Keng Lin Tay

Malcolm W. Marks e Louis C. Argenta

Gabrielle M. Kane

Ann K. Greene e John B. Mulliken

Rei Ogawa

Stephan Ariyan e Aaron Berger

201

Charles E. Butler e Timothy W. King

212

Gordon H. Wilkes, Mohammed M. Al Kahtani e Johan F. Wolfaardt

240

David W. Mathes, Peter E.M. Butler e P. Andrew Lee

267

Leila Jazayeri e Geoffrey C. Gurtner

297

17 Enxerto de pele

319

Saja S. Scherer-Pietramaggiori, Giorgio Pietramaggiori e Dennis P. Orgill

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176

16 Prevenção de cicatriz, tratamento e correção Peter Lorenz e A. Sina Bari

19 Engenharia de tecidos

Steven F. Morris e G. Ian Taylor

5 Princípios de negócios para cirurgiões plásticos C. Scott Hultman

339

Wei Liu e Yilin Cao

Wei Liu e Yilin Cao

Geoffrey C. Gurtner

1 Cirurgia plástica e inovação na medicina

18 Enxerto de tecidos, reparação de tecidos e regeneração

Joseph M. Rosen, Todd E. Burdette, Erin Donaldson, Robyn Mosher, Lindsay B. Katona e Sarah A. Long

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1 Cirurgia plástica e inovação na medicina Peter C. Neligan

RESUMO 





 



Existe uma grande diferença entre pesquisa e inovação, apesar de as duas geralmente estarem inter-relacionadas. A maioria dos avanços na cirurgia advém da inovação, em vez da pesquisa básica. A inovação cirúrgica é uma das principais características definidoras da cirurgia plástica. A inovação cirúrgica torna-se segura pelos princípios definidores. Um conhecimento detalhado da anatomia é um fator principal sobre o qual esses princípios se baseiam. Um equilíbrio entre o pensamento fora da caixa e a deliberação conservadora é o meio perfeito para efetuar mudança ainda que se mantenha a perspectiva.

Introdução Geralmente, dizemos aos nossos alunos que o principal atrativo da cirurgia plástica é que, na realidade, somos os últimos cirurgiões gerais. Não somos confi nados a uma área corporal ou ligados a uma doença, ao contrário de quase todas as outras especialidades médicas. Similarmente, apesar de existirem algumas cirurgias que são razoavelmente padronizadas, a cirurgia plástica é a única especialidade na qual existem mais exceções do que regras. Geralmente, fazemos cirurgias que nunca foram feitas antes e é provável que, nunca mais faremos exatamente da mesma forma de novo. Quase

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sempre completamos elementos da cirurgia antes, ou podemos acrescentar elementos de outra esfera da cirurgia para criar uma nova abordagem para um problema. Algumas vezes, isto ocorre pela necessidade, o desafio de solucionar um problema em especial para o qual não existe padrão ou uma solução bem aceita. Algumas vezes, ela nasce pelo desejo de fazer algo melhor, para resolver um problema de um modo melhor do que os meios aceitos para lidar com ele. Pessoas leigas geralmente ficam chocadas ou estarrecidas quando ouvem o que digo. Para os não iniciados pode parecer improviso, quase um perigo. Entretanto, estas inovações se baseiam em princípios que aprendemos em nosso treinamento e aplicamos na nossa prática. Esta é a mágica da cirurgia plástica. É claro que este tipo de inovação cirúrgica desperta discussões éticas e é algo com o que muitas instituições debatem, não meramente no domínio da cirurgia plástica, mas no campo da cirurgia em geral. Muitas instituições ainda possuem processos e protocolos em vez de supervisionar e regular a inovação. 1 Quando a inovação em cirurgia é ética e quando não é? Este assunto já foi a fonte de muita discussão na literatura médica.2-4 Qual é o limite? Esta discussão em particular está além dos objetivos deste capítulo. É suficiente dizer que é importante buscar um equilíbrio entre a supervisão necessária das pesquisas práticas e um ambiente de apoio onde a pesquisa possa florescer.

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2

1

• Cirurgia plástica e inovação na medicina

Inovação e pesquisa

Inovação e cirurgia plástica

Qual é a diferença entre inovação e pesquisa? A Wikipédia (http://en.wikipedia.org/wiki/Research) define pesquisa da seguinte forma: “Pesquisa pode ser definida como a busca pelo conhecimento ou qualquer investigação sistemática para estabelecer fatos.” Aqui (http://en.wikipedia/wiki/Innovation) também encontramos a definição para inovação: “Inovação é uma mudança no processo de raciocínio para fazer algo ou ‘algo novo’ que se torna útil.”5 Pode-se referir a uma mudança emergente incremental ou uma mudança radical e revolucionária no pensamento, produtos, processos ou organizações. A inovação pode surgir da pesquisa, mas não está necessariamente ligada a ela. Isto é verdadeiro em outros campos. Por exemplo, inovações na indústria da computação geralmente são mudanças simples, introduzidas para facilitar uma tarefa que, algumas vezes, mudam completamente como as coisas são feitas. A maioria das inovações cirúrgicas que observamos não é resultado da pesquisa. De fato, não raramente, uma inovação subsequentemente é sujeita a um estudo mais rigoroso. Um cirurgião pode projetar uma nova cirurgia ou, por exemplo, um novo retalho. Isto pode ser uma variação de um procedimento antigo ou, algumas vezes, algo completamente novo. Como já mencionamos, pode ser algo que o cirurgião foi forçado a fazer devido às circunstâncias do caso. Pode não haver outro modo de resolver o problema. Quando funciona, o cirurgião decide criar um estudo para explicar porque o procedimento funcionou ou para descrever o suprimento sanguíneo para o retalho. Apesar de podermos ser questionados que este não é o modo ideal de fazer as coisas, isto certamente acontece6,7 e é meramente uma reflexão da natureza dinâmica da inovação cirúrgica. A inovação pode ser planejada ou, no caso deste exemplo provavelmente ocorre de modo mais frequente, acontece no próprio ato cirúrgico. A pesquisa pode ser inovadora. Um pesquisador pode criar um novo experimento para testar uma teoria, uma abordagem para o problema que ainda não foi explorada. Isto também é uma inovação e é o modo de ligação mais comum entre a pesquisa e a inovação. Uma ideia inovadora está sujeita ao método científico que a pesquisa demanda. O que faz uma inovação? É dito que as características que a maioria dos inovadores tem em comum incluem: (1) a capacidade de reconhecer uma ideia; (2) persistência no desenvolvimento da estratégia; e (3) compromisso com o projeto e o término de uma resposta ao problema ou problemas em questão.8

A história da cirurgia plástica, pelo menos a história da cirurgia plástica moderna, é de desenvolvimento constante. Regularmente pensamos em novos modos de lidar com um problema em particular. Desenvolvemos uma técnica, aperfeiçoamos esta técnica e depois divulgamos para outros grupos ou desistimos. Existem vários exemplos do descrito acima, da cirurgia para a fenda palatina até a microcirurgia, da cirurgia de mão até a cirurgia craniofacial. Apesar de muitos poderem entender esta característica como um grande problema, devemos questionar se esta não é a energia vital da cirurgia plástica. Estamos constantemente desenvolvendo novas soluções para diversos problemas. Alguns destes problemas são gerados de nossa própria prática; alguns são oriundos de nossa interação com outras especialidades. Desenvolvemos soluções e frequentemente permitimos que outras especialidades utilizem nossas inovações enquanto partimos para outros desafios. A facilidade de adaptação é importante em todas as esferas. Por exemplo, esta capacidade de se adaptar, de mudar e incorporar novas ideias é o que tornou o inglês uma linguagem tão dominante. Este é o motivo pelo qual a Apple Computers se tornou a indústria líder. Esta é a essência da inovação. Existem diversos exemplos na biologia que destacam como a força da adaptação é a força para a sobrevivência. Para a cirurgia plástica isto também é verdadeiro e, apesar de alguns temerem a morte da especialidade, consideramos que, enquanto nos adaptamos e desenvolvemos, sempre haverá um lugar para a cirurgia plástica.

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Alotransplante de tecido composto Na pesquisa, trabalhamos com modelos – modelos de doença, modelos de um procedimento. Modelos animais fornecem meios pelos quais podemos estudar o processo que estamos interessados de utilizar em nossos pacientes. Ocasionalmente, de modo a resolver um problema, trabalhamos com modelos que talvez sejam menos relevantes para nossa prática clínica do dia a dia. Por exemplo, a maioria das pessoas não sabe que o primeiro transplante de rim foi realizado pelo Dr. Joseph Murray, um cirurgião plástico no Peter Bent Brigham Hospital em Boston 9 ( Fig. 1.1 ). As pessoas geralmente ficam intrigadas com esta informação. O que um cirurgião fazia em um transplante de rins? Como pode ser verdade? Sua prática como cirurgião plástico

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Colaboração

Fig. 1.1 Joseph Murray. (Cortesia da National Kidney Foundation.)

levantou questionamentos em sua mente sobre os transplantes. Sua experiência no tratamento de pacientes queimados desde a Segunda Guerra Mundial deu a ele uma ampla exposição aos enxertos de pele, e despertou questionamentos sobre a rejeição imune que ele depois encontrou modos de evitar. Na tentativa de avaliar a imunologia dos enxertos de pele ele se concentrou em um modelo de órgão único, o rim, de modo a responder a questão que ele originalmente concebeu. Isto culminou no primeiro transplante de rim bem-sucedido realizado entre dois gêmeos pelo Dr. Murray no Peter Bent Brigham Hospital em Boston, 1954. Ajudando a desenvolver a especialidade dos transplantes, realizou o primeiro aloenxerto bem-sucedido do mundo em 1959 e o primeiro transplante renal cadavérico em 1962. No final, o Dr. Murray retornou às suas raízes, a prática da cirurgia plástica, recebendo o prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina, em 1990, pela sua contribuição para a ciência dos transplantes. Agora a roda deu uma volta completa, e a cirurgia plástica está novamente na vanguarda da inovação entre os transplantes (Cap. 34). Os transplantes de mão e de face se tornaram realidade e, apesar de não ser a linha principal da prática, é provável que o alotransplante de tecido composto (ATC) se torne mais comum no futuro próximo. De fato, mesmo agora, alguns podem considerar que o transplante de mão é o padrão do tratamento (Volume 6, Cap. 38). O transplante de face certamente evoluirá (Volume 3, Cap. 20). Além disto, é provável que o ATC venha a resolver os problemas das reconstruções que não podemos realizar com as técnicas

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3

reconstrutivas convencionais. Estas incluiriam os transplantes de pálpebras, nariz, orelhas, língua e outros órgãos especializados. Apesar da reconstrução nasal total, tomada como exemplo, ter obtido um alto nível de sofisticação, a verdade é que as elegantes reconstruções nasais são executadas somente por um pequeno número de especialistas que utilizam técnicas muito complexas em uma série de cirurgias realizadas em períodos de meses ou anos. O conceito de um cirurgião ser capaz de transplantar um nariz em um único estágio e obter um resultado elegante é muito atraente. Obviamente, muitos obstáculos ainda permanecem antes que possamos ver este avanço na prática. O ATC é um exemplo perfeito de como uma técnica inovadora gera o avanço na atividade de pesquisa. A barreira para o transplante bem-sucedido não técnico é imunológico e o interesse atual no ATC desencadeou uma nova onda da atividade de pesquisas no campo da imunologia. Isto demanda uma abordagem colaborativa e multidisciplinar, algo que, novamente, os cirurgiões plásticos fazem muito bem.

Colaboração Os cirurgiões plásticos não podem-se considerar os únicos inovadores na medicina. A medicina está repleta de inovadores. Apesar disto, é verdade que a natureza do trabalho do cirurgião plástico, mais do que em outras especialidades, demanda inovação. É o que a maioria dos cirurgiões plásticos faz todos os dias da semana. Como grande parte de nosso trabalho, particularmente na cirurgia reconstrutiva, ocorre em colaboração com outras especialidades, as inovações nestas áreas da prática geralmente trazem inovações para o nosso campo. A maioria das inovações que observamos é incremental. Um cirurgião progressivamente muda o modo de sua prática ou como pratica uma cirurgia. A inovação é radical. O desenvolvimento da cirurgia craniofacial é um exemplo da inovação radical. Paul Tessier (Fig. 1.2) foi o primeiro a descrever uma abordagem intra e extracraniana combinada para a correção do hipertelorismo,10,11 quebrando o tabu prévio de expor o ambiente intracraniano ao trato aerodigestivo superior. Nadar contra a corrente de pensamento cirúrgico demanda uma coragem inimaginável. Dr. Tessier teve a coragem de impor suas convicções levando a prática para além do nível de conforto geral. Além de desenvolver a especialidade da cirurgia craniofacial, os avanços do Dr. Tessier levaram a avanços nos campos relacionados. Um destes exemplos é a cirurgia na base do crânio. Os princípios

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1

• Cirurgia plástica e inovação na medicina abordagens abertas com os riscos associados da formação de cicatrizes hipertróficas e deformidades não são mais necessárias. Entretanto, com estas grandes ressecções endoscópicas, estamos observando um ressurgimento de problemas como meningite e abscessos devido à dificuldade de reconstrução dos defeitos por via endoscópica.17 Isto levou ao desenvolvimento de novas técnicas e abordagens reconstrutivas de modo a tratar estas complicações.18-20 Este é um excelente exemplo de como uma abordagem multidisciplinar pode avançar em um campo. Uma inovação em uma área pode criar um problema em outra, que força uma nova inovação. O progresso na cirurgia, a despeito da especialidade, demanda um equilíbrio entre inovadores e conservadores. Os inovadores estendem os limites e trabalham melhor quando pareados com conservadores que controlam seus avanços. Assim, um equilíbrio entre o pensamento fora da caixa e a deliberação conservadora é o meio perfeito para que se efetue uma mudança, e ainda manter a perspectiva.

Fig. 1.2 Paul Tesster. (Cortesia de Barry M. Jones.)

craniofaciais desenvolvidos pelo Dr. Tessier literalmente abriram o campo da cirurgia na base do crânio. Os tumores que previamente eram considerados inoperáveis e inacessíveis se tornaram tratáveis. Este progresso levou a outras inovações. Desta forma, continuando com o exemplo da cirurgia na base do crânio, as ressecções e abordagens radicais que foram desenvolvidas nas décadas de 1970 e 198012,13 criaram problemas como meningites e abscessos cerebrais e problemas relacionados com o retardo na cicatrização das feridas. Defeitos menores podiam ser fechados com retalhos locais como retalhos pericranianos ou de gálea frontal.14 Entretanto, os defeitos maiores permaneceram como problemas até que os retalhos livres começaram a ser utilizados para fechar estes defeitos.15,16 A seguir, a incidência de todas estas complicações, os abscessos cerebrais, a meningite e os problemas relacionados com a cicatrização das feridas reduziram dramaticamente, e a cirurgia se tornou mais segura. Desta forma, a cirurgia microvascular tornou a cirurgia para a retirada de tumores na base do crânio mais segura. Mais recentemente, neste campo, observamos inovações nas abordagens cirúrgicas para a base do crânio que facilitaram o desenvolvimento da cirurgia endoscópica. Grandes ressecções se tornaram possíveis através de uma abordagem endoscópica. Este desenvolvimento gerou um grande impacto nestes pacientes porque as extensas

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Efetuadores da inovação A inovação também é forçada nos tempos de agitações e mudanças. Os exemplos clássicos são as guerras e os desastres naturais. A maioria dos avanços cirúrgicos é feita nos tempos de guerra e não em tempos de paz. Isto ocorre porque problemas específi cos são observados em números sem precedentes e demandam uma solução. Neste tipo de ambiente, passa a ser razoável romper as regras. Temos de lidar com isso. Desta necessidade surge uma mudança na prática. A maioria dos avanços no modo que tratamos pequenos traumas surgiu nas arenas de guerra. As unidades MASH do conflito da Coreia nos ensinaram que o início precoce do tratamento, no campo de batalha, salva vidas. O último progresso deste conceito foi o desenvolvimento da cirurgia robótica, que traz o nível mais alto da experiência para o campo, de modo que uma intervenção de alto nível pode ser realizada precocemente. Esta intervenção pode ser realizada com o uso da tecnologia robótica possibilitando que um cirurgião altamente habilitado, localizado em um centro especializado, trate de várias lesões em diversos locais diferentes do mundo. Os tipos de lesões vistos nas guerras também levaram a mudanças na prática. A cirurgia plástica, como é conhecida nos dias de hoje, nasceu durante a Primeira Guerra Mundial. Sir Harold Gillies (Fig. 1.3) desenvolveu as técnicas para a

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Princípios da inovação

Fig. 1.3 Harold Gillies.

Fig. 1.4 Archibald McIndoe. (Cortesia de Blond McIndoe Research Foundation; número de registro da doação: 1106240.)

reconstrução facial inicialmente em Aldershot e depois no Queen’s Hospital em Sidcup, Kent, Reino Unido. (Mais tarde este local se tornou o Queen Mary’s Hospital.) Suas soluções inovadoras, para algumas das lesões que vimos, levaram ao desenvolvimento da cirurgia plástica moderna. Durante a Segunda Guerra Mundial, a Unidade de Cirurgia Plástica no Queen Victoria Hospital em East Grinstead, Reino Unido, liderada por Sir Archibald Mc’Indoe (primo de Gillies) (Fig. 1.4), se tornou famosa no tratamento de aeronautas severamente queimados.

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Esta cirurgia era tão experimental que os pacientes de Mc’Indoe formaram um clube conhecido como o “clube das cobaias”. Inicialmente, este clube foi criado como um local para se beber e seus membros eram de aeronautas lesionados no hospital, bem como os cirurgiões e anestesistas que os tratavam. Os pacientes tinham de ter tido no mínimo 10 procedimentos cirúrgicos antes de serem admitidos no clube. Ao final da guerra, o clube tinha 649 membros. O clube propriamente dito foi socialmente inovador porque Mc’Indoe o criou como um modo de interagir os homens lesionados com a sociedade, convencendo algumas das famílias locais, em East Grinstead, a aceitar seus pacientes como convidados e outros residentes a tratá-los o mais normalmente possível. O processo foi tão bem-sucedido que East Grinstead se tornou a “cidade que não tem preconceito”. Inovação e desenvolvimento em outras esferas também mudaram a face da cirurgia plástica e trouxeram maiores desafios reconstrutivos para os cirurgiões. Por exemplo, o desenvolvimento de coletes a prova de bala levou a um aumento das lesões observadas em áreas não protegidas como os membros, cabeça e pescoço. Isto não quer dizer que estas lesões não ocorriam antes. Simplesmente quer dizer que antes dos militares possuírem coletes efetivos, os soldados morriam em decorrência de suas lesões e não tinham de lidar com as devastadoras lesões faciais ou nas extremidades. As amputações dos membros eram surpreendentemente comuns. Nos EUA, estima-se que existiam 10.000 novas amputações de membros superiores a cada ano. Isso levou ao desenvolvimento de próteses inovadoras, bem como técnicas avançadas para o acionamento destas próteses. O uso da tecnologia mioelétrica levou a inovações na abordagem cirúrgica para as amputações e cotos de amputação.21,22 É provável que o ATC venha a mudar o panorama reconstrutivo para estas lesões devastadoras.

Princípios da inovação Mencionei que as inovações se baseiam nos princípios. O que são estes princípios e sobre o que eles se baseiam? Obviamente os princípios específicos dependerão da área sob estudo. Os princípios sobre os quais a inovação se baseia serão diferentes para os cirurgiões plásticos quando comparados com os cirurgiões gerais, por exemplo. Consciente de todos estes exemplos e o que considero o núcleo da cirurgia plástica é um detalhado conhecimento da anatomia. Como uma especialidade e em geral, os

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cirurgiões plásticos possuem um conhecimento mais detalhado da anatomia do que qualquer outro especialista. Obviamente, um cirurgião cardíaco conhece o coração melhor do que ninguém, e o ortopedista conhece os ossos melhor do que outro profissional, mas nenhum desses especialistas provavelmente atuará no domínio do outro. Além disso, o cirurgião plástico é frequentemente chamado para cobrir fraturas expostas ou para fornecer uma cobertura vascularizada para uma ferida infectada de esternotomia. Nenhuma dessas tarefas é possível sem um conhecimento detalhado da anatomia da região. A despeito da área de subespecialidade da prática, seja uma cirurgia estética ou cirurgia de mão, um conhecimento detalhado da anatomia é o ponto mais importante para que o trabalho seja bem feito. Para detalhar e definir o único elemento do conhecimento anatômico que é mais vital a nós, a resposta seria a anatomia vascular. Grande parte do que fazemos envolve o rearranjo de tecidos, seja local, regionalmente ou a distância. Temos de saber o que mantém este tecido vivo e preservar este elemento. É interessante olhar para os avanços que foram feitos na cirurgia plástica nos últimos 50 anos. Muitos deles estão diretamente relacionados com um melhor conhecimento da anatomia vascular. O mais tangível deles é o desenvolvimento da cirurgia dos retalhos. Viemos de uma época em que todos os retalhos eram considerados aleatórios (ao acaso), mas, atualmente, sabemos não só que o vaso sanguíneo supre nosso retalho, mas também o grau de perfusão tecidual fornecida por aquele vaso sanguíneo. Inovações na tecnologia das imagens nos dão o luxo de mapear a anatomia vascular para nossa reconstrução planejada, utilizando a tomografia computadorizada e/ ou ressonância magnética.23-25 Ainda melhor, temos um GPS cirúrgico que permite que visualizemos a perfusão em tempo real utilizando o corante verde de indocianina.26 Avanços técnicos nos permitem transferir o tecido e realizar uma anastomose microvascular para restaurar seu suprimento sanguíneo. Entretanto, vamos além disso. Também restauramos a função, algumas vezes utilizando técnicas microcirúrgicas, outras vezes, nosso conhecimento da anatomia, “despindo um santo para vestir outro”. As transferências de tendão, por exemplo, durante muito tempo foram uma tecnologia restauradora para um membro comprometido.27-29 Mais recentemente, as transferências nervosas têm sido utilizadas e estão se mostrando um acréscimo valioso no nosso armamentário da reconstrução.29 Estes são exemplos de inovação, descrevendo uma nova solução para um problema até então insolúvel.

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Também combinamos nosso conhecimento da anatomia vascular com nosso conhecimento da engenharia genética. A ciência da genética é tratada no Capítulo 11 deste volume. Utilizando a engenharia genética podemos programar células para realizar certas tarefas. Podemos suprimir certas funções e estimular outras: em outras palavras, podemos manipular células. Esta é uma ciência muito poderosa e tem aplicações potenciais em todas as áreas da medicina. O processo da transinfecção (eu traduziria “O processo da engenharia genética”), onde o DNA ou RNA é introduzido nas células para modificar a expressão celular, é amplamente utilizado na pesquisa molecular. Geoff Gurtner, editor deste volume de Cirurgia Plástica, nos introduziu ao conceito da “braquiterapia biológica”.30 Utilizando técnicas da transinfecção viral. Ele foi capaz de criar retalhos que não somente fecham um defeito cirúrgico, mas também introduzem um elemento terapêutico para a reconstrução, fazendo com que o retalho produza peptídeos apropriados para a entidade patológica que está sendo tratada, produzindo probióticos para feridas infectadas, ou peptídeos antiangiogênicos para as reconstruções oncológicas. Esta abordagem inovadora combina o melhor da cirurgia plástica com o melhor da engenharia genética para fornecer uma solução nova e eficaz para um problema clínico existente. A braquiterapia biológica representa a fusão do conhecimento anatômico com os princípios da engenharia de tecidos e é um desenvolvimento muito estimulante. O conceito da pré-fabricação do retalho é outra forma criativa de gerar uma melhor solução para um problema clínico.31 Utilizando estas técnicas, a reconstrução mais apropriada pode ser montada antes da reconstrução definitiva. Apesar de a pré-fabricação de um retalho ser uma abordagem elegante para um problema complexo, ela demanda um alto nível de especialização, imaginação e uma visão inovadora. Ela também demanda múltiplos estágios e um maior tempo para completar a reconstrução. Em alguns estados patológicos, esta demora pode não ser possível. A engenharia das partes corporais nos introduz ao conceito da cirurgia de “partes-estepe” e é outro tipo de abordagem que está em desenvolvimento. Wayne Morrison, trabalhando no Bernard O’Brien Institute, em Melbourne, Austrália, foi capaz de cultivar músculo cardíaco funcionante32 bem como células de ilhotas pancreáticas funcionantes.33 A cirurgia das partes estepe, apesar de ainda não ser uma realidade, não é mais um tópico da ficção científica. O conceito de fabricar novas estruturas teciduais não é novo e é a base, por exemplo, da destração óssea e expansão de tecidos. A expansão de tecidos é utilizada

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Princípios da inovação

desde a década de 1980. De fato, como muitas coisas na medicina, ela foi descrita originalmente muito tempo antes de começar a ser utilizada,34 mas foi popularizada somente nesta época.35 Esta se tornou uma das formas padrão de reconstruir uma mama após mastectomia e, é claro, possui diversos outros usos. Quando inicialmente lançada por Radovan, foi recebida com grande grau de ceticismo, como muitas inovações. Infelizmente, Radovan não viveu para ver sua ideia se tornar amplamente aceita. A inovação também envolve a aplicação de técnicas estabelecidas em novas áreas. A destração (distração) óssea é um destes exemplos. Criada por Ilizarov para o tratamento dos ossos longos, a técnica foi adaptada para o esqueleto craniofacial. As aplicações da destração óssea na cirurgia plástica são mais recentes. Popularizada por McCarthy,36 a destração óssea mudou a prática da cirurgia craniofacial, minimizando a extensão da cirurgia necessária para tratar certas condições e, ao mesmo tempo, melhorando os resultados. Estes desenvolvimentos ocorrem a todo o momento e, algumas vezes, há uma desconexão entre o desenvolvimento da ideia original e sua aplicação final. Um exemplo é o sutiã Brava. Ele inicialmente foi desenvolvido como um modo de obter aumento das mamas por meios não cirúrgicos.37 A aplicação de vácuo sobre uma mama causava edema e dilatação. Esta dilatação era transitória, porém, era uma dilatação. Várias outras inovações levaram a uma nova forma de utilizar o sistema Brava e, no final, levava a uma abordagem bastante inovadora para a reconstrução da mama que ainda está no estágio inicial do ceticismo, mas que pode-se tornar uma técnica estabelecida. Esta associação de ideias é como a inovação funciona geralmente. O que foi diferente nestas ideias? Cada uma delas representa uma grande inovação. A primeira inovação é a enxertia de tecido adiposo (pode ser lipoenxertia). Esta é uma ideia antiga e uma ideia que possui uma história conturbada. Os enxertos de tecido adiposo (pode ser chamado também de enxerto dermogorduroso) dérmico há muito tempo são um método aceito para a correção de pequenos defeitos do contorno. Tentativas de enxertia de grandes depósitos de gordura geralmente foram malsucedidas. O conceito da injeção de gordura como um modo de enxertia de tecido adiposo é outra ideia que era recebida com ceticismo até Coleman demonstrar que a técnica funciona quando a gordura é depositada em pequenas alíquotas com o uso de uma fina cânula.38-40 No momento, esta técnica é amplamente utilizada tanto nas arenas estéticas como nas reconstrutivas, tornando-se um aditivo valioso no nosso armamentário. A segunda inovação é a expansão de tecidos, já mencionada anteriormente. Apesar de a expansão de tecidos

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ser um conceito conhecido há algum tempo, nós a considerávamos em termos de expansão interna, ou seja, expansão produzida pela implantação de um instrumento expansor. O sistema de sucção utilizado pelo sutiã Brava nos traz o conceito da expansão externa, isto é, a expansão causada por forças externas, a aplicação de um vácuo sobre a pele. A terceira inovação é a do fechamento assistido a vácuo, o sistema VAC. Esta é uma ideia tão simples que tudo o que queríamos era ter pensado nela antes. Entretanto, como em muitas coisas simples na medicina, não é tão simples quanto parece. Não somente, parece que o VAC remove mecanicamente detritos e exsudato da ferida, mas também promove a angiogênese e proliferação celular.41-43 Reunindo todos esses conceitos, Khouri e Del Vecchio44 desenvolveram um sistema tanto para reconstrução de mama como para o aumento das mamas. O sistema Brava, junto com o conceito de enxertia estrutural de tecido adiposo, é utilizado na crença de que a expansão externa induzida pelo vácuo Brava produz edema, angiogênese e proliferação celular, permitindo que grandes volumes de tecido adiposo sejam depositados em uma matriz favorável, aumentando a viabilidade do enxerto e a retenção da gordura. Até o momento, os resultados dessa abordagem são notáveis. Apesar de haver várias perguntas ainda não respondidas sobre esse sistema, ele é um exemplo de inovação que já encontrou aplicação clínica, mas que necessita de extensas pesquisas para elucidar o mecanismo do quadro clínico que estamos vendo. A enxertia de tecido adiposo, além de ser uma solução clínica para vários problemas, tanto estéticos como reconstrutivos, também desperta nossa curiosidade em outra área, a da pesquisa de células-tronco. Isto novamente representa uma associação de ideias de campos distintos. Muitas das alterações que vemos como resultado da enxertia de tecido adiposo não são prontamente explicadas somente pela injeção de gordura. Um exemplo, foi publicado que muitas das alterações da pele associadas à radiação parecem ser revertidas quando tecido adiposo é injetado, por exemplo, em um defeito de mama resultante de lumpectomia e irradiação.45 Por que isso acontece? A resposta, células-tronco, pode ser uma solução simplista para explicar algo que não compreendemos. A resposta também pode ser nossa introdução para uma área totalmente nova de desenvolvimento para a cirurgia plástica. É claro, como já vimos antes, não somente esta inovação (enxertia de tecido adiposo) resolve um problema clínico, mas também levanta vários questionamentos e abre a porta para novas áreas de pesquisa e muito provavelmente para inovações ainda mais novas.

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Influências externas e inovação De modo a obter alguns de nossos resultados cirúrgicos não nos baseamos na nossa prática como cirurgiões; também nos baseamos em nossas ferramentas, nossos instrumentos e equipamentos. A microcirurgia não teria se desenvolvido sem o avanço nos microscópios cirúrgicos e na instrumentação apropriada. Uma das maiores barreiras para a microcirurgia moderna foi à incapacidade de forjar um fio de sutura ultrafino em uma agulha suficientemente pequena. Similarmente, a manufatura de implantes de qualquer tipo demanda uma experiência que nós, como cirurgiões, não a temos. Bioengenheiros, químicos, físicos e todo o tipo de especialistas são necessários para levar nossas ideias até a prática. Nenhum destes desenvolvimentos é possível sem a colaboração da indústria. É claro que esta é uma espada de duplo fio já que introduz outros interesses e possíveis confl itos. Porém, é uma parte vital do desenvolvimento de qualquer especialidade. Já mencionamos como o avanço da microssutura levou ao desenvolvimento da microcirurgia reconstrutiva. Assim que se tornou possível fazer microanastomoses, foi facilitado o reimplante de dedos amputados. A nova tecnologia alavancou o avanço da cirurgia dos retalhos e nosso interesse na anatomia vascular foi renovado. Isto inspirou pessoas como Mathes e Nahai46 a elucidar e classificar o suprimento sanguíneo dos músculos e outros a descrever novos retalhos miocutâneos. Ian Taylor47 iniciou seus clássicos estudos de injeções em cadáveres que levaram ao desenvolvimento da teoria do angiossoma. Mais tarde, Isao Koshima e Soeda 48 descreveram retalhos perfurantes cujos desenvolvimento e inovação estão em andamento. A cirurgia craniofacial é outra área de subespecialidade que não teria se desenvolvido sem a ajuda da indústria. Quando Joseph Guss reconheceu a importância da fixação interna para o esqueleto craniofacial no início da década de 1980,49 ele estava utilizando fios para unir fraturas cominutivas. Consequentemente o levou e a outros a reconhecerem o conceito dos contrafortes faciais e ao desenvolvimento de sistemas de placas para a face. Esta abordagem atualmente é o padrão de tratamento, mas não teria acontecido sem a experiência dos engenheiros e dos biólogos de implantes que trabalharam com cirurgiões para desenvolver os sistemas de placas e instrumentais que tornaram seu uso possível. Novamente, este é um processo em evolução.

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Todos os aspectos da cirurgia plástica sofreram esta mudança e desenvolvimento. Na cirurgia estética, também observamos esta evolução. Em cada área, os cirurgiões desenvolveram uma melhor compreensão da anatomia e da função e desenvolveram, com a indústria, formas de melhorar e desenvolver o campo. As técnicas endoscópicas foram adaptadas de outras áreas da prática e aplicadas na face; técnicas minimamente invasivas levaram ao desenvolvimento de fios de sutura com farpas e aos sistemas de suspensão. A biologia dos implantes criou vários preenchedores injetáveis e ampliaram o escopo da cirurgia estética de uma forma até então inimaginável. Desta forma, a inovação é uma consequência natural da prática. Em cada esfera, as pessoas trabalham visando melhorar as coisas – cirurgiões a fazer cirurgias melhores, anestesistas para melhorar o controle da dor, indústria para fornecer materiais e instrumentos melhores. Estas inovações ocorrem em todas as especialidades e, como observamos, a inovação em uma especialidade pode influenciar como outra se desenvolve. E a inovação propriamente dita? Como podemos assegurar que a inovação é a mais segura possível e conduzida de alguma forma organizada e estruturada: Precisamos deste tipo de organização e estrutura? Como mencionei anteriormente, uma discussão sobre a ética da inovação está além dos objetivos deste capítulo. Entretanto, existem algumas coisas que são úteis a considerar.

Documentação, coleta de dados e regulação É importante documentar as mudanças. Se alguém perguntar a um cirurgião quantos procedimentos ele já fez, a resposta geralmente é uma aproximação exagerada. Similarmente, tentemos subestimar nossas complicações. Não somos bons para lembrar, apesar de pensarmos que somos. É surpreendente quando começamos a manter uma base de dados e como é sóbrio ver os números reais. Também é surpreendente quanta informação pode ser reunida e como esta informação é vital quando desejamos mudar e melhorar. A inovação implica mudança e em tempos de mudança é imperativo documentar os resultados. De que outra forma podemos avaliar os efeitos da inovação? Desta forma a documentação e a coleta de dados são importantes aspectos da inovação. A dificuldade com a inovação surge na zona cinzenta entre a inovação e a pesquisa. Pequenas mudanças

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Documentação, coleta de dados e regulação

são fáceis de fazer, grandes mudanças mais difíceis. A maioria das instituições regula as mudanças através do Institutional Review Board (IRB). A regulação é necessária, apesar de também ser restritiva. O processo IRB varia de instituição para instituição, mas, em geral, está se tornando cada vez mais estrita. Isto pode ter um efeito significante no desenvolvimento da medicina como um todo. É uma crença disseminada, por exemplo, que o motivo do primeiro transplante cardíaco não ter ocorrido nos EUA foi a estrita regra que regia a cirurgia experimental em comparação com as regras da África do Sul, onde o Dr. Christiaan Barnard, um cirurgião cardíaco treinado nos EUA, realizou sua cirurgia. As instituições também lidam com o dilema de permitir algum grau de inovação, ainda que controlando a qualidade e a exposição ao risco. Esta última é uma importante consideração para instituições e indivíduos. Além de proteger indivíduos e instituições, a regulação também introduz e reforça o elemento da objetividade. Quando alguém se envolve no desenvolvimento de uma teoria, cirurgia ou algum tipo de mudança é muito fácil perder

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a objetividade e isto é um problema sério. A regulação reforça a objetividade e a dificuldade se encontra no equilíbrio entre criatividade e objetividade. Da mesma forma que podemos ficar obcecados pela criatividade e liberdade de expressão, entretanto, outros podem ficar obcecados pela objetividade e regulação. Encontrar um equilíbrio entre as duas correntes algumas vezes é difícil. Adicionado a este conflito de interesses temos o valor comercial associado à inovação, particularmente quando uma soma significante já foi investida no desenvolvimento. Isto introduz a ética da prática e este assunto é tratado em outro capítulo. Desta forma, vemos que a inovação é uma parte importante da medicina. Ela se separa da pesquisa, apesar de muitas vezes estimular a pesquisa. É difícil regulá-la, bem como é difícil defini-la e, pelo menos em alguns casos, ela pode ser enrijecida pela regulação. Tomando os exemplos que abordei neste capítulo podemos ver que a inovação é vital para o desenvolvimento da medicina em geral e para a evolução da cirurgia plástica em particular.

Acesse a lista completa de referências em http://www.expertconsult.com 1. Neumann U, Hagen A, Schönermark M. Procedures and criteria for the regulation of innovative nonmedicinal technologies into the benefit catalogue of solidly financed health care insurances. GMS Health Technol Assess 2008 Feb 6;3. Doc13. Em virtude do grande interesse em uma gama de inovações médicas efetivas e eficientes e as conquistas obtidas, muitos países introduziram procedimentos para regular a adoção de tecnologias inovadoras não médicas no catálogo de benefícios de financiamento de empresas de seguros de saúde. Este artigo descreve os procedimentos para a adoção de tecnologias inovadoras não médicas por empresas de seguros de saúde na Alemanha, Inglaterra, Austrália e Suíça. 2. McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, et al. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet 2009;374:1105-12. Este artigo propõe recomendações para a avaliação de cirurgias com bases em uma descrição de cinco estágios do processo de desenvolvimento cirúrgico. A obtenção de melhores projetos, conduções e registros das pesquisas cirúrgicas precisará de uma ação orquestrada de editores, empresas de saúde e pesquisa, corpos regulatórios e sociedades profissionais.

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3. Ergina PL, Cook JA, Blazeby JM, et al. Challenges in evaluating surgical innovation. Lancet 2009;374:1097-104. A pesquisa de intervenções cirúrgicas está associada a vários desafios metodológicos e práticos dos quais poucos, se houver algum, se aplicam somente à cirurgia. Este artigo discute os obstáculos relacionados com o projeto de estudo de pesquisas controladas randomizadas e estudos não randomizados que avaliam intervenções cirúrgicas. Ele também descreve assuntos relacionados com a natureza dos procedimentos cirúrgicos. Apesar de difícil, a evolução cirúrgica é possível e necessária. Soluções criadas para uma pesquisa cirúrgica e uma estrutura para a geração de evidência sobre a qual basear a prática cirúrgica são essenciais. 4. Barkun JS, Aronson JK, Feldman LS, et al. Evaluation and stages of surgical innovations. Lancet 2009;374:1089-96. A inovação cirúrgica é uma parte importante da prática cirúrgica. Sua avaliação é complexa devido às idiossincrasias relacionadas com a prática cirúrgica, mas necessária de modo que a introdução e a adoção de inovações cirúrgica podem derivar de princípios com base em evidências em vez da tentativa e erro. Uma estrutura regulatória também é desejável para proteger pacientes contra os potenciais danos de qualquer procedimento

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novo. Neste primeiro de três artigos sobre inovação e avaliação cirúrgica, propomos um paradigma de cinco estágios para descrever o desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos inovadores. 8. Toledo-Pereyra L. Surgical innovator. J Invest Surg 2011;24:4-7. Para ser um inovador cirúrgico é preciso ter a capacidade de modificar conceitos estabelecidos na cirurgia. C. Walton

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Liellehei, Owen H. Wangesteen, William S. Halsted e Alfred Blalock são alguns dos bons exemplos de cirurgiões americanos inovadores cujas contribuições podem nos ajudar a discernir como eles pensaram sobre a inovação dentro das ciências cirúrgicas. Estes quatro inovadores contemplaram prontamente a essência da inovação, mas principalmente se dedicaram à pesquisa para as respostas apropriadas para tarefas clínicas sérias e difíceis.

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