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TÉCNICAS CIRÚRGICAS

• CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS

WWW.ELSEVIER.COM.BR/ VETCONSULT

em

3ª edição Theresa Welch Fossum

PEQUENOS ANIMAIS

A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE

• TRATAMENTO DA DOR NA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS

1ª edição Denise Fantoni

• vídeos de técnicas cirúrgicas

• EMERGÊNCIAS EM PEQUENOS

ANIMAIS: CONDUTAS CLÍNICAS E

CIRÚRGICAS NO PACIENTE GRAVE

1ª edição Rodrigo Cardoso Rabelo

O

A preocupação em tornar esta obra um guia para o estudo da técnica cirúrgica em cães e gatos exigiu uma abordagem didática e de fácil compreensão. Este livro é dedicado a estudantes e profissionais de medicina veterinária, sendo uma leitura importante para sua formação e um auxílio constante na realização dos procedimentos cirúrgicos.

O material é composto por 33 capítulos dedicados ao ensino das principais técnicas cirúrgicas veterinárias. Além disto, contempla assuntos como a história da cirurgia, profilaxia das infecções, fases fundamentais da técnica cirúrgica, acessos cirúrgicos, cicatrização, métodos de ensino e biossegurança.

Um grande diferencial deste trabalho é a inclusão de inúmeros vídeos on-line das principais técnicas cirúrgicas, facilitando a compreensão de diversos procedimentos cirúrgicos. Sem dúvida nenhuma, uma obra fantástica!

P ROF . D R . A NDRIGO B ARBOZA D E N ARDI

Médico Veterinário pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Aprimoramento em Clínica Cirúrgica e Oncologia no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Aprimoramento no Centro de Oncologia Veterinária da Universidade Estadual de Michigan, nos Estados Unidos. Mestre em Cirurgia Veterinária, com ênfase na área de Oncologia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal. Doutor em Cirurgia Veterinária, com ênfase na área de Oncologia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal. Pós-doutorado em Cirurgia Veterinária, com ênfase na área de Oncologia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal. Professor de Cirurgia no Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal

Classificação de Arquivo Recomendada VETERINÁRIA CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS www.elsevier.com.br/veterinaria

A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.elsevier. com.br/vetconsult até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS em PEQUENOS ANIMAIS

LANÇAMENTOS:

livro TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM PEQUENOS ANIMAIS é uma das mais belas obras escritas da Cirurgia Veterinária brasileira. Este trabalho foi coordenado pelo Prof. Dr. André Lacerda de Abreu Oliveira, que contou com a participação de grandes mestres da Cirurgia Veterinária.

L A C ERD A

Este livro tem conteúdo extra e gratuito em português no site www.elsevier.com.br/ vetconsult. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender:

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ANDRÉ LACERDA DE ABREU OLIVEIRA WWW.ELSEVIER.COM.BR/VETCONSULT

TÉCNICAS CIRÚRGICAS em

PEQUENOS ANIMAIS André Lacerda de Abreu Oliveira

Dr. André Lacerda de Abreu Oliveira, brasileiro, possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense (1988), mestrado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (1997) e doutorado em Medicina (Cirurgia Geral) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2004), Pós-doutorado (2012) pela Fundação Universitária de Cardiologia (FUC-ICPOA). Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) – gestões 2008-2010 e 2010-2012, presidente da Associação Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Veterinária (OTV) gestão 2008-2010, professor-associado da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro e professor efetivo do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF. Tem experiência na área de Medicina Veterinária, com ênfase em técnica cirúrgica animal, atuando principalmente nos seguintes temas: cirurgia torácica, terapia intensiva, videocirurgia, N.O.T.E.S. (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) e em pesquisas na área de terapia celular e gênica. Jovem cientista do nosso Estado (bolsa de produtividade em pesquisa da FAPERJ) de 2009-2011.


TÉCNICAS CIRÚRGICAS em

P EQUENOS A NIMAIS

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André Lacerda de Abreu Oliveira Professor Associado da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF) Mestre em Patologia Cirúrgica pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ) Doutor em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) por duas gestões (2008-2010 e 2010-2012) Presidente da Associação Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Veterinária (OTV – 2008-2010) Professor Efetivo do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF

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© 2013, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6188-2 Capa Melo & Mayer Editoração Eletrônica Thomson Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O45t Oliveira, André Lacerda de Abreu Técnicas cirúrgicas de pequenos animais / André Lacerda de Abreu Oliveira. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 480 p. : il. ; 28 cm Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-6188-2 1. Medicina veterinária de pequenos animais 2. Animais domésticos 3. Cirurgia veterinária. I. Título. 12-7370. CDD: 636.0896075 CDU: 636.09

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais Lêda (in memorian) e Paulo (in memorian), pelo amor incondicional e legado cultural. Aos meus irmãos Jaqueline, Claudine, Paulo e Valéria (in memorian), pelo amor eterno e momentos inesquecíveis. Aos meus sobrinhos queridos, Clarissa, Felipe, Juliana e Jorge. A minha segunda família Alexandre, Hernani (in memorian), Elisabeth, Luis Claúdio, Rogério e Susie, pela confiança e carinho. Aos meus filhos amados, Guilherme e Rodrigo, pois o brilho dos seus olhos é a chama que aquece o meu coração. A minha amada esposa Alessandra, pois quando as palavras necessárias para que se possa expressar um sentimento se findam, restam apenas as ações como forma inequívoca de um sentimento para todo o sempre.

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HOMENAGENS

A todos aqueles que de alguma forma marcaram minha carreira profissional, inicialmente os médicos Dr. Paulo Barros e Dr. Rômulo Tassara, pelos grandes exemplos a serem seguidos na minha profissão, Professores Ney Pippi, Ricardo Junqueira Del Carlo, Alceu Raiser e Felipe Wouk. Aos meus queridos orientadores, amigos e cirurgiões brilhantes, o Dr. Nelson Jamel e Dr. Haroldo Almeida. Aos médicos que me serviram de exemplo, por serem brilhantes e diferenciados naquilo que fazem, e que sempre me servirão como meta de excelência, Drs. Ricardo Zorrón, Rogério Abrahão, Alan Tonassi e Renato Kalil. Aos amigos anestesistas e intensivistas pelos quais tenho grande admiração: Professores Fernanda Antunes, Juan Duque Moreno, Carlos Valadão e Flávio Massone. Aos amigos incondicionais de jornada, com os quais muito aprendi e guardo profunda admiração: Drs. Marcelo

Rios, Marcello Roza, Andrigo Barbosa de Nardi, James Andrade, Hélia Zamprogno, Rodrigo Silva, Guilherme Monteiro, Mauricio Brun, Carlos Afonso Beck e Richard Filgueiras. A todos os meus alunos e ex-alunos, aos quais representam um pouco do resultado do meu trabalho. Aos meus queridos clientes e pacientes que souberam compreender que uma relação médico veterinário-cliente deve ser baseada na confiança, cooperação e amizade, pois individualizar um tratamento, compreendendo seus aspectos peculiares, é essencial para o êxito. Aos amigos biólogos Carlos Logullo, Arnoldo Façanha e Carlos Alfredo Franco Cardoso, pesquisadores natos e grandes exemplos, que estimulam o meu gosto pela pesquisa e investigação científica.

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COLABORADORES

Alceu Gaspar Raiser Professor Titular de Cirurgia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Mestre e Doutor pela UFSM Diplomado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Bolsista de Produtividade do CNPq Alessandra Castello da Costa Médica Veterinária formada pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos Mestre em Ciência Animal pela UENF Doutoranda em Ciência Animal pela UENF Alexandre Mazzanti Médico Veterinário formado pela Universidade Federal de Uberlândia Residência Médica em Clínica e Cirurgia Animal pela Universidade Federal de Uberlândia Mestre em Cirurgia Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria Doutor em Cirurgia Veterinária pela UFSM Professor Associado na Universidade Federal de Santa Maria Pesquisador de Produtividade do CNPq Ana Paula Falci Daibert Médica Veterinária formada pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) Doutoranda pelo Departamento de Medicina Veterinária da UFV Professora da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC/JF)

Anderson Nunes Teixeira Médico Veterinário Mestre em Ciência Animal pela UENF Médico Veterinário Responsável pelo Setor de Anestesiologia do Hospital Veterinário 24 horas no Rio de Janeiro André Lacerda de Abreu Oliveira Professor Associado da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF) Mestre em Patologia Cirúrgica pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ) Doutor em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) por duas gestões (2008-2010 e 2010-2012) Presidente da Associação Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Veterinária (OTV – 2008-2010) Professor Efetivo do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF Andréa Pacheco Batista Borges Médica Veterinária pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Minas Gerais Doutora em Ciência Animal pela Universidade Federal de Minas Gerais com programa Sanduiche na Universitat Autonoma de BellaTerra – Barcelona, Espanha Diplomada em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinárias (CBCAV) Professora-associada da Universidade Federal de Viçosa (UFV) Pesquisadora de Produtividade do CNPq

Editora-chefe da Revista Ceres Antônio Filipe Braga da Fonseca Médico Veterinário Professor de Farmacologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Antônio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk Especializado em Oftalmologia Veterinária pela Escola de Veterinária de Toulouse – França Mestre em Cirurgia Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria Doutor em Biologia e Fisiologia Animal pelo Institut Nationale Polytechnique de Toulouse – França Pós-doutorado em Oftalmologia Veterinária pela Escola de Veterinária de Alfort – França Professor Titular da Universidade do Paraná Secretário Geral do Conselho Federal de Medicina Veterinária Cássio Ricardo Auada Ferrigno Médico Veterinário formado pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Mestre em Clínica Cirúrgica Veterinária pela Universidade de São Paulo Doutor em Clínica Cirúrgica Veterinária pela Universidade de São Paulo Pós-doutorado pela Universidade da Florida Professor Livre-docente da Universidade de São Paulo Membro e Faculty da AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) da Association for the Study of Internal Fixation Chair Person da AOVET Latin America (06/2012 a 06/2014) Pesquisador de Produtividade do CNPq ix

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COLABORADORES

Cíntia Lourenço Santos Médica Veterinária formada pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro Mestre em Ciência Animal pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro Doutora em Medicina (Cirurgia Geral) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Membro do Laboratório de Investigação Pulmonar e do Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade Federal do Rio de Janeiro Pós-doutorado pelo Programa Nacional de Pós-doutorado/ CAPES Cristiano Gomes Médico Veterinário Doutorando em Cirurgia Experimental pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Daniela Fantini Vale Médica Veterinária Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Ciência Animal da UENF Residência em Cirurgia de Pequenos Animais pela UNIUBE Diego Vilibaldo Beckmann Médico Veterinário Mestre e Doutorando pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Fabiane Azeredo Atallah Médica Veterinária formada pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ) Mestre em Medicina Veterinária pela UFRRJ Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF Fábio Ferreira de Queiroz Residência em Cirurgia de Pequenos Animais pela UFRRJ Médico Veterinário Doutorando do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF

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Fernanda Antunes Professora-associada de Anestesiologia Veterinária da UENF Mestre pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Pós-doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Tesoureira do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Fernando Bilibio Riviera Médico Veterinário pela Universidade de Passo Fundo Residência Médica pela Universidade de Passo Fundo Especialização em Anesthesia and Critical Patient Care Internship pela University of Georgia Athens Especialização em Veterinary Anaesthesia and Critical Care pelo Royal College of Veterinary Surgeons Aperfeiçoamento em Curso de Atualização em Medicina Intensiva pela Universidade de São Paulo Anestesiologista e Intensivista da Clínica Veterinária Canne & Gatto no Rio de Janeiro Revisor de Periódico do Jornal Brasileiro de Ciência Animal Membro de Corpo Editorial do Jornal Brasileiro de Ciência Animal Giseli dos Santos Ferreira Médica Veterinária Mestre em Ciência Animal pela UENF Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF Guilherme Alexandre Soares Monteiro Médico Veterinário Responsável pelo Setor de Cirurgia e Terapia Intensiva da Clínica Veterinária Canne & Gatto no Rio de Janeiro Guilherme Lages Savassi Rocha Médico Veterinário pela UFMG Residência em Cirurgia e Obstetrícia de Pequenos Animais pela UFMG

Mestre em Cirurgia Experimental pela UFSM Doutorando em Cirurgia na Faculdade de Medicina da UFMG Professor de Técnica Operatória, Cirurgia Geral e Obstetrícia Herbert Lima Corrêa Médico Veterinário Fundador da Marca Odontovet Mestre em Cirurgia Veterinária pela Universidade de São Paulo (USP) Conselheiro Consultivo da Associação Brasileira de Odontologia Veterinária (ABOV) Jorge Luiz Costa Castro Médico Veterinário Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Doutorando em Cirurgia Experimental pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Julia Maria Matera Médica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo Doutora em Cirurgia para Pequenos Animais – Tierärtzliche Hochschule Hannover – Alemanha Professora Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo Presidente da Comissão de Pós-Graduação da FMVZ/USP Membro da Comissão de Câmara e Recursos da Pró-reitoria de Pós-graduação da USP Pesquisadora de Produtividade do CNPq Membro da Comissão de Ética e Bem-estar Animal do CRMV-SP Coordenadora do Programa de Pós-graduação Clínica Cirúrgica Veterinária Consultora ad hoc do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal (CONCEA) – Ministério da Ciência e Tecnologia Jussara Peters Scheffer Médica Veterinária

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COLABORADORES Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica pelo Instituto de Pós-graduação Qualittas Mestranda em Ciência Animal pela UENF Lívia Gomes do Amaral Médica Veterinária Bióloga Mestre em Biologia Marcello Rodrigues da Roza Médico Veterinário do Centro Veterinário do Gama Pós-graduação em Biossegurança pela escola Nacional de Saúde Pública (FIOCRUZ) Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília Doutor em Ciência Animal na Universidade Federal de Goiás Presidente da Associação Brasileira de Odontologia Veterinária Conselheiro Efetivo do Conselho Regional de Medicina Veterinária Marco Antonio Ferreira da Costa Engenheiro Químico Doutor em Ciências Professor Pesquisador da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/FIOCRUZ) Marco Antonio Gioso Médico Veterinário formado pela Universidade de São Paulo Cirurgião-dentista pela Universidade de São Paulo Mestre em Clínica Cirúrgica Veterinária pela Universidade de São Paulo Doutor em Cirurgia pela University of Pennsylvania Doutor em Medicina Veterinária Cirúrgica pela Universidade de São Paulo Livre-docente da FMVZ-USP da Universidade de São Paulo Conselheiro do World Veterinary Dental Council e da Sociedade Paulista de Medicina Veterinária Consultor do Veterinary Oral Health Council e da Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais

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Maria Claudia Campos Mello Inglez de Souza Mestranda da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (USP) Maria de Fátima Barrozo da Costa Engenheira Química Doutora em Saúde Pública Pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ) Marta Fernanda Albuquerque da Silva Professora-associada de Cirurgia da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense Doutora em Clínica Cirúrgica Veterinária pela Universidade de São Paulo (USP) Maurício Veloso Brun Médico Veterinário pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Mestrado em Ciências Veterinárias pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Doutor em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria Diplomado em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Professor Adjunto da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM-RS) Diretor Científico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Mônica Jorge Luz Médica Veterinária Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF Ney Luis Pippi Médico Veterinario pela Universidade Federal de Santa Maria

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Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Minas Gerais Doutor em Cirurgia e Clínica Animal – Colorado State University Professor Titular da Universidade Federal de Santa Maria Pesquisador de Produtividade do CNPq Membro Fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Olicies Cunha Médico Veterinário pela Universidade Federal do Paraná Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria Doutor em Medicina Veterinária pela Universidade de São Paulo Professor de Clínica Cirúrgica Veterinária na Universidade Federal do Paraná Membro da AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragent) da Association for the Study of Internal Fixation Paula Alessandra Di Filippo Doutora em Cirurgia Veterinária pela UNESP de Jaboticabal Professora-associada de Cirurgia da UENF Renato Mourão Ramos Médico Veterinário Doutorando do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF Renato Saliba Médico Veterinário Responsável pelo Setor de Anestesiologia do Centro Médico Veterinário de Ourinhos Ricardo Junqueira Del Carlo Médico Veterinário pela Universidade Federal de Minas Gerais Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Minas Gerais

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COLABORADORES

Doutor em Medicina Veterinária pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Professor Titular da Universidade Federal de Viçosa Diplomado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Pesquisador de Produtividade do CNPq Ricardo Siqueira da Silva Mestre e Doutor pela UFRRJ Professor Adjunto de Cirurgia da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Richard da Rocha Filgueiras Médico Veterinário Doutor em Cirurgia Veterinária pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) Responsável pelo Setor de Clínica Cirúrgica do Hospital Veterinário Clemenceau

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Diplomado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Secretário do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Rogério Magno do Vale Barroso Médico Veterinário formado pela Universidade de Franca/SP Mestre em Ciências Veterinárias pela Universidade Federal de Uberlândia/MG Doutorando em Biomedicina pela Universidde de León – Espanha Professor da Associação Educacional de Vitória (AEV-FAESA) Rosmarini Passos dos Santos Médica Veterinária Mestre e Doutoranda pela Universidade Federal de Santa Maria

Sebastian Bustamante Bustamante Médico Veterinário Mestrando do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF Sérgio Santalucia Ramos da Silva Médico Veterinário Mestrando de Cirurgia Experimental do Programa de Pós-graduação do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria/RS Sheila Nogueira Ribeiro Médica Veterinária formada pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Mestre em Ciência Animal (Clínica e Cirurgia) pela UENF

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PREFÁCIO

O livro Técnicas Cirúrgicos em Pequenos Animais é o resultado de um trabalho assíduo e ininterrupto do Dr. André Lacerda de Abreu Oliveira e de seus colaboradores na ciência e na arte da cirurgia veterinária. Os conceitos aqui trazidos, grande parte fruto colhido da experiência de quem é desafiado rotineiramente pelas diferentes e numerosas situações cirúrgicas, tem como base técnicas operatórias firmadas e princípios científicos estabelecidos. Iniciando pelas bases da técnica cirúrgica e navegando pela aplicação da cirurgia em diferentes sistemas e órgãos, trazendo ainda inovações adquiridas ao longo dos anos, a obra aqui apresentada é destinada não somente aos que iniciam seu desenvolvimento neste maravilhoso campo da medicina veterinária, mas também aos cirurgiões experientes, os quais podem utilizá-la como valiosa fonte de consulta e ferramenta de refinamento técnico. A verdade em qualquer campo da ciência pode sofrer modificações na medida em que evoluímos. Assim,

o professor André Lacerda e sua equipe apresentam este conjunto de informações sem a pretensão de estabelecer conceitos imutáveis, e sim com o intuito de oferecer uma pequena parcela de contribuição nessa importante e envolvente área da Medicina Veterinária brasileira. Professor Doutor Maurício Veloso Brun Médico Veterinário pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Mestre em Ciências Veterinárias pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Doutor em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria Diplomado em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) Professor Adjunto da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM-RS) Diretor Científico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV)

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APRESENTAÇÃO

A obra intitulada Técnicas Cirúrgicas em Pequenos Animais aborda de forma prática e de fácil entendimento as principais técnicas cirúrgicas que compõe a rotina do cirurgião veterinário, servindo ainda como objeto de estudo para os estudantes de graduação e pós-graduação em medicina veterinária. O livro reflete a experiência adquirida ao longo de 23 anos na prática cirúrgica, contando com observações de alguns aspectos relacionados com a técnica, que serão facilitadores para a execução dos vários procedimentos operatórios. Aborda ainda temas básicos da técnica operatória, que deverão servir de base à formação do médico veterinário e a aplicação das diversas técnicas abordadas. Conta com a colaboração de diversos profissionais de grande conceito na cirurgia veterinária e áreas correlatas,

que ajudaram com sua experiência pessoal ao longo dos anos, a enriquecer o valor técnico-científico desta obra. Com o intuito de oferecer uma obra que seja facilitadora no processo de entendimento e aprendizagem das técnicas descritas, acompanha um DVD, com a filmagem de técnicas selecionadas, resultado de uma atividade laboriosa, apresentando os aspectos práticos destas operações, servindo de ponte entre a teoria e a prática. Que esta obra sirva para auxiliar aos colegas que dela necessitem, como base para solução de problemas e facilitadora da aprendizagem, lembrando sempre que um bom profissional é sempre formado com dedicação, perseverança, disciplina e trabalho. André Lacerda

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SUMÁRIO

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História e conceitos gerais, 1 André Lacerda de Abreu Oliveira

2

Ambiente cirúrgico, 4 Daniela Fantini Vale, André Lacerda de Abreu Oliveira

3

Equipe cirúrgica, 16 Sheila Nogueira Ribeiro, André Lacerda de Abreu Oliveira

4

Material cirúrgico, 20 Renato Moran Ramos, André Lacerda de Abreu Oliveira

5

Profilaxia da infecção, 30 Lívia Gomes Amaral, Antônio Filipe Braga da Fonseca

6

O trauma operatório, 40 Antônio Filipe Braga da Fonseca, Sebastian Bustamante Bustamante, Alessandra Castello da Costa

7

Cicatrização, 47 Marta Fernanda Albuquerque da Silva

8

Fios e suturas, 57 Fabiane Azeredo Atallah, André Lacerda de Abreu Oliveira

9

Fases fundamentais da técnica operatória: diérese, hemostasia e síntese, 72 Paula Alessandra Di Filippo, André Lacerda de Abreu Oliveira

10

Fundamentos de instrumentação cirúrgica, 77 Giseli dos Santos Ferreira, André Lacerda de Abreu Oliveira

11

Pré, trans e pós-operatório, 87 Fernanda Antunes, Anderson Nunes Teixeira, Guilherme Alexandre Soares Monteiro

12

Drenagens, punções e sondagens, 104 Alceu Gaspar Raiser, Jorge Luiz Costa Castro

13

Eletrocirurgia, 122 Mônica Jorge Luz, Fábio Ferreira de Queiroz, André Lacerda de Abreu Oliveira

14

Acessos, 128 Richard da Rocha Filgueiras, Rogério Magno do Vale Barroso

15

Tópicos em cirurgia dos anexos oculares, 144 Antônio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk

16

Odontologia e cirurgia bucomaxilofacial (cirurgia dentária e da cavidade Oral ), 166 Marcello Rodrigues da Roza, Herbert Lima Corrêa, Marco Antonio Gioso

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Pele, 189 Marta Fernanda Albuquerque da Silva

18

Plástica reconstrutiva, 207 Ney Luis Pippi, Jorge Luiz Costa Castro

19

Técnicas operatórias do sistema reprodutor, 236 Ricardo Junqueira Del Carlo, Andréa Pacheco Batista Borges

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Cirurgia torácica, 253 André Lacerda de Abreu Oliveira

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Hérnias, 265 Jussara Peters Schefers, Fabiane Azeredo Atallah xvii

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SUMÁRIO

Cirurgia geral I – esôfago e estômago, 271 Jorge Luiz Costa Castro, Alceu Gaspar Raiser

23

Cirurgia intestinal, 297 André Lacerda de Abreu Oliveira, Ana Paula Falci Daibert

24

Cirurgia de pâncreas, fígado e baço, 306 André Lacerda de Abreu Oliveira, Cíntia Lourenço Santos, Mônica Jorge Luz

25

Videolaparoscopia do sistema digestório, 316 Maurício Veloso Brun

26

Cirurgia oncológica, 339 Jorge Luiz Costa Castro, Cristiano Gomes, Sérgio Santalucia Ramos da Silva

27

Fraturas e Osteossíntese, 358 Cássio Ricardo Auada Ferrigno, Olicies Cunha

28

Cirurgia articular, 382 Ricardo Siqueira da Silva, Renato Mourão Ramos

29

Princípios da neurocirurgia, 392 Alexandre Mazzanti, Diego Vilibaldo Beckmann, Rosmarini Passos Dos Santos

30

Cirurgia de emergência, 423 Guilherme Alexandre Soares Monteiro, Fernando Bilibio Riviera, Renato Saliba

31

Cirurgia urológica, 440 Guilherme Lages Savassi Rocha

32

Métodos substitutivos para o aprendizado e a prática da disciplina de técnica cirúrgica, 451 Maria Claudia Campos Mello Inglez de Souza, Julia Maria Matera

33

Biossegurança na cirurgia veterinária, 455 Marcello Rodrigues da Roza, Marco Antonio Ferreira da Costa, Maria de Fátima Barrozo da Costa

Índice, 463

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CAPÍTULO

19 Técnicas operatórias do sistema reprodutor Ricardo Junqueira Del Carlo, Andréa Pacheco Batista Borges

INTRODUÇÃO A indicação primária para uma cirurgia do sistema reprodutor é limitar a reprodução, mas também pode ser feita para a resolução de distocia, prevenir ou tratar tumores influenciados por hormônios reprodutivos, doenças localizadas em órgãos reprodutivos (piometra, metrite, prostatite) e na estabilização de doenças sistêmicas (diabetes e epilepsia). A esterilização é realizada em alguns animais para prevenir ou alterar comportamentos anormais. A maioria das cirurgias reprodutivas é eletiva (orquiectomia, vasectomia ou ovariossalpingo-histerectomia) e o animal encontra-se saudável. Entretanto procedimentos não eletivos são normalmente realizados em animais doentes portadores de anormalidades hídricas, eletrolíticas e acidobásicas que requerem monitoramento prévio e no trans e pós-operatórios. A anestesia geral é recomendada para as cirurgias eletivas envolvendo o trato reprodutivo e, mesmo nestas circunstâncias, exames pré-operatórios cuidadosos são indispensáveis. Numerosos protocolos anestésicos podem ser usados nas cirurgias eletivas dos animais saudáveis (Tabela 19.1). Na operação cesariana, as pacientes apresentam variações fisiológicas, principalmente nos sistemas cardiovascular e respiratório, que são significativas para a escolha da técnica anestésica. Além disso, hipovolemia, hipoglicemia, hipocalcemia e/ou toxemia podem estar presentes em cirurgias de emergência. Os fármacos anestésicos atravessam a barreira placentária e também deprimem o feto; por esse motivo o tempo de anestesia deve ser mínimo e o retorno à consciência deve ser rápido. A anestesia epidural, apesar de segura para o feto, raramente é suficiente para procedimentos cirúrgicos em cadelas se usada de forma isolada, e é impraticável para as gatas domésticas. Também induz hipotensão materna. Protocolos anestésicos para cesariana estão apresentados na Tabela 19.2. Nos animais submetidos a procedimentos no sistema reprodutor, tanto nas cirurgias eletivas quanto nas terapêuticas, cuidados adequados devem ser dispensados ao controle da dor pós-operatória (Tabela 19.3) e monitorados para

presença de hemorragia e infecções. Nesse caso deve-se promover antibioticoterapia com drogas indicadas para o tratamento de distúrbios reprodutivos em cães e gatos (Tabela 19.4).

OVARIOSSALPINGO-HISTERECTOMIA NA CADELA E NA GATA A ovariossalpingo-histerectomia (OSH) é o procedimento cirúrgico abdominal mais realizado em medicina veterinária e constitui-se na retirada cirúrgica de ovários, tubas uterinas e útero. Mediante a castração, as fêmeas perdem não só a capacidade para a reprodução, mas também o impulso sexual, de modo que após esta cirurgia o animal não apresenta cio. A retirada cirúrgica apenas dos ovários recebe o nome de ovariectomia ou ooforectomia. Entretanto não é prática utilizada em cadelas e gatas, porque o útero fica sem função e predisposto a contrair infecção por deficiência hormonal. A retirada cirúrgica apenas do útero, ou histerectomia, evita a concepção, entretanto a fêmea apresenta cio.

Indicações A indicação primária é a esterilização eletiva, ou seja, controle da reprodução. Entretanto, além de conveniência (para evitar cios, secreção do pró-estro, gestação indesejável) existem também as indicações terapêuticas: pseudogestação frequente; presença de corpo lúteo funcional, com aumento de níveis de progesterona e consequente risco de hiperplasia cística do endométrio; piometra resultante de alterações hormonais e instalação secundária de infecção uterina; secundária a distocias com alterações uterinas irreversíveis; controle de anormalidades endócrinas (diabetes, epilepsia), dermatoses (sarna demodécica generalizada); hiperplasia de solo vaginal recorrente e prevenção de neoplasias mamárias e ovarianas. A OSH, quando realizada antes do primeiro cio, previne o aparecimento de tumores mamários, mas cadelas castradas precocemente, antes dos 3 meses de idade, apresentam maior risco de desenvolver incontinência urinária.

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CAPÍTULO 19 Técnicas operatórias do sistema reprodutor

TAB EL A 19 .1

Protocolos anestésicos recomendados para cirurgias eletivas envolvendo o trato reprodutivo de animais saudáveis

Protocolo

Drogas utilizadas

Protocolo 1

Medicação pré-anestésica com butorfanol (0,2 a 0,4 mg/kg) associado ao midazolam (0,2 mg/kg) Indução com propofol (4 a 6 mg/kg) Manutenção com isofluorano ou sIVofluorano Medicação pré-anestésica com acepromazina (0,05 mg/kg) associada à meperidina (3 mg/kg) Indução com propofol (4 a 6 mg/kg) Manutenção com isofluorano ou sevofluorano Indução com diazepam (0,2 mg/kg) associado à cetamina (6 mg/kg) Manutenção anestésica com isofluorano ou sevofluorano Anestesia epidural lombossacra com lidocaína a 2% com vasoconstritor (0,2 mg/kg) Medicação pré-anestésica com clorpromazina (0,3 mg/kg) Indução com tiletamina associada ao zolazepam (10 mg/kg) Anestesia epidural lombossacra com lidocaína a 2% com vasoconstritor (0,2 mg/kg)

Protocolo 2

Protocolo 3

Protocolo 4

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TAB EL A 19 .2

Protocolos anestésicos para cesariana em cadelas e gatas

Protocolo

Drogas utilizadas

Protocolo 1

Indução e manutenção com isofluorano Anestesia epidural lombossacra com lidocaína a 2% em associação à bupivacaína 0,5% (0,2 ml/kg, mistura volumétrica 1:1) Medicação pré-anestésica com midazolam (0,2 mg/kg) Indução com propofol (4 a 6 mg/kg) Manutenção com isofluorano ou sevofluorano Anestesia epidural lombossacra com lidocaína a 2% com vasoconstritor (0,2 ml/kg) Indução com propofol (4 a 6 mg/kg) Anestesia epidural lombossacra com tramadol (1 mg/kg) em associação à lidocaína a 2% (até um volume total de 0,2 ml/kg) Manutenção com isofluorano ou sevofluorano

Protocolo 2

Protocolo 3

TAB EL A 19 .3

Fármacos recomendados no controle da dor pós-operatória de cães e gatos submetidos a procedimentos no sistema reprodutor

Fármaco:

Dose para cães (mg/kg):

Dose para gatos (mg/kg):

Indicação

Dipirona Cetoprofeno Meloxican Butorfanol Tramadol Morfina Meperidina Metadona Fentanil

25 (VO, IM) 1 a 2 (VO, IM, IV) 0,1 a 0,2 (VO, IM, IV) 0,1a 0,4(IM, IV, SC) 2 a 10 (VO, IM, IV) 0,5 a 2 (IM, SC) 3 a 5 (IM, SC) 0,05 a 0,2 (VO, IM, SC) 0,002 a 0,01,e 0,002 0,03/h (IV)

25 mg/kg (VO, IM) 1 a 2 (VO, IM, IV) 0,1 a 0,2 (VO, IM, IV) 0,1 a 0,4(IM, IV, SC) 2 a 6(VO, IM, IV) 0,2 a 0,5 (IM, SC) 3 a 5 (IM, SC) 0,05 a 0,2 (VO, IM, SC) 0,001 a 0,005, e 0,002 a 0,03/h (IV)

Dor leve Dor leve a moderada Dor leve a moderada Dor moderada Dor moderada a intensa Dor moderada a intensa Dor moderada a intensa Dor moderada a intensa Dor moderada a intensa

IV: intravenoso, IM: intramuscular, SC: subcutâneo, VO: oral.

TAB EL A 19 .4

Antibióticos recomendados para tratamento de distúrbios reprodutivos em cães e gatos

Antibiótico Ampicilina sódica Amoxicilina + clavulanato de potássio Eritromicina Clindamicina Doxiciclina Enrofloxacina Oxitetraciclina

Dosagem (mg/kg)

Via de aplicação

Intervalo (hora)

10-20 10-20

IV, IM, SC, VO IM, SC, VO

6-8 12

10-20 5-11 5-10 2,5-5 10-20

VO IV, IM, SC, VO IV, VO IV, IM, SC IV, IM, VO

8 12 12-24 24 8-12

IV: intravenoso, IM: intramuscular, SC: subcutâneo, VO: oral.

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CAPÍTULO 19 Técnicas operatórias do sistema reprodutor

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Quando realizada após a puberdade, depois do primeiro cio, espera-se que o desenvolvimento corporal relacionado com a raça já tenha sido alcançado. A cirurgia deve ser realizada fora do período de cio, evitando-se a vasodilatação provocada pelo estrógeno e o risco de ocorrência de maior sangramento durante o procedimento. A gata deve ser castrada quando adulta, ou seja, após os 6 meses. Citam-se, ainda, como consequência da castração anterior à puberdade a presença de vulva infantil e a indefinição social do animal.

Anatomia Aplicada Os constituintes anatômicos envolvidos incluem vulva, vagina, cérvice, corpo do útero, cornos uterinos, tubas uterinas e ovários (Figura 19.1). Os ovários, envoltos pela túnica albugínea, estão localizados dentro de um saco peritoneal de parede fina, a bolsa ovariana, localizada caudalmente ao polo de cada rim. A tuba uterina passa através da parede da bolsa ovariana, indo de encontro ao corno uterino ipsilateral. O ovário direito ocupa uma posição mais cranial que o esquerdo e está localizado dorsal ou dorsolateralmente ao cólon descendente, enquanto o ovário esquerdo localiza-se dorsalmente ao cólon descendente e ao baço. A retração medial do mesoduodeno ou mesocólon expõe o ovário de cada lado. Cada ovário está ligado pelo ligamento próprio do ovário ao corno uterino e, via ligamento suspensório, à fáscia transversa localizada medialmente à última costela. O ligamento suspensório é uma banda esbranquiçada e firme de tecido que diverge à medida que sai do ovário para se fixar nas duas últimas costelas. O pedículo ovariano (mesovário) inclui o ligamento suspensório com sua artéria e veia, artéria e veia ovariana e uma quantidade variada de tecido conjuntivo, principalmente gordura. O pedículo ovariano c

a

b

j d g

f

l h k

e i

FIGURA 19.1

Disposição dos ovários, útero e ligamentos na cadela em decúbito dorsal. A: Vagina. B: Cérvice. C: Corpo uterino. D: Cornos uterinos. E: Ovário. F: Ligamento suspensório. g:.Vasos uterinos. H: Bolsas ovarianas. I: Mesovários. J: Mesométrio. K: Vasos ovarianos. L: ligamento próprio do ovário.

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canino apresenta mais gordura que o felino, tornando mais difícil visualizar a vascularização. Os vasos sanguíneos ovarianos apresentam um caminho tortuoso ao longo do pedículo. As artérias ovarianas têm sua origem na aorta. A veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda e a veia direita, para veia cava caudal. O ligamento largo (mesométrio) é uma dobra peritoneal que mantém o útero suspenso. O ligamento redondo corre pela borda livre do ligamento largo a partir do ovário, através do canal inguinal e do processo vaginal. O útero é constituído por um corpo curto e cornos longos. A vascularização do útero depende do ramo da artéria ovariana e da artéria uterina, que é um ramo da artéria vaginal. A cérvice é a parte caudal estreita do útero e é mais espessa que o corpo uterino e a vagina. A vagina é longa e continua com o vestíbulo vaginal a partir da entrada uretral até atingir a vulva.

Pré-operatório Indica-se um exame físico criterioso tanto para as cirurgias terapêuticas como as eletivas, estando o pré-operatório intimamente relacionado com a indicação da cirurgia. OSH em cadelas portadoras de piometra, preferencialmente, deve ser realizada após a estabilização da paciente. Estes animais tendem a desenvolver depressão, vômito, diarreia, anorexia, poliúria e polidipsia secundárias a doença renal. Quando a cirurgia acontecer concomitantemente à presença de doença bacteriana, antibioticoterapia de largo espectro deve ser instituída (Tabela 19.4). O pré-operatório imediato consiste na realização de jejum hídrico e sólido, tricotomia e antissepsia do campo operatório. O consumo alimentar é restringido 6 a 12 horas antes da indução da anestesia. O acesso à água geralmente é livre e, quando não o for, no máximo por 4 horas. O campo operatório é preparado com solução de polivinilpirrolidina e iodo ou com clorexidina. Para proceder à anestesia, consultar a Tabela 19.1.

Técnica Operatória A abordagem é feita por meio de incisão mediana retroumbilical e sob anestesia geral. Prepara-se a porção ventral do abdome, da cartilagem xifoide até o púbis. Identifica-se a cicatriz umbilical e, em cadelas, faz-se a incisão retroumbilical. A incisão pode ser estendida cranial ou caudalmente para permitir a exteriorização do trato sem que haja tração excessiva. Em gatas e em cadelas pré-púberes, a incisão retroumbilical, iniciando-se em torno de 2 cm caudalmente à cicatriz umbilical, facilita a exteriorização e a ligadura do corpo uterino, respectivamente. Uma incisão na linha alba, de 4 cm a 8 cm, permite a abordagem da cavidade abdominal e, em seguida, o omento deve ser deslocado cranialmente. Quando o paciente é posicionado em decúbito dorsal na calha cirúrgica, os ovários e os cornos uterinos caem nas goteiras lombares direita e esquerda, caudalmente

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CAPÍTULO 19 Técnicas operatórias do sistema reprodutor aos seus respectivos rins. O ovário e o corno esquerdos são mais caudais e mais acessíveis que os direitos. Por conveniência, o ovário e o corno uterino esquerdos são removidos da cavidade abdominal em primeiro lugar. A parede abdominal esquerda é elevada com a utilização de um afastador. Um gancho de ovariectomia deve ser deslizado para o interior do abdome, encostado e voltado para a parede abdominal (Figura 19.2A), 2 a 3 cm caudalmente ao rim. Ao tocar a parede dorsal, o gancho deve ser girado medialmente e tracionado, permitindo a apreensão e a exposição do corno uterino esquerdo. Essa manobra pode ser realizada também com o dedo indicador do cirurgião (Figura 19.2B), após afastar as vísceras abdominais medialmente e localizar o corno uterino na face dorsal do abdome. As estruturas comumente liberadas na ferida cirúrgica por estas manobras são os ligamentos largo e redondo do útero, além do corno uterino. Com uma tração caudal e medial no corno uterino, identifica-se o ligamento suspensório por palpação, como uma banda fibrosa tensa na extremidade proximal do pedículo ovariano. Então, estica-se ou rompe-se próximo ao rim sem romper os vasos ovarianos para permitir a exteriorização do ovário (Figura 19.2C). Para isso usa-se o dedo indicador para aplicar uma tração caudolateral na região do ligamento suspensório enquanto mantém-se uma tração caudomedial no corno uterino.

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Faz-se um orifício no mesovário, com auxilio de uma pinça, caudalmente ao complexo arteriovenoso ovariano (Figura 19.2D). O cirurgião deve manter um contato digital constante com o ovário quando aplicar as pinças para assegurar que todo o ovário seja removido. Um sistema de três pinças pode ser colocado distalmente ao ovário (Figura 19.2E). A ligadura é realizada abaixo da terceira pinça mais proximal ao abdome, que é liberada quando o nó é apertado. A pinça proximal serve como um canal para o nó, a média mantém o pedículo (como método de conferência da eficácia da ligadura) e a distal previne o refluxo de sangue após a transecção, que é realizada entre a pinça média e a distal. Alternativamente, duas pinças hemostáticas podem ser colocadas no pedículo ovariano proximal. A ligadura deve ser realizada proximalmente ao abdome em relação à pinça mais distal ao ovário. O pedículo é secionado entre a primeira e a segunda pinças (Figura 19.2F). A ligadura do pedículo ovariano deve ser realizada com fios absorvíveis (categute cromado, polidioxanona, ácido poliglicólico, polidioxanona, poligliconato ou a poliglactina 910), cujo calibre pode variar do número 2 ao 2.0, de acordo com o tamanho do animal. Em seguida, deve-se remover o outro ovário e, para isso, acompanha-se, digitalmente, o corno até o corpo uterino, onde se é permitido identificar o outro corno que servirá de guia até o ovário contralateral. Então, com o ovário exposto, colocam-se as pinças e realiza-se o

FIGURA 19.2 Ovariossalpingo-histerectomia. A: Posicionamento do gancho de ovariectomia para identificação do corno uterino. B: Dedo indicador do cirurgião localizando o corno uterino. C: Rompimento do ligamento suspensório. D: Realização de orifício no mesovário caudalmente ao complexo arteriovenoso ovariano. E: Local de secção do pedículo no sistema de três pinças. F: Secção do pedículo entre a primeira e segunda pinças.

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CAPÍTULO 19 Técnicas operatórias do sistema reprodutor

mesmo procedimento descrito para a extração do primeiro ovário. Para separar os ligamentos redondo e largo do corno uterino, faz-se uma janela no ligamento largo com auxílio de uma pinça hemostática, adjacente ao corpo uterino e à artéria e veia uterinas. O ligamento largo pode ser rasgado com o auxílio das mãos do cirurgião (Figura 19.3A) e o ligamento redondo rompido. Fazem-se ligaduras ao redor do ligamento largo se a paciente estiver no cio ou gestante, ou na presença de vasos sanguíneos calibrosos ou de tecido adiposo (Figura 19.3B). Aplica-se tração cranial no útero, expondo o corpo, e identifica-se a cérvice por meio de palpação. Para a realização da ligadura do corpo uterino pode ser utilizada a técnica das três pinças (Figura 19.3C), ou duas pinças hemostáticas podem ser aplicadas no corpo do útero, craniais à cérvice. Deve ser aplicada uma ligadura circundando os vasos uterinos de cada lado. Promove-se a transecção do corpo uterino (Figura 19.3D) e verifica-se

se não há hemorragia. Em gatas, o clampeamento, em vez de segurar o útero ingurgitado ou friável, pode cortá-lo, causando a sua transecção antes de realizar a ligadura. Uma alternativa é a ligadura sem a colocação das pinças. A pinça hemostática é utilizada para colocar o coto uterino dentro do abdome. Os pedículos ovarianos e o coto uterino devem ser avaliados quanto a sangramentos antes do fechamento abdominal. Nessa ocasião, as ligaduras dos pedículos ovarianos e do coto uterino não devem ser presas com instrumental, pois a tração excessiva pode afrouxá-las. Métodos alternativos para ligadura do corpo uterino são: sutura Parker-Kerr (Figuras 19.4A-D) na OSH, realizada na presença de piometra ou infecção genital, e transfixação, quando os vasos uterinos são calibrosos (Figuras 19.4E e F). Ainda, quando se realiza a sutura Parker-Kerr, as artérias e veias uterinas devem ser ligadas separadamente.

FIGURA 19.3 Ovariossalpingo-histerectomia. A: Ligamento largo rasgado com o auxílio dos dedos. B: Ligaduras de vasos sanguíneos presentes no ligamento largo. C: Três pinças aplicadas no corpo do útero próximo à cérvice. D: Ligadura circundando os vasos uterinos de cada lado.

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CAPÍTULO 19 Técnicas operatórias do sistema reprodutor

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FIGURA 19.4 Sutura de Parker-Kerr. A: Camada única de Cushing executada sobre uma pinça. Ligadura independente dos vasos sanguíneos uterinos (setas). B: Sutura tracionada à medida que a pinça é removida (setas). C e D: Cobertura em uma camada contínua de Lembert. E: Transfixação do corpo uterino. F: Confecção do nó final da transfixação.

A incisão abdominal pode ser fechada em padrão simples interrompido com fio absorvível (categute cromado, polidioxanona, ácido poliglicólico, polidioxanona, poligliconato ou a poliglactina 910) ou em padrão de sutura contínuo simples com fio não absorvível (polipropileno ou náilon monofilamentar). A síntese do tecido subcutâneo e da pele consiste em sutura de aproximação, padrão

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simples contínuo ou X (Sultan), com fio absorvível, de diâmetro relacionado com o porte do animal e fio inabsorvível, como o náilon, em padrão simples separado, respectivamente. No período pós-operatório recomenda-se a proteção da ferida cirúrgica, evitando-se o autotraumatismo, o que pode ser conseguido com o uso de colar elizabetano ou

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CAPÍTULO

20 Cirurgia torácica André Lacerda de Abreu Oliveira

INTRODUÇÃO Apesar de ser realizada há muito tempo, a cirurgia torácica veterinária encontra-se na sua fase inicial, em que a aplicação e a consolidação das técnicas existentes, bem como o desenvolvimento de novas técnicas, têm sido realizadas apenas em alguns centros. O interesse e o desenvolvimento desta área da cirurgia têm sido expressivos nos últimos anos. No Brasil, alguns serviços despontam, iniciando um ciclo que promete ser próspero e de grande desenvolvimento. Dividiremos este capitulo em três blocos, sendo o primeiro relacionado com a cirurgia pulmonar, o segundo com a cirurgia cardíaca e o terceiro referente à correção de hérnias e cirurgias de mediastino.

Cirurgia do Sistema Respiratório A pneumonectomia ou pneumectomia é um procedimento operatório para a retirada de todo o pulmão em um dos lados da cavidade pleural. A lobectomia total ou completa é a designação para a remoção de um lobo pulmonar. A lobectomia parcial ou segmentectomia é a remoção de uma área de um lobo pulmonar. As lobectomias podem ser divididades de acordo com o lobo pulmonar a ser resseccionado. Desta forma têm-se a lobectomia total cranial direita ou esquerda, em que o lobo cranial do pulmão direito ou esquerdo é extirpado, a lobectomia total média direita, que consiste na retirada do lobo médio do pulmão direito, e a lobectomia total caudal direita ou esquerda, na qual se tem a remoção do lobo caudal do pulmão direito ou esquerdo. Nos cães e gatos a traqueia se divide em brônquios principais, que se dividem em brônquio lobares, que, por sua vez, dividem-se em segmentares, subsegmentares, bronquíolos terminais e bronquíolos respiratórios, que continuam com os ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos pulmonares onde ocorre a hematose. As artérias pulmonares seguem uma distribuição lobar e se localizam no aspecto craniodorsal com relação ao brônquio, enquanto as veias se apresentam em um aspecto caudoventral. O conhecimento da vascularização do pulmão é imprescindível para a realização de uma operação de ressecção pulmonar. Por outro lado, acompanha a

ramificação brônquica, a distribuição de artérias broncoesofágicas, que fornecem sangue oxigenado para a via aérea e os bronquíolos terminais e terminam se anastomosando com as artérias pulmonares. Em caso de afecção cianótica estas artérias broncoesofágicas podem chegar a ultrapassar o limiar fisiológico normal de transportar entre 5% e 20% do fluxo pulmonar e até mesmo assumir a hematose. Nos cães e nos gatos o pulmão esquerdo está dividido em dois lobos grandes, o lobo cranial que se subdivide em cranial e caudal. O pulmão direito se divide em um lobo cranial, um médio, um caudal e um acessório. Por isso é mais fácil realizar lobectomias parciais nestas espécies. Devemos lembrar que estas espécies não toleram bem as pneumectomias.

LOBECTOMIA PARCIAL OU SEGMENTECTOMIA O acesso cirúrgico é escolhido de acordo com a região afetada, e as indicações são diversas, como, por exemplo, traumatismos pulmonares (Figuras 20.1 e 20.2), abscessos, neoplasias (Figuras 20.3 e 20.4), fístula broncoesofágica, granulomas, pneumotórax espontâneo (Figura 20.5) e torções de lobo pulmonar (Figura 20.6). A ressecção pulmonar parcial pode ser realizada com sutura manual ou mecânica. Inicialmente expõe-se a área a ser removida por meio de uma toracotomia unilateral (Figura 20.7), sendo o lobo pulmonar isolado por compressas cirúrgicas umedecidas e a área a ser ressecada, delimitada com a aplicação de duas pinças hemostáticas ao redor da lesão a ser removida (Figura 20.8). Realiza-se a incisão do parênquima pulmonar com o bisturi (Figura 20.9), deixando uma lesão com aspecto de V no tecido parenquimatoso (Figura 20.10). A sutura do parênquima pode ser feita com fio de polipropileno em um padrão de U contínuo ou Wolf, com a sutura indo de uma extremidade à outra e retornando ao seu ponto inicial (Figuras 20.11 e 20.12). Toda vez que o lobo pulmonar for retirado deve-se encher o hemitórax com soro fisiológico e pedir ao anestesista que insufle o pulmão, aumentando a pressão positiva intrapulmonar. Caso ocorra vazamento, serão observadas bolhas de ar no soro fisiológico disposto na cavidade pleural, devendo ser confeccionados pontos adicionais em padrão de U. 253

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CAPÍTULO 20

Cirurgia torácica

FIGURA 20.4

Lobectomia pulmonar de lobo caudal direito de um cão para ressecção de um sarcoma.

FIGURA 20.1 Trauma torácico em cão com fratura de costela e perfuração de lobo pulmonar.

FIGURA 20.5

Correção de lesão enfisematosa em pulmão

de um cão.

FIGURA 20.2 Lesão pulmonar após fratura de costela em cão.

FIGURA 20.3 Neoplasia pulmonar em lobo pulmonar caudal direito de cão. Observe o tumor próximo ao hilo do órgão.

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FIGURA 20.6

Torção de lobo pulmonar de cão e sua respectiva

ressecção.

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CAPÍTULO 20

FIGURA 20.7

Cirurgia torácica

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Lobo pulmonar esquerdo de um cão após toracotomia intercostal esquerda.

FIGURA 20.10 Observe a lesão em formato de V no lobo pulmo-

FIGURA 20.8 Aplicação de duas pinças hemostáticas em lobo pulmonar esquerdo de cão para delimitação de área a ser ressecada.

FIGURA 20.11

FIGURA 20.9 Ressecção de segmento pulmonar de cão localizado

FIGURA 20.12

entre duas pinças hemostáticas.

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nar de um cão após a lobectomia parcial.

Início da sutura pulmonar com padrão de Wolf após a lobectomia parcial em cão.

Final da sutura pulmonar com padrão de Wolf após a lobectomia parcial em cão.

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CAPÍTULO 20

Cirurgia torácica

O uso de grampeadores mecânicos facilita a sutura, diminui o tempo operatório e estabelece uma sutura mais regular. O fator preço é limitante na medicina veterinária devido ao alto custo do material. Já utilizamos o grampeador toracoabdominal (TA) para este procedimento. Os clipes são de aço inoxidável e dispostos em duas camadas intercaladas. Após a mobilização do pulmão, ele é disposto no clipador, sendo em seguida realizadas aplicação dos clipes e a ressecção do lobo pulmonar parcialmente. As vantagens desta técnica se referem à melhor qualidade da sutura e à redução do tempo operatório.

LOBECTOMIA TOTAL A ressecção total de um lobo pulmonar não é procedimento comum na cirurgia veterinária, com isto o cirurgião veterinário não se encontra muito familiarizado com sua prática. Geralmente sua indicação é decorrente de algumas afecções: injúrias traumáticas severas, neoplasias, torção do lobo pulmonar e abscesso pulmonar. Devemos sempre manter a troca gasosa adequada, entretanto sem ocasionar um aumento do trabalho respiratório. Para que isto ocorra são necessários cuidados préoperatórios. A circulação deve ser eficiente, bem como a troca gasosa e a ventilação adequada. Os distúrbios destes parâmetros devem merecer atenção especial no sentido de sua correção ou estabilização. O “efeito toracotomia” por si só já leva a algumas alterações que merecem especial atenção, como diminuição da capacidade residual funcional (CRF) do pulmão, redução da área pulmonar, atelectasia e edema pulmonar intersticial. Manter os alvéolos insuflados no transoperatório é um importante fator para a prevenção destas alterações. Durante a execução da lobectomia total é importante lembrar que o lobo acessório não é completamente separado do lobo caudal direito, portanto só podem ser ressecados em bloco. Os demais lobos podem ser individualmente ressecados. Na operação, devemos ter acesso ao hilo pulmonar para visualizar primeiro as veias pulmonares, que se devem ligar em um primeiro momento (em caso de neoplasia pulmonar) (Figuras 20.13 e 20.14) por meio da retração do lobo pulmonar cranial e dorsalmente, ligando estes vasos que vão drenar o lobo a ser ressecado para, em seguida, visualizar o ramo da artéria pulmonar mediante de uma retração dorsocaudal do lobo (Figuras 20.15 e 20.16). No caso do lóbulo acessório que não está completamente separado do lobo caudal, estes são ressecados em conjunto. Normalmente primeiro se ligam e dividem-se os vasos sanguíneos, que podem ser unidos com seda cardiovascular ou com o náilon. No brônquio preferimos colocar clamps bronquiais para não causar lesão na vitalidade do coto. Pode-se fazer um intubação bronquial seletiva para manter a ventilação enquanto se resseca o lobo pulmonar, e seu manejo deve ser feito com muita suavidade, principalmente na ressecção de uma lesão neoplásica, evitando-se, assim o desprendimento de êmbolos

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FIGURA 20.13

Dissecção da veia pulmonar lobar em cão para

ligadura posterior.

FIGURA 20.14 Após dupla ligadura com fio de polipropileno, secção do ramo venoso do lobo pulmonar de um cão.

FIGURA 20.15

Deslocamento do lobo pulmonar do cão para ligadura do ramo arterial.

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CAPÍTULO 20

FIGURA 20.16 Exposição do ramo arterial para ligadura na ressecção do lobo pulmonar em cão. neoplásicos e também, em caso de um lóbulo pulmonar infectado, para evitar disseminar uma infecção. O brônquio é suturado com um padrão de sutura contínua, podendo-se usar o fio de polipropileno cardiovascular ou seda cardiovascular. Podemos, ainda, dobrar o coto do brônquio sobre si mesmo e suturar com pontos em U horizontal de reforço; ou se pode fazer uma sutura contínua de ida e volta, a primeira realizada tomando a sutura de forma perpendicular ao corte e a segunda passando em um ângulo de 45° com relação à primeira. Deve ser verificada a presença de hemorragias e oclusão total do brônquio lobar quanto ao extravasamento de ar (pode ser examinado com o uso de solução salina fisiológica). Em casos de ressecções de neoplasias, devem-se verificar os linfonodos, com vistas a verificar se há células tumorais, que são os traqueobronquiais, o esternal e o linfonodo de Drinker. Devido ao fato de alterar muito o prognóstico se os linfonodos estiverem infiltrados por tumores, em nossa experiência a extirpação de uma massa solitária sem infiltração dos linfonodos permite uma sobrevida maior, entre um ano e um ano e meio. Caso ocorra infiltração do linfonodo, a sobrevivência pode ser inferior a seis meses.

Cirurgia torácica

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Ela está indicada para algumas condições que afetam o pericárdio, como efusão pericárdica e constrição pericárdica. A efusão pericárdica pode ser ocasionada por falência cardíaca direita, neoplasias, infecção, encarceramento de lobo hepático em hérnia peritoniopericárdica, peritonite infecciosa felina e toxoplasmose em gatos. Efusões idiopáticas têm sido também relatadas, bem como, em casos agudos, a ruptura atrial esquerda secundária a insuficiência mitral crônica e devido a coagulopatias. Após uma toracotomia unilateral temos acesso ao pericárdio, onde iremos realizar uma incisão imediatamente ventral ao nervo frênico (Figura 20.17), na base do coração, em toda sua extensão, ou seja, em torno da veia cava (Figura 20.18). Ela é prolongada em forma de T até o ápice cardíaco (Figura 20.19), sendo continuada, após a elevação do coração, em sua face contralateral. É realizada de forma circunferencial em todo o pericárdio, devendo-se ter cuidado para não lesionar o nervo frênico oposto.

FIGURA 20.17 Incisão com uma tesoura no pericárdio de um cão, ventral ao nervo frênico.

CIRURGIA CARDÍACA Atualmente podemos dividir a cirurgia cardíaca em intra ou extracardíaca, sendo que no primeiro caso necessitamos do suporte da circulação extracorpórea, o que torna este procedimento ainda restrito a alguns centros. Neste capitulo descreveremos algumas destas técnicas, relatando a nossa experiência em sua execução.

PERICARDIECTOMIA Podemos citar a pericardiectomia como um dos procedimentos mais simples da cirurgia cardíaca, mas, mesmo assim, é preciso que sejam observados alguns cuidados essenciais para evitar complicações importantes.

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FIGURA 20.18 A incisão no pericárdio do cão é prolongada abaixo do nervo frênico.

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CAPÍTULO 20

Cirurgia torácica

CORREÇÃO DE ANOMALIAS DE ANÉIS VASCULARES

FIGURA 20.19 A incisão do pericárdio no cão é direcionada para o ápice do coração.

CORREÇÃO DE PERSISTÊNCIA DE DUCTO ARTERIOSO A persistência do ducto arterioso (PDA) é uma anomalia congênita muito comum em cães e que leva a um desvio de sangue da aorta para a artéria pulmonar. Esta condição pode ocasionar dilatação do ventrículo esquerdo e hipertrofia. Esta dilatação leva a distensão do ânulo da válvula mitral e consequente regurgitação. Uma PDA não tratada pode levar a um fluxo de sangue da direita para a esquerda (PDA reversa), podendo desenvolver sintomatologia mais severa e progressiva falência do coração esquerdo. A PDA reversa habitualmente não é tratada cirurgicamente. O acesso cirúrgico que utilizamos é o unilateral esquerdo no quarto ou quinto espaço intercostal. Devemos identificar o nervo vago, que se localiza acima do ducto arterioso, sendo o nervo dissecado na altura do ducto arterioso e delicadamente afastado com duas fitas cardíacas. O ducto é então dissecado e delicadamente isolado nas suas extremidades proximais e distais com pinças vasculares em ângulos ou com fi tas cardíacas, sendo realizada em seguida uma ligadura dupla do ducto. É importante ressaltar que se deve realizar primeiro a ligadura do lado aórtico do ducto, pois isso diminui a possibilidade de ruptura do ducto durante o procedimento operatório devido ao incremento da pressão intraductal. Em raras ocasiões podemos encontrar uma dextroposição da veia cava, devendo ela ser isolada e afastada para que se possa realizar a cirurgia do ducto. O procedimento cirúrgico para correção da PDA é simples, mas deve ser realizado de forma cuidadosa. Não se deve tracionar o ducto com muito vigor, pois poderá ocasionar a ruptura de uma das artérias, levando o paciente a uma situação crítica.

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A persistência de quarto arco aórtico direito, artéria subclávia esquerda exuberante, duplo arco aórtico, dextroposição do ligamento arterioso e subclávia direita exuberante são as anomalias dos anéis vasculares observadas em cães. Em nossa rotina esta é a anomalia congênita mais frequente. Entre as anomalias de anéis vasculares, a mais comum é a persistência do quarto arco aórtico direito (PAD) (Figura 20.20). A PAD deve ser corrigida quando do seu diagnóstico, não devendo ser protelada sua correção sob pena de resultados desfavoráveis. No exame radiográfico contrastado observa-se a dilatação do esôfago cranial a base do coração. Regurgitação, desnutrição e pneumonia por aspiração são achados comuns nesta afecção. A persistência da veia cava cranial esquerda pode estar presente concomitantemente a esta afecção, não produzindo alterações clínicas, mas sendo importante durante a correção cirúrgica da PAD. A anomalia de anel vascular deve ser corrigida por meio de um acesso torácico unilateral esquerdo no quarto espaço intercostal. Após sua identificação (Figura 20.21), a ligadura e a secção do anel vascular devem ser realizadas de forma cuidadosa. Uma dilatação severa do esôfago cranial a base do coração pode ser um indicativo de prognóstico reservado. Observamos ainda que a presença de dilatação de todo o esôfago torácico não deve descartar o diagnóstico de anomalias de anéis vasculares, sendo na verdade um indicativo de lesão no nervo vago e hipomotilidade quando confirmada a anomalia de anel vascular, com prognóstico reservado.

FIGURA 20.20 Radiografia de um cão com persistência do quarto arco aórtico esquerdo.

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CAPÍTULO 31 Basta realizar a cateterização vesical do paciente, remover toda a urina existente e aguardar 60 min. Em seguida, realiza-se nova sondagem vesical e a urina produzida é removida e quantificada. O valor obtido em mililitro deve ser dividido pelo peso do paciente. O débito urinário normal varia entre 1 e 2 ml/kg/h nos cães e gatos. Débitos acima de 2 ml/kg/h podem ser observados nos pacientes em fluidoterapia ou sob ação de diuréticos. Por outro lado, quando o débito estiver abaixo de 1 ml/kg/h, trata-se de oligúria, ou seja, produção urinária insuficiente. Nos casos em que o volume de urina for desprezível, diagnostica-se anúria – situação característica da insuficiência renal aguda (IRA). A escolha do fluido cristaloide é também importante e deve ser feita de acordo com a situação de cada indivíduo. Pacientes com IRA tendem a desenvolver uremia rapidamente. O baixo débito urinário associado aos vômitos e à desidratação gera hipocloremia e hipercalemia, o que contraindica o lactato de Ringer e torna ideal a fluidoterapia com cloreto de sódio a 0,9%. Entretanto, quando há poliúria, como na insuficiência renal crônica, por exemplo, ocorre perda excessiva de potássio, que deve ser corrigida pela suplementação do mesmo. O antibiótico de escolha para cirurgias do trato urinário é a amoxicilina com clavulanato, uma vez que a utilização indiscriminada das quinolonas tem promovido o desenvolvimento de resistência de muitos microrganismos a este grupo de antibióticos. Além da eficácia da amoxicilina, outro fator relevante para seu uso é a ausência de nefrotoxicidade. Materiais de síntese A vesícula urinária apresenta cicatrização bastante rápida, além de recuperar quase 100% da sua resistência original após 14 a 21 dias da operação. A síntese do trato urinário deve ser feita com fios absorvíveis, pois os não absorvíveis predispõem ao desenvolvimento de granulomas inflamatórios, além de favorecer a deposição de cristais em torno do fio, fato que pode causar a recidiva de urólitos. Não há necessidade de se utilizarem fios com diâmetro superior a 4-0, uma vez que a vesícula urinária é um dos órgãos mais frágeis do corpo. Todos os fios absorvíveis sintéticos podem ser utilizados. Entretanto os monofilamentares (polidioxanona, poligliconato e poliglecaprone) são os fios de primeira escolha devido ao maior potencial de contaminação dos multifilamentares (ácido poliglicólico e poliglactina 910),

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o que se justifica por sua alta capilaridade. O fio categute cromado não é recomendado, pois sua absorção é acelerada na presença de inflamação, o que torna variáveis sua perda de força tênsil e o tempo de aproximação tecidual.

Anestesia A anestesia deve ser criteriosamente planejada em cirurgias do trato urinário para que não haja hipotensão, efeito colateral comumente observado durante o uso das drogas anestésicas. Além da seleção do protocolo adequado, é importante o controle da pressão arterial. Na Tabela 31.1, protocolos anestésicos sugeridos para cães e gatos submetidos a cirurgias urológicas.

CIRURGIA UROLÓGICA EM CÃES Cálculos Renais Os cálculos renais representam 4% dos urólitos dos pequenos animais. A maior parte desses nefrólitos é composta por oxalato de cálcio e não pode ser dissolvida com o uso de medicamentos ou pelo manejo da dieta. Muitos animais podem ser portadores de cálculos renais de maneira assintomática. Quando presentes, os sinais clínicos são febre, prostração, anorexia, hematúria, arqueamento do dorso e sensibilidade aumentada à palpação lombar, o que faz da discopatia importante diagnóstico diferencial. Nem todos os cálculos renais têm indicação cirúrgica. Os critérios para determinação da conduta estão relacionados com o tamanho e a posição dos mesmos, além da presença ou não de infecção. Cálculos devem ser removidos sempre que forem grandes, que estiverem causando qualquer grau de hidronefrose ou quando houver infecção urinária associada. O diagnóstico deve ser feito mediante exames clínico, ultrassonográfico e/ou radiográfico para quantificação e localização dos urólitos. Urinálise, bioquímica sérica e hemograma completam a avaliação pré-operatória. A abordagem cirúrgica da nefrolitíase envolve a preservação do órgão sempre que possível, deixando a nefrectomia para casos graves e irreversíveis. As principais técnicas disponíveis para a remoção dos cálculos renais são a pielolitotomia e a nefrotomia.

Protocolos anestésicos sugeridos para pacientes submetidos a cirurgias urológicas

Espécie

MPA

Indução

Manutenção

Cães

Morfina (0,2 mg/kg) + Diazepam (0,2 mg/kg) IM Butorfanol (0,3 mg/kg) IM

Etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV Diazepam (0,2 mg/kg) + Etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV

Sevoflurano

Gatos

Sevoflurano

IM: intramuscular; IV: intravenoso.

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CAPÍTULO 31

Cirurgia urológica

Rim

FIGURA 31.1 Pielolitotomia.

FIGURA 31.2 Sutura da pelve renal.

Pielolitotomia Trata-se da remoção do cálculo por uma incisão na pelve renal. Portanto, para que esta técnica seja utilizada, o urólito deve estar localizado restritamente à pelve, sem acometer o parênquima ou os recessos renais. A pielolitotomia também pode ser utilizada para remoção de cálculos do ureter proximal. Após acesso ao rim acometido, o primeiro tempo cirúrgico consiste na dissecação romba do tecido perirrenal de modo a descolar o órgão do peritônio. Quando solto, o rim deve ser tracionado medialmente para acesso lateral à pelve. Realiza-se então uma incisão transversal sobre o cálculo, que, em seguida, é removido (Figura 31.1). Coleta-se material com swab para cultura e procede-se à copiosa irrigação da pelve renal com solução aquecida de lactato de Ringer. A partir da incisão na pelve é introduzida uma sonda uretral flexível n° 4, do rim até a vesícula urinária, o que garante a ausência de obstrução em todo o ureter ipsilateral. Em seguida é realizada sutura da pelve no padrão simples contínuo com fio absorvível sintético 6-0 (Figura 31.2). A complicação mais comum desta técnica é a fístula urinária, uma vez que a intervenção é realizada na região coletora de urina. A hemorragia não é comum, embora seja perceptível e esperada hematúria nos primeiros três dias após a operação.

Nefrotomia Os cálculos localizados no parênquima ou nos cálices renais têm que ser removidos por nefrotomia, que consiste em incidir cerca de dois terços da cápsula renal na borda superior do órgão e separar o rim em duas metades para acesso ao parênquima, aos cálices e também à pelve. Antes da incisão é fundamental ocluir o fluxo da artéria renal para reduzir a hemorragia intraoperatória. Para realizar a oclusão vascular, deve-se dissecar a artéria e aplicar uma

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FIGURA 31.3 Remoção de cálculo renal. pinça tipo Bulldog ou um garrote de Hommel, que podem ser mantidos por até 22 minutos sem que haja falência renal. Logo após o clampeamento realiza-se a incisão da cápsula seguida por dissecação romba do parênquima com a extremidade do cabo do bisturi para separar os tecidos. Ao acessar o interior do órgão, o cálculo é removido (Figura 31.3) e realiza-se o mesmo procedimento adotado na pielolitotomia para cultura, lavagem e desobstrução do ureter. A sutura do rim é feita em padrão simples contínuo com fio absorvível sintético 4-0, de modo a incluir na sutura a cápsula renal e cerca de 2 mm do parênquima (Figura 31.4). Ao término da sutura, a irrigação arterial é liberada novamente para o órgão, que é fixado em sua posição anatômica habitual por meio de pontos simples separados entre a gordura perirrenal e o peritônio com fio absorvível 3-0. Após a nefrotomia o rim operado perde temporariamente 20% a 50% da função, que se recupera após cerca

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CAPÍTULO 31

Cirurgia urológica

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FIGURA 31.5 Dissecação do hilo renal. FIGURA 31.4 Nefrorrafia. de 15 dias pela hipertrofia dos néfrons. Devido a esta redução temporária da função renal não é recomendado operar os dois rins no mesmo procedimento. Se o paciente apresentar nefrolitíase bilateral, deve-se operar um lado para, após 15 dias, realizar a nefrotomia contralateral. As principais complicações da nefrotomia são hemorragia intra e pós-operatória, necrose tubular aguda e avulsão renal por falha da nefropexia. Não há risco de fístula urinária, uma vez que a região coletora do órgão não é incidida, mas, sim, a região cortical.

Nefrectomia A nefrectomia consiste na retirada de parte (nefrectomia parcial) ou de todo o rim (nefrectomia total). A nefrectomia parcial é indicada apenas para situações de trauma com hemorragia de um dos polos renais. A nefrectomia total é realizada em hidronefroses graves, tumores renais, traumas renais extensos, pielonefrite e o transplante renal. Inicia-se o procedimento pela dissecação romba do tecido perirrenal que promove o descolamento do órgão da região peritoneal. A seguir, as estruturas do hilo renal são dissecadas, identificadas e realiza-se, nesta sequência, a ligadura da artéria renal, da veia renal e do ureter o mais próximo possível do trígono vesical (Figura 31.5). No caso de nefrectomia por tumor renal deve-se proceder primeiramente à ligadura da veia renal para, depois, ligar a artéria renal e o ureter. Este procedimento objetiva reduzir a metástase tumoral promovida pelo retorno venoso durante a dissecação do rim (Figura 31.6). Quando o órgão apresentar conteúdo líquido e estiver extremamente aumentado de volume (nos casos de hidronefroses e pielonefrites), a exposição das estruturas do hilo pode se tornar difícil. Para facilitar o procedimento realiza-se, antes da dissecação, a drenagem da coleção renal por nefrocentese direta. Entre as complicações cirúrgicas mais comuns podemos citar hemorragia intra e

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FIGURA 31.6 Remoção de tumor renal. pós-operatória, formação de ureterocele (dilatação ureteral distal) por falha na remoção de todo o ureter, além de insuficiência renal por comprometimento do órgão remanescente.

Transplante Renal O transplante renal é uma alternativa promissora para o tratamento da insuficiência renal crônica em pequenos animais. A técnica cirúrgica não representa obstáculo e, embora exija estudo da anatomia e treinamento em cirurgia vascular, é perfeitamente factível.

Nefrectomia para Transplante A coleta do rim para transplante requer cuidados especiais que não são adotados quando se faz a remoção do órgão por tumor ou lesão. Primeiramente deve-se dissecar o ureter até sua inserção na vesícula urinária e manter intacto o tecido periureteral para que não haja comprometimento

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Médico Veterinário pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Aprimoramento em Clínica Cirúrgica e Oncologia no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Aprimoramento no Centro de Oncologia Veterinária da Universidade Estadual de Michigan, nos Estados Unidos. Mestre em Cirurgia Veterinária, com ênfase na área de Oncologia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal. Doutor em Cirurgia Veterinária, com ênfase na área de Oncologia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal. Pós-doutorado em Cirurgia Veterinária, com ênfase na área de Oncologia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal. Professor de Cirurgia no Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Jaboticabal

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TÉCNICAS CIRÚRGICAS em

PEQUENOS ANIMAIS André Lacerda de Abreu Oliveira

Dr. André Lacerda de Abreu Oliveira, brasileiro, possui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense (1988), mestrado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (1997) e doutorado em Medicina (Cirurgia Geral) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2004), Pós-doutorado (2012) pela Fundação Universitária de Cardiologia (FUC-ICPOA). Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária (CBCAV) – gestões 2008-2010 e 2010-2012, presidente da Associação Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Veterinária (OTV) gestão 2008-2010, professor-associado da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro e professor efetivo do Programa de Pós-graduação em Ciência Animal da UENF. Tem experiência na área de Medicina Veterinária, com ênfase em técnica cirúrgica animal, atuando principalmente nos seguintes temas: cirurgia torácica, terapia intensiva, videocirurgia, N.O.T.E.S. (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) e em pesquisas na área de terapia celular e gênica. Jovem cientista do nosso Estado (bolsa de produtividade em pesquisa da FAPERJ) de 2009-2011.

Técnicas Cirurgicas em Pequenos Animais 1ª Edição  
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