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CIRURGIA UROLÓGICA para Ginecologista e Uroginecologista Autor: John B. Gebhart, MD Editor: Mickey Karram, MD

Agora você pode visualizar, ainda mais claramente, como realizar os procedimentos em uroginecologia. Evite lesões e trate as doenças durante os procedimentos ginecológicos, incluindo prevenção e manejo de lesões uretrais, de lesões vesicais e de complicações dos slings subureterais, além de reparo de fístulas vesicovaginais. As discussões detalhadas e as ilustrações do livro, sobre como dominar e obter sucesso ao realizar os diversos procedimentos cirúrgicos pélvicos e tratar complicações, são complementadas pelos 2 DVDs com horas de vídeos.

• Estudos de caso que descrevem a história clínica relacionada a cada caso apresentado nos vídeos. • Vídeos e apresentações baseados em casos clínicos, narrados pelos autores, e que demonstram o passo a passo de uma variedade de procedimentos. VIDEOATLAS Cirurgia Urológica Para Ginecologista e Uroginecologista é o recurso ideal para aprimorar suas habilidades cirúrgicas em uroginecologia! Classificação de Arquivo Recomendada Ginecologia e Obstetrícia Uroginecologia

CIRURGIA UROLÓGICA para Ginecologista e Uroginecologista

CIRURGIA UROLÓGICA

• Capítulos ricamente ilustrados para referência rápida, que discutem todos os diagnósticos possíveis para os quais cada procedimento é indicado.

para Ginecologista e Uroginecologista

O livro ainda apresenta:

VIDEOATLAS

Vídeos de alta qualidade capturam tudo o que ginecologistas e uroginecologistas precisam saber sobre a cirurgia do trato urinário inferior.

John B. Gebhart

VIDEOATLAS

John B. Gebhart Mickey Karram editor

Urologia www.elsevier.com.br/medicina

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INCLUI 2 DVDS EM INGLÊS COM VÍDEOS DE CIRURGIAS

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Videoatlas Cirurgia Urol贸gica para Ginecologista e Uroginecologista

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Série FEMALE PELVIC SURGERY VIDEO ATLAS Editor da série: Mickey Karram, MD Director of Urogynecology The Christ Hospital Clinical Professor of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

Outros livros da série FEMALE PELVIC SURGERY VIDEO ATLAS Basic, Advanced, and Robotic Laparoscopic Surgery Tommaso Falcone & Jeff rey M. Goldberg Hysterectomy for Benign Disease Mark D. Walters & Matthew D. Barber Videoatlas – Condutas em Emergências Obstétricas Baha M. Sibai Posterior Pelvic Floor Abnormalities Tracy L. Hull Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse Mickey Karram & Christopher Maher Urinary Incontinence Roger Dmochowski & Mickey Karram Vaginal Surgery for the Urologist Victor Nitti

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Videoatlas Cirurgia Urol贸gica para Ginecologista e Uroginecologista John B. Gebhart, MD, MS Associate Professor Fellowship Director Department of Obstetrics and Gynecology Division of Urogynecology/Reconstructive Pelvic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Ilustrado por Joe Chovan, Milford, Ohio

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© 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6939-0 Copyright © 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Urologic Surgery for the Gynecologist and Urogynecologist by John B. Gebhart is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4160-6265-3 Mayo Foundation é detentora do copyright © de suas ilustrações e vídeos originais. Capa Studio CreamCrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www. elsevier.com.br Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ G262v Gebhart, John B. Videoatlas cirurgia urológica para ginecologista e uroginecologista / John B. Gebhart ; tradução Andrea Oliveira Bento Alves ... [et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 192 p. : il. ; 27 cm. Tradução de: Urologic surgery for the gynecologist and urogynecologist Inclui índice Acompanhado de 2 DVDs ISBN 978-85-352-6939-0 1. Trato urinário. 2. Aparelho genital feminino. 3. Aparelho geniturinário. 4. Pelve - Cirurgia. I. Título. 13-03631

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Revisão Científica e Tradução Revisão Científica Carlos Augusto Faria (Caps. 4 a 6 e Índice) Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Professor Adjunto do Departamento Materno-Infantil da UFF Membro da Comissão Especializada de Uroginecologia da Febrasgo Juliana Branco Dias (Caps. 1 a 3) Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Febrasgo Especialista em Urodinâmica e Uretrocistoscopia pela Febrasgo

Tradução Ana Julia Perrotti-Garcia (Índice) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Metodista (Rudge Ramos, SP) Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Especialista em Tradução pela FFLCH, USP Tradutora Intérprete graduada pelo UniFMU, SP Andreia Oliveira Bento Alves (Caps.1 e 8) Pós-Graduada em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva Pós-Graduada em Acupuntura Especialista em Auriculoterapia Especialista em Reeducação Postural Global Graduada em Fisioterapia pela UFRJ Cauê Pereira Toscano (Cap. 4) Especialista em Cirurgia de Tecidos Moles (lato sensu) pela Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais (ANCLIVEPA-SP) Residência em Cirurgia de Pequenos Animais pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP) Médico veterinário graduado pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP) Eliseanne Nopper (Caps. 2 e 3) Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP Felipe Gazza Romão (Caps. 5 e 6) Mestre pelo Departamento de Clínica Veterinária da FMVZ (UNESP, Botucatu) Professor das Faculdades Integradas de Ourinhos (FIO) Ex-presidente da Clínica Médica de Pequenos Animais da FMVZ (UNESP, Botucatu) v

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Este livro é dedicado a: Meu amigo, colega e mentor, Raymond A. Lee, que me ensinou cirurgia, compaixão, caráter e integridade; Minha mãe e meu pai, Bonny e Roger Gebhart, que me deram amor e orientação durante minha vida; Minha esposa, Suzan, e minha filha, Grace, que me proporcionam enorme alegria e constante amor e apoio diariamente.

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Colaboradores

John B. Gebhart, MD, MS Associate Professor and Fellowship Director, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Urogynecology/Reconstructive Pelvic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Anatomia do trato urinário feminino; Imagem do trato urinário feminino; Uretrocistoscopia para ginecologistas; Procedimentos reconstrutivos realizados na uretra e estruturas adjacentes; Procedimentos cirúrgicos realizados sobre a bexiga urinária e estruturas adjacentes; Prevenção e manejo da lesão ureteral durante a cirurgia pélvica Gamal M. Ghoniem, MD, FACS Head, Section of Female of Urology, Voiding Dysfunction, and Reconstruction, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida Uretrocistoscopia para ginecologistas Christine A. Heisler, MD, MS Assistant Professor, Michigan State University; Director of Urogynecology, Spectrum Medical Health Group, Grand Rapids, Michigan Anatomia do trato urinário feminino Akira Kawashima, MD, PhD Professor, Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Imagem do trato urinário feminino Bohyun Kim, MD, PhD Associate Professor, Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Imagem do trato urinário feminino Christopher J. Klingele, MD, MS Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Urogynecology/Reconstructive Pelvic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Procedimentos cirúrgicos realizados sobre a bexiga urinária e estruturas adjacentes Ayman Mahdy, MD Assistant Professor, Department of Urology, University of Arkansas, Little Rock, Arkansas Uretrocistoscopia para ginecologistas

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Colaboradores

John A. Occhino, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Urogynecology/Reconstructive Pelvic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Anatomia do trato urinário feminino Emanuel C. Trabuco, MD, MS Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Urogynecology/Reconstructive Pelvic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Prevenção e manejo da lesão ureteral durante a cirurgia pélvica

Colaboraram com Vídeos Rony A. Adam, MD Vice Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery, Geisinger Health System, Wilkes-Barre, Pennsylvania Vídeo: Reimplante ureteral com psoas hitch William A. Cliby, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Gynecologic Oncology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Vídeo: Ureterolise Mickey Karram, MD Director of Urogynecology, The Christ Hospital; Clinical Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Vídeos: Instrumental para uretrocistoscopia; Achados normais e anormais em uretrocistoscopia; Técnicas para realização de uretrocistoscopia cirúrgica; Técnicas para telescopia suprapúbica; Reparo de divertículo uretral; Tratamento cirúrgico de divertículo uretral complexo; Lise de sling sintético; Uretrólise; Uretrólise 2; Tratamento Cirúrgico de fístula uretrovaginal; Erosão uretral de um sling sintético resultando em fístula uretrovaginal; Fístula uretrovaginal: correção cirúrgica com transposição de coxim gorduroso; Lesão completa da parede posterior da uretra com erosão de sling sintético; Reconstrução uretral completa com sling pubovaginal e rotação de retalho adiposo de Martius; Técnica fechada para inserção de cateter suprapúbico; Correção de fístula vesicouterina Raymond A. Lee, MD Professor Emeritus, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Gynecologic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Vídeo: Tratamento cirúrgico do divertículo uretral Raymond R. Rackley, MD Professor, Department of Urology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Vídeo: Técnica para injeção de toxina botulínica

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Apresentação

Eu escrevo aqui, não para aqueles cheios de princípios ou de porquês, mas para aqueles ainda interessados em técnica ou no “como”. —Charles H. Mayo O treinamento de um ginecologista-obstetra geral sofreu enorme mudança ao longo da última década. Mais e mais informações devem ser assimiladas em um tempo mais curto. A necessidade de treinar cirurgiões pélvicos competentes permanece de suma importância; no entanto, o objetivo permanece difícil de alcançar. Este dilema levou à evolução de uma quarta subespecialidade emergente no campo da Obstetrícia e Ginecologia, a Uroginecologia. Suas origens vêm da compreensão de que o treinamento adicional além da residência permitiria não somente que os indivíduos desenvolvessem um entendimento mais profundo das etiologias e avaliações das pacientes com distúrbios uroginecológicos como também o refinamento adicional das técnicas cirúrgicas para abordar os distúrbios complexos do assoalho pélvico e melhorar os resultados. A American Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) começou a acreditação de programas de fellowship de três anos em Uroginecologia em 1996/1997. Tal programa evoluiu para uma subespecialidade acreditada em conjunto pela ABOG e pela American Board of Urology (ABU) e é agora conhecida como Medicina Pélvica Feminina/ Cirurgia Reconstrutora. O reconhecimento formal como uma subespecialidade oficialmente reconhecida está finalmente visível no horizonte. Apesar destes vastos esforços ao longo da última década, a demografia da população revela que haverá grande necessidade de cirurgiões ginecológicos e uroginecológicos agora e no futuro. Dada a natureza e a localização da cirurgia ginecológica, a maioria das lesões no trato urinário ocorre durante nossos procedimentos, muitas vezes no decorrer de uma histerectomia por doença benigna. Assim, é imperativo que nós, como cirurgiões, sejamos capazes de evitar a lesão; reconhecê-la quando ela ocorrer; e tratar estas complicações (sozinhos ou como parte de uma abordagem multidisciplinar) adequadamente. Esse atlas em vídeo oferece uma nova plataforma educacional para o ginecologista e o uroginecologista. Ele é um guia abrangente, ainda que clinicamente orientado, para as cirurgias urológicas relevantes para nossa especialidade e para procedimentos que realizamos. O Capítulo 1 detalha completamente a anatomia do trato urinário através de uma série de ilustrações e uma sequência de filmes. O Capítulo 2 traz uma revisão completa da imagenologia do trato urinário, oferecendo recomendações para a indicação de exames de imagem e exemplos de diagnósticos específicos através do estudo de imagens selecionadas e das sequências de vídeos. O Capítulo 3 fornece detalhes básicos e avançados sobre a realização da uretrocistoscopia. Instrumental, pontos de técnica, procedimentos ix

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Apresentação

cistoscópicos e achados são revisados e exibidos. O Capítulo 4 é uma abordagem abrangente da cirurgia da uretra, incluindo o manejo de cistos periuretrais, divertículos, fístulas e complicações da cirurgia de incontinência. O Capítulo 5 cobre todos os aspectos da cirurgia da bexiga. Como evitar a lesão, conduta frente à lesão e tratamento da fístula tanto por via vaginal quanto abdominal são revisados em detalhes. Finalmente, o Capítulo 6 detalha a cirurgia do ureter. Dos conceitos básicos para o implante do stent ureteral e para ureterolise, até minuciosos detalhes do reparo direto, da reanastomose e do reimplante ureterais, tudo pode ser encontrado neste atlas em vídeo. A habilidade para tomar conduta frente a quase todas as condições cirúrgicas da pelve, assim como frente às complicações da cirurgia pélvica, incluindo complicações urológicas, tem sido um atributo da cirurgia ginecológica na Mayo Clinic. Eu espero que este atlas em vídeo forneça ao residente, ao fellow, ao ginecologista generalista e ao uroginecologista, uma fonte verdadeiramente abrangente tanto pelo texto ilustrado quanto pela sequência de vídeos, na medida em que procurem conhecimento e habilidades técnicas para melhorar o cuidado de seus pacientes. John B. Gebhart, MD, MS

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Agradecimentos

Eu gostaria de agradecer os enormes esforços: dos colaboradores, por seus esforços em fazer deste um trabalho abrangente; de Jennifer Larson, por seus talentos administrativos; de Roberta Schwartz, Marge Lovejoy, e a Seção de publicações da Mayo Clinic, por preparar e imprimir este livro em inglês; de John Hagen, Ilustrador médico da Mayo, por criar e atualizar as ilustrações; de Elaine Flom, do Serviço de informação visual da Mayo, por suas muitas horas preparando clipes de vídeo e de Arlene Chapelle e Rebecca S. Gaertner da Elsevier, por publicar nosso trabalho.

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Sumário

1 Anatomia do Trato Urinário Feminino

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John A. Occhino, MD, Christine A. Heisler, MD, MS, e John B . Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 1-1 Anatomia do Trato Urinário Feminino (Anatomy of the Full Female Urinary Tract) 1-2 Anatomia Abdominal (Abdominal Anatomy) 1-3 Anatomia dos Rins (Anatomy of the Kidneys) 1-4 Anatomia dos Ureteres e dos Vasos Gonadais (Anatomy of the Ureters and Gonadal Vessels) 1-5 Anatomia da Bexiga e do Espaço Retropúbico (Anatomy of the Bladder and Retropubic Space)

2 Imagem do Trato Urinário Feminino

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Bohyun Kim, MD, PhD, John B. Gebhart, MD, MS, e Ak ira Kawashima, MD, PhD

Vídeos em DVD 2-1 RM Mostrando Septo Vaginal Transverso (MRI Demonstrating a Transverse Vaginal Septum) 2-2 TC com Contraste do Trato Urinário Mostrando Fístula Vesicovaginal Complexa (CT Urogram Demonstrating a Complex Vesicovaginal Fistula) 2-3 RM Mostrando Abscesso Periuretral (MRI Demonstrating a Periurethral Abscess) 2-4 TC Mostrando um Hematoma Retropúbico (CT Demonstrating a Retropubic Hematoma) 2-5 TC com Contraste do Trato Urinário Mostrando Fístula Uretrovaginal (CT Urogram Demonstrating a Urethrovaginal Fistula) 2-6 RM Mostrando Cistos Vaginais (MRI Demonstrating Vaginal Cysts) 2-7 TC com Contraste do Trato Urinário Mostrando Fístula Vesicovaginal (CT Urogram Demonstrating a Vesicovaginal Fistula) 2-8 TC Mostrando Obstrução por Cálculo (CT Scan Demonstrating an Obstructing Stone) 2-9 TC com Contraste do Trato Urinário Mostrando Imagem Rotacional em 3D (CT Urogram Demonstrating a 3D Rotating Image) 2-10 TC com Contraste do Trato Urinário Mostrando Construção de Imagens em 3D (CT Urogram Demonstrating Construction of 3D Images) 2-11 RM Dinâmica Mostrando Cistocele e Retocele (Dynamic MRI Demonstrating a Cystocele and Rectocele) xiii

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Sumário

3 Uretrocistoscopia para Ginecologistas

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Gamal M. Ghoniem, MD, FACS, Ayman Mahdy, MD, e John B. Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 3-1 Instrumental para Uretrocistoscopia (Instrumentation for Cystourethroscopy) 3-2 Visão Uretroscópica de Fístula Uretrovaginal (Urethroscopic View of a Urethrovaginal Fistula) 3-3 Achados Normais e Anormais em Uretrocistoscopia (Normal and Abnormal Findings Seen on Cystourethroscopy) 3-4 Visão Cistoscópica de Fístula Vesicovaginal (Cystoscopic View of a Vesicovaginal Fistula) 3-5 Visão Cistoscópica de Fístula Vesicovaginal com Formação de Cálculo (Cystoscopic View of a Vesicovaginal Fistula with Stone Formation) 3-6 Visão Cistoscópica de Obstrução Ureteral (Cystoscopic View of an Obstructed Ureter) 3-7 Técnica para Colocação de Sondas Ureterais (Technique for Placement of Ureteral Stents) 3-8 Técnicas para Realização de Uretrocistoscopia Cirúrgica (Techniques to Perform Operative Cystourethroscopy) 3-9 Cistoscopia para os Ginecologistas (Cystoscopy for the Gynecologist) 3-10 Técnica para Injeção de Toxina Botulínica (Technique for Botox Injection) 3-11 Técnicas para Telescopia Suprapúbica (Techniques for Suprapubic Teloscopy)

4 Procedimentos Reconstrutivos Realizados na Uretra e Estruturas Adjacentes

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John B. Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 4-1 Correção de Prolapso Uretral (Urethral Prolapse Repair) 4-2 Abscesso do Ducto de Glândula de Skene (Skene’s Duct Abscess) 4-3 Excisão de Cisto Periuretral (Abscesso do Ducto de Glândula de Skene 2) (Periurethral Cyst Excision [Skene’s Duct Abscess 2]) 4-4 Abscesso Periuretral após a Injeção Periuretral (Periurethral Abscess after Bulking Agent Injection) 4-5 Reparo de Divertículo Uretral (Repair of Urethral Diverticulum) 4-6 Tratamento Cirúrgico do Divertículo Uretral (Surgical Management of Urethral Diverticulum) 4-7 Tratamento Cirúrgico de Divertículo Uretral Complexo (Repair of Complex Urethral Diverticulum) 4-8 Remoção de ObTape® (ObTape Removal) 4-9 Lise de Sling Sintético (Synthetic Sling Lysis) 4-10 Uretrólise (Urethrolysis) 4-11 Uretrólise 2 (Urethrolysis 2) 4-12 Fístula Uretrovaginal — Exame Intraoperatório (Urethrovaginal Fistula — Intraoperative Exam) 4-13 Tratamento Cirúrgico de Lesão Uretral (Repair of Urethrotomy)

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Sumário

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4-14 Tratamento Cirúrgico de Fístula Uretrovaginal (Urethrovaginal Fistula Repair) 4-15 Erosão Uretral de Sling Sintético Levando a Fístula Uretrovaginal (Urethral Erosion of a Synthetic Sling Resulting in a Urethrovaginal Fistula) 4-16 Tratamento Cirúrgico de Fístula Uretrovaginal: Reparo Combinado com Transposição de Retalho Gorduroso (Urethrovaginal Fistula Repair: Complex Repair with Fat Pad Transposition) 4-17 Perda da Uretra Posterior com Erosão de Sling Sintético (Loss of Posterior Urethra with Erosion of Synthetic Sling) 4-18 Reconstrução Uretral Completa com Sling Pubovaginal e Rotação de Retalho Adiposo de Martius (Complete Urethral Reconstruction with Pubovaginal Sling and Martius Fat Pad Transposition)

5 Procedimentos Cirúrgicos Realizados sobre a Bexiga Urinária e Estruturas Adjacentes

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Christopher J. Klingele, MD, MS, e John B . Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 5-1 Inserção de Cateter Suprapúbico (Suprapubic Catheter Placement) 5-2 Técnica Fechada para Inserção de Cateter Suprapúbico (Closed Technique for Suprapubic Catheter Placement) 5-3 Inserção de Cateter Suprapúbico (Técnica Aberta) (Suprapubic Catheter Placement [Intentional Cystotomy]) 5-4 Correção de Lesão Vesical por Via Vaginal (Transvaginal Cystotomy Repair) 5-5 Correção de Fístula Vesicovaginal por Via Vaginal (Transvaginal Vesicovaginal Fistula Repair) 5-6 Correção de Fístula Vesicovaginal por Via Vaginal 2 (Transvaginal Vesicovaginal Fistula Repair 2) 5-7 Correção de Fístula Vesicovaginal por Via Abdominal (Abdominal Repair of Vesicovaginal Fistula) 5-8 Tentativa de Reparo de Fístula Vesicovaginal por Via Vaginal com Conversão para Via Abdominal (Attempted Vaginal Vesicovaginal Fistula Repair with Conversion to Abdominal Repair) 5-9 Correção de Fístula Vesicouterina (Repair of Vesicouterine Fistula) 5-10 Histerectomia Vaginal com Acesso pelo Fundo de Saco Anterior (Vaginal Hysterectomy with Entry into the Anterior Cul-de-Sac) 5-11 Histerectomia Abdominal com Dissecção do Espaço Vesicouterino (Abdominal Hysterectomy with Development of the Vesicouterine Space)

6 Prevenção e Manejo da L esão Ureteral Durante Cirurgia Pélvica

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Emanuel C. Trabuco, MD, MS, e John B . Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 6-1 Inserção de Stent Ureteral por Via Retrógrada (Retrograde Ureteral Stent Placement) 6-2 Ureterolise (Ureterolysis) 6-3 Ureteroneocistostomia (Ureteroneocystostomy)

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Sumário

6-4 6-5 6-6 6-7

Índice

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Reimplante Ureteral com Psoas Hitch (Ureteral Reimplantation with Psoas Hitch) Ureteroureterostomia Transvaginal (Transvaginal Ureteroureterostomy) Ureteroureterostomia (Ureteroureterostomy) Ureterostomia com Colocação de Stent (Ureterotomy with Stent Placement)

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Anatomia do Trato Urinário Feminino

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John A. Occhino, MD Christine A. Heisler, MD, MS John B. Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 1-1 Anatomia do Trato Urinário Feminino 1-2 Anatomia Abdominal 1-3 Anatomia dos Rins

1-4 Anatomia dos Ureteres e dos Vasos Gonadais 1-5 Anatomia da Bexiga e do Espaço Retropúbico

Introdução O trato urinário feminino é composto por quatro órgãos: os rins, os ureteres, a bexiga e a uretra (Fig. 1-1). (Vídeos 1-1 e 1-2 demonstram a anatomia de todo ) trato urinário feminino e a anatomia abdominal.

Anatomia dos Rins Os rins são órgãos com forma semelhante a um grão de feijão, localizados no retroperitônio, logo abaixo do gradil costal. Os rins mantêm o balanço hidroeletrolítico. Eles normalmente medem de 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7 cm transversalmente, e 3 cm na dimensão anteroposterior. O centro do rim direito está localizado aproximadamente na altura do corpo da segunda vértebra lombar. O rim direito está 1 a 2 cm abaixo do esquerdo devido à sua localização abaixo do fígado. Os cálices renais confluem para formar a pelve renal que coleta a urina e termina no ureter. A pelve renal sai do rim medialmente, posterior aos vasos renais. Os rins recebem seu suprimento sanguíneo das artérias renais, que se originam diretamente da aorta, logo abaixo do tronco da artéria mesentérica superior. A drenagem venosa dos rins é dada pelas veias renais que drenam na veia cava inferior. Tanto as artérias quanto as veias entram no rim medialmente no hilo renal, estando a veia anterior à artéria (Fig. 1-2). Os rins são inervados pelos nervos simpáticos pré-ganglionares que se originam nos segmentos espinais de T8 até L1 e seguem até os gânglios celíaco e aorticorenal. As fibras simpáticas pós-ganglionares viajam ao rim através do plexo autonômico, que circunda a artéria renal. As fibras parassimpáticas provêm do nervo vago e seguem com as fibras simpáticas para o plexo autonômico. A função primária da regulação autonômica do rim é vasomotora, com o simpático causando vasoconstrição e o parassimpático causando vasodilatação. 1

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Videoatlas Cirurgia Urológica para Ginecologista e Uroginecologista

Artéria e veia renais

Rim Veia cava inferior Aorta abdominal Ureteres Vasos ovarianos Artéria e veia ilíaca comum

Artéria e veia ilíaca externa

Artéria e veia ilíaca interna

Ovário

Útero

Bexiga urinária Figura 1-1 . Os órgãos dos tratos reprodutivo e urinário feminino no que se refere à vascularização.

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Anatomia do Trato Urinário Feminino 3

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Veia cava inferior

Ramo uretérico da artéria renal esquerda Ramo uretérico da artéria renal direita

Veia cava inferior Artéria e veia ovariana direita

Artéria e veia renal direita

Aorta abdominal

Artéria e veia renal esquerda Artéria e veia ovariana esquerda Artéria mesentérica superior (corte)

Figura 1-2. Vascularização renal e do ureter proximal.

Malformações envolvendo o trato urinário podem ocorrer. O rim em ferradura, por exemplo, consiste na fusão de um polo de cada rim (normalmente os polos inferiores) formando uma unidade maior em formato de “U” com dois sistemas coletores. O rim em ferradura é raro, com uma prevalência de 0,25% na população geral e pode predispor à estase urinária e obstrução com formação de cálculos, embora a maioria dos casos seja assintomática (Fig. 1-3). O rim ectópico consiste em um rim que está localizado fora da sua posição usual na fossa renal e tem uma prevalência de aproximadamente 0,11%. Localizações ectópicas comuns incluem o abdome inferior (acima da crista ilíaca) ou na pelve (adjacente ao sacro). A maior parte dos casos é assintomática. Entretanto, o rim ectópico pode ser hipofuncionante. Correlações Clínicas Como o número de transplantes renais continua a aumentar, torna-se cada vez mais provável que os cirurgiões pélvicos se deparem com pacientes já submetidos

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Videoatlas Cirurgia Urológica para Ginecologista e Uroginecologista

Veia cava inferior

Aorta

Ureter direito

Ureter esquerdo

Rim em ferradura Figura 1-3 . Rim em ferradura mostrando polos inferiores fundidos.

a transplante renal ou que tenham doado um rim. Dessa forma, é importante que o cirurgião entenda as mudanças vasculares e anatômicas associadas a este tipo de cirurgia antes de realizar intervenções adicionais nestes pacientes. Atualmente, abordagens tanto laparotômicas quanto laparoscópicas estão disponíveis para nefrectomia com doador vivo. Porém, com a expansão da cirurgia minimamente invasiva em todas as especialidades cirúrgicas, a abordagem assistida por laparoscopia está se tornando rapidamente a primeira escolha para o procedimento, que pode então ser realizado de dentro da cavidade peritoneal ou totalmente por via retroperitoneal. O rim transplantado é normalmente posicionado extraperitonealmente. A localização mais comum é na fossa ilíaca contralateral, embora alguns cirurgiões prefiram o lado direito devido a uma posição mais horizontal dos vasos ilíacos. A artéria renal do rim transplantado está normalmente ligada à artéria ilíaca externa, enquanto a veia renal é ligada à veia ilíaca externa. O ureter é normalmente

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Emanuel C. Trabuco, MD, MS John B. Gebhart, MD, MS

Vídeos em DVD 6-1 Inserção de Stent Ureteral por Via Retrógrada 6-2 Ureterolise 6-3 Ureteroneocistostomia

6-4 Reimplante Ureteral com Psoas Hitch 6-5 Ureteroureterostomia Transvaginal 6-6 Ureteroureterostomia 6-7 Ureterostomia com Colocação de Stent

Introdução A histerectomia é a segunda cirurgia mais realizada nos Estados Unidos (atrás somente da cesariana) com cerca de 600.000 procedimentos anuais. Estima-se que as lesões do trato urinário inferior ocorram em uma taxa menor do que 10 por 1.000 histerectomias. Contudo, dado o grande número de histerectomias realizadas anualmente, estas lesões resultam em morbidade e custo econômico significativos para a paciente e para o sistema de saúde. Este capítulo irá enfocar a epidemiologia da lesão ureteral, as técnicas para prevenir esse tipo de lesão, e as modalidades para detectá-las e repará-las da melhor forma possível quando ocorrerem.

Epidemiologia Cerca de 75% das lesões da bexiga e dos ureteres ocorrem após procedimentos ginecológicos. Embora esta proporção esteja diminuindo com o aumento da prevalência de procedimentos urológicos endoscópicos e suas complicações associadas, a histerectomia permanece como o procedimento mais frequentemente associado à lesão do trato urinário inferior (TUI). Embora o risco de lesão ao TUI cresça com o aumento da dificuldade durante a operação primária (p. ex., útero grande, hemorragia excessiva, procedimentos para prolapso, neoplasias malignas e endometriose), mais de 50% das lesões ocorrem durante procedimentos não complicados. Além disso, na ausência de cistoscopia, a maioria das lesões não é detectada durante a cirurgia primária, levando ao aumento da morbidade e dos custos associados aos procedimentos diagnósticos, tempo prolongado de internação hospitalar, reoperações, consultas de acompanhamento, e atraso no diagnóstico (p. ex., íleo paralítico, sepse urinária e formação de fístulas). 147

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A incidência de lesão ureteral após cirurgia ginecológica varia de 0,2% a 11%, dependendo do tipo de estudo (prospectivo ou retrospectivo) e da definição de lesão (p. ex., acotovelamento por tração ou transecção/lesão por esmagamento). Utilizando uma base de dados finlandesa contendo todas as histerectomias realizadas entre 1993 e 1995, Harkki-Siren e colaboradores encontraram uma taxa de lesão ureteral de 1 para cada 1.000 histerectomias. A incidência das lesões foi menor após histerectomias vaginais, subtotais e abdominais (0,2, 0,3 e 0,4 por 1.000, respectivamente) quando comparadas com histerectomias laparoscópicas (13,9 por 1.000; P < 0,00001). Outros autores também relataram o aumento do risco de lesões ureterais durante cirurgias por laparoscopia, independentemente da realização ou não do procedimento por um especialista em endoscopia. Vários fatores de risco estão associados à lesão do TUI. A abordagem laparoscópica e a reconstrução pélvica combinada aumentam o risco de lesão em seis vezes e 2,4 vezes, respectivamente, quando comparados à histerectomia abdominal, e em 39 e 15,5 vezes, respectivamente, quando comparados à histerectomia vaginal. Além disso, estudos sem cistoscopia intraoperatória de rotina subestimaram o risco de lesão em aproximadamente duas vezes. A obstrução ureteral ocorre frequentemente após suspensão da cúpula nos ligamentos uterossacros (5,9%; IC 95%, 3,9 a 8,9), culdoplastia de McCall (4,4%; IC 95%, 4,4 a 8,2) e colpocleise (4,2%; IC 95%, 1,2 a 1,4). Essas lesões são também observadas após colporrafia anterior (0,4%; IC 95%, 0,1 a 1,3). Embora o uso de cistoscopia de rotina em histerectomias descomplicadas permaneça controverso e possa não apresentar boa relação custo-benefício, sua utilização em cirurgias de prolapso tem 99,5% de especificidade na exclusão de lesões ureterais durante o procedimento inicial. Dada a taxa relativamente alta de lesões aos ureteres durante procedimentos reconstrutores, e o alto valor preditivo negativo da cistoscopia com índigo-carmim para afastar estas lesões, nós recomendamos que a cistoscopia seja realizada rotineiramente durante cirurgias de prolapso. Lesões do TUI ocorrem habitualmente devido a dificuldades técnicas que surgem durante a operação primária. Tais dificuldades foram relatadas em 76% das histerectomias abdominais e 51% das histerectomias laparoscópicas, e incluíram hemorragias graves, endometriose, útero grande, obesidade e aderências vesicais. De fato, os casos em que houve lesão foram classificados como mais difíceis pelo cirurgião quando comparados com casos em que não ocorreram lesões (usando uma escala ordinal de 10 pontos, com 10 sendo o mais difícil; 7,0 contra 4,9; P = 0,001). O mais alarmante é que até 100% das lesões dos ureteres não foram detectadas durante o procedimento primário em relatos de casos nos quais não foi utilizada a cistoscopia de rotina. Quando tal procedimento foi utilizado rotineiramente, observou-se que somente 12,5% das lesões ureterais haviam sido detectadas antes da cistoscopia. Leões que não são reconhecidas levam a atrasos no diagnóstico, predispõem a ações judiciais, e aumentam a taxa geral de morbidade, enfatizando a necessidade de exames (com índigo-carmim intravenoso/cistoscopia, pielografia intravenosa, ou ureterólise) sempre que a possibilidade de lesão for cogitada ou dificuldades técnicas ocorram durante o procedimento, independentemente do método da histerectomia.

Stent Ureteral DVD: Vídeos 6-1 e 6-2 6-1: Esta paciente de 42 anos de idade será submetida a correção de fístula vesicovaginal após histerectomia abdominal realizada em outro centro médico. Uma vez que a fístula é muito próxima ao trígono vesical, serão colocados stents ureterais bilaterais. 6-2: Esta paciente de 39 anos de idade está sendo submetida à histerectomia radical por câncer do colo uerino. Será realizada ureterólise bilateral completa.

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Stent Ureteral (cont.) Passos para o Procedimento Se houver lesão do ureter ou da bainha ureteral durante uma laparotomia, podem ser introduzidos stents no(s) ureter(es) (Fig. 6-1 ). A forma mais efetiva para isso é realizar a abertura da bexiga na sua cúpula. A bexiga é liberada das suas conexões peritoneais anteriores e a abertura na cúpula é feita com eletrocautério. Um cateter ureteral duplo J (6 Fr × 26 cm) é inserido sob visão direta, ficando a parte proximal na pelve renal e a distal na bexiga (Fig. 6-2). A abertura vesical é fechada em duas camadas com fio cromado 2-0 e a bexiga é drenada por 7 a 10 dias. O cateter é retirado após seis semanas e a integridade do trato urinário é avaliada com urotomografia ou estudo equivalente.

Área traumatizada do ureter

Abertura da cúpula vesical

Cateter inserido no ureter

A

Figura 6-1 . A, Representação esquemática de lesão da porção distal da serosa do ureter direito. Lesões deste tipo podem ser conduzidas com inserção de cateter no ureter afetado por via retrógada através da abertura da cúpula vesical. B, Cateter duplo J de 6 Fr × 26 cm e guia metálico. O guia é utilizado para tornar o cateter rígido durante a sua inserção. (A, Modificado de Lee RA, Hagen JV; Atlas of Gynecologic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1992. Cópia e utilização autorizada com permissão da Mayo Foundation for Medical Education.)

B (Continua)

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Stent Ureteral (cont.)

Figura 6-2 . Fotografia de abertura da cúpula vesical com dois cateteres duplo J inseridos por via retrógada.

Ureterocistoneostomia DVD: Vídeo 6-3 Paciente de 58 anos de idade foi submetida à histerectomia vaginal com colporrafia anterior e colpoperineorrafia posterior sem complicações. A cistoscopia intraoperatória revelou ejaculação bilateral do índigo-carmim, embora o jato ureteral direito fosse menos forte do que o esquerdo. Os níveis de creatinina sérica no dia seguinte à cirurgia estavam elevados, passando de 0,8 para 1,2 mg/dL. A condição do paciente era estável do ponto de vista hemodinâmico e ela apresentava discreta queda na hemoglobina. A fração de excreção de sódio e a urinálise não revelaram nenhuma evidência de causas pré-renais [fração de excreção de sódio (FeNa< 1%)] ou citotóxicas de insuficiência renal (ausência de cilindros ou eosinofilia, sugerindo lesão nefrotóxica). A ultrassonografia renal foi inconclusiva (ausência de hidronefrose) e a urotomografia computadorizada revelou obstrução ureteral direita. Um cateter de nefrostomia foi inserido e a tentativa de colocação de stent ureteral por via anterógrada não foi bem-sucedida. Assim, a paciente retornou ao centro cirúrgico para ser submetida a reimplante ureteral (ureterocistoneostomia). Passos para o Procedimento O acesso abdominal é feito através de uma incisão mediana e o intestino é afastado superiormente. O retroperitônio é acessado e o ureter direito é identificado e mobilizado caudalmente até a altura da obstrução. Durante a dissecção, deve-se ter cuidado para minimizar a possibilidade de traumas ao suprimento sanguíneo longitudinal e facilitar a identificação e ligadura da artéria uterina quando esta cruza o ureter. O segmento lesionado é excisado e a porção distal é dissecada até a entrada na bexiga. O ureter é então ligado distalmente com sutura permanente e o seu coto é excisado. A porção proximal é espatulada (aproximadamente 0,5 cm) e reparada com fio absorvível 4-0. Uma abertura de 4 a 5 centímetros é realizada na cúpula vesical, e com um dedo na bexiga, um local adequado para a ureterocistoneostomia é escolhido na parede posterolateral extraperitoneal da bexiga (Fig. 6-3A). Uma pinça curva é colocada na bexiga e uma pequena incisão (aproximadamente 1 cm) atravessando toda a sua espessura é feita no local escolhido. O ureter proximal pinçado é levado para dentro da bexiga (Fig. 6-3B) e fixado ao detrusor com quatro a seis pontos separados de fio absorvível (3-0 ou 4-0) colocados de modo circunferencial (Fig. 6-3C). A aproximação inclui a passagem do ponto pegando toda a espessura do ureter e quase toda a espessura do detrusor e da mucosa vesical sobrejacente para estabelecer uma anastomose entre mucosas (Fig. 6-3E). O ureter é fixado, além disso, com dois pontos de fio de absorção prolongada 2-0 na serosa da bexiga (Fig. 6-3D-F). Um cateter ureteral duplo J é introduzido e a incisão da bexiga é reaproximada em duas camadas com pontos de absorção prolongada. O catéter vesical de demora é mantido por 7 a 14 dias após a cirurgia (suprapúbico ou transuretral) para permitir a cicatrização da incisão da bexiga e o cateter ureteral é removido na consulta de retorno após 6 semanas. Após a remoção, a integridade do trato urinário é avaliada com uma urotomografia computadorizada ou técnica radiográfica equivalente.

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Ureterocistoneostomia (cont.)

Porção distal do ureter

Parede posterior da bexiga

A Dedo na bexiga para identificar o local da ureterocistoneostomia

Cinco a seis pontos, englobando a espessura total do ureter e as camadas mucosa e muscular da bexiga Retalho peritoneal

C

B

Local da abertura vesical para implante do ureter

Pontos de suporte no peritônio da bexiga

D

Figura 6-3 . Ilustração da ureterocistoneostomia. A, Uma área na cúpula vesical é escolhida para futuro reimplante do ureter. B, O ureter é levado para dentro da bexiga utilizando o fio ligado a ele anteriormente. C, Anastomose entre mucosas concluídas. D, Representação das suturas na camada serosa estabilizando ainda mais a anastomose. (Modificado de Lee RA, Hagen JV; Atlas of Gynecologic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1992. Cópia e utilização autorizada com permissão da Mayo Foundation for Medical Education.)

(Continua)

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Ureterocistoneostomia (cont.)

F

E

Figura 6-3 (cont.) E, Foto intraperatória de uma anastomose concluída, com o cateter duplo J inserido. F, Síntese da serosa extravesical, que ajuda a diminuir a tensão da anastomose primária.

Psoas Hitch e Flap de Boari DVD: Vídeo 6-4 Paciente de 21 anos de idade com história de duas gestações e dois partos sofreu secção ureteral durante uma histerectomia abdominal com ressecção do ligamento uterossacral para tratamento de dor pélvica crônica. Foi feita uma ureterouterostomia, mas ela apresentou posteriormente estenose ureteral distal. Dada a significativa perda de extensão do ureter distal, foi indicada laparotomia exploradora para, ureterocistoneostomia com psoas hitch quatro meses após o procedimento inicial. Passos para o Procedimento Se a anastomose ureteral está sob tensão (p. ex., em razão de grandes lesões ureterais, como no caso descrito aqui), pode ser obtida maior extensão ureteral através da realização do psoas hitch. Neste procedimento, a bexiga é liberada anteriormente pela dissecção do espaço retropúbico, como se faz na ténica de uretropexia retropúbica. Sua fixação peritoneal parietal é liberada bilateralmente, com cuidado para não causar lesão vesical. O tendão do músculo psoas e o nervo genitofemoral são identificados e dois a três pontos com fio de absorção prolongada são dados no músculo e tendão, evitando o nervo genitofemoral. Os fios são reparados e usados posteriormente para fixar a bexiga ao músculo psoas e liberar a anastomose de tensão. A ureterocistoneostomia é realizada conforme descrito anteriormente. Antes do fechamento da cúpula vesical, os fios previamente reparados são trazidos através da parede vesical e amarrados (Fig. 6-4). Um cateter ureteral duplo J é introduzido e a incisão da bexiga é reaproximada em duas camadas com fio de absorção prolongado. A drenagem vesical contínua é mantida por 7 a 14 dias após o procedimento (por cateter suprapúbico ou transuretral) para permitir a cicatrização da bexiga, e o cateter duplo J é removido em 3 a 6 semanas. Após a remoção, a integridade do trato urinário é avaliada com urotomografia ou testes radiológicos equivalentes. Se houver necessidade de maior extensão, um retalho de Boari na bexiga pode ser utilizado para alcançar esse objetivo. Uma incisão oblíqua, de base ampla, é feita na cúpula vesical. É necessário um pedículo superior de base larga para garantir o suprimento sanguíneo adequado ao retalho com aproximadamente o dobro da largura do ápice (p. ex., uma base de 4 cm e ápice de 2 cm) (Fig. 6-5A). A abertura vesical é parcialmente fechada, e uma anastomose terminolateral entre as mucosas do ureter e do retalho da bexiga é feita conforme descrito anteriormente (Fig. 6-5B). Faz-se, então, um psoas hitch para estabilizar a bexiga e liberar de tensão a anastomose (como descrito previamente). Um cateter ureteral duplo J é introduzido e o restante da incisão da bexiga é suturado (Fig. 6-5C). O peritônio que recobre o ureter é fixado à bexiga para remover a tensão da anastomose (Fig. 6-5D). A drenagem vesical contínua é mantida por 7 a 14 dias após o procedimento (por cateter suprapúbico ou transuretral) para permitir a cicatrização da bexiga, e o cateter é removido após 3 a 6 semanas. Após a remoção, a integridade do trato urinário é avaliada com urotomografia ou testes radiológicos equivalentes. A mobilização do rim e transureteroureterostomia podem ser consideradas em caso de grandes lesões ureterais. O primeiro pode ser feito mobilizando o cólon ascendente medialmente e o rim inferiormente pela liberação das suas fixações retroperitoneais na região lombar. O rim liberado é deslocado caudalmente e fixado ao músculo iliopsoas com fios de absorção prolongada (Fig. 6-6 ).

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Psoas Hitch e Flap de Boari (cont.) Figura 6-4 . Representação ilustrativa do psoas hitch. Note que o reimplante ureteral foi finalizado antes da fixação da bexiga ao músculo psoas. (Modificado de Lee RA, Hagen JV; Atlas of Gynecologic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1992. Cópia e utilização autorizada com permissão da Mayo Foundation for Medical Education.)

Músculo iliopsoas

Coto distal do ureter ligado

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CIRURGIA UROLÓGICA para Ginecologista e Uroginecologista Autor: John B. Gebhart, MD Editor: Mickey Karram, MD

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