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Gastrointestinal e Doenças do Fígado – Perguntas e Respostas, 9ª edição reúne mais de 1000 quesnutrição

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medicina paliativa, complementar e alternativa e temas que envolvem múltiplos órgãos. O formato de

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Sleisenger & Fordtran Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado – Perguntas e Respostas, 9ª edição constitui uma fonte de aprendizado e de treinamento eficaz, especialmente para os médicos gastroenterologistas e cirurgiões gerais que estão submetendo-se às avaliações para ingresso nos Programas Nacionais de Residência Médica e aqueles que estão em processo de aquisição do diploma de Titular de suas especialidades. O formato de perguntas e respostas comentadas é muito útil para uma autoavaliação dos conhecimentos adquiridos e fornece a melhor preparação para enfrentar os desafios das avaliações.

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TRATADO GASTROINTESTINAL E DOENÇAS DO FÍGADO PERGUNTAS E RESPOSTAS ANTHONY J. DIMARINO JR. | ROBERT M. COBEN | ANTHONY INFANTOLINO

EDIÇÃO

www.elsevier.com.br/medicina

SAUNDERS

GASTROENTEROLOGIA HEPATOLOGIA

ELSEVIER

Classificação de Arquivo Recomendada

Os autores: Anthony J. DiMarino, Jr., MD William Rorer Professor of Medicine Chief, Division of Gastroenterology and Hepatology Thomas Jefferson University and Hospital Philadelphia, Pennsylvania

TRATADO GASTROINTESTINAL E DOENÇAS DO FÍGADO

tões sobre diversos assuntos como

SLEISENGER & FORDTRAN

SLEISENGER & FORDTRAN

Sleisenger & Fordtran Tratado

REVISÃO CIENTÍFICA DA TRADUÇÃO

TRADUÇÃO DA 9ª EDIÇÃO

Anthony Infantolino, MD Associate Professor of Medicine Director, Endoscopic Ultrasound Division of Gastroenterology and Hepatology Thomas Jefferson University and Hospital Philadelphia, Pennsylvania


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Sleisenger e Fordtran

9ª Edição

TRATADO GASTROINTESTINAL E DOENÇAS DO FÍGADO PERGUNTAS E RESPOSTAS Editado por

Anthony J. DiMarino, Jr., MD William Rorer Professor of Medicine Chief, Division of Gastroenterology and Hepatology Thomas Jefferson University and Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Robert M. Coben, MD Associate Professor of Medicine Academic Coordinator, GI Fellowship Program Division of Gastroenterology and Hepatology Thomas Jefferson University and Hospital Philadelphia, Pennsylvania

Anthony Infantolino, MD Associate Professor of Medicine Director, Endoscopic Ultrasound Division of Gastroenterology and Hepatology Thomas Jefferson University and Hospital Philadelphia, Pennsylvania

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© 2014 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4699-5 Copyright © 2010 by Saunders, an affiliate of Elsevier Inc. This edition of Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Review and Assessment, 9th edition, by Anthony J. DiMarino, Robert M. Coben and Anthony Infantolino is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-0730-4 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ S642 9. ed. Sleisenger & Fordtran tratado gastrointestinal e doenças do fígado : perguntas e respostas / editado por Anthony J. DiMarino Jr, Robert M. Coben, Anthony Infantolino ; [tradução Daniella de Araujo Cavalcanti]. - 9. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014. 344 p. : il. ; 27 cm. Tradução de: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease – Review and Assessment ISBN 978-85-352-4699-5 1. Gastroenterologia. 2. Fígado - Doenças. 3. Aparelho digestivo - Doenças. I. Sleisenger, Marvin H. II. Fordtran, John S. III. DiMarino Jr, Anthony J. IV. Coben, Robert M. V. Infantolino, Anthony. 13-05113

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Revisão Científica e Tradução REVISÃO CIENTÍFICA José Galvão Alves Chefe da 18ª Enfermaria de Hospital Geral da Santa da Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica Médica Professor Titular e Chefe do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques Professor Titular de Clínica Médica da Universidade Gama Filho Professor Titular de Pós-graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (biênio 2010-2012) Membro Titular da cadeira n°51 da Academia Nacional de Medicina

Marta Carvalho Galvão Chefe do Serviço de Imagem do Ambulatório Geral do Hospital da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Radiologista do Hospital da Lagoa (RJ) Professora Coordenadora dos cursos de Radiologia da Universidade Gama Filho e Fundação Técnico-Educacional Souza Marques

TRADUÇÃO Daniella de Araujo Cavalcanti Docente Auxiliar do Curso de Especialização em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) Staff da 18ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro Membro Titular da Associação de Gastroenterologia do Rio de Janeiro

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Dedicado aos estudantes de medicina, residentes, bolsistas e professores que apresentam uma busca contínua por novos conhecimentos na área de gastroenterologia e hepatologia. Agradecimento especial aos coeditores Robert Coben e Anthony Infantolino e para os líderes de seção – Cuckoo Choudhary, Sidney Cohen, Steven Herrine, David Kastenberg, Howard Kroop, David Loren e Satish Rattan – e aos nossos colegas gastroenterologistas, que participaram deste projeto e levantaram muitas questões e temas importantes. Reconhecimento dado a Donna Collins e Patricia Shaughnessy por sua inestimável ajuda em fazer deste livro um sucesso. Anthony J. DiMarino, Jr., MD

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Colaboradores Jeffrey A. Abrams, MD

Steven M. Greenfield, MD

Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Kristin Braun, MD Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Professor of Medicine; Director, Liver Disease Prevention Center, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Cuckoo Choudhary, MD

Nikroo Hashemi, MD

Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Fellow, Advanced Hepatology, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Robert M. Coben, MD

Christine M. Herdman, MD

Associate Professor of Medicine; Academic Coordinator, GI Fellowship Program, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Sidney Cohen, MD

Professor of Medicine; Associate Director, Fellowship Program; Associate Medical Director, Liver Transplant Program, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University; Assistant Dean, Academic Affairs, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania

Professor of Medicine; Director of Research Program, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Mitchell Conn, MD, MBA Associate Professor of Medicine; Medical Director, GI/ Transplant Service Line, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Anthony J. DiMarino, MD

Hie-Won L. Hann, MD

Steven K. Herrine, MD

Anthony Infantolino, MD, AGAF, FACG, FACP Associate Professor of Medicine; Director, Endoscopic Ultrasound, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

William Rorer Professor of Medicine; Chief, Division of Gastroenterology and Hepatology, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

David Kastenberg, MD, FACP, AGAF

Michael C. DiMarino, MD, MMS

Leo C. Katz, MD

Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Bob Etemad, MD

Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Medical Director of Endoscopy, Main Line Gastroenterology Associates PC, Main Line Health System, Wynnewood, Pennsylvania

Jonathan M. Fenkel, MD

Associate Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Bryan Kavanaugh, MD

Thomas Kowalski, MD

Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Associate Professor of Medicine; Director, Gastrointestinal Endoscopy, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Mara Goldstein-Posner, MD

Patricia Kozuch, MD

Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

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Colaboradores

Howard S. Kroop, MD

Susie Rivera, MD

Clinical Associate Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; Chief, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Underwood Memorial Hospital, Woodbury, New Jersey

GI Motility Coordinator, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

David Loren, MD Assistant Professor of Medicine; Director of Endoscopic Research, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Aarati Malliah, MD Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Victor J. Navarro, MD

Jason N. Rogart, MD Fellow, Advanced Endoscopy, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Simona Rossi, MD Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Emily Rubin, RD, BS Clinical Dietician, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Professor of Medicine, Pharmacology and Experimental Therapeutics; Medical Director, Liver Transplantation, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Ivan Rudolph, MD

Nicholas T. Orfanidis, MD

Bridget Jennings Seymour, MD

Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Jorge A. Prieto, MD Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Satish Rattan, DVM Professor of Medicine; Director of Basic Research, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Clinical Assistant Professor of Medicine; Director, Gastroenterology Clinic, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; Gastroenterologist/ Hepatologist, Department of Medicine, Merrimack Valley Hospital, Haverhill, Massachusetts; Gastroenterologist/Hepatologist, Department of Medicine, Anna Jaques Hospital, Newburyport, Massachusetts

Maya Spodik, MD Fellow, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

Marianne Ritchie, MD Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

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Prefácio A Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia do Jefferson Medical College e do Thomas Jefferson University Hospital têm a honra de receber mais uma vez a oportunidade de preparar este livro de autoavaliação que complementa a 9ª edição do Sleisenger e Fordtran Tratado Gastroinstestinal e Doenças do Fígado. Temos o prazer de ter trabalhado com Mark Feldman, MD; Lawrence S. Friedman, MD; Lawrence J. Brandt, MD, e com a editora, Elsevier Inc., na atualização deste livro complementar de autoavaliação. Esperamos que os leitores achem as perguntas estimulantes. Ficaremos felizes em receber perguntas, comentários ou críticas relacionadas ao conteúdo e esperamos que este livro contribua com o compromisso permanente de obtenção de novos conhecimentos que melhorem o atendimento de pacientes com doenças gastrointestinais e hepáticas.

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Sumário CAPÍTULO 1

Biologia do Trato Gastrointestinal e Doença Hepática

CAPÍTULO 7

Trato Biliar 1

Satish Rattan e Christine M. Herdman Perguntas Respostas

1 4

CAPÍTULO 2

Nutrição em Gastroenterologia

9 12

CAPÍTULO 3

Temas que Envolvem Múltiplos Órgãos

19

Cuckoo Choudhary, Aarati Malliah, Marianne Ritchie, Ivan Rudolph e Bridget Jennings Seymour Perguntas Respostas

19 43

66

Sidney Cohen, Anthony J. DiMarino, Jr., Mara Goldstein-Posner, Christine M. Herdman e Susie Rivera Perguntas Respostas

66 74

81

Howard S. Kroop, Kristin Braun, Robert M. Coben e Jorge A. Prieto Perguntas Respostas

126 140

151

Steven K. Herrine, Jonathan M. Fenkel, Hie-Won L. Hann, Nikroo Hashemi, Victor J. Navarro e Simona Rossi Perguntas Respostas

151 167

CAPÍTULO 9 199

Anthony Infantolino, Jeffrey A. Abrams, Mitchell Conn, Michael C. DiMarino, Steven M. Greenfield, Patricia Kozuch e Nicholas T. Orfanidis Perguntas Respostas

199 236

CAPÍTULO 10

CAPÍTULO 5

Estômago e Duodeno

Fígado

Intestino Delgado e Grosso

CAPÍTULO 4

Esôfago

Perguntas Respostas

CAPÍTULO 8 9

David Kastenberg, Leo C. Katz, Emily Rubin e Maya Spodik Perguntas Respostas

126

David Loren, Bob Etemad, Bryan Kavanaugh, Thomas Kowalski e Jason N. Rogart

81 89

Medicina Paliativa, Complementar e Alternativa

306

David Kastenberg, Leo C. Katz, Emily Rubin e Maya Spokik Perguntas Respostas

306 307

Créditos das Ilustrações

309

Pranchas Coloridas

313

CAPÍTULO 6

Pâncreas

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David Loren, Bob Etemad, Bryan Kavanaugh, Thomas Kowalski e Jason N. Rogart Perguntas Respostas

98 113

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CA PÍT U L O

5 Estômago e Duodeno

PERGUNTAS 411 Em um paciente com câncer gástrico precoce (CGP), qual dos seguintes é mais provável de causar metástase para os gânglios linfáticos? A. Um tumor na cárdia. B. Uma massa séssil de 1,5 cm. C. Uma massa nodular elevada > 4,5 cm. D. Nenhuma acima.

412 Qual dos seguintes espécimes de biópsia é mais sugestivo de gastrite eosinofílica? A.

413 Mutações no gene E-caderina (CDH1) têm sido relacionadas ao desenvolvimento do câncer gástrico difuso hereditário. A. Verdadeiro. B. Falso.

414 Qual das seguintes afirmações ligadas às células intersticiais de Cajal (CIC) é falsa? A. Elas se originam das células mesenquimais c-kit positivo. B. CIC mesentéricas são responsáveis por geração espontânea de ondas lentas. C. CIC intramusculares facilitam a propagação de ondas lentas no estômago. D. CIC intramusculares na cárdia possuem um papel na mecanorrecepção. E. A perda de CIC no antro está associada à gastroparesia.

415 Uma mãe traz seu bebê de cinco semanas ao seu

(Figura da pergunta 412A). Ver também pranchas coloridas.

B.

consultório relatando vômitos, dificuldade para alimentação e perda de peso. Ela afirma que o bebê estava normal no nascimento com o teste de APGAR normal. Qual das seguintes afirmações relacionadas a esta condição é falsa? A. Cinquenta por cento dos gêmeos idênticos são afetados. B. A incidência nos EUA é de 3 por 1.000 nascidos vivos. C. É mais comum nos homens. D. Um ultrassom abdominal pode confirmar o diagnóstico. E. Nenhuma das acima.

416 O método mais preciso para o estadiamento do

(Figura da pergunta 412B). Ver também pranchas coloridas.

câncer gástrico é por meio de qual dos seguintes estudos? A. Ultrassonografia transabdominal. B. Ressonância magnética. C. Tomografia computadorizada (TC) helicoidal. D. Ultrassonografia endoscópica (USE).

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Estômago e Duodeno 417 Afirmações verdadeiras sobre a fisiopatologia das drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs) incluem todas as seguintes, exceto: A. A ciclo-oxigenase (COX)-2 é a COX predominante no estômago. B. A concentração de prostaglandina na mucosa é reduzida. C. O fluxo sanguíneo na mucosa gástrica é diminuído. D. Danos podem ocorrer independentes do efeito da diminuição da síntese de prostaglandinas.

418 Um homem negro de 68 anos de idade, residente

B. Bombas de prótons nas células parietais iniciam a secreção de ácido após 30 minutos da estimulação. C. Células parietais estão em locais de secreção do fator intrínseco. D. Células chefes sintetizam e secretam pepsinogênio I e II. E. Células G secretoras de gastrina secretam a gastrina dentro do lúmen do estômago, bem como na corrente sanguínea.

422 Qual das seguintes, relacionadas à gastroparesia no

nos EUA, foi diagnosticado com um adenocarcinoma proximal no estômago. Após uma TC e USE, a lesão foi estadiada como T3N1M0. Qual a taxa de sobrevivência apropriada para cinco anos? A. > 80%. B. < 5%. C. < 20%. D. 50%.

diabetes mellitus (DM), é falsa? A. Os pacientes geralmente possuem DM por > 10 anos. B. A gastroparesia se desenvolve em 20% dos pacientes com DM tipo I de longa duração. C. Uma importante manifestação é o controle irregular da glicose sanguínea. D. Os pacientes podem experimentar hipoglicemia inesperada nos períodos pós-prandiais.

419 Um paciente com um câncer conhecido no antro

423 Todas as seguintes síndromes paraneoplásicas estão

gástrico e sem metástase à TC se submete à USE para estadiamento. A USE (ver figura) demonstra uma massa hipoecoica de 2 cm. Baseado nesta informação, qual é a classificação TNM mais apropriada para este tumor? A. T2N1M0. B. T2N2M0. C. T2N3M0. D. T3N0M0. E. T3N2M0.

associadas com o câncer gástrico, exceto: A. Acantose nigrans. B. Coagulação intravascular disseminada. C. Tromboflebite (sinal de Trosseau). D. Pioderma grangrenoso. E. Síndrome nefrótica.

424 Anna, uma mulher de 25 anos de idade, nascida na Rússia, foi diagnosticada com úlcera gástrica positiva por Helicobacter pylori. Qual o regime de tratamento mais apropriado? A. IBP duas vezes ao dia; 500 mg de claritromicina duas vezes ao dia; e 1 g de amoxicilina duas vezes por dia, por 10 dias. B. IBP duas vezes ao dia; 500 mg de claritromicina duas vezes ao dia; e 500 g de metronidazol duas vezes por dia, por 10 dias. C. IBP duas vezes ao dia; 1 g de amoxicilina duas vezes ao dia, por cinco dias; depois, 250 mg de levofloxacina duas vezes por dia, durante cinco dias. D. IBP duas vezes ao dia; 500 mg de claritromicina duas vezes ao dia, e 525 mg de subsalicilato de bismuto, quatro vezes ao dia, por 10 dias.

425 Clinicamente, o sangramento GI significativo do

Figura da pergunta 419.

420 A hiperglicemia está associada a todas as seguintes, exceto: A. Hipermotilidade antral. B. Contrações pilóricas isoladas. C. Disritmias gástricas. D. Ações deficientes das drogas procinéticas.

421 Qual das seguintes, relacionadas às células que revestem o estômago, é falsa? A. As células das mucosas são simples células epiteliais colunares que secretam muco para a citoproteção luminal.

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dano da mucosa relacionado ao estresse pode ser prevenido por qual das seguintes condutas? A. Infusão do antagonista do receptor de H2. B. 1 g de sulcrafalto a cada seis horas via tubo nasogástrico. C. Infusão de IBP. D. Nenhuma das acima.

426 Com relação ao divertículo gástrico, qual das seguintes é verdadeira? A. Divertículos gástricos são relativamente comuns. B. Há um risco de malignidade associada ao divertículo gástrico distal. C. Há um risco de malignidade associada ao divertículo gástrico proximal. D. Um verdadeiro divertículo gástrico congênito se projeta para dentro, mas não através da camada muscular. E. Todas as acima.

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Estômago e Duodeno 83 427 A gastropatia por refluxo biliar é menos provável de ocorrer em qual dos seguintes pacientes? A. Em pacientes com anastomose Billroth I ou II. B. Em pacientes após vagotomia troncular e piloroplastia para doença ulcerosa péptica. C. Em pacientes após colecistectomia e esfincteroplastia. D. Em pacientes adultos e pediátricos que não passaram por cirurgia.

década do século XX incluem todas as seguintes, exceto: A. Poucos pacientes requerem cuidados hospitalares. B. A taxa de mortalidade diminuiu em grupos de todas as idades. C. Sangramento da úlcera péptica é menos comum. D. Úlceras duodenais são responsáveis por mais de 80% dos casos.

428 Todos os pacientes com as seguintes condições devem se submeter a triagem para câncer gástrico, exceto: A. Aqueles com pólipos de glândulas fúndicas/ hiperplásicos. B. Aqueles com displasia gástrica de baixo grau. C. Aqueles com polipose adenomatosa familiar (PAF). D. Aqueles com adenoma gástrico.

429 Qual das seguintes afirmações relacionadas ao duodeno é verdadeira? A. A maioria dele reside no retroperitônio. B. Ele possui dobras regulares conhecidas como pregas circulares. C. Seu suplemento arterial surge da artéria mesentérica superior e tronco celíaco. D. Todas acima.

430 Qual das seguintes, relacionadas à gastroparesia idiopática, é falsa? A. Ela é geralmente precedida por uma enfermidade afebril aguda. B. A gastroparesia pós-viral pode se resolver completamente em um a dois anos. C. Ela é responsável por mais de 50% dos casos de gastroparesia. D. Viroses como Norwalk, herpes simples e Epstein-Barr foram documentadas num certo número de casos. Figura da pergunta 433. Ver também pranchas coloridas.

431 Que afirmação sobre a pepsina é falsa? A. B. C. D.

Ela é produzida na forma de proenzima inativa. A ativação da pepsina requer ácido gástrico. A pepsina é produzida nas células parietais. Ela é inativada num pH de 5.

432 Agentes quimioprotetores potenciais para câncer gástrico incluem todos os seguintes, exceto: A. Antioxidantes como os carotenoides e vitaminas C e E. B. Aspirina. C. Chá verde. D. Deita rica em fibras.

433 Um homem de 45 anos de idade, HIV positivo, se apresenta com dor gástrica severa, febre e linfocitose atípica. Um estudo radiográfico do trato GI superior revela um antro gástrico rígido e estreitado. Uma endoscopia alta é realizada e a biópsia gástrica revela o seguinte (ver figura). Os achados da biópsia são sugestivos de qual dos seguintes? A. Gastrite por herpes simples. B. Linfoma gástrico. C. Gastrite por H. pylori. D. Gastrite por citomegalovírus. E. Adenocarcinoma gástrico.

434 Afirmações corretas sobre a epidemiologia da úlcera péptica no desenvolvimento do mundo na última

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435 Todos os seguintes tumores podem metastatizar para o estômago, exceto: A. Melanoma. B. Câncer de mama. C. Câncer de próstata. D. Câncer de cólon. E. Nenhum acima.

436 Qual das seguintes afirmações relacionadas ao pâncreas anular é verdadeira? A. Geralmente se apresenta na idade adulta e raramente na infância. B. O tecido anômalo é histologicamente anormal. C. Os casos em neonatos e crianças são comumente associados a outras anormalidades. D. O tecido anômalo geralmente contém tecido GI.

437 Um homem branco de 65 anos de idade se submeteu a uma endoscopia alta que revelou uma lesão submucosa de 1 cm no antro gástrico. A lesão foi removida por ressecção endoscópica da mucosa (REM). As amostras brutas e histológicas são vistas na figura (p. 84). Qual é o diagnóstico? A. Carcinoide gástrico. B. Tumor estromal GI. C. Lipoma gástrico. D. Shwannoma.

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Estômago e Duodeno 89 D. O sangramento da úlcera pode ser prevenido pelo omeprazol em pacientes de alto risco.

493 Você é solicitado a avaliar e tratar um paciente com hematêmese. Ele tem 34 anos de idade, não tem doenças crônicas e apresenta síncope logo após vomitar sangue vermelho-vivo. No departamento de emergência, é documentada hematêmese. No exame físico, ele está acordado e agitado, com as extremidades frias e as mucosas das membranas secas. Seu batimento cardíaco é de 130 por minuto e sua pressão sanguínea em supino é de 90/60 mmHg. Não há icterícia esclerótica. O abdome está macio e sem tensão, sem hepatomegalia, com fezes pretas no reto, que é um sinal positivo para sangue oculto. Estudos laboratoriais revelam uma taxa de hemoglobina de 11,0, taxa de BUN/creatinina de 40/0,9, tempo normal de protrombina/tempo parcial de tromboplastina, níveis de aspartato aminotransferase/alanina aminotransferase de 119/42, nível de alcoolemia de 280. Qual deve ser a primeira intervenção para este paciente? A. Infusão em bólus de octreotide. B. Infusão em bólus de um IBP. C. Inserção de tubo nasogástrico. D. Endoscopia alta de emergência. E. Colocação de acessos intravenosos de largo calibre para ressuscitação vigorosa com fluidos.

494 Durante uma endoscopia, inicia-se um sangramento ativo. Qual o melhor curso de tratamento neste ponto? A. Infusão em bólus de um inibidor da bomba de prótons (IBP). B. Injeção de epinefrina. C. Coagulação com plasma de argônio. D. Terapia térmica por contato (probe quente ou eletrocauterização multipolar) ou colocação de hemoclipes. E. Combinação das terapias B e D.

495 Após terapia por endoscopia, o sangramento para e o paciente estabiliza. Ele requer três unidades de pacotes de eritrócitos para manter o nível de hemoglobina em mais que 10 g/dL. Três dias depois, com dieta líquida limpa e tomando IBP duas vezes

RESPOSTAS 411 B (S&F, cap. 54) Estudos demonstraram que as lesões gástricas menores do que 2 a 3 cm têm uma chance de 3,5% de envolvimento de gânglios linfáticos. Lesões maiores do que 4,5 cm têm mais de 50% de chance de se espalhar na submucosa e são associadas com gânglios positivos.

412 B (S&F, cap. 51) As características dos espécimes de biópsia da mucosa gástrica sugestiva de gastrite eosinofílica incluem marcada infiltração eosinofílica, abscessos eosinofílicos, necrose com numerosos neutrófilos e regeneração epitelial. Infiltração eosinofílica anormal é definida como ao menos 20 eosinófilos por campo de grande aumento, tanto difusamente como multifocalmente.

413 A (S&F, cap. 54) Em famílias com câncer gástrico difuso hereditário estes têm sido encontrados carreando uma mutação germinativa no gene CDH1, todos com câncer

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ao dia, desenvolve-se a melena. Seu pulso aumenta para 100 batimentos por minuto, mas nenhuma hipotensão postural é notada. A taxa de hemoglobina cai para 9 g/dL. Qual o melhor próximo passo? A. Consultar um cirurgião para uma operação antiúlcera definitiva. B. Consultar um cirurgião para uma vagotomia e sutura do vaso que sangra. C. Consultar um cirurgião para uma sutura do vaso que sangra. D. Repetir a EDA para uma possível terapia por endoscopia. E. Transfundir células vermelhas e observar.

496 À endoscopia de urgência, nenhum sangramento ativo ou sangue velho é visto. São notadas poucas erosões no antro gástrico. A inspeção do bulbo duodenal revela uma protuberância vermelha elevada no centro de uma úlcera. A úlcera duodenal mede 15 mm de diâmetro. Qual a probabilidade aproximada de ressangramento desta úlcera? A. <10%. B. 20%. C. 40%. D. 80%.

497 Comparado com todos os pacientes com sangramento gastrointestinal (GI) superior, sua mortalidade é mais alta do que média. A. Verdadeiro. B. Falso.

498 Em todo o mundo, que país possui a maior incidência de câncer gástrico? A. Estados Unidos. B. Coreia. C. Japão. D. Austrália.

499 O antagonista do receptor de histamina nunca demonstrou diminuir a taxa de sangramento ou a taxa de mortalidade nos pacientes com sangramento de úlcera duodenal. A. Verdadeiro. B. Falso. tipo difuso. Estudos mostraram que a supressão da expressão da caderina ocorre em 51% dos cânceres, com uma maior porcentagem encontrada nos cânceres tipo difuso.

414 D (S&F, cap. 48) As CIC (células intersticiais de Cajal) se originam de células mesenquimais precursoras c-kit positivas. As CIC mioentéricas geram ondas lentas, enquanto as CIC intramusculares propagam ondas lentas. Em adição, as CIC intramusculares no fundo agem como células sensitivas e desempenham um papel na mecanorrecepção, e perda das CIC no antro é associada com gastroparesia em pacientes com DM.

415 E (S&F, cap. 47) A incidência de estenose pilórica hipertrófica infantil nos Estados Unidos é aproximadamente 3 por 1.000 nascidos vivos. Os homens superam as mulheres com taxas de 4:1 ou 5:1; 50% dos gêmeos idênticos são afetados. Radiografias não contrastadas demonstram um estômago distendido com escassez

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Estômago e Duodeno de gás acima do estômago. O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia do piloro, que superou a radiografia contrastada como estudo diagnóstico de escolha para a estenose pilórica hipertrófica infantil.

416 D (S&F, cap. 54) O USE é a melhor modalidade para estadiar o câncer gástrico. A imagem pode fornecer o T (profundidade da invasão tumoral) e N (estado nodal) com uma acurácia de 80%. A TC helicoidal e a RM podem fornecer informações acerca das metástases a distância.

417 A (S&F, cap. 52) A isoforma da COX encontrada no estômago é a COX-1. Sendo a COX a enzima limitadora da taxa da síntese de prostaglandina, a concentração na mucosa gástrica é reduzida na inibição pela COX. O fluxo sanguíneo da mucosa gástrica, um dos principais mecanismos de defesa, é comprometido pela diminuição de prostaglandinas relacionada aos AINEs. A produção aumentada de leucotrienos causada pelo deslocamento enzimático no metabolismo no ácido aracdônico pode levar à injúria da mucosa independentemente da inibição da prostaglandina.

418 C (S&F, cap. 54) O adenocarcinoma gástrico T3N1M0 corresponde à doença em estágio IIIA. A taxa de sobrevida aos cinco anos nos Estados Unidos é menor que 20% (ver tabelas no final do capítulo).

419 D (S&F, cap. 54) O estágio T significa a profundidade da invasão tumoral; N, envolvimento linfonodal; e M, metástase. Os achados à TC foram negativos para metástase, fazendo deste um tumor M0. O tumor se estende acima da serosa do estômago, fazendo deste um tumor T3, e não havia nódulos linfáticos perigástricos, fazendo a categoria N0. Portanto, o estágio tumoral deste paciente é T3N0M0.

420 A (S&F, cap. 48) A hiperglicemia é associada à perda de CIC, hipomotilidade antral, contrações pilóricas isoladas e ação prócinética prejudicada por drogas como eritromicina.

421 B (S&F, cap. 47) A superfície mucosa gástrica é composta primariamente por células do epitélio colunar que secretam muco para citoproteção. As células parietais iniciam a secreção ácida 5 a 10 minutos após a estimulação e são também o local de secreção do fator intrínseco. As células principais sintetizam e secretam o pepsinogêneo I e II dentro do lúmen gástrico. As células G secretam gastrina no lúmen, assim como na corrente sanguínea.

422 B (S&F, cap. 48) Cinquenta por cento dos pacientes com DM tipo I de longa data irão experimentar gastroparesia, geralmente após mais de 10 anos de doença. Passam por controle glicêmico irregular e hipoglicemia pós-prandial por causa do retardo no esvaziamento gástrico.

423 D (S&F, cap. 54) A acantose nigrans, coagulação intravascular disseminada, tromboflebite e síndrome nefrótica podem todas serem vistas como síndrome paraneoplásica com o câncer gástrico. O pioderma gangrenoso é mais comumente associado com doença inflamatória intestinal e é mais comum na retocolite ulcerativa do que na Doença de Crohn.

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424 B (S&F, cap. 50) O tratamento nas opções A e C não pode ser usado por causa da alergia à penicilina. O tratamento em D é inadequado por que um antibiótico isolado é um regime menos efetivo (ver tabela no final do capítulo).

425 D (S&F, cap. 53) Embora largamente usado em pacientes criticamente doentes em risco de lesão mucosa ao estresse, os bloqueadores H2, os IBPs e o sucrafalte via sonda nasogátrica não se mostraram efetivos em prevenir estas ulcerações.

426 B (S&F, cap. 47) Um divertículo gástrico é o tipo mais raro de divertículo GI. O divertículo verdadeiro congênito contém todas as camadas de tecido e está localizado na parede posterior da cárdia. O divertículo intramural (ou parcial) se projeta dentro, mas não através, da camada muscular. No caso de um divertículo gástrico proximal descoberto incidentalmente, o tratamento é desnecessário. Por causa do risco de malignidade associado com o divertículo gástrico distal, o tratamento cirúrgico por amputação, invaginação ou ressecção segmentar tem sido recomendado.

427 D (S&F, cap. 51) A gastropatia por refluxo biliar ocorre menos comumente em adultos e pacientes pediátricos que nunca fizeram cirurgia. O refluxo biliar contribui para as lesões mucosas do estômago e pode facilitar a colonização por H. pylori na região do corpo. A atrofia gástrica pode resultar em risco elevado de metaplasia intestinal e câncer gástrico.

428 A (S&F, cap. 54) A taxa de transformação maligna de um pólipo hiperplásico glandular fúndico é menor do que 1%. Pacientes com adenomas, PAF e pólipos com displasia de baixo grau têm aproximadamente 11% de risco de desenvolver carcinoma in situ dentro de quatro anos de seguimento.

429 D (S&F, cap. 47) Os primeiros poucos centímetros do duodeno são envolvidos por elementos do peritônio anterior e posteriormente. O restante do duodeno repousa posteriormente no peritônio e, assim, é retroperitoneal. Como com o restante do intestino delgado, a superfície luminal é revestida com mucosa, formando pregas circulares conhecidas como plicas circulares ou válvulas coniventes. Os ramos do tronco celíaco suprem o duodeno proximal, enquanto o duodeno distal é suprido por ramos da artéria mesentérica superior.

430 C (S&F, cap. 48) Um terço dos casos diagnosticados de gastroparesia é idiopático. A maioria dos casos é precedida por uma doença aguda febril descrita como síndrome gripal e vírus como herpes, Epstein-Barr e Norwalk foram identificados em alguns casos. A gastroparesia pós-viral pode se resolver completamente em até um a dois anos.

431 C (S&F, cap. 49) A pepsina é produzida nas células principais e “babam” do istmo celular como proenzima. A pepsina é inativa reversivelmente no pH de 5 e é mais ativa no pH de 1,8 a 3,5.

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Estômago e Duodeno 91 432 D (S&F, cap. 54) Os carotenoides e as vitaminas C e E são antioxidantes que parecem ter um efeito quimioprotetor no câncer gástrico. A aspirina inibe a COX e tem mostrado potencial em inibir crescimento celular e apoptose e aumentar a angiogênese. O chá verde contém polifenóis com uma variedade de efeitos antitumorais, incluindo atividade antioxidante, indução de apoptose e inibição da proliferação de células tumorais.

433 D (S&F, cap. 51) Os espécimes de biópsia mostrados sugerem colite por citomegalovírus. O espécime revela debris inflamatórios, gastrite crônica ativa e células gigantes com inclusões intranucleares em “olho de coruja”, que são os marcadores da infecção por citomegalovírus. Os espécimes de biópsia da gastrite pelo vírus herpes simples mostram numerosas células isoladas e rolhas de células, com núcleo em vidro fosco e corpos de inclusões eosinofílicas intranucleares circundadas por halos.

434 B (S&F, cap. 52)

cirurgias para úlceras necessita de piloroplastia para reduzir a resistência ao fluxo. A maioria dos pacientes se recuperam dos efeitos da vagotomia, mas nos pacientes submetidos a ressecções extensas do antro e corpo, como na Billroth I, Billroth II ou gastrojejunostomia em Y de Roux, sintomas prolongados e disfunção neuromuscular gástrica crônica são prováveis.

440 E (S&F, cap. 49) O ácido facilita a absorção de todas as opções listadas.

441 D (S&F, cap. 50) O epitélio de Barret é relacionado inversamente com a presença de infecção por H. pylori.

442 E (S&F, cap. 51) A gastrite linfocítica é caracterizada por uma densa infiltração da superfície do epitélio gástrico escavado (ver figura). Esta forma de gastrite tem sido atribuída a uma resposta imune atípica do hospedeiro ao H. pylori, linfoma gástrico, trombose da confluência das veias esplênica e mesentérica e doença celíaca.

A taxa de hospitalização diminuiu em 20% nos anos 1990. A taxa de mortalidade também diminuiu em 22% no mesmo período, mas não em pacientes idosos. Em um estudo canadense, a prevalência de sangramento de origem não varicosa diminuiu em 31% em um período similar. Em um estudo dinamarquês prospectivo de úlcera péptica, apenas 55% dos casos eram duodenais.

435 C (S&F, cap. 54) A doença mestastática do estômago pode ocorrer com melanoma e cânceres de mama, pulmão, ovário, fígado, cólon e testículo, com o câncer de mama sendo o mais comum.

436 C (S&F, cap. 47) A lesão pode se apresentar no período neonatal, na infância ou na idade adulta. Esta é a anomalia congênita mais comum do pâncreas se manifestando em crianças. Casos em neonatos e crianças são associados com outras anomalias congênitas em 40% a 70% dos casos estimados. O tecido anômalo é histologicamente normal e contém um ducto pancreático de tamanho moderado.

437 A (S&F, cap. 54) Os tumores carcinoides gástricos somam 7% de todos os tumores carcinoides e 0,2% de todas as neoplasias gástricas. No estômago, os tumores bem diferenciados são principalmente originados de células enterocromafins, com uma pequena minoria sendo de células tipo endócrinas.

438 D (S&F, cap. 52) Os pacientes maiores de 50 a 55 anos ou aqueles com sintomas de alarme podem ter câncer gástrico e devem ser submetidos à EDA antes do tratamento empírico. Pacientes dispépticos de áreas de alta prevalência de H. pylori devem realizar exames sorológicos antes da terapia com IBP.

439 E (S&F, cap. 48) As disfunções gástricas neuromusculares ocorrem em um subconjunto de pacientes que são submetidos a cirurgias gástricas. A vagotomia é associada com um número de anormalidades gástricas que promovem gastroparesia e a vagotomia realizada durante

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Figura da pergunta 442. Ver também pranchas coloridas.

443 E (S&F, cap. 51) As biópsias gástricas fornecem uma excelente oportunidade aos clínicos e patologistas de se comunicar e correlacionar os dados clínicos, achados endoscópicos e achados patológicos. As biópsias permitem aos clínicos fazerem um diagnóstico acurado.

444 C (S&F, cap. 50) Geralmente 80% dos adultos maiores de 50 anos, em países em desenvolvimento, são infectados.

445 A (S&F, cap. 54) Os linfomas gástricos compreendem 3% de todas as malignidades gástricas. Mais de 95% dos linfomas gástricos são linfomas não Hodgkins. O linfoma gástrico é a forma mais comum de linfoma não Hodgkin extranodal, somando mais de 30% de todos os casos primários de linfoma não Hodgkin.

446 D (S&F, cap. 49) O mecanismo é multifatorial. Um constituinte da bactéria pode inibir diretamente as células parietais. Citocinas liberadas na resposta à infecção também inibem as células parietais.

447 B (S&F, cap. 52) Pacientes com úlcera duodenal são geralmente hipersecretores de ácido. Os níveis séricos de gastrina são elevados. A pangastrite por H. pylori tipicamente diminui a secreção ácida e é menos provável de ser associada com úlceras duodenais. A produção duodenal de bicarbonato está diminuída na úlcera duodenal.

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CA PÍT U L O

9 Intestino Delgado e Grosso

PERGUNTAS 883 Uma mulher de 37 anos com história de doença de Crohn procura a emergência com dor abdominal de um dia de evolução, vômitos e ausência de eliminação de flatos. Até recentemente, ela era assintomática e não utilizava medicações, mas relatava ter mais frequente e progressivamente dor abdominal com vômitos ocasionais. Ela não apresentou febre ou diarreia e não tinha cirurgias prévias. Os achados ao exame físico e raio X abdominal foi compatível com obstrução do intestino delgado (OID); achados laboratoriais significantes eram K+ de 3,1, leucometria normal, hemoglobina de 10,9 g/dL com um volume corpuscular médio de 101 fL; proteína-C reativa e velocidade de hemossedimentação não estavam elevados. Ela foi internada e tratada conservadoramente com resolução parcial. Uma sequência de imagens do intestino delgado mostrou um grave estreitamento fibrótico do íleo terminal com mínima passagem de bário ao ceco. Foram administrados corticoesteroides intravenosos sem eficácia após cinco dias. Qual é o melhor próximo curso de tratamento? A. Ressecção ileal B. Metotrexato (MTX) C. Infliximab D. 6-Mercaptopurina

884 Pacientes com síndrome do intestino irritável (SII) estão em maior risco em qual dos seguintes casos? A. Colite isquêmica B. Câncer de cólon C. Retocolite ulcerativa (RCU)

D. Colite associada a antibióticos E. Câncer pancreático

885 Qual é a prevalência aproximada da doença celíaca na população geral? A. 1:3.000 B. 1:1.000 C. 1: 100 D. 1: 10

886 As células da musculatura lisa em cada camada muscular do intestino formam um sincício. Sua atividade é localmente coordenada por qual dos seguintes? A. Células intersticiais de Cajal (CICs) B. Sistema nervoso entérico C. Neurônios intrínsecos D. Plexo mioentérico E. Neurônios extrínsecos

887 Um paciente com doença de Crohn que teve múltiplas ressecções foi levado à emergência com sintomas principais de confusão e comportamento bizarro. Ao exame físico, ele tem nistagmo e ataxia. Exames laboratoriais revelam um nível sanguíneo normal de álcool etílico e resultados normais do rastreio de toxinas e drogas. Há acidose metabólica. Os níveis de lactato são normais. O diagnóstico do paciente será confirmado por qual dos seguintes exames sanguíneos? A. Nível sérico de amônia B. Nível sérico de cobre C. Magnésio sérico D. Nível de vitamina B12 E. Nível de D-lactato

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Intestino Delgado e Grosso 888 Com relação as CICss, qual dos seguintes é mais acurado? A. A distribuição destas células se alteram da infância para a idade adulta B. Estas células existem apenas no intestino delgado C. Elas regulam a motilidade intestinal ao gerar ondas lentas e determinam a frequência das contrações D. Seu número é regulado pela dopamina

889 Qual dos seguintes fatores ajuda o hospedeiro na defesa contra infecções intestinais? A. Aderência B. Acidez intestinal C. Microflora intestinal D. Produção de citotoxinas

890 Uma mulher de 34 anos de idade que tem diabetes desde os seis anos de idade vai ao seu consultório com diarreia. Após uma completa avaliação falhar em determinar a causa da diarreia, é considerado que ela tenha diarreia crônica pelo diabetes. Embora o mecanismo exato deste tipo de diarreia seja desconhecido, qual dos seguintes é mais acurado? A. Não há correlação com o controle glicêmico. B. Frequentemente, doenças tratáveis como supercrescimento bacteriano, espru e insuficiência pancreática podem estar associados. C. A diarreia crônica é mais comum em pacientes com diabetes tipo 2. D. A esteatorreia é uma característica incomum da diarreia crônica por diabetes.

891 Qual é a causa mais comum de obstrução do cólon? A. Carcinoma colônico B. Volvos C. Estreitamentos de diverticulite D. Doença de Crohn E. Impactação fecal

892 Todos os tipos de anestesia têm efeitos inibitórios na motilidade intestinal. Uma técnica que pode efetivamente reduzir o íleo pós-operatório é A. Anestesia epidural lombar B. Anestesia epidural torácica média C. Terapia opioide perioperatória D. Terapia com naloxona pós-operatória E. Anestesia geral

893 Qual das seguintes alternativas acerca da microsporidíase é verdaderia? A. O Enterocytozoon bieneusi corresponde a 90% dos casos e responde bem ao albendazol. B. Ocorre primariamente em pacientes com deficiência na imunidade celular. C. Os microsporídeos são identificados em menos de 10% dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) com diarreia crônica. D. Ao contrário da criptosporidose, a microsporidose não está associada à colangite esclerosante. E. A terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa e a reconstituição imune não são úteis

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em controlar a microsporidíase em pacientes aidéticos.

894 Qual das seguintes afirmativas sobre o supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) é mais acurada? A. O supercrescimento bacteriano é uma causa comum de má absorção em países desenvolvidos. B. A SIBO tem sido comprovada em causar SII. C. O padrão-ouro para o diagnóstico é o teste respiratório da C14-xilose. D. O tratamento com antibióticos como metronidazol, amoxicilina, clavulanato e ciprofloxacino é geralmente ineficaz.

895 Um homem branco de 75 anos de idade com uma história de insuficiência cardíaca congestiva vem à emergência por início abrupto de dor no quadrante inferior esquerdo do abdome e diarreia sanguinolenta. Suas medicações incluem digoxina e furosemida. O exame físico revela uma temperatura de 37,8 °C. Sua frequência de pulso é de 110 batimentos por minuto e o ritmo é irregular. Sua pressão sanguínea é de 136⫻85 mmHg. Dor moderada no quadrante inferior esquerdo é percebida à palpação. Nenhuma massa é percebida. O exame retal revela fezes sanguinolentas. Sua hemoglobina é de 13 g/dL e a contagem de leucócitos é de 14.000/mm3. A retossigmoidoscopia flexível revela um reto normal e uma área localizada de eritema, friabilidade, edema e hemorragia submucosa no reto médio. O exame das fezes foi positivo para leucócitos, mas nem outras infecções ou parasitas foram identificados. Qual dos seguintes é o melhor plano de conduta neste momento? A. Laparotomia B. Angiografia mesentérica C. Tomografia computadorizada do abdome e pelve D. Terapia com mesalazina e prednisona E. Observação e suporte clínico

896 Do que são chamados as dobras do intestino delgado? A. Colunas de Morgagni B. Apêndice epiploico C. Plicaturas circulares D. Rugas E. Haustrações

897 A digestão dos carboidratos começa na boca onde a amilase salivar entra em contato com o amido ingerido. Qual das seguintes afirmações acerca da amilase salivar é verdadeira? A. A amilase salivar cliva o amido ingerido em seus componentes monossacarídeos. B. A amilase salivar é ativada pelo baixo pH gástrico. C. Quase todo amido da dieta é digerido no momento que alcança o duodeno. D. O efeito da amilase salivar é fortemente dependente da proximidade com o amido ingerido e do tempo que o bolo alimentar está na boca.

898 Com relação ao achado endoscópico dominante (ver figura) visto em um paciente com RCU que foi

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Lúmen

Fígado

Figura da pergunta 473.

Figura da pergunta 442.

SS

Somatostatina −

CCK-2

Células D

TR 2

Figuras da pergunta 437. Células ECL

+

Ga str in

a a stri n

H2

3

2 TR SS

CC

Ca++ Células parietais

ATP

+

K-2

AC

M

+

Histamina + Ga

AC h

cAMP

Ca++

K+ H+,K+ATPase Ácido

Figura da pergunta 463.

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Figura da resposta 453.

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Figura da pergunta 1160.

Figura da pergunta 1223.

Figura da pergunta 1182.

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Figura da pergunta 1243.

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