Page 1

Você também pode se interessar por:

LINDA S. COSTANZO, PHD Entenda todo o conhecimento essencial e relevante de Fisiologia que você precisa para o sucesso absoluto na universidade e em seus exames!

Chegando em sua 5a edição, Fisiologia, de Linda Costanzo, apresenta a informação de uma forma concisa e focada, tornando este conteúdo uma combinação ideal de livro e guia de revisão para os estudantes dos cursos da área da saúde.

• Oferece um resumo abrangente dos conceitos fisiológicos fundamentais, tanto dos sistemas de órgãos como em nível celular. • Construa uma sólida compreensão dos princípios subjacentes à fisiologia celular, neurofisiologia e equilíbrio ácido-base, bem como dos sistemas cardiovascular, respiratório, renal, gastrintestinal, endócrino, reprodutor e sistema autonômico. • Domine os mais recentes conceitos de Fisiologia, com cobertura expandida sobre forças motrizes eletroquímicas através das membranas celulares, os mecanismos celulares do músculo liso; segundos mensageiros (incluindo a via JAK-STAT), os efeitos da AII, PGs, anti-inflamatórios não esteroides no FPR, TFG, fração de filtração e reabsorção do túbulo proximal; centros da saciedade e hormônios, e reflexos locais envolvidos no peristaltismo. • Reforce a sua compreensão do conteúdo chave com ajuda das perguntas da seção Desafie a si Mesmo ao final de cada capítulo, oferecido em um formato de resolução de problemas. • Entenda as conexões com a fisiopatologia através dos quadros Casos de Fisiologia Clínica.

• visualize o banco de imagens do livro para uso em seus estudos; • teste os seus conhecimentos com perguntas e respostas frequentes; • aprenda de forma dinâmica e objetiva com os vídeos. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www. studentconsult.com.br até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

LINDA S. COSTANZO

Linda S. Costanzo, PhD Professor of Physiology and Biophysics Virginia Commonwealth University School of Medicine Richmond, Virginia

Fisiologia TRADUÇÃO DA 5ª EDIÇÃO

5ª EDIÇÃO

MIMS - MICROBIOLOGIA MÉDICA - 5ª EDIÇÃO Richard V Goering, BA MSc PhD Hazel M Dockrell, BA (Mod) PhD Mark Zuckerman, BSc (Hons) MBBS MRCP MSc FRCPath Peter L Chiodini, BSc MBBS PhD FRCP FRCPath FFTM, RCPS (Glas) Ivan M Roitt, DSc HonFRCP FRCPath FRS

TRADUÇÃO DA 5ª EDIÇÃO

Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www. studentconsult.com.br. Registre o código que está no verso da capa, dentro deste livro, e conheça uma nova maneira de aprender:

Fisiologia

IMUNOLOGIA BÁSICA 4ª EDIÇÃO Abul K. Abbas, MBBS Andrew H. Lichtman, MD, PhD Shiv Pillai, MBBS, PhD

Fisiologia

COSTANZO

EMBRIOLOGIA BÁSICA – 8ª EDIÇÃO Keith L. Moore, MSc, PhD, FIAC, FRSM, FAAA T.V.N. Persaud, MD, PhD, DSc, FRCPath (Lond.), FAAA Mark G. Torchia, MSc, PhD

A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE

Classificação de Arquivo Recomendada FISIOLOGIA

www.elsevier.com.br/medicina

AF-costanzo.indd 1

07/05/14 17:01


Fisiologia

C0070.indd i

09/05/14 6:29 PM


C0070.indd ii

09/05/14 6:29 PM


Fisiologia QUINTA EDIÇÃO

Linda S. Costanzo, PhD Professor of Physiology and Biophysics Virginia Commonwealth University School of Medicine Richmond, Virginia

C0070.indd iii

09/05/14 6:29 PM


© 2014 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7561-2 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-7896-5 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7885-9 Copyright © 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Physiology, Fifth Edition by Linda S. Costanzo is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-14-557-0847-5 Capa: Studio Creamcrakers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C879f 5. ed. Costanzo, Linda S., 1947Fisiologia / Linda S. Costanzo ; [tradução Denise Costa Rodrigues]. - 5. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014. il. ; 27 cm. Tradução de: Physiology, 5 th ed Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-7561-2 1. Fisiologia. 2. Fisiologia - Problemas, questões, exercícios. I. Título. 14-11092

CDD: 612 CDU: 612

C0075.indd iv

07/05/14 11:41 PM


Tradução e Revisão Científica REVISÃO CIENTÍFICA Mariana Graciela Terenzi

Professora Associada no Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Pós-doutorado na University of Bristol, Reino Unido Doutorado em Fisiologia pela Cardiff University, Reino Unido Mestrado em Farmacologia pela Universidade de São Paulo (USP) Bacharelado em Farmácia pela USP

TRADUÇÃO Denise Costa Rodrigues

Tradutora e Licenciada em Língua e Literatura Inglesas pela Universidade de Brasília (UnB) Pós-graduação em Tradução (Inglês) pela Universidade de Franca (UNIFRAN) Marcelo Cairrão Araujo Rodrigues

Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia e Farmacologia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Visiting Research Fellow (2005) da University of Leeds, Reino Unido Doutorado e Mestrado em Psicobiologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP) Michele Aguiar de Paiva

Pós-graduação em Produção do Livro pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-Rio) Pós-graduação em Língua Latina e Literatura Brasileira pela UERJ Graduação em Letras pela UERJ Curso Profissionalizante de Tradução pelo Curso de Tradutores Daniel Brilhante de Brito Patrícia Cristina Lisboa da Silva

Professora Adjunta do Departamento de Ciências Fisiológicas do Instituto de Biologia Roberto Alcântara Gomes do Centro Biomédico da UERJ Graduação em Ciências Biológicas pela UERJ Doutorado e Mestrado em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) v

C0080.indd v

06/05/14 1:01 PM


vi • Tradução e Revisão Científica

Renata Scavone de Oliveira

Doutorado em Imunologia e Médica Veterinária pela USP Rodrigo Neves Romcy Pereira

Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Instituto Internacional de Neurociências de Natal Edmond e Lily Safra (UFRN-IINN) Pós-doutorado pela Rockefeller University (NY, EUA) Doutorado pela USP-FMRP Tatiana Ferreira Robaina

Doutoranda em Ciências/Microbiologia pela UFRJ Mestrado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Graduação em Odontologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Vilma Ribeiro de Souza Varga

Graduação em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Residência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

C0080.indd vi

06/05/14 1:02 PM


A Heinz Valtin e Arthur C. Guyton, que escreveram t達o bem para os estudantes de Fisiologia. Ea Richard, Dan, Rebecca, Sheila, Elise e Max, que fazem tudo valer a pena.

vii

C0085.indd vii

06/05/14 1:13 PM


C0085.indd viii

06/05/14 1:13 PM


Prefácio A Fisiologia é a base da prática médica. Um entendimento sólido de seus fundamentos é essencial para o estudante de medicina e para o clínico. Este livro destina-se a estudantes de medicina e de disciplinas correlatas interessados no estudo da Fisiologia. Pode ser usado como complemento para as aulas e disciplinas curriculares, ou como uma fonte básica em disciplinas integradas. Estudantes mais avançados podem utilizar o livro como uma referência durante os cursos de Fisiopatologia e em setores clínicos. Nesta quinta edição, assim como nas anteriores, os conceitos importantes de Fisiologia são tratados em nível dos sistemas de órgãos e de células. Os capítulos 1 e 2 apresentam os fundamentos da fisiologia celular e do sistema nervoso autônomo. Nos capítulos 3 a 10 são apresentados os principais sistemas: neurofisiológico, cardiovascular, respiratório, renal, acidobásico, digestório, endócrino e reprodutor. As relações entre os sistemas são enfatizadas para destacar os mecanismos integradores homeostáticos. Esta edição contém as seguintes características, para facilitar o estudo de Fisiologia: ♦ O texto é fácil de ler e conciso. Os cabeçalhos claros conduzem o estudante à organização e à hierarquia do material. A informação fisiológica complexa é apresentada de modo sistemático, lógico e gradual. Quando um processo ocorre em uma sequência específica, as etapas são numeradas no texto, com frequência correlacionando-se com números em uma figura. São usados marcadores para separar e destacar características de um processo. As questões são apresentadas ao longo do texto para antecipar o que os estudantes podem perguntar. Levando em consideração essas questões e as respondendo, o estudante entenderá conceitos difíceis e poderá raciocinar sobre achados inesperados ou paradoxos. As referências ao final de cada capítulo direcionam o estudante a monografias, textos, artigos de revisão e artigos científicos clássicos, que fornecem informações adicionais ou uma perspectiva histórica. O resumo do capítulo fornece uma visão geral concisa. ♦ As tabelas e as ilustrações podem ser utilizadas com o texto ou podem também ser usadas sozinhas, como uma revisão. As tabelas resumem, organizam e fazem comparações. Por exemplo, uma tabela compara os hormônios gastrointestinais em relação à sua família, local e estímulos para a secreção e as ações deles; outra compara as características fisiopatológicas dos distúrbios da homeostase do Ca2+; e uma terceira compara as características do potencial de ação em diferentes tecidos cardíacos. As ilustrações são legendadas de maneira totalmente clara, frequentemente com títulos completos, e incluem diagramas simples, diagramas complexos com etapas numeradas e fluxogramas. ♦ As equações e problemas exemplo são integrados ao texto. Todos os termos e unidades nas equações são explicados, e cada equação é novamente mencionada para situá-la em um contexto fisiológico. Os problemas exemplo são acompanhados de soluções numéricas completas e explicações que guiam o estudante pelas etapas corretas de

ix

C0090.indd ix

06/05/14 1:21 PM


x • Prefácio

raciocínio. Ao seguir essas etapas, os estudantes podem adquirir a habilidade e a segurança para resolverem problemas similares ou correlatos. ♦ A fisiologia clínica é apresentada em quadros. Cada quadro destaca um paciente fictício com um distúrbio clássico. Os achados clínicos e o tratamento proposto são explicados quanto aos fundamentos fisiológicos subjacentes. Uma abordagem integrada ao paciente é utilizada para enfatizar as relações entre os sistemas. Por exemplo, o caso do diabetes mellitus tipo I envolve um distúrbio do sistema endócrino e também dos sistemas renal, acidobásico, respiratório e cardiovascular. ♦ Perguntas práticas na seção “Desafie a Si Mesmo” ao final de cada capítulo: são questões objetivas, com a finalidade de terem respostas curtas (uma palavra, uma frase ou uma solução numérica), que desafiam o estudante a aplicar os princípios e conceitos na solução de problemas visando recordar fatos isolados. As questões são dispostas de várias formas e aleatoriamente. Elas serão mais úteis quando usadas como uma ferramenta posterior ao estudo de cada capítulo e sem referência ao texto. Dessa maneira, o estudante pode confirmar sua compreensão do material e definir seus pontos fracos. As respostas são fornecidas ao final do livro. ♦ A consulta e o uso das abreviaturas e valores normais apresentados nos apêndices deste livro, e que integram o vocabulário da Fisiologia e da Medicina, farão com que o leitor se familiarize com essas informações. Este livro abrange três certezas que tenho sobre o ensino: primeira, que até a informação complexa pode ser transmitida claramente se a apresentação for sistemática, por etapas e lógica; segunda, que a apresentação pode ser tão eficaz impressa como “pessoalmente”; e terceira, que os estudantes no início do curso de medicina desejam livros sem referências, que sejam precisos e didáticos, sem os detalhes que dizem respeito aos peritos no assunto. Essencialmente, um livro pode “ensinar” se a voz do professor estiver presente, se o material for cuidadosamente trabalhado para incluir informações essenciais, e se grande cuidado for dado à lógica e à sequência. Nesta obra, esforço-me por uma apresentação prática, mas profissional, escrita para e por estudantes. Espero que aprecie seu estudo de Fisiologia. Se compreender bem seus fundamentos, você será recompensado ao longo da sua carreira profissional! Linda S. Costanzo

C0090.indd x

06/05/14 1:21 PM


Agradecimentos Agradeço as contribuições de Elyse O’Grady, Andrea Vosburgh e John Casey, da Elsevier, por prepararem a quinta edição de Fisiologia. Ao artista Matthew Chansky, que revisou as figuras existentes e criou outras novas — todas elas complementam belamente o texto. Aos colegas da Virginia Commonwealth University, que foram conscienciosos em responder às minhas questões, especialmente aos Drs. Clive Baumgarten, Diomedes Logothetis, Roland Pittman e Raphael Witorsch. Agradeço, também, aos estudantes de Medicina de diversas partes do mundo, que me escreveram sobre suas experiências com as edições anteriores deste livro. Meu marido Richard, nossos filhos, Dan e Rebecca, nossa nora, Sheila, e nossos netos, Elise e Max, que forneceram apoio entusiasmado e amor irrestrito, os quais dão ao livro o seu espírito. Linda S. Costanzo

xi

C0095.indd xi

06/05/14 1:36 PM


C0095.indd xii

06/05/14 1:36 PM


Sumário 1.

Fisiologia Celular ...................................................................... 1

2.

Sistema Nervoso Autônomo ..................................................... 45

3.

Neurofisiologia ........................................................................ 65

4. Fisiologia Cardiovascular ........................................................113 5.

Fisiologia Respiratória ............................................................ 185

6.

Fisiologia Renal ..................................................................... 239

7.

Fisiologia Acidobásico ........................................................... 303

8.

Fisiologia Gastrointestinal ...................................................... 329

9.

Fisiologia Endócrina .............................................................. 383

10.

Fisiologia Reprodutiva ........................................................... 447

Apêndice I Abreviaturas e Símbolos Comuns .................................... 469 Apêndice II Valores Normais e Constantes ........................................ 471 Desafie a Si Mesmo (Respostas) ....................................................... 473 Índice.............................................................................................. 477 xiii

C0100.indd xiii

06/05/14 2:28 PM


C0100.indd xiv

06/05/14 2:28 PM


Fisiologia Celular A compreensão das funções dos sistemas de órgãos requer o conhecimento profundo dos mecanismos celulares básicos. Embora cada sistema de órgãos difira quanto à sua função geral, todos são baseados em um mesmo conjunto de princípios fisiológicos comuns. Os seguintes princípios básicos da fisiologia são introduzidos neste capítulo: os líquidos do corpo, com ênfase particular nas diferenças de composição dos líquidos intracelular e extracelular; a criação dessas diferenças de concentração por processos de transporte nas membranas celulares; a origem da diferença de potencial elétrico, através das membranas celulares, principalmente em células excitáveis, como os neurônios e os miócitos; a geração de potenciais de ação e sua propagação, em células excitáveis; a transmissão da informação entre células, por meio de sinapses, e o papel dos neurotransmissores; e os mecanismos que acoplam os potenciais de ação à contração de células musculares. Estes princípios da fisiologia celular formam um conjunto de temas recorrentes e interligados. Uma vez que tais princípios sejam entendidos, podem ser aplicados e integrados à função de cada sistema de órgãos.

Volume e Composição dos Líquidos do Corpo, 1 Características das Membranas Celulares, 4 Transporte através das Membranas Celulares, 5 Potenciais de Difusão e Potenciais de Equilíbrio, 14 Potencial de Membrana em Repouso, 18 Potenciais de Ação, 19 Transmissão Sináptica e Neuromuscular,

24

Musculatura Esquelética, 33 Músculo Liso, 39 Resumo, 43 Desafie a Si Mesmo,

43

VOLUME E COMPOSIÇÃO DOS LÍQUIDOS DO CORPO Distribuição da Água nos Compartimentos Líquidos do Corpo

No corpo humano, a água constitui grande parte do peso corporal. A quantidade total de líquido ou água é denominada água corporal total, que é responsável por 50% a 70% do peso corporal. Por exemplo, um homem de 70 quilogramas (kg), cuja água corporal total equivale a 65% do peso de seu corpo, apresenta 45,5 kg ou 45,5 litros (L) de água (1 kg de água ≈ 1 L de água). De modo geral, a água corporal total está correlacionada, inversamente, à gordura do corpo. Assim, a porcentagem de água corporal total é maior quando a quantidade de gordura do corpo é menor e é menor na presença de mais tecido adiposo. Uma vez que mulheres apresentam maior porcentagem de tecido adiposo do que homens, tendem a ter menos água corporal. A distribuição da água entre os compartimentos líquidos do corpo é discutida, brevemente, neste capítulo e, em maiores detalhes, no Capítulo 6. A água corporal total se distribui entre os dois principais compartimentos líquidos do organismo: o líquido intracelular (LIC) e o líquido extracelular (LEC) (Fig. 1-1). O LIC está contido no interior das células e corresponde a dois terços da água corporal total; o LEC está fora das células e equivale a um terço da água corporal total. O LIC e o LEC são separados pelas membranas celulares. 1

C0005.indd 1

07/05/14 6:11 PM


2 • Fisiologia

ÁGUA CORPORAL TOTAL Líquido intracelular

Líquido extracelular

Líquido intersticial

Membrana celular Figura 1-1

Plasma

Parede capilar

Compartimentos líquidos do corpo.

O LEC é, ainda, dividido em dois compartimentos: plasma e líquido intersticial. Plasma é o líquido que circula nos vasos sanguíneos, sendo o menor dos dois subcompartimentos do LEC. O líquido intersticial é o líquido que realmente banha as células e é o maior dos dois subcompartimentos. O plasma e o líquido intersticial são separados pela parede capilar. O líquido intersticial é ultrafiltrado de plasma, formado pelos processos de filtração através da parede capilar. Uma vez que a parede capilar é, virtualmente, impermeável a grandes moléculas, como as proteínas plasmáticas, a fração proteica do líquido intersticial é pequena ou quase nula. O método para estimativa do volume dos compartimentos líquidos do corpo é apresentado no Capítulo 6. Composição dos Compartimentos Líquidos do Corpo

A composição dos compartimentos líquidos do corpo não é uniforme. O LIC e o LEC apresentam concentrações muito diferentes de diversos solutos. Existem, também, algumas diferenças previsíveis nas concentrações de solutos entre o plasma e o líquido intersticial, que ocorrem devido à exclusão de proteínas deste último. Unidades para Mensuração das Concentrações de Soluto

Caracteristicamente, as quantidades do soluto são expressas em moles, equivalentes ou osmoles. Da mesma forma, as concentrações dos solutos são expressas em moles por litro (mol/L), equivalentes por litro (Eq/L) ou osmoles por litro (Osm/L). Em soluções biológicas, as concentrações de soluto, geralmente, são muito baixas e expressas em milimoles por litro (mmol/L), miliequivalentes por litro (mEq/L) ou miliosmoles por litro (mOsm/L). Um mol é igual a 6 × 1023 moléculas de uma substância. Um milimol é igual a 1/1.000 ou 10−3 moles. Uma solução de glicose com concentração de 1 mmol/L contém 1 × 10−3 moles de glicose em 1 L.

C0005.indd 2

O equivalente é usado para descrever a quantidade de soluto com carga (ionizado) e é o número de moles do soluto multiplicado por sua valência. Um mol de cloreto de potássio (KCl) em solução, por exemplo, se dissocia em um equivalente de potássio (K+) e um equivalente de cloreto (Cl−). Da mesma forma, um mol de cloreto de cálcio (CaCl2) em solução se dissocia em dois equivalentes de cálcio (Ca2+) e dois equivalentes de cloreto (Cl−); assim, a concentração de Ca2+ de 1 mmol/L equivale a 2 mEq/L. Um osmol é o número de partículas em que cada soluto se dissocia quando em solução. Osmolaridade é a concentração de partículas em solução expressa como osmoles por litro. Quando um soluto não se dissocia em solução (p. ex., a glicose), sua osmolaridade é igual à sua molaridade. Quando um soluto se dissocia em mais de uma partícula em solução (p. ex., NaCl), sua osmolaridade é igual à molaridade multiplicada pelo número de partículas em solução. Por exemplo, uma solução contendo 1 mmol/L NaCl equivale a 2 mOsm/L, já que o NaCl se dissocia em duas partículas. O pH é um termo logarítmico usado para expressar a concentração de hidrogênio (H+). Uma vez que a concentração de H+ nos líquidos corporais é muito baixa (p. ex., 40 × 10−9 Eq/L, no sangue arterial), é mais convenientemente expressa como termo logarítmico, o pH. O sinal negativo indica que o pH diminui conforme a concentração de H+ aumenta e que o pH aumenta conforme a concentração de H+ diminui. Assim, pH=− log10 [H+]

EXEMPLO DE PROBLEMA. Dois homens, o Paciente A e o Paciente B, apresentam doenças que causam produção excessiva de ácido. O laboratório reporta a acidez do sangue de A em termos de [H+] e a acidez do sangue de B com o pH. O Paciente A apresenta [H+] arterial de 65 × 10–9 Eq/L e o B apresenta pH arterial de 7,3. Qual apresenta a maior concentração de H+ no sangue? SOLUÇÃO. Para comparar a acidez do sangue de cada paciente, converta a [H+] do Paciente A em pH, desta maneira: pH= − log10 [H+] = − log10 (65 × 10− 9 Eq/L) −8 = − log10 (6,5 × 10 Eq/L) log10 6,5=0,81 log10 10−8 = − 8,0 log10 6,5 × 10−8 = 0,81 +(−8,0) = − 7,19 pH= − (−7,19) = 7,19 Assim, o pH sanguíneo de A, calculado a partir da [H+], é de 7,19, enquanto o de B é e 7,3. O Paciente A, portanto, apresenta menor pH sanguíneo, refletindo a maior [H+] e a condição mais ácida.

07/05/14 6:11 PM


1—Fisiologia Celular • 11

QUADRO 1-1

Fisiologia Clínica: Glicosúria devido a Diabetes Mellitus

DESCRIÇÃO DO CASO. Em seu exame médico anual, garoto de 14 anos relata sintomas de micção frequente e sede intensa. A urinálise por fita revela a presença de níveis elevados de glicose. O médico solicita a realização de curva glicêmica, que revela que o garoto tem diabetes mellitus do tipo 1. O paciente é tratado com insulina injetável e as urinálises por fita subsequentes são normais. EXPLICAÇÃO DO CASO. Embora o diabetes mellitus do tipo 1 seja uma doença complexa, a discussão é limitada ao sintoma de micção frequente e ao achado de glicosúria (presença de glicose na urina). O rim costuma lidar com a glicose da seguinte maneira: a glicose do sangue é filtrada pelos capilares glomerulares. As células epiteliais, que revestem o túbulo proximal renal, reabsorvem toda a glicose filtrada e, assim, ela não é excretada na urina. Em urinálise por fita normal, a glicose não é encontrada. Se as células epiteliais do túbulo proximal não reabsorverem toda a glicose filtrada de volta para o sangue, as moléculas que escapam são excretadas. O mecanismo celular dessa reabsorção é um cotransportador de Na+-glicose na membrana luminal das células do túbulo proximal. Pelo fato de o transportador ser mediado por carreador, há um número finito de locais de ligação para a glicose. Uma vez que esses sítios de ligação estão completamente

ocupados, ocorre a saturação do transporte (transporte máximo). Nesse paciente com diabetes mellitus do tipo 1, a insulina não é produzida em quantidades suficientes pelas células ␤-pancreáticas. A insulina é necessária para o consumo normal de glicose pelo fígado, pelo músculo e outras células. Sem a insulina, a concentração de glicose no sangue aumenta, porque as células não a consomem. Quando a concentração de glicose aumenta muito, mais glicose é filtrada pelos glomérulos renais e a quantidade filtrada excede a capacidade do cotransportador de Na+glicose. A glicose que não pode ser reabsorvida, devido à saturação desse transportador, é então excretada pela urina. TRATAMENTO. O tratamento do paciente com diabetes mellitus do tipo I é pela administração de insulina exógena por injeção. Seja normalmente secretada pelas células ␤-pancreáticas ou administrada por injeção, a insulina reduz a concentração sanguínea de glicose pelo aumento da entrada da molécula nas células. Quando esse paciente recebeu a insulina, a concentração de glicose em seu sangue foi diminuída; assim, a quantidade de glicose filtrada foi também reduzida e, assim, os cotransportadores de Na+-glicose não mais foram saturados. Toda a glicose filtrada pode ser reabsorvida e, portanto, não ocorreu excreção de glicose na urina.

seja absorvida no sangue contra seu gradiente eletroquímico.

Célula muscular

Contratransporte

O contratransporte (antiporte ou troca) é uma forma de transporte ativo secundário, em que os solutos se movem em direções opostas através da membrana celular. O Na+ se move para dentro das células, seguindo seu gradiente eletroquímico; os solutos que são contratransportados ou trocados por Na+ se movem para fora das células. O contratransporte é ilustrado pela troca de Ca2+-Na+ (Fig. 1-8) e pela troca de Na+-H+. Como no cotransporte, cada processo usa o gradiente do Na+ estabelecido pela Na+-K+ ATPase como fonte de energia; o Na+ se move na direção do seu gradiente eletroquímico e o Ca 2+ ou H + se movimenta contra esse gradiente. A troca de Ca2+-Na+ é um dos mecanismos de transporte que, junto com a Ca2+ ATPase, ajuda a manter a concentração intracelular de Ca2+ em níveis muito baixos (≈ 10−7 molar). Para fazer a troca Ca2+-Na+, o transporte ativo deve estar envolvido, já que o Ca2+ se move para fora das células contra seu gradiente eletroquímico. A Figura 1-8 ilustra o conceito da troca de Ca2+-Na+ na membrana de célula muscular. A proteína de troca tem sítios de reconhecimento para Ca2+ e Na+. A proteína deve se ligar ao Ca2+ no lado intracelular

C0005.indd 11

3Na+

3Na+ ATP

Ca2+

2K+

Figura 1-8 Contratransporte (troca) de Ca2+-Na+ em célula muscular. ATP, Trifosfato de adenosina.

da membrana e, simultaneamente, ao Na + no lado extracelular. Nessa configuração, a proteína de troca gira e leva o Ca2+ para fora da célula e o Na+ para seu interior. A estequiometria da troca de Ca2+-Na+ varia entre os diferentes tipos celulares e pode, até mesmo, variar em um mesmo tipo celular, dependendo de condições

07/05/14 6:11 PM


12 • Fisiologia

específicas. De modo geral, porém, três íons Na+ entram na célula a cada íon Ca 2+ retirado. Com essa estequiometria de três íons Na+ para um Ca 2+, três cargas positivas entram na célula enquanto duas saem, fazendo com que o trocador Ca2+-Na+ seja eletrogênico. Osmose

A osmose é o fluxo de água através de membrana semipermeável, devido às diferenças da concentração de solutos. As diferenças de concentração de solutos impermeáveis estabelecem diferenças de pressão osmótica e estas fazem a água fluir por osmose. A osmose da água não é o mesmo fenômeno que a sua difusão: a osmose ocorre devido à diferença de pressão, enquanto a difusão ocorre devido à diferença de concentração (ou atividade) da água. Osmolaridade

A osmolaridade de uma solução é sua concentração de partículas osmoticamente ativas, expressa como osmoles por litro, ou miliosmoles por litro. Para calcular a osmolaridade, é necessário saber a concentração do soluto e se este se dissocia em solução. A glicose, por exemplo, não se dissocia em solução; teoricamente, o NaCl se dissocia em duas partículas, enquanto o CaCl 2 se dissocia em três partículas. O símbolo “g” representa o número de partículas em solução e, também, inclui a ocorrência de dissociação completa ou apenas parcial. Assim, se o NaCl for completamente dissociado em duas partículas, g equivale a 2,0; se o NaCl se dissociar apenas parcialmente, g cai para entre 1,0 e 2,0. A osmolaridade é calculada da seguinte forma: Osmolaridade=g C onde Osmolaridade = Concentração de partículas (mOsm/L) g = Número de partículas por mol em solução (Osm/mol) C = Concentração (mmol/L) Quando duas soluções apresentam a mesma osmolaridade calculada são denominadas isosmóticas. Se duas soluções apresentam osmolaridades calculadas diferentes, a de maior osmolaridade é cham ada hiperosmótica e a de menor osmolaridade é chamada hiposmótica. Osmolalidade

A osmolalidade é semelhante à osmolaridade, no entanto, é a concentração de partículas osmoticamente ativas, expressas como osmoles (ou miliosmoles) por kg de água. Já que 1 kg de água é aproximadamente 1 litro de água, osmolaridade e osmolalidade terá essencialmente o mesmo valor numérico.

C0005.indd 12

EXEMPLO DE PROBLEMA. A Solução A tem 2 mmol/L de ureia e a Solução B tem 1 mmol/L de NaCl. Assuma que gNaCl = 1,85. As duas soluções são isosmóticas? SOLUÇÃO. Calcule as osmolaridades de ambas as soluções, para compará-las. A Solução A contém ureia, que não se dissocia em solução. A Solução B contém NaCl, que se dissocia parcial, mas não completamente, em solução (i.e., g < 2,0). Assim, Osmolaridade A = 1Osm/L × 2 mmol/L = 2 mOsm/L Osmolaridade B = 1,85Osm/L × 1mmol/L = 1,85mOsm/L As duas soluções, portanto, não apresentam a mesma osmolaridade calculada, não sendo, portanto, isosmóticas. A Solução A apresenta maior osmolaridade do que a Solução B, portanto, hiperosmótica; a Solução B é hiposmótica.

Pressão Osmótica

A osmose é o fl uxo de água através de membrana semipermeável, devido à diferença de concentração do soluto. A diferença de concentração do soluto cria uma diferença de pressão osmótica, através da membrana, que é a força que impele o fluxo osmótico de água. A Figura 1-9 ilustra o conceito de osmose. Duas soluções aquosas, abertas à atmosfera, são mostradas na Figura 1-9 A . A membrana que separa as soluções é permeável à água, mas impermeável ao soluto. Inicialmente, o soluto está presente apenas na Solução 1. O soluto da Solução 1 produz pressão osmótica e provoca, pela interação do soluto com os poros da membrana, redução na pressão hidrostática da solução. A diferença de pressão osmótica resultante faz com que a água flua da Solução 2 para a Solução 1. Com o tempo, o fluxo de água faz com que o volume da Solução 1 aumente e o volume da Solução 2 diminua. A Figura 1-9B mostra par similar de soluções; a preparação, porém, foi modificada, de modo que o fluxo de água para a Solução 1 é impedido pela aplicação de pressão, usando um pistão. A pressão requerida para interromper o fluxo de água é a pressão osmótica da Solução 1. A pressão osmótica ( π) da Solução 1 depende de dois fatores: a concentração de partículas osmoticamente ativas e a quantidade de soluto que permanece na Solução 1 (i.e., a capacidade do soluto de atravessar ou não a membrana). A pressão osmótica é calculada pela equação de van’t Hoff (ver adiante), que converte a concentração de partículas a uma pressão, levando em consideração a retenção de soluto na solução original.

07/05/14 6:11 PM


1—Fisiologia Celular • 13

Membrana semipermeável

Tempo

1

2

1

2

A atm

Tempo

1

2

B

Pistão aplicando pressão para interromper o fluxo de água

1

2

Figura 1-9 Osmose através de membrana semipermeável. A, O soluto (círculos) está presente em um lado de membrana semipermeável; com o tempo, a pressão osmótica, criada pelo soluto, faz com que a água flua da Solução 2 para a Solução 1. As alterações volumétricas resultantes são mostradas. B, As soluções são isoladas da atmosfera e um pistão é aplicado, interrompendo o fluxo de água para a Solução 1. A pressão necessária para interromper o fluxo de água é a pressão osmótica efetiva da Solução 1. Atm, Atmosfera.

Assim, π=g C σ R T onde π = Pressão osmótica (atm ou mmHg) g = Número de partículas por mol em solução (Osm/mol) C = Concentração (mmol/L) σ = Coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1) R = Constante dos gases (0,082 L – atm/mol – K) T = Temperatura absoluta (K)

na solução original, exercendo efeito osmótico total. Nesse caso, a pressão osmótica efetiva é máxima e provoca o fluxo máximo de água. A albumina sérica e as proteínas intracelulares, por exemplo, são solutos onde σ = 1.

O coeficiente de reflexão (σ) é um número sem dimensões, que varia entre 0 e 1 e descreve a facilidade com que o soluto atravessa a membrana. Os coeficientes de reflexão podem ser descritos para as três condições seguintes (Fig. 1-10):

♦ σ = 0 (Fig. 1-10C). Quando a membrana é livremente permeável ao soluto, σ é igual a 0, e esse se difunde através da membrana, seguindo seu gradiente de concentração, até que as concentrações de soluto nas duas soluções sejam iguais. Em outras palavras, o soluto se comporta como a água. Nesse caso, não existe pressão osmótica efetiva através da membrana e, assim, não existe força impelidora para o fluxo osmótico de água. Consulte novamente a equação de van’t Hoff e perceba que, quando σ = 0, a pressão osmótica efetiva calculada é igual a zero. A ureia é exemplo de soluto onde σ = 0 (ou próximo a 0).

♦ σ = 1,0 (Fig. 1-10A). Quando a membrana é impermeável ao soluto, σ é igual a 1,0; o soluto fica retido

♦ σ = um valor entre 0 e 1 (Fig. 1-10B). Muitos solutos não são impermeáveis (σ = 1) nem livremente

C0005.indd 13

07/05/14 6:11 PM


1—Fisiologia Celular • 37

Posicionamento da Actina e da Miosina durante o Ciclo das Pontes Cruzadas

Eventos

ATP/ADP

Filamento de actina +

Cabeça de miosina

Rigor

Não há ligação de nucleotídeos

Filamento de miosina

A

+

O ATP se liga ao sulco da cabeça da miosina A miosina passa por alteração conformacional

ATP

Ligação do ATP

A afinidade da miosina pela actina é diminuída A miosina é liberada

B

+

O sulco se fecha ao redor do ATP Ocorrência de alteração conformacional

ADP

Pi

A cabeça da miosina é deslocada em direção à extremidade + da actina

ATP

ADP + Pi

ADP + Pi ligado

Hidrólise do ATP

C

+

A cabeça da miosina se liga ao próximo sítio da actina Ligação do ADP

ADP Movimento de força = tensão

D

+

Liberação do ADP Não há ligação de nucleotídeos Rigor

E Figura 1-26 Ciclo das pontes cruzadas na fibra muscular esquelética. Mecanismo pelo qual a miosina “anda” em direção à extremidade positiva do filamento de actina. A-E, Veja a discussão no texto. ADP, Difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; Pi, fosfato inorgânico.

C0005.indd 37

07/05/14 6:13 PM


1—Fisiologia Celular • 43

do 4,5-difosfato de fosfatidilinositol (PIP2) a IP3 e diacilglicerol (DAG). O IP3 então se difunde para o retículo sarcoplasmático, onde abre os canais de liberação de Ca2+ (similar ao mecanismo do receptor de rianodina na musculatura esquelética). Quando esses canais de Ca2+ estão abertos, o íon flui de seu sítio de armazenamento, no retículo sarcoplasmático, para o LIC. (Veja no Capítulo 9 a discussão acerca da ação hormonal mediada por IP3.) Alterações Independentes de Ca2+ na Contração da Musculatura Lisa

Além dos mecanismos contráteis da musculatura lisa que dependem de alterações na concentração intracelular de Ca2+, o grau de contração pode também ser regulado por mecanismos independentes desse íon. Em presença de concentração intracelular constante de Ca2+, por exemplo, quando ocorre ativação da cinase da cadeia leve da miosina, maior o ciclo de pontes cruzadas e mais tensão é produzida (sensibilização por Ca2+); por outro lado, se ocorrer ativação da fosfatase da cadeia leve da miosina, o ciclo das pontes cruzadas é menor e menos tensão é produzida (dessensibilização por Ca2+).

RESUMO A água, o principal componente do corpo, se distribui entre os dois compartimentos principais, o LIC e o LEC. O LEC se divide, ainda, entre o plasma e o líquido intersticial. As diferenças na composição do LIC e do LEC são criadas e mantidas por proteínas de transporte localizadas nas membranas celulares. 䊏

O transporte pode ser passivo ou ativo. Quando o transporte ocorre ao longo de gradiente eletroquímico é passivo e não consome energia. Quando o transporte ocorre contra o gradiente eletroquímico é ativo. A energia usada no transporte ativo pode ser primária (usando ATP) ou secundária (usando a energia proveniente do gradiente de Na+). A osmose ocorre quando um soluto não permeável cria a diferença de pressão osmótica através da membrana que impulsiona o fluxo de água. 䊏

Os canais iônicos são vias para a movimentação de solutos com carga elétrica através das membranas celulares. A condutância dos canais iônicos é controlada por comportas, que são reguladas pela voltagem ou por ligantes. A difusão de íon permeável, ao longo de gradiente de concentração, cria um potencial de difusão que, no equilíbrio eletroquímico, é calculado por meio da equação de Nernst. Quando diversos íons são permeáveis, cada um tenta levar o potencial de membrana em direção a seu potencial de equilíbrio. Os íons com maiores permeabilidades fazem as maiores contribuições ao potencial de membrana em repouso.

seguida pela repolarização causada provocada pela abertura e fechamento dos canais iônicos. Os potenciais de ação são propagados pelas fibras nervosas e musculares, pela dispersão de correntes locais, sendo a velocidade de condução dependente das propriedades de cabo do tecido. A velocidade de condução é aumentada pelo maior calibre da fibra e pela mielinização. As sinapses entre as células podem ser elétricas ou, mais comumente, químicas. O protótipo da sinapse química é a junção neuromuscular que usa a ACh como neurotransmissor. A ACh é liberada por terminais nervosos pré-sinápticos e se difunde pela sinapse, despolarizando a placa motora. Os neurotransmissores de outras sinapses podem ser excitatórios (causando despolarização) ou inibitórios (causando hiperpolarização).

Nos músculos, os potenciais de ação precedem a contração. Os mecanismos que traduzem o potencial de ação em contração são denominados acoplamento excitação-contração. Nos músculos esqueléticos e lisos, o Ca2+ desempenha papel central no acoplamento.

Na musculatura esquelética, o potencial de ação é carreado para o interior da célula pelos túbulos T, onde a despolarização libera Ca2+ da cisterna terminal do retículo sarcoplasmático adjacente. O Ca2+, então, se liga à troponina C dos filamentos finos, provocando alteração conformacional, que remove a inibição dos sítios de ligação da miosina. Quando a actina e a miosina se ligam, a ciclagem das pontes cruzadas é iniciada, produzindo a tensão. 䊏

Na musculatura lisa, o Ca2+ entra na célula, durante o potencial de ação, através das comportas de Ca2+ voltagem-dependentes. O íon, então, se liga à calmodulina e o complexo formado ativa a cinase da cadeia leve da miosina, que fosforila a miosina. A miosina∼P pode ligar-se à actina, formar pontes cruzadas e gerar tensão. Outras fontes de Ca2+ intracelular, na musculatura lisa, são os canais dependentes de ligantes nas membranas sarcolêmicas, e os canais dependentes de IP3, nas membranas dos retículos sarcoplasmáticos. 䊏

Os potenciais de ação, em nervos e músculos, são compostos pela rápida despolarização (fase ascendente), 䊏

C0005.indd 43

DesafiMmo Responda a cada questão com uma palavra, frase, sentença ou solução numérica. Quando uma lista de possíveis respostas é dada junto com a questão, uma, mais de uma ou nenhuma das escolhas pode estar correta. As respostas corretas são dadas ao final do livro. 1 A Solução A contém 100 mM de NaCl, a Solução B contém 10 mM de NaCl e a membrana que as separa é permeável ao Cl− mas não ao Na+. Qual é a orientação da diferença de potencial que será estabelecida através da membrana?

07/05/14 6:14 PM


Fisiologia Gastrointestinal As funções do trato gastrointestinal são a digestão e a absorção de nutrientes. Para atender a essas funções, existem quatro atividades principais do trato gastrointestinal. (1) A motilidade propele a comida ingerida desde a boca em direção ao reto, reduzindo o tamanho do alimento. A velocidade na qual a comida é propelida é regulada para otimizar o tempo para a digestão e a absorção. (2) As secreções das glândulas salivares do pâncreas e do fígado adicionam líquido, eletrólitos, enzimas e muco ao lúmen do trato gastrointestinal. Essas secreções auxiliam na digestão e absorção. (3) Após a ingestão, o alimento é digerido a moléculas absorvíveis. (4) Nutrientes, eletrólitos e água são absorvidos a partir do lúmen intestinal para a corrente sanguínea.

Estrutura do Trato Gastrointestinal,

329

Inervação do Trato Gastrointestinal,

330

Peptídeos Gastrointestinais, 332 Motilidade, 338 Secreção, 345 Digestão e Absorção, 363 Líquido Intestinal e o Transporte de Eletrólitos, 374 Fisiologia do Fígado, Resumo,

378

380

Desafie a Si Mesmo,

381

ESTRUTURA DO TRATO GASTROINTESTINAL O trato gastrointestinal está disposto, linearmente, na seguinte sequência: boca, esôfago, estômago, intestino delgado (incluindo o duodeno, jejuno e íleo), intestino grosso e ânus. Outras estruturas do trato gastrointestinal são as glândulas salivares, pâncreas, fígado e vesícula biliar, todas com funções secretórias. A parede do trato gastrointestinal tem duas superfícies, mucosa e serosa. A superfície mucosa é voltada para o lúmen, e a superfície serosa, para o sangue (Fig. 8-1). As camadas da parede gastrointestinal são do lúmen em direção ao sangue: a camada mucosa consiste da camada de células epiteliais, a lâmina própria, e a muscular da mucosa. As células epiteliais são especializadas em executar funções absortivas e secretórias. A lâmina própria consiste, primariamente, de tecido conjuntivo, mas também inclui vasos sanguíneos e os linfáticos. A muscular da mucosa consiste em células musculares lisas; a contração da muscular da mucosa altera a forma e a área da superfície da camada de células epiteliais. Por fora da camada mucosa fica a camada submucosa, que consiste em colágeno, elastina, glândulas e vasos sanguíneos do trato gastrointestinal. A motilidade do trato gastrointestinal é dada por duas camadas de musculatura lisa, o músculo circular e o músculo longitudinal, que se interpõem entre a submucosa e a serosa. A camada de músculo longitudinal é fina e contém algumas fibras nervosas, enquanto a camada muscular circular é espessa e mais densamente inervada. Os neurônios não fazem verdadeiras sinapses nas fibras musculares lisas gastrointestinais, mas eles liberam transmissores de varicosidades ao longo do comprimento de seus axônios. Dois plexos, o plexo submucoso e o mioentérico, contêm o sistema nervoso do trato gastrointestinal. O plexo submucoso (plexo de Meissner) está entre a submucosa e o músculo circular. O plexo mioentérico (plexo de Auerbach) fica entre o músculo circular e o músculo longitudinal. 329

C0040.indd 329

07/05/14 2:56 PM


330 • Fisiologia

Muscular da mucosa Plexo submucoso Plexo mioentérico Serosa

Epitélio

Lâmina própria Submucosa Músculo circular Músculo longitudinal

Figura 8-1 A estrutura da parede do trato gastrointestinal.

INERVAÇÃO DO TRATO GASTROINTESTINAL O trato gastrointestinal é regulado, em parte, pelo sistema nervoso autônomo, que tem o componente extrínseco e o componente intrínseco. O componente extrínseco é a inervação simpática e parassimpática do trato gastrointestinal. O componente intrínseco é chamado sistema nervoso entérico. O sistema nervoso entérico está inteiramente contido nos plexos submucoso e mioentérico na parede do trato gastrointestinal; ele se comunica, extensivamente, com os sistemas nervosos simpático e parassimpático. Inervação Parassimpática

A inervação parassimpática é suprida pelo nervo vago (nervo craniano [NC] X) e pelo nervo pélvico (Cap. 2, Fig. 2-3). O padrão da inervação parassimpática do trato gastrointestinal é consistente com sua função. O nervo vago inerva o trato gastrointestinal superior, incluindo o músculo estriado do terço superior do esôfago, a parede do estômago, o intestino delgado e o colo ascendente. O nervo pélvico inerva o trato gastrointestinal inferior, incluindo o músculo estriado do canal anal externo e as paredes dos colos transverso, descendente e sigmoide. Relembre do Capítulo 2 que o sistema nervoso parassimpático contém fi bras pré-ganglionares longas que fazem sinapse nos gânglios dentro ou próximos aos órgãos-alvo. No trato gastrointestinal, esses gânglios estão localizados nas paredes dos órgãos nos plexos mioentérico e submucoso. A informação transmitida

C0040.indd 330

pelo sistema nervoso parassimpático é coordenada nesses plexos e, então, é retransmitida para células musculares lisas, endócrinas e secretórias (Figs. 8-2 e 8-3). Os neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso parassimpático são classificados como colinérgicos ou peptidérgicos. Os neurônios colinérgicos liberam acetilcolina (ACh) como neurotransmissor. Os neurônios peptidérgicos libe ram um de vários peptídeos, incluindo a substância P e o peptídeo inibitório vasoativo (VIP); em alguns casos, o neuropeptídeo ainda não foi identificado. O nervo vago é um nervo misto no qual 75% das fibras são aferentes e 25% eferentes. As fibras aferentes conduzem informação sensorial a partir da periferia (p. ex., de mecanorreceptores e quimiorreceptores na parede do trato gastrointestinal) para o sistema nervoso central (SNC). As fibras eferentes levam informação motora do SNC para os tecidos-alvo na periferia (p. ex., células musculares lisas, secretórias e endócrinas) ( Fig. 8-2 ). Dessa forma, os mecanorreceptores e os quimiorreceptores na mucosa gastrointestinal retransmitem informação aferente para o SNC via nervo vago, que ativa reflexos cuja parte eferente está também no nervo vago. Tais reflexos, nos quais tanto a parte aferente quanto a eferente estão contidas no nervo vago, são chamados de reflexos vagovagais.

Inervação Simpática

As fibras pré-ganglionares do sistema nervoso simpático são relativamente curtas e fazem sinapse nos gânglios

07/05/14 2:56 PM


8—Fisiologia Gastrointestinal • 331

SISTEMA NERVOSO EXTRÍNSECO

Mucosa Muscular da mucosa

ACh ou peptídeos

NE

NE

Células endócrinas Células secretoras

Plexo submucoso

ACh ACh ou peptídeos

NE NE

NE

Músculo circular

Plexo mioentérico

ACh

NE

Músculo longitudinal

ACh ou peptídeos

Gânglio ACh simpático

Nervo vago ou nervo pélvico

Parassimpático

Simpático

Figura 8-2 O sistema nervoso extrínseco do trato gastrointestinal. Os neurônios eferentes do sistema nervoso simpático e parassimpático fazem sinapse nos plexos mioentérico e submucoso, na musculatura lisa e na mucosa. ACh, Acetilcolina; NE, norepinefrina.

SISTEMA NERVOSO INTRÍNSECO

Células secretoras

Células endócrinas

Mecanorreceptores Quimiorreceptores

Mucosa

Plexo submucoso

Músculo circular

Plexo mioentérico

Músculo longitudinal

Parassimpático

Simpático

Figura 8-3 Sistema nervoso intrínseco do trato gastrointestinal.

C0040.indd 331

07/05/14 2:56 PM


332 • Fisiologia Tabela 8-1

Neurotransmissores e Neuromoduladores no Sistema Nervoso Entérico

Substância

Fonte

Ações

Acetilcolina (ACh)

Neurônios colinérgicos

Contração do músculo liso da parede Relaxamento de esfíncteres ↑ Secreção salivar ↑ Secreção gástrica ↑ Secreção pancreática

Norepinefrina (NE)

Neurônios adrenérgicos

Relaxamento do músculo liso da parede Contração dos esfíncteres ↑ Secreção salivar

Peptídeo Intestinal Vasoativo (VIP)

Neurônios da mucosa e musculatura lisa

Relaxamento do músculo liso ↑ Secreção intestinal ↑ Secreção pancreática

Peptídeo Liberador de Gastrina (GRP) ou Bombesina

Neurônios da mucosa gástrica

↑ Secreção de gastrina

Encefalinas (opioides)

Neurônios da mucosa e musculatura lisa

Contração do músculo liso ↓ Secreção intestinal

Neuropeptídeo Y

Neurônios da mucosa e musculatura lisa

Relaxamento do músculo liso ↓ Secreção intestinal

Substância P

Cossecretado com ACh

Contração do músculo liso ↑ Secreção salivar

externos ao trato gastrointestinal (compare com as fibras pré-ganglionares do sistema nervoso parassimpático, que são longas e fazem sinapse nos gânglios na parede do trato gastrointestinal). Quatro gânglios simpáticos inervam o trato gastrointestinal: celíaco, mesentérico superior, mesentérico inferior e hipogástrico (Cap. 2, Fig. 2-2). As fibras nervosas pós-ganglionares, que são adrenérgicas (liberam norepinefrina), deixam esses gânglios simpáticos e fazem sinapse nos gânglios dos plexos mioentérico e submucoso, ou inervam, diretamente, as células do músculo liso, endócrinas ou secretórias (Fig. 8-2). Aproximadamente, 50% das fibras nervosas simpáticas são aferentes e 50% são eferentes. Dessa forma, como acontece com a inervação parassimpática, a informação sensorial e motora é retransmitida indo e voltando entre o trato gastrointestinal e o SNC, coordenada pelos plexos submucoso e mioentérico. Inervação Intrínseca

O sistema nervoso intrínseco, ou sistema nervoso entérico , pode coordenar todas as funções do trato gastrointestinal, mesmo na ausência de inervação extrínseca. O sistema nervoso entérico fica localizado nos gânglios e nos plexos mioentérico e submucoso e controla as funções contrácteis, secretórias e endócrinas do trato gastrointestinal (Fig. 8-3). Como mostrado na Figura 8-2, esses gânglios recebem informação aferente pelos sistemas nervosos parassimpático e

C0040.indd 332

simpático, que modulam sua atividade. Esses gânglios também recebem informação sensorial, diretamente dos mecanorreceptores e quimiorreceptores da mucosa e mandam informação, também direta, para as células musculares, secretórias e endócrinas. A informação é, também, retransmitida entre os gânglios por interneurônios. Grande número de compostos neuroquímicos, ou neurócrinos, tem sido identificado nos neurônios do sistema nervoso entérico (Tabela 8-1). Algumas substâncias listadas são classifi cadas como neurotransmissores e algumas como neuromoduladores ( i.e. , elas modulam a atividade dos neurotransmissores). A maior parte dos neurônios do sistema nervoso entérico contém mais de uma substância neuroquímica, e, com a estimulação, eles podem secretar dois ou mais neurócrinos.

PEPTÍDEOS GASTROINTESTINAIS Os peptídeos gastrointestinais, incluindo hormônios, neurócrinos e parácrinos, regulam as funções do trato gastrointestinal. Essas funções incluem a contração e o relaxamento da parede de musculatura lisa e os esfíncteres; secreção de enzimas para a digestão; secreção de líquido e eletrólitos; e efeitos tróficos (crescimento) nos tecidos do trato gastrointestinal. Além disso, alguns peptídeos gastrointestinais regulam a secreção de outros peptídeos gastrointestinais; por exemplo, a

07/05/14 2:57 PM


8—Fisiologia Gastrointestinal • 333

PEPTÍDEOS GASTROINTESTINAIS Hormônios

Parácrinos

Neurócrinos

Células endócrinas do trato GI

Célula endócrina do trato GI

Neurônio do trato GI

Secreção

Potencial de ação

Difusão

Circulação porta

R

R

Célula-alvo

Célula-alvo

Fígado

Circulação sistêmica

R Célula-alvo

Figura 8-4 Classificação dos peptídeos gastrointestinais como hormônios parácrinos ou neurócrinos. GI, Gastrointestinal; R, receptor.

somatostatina inibe a secreção de todos os hormônios gastrointestinais. Características dos Peptídeos Gastrointestinais

Os peptídeos gastrointestinais são classificados como hormônios, parácrinos ou neurócrinos. A designação é baseada no fato do peptídeo ser liberado por célula endócrina ou por neurônio do trato gastrointestinal, e na via que o peptídeo leva para alcançar e atingir sua célula-alvo (Fig. 8-4). ♦ Os hormônios são peptídeos liberados por células endócrinas do trato gastrointestinal. Eles são secretados para a circulação porta, passam pelo fígado e chegam à circulação sistêmica. Esta, então, os entrega às células-alvo com receptores para esse hormônio. As células-alvo podem estar localizadas no próprio trato gastrointestinal (p. ex., gastrina atua sobre as células parietais do estômago e causam

C0040.indd 333

secreção ácida), ou localizadas em qualquer outro local do corpo (p. ex., peptídeo inibitório gástrico que atua sobre as células ␤ do pâncreas, causando secreção de insulina). As células endócrinas da mucosa gastrointestinal não estão concentradas em glândulas, mas são células isoladas ou grupos de células dispersas por grandes áreas. Quatro peptídeos gastrointestinais são classificados como hormônios: gastrina, colecistocinina (CCK), secretina e peptídeo insulinotrópico dependente de glicose (ou peptídeo inibitório gástrio, GIP). ♦ Os parácrinos, como os hormônios, são peptídeos secretados pelas células endócrinas do trato gastrointestinal. Em contraste com os hormônios, no entanto, as parácrinas só atuam localmente no mesmo tecido que as secreta. As substâncias parácrinas atingem suas células-alvo por difusão por curtas distâncias, através do líquido intersticial, ou são transportados, por curtas distâncias, por capilares. Assim, para que a substância tenha ação parácrina, o sítio

07/05/14 2:57 PM


372 • Fisiologia

QUADRO 8-3

Fisiologia Clínica: a Síndrome de Zollinger-Ellison

DESCRIÇÃO DO CASO. Homem de 52 anos de idade visita seu médico, com queixa de dor abdominal, náuseas, perda de apetite, eructações constantes e diarreia. O homem relata que sua dor é pior durante a noite e, algumas vezes, é aliviada pela ingestão de comida ou por antiácidos contendo HCO3−. A endoscopia gastrointestinal revela a úlcera no bulbo duodenal. Amostras de fezes são positivas para sangue e gordura. Como se suspeita da síndrome de Zollinger-Ellison para esse paciente, seu nível sérico de gastrina é avaliado e encontrado acentuadamente elevado. Tomografia computadorizada (TC) revela massa de 1,5 cm na cabeça do pâncreas. O paciente é encaminhado a cirurgião. Enquanto espera pela cirurgia, o paciente é tratado com o fármaco omeprazol, que inibe a secreção gástrica de H+ pelas células parietais. Durante a laparotomia, o tumor pancreático é localizado e extirpado. Após a cirurgia, os sintomas do paciente diminuem, e endoscopia subsequente mostra que a úlcera duodenal cicatrizou. EXPLICAÇÃO DO CASO. Todos os sintomas e manifestações clínicas do paciente são causados, direta ou indiretamente, pelo tumor secretante de gastrina no pâncreas. Na síndrome de Zollinger-Ellison, o tumor secreta grande quantidade de gastrina na circulação. A célula-alvo para a gastrina é a célula gástrica parietal, onde estimula a secreção de H+. As células G gástricas, a fonte fisiológica da gastrina, estão sob controle por feedback negativo. Assim, normalmente, a secreção gástrica e a secreção do H+ são inibidas quando o conteúdo gástrico é acidificado (quando nenhum H+ é necessário). Na síndrome de Zollinger-Ellison, no entanto, esse mecanismo de feedback negativo não funciona: a secreção de gastrina pelo tumor não é inibida, quando o

nas quais pode ocorrer distúrbio da digestão ou da absorção. Cada etapa no processo normal é essencial: a secreção e o funcionamento das enzimas pancreáticas, secreção dos ácidos biliares, emulsificação, formação das micelas, difusão dos lipídios para as células epiteliais intestinais, formação dos quilomícrons e transferência dos quilomícrons para a linfa. A anormalidade, em qualquer uma dessas etapas, irá interferir na absorção lipídica e resultará em esteatorreia (excreção de gordura nas fezes). ♦ Insuficiência pancreática. Doenças do pâncreas exócrino (p. ex., pancreatite crônica e fibrose cística) resultam na falha em secretar quantidades adequadas das enzimas pancreáticas, incluindo as envolvidas na digestão lipídica, lipase pancreática e colipase, colesterol éster hidrolase e fosfolipase A2. Por exemplo, na ausência da lipase pancreática, os triglicerídeos não podem ser digeridos a monoglicerídeos e ácidos graxos livres. Triglicerídeos não digeridos não são absorvíveis e são excretados nas fezes.

C0040.indd 372

conteúdo gástrico é acidificado. Dessa forma, a secreção de gastrina continua inalterada, como acontece com a secreção de H+ pelas células parietais. A diarreia do paciente é causada pela grande quantidade de líquido entregue pelo estômago (estimulada pela gastrina) para o intestino delgado; o volume é tão grande que sobrepuja a capacidade intestinal de absorvê-lo. A presença de gordura nas fezes (esteatorreia) é anormal, já que os mecanismos no intestino delgado, normalmente, asseguram que os lipídios da dieta sejam completamente absorvidos. A esteatorreia está presente na síndrome de Zollinger-Ellison, por duas razões: (1) o excesso de H+ entregue pelo estômago ao intestino delgado ultrapassa a capacidade tamponante dos sucos pancreáticos, contendo HCO3−. O conteúdo duodenal permanece acidificado, em vez de ser neutralizado, e o pH ácido neutraliza a lipase pancreática. Quando a lipase pancreática é inativada, ela não pode digerir os triglicerídeos da dieta a monoglicerídeos e ácidos graxos. Os triglicerídeos não são absorvíveis pelas células epiteliais intestinais e são, então, excretados nas fezes; (2) a acidez do conteúdo duodenal danifica a mucosa intestinal (evidenciado pela úlcera duodenal) e reduz a área da superfície microvilar para a absorção dos lipídios. TRATAMENTO. Enquanto o paciente aguardava a cirurgia para a remoção do tumor secretante de gastrina, foi tratado com omeprazol, que bloqueia, diretamente, a H+-K+ ATPase na membrana apical das células parietais gástricas. Essa ATPase é responsável pela secreção gástrica de H+. Espera-se que o fármaco reduza a secreção e a carga de H+ no duodeno. Mais tarde, o tumor secretante de gastrina foi removido cirurgicamente.

♦ Acidez do conteúdo duodenal. Se o quimo ácido, entregue ao duodeno, não for adequadamente neutralizado pelas secreções pancreáticas contendo HCO3−, então as enzimas pancreáticas permaneceriam inativadas (i.e., o pH ótimo para a lipase pancreática é 6). O quimo gástrico, que chega ao duodeno, tem pH variando entre 2, no piloro, e 4, no bulbo duodenal. O HCO3− deve ser secretado, pelo suco pancreático, para neutralizar o H+ e aumentar o pH para a faixa em que as enzimas pancreáticas funcionam otimamente. Existem duas razões pelas quais todo o H+, entregue do estômago, poderia não ser neutralizado: (1) as células parietais podem estar secretando quantidades excessivas do H+, causando sobrecarga no duodeno; ou (2) o pâncreas pode falhar em secretar quantidades suficientes de HCO3− no suco pancreático. A primeira razão é ilustrada pela síndrome Zollinger-Ellison, na qual um tumor secreta grandes quantidades de gastrina (Quadro 8-3). Os elevados níveis de gastrina estimulam a secreção

07/05/14 3:01 PM


380 • Fisiologia

Hemácias

Hemoglobina Sistema reticuloendotelial

Biliverdina Bilirrubina

Bilirrubina-albumina

Corrente sanguínea

Bilirrubina UDP-glucoronil transferase Excretada na urina

Circulação êntero-hepática

Fígado

Bilirrubina conjugada

Bilirrubina conjugada

Bile

Bilirrubina conjugada

Intestino delgado

Íleo terminal

Urobilinogênio

Urobilina Estercobilina

Colo

Excretada nas fezes Figura 8-38

Metabolismo da bilirrubina. UDP, Difosfato de uridina.

Destoxificacão de Substâncias

O fígado protege o corpo de substâncias potencialmente tóxicas que são absorvidas no trato GI. Essas substâncias são apresentadas ao fígado por meio da circulação porta, e o fígado as modifica no chamado “metabolismo de primeira passagem”, garantindo que pouco ou nada das substâncias alcancem a circulação sistêmica. Por exemplo, as bactérias absorvidas no colo são fagocitadas pelas células de Kupffer e, assim, nunca penetram na circulação sistêmica. Em outro exemplo, as enzimas do fígado modificam as toxinas endógenas como as exógenas, para lhes conferir hidrossolubilidade e, assim, serem capazes de excreção pela bile e pela urina. As reações da fase I, que são catalisadas pelas enzimas do citocromo P450, são seguidas pelas reações da fase II, que conjugam as substâncias com glucoronídeos, sulfato, aminoácidos ou glutationa.

C0040.indd 380

RESUMO O trato gastrointestinal é inervado pelo sistema nervoso parassimpático e pelo simpático, que convergem no sistema nervoso intrínseco, nos plexos mioentérico e submucoso. 䊏

Os peptídeos gastrointestinais são secretados por células do trato gastrointestinal e incluem os hormônios gastrina, CCK, secretina e GIP, liberados na circulação; os parácrinos somatostatina e histamina, que atuam localmente; e os neurócrinos, que são liberados pelos nervos. 䊏

As ondas lentas das células musculares lisas são despolarizações e repolarizações espontâneas do potencial de membrana. Potenciais de ação são disparados se o potencial de membrana alcançar o limiar, como 䊏

07/05/14 3:01 PM


8—Fisiologia Gastrointestinal • 381

resultado de onda lenta. Assim, a frequência das ondas lentas determina a frequência dos potenciais de ação e, consequentemente, a frequência das contrações. A motilidade gástrica inclui misturar e moer o alimento ingerido. A motilidade do intestino delgado inclui as contrações de segmentação, que misturam o quimo com as enzimas digestivas, e as contrações peristálticas, que movem o quimo na direção caudal. No intestino grosso, os movimentos de massa empurram o material fecal por longas distâncias e, eventualmente, para o reto, onde é armazenado até que ocorra a defecação. 䊏

A secreção salivar é utilizada para o tamponamento e diluição dos alimentos e para a digestão inicial do amido e dos lipídios. A saliva é hipotônica e produzida por processo em duas etapas envolvendo a formação da saliva inicial, pelas células acinares, e sua modificação pelas células epiteliais ductais. 䊏

eles podem ser empacotados, em quilomícrons e transferidos para o interior dos vasos linfáticos, por exocitose. Cerca de 9 L de líquido são absorvidos diariamente pelo trato gastrointestinal. O volume-líquido absorvido é quase igual à soma do volume ingerido com o volume secretado, nos sucos salivar, gástrico, pancreático e intestinal. Ocorre diarreia se a absorção for diminuída ou se a secreção for aumentada.

O fígado une bilirrubina, um metabólito de hemoglobina, com o ácido glucorônico para formar bilirrubina conjugada, que é excretada na urina e na bílis. No intestino, bilirrubina conjugada é convertida em urobilinogênio, que recircula para o fígado, e para a urobilina e estercobilina, que são excretados nas fezes.

A secreção pancreática contém HCO3−, para a neutralização do H+ do estômago, e enzimas, para a digestão dos carboidratos, proteínas e lipídios. O suco pancreático é isotônico e produzido por processo em duas etapas. As células acinares secretam o componente enzimático, as células centroacinares e epiteliais ductais secretam o componente aquoso, contendo HCO3−, as células ductais modificam a secreção.

Desafie a Si Mesmo

Os sais biliares, principais componentes da bile, são usados para a emulsificação e a solubilização dos lipídios, auxiliando na sua digestão e absorção. A bile é produzida pelos hepatócitos, armazenada na vesícula biliar e secretada no intestino, quando a vesícula biliar se contrai. Os sais biliares solubilizam e formam as micelas com os produtos da digestão lipídica. Aproximadamente, 95% dos ácidos biliares são recirculados ao fígado pela circulação êntero-hepática.

1 Qual(ais) dos seguintes é/são ação(ões) da colecistocinina (CCK): contração da vesícula biliar, aceleração do esvaziamento gástrico, estimulação da secreção de HCO3−, estimulação da secreção de enzimas pancreáticas?

Os carboidratos devem ser digeridos a monossacarídeos para serem absorvidos. As etapas digestivas são executadas pelas amilases salivar e pancreática e pelas dissacaridases da borda em escova intestinal. A glicose e a galactose são absorvidas pelas células epiteliais por cotransportadores Na+-dependentes, e a frutose é absorvida por difusão facilitada. 䊏

As proteínas são digeridas a aminoácidos, dipeptídeos e tripeptídeos para serem absorvidas. As etapas digestivas são efetuadas pela pepsina, tripsina e outras proteases pancreáticas e da borda em escova intestinal. Os aminoácidos, dipeptídeos e tripeptídeos são absorvidos pelas células epiteliais intestinais pelos cotransportadores Na+ ou H+-dependentes. 䊏

Os lipídios são digeridos a monoglicerídeos, ácidos graxos, colesterol e lisolecitina pelas enzimas pancreáticas. Os produtos da digestão lipídica são solubilizados, nas micelas, pelos ácidos biliares. Na membrana apical das células epiteliais intestinais, os lipídios são liberados das micelas e se difundem para as células. Nas células, 䊏

C0040.indd 381

Responda cada questão com uma palavra, frase, sentença ou solução numérica. Quando uma lista de respostas possíveis é fornecida com a questão, uma, mais que uma ou nenhuma das escolhas pode ser correta. As respostas corretas são fornecidas ao final do livro.

2 Paciente com úlcera duodenal é tratado com cimetidina, fármaco que inibe a secreção de H+ pelas células parietais. Qual dos seguintes é o mecanismo de ação da cimetidina? Inibição da H+ -K+ ATPase, inibição de receptores muscarínicos, estimulação dos receptores muscarínicos, níveis diminuídos de AMP cíclico (AMPc), inibição da somatostatina? 3 Durante a fase de deflexão para cima (despolarização) da onda lenta, qual variação do potencial de membrana estará ocorrendo: mais negativo, menos negativo, mais positivo ou menos positivo? 4 Que fenômeno, nos ductos salivares, explica o porquê da secreção salivar final ser hipotônica em relação à secreção primária das células acinares: secreção de água, absorção de água, absorção de mais soluto que água, secreção de mais soluto que água? 5 A toxina do cólera tem qual das seguintes ações diretas ou indiretas: abre canais de Na+, fecha canais de Cl−, aumenta os níveis de AMPc, ativa a subunidade ␣s da proteína ligante de GTP ou aumenta a atividade da GTPase?

07/05/14 3:01 PM


Apêndice II Valores Normais e Constantes Concentração plasmática, sérica ou sanguínea Substância

Valor Normal Médio

Variação

Comentários

Bicarbonato (HCO3−)

24 mEq/L

22-26 mEq/L

Sangue venoso; medido como CO2 total

Cálcio (Ca2+), ionizado

5 mg/dL

Cálcio (Ca2+), total

10 mg/dL

Cloreto (Cl−)

100 mEq/L

98-106 mEq/L

Creatinina

1,2 mg/dL

0,5-1,5 mg/dL

Glicose

80 mg/dL

70-100 mg/dL

Hematócrito

0,45

0,4-0,5

Hemoglobina

15 g/dL

Íon hidrogênio (H+)

40 nEq/L

Magnésio (Mg2+),

0,9 mmol/L

Homens, 0,47; mulheres, 0,41 Sangue arterial

Osmolaridade

287 mOsm/L

280-298 mOsm/L

Osmolaridade é mOsm/kg de H2O

Saturação de O2

98%

96%-100%

Sangue arterial

PCO2, arterial

40 mm Hg

PCO2, venoso

46 mm Hg

PO2, arterial

100 mm Hg

PO2, venoso

40 mm Hg

pH arterial

7,4

pH venoso

7,37

Fosfato

1,2 mmol/L

Potássio (K+)

4,5 mEq/L

Proteína, albumina

4,5 g/dL

Proteína, total

7 g/dL

+

Sódio (Na )

140 mEq/L

Nitrogênio ureico (BUN)

12 mg/dL

Ácido úrico

5 mg/dL

6-8 g/dL 9-18 mg/dL

Varia com dieta da proteína

471

C0060.indd 471

06/05/14 11:14 AM


Você também pode se interessar por:

LINDA S. COSTANZO, PHD Entenda todo o conhecimento essencial e relevante de Fisiologia que você precisa para o sucesso absoluto na universidade e em seus exames!

Chegando em sua 5a edição, Fisiologia, de Linda Costanzo, apresenta a informação de uma forma concisa e focada, tornando este conteúdo uma combinação ideal de livro e guia de revisão para os estudantes dos cursos da área da saúde.

• Oferece um resumo abrangente dos conceitos fisiológicos fundamentais, tanto dos sistemas de órgãos como em nível celular. • Construa uma sólida compreensão dos princípios subjacentes à fisiologia celular, neurofisiologia e equilíbrio ácido-base, bem como dos sistemas cardiovascular, respiratório, renal, gastrintestinal, endócrino, reprodutor e sistema autonômico. • Domine os mais recentes conceitos de Fisiologia, com cobertura expandida sobre forças motrizes eletroquímicas através das membranas celulares, os mecanismos celulares do músculo liso; segundos mensageiros (incluindo a via JAK-STAT), os efeitos da AII, PGs, anti-inflamatórios não esteroides no FPR, TFG, fração de filtração e reabsorção do túbulo proximal; centros da saciedade e hormônios, e reflexos locais envolvidos no peristaltismo. • Reforce a sua compreensão do conteúdo chave com ajuda das perguntas da seção Desafie a si Mesmo ao final de cada capítulo, oferecido em um formato de resolução de problemas. • Entenda as conexões com a fisiopatologia através dos quadros Casos de Fisiologia Clínica.

• visualize o banco de imagens do livro para uso em seus estudos; • teste os seus conhecimentos com perguntas e respostas frequentes; • aprenda de forma dinâmica e objetiva com os vídeos. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www. studentconsult.com.br até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

LINDA S. COSTANZO

Linda S. Costanzo, PhD Professor of Physiology and Biophysics Virginia Commonwealth University School of Medicine Richmond, Virginia

Fisiologia TRADUÇÃO DA 5ª EDIÇÃO

5ª EDIÇÃO

MIMS - MICROBIOLOGIA MÉDICA - 5ª EDIÇÃO Richard V Goering, BA MSc PhD Hazel M Dockrell, BA (Mod) PhD Mark Zuckerman, BSc (Hons) MBBS MRCP MSc FRCPath Peter L Chiodini, BSc MBBS PhD FRCP FRCPath FFTM, RCPS (Glas) Ivan M Roitt, DSc HonFRCP FRCPath FRS

TRADUÇÃO DA 5ª EDIÇÃO

Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www. studentconsult.com.br. Registre o código que está no verso da capa, dentro deste livro, e conheça uma nova maneira de aprender:

Fisiologia

IMUNOLOGIA BÁSICA 4ª EDIÇÃO Abul K. Abbas, MBBS Andrew H. Lichtman, MD, PhD Shiv Pillai, MBBS, PhD

Fisiologia

COSTANZO

EMBRIOLOGIA BÁSICA – 8ª EDIÇÃO Keith L. Moore, MSc, PhD, FIAC, FRSM, FAAA T.V.N. Persaud, MD, PhD, DSc, FRCPath (Lond.), FAAA Mark G. Torchia, MSc, PhD

A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE

Classificação de Arquivo Recomendada FISIOLOGIA

www.elsevier.com.br/medicina

AF-costanzo.indd 1

07/05/14 17:01

Constanzo Fisiologia 5° Edição  

Entenda todo o conhecimento essencial e relevante de Fisiologia que você precisa para o sucesso absoluto na universidade e em seus exames! C...

Constanzo Fisiologia 5° Edição  

Entenda todo o conhecimento essencial e relevante de Fisiologia que você precisa para o sucesso absoluto na universidade e em seus exames! C...

Advertisement