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Bagheri Bell Khan

SHAHROKH C. BAGHERI

R. BRYAN BELL

HUSAIN ALI KHAN

ABORDAGEM DOS PRINCIPAIS TÓPICOS DA ATUALIDADE DA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PELOS MAIORES ESPECIALISTAS! Escrito por cirurgiões e educadores especializados, este livro abrange as mais recentes estratégias de tratamento, técnicas cirúrgicas e possíveis complicações na cirurgia bucomaxilofacial. O texto enfatiza uma abordagem baseada em evidência, enfocando temas de princípios cirúrgicos na cirurgia oral, anestesia, cirurgia de trauma craniomaxilofacial, cirurgia reconstrutiva maxilofacial, cirurgia ortognática, cirurgia pediátrica craniofacial (incluindo fissura labial e palatina), transtornos da articulação temporomandibular, cirurgia plástica facial (incluindo rinoplastia e suspensão facial), apneia obstrutiva do sono e infecções bucomaxilofaciais.

Principais Características: • Mais de 1.200 fotos e 200 figuras coloridas ilustram os conceitos e fornecem orientação clínica. • A cobertura clínica reúne as mais recentes pesquisas sobre cirurgia bucomaxilofacial de maneira concisa e de fácil aplicabilidade. • A cobertura específica para residentes descreve a ampla gama de subespecialidades e tratamentos disponíveis no campo da cirurgia bucomaxilofacial moderna. • O foco nas complicações assegura o conhecimento dessa parte essencial de qualquer terapia ou qualquer disciplina cirúrgica. • O quadro Dicas e Armadilhas ao final de cada capítulo resume as percepções, recomendações e experiências do autor naquele tópico. • Participação de colaboradores renomados, que são os principais cirurgiões e educadores altamente bem posicionados, ou seja, “a seleção dos melhores” escrevendo sobre suas áreas de especialidade e fornecendo as estratégias atuais de tratamento.

Cobertura completa da cirurgia bucomaxilofacial! Classificação de Arquivo Recomendada Cirurgia BuComaxilofaCial oDoNTologia oTorriNolariNgologia Cirurgia PlÁSTiCa www.elsevier.com.br/odontologia

TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL SHAHROKH C. BAGHERI R. BRYAN BELL HUSAIN ALI KHAN


TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

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TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL SHAHROKH C. BAGHERI, DMD, MD, FACS Chief, Division of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Surgery Northside Hospital Georgia Oral and Facial Surgery, and Eastern Surgical Associates and Consultants Atlanta, Georgia Clinical Associate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Georgia Health Sciences University Augusta, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Surgery School of Medicine Emory University Atlanta, Georgia

R. BRYAN BELL, DDS, MD, FACS Medical Director Oral, Head and Neck Cancer Program Providence Cancer Center Robert W. Franz Cancer Research Center Providence Portland Medical Center Attending Surgeon and Director of Resident Education Trauma Service/Oral and Maxillofacial Surgery Service Legacy Emanuel Medical Center Affiliate Associate Professor Oregon Health and Science University Head and Neck Surgical Associates Partner Portland, Oregon

HUSAIN ALI KHAN, DMD, MD Attending Surgeon, Division of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Surgery Northside Hospital Georgia Oral and Facial Surgery, and Eastern Surgical Associates and Consultants Atlanta, Georgia Clinical Associate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Georgia Health Sciences University Augusta, Georgia

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© 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders - um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográf cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5513-3 Copyright © 2012, 2007, 2003, 1999, 1994, 1989, 1984, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery, by Shahrokh C. Bagheri, R. Bryan Bell and Husain Ali Khan is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4160-2527-6 Capa Interface/Sergio Liuzzi Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas prof ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou e xperimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade prof ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especif cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifcar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B133t Bagheri, Shahrokh C. Terapias atuais em cirurgia bucomaxilofacial / Shahrokh C. Bagheri, R. Brian Bell, Husain Ali Khan ; [Tradução de Bianca Tarrise da Fontoura… et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 1136p.: 28 cm T radução de: Current therapy in oral and maxillofacial surgery Incluibibliograf a e índice ISBN978-85-352-5513-3 1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia 4. Dentística operatória 5. Ortodontia. I. Bell, R. Brian. II. Ali Khan, Husain III. Título. 12-4575.

CDD:617.522059 CDU: 617.31-089

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TRADUÇÃO E REVISÃO CIENTÍFICA SUPERVISOR DA REVISÃO CIENTÍFICA Elio Hitoshi Shinohara Assistente do Grupo de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Israelita Albert Einstein (Chefe: Sérgio Takeji Mitsuda, CD, MD, Ms-Cir Plástica), SP Professor Doutor das Faculdades de Odontologia (Cirurgia Bucomaxilofacial) e de Medicina (Anatomia Cefálica e Cervical) da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), SP Professor Orientador do Programa de Pós-graduação em Odontologia (Cirurgia Bucomaxilofacial) da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP (Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Campus de Araçatuba) Visiting Professor da Boston University-Boston Medical Center, EUA Fellow da International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS), EUA Doutor em Odontologia (Estomatologia) pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP REVISÃO CIENTÍFICA André Takahashi (Caps. 1 e 14) Professor Adjunto das disciplinas de Cirurgia Bucomaxilofacial I e II e de Anestesiologia do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), PR Cirurgião-dentista da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Bacharelando em Direito da Faculdade de Direito da UEPG, PR Especialista em Gestão em Saúde da UEPG, PR Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Doutor em CTBMF pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Ariane Paredes de Sousa Gil (Cap. 28) Residência em CTBMF, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional Sul, SP Graduação pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Bruna S. Sanches (Cap. 22) Graduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp) Residência em CTBMF, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional Sul, SP Carlos Alberto Timóteo (Caps. 65, 66 e 113) Doutorando em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Mestre (subárea: CTBMF) pelo Complexo Hospitalar do Heliópolis, SP Especialista em CTBMF Coordenador do Programa de Residência em CTBMF do Hospital Meridional, Cariacica/ES Coordenador do Serviço de CTBMF do Hospital Estadual São Lucas, Vitória/ES Responsável pelo Serviço de CTBMF da Clínica de Acidentados, Vitória/ES Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Carlos Henrique Hueb (Caps. 15 e 41) Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital “Alípio Correia Neto”, SP Cassiano Costa Silva Pereira ( Caps.60 e 63 ) Especialista em CTBMF Residência em CTBMF pelo Hospital Policlin, São José dos Campos/SP Especialista em Implantodontia pela FAISA, PR Mestre e Doutor em CTBMF pela UNESP Araçatuba/SP Cristiano Gaujac (Caps. 52 e 53) Cirurgião-dentista do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Estado de Sergipe (IFS) Responsável pelo Centro de Pesquisa em Biomateriais do IFS Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UNESP-Araçatuba Eduardo Hochuli Vieira (Caps. 11, 12, 74, 78 e 101) Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP Eliane dos Anjos Queiroz (Caps. 75 e 79 a 81) Doutora em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente (FAP) Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital Heliópolis, SP Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Residência em Odontologia Oncológica e Cirurgia Bucomaxilofacial pela FAP Graduação pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Elio Hitoshi Shinohara (Caps. 45, 46 e Índice) Ellen Cristina Gaetti Jardim (Cap. 3) Doutoranda em CTBMF pela UNESP Mestre em CTBMF pela UNESP Mestre em Estomatologia pela UNESP Especialista em Estomatologia pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) Fernando Kendi Horikawa (Caps. 37, 38 e 43) Residência em CTBMF pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Título de Especialista em CTBMF emitido pelo Capítulo VIII (São Paulo) do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Título de Especialista em CTBMF emitido pelo CFO Assistente do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Regional de Osasco SUS/SP esponsável pelo Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual de Mirandópolis SUS/SP Humberto Gomes de Oliveira Neto (Caps. 6, 57, 59, 91, 99, 100, 112 e 114) Residência em Bucomaxilofacial pelo Hospital Geral de Vila Penteado, SP Mestre em Implantodontia pela Universidade Santo Amaro, SP

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Tradução e revisão científica

Italo Honorato Alfredo Gandelmann (Caps. 68 e 100) Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FO-UFRJ) Professor Emérito da FO-UFRJ Professor Titular da FO-UFRJ Livre Docente de Cirurgia Oral da FO-UFRJ Doutor em Odontologia Cirurgia Oral da UFRJ Ex-chefe do Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ (1988-2002) Ex-chefe do Serviço de CTBMF do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) (1975-1996), RJ Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Ex-fellow em Cirurgia Oral nos hospitais da University of Maryland (1968-1969), EUA Fellow da IAOMS José Sidney Roque (Caps. 4, 13, 16, 29, 35 e 90) Professor Titular do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista (UNIP) Coordenador do Curso de Pós-graduação (nível de especialização) em CTBMF da APCD-Santa Casa Misericórdia de Ourinhos, SP Doutor em Bases Gerais da Cirurgia (área: Agressão, Reparação, Regeneração e Transplante de Tecidos e Órgãos) pela Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu Mestre em Ciências Biológicas (área: Anatomia) pelo Instituto de Biociências da UNESP-Botucatu José Thiers Carneiro Junior (Caps. 85, 86, 89, 94 a 97 e 115) Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Santa Casa de Misericórdia-SP Mestre em Anatomia pela USP Doutor em Neurociências e Biologia Celular pela Universidade Federal do Pará (UFPA) Fellowship em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Dalhousie University, Canadá Membro Titular e Coordenador do Capítulo III do Colégio Brasileiro de Cirurgia Bucomaxilofacial Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Universitário João de Barros Barreto da UFPA Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Ophir Loyola, PA Juliana Seo (Caps. 48 a 50) Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Odontologia (Patologia Bucal) da USP Marcela Bazana Moreira de Souza (Cap. 51) Residência em CTBMF, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional Sul, SP Graduação em Odontologia pela FOP-Unicamp Marcello Rodrigues (Caps. 64 e 67) Especialista em CTBMF pela UFRJ Mestrado em Morfologia pela UFRJ Chefe do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central do Exército, RJ Marcelo Martinson Ruiz (Caps. 27, 47 e 98) Cirurgião Bucomaxilofacial Marcelo Zillo Martini (Caps. 8 e 116 a 118) Cirurgião Bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP Doutor em Ciências (área de concentração: Diagnóstico Bucal) pela FOUSP Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade São Francisco (USF), SP Marcos Barbosa Salles (Caps. 18, 19 e 24) Professor Doutor do Departamento de Cirurgia, da Faculdade de Odontologia da UNINOVE, SP Doutor pela USP Mestre pela USP

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Marcos Girotto (Caps. 30 a 33) Professor Orientador do Programa de Pós-graduação da UNESP Doutor em Odontologia pela Unicamp Mestre em Ciências pela Unicamp Especialista em Endodontia pela USP Maria Aparecida e Albuquerque Cavalcante (Caps. 71 e 72) Graduada pela FO-UFRJ Professora Titular da FO-UFRJ Doutora em Odontologia pela FO-UFRJ Mestre em CTBMF pela FO-UFRJ Especialização em CTBMF pela FO-UFRJ Residência Médica em Odontologia no HMSA, RJ Chefe do Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do HUCFF da UFRJ Coordenadora do Curso de Especialização em CTBMF da FO-UFRJ Coordenadora da Residência Multiprof ssional em CTBMF do HUCFF da UFRJ Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Mário José Romañach (Caps. 55 e 58) Professor Adjunto de Patologia Oral da FO-UFRJ Doutor em Estomatopatologia pela FOP-Unicamp Mestre em Estomatopatologia pela FOP-Unicamp Graduação em Odontologia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ Mario Takashi Kawagoe (Cap. 20) Cirurgião Dentista pela UNESP-Araraquara Mestre em Prótese Dentária pela USP Master em Implantodontia e Reabilitação Oral pela Universidade de Paris Cretéil Especialista em Reabilitação Oral pela UNESP-Araraquara Coordenador dos Cursos de Especialização em Prótese Dentária e Implantodontia do CETAO-Brasil Professor e Coordenador do CETAO-Japão Michelle Agostini (Caps. 54 e 62) Professor Adjunto de Estomatologia da FO-UFRJ Pós-doutorado no Departamento de Diagnóstico Oral da FOP-Unicamp Doutor em Estomatopatologia pela FOP-Unicamp Mestre em Estomatopatologia pela FOP-Unicamp Graduação em Odontologia pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), SC Pâmela Letícia dos Santos (Caps. 17 e 34) Doutoranda em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Mestre em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Renato Augusto Silva Oliveira (Caps. 25 e 26) Especialista em CTBMF pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Bucomaxilofacial Especialista em Periodontia Ronilza Matos (Cap. 93) Especialista em Odontopediatria pela Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), BA Mestre em Odontopediatria pela Universidade Cruzeiro do Sul, SP Doutoranda em Odontopediatria pela FOUSP Professora Titular da Disciplina de COI-Infantil do Centro Universitário Hermínio Ometto (UNIARARAS), SP Professora-assistente do Curso de Atualização em Odontopediatria da Fundação para o Desenvolvimento Científ co e Tecnológico da Odontologia (FUNDECTO-FOUSP) Sergio Allegrini Junior (Caps. 21 e 23) Professor Doutor Professor Titular da Universidade Ibirapuera Shajadi Carlos Pardo Kaba (Caps. 39, 40, 42 e 44) Especialista em CTBMF

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Tradução e revisão científica Sidney Mamoru Keira (Caps. 2, 5, 7, 36, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110 e 111) Docente de Cirurgia Plástica do Departamento de Medicina da UNINOVE, SP Doutor em Medicina pela UNIFESP Mestre em Medicina (área de concentração: Cirurgia Plástica Reparadora) pela UNIFESP Wagner Hespanhol (Caps. 69 e73) Especialista em Cirurgia Oral e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Especialista em Patologia Oral pela UFRJ Doutor em Odontologia pela FO-UFRJ Subcoordenador do Curso de Residência da FO-UFRJ Walter Cristiano Gealh (Caps. 56 e 82) Cirurgião Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual de Maringá (UEM), PR Especialista em Farmacologia Mestre em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP Membro Titular do Colégio Brasileiro Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Wesley Cabral Rocha (Caps. 76 e 77) Mestre em CTBMF pela PUCRS Doutor em CTBMF pela UNESP-Araçatuba Membro Titular do Colégio Brasileiro de CTBMF Professor da área de CTBMF da Associação Brasileira de Odontologia-Seção Goiás (ABO-GO) Staff do Hospital Geral de Goiânia, GO TRADUÇÃO Ademar Takahama Junior (Caps. 56 e 57) Mestre e Doutor em Estomatopatologia pela Unicamp Professor Adjunto de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFF, Polo Universitário de Nova Friburgo (FOUFF-NF), RJ Ana Luiza Machado Pinto (Caps. 26, 27, 92, 93 e 95) Graduada em Odontologia pela UFRJ Especialista em Estomatologista pela UFRJ Andréa Favano (Caps. 8, 16, 17, 29, 30 a 33, 50, 85, 86 e 89) Graduação em Odontologia pela FOUSP Graduação em Letras Habilitação Tradutor Intérprete pelo Centro Universitário Ibero-Americano, SP Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 34, 47, 54, 55, 58 a 64, 67 a 74 e 79) Tradutora Danielle Resende Camisasca Barroso (Cap. 4) Professora Adjunta da FOUFF-NF Doutora e Mestre em Patologia (Bucodental) pela UFF Especialista em Estomatologia pela UFRJ Debora Rodrigues Fonseca (Caps. 36 a 46, 88, 91, 94, 96, 97, 101) Especialista em CTBMF pela UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas pela UFRJ Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, RJ Edianez V. D. Chimello (Caps. 3 e 6) Tradutora

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Igor Iuco Castro da Silva (Caps. 14 e 90) Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO), RJ Doutorando em Odontologia pela UFF Mestre em Patologia pela UFF Especialista em Gestão de Saúde pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) José de Assis Silva Júnior (Caps. 52 e 53) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Mestre e Doutor em Patologia pela UFF Kathryn Klemz Schlichting (Caps. 13, 15 e 65) Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Luís Henrique Schlichting (Cap. 98) Professor Adjunto I do Departamento de Prótese e Materiais Dentários da FO-UFRJ Doutor em Odontologia pela UFSC com período sanduíche na University of Southern California/Los Angeles, EUA Mestre em Odontologia pela UFSC Luiz Claudio de Queiroz Faria (Caps. 7, 102 a 112 e 118) Tradutor Técnico Inglês/Português Mariana Ribeiro de Moraes Rego (Caps. 9, 11, 12, 18, 21 a 25, 66, 99 e 100) Professora Assistente do Departamento de Prótese da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Coordenadora do Curso de Especialização em Prótese Dentária da ABO-Regional Duque de Caxias, RJ Mestre em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP Rebeca de Souza Azevedo (Caps. 10, 48, 49 e 51) Professor Adjunto (área: Patologia Oral) da FOUFF-NF Professor do Programa de Pós-graduação em Estomatopatologia da Unicamp Mestre e Doutor em Estomatopatologia pela Unicamp Especialista em Estomatologia pela UFRJ Rodrigo Sant’Ana Nunes (Caps. 84 e 87) Professor Coordenador de Pós-graduação em Ortodontia Odontoclini/UNIG, RJ Professor Assistente de Pós-graduação em Ortodontia da UNIFESO, Teresópolis/RJ Professor Assistente de Pós-graduação em Ortodontia do IFPG/CIODONTO, Nova Friburgo, RJ Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo, SP Especialista em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Nova Friburgo, RJ Sarah Aparecida Ferreira Antero (Caps. 1, 2, 5, 28, 35, 75 a 78, 80 a 83) Especialista em CTBMF pela UERJ Especialista em Estomatologia pela UFRJ Staff do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Doutora em Ciências pela UFRJ Mestre em Patologia pela UFF Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS

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Colaboradores

COLABORADORES ShellyAmbramowicz , DMD,MPH Instructorin Surgery Department of Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine Boston,Massachusetts AttendingSurgeon Department of Plastic and Oral Surgery Children’ s Hospital Boston Boston,Massachusetts T ara L. Aghaloo ,DDS,MD, PhD AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of California, Los Angeles LosAngeles, California SaifS. Al-Bustani ,MD,DMD ChiefResident Department of Oral and Maxillofacial Surgery Oregon Health and Science University Le gacy Emanuel Medicine Center Portland,Oregon RafaelE. Alcalde ,DDS,PhD Affliate Assistant Professor Uni versity of Washington Seattle,Washington K evin Arce , DMD,MD, MCR SeniorAssociate Consultant Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery MayoClinic Rochester , Minnesota Mer edith August , DMD,MD AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery MassachusettsGeneral Hospital Boston,Massachusetts ShahidR. Aziz ,MD,DMD, FACS AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Ne w Jersey Dental School Di vision of Plastic Surgery Departmentof Surgery Ne w Jersey Medical School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Ne wark, New Jersey

Shahr okh C. Bagheri ,DMD,MD, FACS Chief, Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery NorthsideHospital Georgia Oral and Facial Surgery, and Eastern Surgical Associates and Consultants Atlanta,Georgia ClinicalAssociate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Geor gia Health Sciences University Augusta,Georgia ClinicalAssistant Professor Departmentof Surgery Schoolof Medicine EmoryUniversity Atlanta,Georgia

DaleA. Baur, DDS,MD Associate Professor and Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery CaseWestern Reserve University Cle veland, Ohio

oJnathan S. Bailey, DMD,MD, FACS AssociateProfessor Division of Oral and Maxillofacial Surgery Division of Head and Neck Cancer CarleClinic Association Urbana,Illinois

LouS. Belinfante ,BS,DDS Active Staff NorthsideForsyth Hospital Cumming,Georgia NorthsideHospital Atlanta,Georgia HonoraryStaff EmoryAdventist Hospital Smyrna,Georgia Pri vate Practice Da wsonville, Georgia

StephenA. Bankston ,DMD ClinicalAssistant Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery MedicalCollege of Georgia Augusta,Georgia Pri vate Practice Atlanta,Georgia

Ste ven W. Beadnell ,DMD AdjunctAssociate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Schoolof Dentistry Oregon Health and Science University Portland,Oregon Pri vate Practice Sunset Oral and Maxillofacial Surgery Portland,Oregon

eJnnifer P. Bassiur, DMD Director The Center for Oral, Facial, and Head Pain Assistant Professor of Clinical Dentistry Sectionof Hospital Dentistry Division of Oral and Maxillofacial Surgery Colle ge of Dental Medicine ColumbiaUniversity Ne w York, New York AssistantAttending Ne w York Presbyterian Hospital Ne w York, New York

R.Bryan Bell ,DDS,MD, FACS MedicalDirector Oral, Head and Neck Cancer Program Pro vidence Cancer Center Robert W. Franz Cancer Research Center Pro vidence Portland Medical Center Attending Surgeon and Director of Resident Education Trauma Service/Oral and Maxillofacial Surgery Service Le gacy Emanuel Medical Center Aff liate Associate Professor Oregon Health and Science University Head and Neck Surgical Associates Partner Portland,Oregon

BrianThomas Bast ,DMD,MD AssociateClinical Professor Residenc y Program Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco SanFrancisco, California

eJffrey Bennett ,DMD Professorand Chair Department of Oral Surgery and Hospital Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis,India na

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Colaboradores Ste ven P. Best ,DMD Resident Department of Oral and Maxillofacial Surgery Colle ge of Dental Medicine Bro ward Medical Center No va Southeastern University F ort Lauderdale, Florida Geor ge H. Blakely , DDS RaymondP. White Distinguished Associate Clinical Professor Residenc y Program Director Departmentof Maxillofacial Surgery Schoolof Dentistry University of North Carolina Healthcare ChapelHill, North Carolina RemyH. Blanchaert ,DDS,MD Private Practice Oraland Maxillofacial Surgery Associates W ichita, Kansas DaleS. Bloomquist ,DDS,MS EmeritusAssociate Professor and Acting Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery Schoolof Dentistry Uni versity of Washington Seattle,Washington BehnamBohluli ,DMD Schoolof Dentistry BualiMedical Center AzadUniversity T ehran, Iran GaryF. Bouloux ,MD,DDS, MDSc, FRACD(OMS) Assistant Professor and Director of Research Department of Oral and Maxillofacial Surgery Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia JimmyJames Brown , DDS,MD, FACS Professor Departmentof Otolaryngology Geor gia Health Sciences University MedicalCollege of Georgia Augusta,Georgia DanielBuchbinder, DMD,MD ClinicalProfessor Department of Oral Maxillofacial Surgery Chief Di vision of Maxillofacial Surgery Departmentof Otolaryngology Director Residency Program in Oral and Maxillofacial Surgery BethIsrael Center Ne w York, New York JacobiMedical Center Albert Einstein College of Medicine Bronx,New York Institute for Head and Neck and Thyroid Diseases ContinuumCancer Centers Ne w York, New York

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T uan Giang Bui ,MD,DMD Fellow Headand Neck Surgery/Microvascular Reconstruction Pro vidence Portland Hospital Le gacy Emanuel Hospital Portland,Oregon oJhn F. Caccamese ,DMD,MD, FACS Associate Professor and Program Director Departmentof Oral-Maxillofacial Surgery University of Maryland, Baltimore College of Dental Surgery University of Maryland Medical System Baltimore,Maryland oJhanny Caceres , DDS ChiefResident Division of Oral and Maxillofacial Surgery JacksonMemorial Hospital Uni versity of Miami Miami,Florida Aar on Sterling Card ,DMD,MD Resident of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Kentucky Le xington, Kentucky EricR. Carlson ,DMD,MD, FACS Professorand Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery Director Oral and Maxillofacial Surgery Residency Program Uni versity of Tennessee Medical Center Director Oral/Head and Neck Oncologic Surgery Fellowship Program Uni versity of Tennessee Cancer Institute Knoxville,Tennessee GuillermoE. Chacon ,DDS Affliate Associate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Washington Seattle,Washington AttendingStaff GoodSamaritan Hospital Pri vate Practice Oral and Facial Surgery Center of Puyallup Puyallup,Washington Chief Department of Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery MaryBridge Children’s Hospital T acoma, Washington

Ber nard J. Costello ,DMD,MD, FACS Professor and Program Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Pittsburgh Chief Department of Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery Children’ s Hospital of Pittsburgh Pittsb urgh, Pennsylvania LarryL. Cunningham ,DDS,MD, FACS Associate Professor, Residency Director, and Chief Division of Oral and Maxillofacial Surgery Colle ge of Dentistry ChandlerMedical Center Uni versity of Kentucky Le xington, Kentucky AngeloCuzalina ,MD,DDS AACS Cosmetic Surgery Fellowship Director AssociateFaculty Oklahoma State Medical School President of the American Academy of Cosmetic Surgery 2011 Pri vate Practice, Tulsa Surgical Arts, PC T ulsa, Oklahoma BetsyK. Davis , DMD,MS Director Maxillof acial Prosthodontic Clinic Medical University of South Carolina Charleston,South Carolina NagiDemian ,DDS,MD Assistant Professor and Chief of Service Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Texas Health Science Center at Houston Lyndon B. Johnson General Hospital Houston,Texas MichaelM. Demo ,DDS Resident EmoryUniversity Atlanta,Georgia

RadhikaChigurupati ,DMD,MS AssociateClinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco UCSFCenter for Craniofacial Abnormalities Schoolof Dentistry UCSF Benioff Children’s Hospital and Moff tt Medical Center SanFrancisco, California

EricJ. Dierks ,MD,DMD, FACS Staff Surgeon The Head and Neck Surgical Associates Directorof Fellowship Head and Neck Oncologic Surgery Aff liate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Oregon Health and Science University Portland,Oregon Aff liate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Washington Seattle,Washington

T arek Victor Copty CosmeticSurgeon (ABS, AACS, ABCS) Pri vate Practice, Copty Surgical Arts Amman,Jordan

MichaelP. Ding ,DDS,MD Private Practice, Austin Oral and Maxillofacial Surgery Austin,Tex as

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Colaboradores

ThomasB. Dodson ,DMD,MPH Visiting (Attending) Oral and Maxillofacial Surgeon MassachusettsGeneral Hospital Director Centerfor Applied Clinical Investigation AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine Boston,Massachusetts FranklinM. Dolwick ,DDS Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Colle ge of Dentistry Uni versity of Florida Gainesville,Florida AmirH. Dorafshar, MBChB AssistantProfessor Department of Plastic and Reconstructive Surgery The Johns Hopkins Medical Institute The R. Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore,Maryland ConnieL. Drisko , DDS Dean and Merritt Professor Departmentof Periodontics Schoolof Dentistry MedicalCollege of Georgia Geor gia Health Sciences University Augusta,Georgia SeanP. Edwards , MD,DDS, FRCD(C) ClinicalAssistant Professor Residenc y Program Director Chief of Pediatric Maxillofacial Surgery C.S.Mott Children’s Hospital University of Michigan Health System AnnArbor, Michigan HanyA. Emam ,BDS,MSc Resident Department of Oral and Maxillofacial Surgery MedicalCollege of Georgia Geor gia Health Sciences University Augusta,Georgia MarkEngelstad ,MD,DDS, MHI AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Oregon Health and Science University Portland,Oregon StephenL. Engroff , MD,DDS Private Practice, Tri-County Oral-Facial Surgeons StateCollege, Pennsylvania SamE. Farish , DMD AssociateProfessor Division of Oral and Maxillofacial Surgery Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia BrianB. Farrell , DDS,MD AssistantClinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University Health Science Center Ne w Orleans, Louisiana Pri vate Practice University Oral and Maxillofacial Surgery Charlotte,North Carolina

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T irbod Fattahi , MD,DDS, FACS Associate Professor of Surgery and Chief Division of Oral and Maxillofacial Surgery University of Florida Health Science Center, Jacksonville Jackson ville, Florida StephenE. Feinberg , DDS,MS, PhD Professor in Dentistry and Surgery Associate Chair of Research in Oral and Maxillofacial Surgery University of Michigan Health System University of Michigan Medical and Dental Schools Attending Staff in Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Michigan Hospitals AnnArbor, Michigan Co-F ounder T issue Regeneration Systems, A Biotechnology Company AnnArbor, Michigan AlanL. Felsenfeld , DDS Professor of Clinical Dentistry Section of Oral and Maxillofacial Surgery Schoolof Dentistry Uni versity of California LosAngeles, California RuiFernandes , DMD,MD, FACS AssistantProfessor Chief of Head and Neck Surgery Director of Oral and Maxillofacial Residency Directorof Microvascular Fellowship Divisions of Oral Maxillofacial Surgery and Surgical Oncology Departmentof Surgery College of Medicine — Jacksonville Uni versity of Florida Jackson ville, Florida ThomasR. Flynn ,DMD Associate Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine Boston,Massachusetts

MarianelaGonzalez ,DDS,MS Assistant Professor and Director Undergraduate Oral and Maxillofacial Surgery Curriculum Director Undergraduate Emergency Oral and Maxillofacial Surgery Clinic BaylorCollege of Dentistry BaylorUniversity Medical Center Dallas,Texas PhoebeGood ,DMD,MS Division of Orthodontics University of California, San Francisco Private Practice, Good and Sears Orthodontics SanFrancisco, California ReginaldH.B. Goodday, DDS,MSc, FRCD(C), FICD Chair Department of Oral and Maxillofacial Sciences DalhousieUniversity DistrictChief Department of Oral and Maxillofacial Surgery Queen Elizabeth II Health Sciences Center Halif ax, Nova Scotia, Canada BarryH. Grayson ,DDS Associate Professor of Surgery (Craniofacial Orthodontics) Departmentof Plastic Surgery LangoneMedical Center Ne w York University Ne w York, New York CurtisGregoire , DDS,MD, MSc, FRCDC AssociateProfessor DalhousieUniversity Halif ax, Nova Scotia, Canada Andr es Guerra ,DMD Fellow, Oncologic Surgery Uni versity of Tennessee GraduateSchool of Medicine Uni versity of Tennessee Cancer Institute Knoxville,Tennessee

u J dah S. Garfnkle , DMD,MS Director of Craniofacial Orthodontics Assistant Professor of Plastic and Reconstructive Surgery AssistantProfessor of Orthodontics Oregon Health and Science University Private Practice, Limited to Orthodontics Portland,Oregon

CesarA. Guerrero , DDS Professor CentralUniversity of Venezuela Santa Rosa Maxillofacial Surgery Center Caracas,Venezuela

aJime Gateno ,DDS,MD Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery TheMethodist Hospital Houston,Texas Professor of Clinical Surgery (Oral and Maxillofacial Surgery) W eill Medical College CornellUniversity Ne w York, New York

Br ent R. Hayek , MD Assistant Professor of Ophthalmology Section of Oculoplastic and Reconstructive Surgery EmoryEye Center Atlanta,Georg ia

ChristopherJohn Haggerty, DDS,MD Private Practice KansasCity, Missouri

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Colaboradores BarryH. Hendler, DDS,MD Medical Director/Director OMS, Cosmetic Surgery Associates Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Pennsylvania Health System AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Pharmacology University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia,Pennsylvania MarianaHenriquez ,DDS OralSurgeon CentralUniversity of Venezuela Santa Rosa Maxillofacial Surgery Center Caracas,Venezuela AlanS. Herford , DDS,MD, FACS Professorand Chair Department of Oral and Maxillofacial Surgery Loma Linda University School of Medicine Loma Linda University Medical Center LomaLinda, California K enji W. Higuchi ,DDS,MS, FACD, FICD Private Practice Spokane,Washington Da vid L. Hirsch ,DDS,MD, FACS AssistantProfessor Departmentof Surgery Department of Oral and Maxillofacial Surgery New York University Langone Medical Center Headof Surgical Service Head of Surgical Pathology and Reconstruction Belle vue Hospital Center Ne w York, New York MatthewR. Hlavacek , MD,DDS AssistantProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery AssistantProfessor Departmentof Surgery T ruman Medical Center University of Missouri — Kansas City KansasCity, Missouri oJn D. Holmes ,DMD,MD, FACS AssistantClinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Alabama at Birmingham Private Practice, ClarkHolmes Oral and Facial Surgery Birmingham,Alabama MichaelP. Horan ,MD,DDS, PhD Resident Department of Oral and Maxillofacial Surgery CaseWestern Reserve University Cle veland, Ohio K enji Izumi ,DDS,PhD AssociateProfessor Di vision of Oral Anatomy Niigata University Graduate School for Medical and Dental Sciences NiigataCity, Niigata

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MichaelS. Jaskolka , DDS,MD Cleft and Craniomaxillofacial Surgeon CharlestonArea Medical Center F acial Surgery Center FirstAppalachian Craniofacial Disorders Specialists (FACES) Charleston,West Virginia DonJoondeph , DDS,MS ProfessorEmeritus Departmentof Orthodontics Uni versity of Washington Seattle,Washington Pri vate Practice of Orthodontics Belle vue, Washington Da vid Michael Junck , DDS Oral and Maxillofacial Surgeon Kishw aukee Community Hospital Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgeons for Northern Illinois Sycamore,Illinois LeonardB. Kaban ,DMD,MD, FACS Walter C. Guralnick Professor and Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine MassachusettsGeneral Hospital Boston,Massachusetts DeepakKademani ,DMD,MD, FACS AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Minnesota Medical Center Minneapolis,Minnesota HusainAli Khan ,DMD,MD Attending Surgeon, Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery NorthsideHospital Georgia Oral and Facial Surgery, and Eastern Surgical Associates and Consultants Atlanta,Georgia ClinicalAssociate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Geor gia Health Sciences University Augusta,Georgia Da vid A. Keith BDS ,FDSRCS,DMD Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Harvard School of Dental Medicine Visiting Oral and Maxillofacial Surgery MassachusettsGeneral Hospital DentalDirector Harv ard Vanguard Medical Associates Boston,Massachusetts

KingKim ,DMD AdjunctClinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Schoolof Dental Medicine No va Southeastern University/Broward General Medical Center F ort Lauderdale, Florida Private Practice, New Image Maxillofacial Surgery Melbourne,Florida ChristopherT. Kirkup ,DDS,MS AssistantClinical Professor Indiana University School of Dentistry Private Practice, Indiana Oral and Maxillofacial Surgery Associates Indianapolis,Indiana AntoniaKolokythas , DDS AssistantProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Illinois at Chicago Chicago,Illinois aJmes A. Kraus ,DMD Former Chief Resident T ufts University/Tufts Medical Center Boston,Massachusetts Cranio-maxillof acial Surgery Fellow Ro yal Children’s Hospital Melbourne,Australia Ed ward T. Lahey, DMD,MD Assistant Oral and Maxillofacial Surgeon Instructor Department of Oral and Maxillofacial Surgery MassachusettsGeneral Hospital Harvard School of Dental Medicine Boston,Massachusetts Da vid K. Lam ,DDS,PhD PostdoctoralScholar Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco SanFrancisco, California AhnD. Le ,DDS,PhD AssociateProfessor Departments of Endodontics, Oral and Maxillofacial Surgery, and Orthodontics Herman Ostrow School of Dentistry of USC Center for Craniofacial Molecular Biology Uni versity of Southern California LA C+USC Health Care Network CaliforniaHospital Medical Center LosAngeles, California

NathanA. Kemalyan , MD,FACS MedicalDirector Ore gon Burn Center Le gacy Health System Portland,Oregon

aJnice S. Lee ,DDS,MD, FACS AssociateProfessor Department of Clinical Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco SanFrancisco, California

D . David Kim ,DMD,MD, FACS AssociateProfessor Residency and Fellowship Program Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery Louisiana State University Health Sciences Center, Shreveport Shre veport, Louisiana

eJssica J. Lee ,DDS AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Washington Seattle,Washingt on

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Colaboradores

oJyce T. Lee ,DDS,MD ClinicalAssociate Professor Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery Emory University School of Medicine Acti ve Staff GradyMemorial Hospital EmoryMidtown Hospital PiedmontHospital Atlanta,Georgia StanleyYung-Chuan Liu ,DDS,MD Resident of Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco SanFrancisco, California oJshua Eli Lubek ,MD,DDS Assistant Professor and Fellowship Director Maxillof acial Oncology and Microvascular Surgery Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Maryland Baltimore,Maryland Gr egory J. Mackay, MD,FACS AssociateClinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery MedicalCollege of Georgia Augusta,Georgia Vice Chief Pediatric Plastic Surgery Departmentof Surgery Childrens’Heathcareof Atlanta Atlanta,Georgia StephenP.R. Macleod ,BDS,MD ChB, FDS RCS (ED), FDS RCS (ENG), FRCS (ED) Associate Professor of Surgery University of Colorado School of Medicine Associate Professor of Oral and Maxillofacial Surgery University of Colorado School of Dental Medicine Aurora,Colorado Director of Dentistry and Oral and Maxillofacial Surgery Den ver Health Den ver, Colorado RafaelA. Madero-Visbal , MD ResearchFellow Department of Head and Neck Surgery M.D.Anderson Cancer Center Orlando Orlando,Florida MatthewJ. Madsen ,DMD,MD Resident Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Louisville Louisville,Kentucky oJse M. Marchena , DMD,MD Private Practice Ne wburyport Oral Surgery Ne wburyport, Massachusetts ClinicalAssistant Professor The University of Texas Health Science Center at Houston Houston,Texas

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GlenMaron , DDS AssistantClinical Professor Section of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery EmoryUniversity Atlanta,Georgia RobertE. Marx ,DDS Professor of Surgery and Chief Division of Oral and Maxillofacial Surgery University of Miami Miller School of Medicine Miami,Florida oJseph P. McCain ,DMD Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Schoolof Dental Medicine No va Southeastern University F ort Lauderdale, Florida Chief of Oral and Maxillofacial Surgery BaptistHospital Pri vate Practice Miami,Florida ShawnA. McClure , DMD,MD Associate Professor and Director of Research Department of Oral and Maxillofacial Surgery NOVA/NSU College of Dental Medicine F ort Lauderdale, Florida AdamP. McCormick ,DDS ChiefResident Department of Oral and Maxillofacial Surgery V irginia Commonwealth University Medical Center Richmond,Virginia NoshirR. Mehta ,DMD,MDS, MS Director Craniofacial Pain Headache and Sleep Center Chairman,General Dentistry AssociateDean International Relations Tufts University School of Dental Medicine Boston,Massachusetts LouisG. Mercuri , DDS,MS Clinical Professor of Surgery Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery Lo yola University Medical Center Mayw ood, Illinois RogerAlbert Meyer , MD,DDS, MS, FACS Director Maxillof acial Consultants, Ltd. Greensboro,Georgia MichaelMiloro , DMD,MD, FACS Professor, Department Head, and Program Director Uni versity of Illinois Chicago,Illinois ElenaV. Mujica ,DDS OralSurgeon Resident CentralUniversity of Venezuela Santa Rosa Maxillofacial Surgery Center Caracus,Venezuela

RobertW.T. Myall ,BDS,MD, FRCD(C), FDSRCS Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Schoolof Dentistry Professorof Surgery Schoolof Medicine Oregon Health and Science University Portland,Oregon DimitriosNikolarakos , BDSc,MBBS, FRACDS (OMS), FRCS Eng (OMFS) ConsultantMaxillofacial Surgeon Thomas Tatum Head and Neck Unit St.George’s Healthcare NHS Trust London,United Kingdom De vin Joseph Okay, DDS Director Di vision of Prosthodontics BethIsrael Medical Center Pri vate Practice in Prosthodontics Ne w York, New York RobertAndrew Ord ,DDS,MD, FRCS, FACS, MS Professorand Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Maryland, Greenbaum Cancer Center University of Maryland Oral and Maxillofacial Surgery Associates Baltimore,Maryland F elice O’Ryan ,DDS Director, Maxillofacial Surgery Kaiser Permanente Oakland Medical Center Oakland,California T imothy Marx Osborn , DDS,MD Private Practice, Oral-Facial Surgery Associates NorthAdams, Massachusetts HarryPapadopoulous , DDS,MD ClinicalAssociate Professor Department of Oral Surgery and Hospital Dentistry IndianaUniversity Indianapolis,Indiana BonnieL. Padwa , DMD,MD AssociateProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Harv ard School of Medicine OralSurgeon-in-Chief Children’ s Hospital Boston Boston,Massachusetts ZacharyS. Peacock , DMD,MD Former Chief Resident University of California, San Francisco SanFrancisco, California Assistant in Oral and Maxillofacial Surgery MassachusettsGeneral Hospital Boston,Massachusetts V incent James Perciaccante , DDS ClinicalAssistant Professor Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia Pri vate Practice PeachtreeCity, Georg ia

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Colaboradores PhillipPirgousis , DMD,MD HeadNeck/Microvascular Fellow Colle ge of Medicine Uni versity of Florida Jackson ville, Florida M.A.Pogrel , DDS,MD, FRCS, FACS Professorand Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco SanFrancisco, California eJffrey C. Posnick , DMD,MD, FRCS(C), FACS Clinical Professor of Surgery and Pediatrics Geor getown University W ashington, DC AdjunctProfessor of Orthodontics Baltimore College of Dental Surgery Uni versity of Maryland Baltimore,Maryland Adjunct Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Howard University College of Dentistry W ashington, DC Director Posnick Center for Facial Plastic Surgery CheryChase, Maryland aJson K. Potter , MD,DDS ClinicalAssistant Professor Departmentof Plastic Surgery University of Texas Southwestern Medical Center Dallas,Texas Da vid S. Precious , CMDDS, MSc, FRCDC, FICD, FACD, FADI, FRCS (Eng) Dean Emeritus and Professor DalhousieUniversity Halif ax, Nova Scotia, Canada

u J an C. Rodriguez ,DDS ResearchFellow Department of Oral and Maxillofacial Surgery CaseWestern Reserve University Cle veland, Ohio Ste ven M. Roser, DMD,MD, FACS DeLos Hill Professor and Chief Division of Oral and Maxillofacial Surgery Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia RamonL. Ruiz ,DMD,MD Associate Professor of Surgery University of Central Florida College of Medicine MedicalDirector PediatricCraniomaxillofacial Surgery Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery Arnold Palmer Hospital for Children Orlando,Florida Andr ew R. Salama ,DDS,MD AssistantProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Maryland Medical Center Baltimore,Maryland MartinI. Salgueiro , DDS AssistantProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery MedicalCollege of Georgia Augusta,Georgia

eJffrey R. Prinsell ,DMD,MD Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgery Marietta,Georgia

Y oh Sawatari ,DDS Assistant Professor of Clinical Surgery Division of Oral and Maxillofacial Surgery MillerSchool of Medicine Uni versity of Miami Miami,Florida

ClementQaqish ,DDS,MD ChiefResident Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Maryland Medical Center Baltimore,Maryland

StephenA. Schendel ,MD,DDS ProfessorEmeritus Di vision of Plastic Surgery StanfordUniversity P alo Alto, California

P at Ricalde ,MD,DDS, FACS Director St.Joseph’s Craniofacial Center Pri vate Practice T ampa, Florida

Ed ward R. Schlissel ,DDS,MS ProfessorEmeritus Departmentof General Dentistry Schoolof Dental Medicine Ston y Brook University Ston y Brook, New York ClinicalAssistant Professor Departmentof Surgery Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia

HelenRivera , DDS Oral and Maxillofacial Surgery and Pathology Departments CentralUniversity of Venezuela Caracas,Venezuela EduardoD. Rodriguez ,MD,DDS Associate Professor and Chief Departments of Plastic, Reconstructive, and Maxillofacial Surgery R.Adams Cowley Shock Trauma Center Johns Hopkins School of Medicine Uni versity of Maryland Baltimore,Maryland

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BrianL. Schmidt ,DDS,MD, PhD Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Director Bluestone Center for Clinical Research New York University College of Dentistry Ne w York, New York

Ste ven J. Scrivani , DDS,DMedSc Professor The Craniofacial Pain and Headache Center Tufts University School of Dental Medicine Boston,Massachusetts ResearchAssociate Pain and Analgesia Imaging and Neuroscience (PAIN) Group Brain Imaging Center, McLean Hospital Belmont,Massachusetts RabieM. Shanti ,DMD Resident Department of Oral and Maxillofacial Surgery Ne w Jersey Dental School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Ne wark, New Jersey ThomasD. Shellenberger , DMD,MD Chief Department of Head and Neck Surgery The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center at Houston Houston,Texas u J lie Ann Smith ,DDS,MD Assistant Professor and Pre-doctoral Program Director Oregon Health and Science University Portland,Oregon MillerH. Smith ,MD,DDS ClinicalFellow, Graduate Departmentof Oral Maxillofacial Surgery University of Michigan Health System AnnArbor, Michigan CurrentFellow NHS Greater Glasgow and Clyde SouthernGeneral Hospital Glasgo w, United Kingdom MichaelJ. Spink ,DDS,MD Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgery BaystateMedical Center Springfeld, Massachusetts Da vid C. Stanton ,DMD,MD, FACS Associate Professor and Residency Program Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Pennsylvania Philadelphia,Pennsylvania MartinB. Steed ,DDS Assistant Professor and Residency Program Director Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery EmoryUniversity Atlanta,Georg ia

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Colaboradores

MarkR. Stevens , DDS Professorand Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery Colle ge of Dental Medicine Geor gia Health Sciences University Professor(Joint Appointment) Departmentof Oral Biology F aculty Member Medical College of Georgia Health, Inc. Medical College of Georgia Children’s Medical Center V eterans Administrative Medical Center AugustaState Prison Augusta,Georgia RobertA. Strauss ,DDS,MD Professorand Director Residenc y Training Program V irginia Commonwealth University Medical Center Richmond,Virginia oJhn F. Teichgraeber , MD,FACS Professorand Chief Division of Pediatric Plastic Surgery Departmentof Pediatric Surgery The University of Texas Health Science Center at Houston Houston,Texas BrindaThimmappa ,MD AdjunctAssistant Professor Departmentof Plastic Surgery LomaLinda University LomaLinda, California Di vision of Plastic Surgery SouthwestWashington Medical Center V ancouver, Washington P aul S. Tiwana , DDS,MD, MS, FACS Associate Professor and Graduate Program Director Division of Oral and Maxillofacial Surgery Departmentof Surgery Uni versity of Texas Southwestern Medical Center Dallas,Texas AntwanL. Treadway , DMD AssistantProfessor Society of Oral and Maxillofacial Surgeons MedicalCollege of Georgia Augusta,Georgia W ellstar Cobb Hospital W ellstar Douglas Hospital Austell,Georgia NorthsideHospital Private Practice, Atlanta Oral and Facial Surgery Atlanta,Georgia

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RobertGilbert Triplett , DDS,PhD Texas State Board of Dental Examiners Re gents Professor and Vice Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery BaylorCollege of Dentistry Texas A & M Health Science Center Chiefof Dentistry Departmentof Surgery BaylorUniversity Medical Center Texas Scottish Rite Hospital for Children Dallas,Texas Myr on R. Tucker , DDS AdjunctProfessor Louisiana State University Department of Oral and Maxillofacial Surgery Ne w Orleans, Louisiana Pri vate Practice (Retired) Charlotte,North Carolina T imothy A. Turvey , DDS Professorand Chairman Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of North Carolina Schoolof Dentistry ChapelHill, North Carolina CarlosM. Ugalde ,DDS,MS Private Practice Northwest Oral Maxillofacial and Implant Surgery Eugene,Oregon Aar on Vickers , DDS,MD Resident Department of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Louisville Schoolof Dentistry Louisville,Kentucky oJseph D. Walrath , MD Associatein Ophthalmology Di vision of Oculoplastics Departmentof Ophthalmology EmoryUniversity Atlanta,Georgia Br ent B. Ward , DDS,MD, FACS Assistant Professor and Fellowship Program Director Section of Oral and Maxillofacial Surgery Uni versity of Michigan AnnArbor, Michigan JillM. Weber , DDS SectionHead Oral and Maxillofacial Surgery Head and Neck Institute Cle veland Clinic Foundation AssociateClinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Case School of Dental Medicine Cle veland, Ohio

HeatherB. Westmoreland , MD MedicalDirector Cardio vascular MRI NortheastGeorgia Medical Center Cardiologist Northeast Georgia Heart Center, PC Gainesville,Georgia F ayette C. Williams , DDS,MD Clinical Faculty, John Peter Smith Hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery F ort Worth, Texas LarryM. Wolford , DMD ClinicalProfessor Department of Oral and Maxillofacial Surgery BaylorCollege of Dentistry BaylorUniversity Medical Center Texas A & M University Health Science Center, Dallas Private Practice, Baylor University Medical Center Dallas,Texas T ed Wojno , MD Director Oculoplasticand Orbital Surgery Departmentof Ophthalmology Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia MarkE. Wong , DDS Professor, Chairman and Program Director University of Texas Health Science Center at Houston Houston,Texas BrianM. Woo , DDS,MD Faculty Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of California, San Francisco — Fresno Fresno,California aJmes J. Xia ,MD,PhD, MS Director of Surgical Planning Laboratory Department of Oral and Maxillofacial Surgery The Methodist Hospital Research Institute Houston,Texas AssociateProfessor of Surgery Department of Oral and Maxillofacial Surgery W eill Medical College CornellUniversity Ne w York, New York AssociateProfessor Departments of Pediatric Surgery and Orthodontics The University of Texas Houston Health Science Center Houston,Texas A.Maziar Zafari ,MD,PhD, FACC, FAHA Associate Professor of Medicine Director Cardio vascular Training Program Emory University School of Medicine Atlanta,Georgia AtlantaVeterans Affairs Medical Center Decatur , Georgia

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Este livro é dedicado a… Minha família, Nooshin, Shasheen, Bijan; meus pais Parviz, Ladan; e meu irmão, Homayoun. Minha energia e paixão pela vida derivam de seu amor e apoio. Todos os estudantes e cirurgiões ao redor do mundo, que ajudam a melhorar a vida de outros com suas habilidades, dedicação e conhecimento da cirurgia. Meus mentores e educadores, que inf uenciaram minha carreira: Drs. Leonard B. Kaban, Robert A. Bays, Sam E. Farish, Thomas B. Dodson, Eric J. Dierks, Bryce E. Potter e Roger A. Meyer. Meus amigos e coeditores, Drs. R. Bryan Bell e Husain Ali Khan, que ajudaram a realizar este projeto desaf ador. Shahrokh C. Bagheri

Sou feliz por ter sido rodeado por indivíduos com qualidades muito superiores às minhas desde a infância. Em casa, na escola e na minha atual prof ssão sou profundamente grato a Deus, minha família, amigos, professores e colegas, que me deram licença, oportunidade e orientação necessárias para uma carreira cirúrgica de sucesso e uma vida de realizações. Este livro é dedicado a estas pessoas: E. Craig Nemec, Bruce Bordeleon, Don A. Hay, Gene R. Huebner, Wayne W. Barkmeier, Lawrence J. Sutton, Sean M. Cerone, Timothy A. Turvey, Raymond P. White, George H. Blakey, John R. Zuniga, Ramon L. Ruiz, Tinerfe J. Tejera, Shawn M. Conrad, Steven A. Bankston, Todd E. Zeigler, Eric J. Dierks, Bryce E. Potter, William B. Long, Leon A. Assael, Robert W. T. Myall, Jason K. Potter, Kevin Arce, Julie Ann Smith, Joshua E. Lubek, Brian L. Schmidt, David L. Hirsch, Shahrokh C. Bagheri e H. Ali Khan por sua tutela, apoio e constante amizade; assim como todos os médicos, residentes, companheiros, enfermeiros/as, técnicos cirúrgicos e administradores do Trauma Service no Legacy Emanuel Medical Center, do Providence Cancer Center e do Departamento of Cirurgia Bucomaxilofacial da Oregon Health and Science University e da University of Washington. Meus pais, William e Sherry Bell; irmão Adam Bell; minha irmãs, Christine Foreman e Elizabeth Atkins; e meus cunhados, Franklin e Karen Halvorsen: obrigado por seu amor incondicional. Minha família, que adoro e cuja paciência, gentileza e amor iluminam meu caminho para casa no f nal de um longo dia: Heidi, Harrison e Caroline, obrigado por minha vida maravilhosa. R.Bryan Bell

Este livro é dedicado a… Minha amada esposa, Nauzi, por me dar a oportunidade de desenvolvimento pessoal e por criar nossa linda f lha, Layla. Meus pais, Zehra e Mazhar; minha família, Abbas, Hydar, Qamar, Desh, meu tio Abbas e minha tia Shahnaz. Meus mentores, Edward Edelstein, Dr. Brian McPherson, Dr. Robert E. Marx, Dr. Mark Stevens e Dr. Angelo Cuzalina. Meu colega e coeditor, Dr. R. Bryan Bell, por seu contínuo e árduo trabalho e contribuição a este texto. Um agradecimento especial a meu amigo, colega e coeditor Shahrokh C. Bagheri, por sua liderança e visão de futuro desta estimada especialidade cirúrgica. Futuros cirurgiões, sem os quais este livro não teria um propósito. HusainAli Khan

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Agradecimentos

AGRADECIMENTOS O longo trabalho de revisão dos manuscritos e de contribuição em nossos próprios capítulos não teria sido possível sem a compreensão e apoio de nossas f amílias e colegas. Somos eternamente gratos a várias pessoas nas cidades de Atlanta e Portland por sua paciência com os atrasos nos prazos e nas correspondências causados pela mesclagem invasiva necessária de atividades acadêmicas e prática clínica. Em especial, gostaríamos de agradecer às seguintes pessoas por seu apoio e conf ança: Kevin Arce, Leon Assael, Gary Boloux, Angelo Cuzalina, Eric Dierks, Sam Farish, Henry Ferguson, Eugene Kelly, William Long, Josh Lubek, Jay Malmquist, Roger Me yer, Rod Nichols, Bob Myall, Vincent Perciaccante, Steven Roser, Julie Ann Smith, Martin Steed, Mark Stevens, Jason Potter, Bryce Potter e Hank Windell. Também tivemos, todos nós, o privilégio de trabalhar com um talentoso grupo de cirur giões residentes nos programas de treinamento sediados na Emory Uni versity (Dr. Bagheri), no Medical College of Georgia (Drs. Bagheri e Khan), na OHSU - Oregon Health & Science University (Dr. Bell) e na University of Washington (Dr. Bell). Eles forneceram estímulo para este projeto e gostaríamos de reconhecê-los como futuros líderes da cirurgia bucomaxilofacial OHSU: Brett Ueeck, Eric Holmgren, Craig Kindsf ater, Brian Woo, David Verschueren, Tim Osborn, Scott Sklenicka, Michael Wilkinson, Saif Al-Bustani, Samuel Bobek. University of Washington: Forrest Bale, Pardeep Brar, Antonio Caso, Todd Carter, Chad Collins, Michael DaBell, Abe Estess, Ryan Gibson, Steve Huang, Patricia Kelly, Andrew Kramer, Libby Kutcipal, Jarom Luu, Erich Naumann, Jerald Pruner, Tony Rea, Emmanuel Taylor. Emory University: Nizar Merheb, Nader Elbokle, Donn y Quick, Martin Steed, Piyush P atel, Chris Jo, Hussein Ads, William Kapgan, Mehran Mehrabi, Boris Kalika, Deepak Krishnan, Fernando Jimenez, Abtin Shahriari, Brenda Hall, Bruce Anderson, Cang Huynh, Danielle Cunningham, Jaspal Girn, Henry Blair, Shyam Prasad, Jeffrey Wallace, Amy Kuhmichel, David Liang, Mimi Park, Robert “ Cory ” Ryan, Kael Rogers, Sung-Hee Cho, JonathanThreadgill, Michael Demo, Anne Stearns, Thao Le. Brian Tallent, Damian Jimenez, Ajay Ganti, Ashley Gibbs, Lisa Tran, James Parelli, Robert Attia, Ibrahim Haron, Justine Moe. Georgia Health Sciences University: Kyle Hunt, Daniel Scott, Abtin Etezadi, Patrick Walker, Hany Emam, Jeremy Hickson, William Klein, Matt Kikuchi, Sara Akeel, Carlos Pirela. Os livros didáticos modernos têm como objetivo tanto desvendar novos talentos quanto escrever o livro em si. Somos eternamente gratos aos inúmeros autores que contribuíram com seu valioso tempo e especialidade para tornar este projeto realidade. Uma de nossas funções como editores é garantir a qualidade e a pontualidade dos manuscritos, e o fato de que praticamente todos os autores entregaram os capítulos bem organizados e pontualmente ajudou a facilitar essa tarefa. Por f m, também gostaríamos de reconhecer e agradecer a equipe editorial da Else vier por seu trabalho árduo e sua dedicação para a conclusão deste projeto. Devemos um agradecimento especial a Courtney Sprehe, que administrou este projeto desde o início com paciência, confança e atenção aos detalhes; a Rich Barber, na produção do livro; e a John Dolan, por sua visão e dedicação à educação médica/dental. Shahrokh C. Bagheri R. Bryan Bell Husain Ali Khan

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PREFÁCIO Em 1956, tornei-me o primeiro professor de cirurgia oral no MD Anderson Hospital, em Houston, no estado americano doTexas. Minha experiência cirúrgica no primeiro hospital de câncer do país consistiu em assistir dois cirurgiões de cabeça e pescoço internacionalmente renomados, William McComb e A. J. Ballantyne. Minha curiosidade e interesse foram profundamente inf uenciados observando esses dois gigantes de sua área realizar cirur gias de câncer. Os pacientes frequentemente foram tratados com esvaziamentos cervicais radicais, traqueotomia concomitante e radiação, e conf nados no hospital por semanas sem cirurgia reconstrutiva. A qualidade de vida do paciente após uma cirurgia como essa era muito ruim, e o prognóstico geralmente era mínimo. Cinquenta e cinco anos após minhas experiências como cirurgião oral residente, tive o privilégio de participar de um surpreendente simpósio, o Technological Advances in Head and Neck Oncology and CranioMaxillofacial Surgery, organizado e conduzido por um grupo de cirurgiões muito talentosos e visionários, muitos dos quais, como Bryan Bell, são autores ou editores deste livro. Os mesmos tipos de pacientes que vi 55 anos atrás são atualmente diagnosticados e tratados utilizando imagens virtuais tridimensionais, são submetidos a tratamentos com reconstrução microvascular realizada imediatamente no momento da ressecção e frequentemente liberados do hospital em poucos dias. Cirurgiões bucomaxilofaciais com o período de treinamento médico de especialização (fellowship) em cirurgia oncológica de cabeça e pescoço, cirurgia microvascular reconstrutiva e implantologia realizam os procedimentos e cuidam dos pacientes durante seu tratamento de câncer . Diversas tecnologias novas e revolucionárias desenvolveram-se da ciência e das técnicas de cirurgia maxilofacial descritas neste livro. O papel expandido dos cirurgiões bucomaxilofaciais no tratamento de pacientes com câncer é apenas um e xemplo de como as pesquisas em nosso campo muito benef ciaram os pacientes. O leitor desta obra observará que ela foi escrita por cirur giões bucomaxilofaciais com treinamento avançado e especialização em diversas disciplinas de subespecialidades: cirurgia oral, anestesia, trauma craniomaxilofacial, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia reconstrutiva maxilofacial, cirurgia ortognática, cirurgia craniofacial pediátrica e cirurgia plástica facial. Todas essas subespecialidades certamente se sobrepõem no âmbito da prática de outras disciplinas cirúrgicas. Porém, aqueles que questionam a função de nossa especialidade na cirurgia oncológica e reconstrutiva, cirurgia estética ou cirurgia pediátrica craniofacial e de f ssura palatina devem ser relembrados da mudança de paradigma na cirurgia de cabeça, pescoço e craniomaxilofacial. Há 57 anos, éramos conhecidos como cirurgiões orais. Hoje, com a evolução da nova ciência, tecnologia e técnicas, somos tratados como cirurgiões bucomaxilofaciais. Nossa especialidade está pronta para avançar novas fronteiras. Os autores deste livro fornecem respostas às perguntas clínicas e estimulam pesquisas e progressos posteriores nos métodos de tratamento fundamentados predominantemente em investigações animais interdisciplinares baseadas em evidência e investigações clínicas, alcançadas com a colaboração de cientistas básicos e clínicos.

Os padrões de nossa especialidade seguem derivando de indivíduos selecionados que surgem para marcar seu lugar na história. Os editores escolheram visionários, pensadores criativos e pioneiros que moveram, ou moverão, nossa especialidade para novos patamares. Nesta publicação dinâmica, os prof ssionais da saúde obterão conhecimento científ co, habilidade técnica e estratégias para administrar os problemas craniomaxilofaciais mais simples ou complexos. Acredito que este livro def na o escopo atual da cirurgia bucomaxilofacial de forma tão ou mais completa que qualquer outro trabalho. Quando completei meu treinamento, se alguém procurasse um único texto que def nisse o âmbito prático da especialidade, o livro em cirurgia oral de Kurt Thomas era a referência geralmente indicada. Os Drs. Bagheri, Bell e Khan hoje redef niram esse escopo de maneira que eu não achava que fosse possível durante todos os anos no MD Anderson. Por meio de treinamento avançado, com base na odontologia e na medicina, os cirurgiões bucomaxilofaciais têm a habilidade ideal para administrar otimamente todo o espectro dos problemas da cabeça, pescoço e craniomaxilofacial de maneira única, da forma mais benéfca ao paciente.

MUDANÇA DE PARADIGMA Grandes projetos novos têm resultados mais rápidos, melhores e mais baratos. Avanços tecnológicos praticamente inf uenciaram o tratamento presente e futuro de todos os pacientes craniomaxilofaciais. A ef ciência, a duração, a acessibilidade e a conveniência de tal tratamento serão alteradas para sempre por meio da tecnologia. Uma mudança de paradigma surgirá da revolução de ensinamento global da educação cirúrgica por meio da tecnologia da imagem virtual tridimensional, do poder da internet, de robôs cirúrgicos e da cirurgia assistida e simulada por computador. Todos que utilizarem este livro se tornarão parte da contínua mudança de paradigma na cirurgia bucomaxilofacial, e sua abordagem de tratamento a pacientes com deformidade craniomaxilof acial será def nitivamente alterada.

A EXPLOSÃO DA TECNOLOGIA Nesta era de ouro na ciência e tecnologia cirúr gica encontra-se a revolução acelerada e aprofundada de mudança radical pela medicina e odontologia. Os editores e autores deste livro querem estimular o leitor com esse agito de novas ideias e informações globais. À medida que o custo da comunicação diminui a cada ano, os meios de comunicação aumentam drasticamente. De telefones celulares a computadores, a tablets, dispositivos de GPS e internet, a tecnologia encontrou sua maneira de atingir cada canto do mundo e cruzou a divisa entre o rico e o pobre. A difusão da tecnologia é mais aparente e ób via na proliferação dos telefones celulares. Trinta anos atrás, o custo de um telefone celular com 1,4 kg, com capacidade de fazer apenas 30 ligações era de US$4.000. Em contraste, atualmente os smartphones fornecem ao

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Prefácio

cliente um instrumento portátil, multiuso, de 170g, por US$90. O instrumento tem mais poder de processamento do que o North American Defense Command, em 1965, ou o mainframe que a University of Texas Southwestern Medical School utilizou no estudo da síndrome da face longa em 1975, feito pelo Dr. Stephen Schendel e colegas. O mundo pode ser praticamente educado sobre qualquer coisa pelo uso da tecnologia disponível, poderosa, conveniente e acessível. Simulação cirúrgica assistida por computador, imagens médicas, terapias guiadas por informações, demonstração do fluxo de trabalho nas estações de trabalho em um hospital digital ou escritório, imagens digitais para sistemas virtuais CAD/CAM, planejamento virtual do tratamento cirúrgico e reconstrução de deformidades craniomaxilofaciais, imagens eletrônicas e comunicação eletrônica interdisciplinar são precisamente descritas e ilustradas. Muitos dos autores e cientistas colaboradores deste livro há muito não utilizam as transferências-padrão de arcos faciais, cirurgia com modelos de gesso, talas convencionais e enxertos ósseos tradicionais! Eles substituíram esses métodos pelo mundo digital, engenharia de tecidos, cirur gia CMF acelerada e ortodontia acelerada! Muitas deformidades faciais e más oclusões permanecem sem tratamento ou são administradas inef cazmente por longos períodos. Os avanços sof sticados na cirurgia CMF, nas técnicas ortognáticas e ortodônticas, implantologia e cirurgia microvascular permitiram aos cirurgiões bucomaxilofaciais alcançar resultados previsíveis com conveniência, ef ciência e acessibilidade. A mudança de paradigma na cirurgia bucomaxilofacial é apoiada pelos avanços tecnológicos que permitiram aos prof ssionais da área da saúde proporcionar a melhoria na qualidade de vida de seus pacientes.

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ASSISTÊNCIA MÉDICA ACESSÍVEL A TODOS Geralmente, os americanos reconhecem que o sistema de saúde de sua nação se tornou fragmentado, muito caro, lamenta velmente inef ciente, inconveniente e injusto. A cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica e reconstrutiva, bem como as especialidades na cirurgia bucomaxilofacial não alcançarão seus elevados objetivos altruístas até que a ciência inovadora colabore com o sistema de saúde para resolver o dilema de 50 milhões de cidadãos americanos que não têm seguro de saúde. Uwe Freihardt, economista da saúde, declara com convicção que, uma vez que uma nação decide que tem obrigação moral de fornecer assistência médica a todos os seus cidadãos, pode construir um sistema para cumprir esse dever. O “sonho impossível” de um sistema de saúde para atender a mais da metade da população do mundo e uns 50 milhões de cidadãos americanos pode ser realizado para eliminar essa desigualdade. Um exército de talentosos cirurgiões e cientistas em nossa especialidade terá um papel fundamental no ataque a este “desaf o”.

A SAÚDE PRECISA DE UM HERÓI Ao oferecer conforto a outra pessoa, ao estender a mão ou simplesmente se fazer presente para quem precisa, você transforma a saúde de seu país. Grandes mudanças não requerem esforço heroico. Uma pequena ação de gentileza pode torná-lo um herói para alguém. Como você pode e como poderá se envolver é o enfoque deste livro. William H. Bell, DDS

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APRESENTAÇÃO A especialidade de cirurgia bucomaxilofacial tem testemunhado rápida expansão de seu campo. Isso vem ocorrendo apesar das muitas investidas predominantemente acadêmicas, financeiras e governamentais de tentar, ativamente ou por inércia, impedir a e xpansão de qualquer esforço no campo médico ou cirúrgico, que tenha ou não demonstrado uma carência ou missão, bem impedir a obtenção dos recursos, por meio de pesquisas, treinamentos e experiências para direcionar apropriada e competentemente tais necessidades. Assim como em qualquer especialidade, a expansão do campo da prática é geralmente um resultado do treinamento e adaptação adicional das pesquisas científ cas e clínicas, que emanam dos centros acadêmicos de treinamento, embora as ino vações e a aceitação na especialidade também resultem de habilidosos cirurgiões com visões no futuro na prática privada. A expressão “carta branca” raramente pode ser aplicada a qualquer cirurgião, dado que a magnitude de procedimentos cirúrgicos sob a égide da cirurgia bucomaxilofacial se sobrepõe às capacidades de habilidade intelectual e técnica de qualquer profssional. A mudança do nome da especialidade em 1978 ocorreu no momento certo. No entanto, ao examinar os conteúdos desta primeira edição de Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial, pode-se sugerir que outra troca de nome ou, no mínimo, alguma modif cação para abranger a anatomia adicionada do crânio e pescoço já está no horizonte. Este livro é uma amostra da terapia mais atual na cirurgia bucomaxilofacial elaborado por alguns dos autores/cirurgiões mais importantes e renomados da especialidade, que escre veram sobre suas áreas de interesse e especialização específ cas, fornecendo recentes estratégias de tratamento e que abriram uma janela para o futuro da prof ssão. O material está organizado em diversas subcategorias ou, em alguns casos, subespecialidades que e voluíram dos pais da prof ssão da cirurgia oral. Cada seção começa com uma sinopse do histórico pertinente e fatores anatômicos. A maior parte do texto se concentra nas abordagens atuais dos processos da doença, dando destaque às técnicas cirúrgicas e possíveis complicações. Quando possível, foi enfatizada uma abordagem baseada em evidência para complementar a teoria. No entanto, no f nal de cada capítulo estão relacionadas no quadro de mesmo nome as “Dicas e Armadilhas” especiais, com base no resultado das e xperiências do autor. Embora tenhamos tentado incluir todas as subcategorias da cirurgia bucomaxilofacial, a intenção deste livro não é ser um texto abrangente da cirurgia. As questões foram escolhidas para direcionar problemas cirúrgicos específ cos ou de administração que sejam rele vantes aos avanços do campo e aplicáveis à prática moderna. A esperança entusiasta dos autores é que as importantes informações apresentadas neste li vro melhorarão o cuidado dos pacientes submetidos à cirur gia bucomaxilofacial em todo o mundo. Um objetivo adicional é estimular o leitor a pesquisar sobre e/ou desenvolver futuras inovações em nossa excitante e desaf adora especialidade cirúrgica. Shahrokh C. Bagheri R. Bryan Bell Husain Ali Khan

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SUMÁRIO

PARTE I

PRINCÍPIOS

Capítulo 1 A História da Cirurgia Bucomaxilofacial, 2 Lou S. Belinfante Capítulo 2 Cicatrização de Feridas: Biologia da Reparação e Tratamento da Ferida e da Cicatriz, 6 Anh D. Le, Jimmy James Brown Capítulo 3 Classif cação de Retalhos e Princípios do Desenho de Retalhos para Reconstrução de Cabeça e de Pescoço, 11 Andrew R. Salama Capítulo 4 Princípios de Reparo e Enx erto de Osso e Cartilagem, 19 Tara L. Aghaloo, Alan L. Felsenfeld Capítulo 5 Queimaduras da Cabeça e do Pescoço, 27 Nathan A. Kemalyan Capítulo 6 Cirurgia Endoscópica Bucomaxilofacial, 32 Joseph P. McCain, King Kim Capítulo 7 Princípios de Cirurgia Microvascular, 62 Remy H. Blanchaert Jr. Capítulo 8 Prof laxia Antibiótica para Prevenção das Infecções do Sítio Cirúr gico em Cirurgia Bucomaxilofacial, 66 Julie Ann Smith Capítulo 9 Engenharia de Tecidos, 78 Miller H. Smith, Kenji Izumi, Stephen E. Feinberg Capítulo 10 Biologia Molecular do Câncer de Cabeça e Pescoço: Implicações Terapêuticas, 91 David K. Lam, Brian L. Schmidt Capítulo 11 Princípios de Distração Osteogênica, 100 Cesar A. Guerrero, Helen Rivera, Elena V. Mujica, Mariana Henriquez, Marianela Gonzalez Capítulo 12 Princípios de Implantodontia e Osteointegração, 111 Guillermo E. Chacon, Carlos M. Ugalde

PARTE II CIRURGIA ORAL Capítulo 13 Tratamento dos Terceiros Molares Assintomáticos: Uma Abordagem Baseada em Evidências, 122 Thomas B. Dodson Capítulo 14 Importância da Cirurgia Bucomaxilofacial: Ligações da Odontologia com a Medicina e o Cuidado Hospitalar, 127 Connie L. Drisko Capítulo 15 Remoção de Terceiros Molares, 129 M.A. Pogrel Capítulo 16 Tratamento do Canino Impactado, 135 Steven W. Beadnell Capítulo 17 Implantes para Ancoragem Ortodôntica: Dispositivo de Ancoragem Temporária, 146 Joyce T. Lee Capítulo 18 Reabilitação Protética com Implantes Dentais: Enxerto Ósseo Autógeno para Defeitos Alveolares, 150 Stephen A. Bankston Capítulo 19 Reabilitação Protética com Implantes Dentais: Enxertos Alógenos/Substitutos Ósseos na Implantodontia, 157 Mark R. Stevens, Hany A. Emam Capítulo 20 Reabilitação Protética com Implantes Dentários: Distração Osteogênica Vertical, 164 Glen Maron Capítulo 21 Reabilitação Protética com Implantes Dentários: Enxerto de Seio Maxilar, 168 Antwan L. Treadway, Stephen A. Bankston Capítulo 22 Reconstrução da Mandíbula Atróf ca, 176 Michael S. Jaskolka, George H. Blakey III Capítulo 23 Implantes Zigomáticos em Maxila Comprometida: Uso em Pacientes Atróf cos e Maxilectomizados, 181 Eric J. Dierks, Kenji W. Higuchi Capítulo 24 Ef cácia da BMPrh-2 em Associação a Implantes Dentais, 190 Robert Gilbert Triplett, Mark E. Wong xxi

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Sumário

Capítulo 25 Cirurgias de Implante Virtualmente Planejadas, 195 Edward R. Schlissel Capítulo 26 Conduta no Paciente Anticoagulado, 204 Rabie M. Shanti, Shahid R. Aziz Capítulo 27 Avaliação Cardíaca Pré-operatória, 209 Heather B. Westmoreland, A. Maziar Zafari Capítulo 28 Abordagem do Paciente Irradiado, 218 Martin I. Salgueiro, Mark R. Stevens Capítulo 29 Tratamento de Lesões do Nerv o Trigêmeo, 225 Shahrokh C. Bagheri, Roger Albert Meyer

PARTE III ANESTESIA Capítulo 30 Sedação Intravenosa de Paciente não Internado para Cirurgia Oral, 240 Harry Papadopoulos Capítulo 31 Tratamento não Cirúrgico da Dor Facial, 249 Steven J. Scrivani, David A. Keith, Jennifer P. Bassiur, James A. Kraus, Noshir R. Mehta Capítulo 32 Farmacologia de Cetamina e seu Uso na Anestesia em Pacientes não Internados, 266 Christopher T. Kirkup, Jeffrey Bennett Capítulo 33 Lesão do Nervo em Odontologia, 273 M.A. Pogrel

PARTE IV CIRURGIA DE TRAUMA CRANIOMAXILOFACIAL Capítulo 34 Via Aérea Cirúrgica, 278 Timothy Marx Osborn, Eric J. Dierks Capítulo 35 Epistaxe Traumática, 284 Michael M. Demo, Martin B. Steed Capítulo 36 Fraturas Nasais, 291 Tirbod Fattahi Capítulo 37 Fraturas Mandibulares, 295 Stephen P.R. MacLeod Capítulo 38 Fraturas Mandibulares Subcondilares, 302 Larry L. Cunningham, Jr., Aaron Sterling Card Capítulo 39 Fraturas Orbitárias, 308 R. Bryan Bell, Saif S. Al-Bustani Capítulo 40 Fraturas do Complexo Zigomático-maxilar, 327 Christopher John Haggerty, Nagi Demian, Jose M. Marchena Capítulo 41 Fraturas Le Fort, 336 Zachary S. Peacock, Brian Thomas Bast Capítulo 42 Fraturas Naso-orbitoetmoidais, 342 Mark Engelstad

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Capítulo 43 Fraturas do Seio Frontal, 350 Yoh Sawatari, Johanny Caceres Capítulo 44 Trauma Panfacial, 357 Alan S. Herford Capítulo 45 Manejo das Feridas Avulsivas na Face Causadas por Projéteis de Arma de Fogo, 364 Amir H. Dorafshar, Eduardo D. Rodriguez Capítulo 46 Reconstrução Secundária das Deformidades Maxilomandibulares Pós-traumáticas, 369 Rabie M. Shanti, Shahid R. Aziz

PARTE V CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 47 Lesão Cervical: Diagnóstico e Administração, 376 Deepak Kademani, Meredith August Capítulo 48 Tumor Odontogênico Queratocístico, 383 M.A. Pogrel Capítulo 49 Tratamento Contemporâneo do Ameloblastoma, 387 Deepak Kademani, David Michael Junck Capítulo 50 Cistos de Mandíbula, Tumores Odontogênicos dos Maxilares e Doenças Fibro-ósseas, 394 Robert E. Marx Capítulo 51 Granuloma Central de Células Gigantes, 414 M.A. Pogrel Capítulo 52 Carcinoma de Células Escamosas Bucal: Epidemiologia, Avaliação Clínica, Radiográf ca e Estadiamento, 418 Brent B. Ward, Fayette C. Williams Capítulo 53 Carcinoma de Células Escamosas Bucal: Tratamento, 426 David L. Hirsch, Michael J. Spink Capítulo 54 Carcinoma de Células Escamosas Bucal: Conduta no Pescoço, 439 Tuan Giang Bui, R. Bryan Bell Capítulo 55 Indicações para Quimioterapia e Radioterapia Adjuvantes, 449 Robert Andrew Ord Capítulo 56 Tumores das Glândulas Salivares: a Glândula Parótida, 454 Curtis Gregoire Capítulo 57 Tumores de Glândulas Salivares Menores, 464 Antonia Kolokythas, Michael Miloro Capítulo 58 Tratamento do Sarcoma de Cabeça e Pescoço, 470 Rafael A. Madero-Visbal, Thomas D. Shellenberger Capítulo 59 Osteorradionecrose, 477 Kevin Arce

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Sumário

PARTE VI CIRURGIA RECONSTRUTIVA MAXILOFACIAL Capítulo 60 Reconstrução Mandibular, 488 Jason K. Potter Capítulo 61 Reconstrução Palatomaxilar, 501 Dimitrios Nikolarakos, Jason K. Potter Capítulo 62 Métodos Contemporâneos na Reconstrução da Língua, 512 Phillip Pirgousis, Rui Fernandes Capítulo 63 Câncer de Lábio — Cirur gia Ablativa e Reconstrutiva, 519 Eric R. Carlson, Andres Guerra Capítulo 64 O Sistema Temporal de Retalhos na Reconstrução da Cabeça e Pescoço: Retalhos de Fáscia Temporoparietal e de Músculo Temporal, 530 Jon D. Holmes Capítulo 65 Bisfosfonatos e Osteonecrose dos Maxilares Induzida por Bisfosfonatos, 537 Robert E. Marx Capítulo 66 Reconstrução Maxilofacial Utilizando Enxertos Esponjosos Medulares Celulares, 549 Robert E. Marx Capítulo 67 Reconstrução Auricular, 562 Shawn A. McClure, Steven P. Best Capítulo 68 Retalho Miocutâneo do Músculo Grande Peitoral, 570 Dale A. Baur, Michael P. Horan, Juan C. Rodriguez Capítulo 69 Retalho Livre Radial do Antebraço, 576 Brian M. Woo, D. David Kim Capítulo 70 Retalho Livre de Fíbula e Reconstrução Mandibular, 583 Phillip Pirgousis, Rui Fernandes Capítulo 71 Retalho Anterolateral da Coxa, 588 Joshua Eli Lubek, Stephen L. Engroff Capítulo 72 Retalho Livre de Artéria Ilíaca Circunf exa Profunda, 593 Stephen L. Engroff, Joshua Eli Lubek Capítulo 73 Reconstrução com Prótese Assistida por Implante após Ablação de Tumor, 596 Devin Joseph Okay, Daniel Buchbinder

PARTE VII CIRURGIA ORTOGNÁTICA Capítulo 74 Simulação Cirúrgica Assistida por Computador para Cirurgia Ortognática, 609 James J. Xia, Jaime Gateno, John F. Teichgraeber Capítulo 75 Def ciência Mandibular: Osteotomia Sagital Bilateral, 621 Jessica J. Lee

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Capítulo 76 Def ciência Maxilar: Osteotomia Le Fort I, 631 Vincent James Perciaccante Capítulo 77 Def ciência Maxilar: Discrepâncias no Plano Transverso, 644 Rafael E. Alcalde, Dale S. Bloomquist, Don Joondeph Capítulo 78 Cirurgia Ortognática Mandibular: Osteotomia Vertical do Ramo Versus Osteotomia Sagital do Ramo, 654 Shahid R. Aziz, Steven M. Roser Capítulo 79 Distração Osteogênica, 662 Marianela Gonzalez, Cesar A. Guerrero, Michael P. Ding Capítulo 80 Assimetria Mandibular: Considerações sobre Diagnóstico e Tratamento, 674 Brian B. Farrell, Myron R. Tucker Capítulo 81 Assimetria Mandibular: Alongamento/ Hipertrof a Condilar, 688 Felice O’Ryan Capítulo 82 Assimetria Mandibular: Degeneração da Articulação Temporomandibular, 700 Larry M. Wolford

PARTE VIII CIRURGIA CRANIOFACIAL PEDIÁTRICA Capítulo 83 Fissura Labiopalatina: Momento Ideal e Abordagens para a Reconstrução, 731 Radhika Chigurupati Capítulo 84 Fissura Labiopalatina: Modelador Nasoalveolar, 754 Judah S. Garfinkle, Barry H. Grayson Capítulo 85 Fenda Labial e Palatina: Reparo de Lábio Palatino Primário, 760 Bernard J. Costello, Ramon L. Ruiz Capítulo 86 Fenda Labial e Palatina: Reparo de Fenda Palatina Primária, 768 Paul S. Tiwana, Matthew J. Madsen Capítulo 87 Fissura Labiopalatina: Enxerto Ósseo na Reconstrução da Fenda Maxilar, 775 Gregory J. MacKay Capítulo 88 Fenda Labial e Palatina: Cirurgia Ortognática, 780 David S. Precious Capítulo 89 Fenda Labial e Palatina: Reabilitação Protética no Paciente em Crescimento com Fenda, 792 Betsy K. Davis Capítulo 90 Craniossinostose Isolada de Sutura não Sindrômica, 797 Pat Ricalde

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Sumário

Capítulo 91 Síndromes de Disostose Craniofacial, 804 Jeffrey C. Posnick, Ramon L. Ruiz, Paul S. Tiwana Capítulo 92 Tumores de Cabeça e Pescoço em Crianças: Lesões Benignas, 817 Shelly Abramowicz, Bonnie L. Padwa Capítulo 93 Tumores Malignos de Cabeça e Pescoço na Infância, 825 Sean P. Edwards Capítulo 94 Cuidado Cirúrgico do Paciente com Microssomia Hemifacial, 833 Stanley Yung-Chuan Liu, Phoebe Good, Janice S. Lee Capítulo 95 Disostoses Mandibulofaciais, 839 Timothy A. Turvey Capítulo 96 Trauma Craniomaxilofacial Pediátrico: Fraturas Mandibulares, 846 Paul S. Tiwana, Aaron Vickers Capítulo 97 Fraturas Pediátricas do Terço Médio da Face, 856 Clement Qaqish, John F. Caccamese, Jr.

PARTE IX DISTÚRBIOS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Capítulo 98 Diagnóstico e Tratamento da Dor da Articulação Temporomandibular e Disfunção Mastigatória, 865 Franklin M. Dolwick, Shelly Abramowicz, Shahrokh C. Bagheri Capítulo 99 Articulação Temporomandibular: Hipermobilidade e Anquilose, 874 Gary F. Bouloux Capítulo 100 Reconstrução Aloplástica da Articulação Temporomandibular, 880 Louis G. Mercuri Capítulo 101 Tratamento Atual dos Efeitos da Artrite Idiopática Juvenil no Esqueleto Facial, 886 Robert W.T. Myall, R. Bryan Bell

PARTE X

CIRURGIA PLÁSTICA FACIAL

Capítulo 102 Avaliação Inicial dos Pacientes de Cirurgia Plástica Facial, 892 Husain Ali Khan, Shahrokh C. Bagheri Capítulo 103 Tendências Atuais em Rinoplastia, 897 Shahrokh C. Bagheri, Husain Ali Khan Capítulo 104 Rinoplastia Secundária, 907 Behnam Bohluli, Shahrokh C. Bagheri Capítulo 105 Suspensão da Região Frontal, Supercílio e Pálpebra Superior, 917 Angelo Cuzalina, Tarek Victor Copty

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Capítulo 106 Microenxertia e Cirurgia de Transplante Capilar, 940 Barry H. Hendler, David C. Stanton Capítulo 107 Ritidectomia (Suspensão Facial), 949 Angelo Cuzalina, Tarek Victor Copty, Husain Ali Khan Capítulo 108 Blefaroplastia, 994 Joseph D. Walrath, Brent R. Hayek, Ted Wojno Capítulo 109 Dermoabrasão Facial Ablativa, 1003 Matthew R. Hlavacek Capítulo 110 Tratamento de Câncer de Pele não Melanoma, 1012 Jill M. Weber, Jonathan S. Bailey Capítulo 111 Avaliação e Gerenciamento das Lesões Vasculares Maxilofaciais, 1021 Edward T. Lahey III, Leonard B. Kaban

PARTE XI

SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

Capítulo 112 Apneia Obstrutiva do Sono: Avaliação e Plano de Tratamento, 1029 Reginald H.B. Goodday Capítulo 113 Apneia Obstrutiva do Sono — Tratamento Cirúrgico: Parte I, UPPP, Avanço do Genioglosso, Suspensão do Hioide, 1042 Robert A. Strauss, Adam P. McCormick Capítulo 114 Apneia Obstrutiva do Sono — Tratamento Cirúrgico: Parte II, Avanço Maxilomandibular em Adultos, 1056 Jeffrey R. Prinsell Capítulo 115 Apneia Obstrutiva do Sono — Tratamento Cirúrgico: Parte III, Avanço Maxilomandibular em Crianças, 1071 Brinda Thimmappa, Stephen A. Schendel

PARTE XII INFECÇÕES BUCOMAXILOFACIAIS Capítulo 116 Tratamento Antimicrobiano das Infecções de Cabeça e Pescoço, 1076 Thomas R. Flynn Capítulo 117 Princípios e Tratamento Cirúrgico das Infecções de Cabeça e Pescoço, 1088 Thomas R. Flynn Capítulo 118 Angina de Ludwig, 1100 Sam E. Farish Índice, 1107

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Capítulo

Tratamento do Canino Impactado Steven W. Beadnell

A

erupção apropriada e a posição f nal do dente canino é uma parte essencial da maturação da dentição para assegurar uma oclusão adequada e otimizar a aparência estética do sorriso do paciente. A erupção anormal ou a falha da erupção do canino podem resultar em mal posicionamento e comprometimento periodontal dos dentes adjacentes, perda de espaço na arcada, reabsorção interna ou externa do canino ou dentes adjacentes, formação de cistos associados ao dente impactado e infecção recorrente com um canino parcialmente erupcionado. Os caninos impactados complicam o tratamento ortodôntico, comprometendo potencialmente a oclusão e o resultado estético do caso. O diagnóstico precoce, e a manipulação cirúrgica e ortodôntica para prevenir a impacção e tratar os dentes impactados são essenciais para se obter um resultado ótimo para o paciente.

ETIOPATOGENIA / FATORES CAUSADORES Os caninos superiores são os dentes com a segunda maior frequência de impacção após o dente do siso, com os relatos de incidência na literatura na faixa de 1% a 3,5% na população em geral. A impacção do canino inferior ocorre com uma frequência muito menor, possivelmente cerca de 0,3%.1 Essas taxas seriam muito maiores em um grupo de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico. Peck e colaboradores, em uma revisão da literatura sobre caninos impactados por palatino, relatam a incidência de impacção bilateral de caninos superiores em 17% a 45%.2 A taxa entre pacientes do sexo feminino é duas vezes maior do que aquela no sexo masculino: 1,17% versus 0,51%.3 A ocorrência da impacção do canino é atribuída a fatores genéticos e locais. Apesar de a causa real provavelmente ser multifatorial, as teorias de causa genética e de orientação foram propostas. Aqueles que propuseram a teoria genética – a suposição de que a impacção está sob inf uência genética – identif cam o aumento de outras anomalias dentais, ocorrência bilateral de impacção, ocorrência familiar, diferenças entre gêneros e diferenças na população como suporte para a teoria genética de impacção.2 A teoria de orientação é baseada em fatores mais locais que inf uenciam a erupção apropriada do canino. Alguns autores utilizaram os mesmos dados propostos por Peck e colaboradores para sustentar sua teoria da orientação de impacção.4 Bishara identif cou múltiplos fatores que estão provavelmente envolvidos na etiologia do canino impactado: (1) discrepâncias entre tamanho do dente e comprimento da arcada, (2) retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, (3) posição anormal do germe dentário, (4) presença de uma fenda alveolar, (5) anquilose, (6) formação cística ou neoplásica, (7) dilacerações da raiz, (8) iatrogenia, (9) trauma e (10) idiopatia, incluindo falha primária de erupção. 5 Na maioria dos casos, é difícil identif car o fator etiológico preciso que leva à impacção do canino. A previsão da impacção do canino na maxila foi avaliada por muitos autores. Warford e colaboradores avaliaram a previsão da impacção do canino superior após a extração do canino decíduo em pacientes com menos de 12 anos de idade usando a localização de setor e as medidas angulares baseadas em radiograf as panorâmicas.6 A localização da ponta da cúspide do canino em questão e sua relação com o incisivo lateral adjacente foi dividida em três setores específ cos: o setor I representa a

área distal a uma linha tangente às alturas distais do contorno da coroa e raiz do incisivo lateral; o setor II é mesial ao setor I, mas distal à bissetriz do longo eixo do incisivo lateral; o setor III é mesial ao setor II, mas distal às alturas mesiais do contorno da coroa e raiz do incisivo lateral; e o setor IV inclui todas as áreas mesiais ao setor III ( Fig. 16-1).6 Os achados do estudo de Warford indicam que dos dois fatores considerados para a previsão da impacção do canino superior, a angulação do canino e a localização do setor, a previsão parece contar quase somente com a localização do setor da ponta da cúspide do canino em erupção. Conforme mostrado pelos valores de previsão para a localização de setor apenas – (I) 0,06, (II) 0,38, (III) 0,87 e (IV) 0,99 – quanto mais mesial a localização da ponta da cúspide, maior a probabilidade de impacção. A incidência geral de impacção foi 82%, se a ponta de cúspide do canino estava nas seções II, III ou IV. 6 Em qualquer paciente que a ponta do canino se sobreponha à raiz do incisivo lateral em uma radiografa do tipo Panorex (panorâmica), seriam apropriadas a avaliação ortodôntica e a possível intervenção precoce. Ericson também mostrou que a posição da coroa do canino em relação à raiz do incisivo lateral é um determinante primordial no potencial para erupção ou impacção do canino superior após a extração do canino decíduo. Se a coroa do canino estava distal à linha média da raiz do incisivo lateral, o canino erupcionou 92% das vezes, enquanto se ela estava mesial à linha média da raiz, a erupção ocorreu em 64% dos casos após a extração do canino decíduo (Fig. 16-2).7

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS A detecção precoce para o potencial de impacção do canino é importante, porque a intervenção precoce pode reduzir o tempo de tratamento, sua complexidade e suas complicações. O método mais breve e mais simples para a detecção precoce envolve a inspeção visual e o exame clínico táctil em torno dos nove a 10 anos de idade. O canino superior e o inferior normalmente erupcionam por volta dos 10 a 12 anos de idade, com um aumento de volume por vestibular palpável pelo menos um ano antes da erupção. O diagnóstico de um canino superior impactado é feito utilizando-se tanto o exame clínico quanto a avaliação radiográf ca (Fig. 16-3). Os sinais clínicos que poderiam indicar a impacção do canino incluem retenção excessiva ou assimetria na esfoliação do canino decíduo, falta de aumento de volume do canino no aspecto lingual do rebordo em torno dos 10 anos de idade, assimetria do aumento de volume vestibular do canino, aumento de volume palatino na região do canino, falta de reabsorção da raiz do canino decíduo e má posição do incisivo lateral adjacente. As radiograf as úteis para o diagnóstico e a avaliação dos caninos impactados incluem f lmes panorâmicos, periapicais, oclusais e planos de cefalometria lateral. Com o uso da regra de Clark, os planos dos f lmes podem normalmente auxiliar na determinação da posição relativa vestibular lingual do dente impactado, isto é, se o objeto se mover na mesma direção que o movimento do cone, então ele está no lado vestibular do rebordo; se o movimento for na direção oposta, então ele está no lado lingual do rebordo. A tomograf a computadorizada de feixe cônico, com ou sem reconstrução tridimensional (3D), fornece uma oportunidade

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

C

I

II

III

IV

LI

Fig. 16-1 ■ A posição da borda incisal do canino impactado em relação à raiz do incisivo lateral adjacente é dividida nos setores I, II, III e IV.

Panorex

92%

64%

Fig. 16-3 ■ Um canino decíduo com retenção excessiva, mal posicionamento do incisivo lateral e ausência de volume do canino em um paciente de 10 anos de idade com dente n°6 impactado com um cisto dentígero.

14,5% impactado na metade do alvéolo. 9 A maioria das impacções de canino superior são, na realidade, mais facilmente abordadas pelo lado palatino do rebordo, mas a localização exata para determinar a melhor abordagem cirúrgica é de importância fundamental. A tecnologia de tomográf ca computadorizada de feixe cônico permite a localização precisa do dente impactado. Fig. 16-2 ■ Probabilidade de erupção do canino após a extração do canino decíduo com base na posição do canino em relação à raiz do incisivo lateral.

para a localização exata do canino impactado. Walker e colaboradores mostraram os benefícios da imagem volumétrica em 3D dos caninos impactados, que pode demonstrar a presença ou ausência do canino, o tamanho do folículo, a inclinação do longo eixo do dente, as posições relativas vestibulares e palatinas, a quantidade de osso que recobre o dente, a proximidade e a reabsorção em 3D das raízes dos dentes adjacentes, a condição dos dentes adjacentes, as considerações anatômicas locais e o estágio geral do desenvolvimento dental, a forma da raiz e a presença de patologia ou condições adversas que afetam o dente impactado. 8 Essas informações auxiliam o ortodontista no planejamento da mecânica que será utilizada para guiar a erupção do dente enquanto minimizam os riscos para os dentes adjacentes (Fig. 16-4). A maioria das referências mostra a preponderância de impacção do canino superior no lado palatino (85%) versus vestibular (15%) do rebordo. Esses dados foram baseados na avaliação de planos de f lmes e principalmente no modo de acesso cirúrgico aos caninos superiores impactados. A avaliação recente da posição do canino por Liu e colaboradores, utilizando a tomograf a computadorizada de feixe cônico para determinar def nitivamente os resultados da posição do canino superior impactado, mostrou uma distribuição diferente: 45,2% impactado vestibularmente, 40,5% impactado por palatinamente e

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METAS/OPÇÕES DE TRATAMENTO As metas para o tratamento do canino impactado incluem: • Erupção do canino impactado na arcada com oclusão funcional. • Manutenção de uma área adequada de tecido inserido nos lados vestibular e lingual do canino conforme ele erupciona na boca. • Contornos gengivais estéticos quando o canino impactado estiver em posição. • Minimizar ou evitar o dano aos dentes adjacentes, mantendo o periodonto intacto. Vários fatores devem ser levados em consideração na determinação da opção de tratamento escolhida para canino impactado, incluindo: • Idadedo paciente. • Saúde dental geral e higiene oral. • Se o espaço está disponível ou não dentro da arcada ou se ele pode ser estabelecido com manipulação ortodôntica. • Adequabilidade do primeiro pré-molar para substituir o canino. • Condição favorável da posição do canino impactado e a probabilidade de ser capaz de colocá-lo em posição com tratamento ortodôntico. • Motivação do paciente para tratamento ortodôntico. • Contraindicaçõesmédicas para cirurgia. Pitt e colaboradores pediram a ortodontistas para avaliarem vários fatores que vão influenciar a dificuldade de tratamento para desenvolver um “índice de dif culdade de tratamento” com o qual avaliar pré-operatoriamente os casos de caninos impactados. Conforme sua análise mostrou, a posição horizontal medida pelo grau de sobreposição

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Tratamento do Canino Impactado

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Fig. 16-4 ■ Tomografia computadorizada de feixe cônico dos dentes n° 6 e n° 11 impactados (images obtidas com a tecnologia i-Cat, Imaging Sciences International, Hatfield, Pa).

dos incisivos lateral e central pela coroa do canino impactado, é o fator mais importante na determinação da dif culdade de alinhamento do dente não erupcionado. A seguir, a idade do paciente foi o fator mais importante, seguida pela altura vertical e a posição vestibulopalatina.10 Becker e Chaushu avaliaram os efeitos da idade sobre o sucesso de caninos impactados que erupcionam ortodonticamente observando 38 casos pareados em uma série de pacientes adultos (idade média entre 29,8 ± 8,6anos) versus pacientes jovens (idade média entre 13,7 ± 1,3). Eles encontraram 100% de sucesso nos pacientes jovens e 69,5% nos pacientes adultos, com todas as falhas ocorrendo em pacientes com mais de 30 anos de idade.11 Estão disponíveis várias opções de tratamento para cuidar de caninos impactados. O tratamento é escolhido após a reunião entre a equipe de cirurgia e o ortodontista que realiza o tratamento: • Retenção do canino impactado no lugar com observação radiográfca serial para verif car o desenvolvimento de patologia assintomática com ou sem manutenção do canino decíduo. • Extração do dente impactado e manutenção do canino decíduo com procedimentos restauradores para melhorar seu contorno estético. • Extração do dente impactado e do canino decíduo seguida por fechamento do espaço ortodôntico, com o primeiro pré-molar substituindo o canino extraído (“substituição com pré-molar”). • Extração do dente impactado e do canino decíduo sendo substituído por uma coroa suportada por implante. • Exposição cirúrgica do canino impactado com alinhamento ortodôntico do dente ectópico após sua exposição cirúrgica. • Autotransplante do dente impactado para sua posição anatômica na arcada após o pré-tratamento ortodôntico para abertura de espaço.

A

B

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CANINOS IMPACTADOS A maior parte da literatura disponível hoje está relacionada à impacção dos caninos superiores, ref etindo sua ocorrência 20 vezes maior em relação aos caninos inferiores impactados. O tratamento típico envolve a manipulação ortodôntica a f m de fornecer espaço adequado para o dente na arcada e acesso cirúrgico ao dente impactado, com colagem de um dispositivo de erupção ortodôntica que consiste em uma combinação de braquete ortodôntico e corrente de ouro na coroa do dente (Fig. 16-5 ).

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C Fig. 16-5 ■ Uma combinação de braquete ortodôntico/corrente de ouro (A) colada na coroa do dente (B e C).

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

ARMAMENTÁRIO PARA PROCEDIMENTO DE EXPOSIÇÃO/COLAGEM DE DISPOSITIVO Os instrumentos e suprimentos necessários para o procedimento cirúrgico de exposição e colagem de um dispositivo de erupção em um canino impactado incluem: 1. Instrumentação cirúrgica para permitir a incisão, o rebatimento do retalho e a sutura do tecido mole, conforme necessário. 2. Pinças ortodônticas que permitem uma fácil preensão, manipulação e colocação do dispositivo de erupção de braquete e f o ortodôntico. 3. Dispositivo de erupção normalmente consistindo em um braquete ortodôntico com pequena corrente de ouro ligado a ele. 4. Compósito/adesivo ortodôntico fotopolimerizável ou cimento de cianoacrilato. 5. Agente hemostático, tal como Hemodent, e bolinhas de gaze para aplicação/colocação ao redor do dente exposto Duas abordagens básicas, seja a técnica “fechada” ou “aberta”, são utilizadas para fornecer acesso ao canino impactado. Na técnica de “erupção fechada” (Fig. 16-6), a coroa do canino é exposta, o dispositivo de erupção ortodôntica é colado à coroa e o retalho é suturado de volta sobre o dente,

A

B Fig. 16-7 ■ Procedimento aberto sem retalho ( A ) com aplicação de curativo periodontal (B) para dente n° 6 impactado por palatino.

A

B

C Fig. 16-6 ■ Retalho, procedimento de erupção fechada para exposição (A) e colagem (B) do dente n°11 impactado por palatino. C, Retalho suturado de volta sobre o dente, deixando apenas a corrente de erupção exposta.

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deixando apenas o f o de erupção exposto para manipulação ortodôntica. O f o de erupção é normalmente deixada para fora seja pela incisão da crista ou pelo local de extração do canino decíduo e ligada ao arco dental ou aos braquetes nos dentes adjacentes. Na técnica de “erupção aberta” (Fig. 16-7), a coroa do dente impactado é exposta com uma abertura feita no tecido subjacente sem rebatimento do retalho ou o retalho é rebatido, é feita uma janela nele e então o retalho é reposicionado. Após a exposição do dente impactado, o osso subjacente é removido com uma broca ou cureta e o folículo é minimamente debridado para permitir acesso ao dente. Na técnica fechada, o braquete e o f o de erupção são colados no dente no momento da cirurgia. Na técnica aberta, isso pode ser feito no momento da cirurgia pelo cirurgião ou pode ser feito em uma consulta subsequente com o ortodontista. A hemostasia pode ser obtida por meio da eletrocirurgia ou pela colocação de bolinhas de gaze embebidas em agentes hemostáticos ao redor do dente exposto. O dente isolado é então submetido a ataque ácido pelo período de tempo apropriado (dependendo das orientações do fabricante), enxaguado e seco e o dispositivo de erupção é colado no dente utilizando um material composto fotopolimerizável que necessite de ataque ácido. É fácil secar o dente após a realização do ataque ácido por meio da aplicação de ar sobre a superfície utilizando a ponta de sucção cirúrgica imediatamente ao lado da coroa exposta do dente. O posicionamento do braquete o mais próximo da ou na borda incisal do dente fornece ao ortodontista a melhor vantagem mecânica para o posicionamento do dente (Fig. 16-8). A documentação fotográf ca do procedimento cirúrgico no momento da exposição é vantajosa para o ortodontista, se ele ou ela não estiver presente no momento da cirurgia. Isso permite ao ortodontista observar completamente a posição do dente dentro do alvéolo, a proximidade do dente impactado com os dentes adjacentes e a posição do dispositivo de erupção ortodôntica colocado no dente. O conhecimento total desses aspectos do procedimento cirúrgico é facilmente documentado e fornecido para o ortodontista por meio de fotograf as durante a operação. Isso fornece ao ortodontista as informações adequadas para planejar a manipulação ortodôntica apropriada do dente.

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Tratamento do Canino Impactado

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A A

B B

C C Fig. 16-15 ■ Dentes n° 6 e n° 11 impactados por palatino com dispositivos de ancoragem temporários em posição. A, Radiografia oclusal pré-operatória. Vista pós-operatória panorâmica (B) e fotografia clínica (C) mostrando os dispositivos de ancoragem temporária por palatino colocados com as correntes saindo através da mucosa que os recobre.

caso individualmente. Se um dente falhar em erupcionar, as opções de tratamento incluem: 1. Reavaliar o caso para avaliar quanto a dentes supranumerários que podem estar bloqueando a erupção, espaço folicular expandido indicando degeneração cística e falta do espaço na arcada para erupção. 2. Explorar novamente a área, verif car quanto à anquilose e assegurar-se de que não há empecilhos para a erupção do dente. A luxação do dente pode ser realizada, mas a experiência do autor é que uma vez que o dente se torna anquilosado, o prognóstico é muito ruim, mesmo com manipulação cirúrgica adicional. Em casos de anquilose, corticotomias e distração do dente e osso em bloco foram algumas vezes relatados como bem-sucedidos.

REABSORÇÃO DOS DENTES A reabsorção dos dentes adjacentes certamente é uma complicação possível da manipulação ortodôntica de dentes impactados, especialmente caninos impactados por palatino deitados contra o lado palatino dos

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D Fig. 16-16 ■ Dente n° 27 impactado por vestibular com espaço folicular aumentado (A) tratado com retalho, técnica fechada (B a D).

incisivos lateral ou central. Durante a exposição cirúrgica, deve-se ter cuidado para preservar a integridade do osso ou tecido mole ao redor desses dentes. Mostrou-se que a reabsorção do dente impactado, seja da coroa ou da raiz, ocorre durante a erupção ortodôntica e com frequência resulta

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

em anquilose do dente. Durante a exposição dos caninos impactados por palatino deve-se ter cuidado com a remoção de osso. Foi recomendado que a remoção de osso sobre a coroa seja realizada até o nível da JCE para facilitar a erupção do dente, mas qualquer exposição ou dano à raiz irá aumentar o potencial para reabsorção.

sobre a oclusão, o tamanho e a conf guração do pré-molar adjacente e as necessidades estéticas do paciente. O ortodontista pode avaliar criticamente a situação para determinar se pode ser obtido um resultado aceitável usando-se esse método.

FALHA DE COLAGEM/UNIÃO

A coroa clínica do canino decíduo é signif cativamente menor do que a do canino permanente. As técnicas restauradoras convencionais que utilizam procedimentos de dentística adesiva podem ser utilizadas para dar um novo formato/restaurar o canino decíduo para um contorno que se aproxime da aparência do canino permanente contralateral.

O dispositivo de erupção ortodôntica normalmente é colado no dente impactado usando um compósito com ataque ácido ou material do tipo cianoacrilato. Seguir atentamente as instruções do fabricante do material e dar atenção ao isolamento adequado e à realização de ataque ácido no dente irá resultar em uma boa união entre o braquete e o dente. A falha na colagem é resolvida pela remoção do dispositivo de erupção e nova exposição e colagem de um dispositivo adicional no dente. Se for conseguido bastante progresso na erupção do dente antes da falha da colagem, uma técnica aberta pode ser suf ciente para expor o dente para o acesso pelo ortodontista.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O paciente que é submetido à exposição e colagem dos caninos impactados normalmente possui um curso pós-operatório relativamente sem complicações. Chaushu e colaboradores avaliaram a percepção do paciente da recuperação após as técnicas de erupção aberta e fechada. O questionário Health-Related Quality of Life (Qualidade de vida relacionada à saúde) foi fornecido aos pacientes para avaliarem seu curso pós-operatório. A dor severa, classif cada como 8 a 10 em uma escala de 10 pontos, e o inchaço tiveram um pico no primeiro dia do pós-operatório e estavam em sua maioria resolvidos no terceiro dia do pós-operatório. A localização vestibulolingual do dente foi a variável previsível mais signifcante, com resultados que mostram uma recuperação atrasada para os pacientes com dentes impactados por vestibular. A técnica de erupção aberta para as impacções por palatino atrasou signif cativamente a recuperação do paciente, especialmente quando houve a necessidade de remoção de osso.19,23 Os antibióticos prof láticos normalmente não são necessários para o tratamento desses casos, porque a infecção pós-operatória é muito rara na experiência do autor. O paciente é instruído a realizar as medidas de higiene oral geral de uma maneira padrão e aconselhado a utilizar um enxaguatório bucal de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por sete dias no pós-operatório. O paciente é avaliado novamente no f nal de uma semana e então liberado para o ortodontista a f m de começar a manipulação ortodôntica do dente impactado.

ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA SUBSTITUIÇÃO DE CANINOS IMPACTADOS QUE NÃO PODEM SER SALVOS Em alguns casos, simplesmente não é prático obter o posicionamento ótimo do dente, o risco dos dentes adjacentes com erupção ortodôntica pode ser muito alto e o paciente pode não querer ser submetido a um tratamento ortodôntico prolongado. Nesses casos, as alternativas de tratamento incluem a extração do dente com substituição dele pelo pré-molar, retenção do canino decíduo com melhora do contorno usando técnicas restauradoras convencionais, autotransplante do canino impactado e substituição do canino ausente por uma coroa suportada por implante.

SUBSTITUIÇÃO POR PRÉ-MOLAR Em casos em que o canino é perdido, pode-se considerar a movimentação do pré-molar adjacente para a posição do canino com fechamento do espaço ortodôntico. Os fatores envolvidos na decisão incluem o efeito

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RETENÇÃO DO CANINO DECÍDUO

AUTOTRANSPLANTE Os relatos iniciais de autotransplante mostraram taxas relativamente altas de reabsorção da raiz que o tornaram um tratamento alternativo inaceitável. Um estudo mais recente de Arikan avaliou a taxa de sobrevivência e o estado periodontal de 32 caninos transplantados durante um período de cinco anos e mostraram que o autotransplante pode ser uma alternativa viável em alguns casos. A reabsorção progressiva da raiz foi observada em apenas dois dentes e um dente foi extraído no quarto ano, produzindo uma taxa de sucesso em cinco anos de 93,5%.24

COROA SUPORTADA POR IMPLANTE A utilização de implantes osseointegrados para a substituição de dentes ausentes tem mostrado uma taxa de sucesso geral surpreendente. Dependendo da condição do rebordo edêntulo após o canino impactado ser removido, a colocação imediata ou posterior do implante pode ser realizada, e o dente substituído por uma coroa suportada por implante. Garcia mostrou que enquanto o osso residual na área for adequado para a boa estabilidade primária inicial do implante e colocado imediatamente, o enxerto do defeito cirúrgico do canino adjacente extraído resulta em um prognóstico favorável.25

RESUMO O canino impactado é um desaf o tanto para o cirurgião quanto para o ortodontista. O planejamento pré-operatório cuidadoso da técnica cirúrgica e a mecânica ortodôntica subsequente utilizada para tratar o dente impactado são ditados pelos achados clínicos e radiográf cos. Os tratamentos alternativos que possuem resultados previsíveis podem ser considerados quando se determina que o canino impactado não pode ser salvo.

DICAS E ARMADILHAS • O diagnóstico e a intervenção precoces com os caninos impactados resultam em um prognóstico mais favorável. • A ausência de um aumento de volume do canino simétrico no vestíbulo da arcada superior em torno dos nove anos de idade justifica uma avaliação radiográfica adicional da posição e do potencial de erupção dos caninos não erupcionados. • Durante a erupção ortodôntica dos caninos superiores impactados por vestibular, o dente tende a sair em direção vestibular, resultando potencialmente em raízes proeminentes com fenestrações ósseas e defeitos mucogengivais. • A manutenção de uma zona adequada de gengiva queratinizada no lado vestibular do canino impactado à medida que ele erupciona é essencial para atingir uma estética ótima e a saúde gengival no longo prazo. • As fotos intraoperatórias que mostram a posição do canino impactado e sua relação com os dentes adjacentes auxiliam o ortodontista a planejar os vetores de tração utilizados para tracionar o dente.

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

Capítulo

21

Reabilitação Protética com Implantes Dentários: Enxerto de Seio Maxilar Antwan L. Treadway, Stephen A. Bankston

S

e os olhos são “a janela para a alma”, de maneira análoga o seio maxilar é uma janela para a maxila. O enxerto de seio maxilar tem sido tópico de mais pesquisas clínicas e em animais que qualquer outro sítio de enxerto ósseo na região maxilofacial.1 Por seu lado, os seios maxilares auxiliam os outros seios na diminuição do peso total do crânio humano. Anatomias normais e anormais dos seios maxilares podem representar desaf os aos cirurgiões dentistas bucomaxilofaciais que pretendam instalar implantes dentários osteointegráveis. Os implantes com forma de raiz revolucionaram o potencial não apenas para restaurações estéticas, mas também reabilitações funcionais dos rebordos maxilares edêntulos. Maiores desaf os podem ser enfrentados por cirurgiões que pretendem instalar os implantes na ausência de osso adequado no antro maxilar para estabilizar e integrar os implantes. Topograf as divididas em compartimentos e septos também representam um desaf o no plano de tratamento e em sua execução. O advento da tomograf a computadorizada (TC) especif camente desenvolvida como auxiliar na redução do erro pela estimação da altura e espessura óssea alterou os paradigmas do tratamento. A área e o volume de superfície disponível para enxerto em bloco ou particulado necessários permitem ser cientif camente determinados antes da cirurgia. Isso representa grande vantagem para os cirurgiões que realizam enxertos e instalação de implantes. Neste capítulo vamos avaliar a causa dos seios pneumatizados e os objetivos de tratamento e técnicas para lidar com esse fenômeno.

ETIOPATOGÊNESE/FATORES CAUSAIS O processo alveolar da maxila sofre perda óssea progressi va e não reversível após a remoção de um elemento dentário. Com o tempo, essa perda resulta na expansão da cavidade do seio maxilar conhecida como pneumatização. Isso representa grande dif culdade para os cirurgiões. Geralmente, observa-se redução na quantidade de osso disponív el para estabilizar um implante dentário a ser instalado na maxila. No tratado de Cawood e Howell sobre os padrões de reabsorção da maxila e mandíbula, de 1988,2 os autores organizaram uma classif cação para maxilas edêntulas pneumatizadas e para seios maxilares (Fig. 21-1): • Classe1: Dentado • Classe 2: Imediatamente após a extração; alvéolo cicatrizado • Classe 3: Rebordo bem arredondado; largura e altura aceitáveis • Classe 4: Espessura de rebordo em faca; altura tipicamente aceitável Espessura inaceitável: • Classe 5: Rebordo plano; altura e largura def cientes • Classe 6: Rebordo côncavo com perda do osso basal e padrão não característico Existe morbidade aumentada na terapia com implantes se o implante se movimentar após a instalação; então, um dos objeti vos-âncora para uma terapia bem-sucedida é a estabilidade primária. Esse princípio é de suma importância na busca pela boa osteointegração. Os implantes podem ser instalados em maxilas pneumatizadas e/ou atrof adas; entretanto, o aumento com enxertos particulados ou corticotrabeculares geralmente é necessário.3 Cavidades de seios maxilares que continuaram a e xpandir após a perda dentária são prevalentes em grande parte da população. A abordagem do cirurgião para a restauração dessa área deve ser discutida

com o paciente, e todas as opções de tratamento (mesmo as não cirúr gicas) devem ser abordadas durante a consulta de elaboração do plano de tratamento. Um elemento de fundamental importância é a manutenção da integridade da membrana do seio e de sua função. O forro ou revestimento do seio maxilar, conhecido como membrana de Schneider, está aderido ao osso limitante do seio maxilar e é caracterizado por periósteo de revestimento de epitélio respiratório pseudoestratif cado ciliado.4 A espessura normal da membrana é de 0,3-0,8 mm em seu estado natural.5 Sinusite crônica e patologias adicionais podem induzir o espessamento da mucosa, mas não o aumento de sua resistência tensional. Isso signif ca que, em presença de doença ou mesmo em cavidade sadia, o risco de possível perfuração da membrana sinusal é ainda existente, a não ser que seja tomado extremo cuidado durante a dissecção e preparo da cavidade antes da inserção do enxerto. Estudos sobre alterações histológicas na membrana de revestimento, após a instalação do implante, não demonstraram alterações no número de glândulas e células caliciformes dentro da mucosa.6 O estudo supracitado foi realizado sem a adição de material de enxerto, mas a extrapolação dos dados sugere resultados similares em situações de enxertia. Um seio enxertado com material particulado pode estar em maior risco para infecção e/ou rinossinusite, mas a membrana adapta-se surpreendentemente a ambos os desaf os. Estudos adicionais também encontraram que a exposição do implante no seio nem sempre leva ao desenvolvimento de complicações sinusais. 7 A membrana de Schneider provou ser um adaptável e sensível aliado na restauração da maxila posterior edêntula em pacientes com pneumatização e atrição do alvéolo maxilar residual. Os cirurgiões podem usar essa adaptabilidade a seu favor, mesmo em pacientes com ruptura de membrana. Em estudo retrospectivo sobre perfurações de membrana realizado por Arkedian e colaboradores, perfurações classe II e III não alteraram signifcativamente o resultado da instalação dos implantes nos seios enx ertados.4 Os implantes osteointegraram na média de 94% dos pacientes. Esses números sugerem adaptabilidade mesmo em casos de perfuração quando ela é adequadamente reparada.2

ANATOMIA PATOLÓGICA Um seio adequadamente funcional utiliza a motilidade da mucosa ciliada para mover o muco e f ltrar o ar que se move sobre ele. O óstio maxilar e o revestimento mucoso contribuem para o funcionamento normal do seio maxilar. A manutenção dessa relação anatômica é dependente da manipulação cuidadosa da membrana quando ela é elevada do assoalho da cavidade. A elevação direta do seio no aspecto medial e superior deve ser realizada cuidadosamente para não interromper o óstio e causar obstrução ou inf amação. Como registrado na Figura 21-2, a posição do óstio determina o limite da dissecação nos planos superior e medial da cavidade sinusal. Um componente adicional do seio maxilar que de ve ser levado em consideração é o suprimento sanguíneo e a potencial hemorragia durante o procedimento cirúrgico. Três artérias irrigam o seio maxilar: as artérias infraorbital, alveolar superior posterior e nasal lateral (posterior). São

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Reabilitação Protética com Implantes Dentários: Enxerto de Seio Maxilar

Classe 1

Classe 2

Classe 3

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A sinusite refratária pode ter origem anatômica ou ser causada por exacerbações de infecções e inf amações. Considerações anatômicas envolvem a deficiência do revestimento do seio ou, potencialmente, obstrução do óstio. A diferenciada f ora que habita o seio pode causar difíceis desaf os e prolongados tratamentos médicos. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis são algumas espécies da f ora principal que devem ser abordadas nas exacerbações agudas e crônicas da sinusite. A administração desse processo de doença será discutido posteriormente na seção de cuidados pós-operatórios e acompanhamento, ainda neste capítulo.

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS Classe 4

Fig. 21-1 maxilar.2

Classe 5

Classe 6

Tratado de Cawood e Howell nos padrões de reabsorção

Células aéreas etmoidais

Conchas nasais superior, média e inferior

Órbita

Óstio Seio maxilar

Elemento dental molar-maxila

Fig. 21-2

Posição do óstio maxilar.

todas ramif cações da artéria maxilar interna. A maioria dos eventos de sangramento durante a cirurgia de seio pode ser controlada por pressão direta e tamponamento subsequente; entretanto, a anatomia da re gião pode dif cultar a realização de pressão direta. As mudanças nas medições antropométricas do seio maxilar são previsíveis e têm sido catalogadas como mencionado anteriormente por Cawood e Howell. O padrão de perda do osso alv eolar é normal após a perda dentária; entretanto, a perda do osso basal é descrita como patológica.8 Uma patologia comum que pode inf uenciar grandemente os resultados no seio é a presença de pólipos e mucoceles sinusais, e sinusite persistente ou refratária. Os pólipos e mucoceles são geralmente diferenciados por seus conteúdos. Mucoceles (às vezes conhecidas como fenômeno de extravasamento) são tipicamente preenchidas por fluido ou mucina, encontradas geralmente ao longo do assoalho da cavidade sinusal e apresentam morfologia clássica homogênea em forma de cúpula. Pólipos são geralmente mais densos em natureza e consistem em células sólidas;9 são tipicamente encontrados ao longo do teto e em posições superiores da parede da cavidade do seio. Os pólipos também podem promover erosão óssea, o que não é uma característica das mucoceles.

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Na era moderna da cirurgia bucomaxilofacial, a integração da tecnologia em todas as facetas do procedimento cirúrgico é um evento estimulante. Modalidades de diagnóstico vão além de moldagens com alginato e modelos refratários, embora as lições aprendidas com esses métodos sejam ainda úteis e parte do princípio cirúr gico sólido. Simulações modernas em computador e gráf cos tridimensionais podem permitir que o cirurgião visualize todos os aspectos da área cirúr gica sem estar limitado pelo alcance dos olhos ou por anatomia desf avorável. Esses são momentos excitantes à medida que avançamos com diagnósticos mais completos, possibilitando menor tempo cirúrgico e recuperação do paciente. Um trabalho completo de diagnóstico do paciente antes do enxerto é essencial para o sucesso pós-operatório e a retenção do enx erto. Assim como em todo tratamento médico ou cirúrgico, a história e o exame físico são as ferramentas mais importantes para a obtenção de informações sobre procedimentos anteriores ou traumas na área em questão.As radiograf as (panorâmicas e às vezes periapicais) fornecem ao cirurgião uma compreensão inicial do sítio do enxerto e indicam potenciais barreiras ou obstáculos para o sucesso. A presença de septos, limitações anatômicas e patologias assintomáticas dentro e ao redor da ca vidade do seio deve ser registrada. Em alguns casos, modelos de estudo montados fornecem peso ao panorama que o reabilitador de verá encontrar após a enxertia e a instalação dos implantes. Isso pode ser utilizado para determinar se existe suf ciente espaço interoclusal e se ortodontia ou coroas e pontes adicionais serão necessárias para “melhorar a mordida” e fornecer implantes adequadamente restaurados. O advento da TC e das radiograf as digitalizadas em 1972 auxiliou grandemente o cirurgião no estabelecimento do plano de tratamento adequado de seu caso cirúrgico. A TC pode mostrar até mais de 200 níveis de cinza para oferecer mais informações e detalhes das estruturas anatômicas. Em contraste, a radiograf a panorâmica é limitada a 30 níveis de cinza em seus detalhes.10 O ref namento dessas imagens digitalizadas por programas de planejamento permite que as mesmas sejam mostradas em três dimensões e que implantes simulados sejam instalados para mostrar sua viabilidade no caso particular. Embora haja bons argumentos para embasar o amplo uso da TC, existe também a linha da “escola antiga” de pensamento pela qual, com modelos montados e enceramento diagnóstico, as radiograf as panorâmicas e periapicais fornecem bom exame intraoral. O dinheiro pode ser economizado no plano de tratamento de um procedimento, mas não o tempo.11 A densidade óssea na área proposta para a instalação do implante também pode ser determinada pela TC. O escâner vai mensurar as unidades de Hounsf eld para determinar essa densidade e, dessa forma, a facilidade ou dif culdade na preparação da osteotomia. De acordo com Kraut, aproximadamente 14% dos pacientes que buscam implantes mandibulares e 72% dos pacientes que procuram implantes maxilares são benef ciados pelo uso da TC em seus planos de tratamento.10 Embora fosse inapropriado e não rentável utilizar a TC para todos os planejamentos de implante, isso está se tornando uma ferramenta comum no arsenal diagnóstico (Fig. 21-3). Na controvérsia que envolve o uso de TC existe sempre uma discussão quanto à dosimetria da radiação à qual o paciente é exposto. As doses de radiação médias em TC padrão de cabeça em adultos v ariam de 34-55 mGy. A dose de radiação da medula óssea comTC craniofacial encontrada variou entre 17-21 mGy.12 É também encontrado nos estudos o interessante fato de que mesmo dosagens cumulativas para TC podem ser mais altas,

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

Altura óssea adequada para dentição estável

Fig. 21-4 ■ Seio maxilar mostrando osso adequado ao redor das raízes dos dentes.

Fig. 21-3 ■ Tomografia computadorizada cone beam mostrando programa de planejamento do tratamento e enxerto sinusal simulado.

já que devido ao seu feixe mais estreito existe menor risco de exposição de órgãos sensíveis (p. ex., tireoide, gônadas).12 Esses números e estudos estão relacionados às TCs tradicionais e não levam em consideração as novas TC cone beam (ou feixe cônico). A TC cone beam utiliza um campo de radiação menor do que os escâneres helicoidais (tradicionalmente utilizados em hospitais), o que resulta em redução de 20% na radiação que atinge o paciente.13 A tomograf a cone beam também apresenta a clara vantagem de ser livre de ampliações e superposição de estruturas, como ocorre com as radiograf as panorâmicas bidimensionais. 14 A tecnologia cone beam está associada a menor radiação, custo reduzido da análise e impressões desnecessárias dos estudos.

OBJETIVOS RECONSTRUTIVOS/DE TRATAMENTO A estética facial demanda que, à medida que restauramos a função, restauremos também a estética da face. Depois que os rebordos tornam-se edêntulos, existe perda progressiva do vermelhão do lábio e aparência “enrugada” da parte inferior da f ace. Isso tem sido descrito como estreitamento facial, inversão dos lábios e esvaziamento das bochechas. 8 Esse processo contribui para o envelhecimento da aparência e é uma das maiores queixas dos pacientes edêntulos. Embora um levantamento de seio maxilar posterior não tenha efeito direto na estética, a adequada restauração da dimensão vertical de oclusão e a capacidade de “aumentar” uma mordida profunda são primordiais na reabilitação bem-sucedida dos indivíduos edêntulos. A instalação de implantes unitários ou múltiplos na re gião posterior da maxila restaura a função da re gião dos molares e sua parte na deglutição. A manutenção da função adequada do seio maxilar pela adesão aos princípios cirúrgicos também é importante. O óstio maxilar deve ser considerado e o volume de enxerto pré-planejado para garantir adequado tecido ósseo à instalação do implante (Fig. 21-4). Ironicamente, um procedimento que é atualmente utilizado para livrar os pacientes das dentaduras teve seu início após as contribuições de Boyne15 e a modernização da teoria de Tatum16 para aumentar as tuberosidades para a confecção das próteses totais.

TRATAMENTO ESPECÍFICO E TÉCNICAS O acesso principal à cavidade maxilar é realizado de uma das três maneiras comuns: 1. Realização da antrostomia tradicional superiormente, como na posição tradicional de Caldwell-Luc

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2. Posicionamento da osteotomia na parede maxilar lateral entre a crista alveolar e o processo zigomático 3. Impactando o assoalho da cavidade a partir de uma abordagem inferior, de maneira que o assoalho ósseo é “fraturado para dentro” no nív el inferior da cavidade15 A primeira preocupação com a técnica de “fratura para dentro” é que a deiscência pode levar à formação de fístula e cirurgia restauradora signif cativa se não for corretamente executada. Por essas razões, alguns cirurgiões consideram a abordagem tradicional Caldwell-Luc superior às outras abordagens, embora muitas vezes não tão popular. O desenho da janela pode ser ovoide (Fig. 21-5) ou retangular (Fig. 21-6). Uma incisão crestal para sulcular é realizada ao redor das cervicais dos dentes ou na maxila dentada. Na maxila edêntula, a incisão pode ser realizada ao longo da crista ou le vemente para palatina quando existe preocupação quanto ao fechamento do tecido mole. Um retalho mucoperiostal de espessura total é rebatido; a e xtensão adequada do envelope é fundamental para prevenir rasgos no retalho. Esses rasgos potenciais, se não manipulados corretamente, podem levar à penetração de bactérias com infecção subsequente, o que pode, por f m, afetar a viabilidade do enxerto. Uma janela cortical é cortada com instrumento rotatório com cuidado para não realizar o corte muito profundamente, levando à perfuração da membrana de Schneider ( Fig. 21-7, A e B). O aspecto inferior da membrana é cuidadosamente elevado com curetas específ cas, e a parede é empurrada para dentro (Fig. 21-7, C e D), juntamente com a membrana, superiormente. Enxerto particulado ou cortical deve ser inserido, uma vez que o espaço adequado é alcançado ( Fig. 21-7, E). Vigilância contínua deve ser realizada, mesmo depois da elevação, para prevenir a perfuração da membrana com potencial comprometimento do enxerto. As abordagens lateral e de “fratura para dentro” podem ser realizadas por diversos métodos e têm evidentes vantagens e desvantagens. O uso de cirurgia ultrassônica ou piezocirurgia (ou ambas) pode auxiliar o cirurgião na manutenção da integridade da membrana de Schneider durante a elevação. A cirurgia ultrassônica tem a vantagem de um instrumento que não vai romper o tecido mole, mas que pode não apresentar potência suf ciente para osteotomizar o osso da parede antral lateral. A piezocirurgia envolve o uso de várias pontas para osteotomizar a parede e levantar a membrana.17 O septo antral também pode comprometer o resultado cirúr gico e deve ser avaliado sempre que notado. A presença de septos nos aspectos anterior ou posterior do seio pode ser mais precisamente determinada pelo exame de TC. Uma janela bifurcada ou em forma de “W” pode ser utilizada para reduzir a chance de violação da membrana de Schneider . Com o advento da TC cone beam (comumente conhecida como I-CAT – apenas uma das diversas marcas comerciais disponíveis), o conhecimento da exata localização e tamanho dos septos pode auxiliar o cirur gião no planejamento da osteotomia à medida que pode reconhecer ou e vitar esses obstáculos.18

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Reabilitação Protética com Implantes Dentários: Enxerto de Seio Maxilar

A

B Fig. 21-5 ■ A, Acesso ovoide/tradicional Caldwell-Luc ao seio. B, Contorno e membrana elevada antes do enxerto.

Fig. 21-6

Janela para entrada no seio maxilar.

O levantamento de seio indireto (ou técnica de Summers) é também uma modalidade que ganhou popularidade entre os cirurgiões experientes que desenvolveram a sensibilidade tátil para a membrana de Schneider . Essa técnica tem sido adotada e modif cada desde que o artigo que a discute apareceu em 1994.19 Notavelmente, ainda existem controvérsias sobre quando utilizar ou não material de enx erto com essa técnica. A técnica do autor difere e um exemplo do nosso método é descrito aqui. Um bisturi circular tipo punch de tecido é utilizado para remover um núcleo de tecido gengival no rebordo. Uma vez que esse núcleo de tecido é removido, é colocado em soro e preservado para o caso de necessidade

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de enxerto de tecido mole para fechar o tecido crestal def ciente. Uma osteotomia é preparada apenas na extensão do osso, e o material absor vível (p. ex., CollaPlug®), que atua como “amortecedor de impacto”, é avançado com um osteótomo calibrado. O assoalho antral é fraturado para dentro do sítio da osteotomia, e o osso compactado e o material absorvível atuam no levantamento da membrana de maneira que o implante possa ser instalado.17 O seio pode ser enxertado com diferentes tipos de material. Enxertos autógenos continuam sendo o padrão-ouro e são os únicos enx ertos que apresentam propriedades osteogênicas e osteocondutoras. Como discutido no Capítulo 19, propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras são elementos buscados pelos cirurgiões. Mesmo entre as fontes autógenas, a localização do sítio do enx erto também inf uencia a escolha do cirurgião. O ilíaco anterior e posterior, assim como a mandíbula, são sítios comuns para a coleta de osso autógeno corticotrabecular (Fig. 21-8). Estudos para determinar o melhor tipo de enxerto (p. ex., cortical versus trabecular), assim como os melhores sítios, têm sido conduzidos. Em algumas pesquisas recentes, o osso obtido na mandíbula apresentou maior densidade em seis meses após a enx ertia quando comparado ao osso obtido na crista ilíaca anterior ou posterior.20 Existem também estudos nos quais foi encontrado que enxertos corticais demonstraram melhor osteointegração do implante por área de superfície do que os enxertos particulados, como mencionado anteriormente neste capítulo.3 Outro sítio muito bom e popular de onde podemos coletar osso autógeno é o platô tibial. A tíbia anterior é rica em osso trabecular e oferece um volume de osso que pode preencher adequadamente a cavidade sinusal def ciente. Uma vantagem de utilizar o ilíaco anterior é que a coleta nesse sítio pode ser realizada ao mesmo tempo em que o acesso oral para o seio maxilar é realizado, se dois cirurgiões estiverem presentes. O ilíaco posterior só pode ser acessado se o paciente esti ver de bruços e, assim, o paciente deve ser virado durante a cirurgia. Esse sítio fornece grande volume de enxerto ósseo, mais de 50cm3, com a quantidade média necessária para levantamento de seio sendo de 2-5 cm3 de enxerto ósseo.2,21 A tíbia oferece fácil acesso e volume mais moderado de osso para o cirurgião (Fig. 21-9). O tubérculo de Gerdy é acessado por uma pequena incisão, e a dissecção é realizada em direção ao periósteo. O retalho é rebatido e o osso é abordado com cuidado para garantir que não haja danos ao platô. Após a realização de um pequeno orifício de acesso ao osso, o osso trabecular pode ser removido por curetagem. Esse osso autógeno pode então ser misturado a plasma rico em plaquetas, aumentado com aloplásticos ou utilizado em sua forma natural para preencher a ca vidade cirúrgica criada pelo levantamento. O material consolidará após alguns meses, e os implantes poderão ser instalados no sítio enxertado quando este estiver pronto (Fig. 21-10, A e B). O enxerto terminado e a cirurgia de implantes culminam em periodonto estável e sadio, com implantes osteointegrados com sucesso (Fig. 21-10, C). Os diferentes materiais de enxerto podem ser divididos em três categorias adicionais além do autoenxerto (do hospedeiro): aloenxertos, xenoenxertos e aloplásticos. Ver as Tabelas 21-1 e 21-2 (adaptadas de Kao e Scott) para uma revisão recente desses materiais e suas propriedades.22 Os diferentes materiais de enxerto têm resistências e fraquezas que podem ser intimidadoras até para o mais experiente cirurgião maxilofacial. O tamanho e a conf guração dos materiais de enxerto particulados e o tamanho e a forma dos enx ertos corticotrabeculares são de suma importância. A falta de propriedades osteoindutoras no material de enx erto tem sido sempre um problema que preocupa os cirur giões. A capacidade de induzir o crescimento ósseo, especialmente de uma fonte e xógena, é um atributo benéf co. O crescimento ósseo é rapidamente induzido por proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) que podem ser encontradas no osso cortical. Existem, em geral, 14 BMPs, e três delas têm sido objeto de pesquisa no desenvolvimento de fontes de enxerto. BMP-2, BMP-4 e BMP-7 têm atraído mais atenção, com a BMP-2 sendo o componente mais comumente promovido. Graças à tecnologia e à ciência recombinantes,

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

A B

C

D

E Fig. 21-7 ■ Dissecção cuidadosa da membrana de Schneider (A) e “fratura para dentro” da janela (B) atuam como teto para a colocação do material de enxerto. C e D, Janela de acesso retangular antes do enxerto. E, Osso trabecular enxertado no seio maxilar direito.

a BMP-2 recombinante humana (BMPrh-2) está disponív el para uso e estudo. Em um estudo multicêntrico para testar a viabilidade da BMPrh-2 versus enxertos autógenos particulados, a BMPrh-2 em uma esponja reabsorvível de colágeno resultou em quantidade comparável de osso para a instalação do implante. Após um período de seis meses, o osso enxertado apresentou maior densidade, mas o osso induzido por BMPrh-2, que estava ainda em maturação em seis meses, ganhou densidade superior após o carregamento e o tempo adicional (mais seis meses).23 O fechamento com o tecido mole é raramente um problema quando é planejado o uso de enxertos particulados no espaço interno do seio.

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Entretanto, o fechamento de tecido mole e a capacidade de dissecar o tecido e talvez “roubar” o tecido da região vestibular podem ser usados para auxiliar no fechamento livre de tensão. O cirurgião maxilofacial deve ser capaz de fechar os defeitos com cuidado e precisão.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS O cuidado pós-operatório imediato do seio maxilar é importante para a obtenção de resultado benéf co e de sucesso. O paciente de ve ser obediente, e o cirurgião vigilante no curso pós-operatório, de maneira a evitar

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Capítulo

Fraturas Mandibulares Stephen P.R. MacLeod

A

s fraturas da mandíbula são comuns. Embora o diagnóstico normalmente seja simples, existem ocasiões em que os sinais e sintomas são sutis, particularmente se houver lesões associadas. A restauração da oclusão é fundamental para bons resultados. Tanto a ausência quanto a presença de dentes podem complicar o tratamento. O retorno precoce à função é importante para evitar complicações ao aparato da articulação temporomandibular e maximizar a satisfação do paciente. Este capítulo revisará a etiologia, o diagnóstico e o manejo das fraturas da mandíbula, excluindo fraturas do côndilo mandibular, que serão abordadas em outro capítulo.

ETIOPATOGÊNESE As fraturas da mandíbula podem ocorrer como resultado de trauma de alta ou baixa intensidade. Na presença de atrof a pronunciada da mandíbula, secundária à perda dentária ou patologia intraóssea (p. ex., cistos, tumor), o trauma causador pode não ser notado pelo paciente. No caso de trauma de alta intensidade, o potencial para outras lesões deve ser lembrado, especialmente da coluna cervical, das vias aéreas superiores, da maxila e do crânio. A avaliação e o manejo dos pacientes com lesões mandibulares devem ser sempre ser realizados dentro do contexto dos princípios do suporte a vançado de vida no trauma (ATLS) estabelecidos pelo American College of Surgeons e aceitos em todo o mundo.

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS Um bom exame clínico permanece a base do diagnóstico das fraturas mandibulares. O paciente deve ser avaliado quanto à presença de desarranjo oclusal, sensação alterada da função do nervo alveolar inferior e degraus na dentição. Embora o acesso facilitado ao exame de tomografa computadorizada (TC) tenha levado à adoção dessa técnica como padrão-ouro de exame, a maioria das fraturas pode ser diagnosticada nas radiograf as panorâmicas (Panorex, Orthopantomogram). As radiograf as posteroanteriores (PA) e as radiograf as de Towne reversa podem ajudar a diagnosticar lesões condilares. Onde as instalações da TC estão indisponíveis, as radiograf as oclusais inferiores podem mostrar fraturas sutis envolvendo a cortical lingual na região sinf sária. Os f lmes periapicais podem ser necessários para as fraturas dentoalveolares. Os mecanismos de lesão levando às fraturas mandibulares também podem causar lesão à coluna cervical, e exames de imagem da coluna cervical devem ser considerados, particularmente nos pacientes com história de alteração da consciência ou traumas confusos. Se disponíveis, modelos dentários prévios podem ser úteis no estabelecimento da oclusão pré-lesão, se houver fraturas múltiplas e/ou cominutivas.

ANATOMIA PATOLÓGICA

OBJETIVOS DO TRATAMENTO/ RECONSTRUÇÃO

A mandíbula é um osso com forma de U que se articula bilateralmente com os ossos temporais por meio das articulações temporomandibulares (ATMs). Durante a função da mandíbula intacta, as ATMs têm de se movimentar. Quando a mandíbula é fraturada, os músculos que agem nela são capazes de deslocar os fragmentos num plano horizontal e/ou vertical. As forças geradas dão origem às áreas de tensão e compressão como descritas por Champy ( Figs. 37-1 e 37-2 ). A avaliação das áreas de tensão e compressão pode ser utilizada para fornecer f xação funcionalmente estável. O nervo alveolar inferior passa através da mandíbula, da língula ao forame mentual e possui risco de ser lesado, tanto como resultado do trauma quanto durante a f xação da fratura. A posição do nervo muda com o crescimento da mandíbula e a perda do osso alveolar secundária à perda dentária. Qualquer sensação alterada na função do nervo alveolar inferior deve ser notada no momento do exame inicial. A oclusão dos dentes inferiores com os superiores deve ser usada como guia para reduzir as fraturas. Os dentes também podem ser utilizados como fonte de f xação (f xação maxilomandibular [FMM]). Na mandíbula do paciente pediátrico, a presença de dentes não erupcionados pode limitar a colocação da f xação rígida, e os dentes não erupcionados podem agir como áreas de fragilidade predispostas à fratura. Isso é particularmente observado com os terceiros molares não erupcionados (dente de siso). Com a perda dentária, pode ocorrer atrofia do processo alveolar. Se extrema, ela pode reduzir drasticamente o volume ósseo da mandíbula, tornando-a suscetível à fratura com mínimo trauma e difícil de aplicar a f xação. A posição dos ramos do nervo facial deve ser avaliada, se for considerada uma abordagem transcutânea para reparo.

Os objetivos do tratamento das fraturas da mandíbula são: 1. Restauração da oclusão pré-lesão. 2. Retorno precoce à função. 3. Estéticaaceitável. No paciente dentado, a restauração da oclusão pré-trauma é fundamental. O questionamento do paciente sobre sua oclusão pré-lesão é importante, e modelos dentários, se disponíveis em casos em que a oclusão não é óbvia, podem ser valiosos para ajudar a determinar a oclusão. A redução das fraturas pode ser aberta ou fechada. Na redução fechada, a oclusão é usada como guia direto para adequação da redução. A f xação das fraturas é usualmente necessária, embora algumas fraturas deslocadas possam ser tratadas conservadoramente, em especial nas crianças. A f xação pode ser externa ou interna (Quadro 37-1). Um conceito importante na f xação interna das fraturas é o da osteossíntese de carga compartilhada ( load-sharing) versus carga suportada (load-bearing). Na osteossíntese de compartilhamento de carga, a adaptação interfragmentária das extremidades da fratura permite alguma justaposição da carga funcional através da fratura, e a fxação semirrígida apropriadamente colocada resistirá ao movimento através da fratura e permitirá que a cicatrização óssea ocorra. Na osteossíntese de carga suportada, existe pouca ou nenhuma justaposição possível através da fratura, e o dispositivo de f xação deve fornecer f xação suf cientemente rígida das extremidades da fratura para prevenir o movimento e fornecer um meio adequado para que a cicatrização da fratura ocorra. Essa situação surge nas fraturas cominutivas, infectadas, patológicas, defeituosas ou da mandíbula edêntula atróf ca. A falha em reconhecer a necessidade da

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial os parafusos da placa e fornecem estabilidade adicional. O travamento da placa signif ca que um contorno menos perfeito da placa não resulta em deslocamento das extremidades da fratura conforme os parafusos são apertados. Os parafusos devem, contudo, ser colocados paralelos às roscas na placa para que eles possam travar. Tensão ⫺⫺ ⫺ ⫺ ⫺⫺ ⫺ ⫺⫺ ⫹ ⫺ ⫺⫺ ⫺ ⫺ ⫺ ⫺ ⫺⫺ ⫹ ⫹⫹ ⫹⫹ ⫹ ⫹ ⫹⫹ ⫹ ⫹ ⫹ ⫹⫹ Compressão

Fig. 37-1 ■ Áreas de tensão e compressão da mandíbula geradas por grupos de músculos opostos. (Adaptada de Liebgott B: The anatomical basis of dentistry, ed 3, St. Louis, 2011, Mosby.)

Fig. 37-2 ■ Linhas de osteossíntese ideal conforme descritas por Champy. (Adaptada de Liebgott B: The anatomical basis of dentistry, ed 3, St. Louis, 2011, Mosby.)

QUADRO 37-1

Fixação Externa versus Interna

Fixação Externa Barras em arco com FMM Arco de Risdon com FMM Anéis de Ivy, ligaduras de Ernst com FMM Fixador externo

Fixação Interna Semirrígida: Miniplacas Parafusos compressivos Parafusos posicionais bicorticais Rígida: Placa de reconstrução com parafusos bicorticais Placa de reconstrução de travamento com parafusos bicorticais

FMM, fixação maxilomandibular.

osteossíntese de carga suportada é uma causa comum do insucesso do tratamento. As placas de carga suportada utilizam parafusos bicorticais para assegurar f xação máxima. Idealmente, três parafusos devem ser colocados de cada lado da fratura. As placas de carga suportada podem ou não ser de travamento. As placas de travamento possuem rosca que travam

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TRATAMENTO ESPECÍFICO E TÉCNICAS A maioria do tratamento das fraturas mandibulares necessita de anestesia geral. Sendo assim, a intubação nasal é a via de escolha para permitir a avaliação intraoperatória da oclusão e a colocação da FMM. Se a intubação nasal não for possível, técnicas alternativas, como a intubação submentual ou traqueostomia, podem ser necessárias. Ocasionalmente é possível encontrar espaço suf ciente atrás do último dente para um tubo oral aramado ser colocado e preso aos dentes superiores, e permitir que os dentes sejam colocados em oclusão. As fraturas parassinf sárias podem ser tratadas com uma variedade de técnicas, e o tratamento deve ser adaptado às características particulares da fratura e às circunstâncias do paciente. As fraturas parassinf sárias simples podem ser tratadas de modo fechado com 4-6 semanas de FMM ou com placas monocorticais e parafusos colocados ao longo das linhas de osteossíntese ideal descritas por Champy ( Fig. 37-2). Tipicamente, duas placas são usadas para resistir às forças de torção, mas se uma barra em arco for colocada, ela pode agir como uma banda de tensão e o parafuso superior é omitido. Uma f xação rígida maior de tais fraturas é necessária se existir uma segunda fratura, como uma fratura condilar ou do ângulo, pois a f xação monocortical não é rígida o suf ciente para evitar o deslocamento da cortical lingual da fratura devido à tração muscular, que pode levar ao alargamento mandibular. Se a fratura estiver localizada próxima à linha média, o uso da técnica do parafuso compressivo pode fornecer ótima f xação. A compressão através da fratura fornecida pelos parafusos evita efetivamente o alargamento mandibular. A exposição transoral adequada é necessária para a colocação de parafusos compressivos ou placas de reconstrução, pois é necessário visualizar a borda inferior da mandíbula. Pode ser necessário dissecar o nervo mentual para permitir retração adequada e colocação da fxação. A maioria das fraturas parassinf sárias não cominutivas pode ser abordada transoralmente. A incisão deve ser realizada de modo a permitir um retalho muscular mucoso, que possibilite o fechamento hermético com ressuspensão do músculo mentual (Fig. 37-3). Se houver dif culdade em restaurar a oclusão e reduzir a fratura, deve-se considerar a presença de fratura dentoalveolar oculta na região incisal, pois ela é causa ocasional de não redução. As fraturas do corpo mandibular podem, similarmente à parassínf se, ser tratadas de modo aberto ou fechado. As fraturas não cominutivas podem ser abordadas transoralmente. Se for planejada fxação semirrígida, as placas de carga são utilizadas; uma única placa como banda de tensão pode ser colocada ao longo da linha de osteossíntese ideal. Deve-se tomar cuidado para assegurar que, quando os parafusos forem colocados, não lesionem as raízes dentárias ou o canal alveolar inferior. A broca deve ter um obstáculo (stop) de 6-8 mm para limitar a profundidade da perfuração. Se for necessária uma placa de suporte de carga, esta frequentemente pode ser colocada transoralmente abaixo do nível do canal alveolar inferior, embora um trocarte transbucal seja necessário para permitir que os parafusos bicorticais sejam colocados perpendicularmente ao orifício do parafuso (Fig. 37-4 ). As fraturas oblíquas do corpo podem ser adequadas para fxação com parafusos compressivos utilizando um trocarte transbucal. As fraturas do ângulo mandibular são raramente adequadas para tratamento usando a redução fechada com FMM; a menos que elas não sejam deslocadas ou justapostas pelo dente de siso não erupcionado. As fraturas simples do ângulo podem ser abordadas e fxadas transoralmente, colocando uma placa na borda superior de maneira monocortical como uma banda de tensão. Se a placa for colocada na face lateral da borda superior, os parafusos usualmente necessitarão ser colocados usando um trocarte transbucal. Tipicamente, são usados uma placa e parafusos

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Fraturas Mandibulares

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Fig. 37-7 ■ Radiografia de um paciente pediátrico na dentição mista com fratura sagital do corpo mandibular. Os arcos de Risdon foram usados para a fixação maxilomandibular (FMM) e um fio circum-mandibular foi colocado para auxiliar na redução da fratura sagital.

A

B

Fig. 37-8 ■ Grupos de músculos opositores podem deslocar significativamente as fraturas mandibulares atróficas.

FMM elástico

C Fig. 37-6 ■ A, Colocação do arco de Risdon. Um pedaço de fio é colocado através do contato mais posterior e trazido ao redor do aspecto distal do dente mais posterior. As extremidades do fio são então torcidas para formar um cabo, passado através do contato mais posterior no lado oposto, e preso. B, Colocação do arco de Risdon. O arco é preso aos dentes presentes, e as extremidades do fio amarrado são formadas em “rosetas” longas o suficiente para agir como ganchos para a fixação maxilomandibular (FMM). C, Arco de Risdon em posição com FMM elástico.

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Fig. 37-9 ■ Exposição transcutânea ampla de uma fratura de mandíbula atrófica e edêntula para permitir a colocação da fixação rígida com colocação de parafuso nas áreas de estoque ósseo máximo. Foi realizado enxerto ósseo esponjoso primário.

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

Fig. 37-10 ■ Fratura cominutiva. As miniplacas foram usadas para simplificar a fratura antes da colocação da fixação rígida.

Fig. 37-11 ■ Radiografia mostrando fixação inadequada de uma fratura do ângulo permitindo movimento e infecção secundária.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO Se a FMM for mantida no fnal do procedimento, o prof ssional deve estar atento à sua localização e como removê-la, caso o paciente apresente náusea/vômito signif cativo ou comprometimento da via aérea. Independentemente da forma de f xação utilizada, os pacientes devem ser lembrados de manter dieta líquido-pastosa por diversas semanas conforme a fratura cicatriza e ganha força. Deve ser mantida higiene oral excelente para permitir a cicatrização das feridas sem intercorrências e evitar a cicatrização por segunda intenção. Embora isso possa ser realizado com medidas mecânicas simples, como escovação dentária, o uso de enxaguatório bucal como o gliconato de clorexidina é comumente prescrito para reduzir a quantidade de placa até que os pacientes estejam confortáveis para reassumir as medidas adequadas de higiene oral. Embora rotineiramente usado por muitos cirurgiões, a base de evidências para o uso de antibiótico no pós-operatório é escassa.

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DICAS E ARMADILHAS • Se a FMM for necessária somente para possibilitar a aplicação da fixação interna e a oclusão for óbvia, com bons contatos entre os dentes adjacentes, a oclusão pode ser mantida rapidamente e com segurança com fios interdentais colocados entre os contatos dos dentes inferiores adjacentes de vestibular para lingual e de palatino para vestibular entre os dentes superiores adjacentes (Fig. 37-12). • Se for planejado o tratamento conservador da fratura, é necessário controle cuidadoso, pois o deslocamento pode ocorrer 7-10 dias após a lesão e a osteólise pós-inflamatória pode levar à perda da adaptação interfragmentária e de movimento mesmo durante a função mínima. Uma dieta líquido-pastosa deve ser estritamente seguida para evitar o insucesso do tratamento. • Se houver fraturas simples múltiplas, deve-se considerar colocar mais fixação rígida em uma das fraturas, tipicamente a fratura mais anterior porque pode ocorrer alargamento da mandíbula devido à maior concentração de forças de torsão da mandíbula durante a função na região anterior. Isso pode ocorrer mesmo se a FMM estiver no lugar, e leva a um cenário em que a oclusão parece satisfatória, mas a mandíbula parece alargada ou edemaciada. • Ao tratar fraturas múltiplas, as fraturas na região com suporte dentário devem ser reparadas primeiro para permitir a restauração da função (de modo normal) do arco mandibular e da relação oclusal.

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B Fig. 37-12 ■ Técnica de odontossíntese interdental para fornecer fixação maxilomandibular adequada (FMM) temporária antes da colocação da fixação rígida quando a FMM pós-operatória não for necessária.

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Capítulo

Câncer de Lábio — Cirurgia Ablativa e Reconstrutiva Eric R. Carlson, Andres Guerra

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câncer de lábio é um dos cânceres mais comuns na região da cabeça e pescoço e deveria ser um dos mais curáveis devido à sua capacidade de detecção em estágios iniciais. Em termos gerais, seu prognóstico é bastante favorável, com estatísticas de sobrevivência de cinco anos excedendo 90% na maioria dos relatos. No entanto, alguns cânceres de lábio observados já demonstraram comportamento agressivo, com recorrência e mortalidade em até 15% dos casos. Metástase linfonodal aparenta ocorrer em 5-20% dos pacientes e o registro de incidência geral em 10%. A frequência do câncer de lábio varia internacionalmente, com incidência de 30% de todos os casos de câncer oral. Nos Estados Unidos, a incidência de câncer de lábio é de 1,8 a cada 100.000. Ocasionalmente, o câncer de lábio é descrito como um dos cânceres orais. Esses autores escolhem considerar o câncer de lábio como um dos cânceres faciais de pele por motivos anatômicos e logísticos. Anatomicamente, o local mais comum para câncer de lábio é o vermelhão ou junção mucocutânea. Geralmente, o comportamento do câncer de lábio é similar ao do câncer de pele, tanto em termos de sobrevivência quanto de metástase linfonodal, e não ao do câncer da mucosa oral. Por fim, o cancerígeno mais frequentemente identificado do câncer de lábio inferior mais comum, o carcinoma celular escamoso, é a radiação ultravioleta, assim como no caso do tipo mais comum de câncer de lábio superior, o carcinoma celular basal. Por essas razões, o câncer de lábio deve ser considerado um câncer de pele e não um câncer oral. Cerca de 90% dos casos de câncer de lábio ocorre no lábio inferior, 7% no lábio superior e o restante na comissura labial. O carcinoma celular escamoso é claramente a variante histológica mais comum, com o carcinoma celular basal, o melanoma e outros cânceres em glândulas salivares menores de origem mucosa constituindo as outras variantes histológicas. Este último diagnóstico certamente é uma exceção à declaração prévia de que o câncer de lábio deve ser considerado um câncer de pele e não um câncer oral. Quando ocorrem, neoplasias de glândulas salivares menores são comumente observadas na mucosa do lábio superior, e a maioria esmagadora desses tumores é benigna. Aproximadamente 95% dos cânceres de lábio ocorrem em homens geralmente acima de 50 anos de idade. A faixa etária mais comum para o diagnóstico é entre 54-65 anos, embora esses cânceres ocasionalmente ocorram em pacientes com menos de 30 anos de idade.

FATORES CAUSAIS/ETIOPATOGÊNESE A etiologia do câncer de lábio provavelmente é mais bem descrita como multifatorial e talvez precariamente compreendida, assim como no caso de muitos cânceres humanos. Cerca de um terço dos cânceres de lábio é associado ao excesso de exposição ao sol em pacientes com atividades/ ocupações ao ar livre. A maioria dos tumores tem origem no vermelhão do lábio inferior. Câncer de lábio é comumente observado em pacientes com segundas malignidades primárias de pele. Assim como em outros cânceres na região da cabeça e pescoço, esses pacientes têm tez leve, sardas, olhos azuis,e cabelo mais claro. O lábio inferior está em maior risco para câncer de pele do que o lábio superior devido à sua proeminência. Essa carac-

terística anatômica é responsável pela discrepância entre a incidência de câncer no lábio inferior e superior. A prevalência do câncer de lábio é pelo menos 10 vezes maior em pessoas brancas do que de pele escura, sendo muito raro em pacientes de cor negra. Outros fatores de risco para câncer de lábio incluem os cancerígenos tradicionais de câncer na região da cabeça e pescoço, como fumo de cigarros e cachimbos, trauma labial e imunossupressão. Embora esses fatores de risco possam estar associados ao desenvolvimento de câncer de lábio, a maioria esmagadora das evidências aponta para a exposição solar prolongada e cumulativa como agente cancerígeno mais signifcativo envolvido no desenvolvimento de cânceres de lábio dos tipos melanoma e não melanoma.

ANATOMIA PATOLÓGICA O lábio superior é formado embriologicamente pela fusão dos processos maxilar lateral e nasofrontal central. Devido à separação anatômica dos segmentos laterais, metástases cervicais linfáticas contralaterais são raras em cânceres no lábio superior. Essa característica anatômica é oposta no lábio inferior, que é formado pela fusão de dois processos mandibulares laterais na linha média. Portanto, cânceres no lábio inferior estão em maior risco de metástase contralateral. O suprimento sanguíneo dos lábios é feito através das artérias labiais superior e inferior. A drenagem linfática dos lábios segue um curso previsível de disseminação metastática. Metástase linfonodal associada a câncer de lábio ocorre em menos de 10% dos pacientes com câncer de lábio inferior e em até 20% dos pacientes com câncer de lábio superior e comissura. Cânceres no aspecto lateral do lábio superior geralmente metastatizam na região bucal, periparótida e pré-auricular sobrejacente ao corpo da mandíbula. Metástase secundária ocorrerá nos linfonodos cervicais no triângulo submandibular. Cânceres de lábio inferior geralmente drenam para os linfonodos cervicais dos triângulos submental e submandibular de linfonodos cervicais de nível I. Metástase subsequente pode ocorrer em linfonodos de níveis II e III. Disseminação para linfonodos de níveis IV e V é rara, embora não seja rara quando há metástase cervical em cânceres de lábio inferior, metástase bilateral de nível I. A distribuição dos nervos sensitivos dos lábios superior e inferior é fornecida pelas divisões maxilares e mandibulares do nervo trigêmeo, respectivamente. A inervação neurossensorial do lábio inferior é importante na avaliação dos pacientes com câncer de lábio inferior, especialmente com imagens de radiograf as panorâmicas para descartar envolvimento mandibular como resultado de propagação perineural (Fig. 63-1 ).

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS As ferramentas mais importantes para estabelecimento do diagnóstico de câncer de lábio são história, exame físico e biópsia incisional. É típico haver histórico de lesão crostosa no lábio que não cicatriza durante vários meses. O exame físico revelará área crostosa e endurecimento ao redor ou massa, dependendo da cronicidade do câncer ( Fig. 63-2).

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A Fig. 63-3 ■ Esse paciente foi submetido à excisão em cunha de um câncer extensivo no lábio inferior com fechamento primário. O resultado é uma microstomia severa. Esse resultado da cirurgia do paciente é a confirmação da necessidade de oferecer reconstrução com retalho a pacientes submetidos à remoção de grandes cânceres de lábio inferior para evitar microstomia.

B Fig. 63-1 ■ A, Carcinoma celular escamoso no lábio inferior de um homem com 85 anos de idade comprovado por biópsia. Esse câncer mostra úlcera lisa em vez de massa elevada. B, A utilidade da radiografia panorâmica em pacientes com câncer de lábio inferior é observada nessa imagem, que mostra significativa erosão óssea na mandíbula direita devido à propagação perineural do câncer.

(Fig. 63-1). Em termos gerais, estudos de imagens especiais, como tomograf a computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (RM) e tomograf a por emissão de pósitrons (PET/CT), não são necessários para cirurgias ablativas associadas ao câncer de lábio quando o exame clínico do pescoço não revela suspeita de adenopatia (N0). No entanto, quando o pescoço é classif cado como N + estudos , de imagens especiais, particularmente PET/CT, são indicados. Esse é especialmente o caso quando há adenopatia unilateral associada a câncer de lábio inferior, e a PET/CT fornecerá imagens do pescoço contralateral. Metástases distantes são identif cadas em menos de 2% dos pacientes no momento inicial da avaliação de prévio carcinoma labial não tratado. Durante a preparação de cirurgia ablativa a ser realizada em centro cirúrgico, testes sanguíneos de rotina, eletrocardiograma e radiograf as de tórax são realizadas de acordo com os protocolos-padrão estabelecidos pelo cirurgião e anestesiologista.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO/ RECONSTRUÇÃO

Fig. 63-2

Esse câncer de lábio inferior formou uma massa.

A biópsia incisional deve ser realizada dentro do centro da lesão para estabelecer o diagnóstico. A partir do momento em que o diagnóstico é feito, é importante solicitar radiograf a panorâmica para investigar alargamento no forame mentual ou erosão da mandíbula, o que pode ocorrer devido à propagação perineural do câncer de lábio inferior

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O tratamento do câncer de lábio deve incluir os objetivos da ablação adequada do paciente com câncer e imediata reconstrução biológica do lábio aceitável estética e funcionalmente. Para essa f nalidade, o câncer de lábio é único no que diz respeito a não haver como negociar uma reconstrução biológica tardia. Essa constatação representa um distanciamento do tratamento de alguns cânceres de cabeça e pescoço, segundo o qual a reconstrução aloplástica da mandíbula com placa óssea pode ser utilizada na realização de cirurgia reconstrutiva biológica tardia de um defeito segmentar. O câncer de lábio deve ser tratado com reconstrução imediata de tecido mole. Para que isso ocorra, a reconstrução deve ser realizada de maneira a evitar microstomia (Fig. 63-3). Retalhos de tecido mole, opções possíveis nessas reconstruções, podem ser categorizados de acordo com o tipo de suprimento sanguíneo. Três retalhos-padrão são reconhecidos: retalho-padrão aleatório, padrão axial e retalhos livres microvasculares. Retalhos-padrão aleatórios são retalhos onde pedículos específ cos não são identif cados ou necessariamente preservados dentro do retalho. Em contrapartida, um retalho-padrão axial é aquele no qual o pedículo é identif cado e intencionalmente preservado dentro do retalho, que é rodado dentro da

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E Fig. 63-5 ■ A, Vermelhectomia (shaving labial) é demarcada para remoção de todo o vermelhão do lábio inferior. B, O espécime é examinado histologicamente para displasia e presença de carcinoma celular escamoso invasivo. C, É observado defeito. Cuidado é tomado para preservar o local anatômico das porções terminais dos nervos mentuais. D, A mucosa do lábio inferior é divulsionada, avançada e suturada primariamente em única camada. E, Resultado da vermelhectomia do paciente um ano após a cirurgia.

A

B Fig. 63-6 ■ A, Carcinoma celular escamoso comprovado por biópsia do lábio inferior pode ser tratado por excisão em cunha com sutura primária, uma vez que o câncer ocupa aproximadamente um terço do lábio inferior. B, A excisão em cunha é demarcada com caneta marcadora. Observe que a comissura é preservada na excisão, o aspecto inferior da excisão não cruza o sulco mentolabial e as dimensões da excisão não excedem um terço do lábio inferior. Três questões devem ser observadas ao realizar a excisão em cunha.

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Câncer de Lábio — Cirurgia Ablativa e Reconstrutiva

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C D

E Fig. 63-6 (cont.) ■ C, O espécime é examinado com seção congelada para excisão completa. D, O defeito resultante é observado. E, Resultado da excisão em cunha um ano após a cirurgia.

seccionado em 2-3 semanas. O retalho Abbe-Estlander foi originalmente desenhado para reconstruir defeitos próximos à comissura oral ( Fig. 63-10). O pedículo medial do retalho é utilizado para reconstruir a comissura.

EXCISÃO EM BLOCO COM QUEILOPLASTIA COM TÉCNICA DE WEBSTER-BERNARD MODIFICADA Defeitos criados pela excisão de um câncer envolvendo mais de dois terços do lábio inferior podem ser reconstruídos com queiloplastia, com a técnica de Webster-Bernard modificada. Primeiramente descrita em 1960, essa técnica tem natureza-padrão aleatória e requer o desenvolvimento de triângulos de Burow em sua execução (Fig. 63-11). Triângulos de Burow são desenhados de maneira que a borda vertical medial é incorporada à dobra nasolabial. A largura da base do triângulo é desenhada de maneira que a distância da comissura oral até a porção lateral da base seja igual à metade da largura do tecido labial removido. Esse tipo de reconstrução é adequado para restauração do lábio inferior quando a dissecção cervical não é realizada. Flacidez na região bucal, como ocorre em pacientes idosos, é necessária para avançar o tecido bilateral da bochecha na reconstrução. A queiloplastia com técnica de Webster-Bernard modif cada é especialmente adequada para reconstrução da comissura oral e deve ser a primeira a ser considerada em tais circunstâncias.

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EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM RETALHO LIVRE MICROVASCULAR Defeitos criados pela excisão de câncer no lábio inferior inteiro e tecidos moles faciais adjacentes podem ser reconstruídos com retalho distante. Quando a dissecção cervical é planejada como parte da cirurgia de câncer e a artéria carótida e a veia jugular interna são dissecadas e preservadas, a reconstrução envolvendo anastomose microvascular é a mais apropriada (Fig. 63-12). O retalho livre radial antebraquial é um retalho fasciocutâneo baseado na artéria, veia radial e suas veias comitantes. O tecido mole é relativamente f no e bem adaptado para defeitos de espessura total no lábio inferior quando a pele e a mucosa devem ser reconstruídas. A larga disponibilidade de camada de pele do antebraço permite a reconstrução de grandes defeitos envolvendo todo o lábio inferior e a pele facial circundante que não poderia ser reconstruída previamente com retalhos locais revisados neste capítulo. Além disso, a camada de pele pode ser centralizada sobre o tendão palmar longo e a pele dobrada sobre esse tendão para fornecer revestimento cutâneo interno e externo. As duas pontas do tendão palmar longo podem ser ligadas ao músculo orbicular da boca para suspender e apoiar a reconstrução.

CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO O cuidado pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia ablativa e de reconstrução para câncer de lábio tipicamente envolve atenção com a linha de sutura e higiene oral efcaz por parte do paciente. Suturas e drenos

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F E Fig. 63-7 ■ A, Grande carcinoma celular escamoso comprovado por biópsia ocupa aproximadamente metade do lábio inferior. Consequentemente, excisão em cunha e fechamento primário não podem ser realizados porque provavelmente resultarão em microstomia. O vermelhão mostra ceratose actínica difusa. B, Excisão em bloco e vermelhectomia são delineadas. Esse modelo de excisão permitirá a reconstrução com retalhos Karapandzic previamente delineados. C, O espécime deve ser examinado para adequação da excisão com seções congeladas. D, O defeito resultante do lábio inferior é observado. E, Reconstrução é realizada com retalhos de Karapandzic e retalho de avanço da mucosa. F, Resultado após um ano da cirurgia.

no pescoço, no caso de dissecção cervical, geralmente são removidos uma semana após a cirurgia. O espécime do lábio deve ser avaliado histologicamente em minúcia para invasão perineural/intraneural do câncer (Fig. 63-13). Quando há invasão perineural/intraneural, a radioterapia pós-operatória é indicada e deve ser iniciada até 6-8 semanas após a cirurgia. Nessas circunstâncias, os pacientes devem ser monitorados

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indef nidamente devido à alta probabilidade de recorrência da doença e ao prognóstico precário. Há justif cativa médica razoável para o acompanhamento a longo prazo de pacientes submetidos a cirurgia de câncer de lábio, independentemente de bom prognóstico, para detectar foco improvável de doença recorrente. O texto continua na p. 526

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Fig. 63-9 ■ Representação diagramática da excisão de câncer de lábio superior e reconstrução imediata com retalho Abbe do lábio inferior baseado na artéria labial inferior. O pedículo observado na parte D é seccionado cerca de 2-3 semanas após a cirurgia.

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Fig. 63-10 ■ Representação diagramática da excisão de câncer de lábio superior, incluindo a comissura, com reconstrução imediata utilizando retalho Abbe-Estlander do lábio inferior baseado na artéria labial inferior. O pedículo observado na parte D é seccionado cerca de 2-3 semanas após a cirurgia.

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Fig. 63-11 ■ A, Melanoma nodular presente no lábio inferior. B, A demarcação para excisão do câncer inclui quase todo o lábio inferior.

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Capítulo

Simulação Cirúrgica Assistida por Computador para Cirurgia Ortognática James J. Xia, Jaime Gateno, John F. Teichgraeber

O

sucesso da cirurgia ortognática não depende apenas dos aspectos técnicos da operação, mas também, em um âmbito mais amplo, da formulação de um plano cirúrgico preciso.1-10 Ao longo dos últimos 50 anos, enquanto houve signif cativas melhoras nos aspectos técnicos da cirurgia, isto é, f xação rígida, materiais reabsorvíveis, distração osteogênica, abordagens minimamente invasivas, dentre outras, os métodos de planejamento permaneceram basicamente inalterados.3,4,6,10 Infelizmente, existem muitos problemas associados aos atuais métodos de planejamento. Cada um desses problemas pode resultar em péssimo resultado cirúrgico. Isolados, esses problemas podem parecer triviais, mas, quando adicionados, os resultados podem ser devastadores.

PROBLEMAS COM MÉTODOS TRADICIONAIS DE PLANEJAMENTO PARA PLANEJAMENTO DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA Na cirurgia ortognática, o planejamento cirúrgico envolve uma série de passos lógicos. Esses passos incluem: (1) agrupamento de dados; (2) diagnóstico e quantif cação da condição; (3) determinação de um plano cirúrgico preliminar; (4) simulação cirúrgica; (5) determinação do plano cirúrgico f nal; e (6) transferência do plano ao paciente. Os métodos tradicionais de planejamento para cirur gia ortognática seguem uma sequência básica. Os dados são colhidos a partir de múltiplas fontes distintas, que incluem exame físico, fotograf as médicas, raios X (p. ex., cefalograma, ortopantomograf a), imagens de tomograf a computadorizada (TC) e modelos dentários montados em gesso. 1,2 Cada uma dessas fontes fornece uma parte das informações necessárias para um planejamento bem-sucedido. Na prática, o cirurgião avalia cada uma dessas fontes de dados de maneira sequencial e cria uma fgura mental tridimensional (3-D) completa da condição. O próximo passo no processo de planejamento é o diagnóstico e a quantif cação da deformidade. Na cirurgia ortognática, parte importante desse processo é a análise cef alométrica.1,11 Isso é feito rastreando as margens ósseas e os perf s do tecido mole no cefalograma. Os ângulos, as distâncias e as relações são medidas entre marcadores selecionados. Essas medições ajudam o cirurgião a diagnosticar e quantif car os problemas. Depois de o cirurgião formular o diagnóstico, já no terceiro passo, ele deve desenvolver um plano preliminar. Em muitos casos, também deve desenvolver planos alternativos. Para testar a viabilidade do(s) plano(s) preliminar(es), o cirurgião simula a cirurgia planejada. Na cirurgia ortognática, isso é realizado completando os traçados preditivos e a cirurgia de modelo dentário.1,2 Traçados preditivos são feitos delineando a silhueta dos ossos faciais a partir de um cefalograma bidimensional em papel de acetato. Esses traçados são então cortados e movidos para avaliar os possíveis resultados. A cirurgia de modelos é feita em modelos de gesso montados em um articulador. Um articulador é um dispositivo mecânico que reproduz as posições da mandíbula em relação à maxila.A cirurgia de modelos é realizada f sicamente cortando os modelos e movimentando-os para a posição desejada. Após o término da simulação, já na quarta etapa, o cirurgião formula o plano cirúrgico f nal. A etapa f nal no processo de planejamento é trans-

ferir o plano cirúrgico ao paciente no momento da cirur gia. Na cirurgia ortognática, o plano cirúrgico é transferido ao paciente utilizando talas cirúrgicas e medidas selecionadas. As talas cirúrgicas são wafers plásticos colocados entre os dentes no momento da cirur gia. As talas relacionam um segmento maxilar cortado com um segmento não cortado. Antes da cirurgia, as talas são fabricadas em modelos de gesso nos quais houve a simulação da cirurgia. Existem diversos problemas com o sistema tradicional de planejamento. Estes incluem: 1. As diversas fontes de dados utilizam diferentes sistemas de coordenação. O exame físico e as fotograf as médicas são obtidas com a cabeça do paciente orientada para a postura neutra (NHP — neutral head position). O cefalograma é orientado para o plano horizontal de Frankfort (FH), e os modelos dentários articulados são orientados para o plano de eixo orbital.12 Em média, esses planos diferem entre si por oito graus.12 Atualmente, a maioria dos cirurgiões não está ciente do problema e falha por não considerar essas diferenças. Esse problema por si só pode ser responsável por uma diferença de 15% na projeção maxilar entre os resultados planejados e atuais.12 2. Com o método tradicional, os cirurgiões não são capazes de visualizar todos os dados em três dimensões.3-5,10,13,14 Conforme declarado anteriormente, os cirurgiões devem criar essa f gura mentalmente. Isso causa problemas na comunicação com outros membros da equipe de tratamento. Como deve ser esperado, é impossível assegurar que todos os membros envolvidos tenham a mesma ideia de f gura em mente. 3. A análise cefalométrica é bidimensional. Portanto, mede somente estruturas em um único plano. Pode ser apropriada para os pacientes com deformidades simétricas, mas é completamente inadequada para pacientes com condições assimétricas. 3,8 Já foi calculado que 34% dos pacientes com deformidades dentofaciais sofrem de condições assimétricas.15 4. A orientação dos modelos dentários montados em um articulador frequentemente é imprecisa. A inclinação do plano oclusal dos modelos montados em articuladores semiajustáveis é, em média, oito graus mais inclinada.12,16 Além disso, existem falhas de projeto nos atuais aparelhos utilizados para orientar os modelos dentários em um articulador (i.e., o arco facial). O paciente pode facilmente inclinar o arco facial durante o processo de registro, criando um registro impreciso da inclinação oclusal (função da maxilar superior). Uma posição de modelo inicial imprecisa sempre criará um plano impreciso.16 5. Os modelos em gesso não representam os arredores do osso.A cirurgia de modelos é feita por duas razões.A primeira é determinar a oclusão, e a segunda é reorientar os modelos para assegurar que os ossos sejam colocados na posição ideal durante a cirurgia. Como os modelos não representam os arredores do osso, o cirurgião não é capaz de visualizar os efeitos da posição do modelo no esqueleto f acial.5,6,17 Portanto, a obtenção da posição óssea ideal se torna um evento aleatório.4,6,7 Em nossa opinião, é a maior fonte de erro. 6. Traçado preditivo e cirurgia de modelo são dois processos separados que são imprecisos e consomem tempo.3,18,19 Atualmente, um cirurgião com experiência gasta 3-5 horas completando esses passos.20

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

7. Alguns cirurgiões utilizam modelos de prototipagem rápida baseados em TC para planejar cirurgias complexas.13 As desvantagens desses modelos de prototipagem rápida incluem seu alto custo (os preços dos modelos variam de US$ 400-2.500), são incapazes de simular diferentes iterações de dado plano em um único modelo (i.e., depois de o modelo ser cortado, o corte não pode ser desfeito) e não conseguem dar aos dentes a precisão necessária para o planejamento cirúrgico.3,4,10 8. A fabricação de talas consome muito tempo. Um cirur gião ocupado realiza diversas cirurgias desse tipo por semana, e muitos pacientes necessitam de duas talas. A fabricação de cada tala pode consumir até uma hora a mais no planejamento.2,20

O nosso sistema CASS incorpora três características distintas e inovadoras: (1) múltiplas modalidades de imagem são utilizadas para criar um modelo preciso do esqueleto craniofacial, (2) técnicas especiais são implementadas para orientar o modelo ósseo computadorizado na NHP e (3) técnicas CAD/CAM são utilizadas para f abricar talas cirúrgicas e modelos precisos para transferir o plano cirúrgico para a sala de operação. Temos utilizado esse sistema em cirurgias maxilofaciais,9,21-23 cirurgias craniofaciais,24 trauma e distração osteogênica. 24-26 Além disso, também documentamos a viabilidade clínica,4,10 a precisão27 e o custo-benefício20 desse sistema. Nosso protocolo de planejamento CASS para cirur gia ortognática é apresentado passo a passo a seguir.

SIMULAÇÃO CIRÚRGICA ASSISTIDA POR COMPUTADOR (CASS) PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

PASSO 1: EXAME FÍSICO E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Está claro que muitos resultados cirúrgicos comprometidos são o resultado de um planejamento def ciente. A necessidade de melhorar os métodos tradicionais de planejamento cirúrgico levou nosso grupo a desenvolver um sistema de simulação cirúrgica assistida por computador (CASS) para planejar cirurgias craniomaxilofaciais. O objetivo principal da CASS é eliminar completamente os problemas associados aos métodos tradicionais de planejamento cirúrgico. Utilizando o sistema CASS, todas as informações do paciente (exame clínico, fotograf as clínicas, cefalograma, modelos dentários e imagens TC) são agrupadas em um único sistema de dados que é orientado em um único sistema coordenado 3-D, o NHP. Além disso, as estruturas anatômicas do paciente (ossos, dentes e tecidos moles) são transmitidas tridimensionalmente e podem ser visualizadas de qualquer ponto de vista arbitrário. A CASS também elimina a transferência do arco facial impreciso, incorporando digitalmente modelos dentários em modelos ósseos utilizando marcadores f duciais. Além disso, o traçado preditivo, a cirurgia de modelo dentário e a cirurgia de modelo por TC são agrupados em um único processo virtual. Os cirurgiões podem realizar uma “cirurgia virtual” e criar uma previsão 3-D dos resultados cirúrgicos do paciente como se estivessem realizando uma cirurgia em um centro cirúrgico. Por f m, as talas cirúrgicas e os modelos são projetados e fabricados no computador utilizando técnicas de desenhos assistidos por computador e f abricações assistidas por computador (CAD/CAM).

Exame físico completo e as medidas antropométricas são essenciais no processo de tomada de decisão clínica. 1,28,29 Essas abordagens são a única forma de se obter informações sobre a qualidade dos tecidos e sua deformação dinâmica com funções (ver a seção Dicas e Armadilhas para detalhes). Durante o exame físico, as áreas críticas de preocupação devem ser a orientação da cabeça, o incisi vo em posição de descanso e de sorriso, os desvios da linha média e qualquer distopia.

PASSO 2: CRIAÇÃO DE UM MODELO CRANIANO COMPOSTO COMPUTADORIZADO O modelo craniano composto é um modelo 3-D computadorizado, que é a representação precisa dos tecidos moles, ossos e dentes. Embora imagens de TC já tenham sido utilizadas com sucesso para visualizar os tecidos moles e os ossos, não foram utilizadas para simulação cirúrgica porque a TC não mostra os dentes com a precisão necessária para o planejamento cirúrgico. Para resolver esse problema, os autores desenvolveram um modelo craniano composto através da incorporação de modelos dentários digitais precisos em modelos de TC 3-D da face.17,30 Isso foi feito unindo dois grupos de dados separados: os modelos dentários digitais e a TC 3-D. Os dados separados são agrupados utilizando marcadores f duciais (pontos de referência em comum). Os marcadores f duciais utilizados nesse protocolo são esferas que fazem parte de um arco facial especialmente projetado (Medical Modeling Inc., Golden, Colorado). O arco facial é conectado ao registro de mordida, que é colocado entre os arcos dentais maxilar e mandibular do paciente, e entre os modelos de gesso antes de ser escaneado (Fig. 74-1).

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Fig. 74-1 ■ Criação de um modelo craniano composto computadorizado. A, Arco facial com marcadores fiduciais é ligado ao jig de mordida. B, Paciente mordendo o jig de mordida e o arco facial durante o exame de tomografia computadorizada (TC). C, Três modelos separados mas correlacionados são reconstruídos: modelo do meio da face, modelo mandibular e modelo marcador fiducial. D, O jig de mordida e o arco facial são colocados entre os modelos dentais superior e inferior durante o processo de escaneamento. E, Três modelos computadorizados separados mas correlacionados também são reconstruídos: um modelo dental digital superior, um modelo digital inferior e um modelo marcador fiducial. F, Ao alinhar os marcadores fiduciais, os modelos digitais são incorporados no modelo craniano TC 3-D. Então, o modelo craniano composto computadorizado é criado. Exibe simultaneamente uma representação precisa, tanto das estruturas ósseas como dos dentes. (De Xia JJ, Gateno J, Teichgraeber JF: New clinical protocol to evaluate craniomaxillofacial deformity and plan surgical correction, J Oral Maxillofac Surg 67(10):2093-2106, 2009.)

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Simulação Cirúrgica Assistida por Computador para Cirurgia Ortognática

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A

B C Fig. 74-2 ■ Um garfo de mordida especial é composto de uma estrutura de plástico com uma camada de papel que segura o material para registro da mordida (A). Possui apenas uma conexão anterior para um arco facial removível (B) através de um parafuso de náilon (C).

Existem quatro etapas no processo de criação de um modelo craniano composto: (1) criar um registro de mordida, (2) criar modelos deTC 3-D do esqueleto craniomaxilofacial, (3) criar um grupo de modelos dentários digitais e (4) juntar os modelos digitais nos modelos TC do paciente. O primeiro passo é fabricar o registro da mordida. O objetivo principal do registro da mordida é relacionar os marcadores f duciais aos dentes, mas também já foi utilizado para manter a mandíbula em relação cêntrica (CR) durante as imagens. Para esse efeito, um garfo especial de mordida foi projetado para ser colocado bucalmente nos dentes. É composto por uma moldura de plástico com camada de papel que segura o material para o registro da mordida (Fig. 74-2, A). O garfo de mordida tem uma ligação anterior ao arco facial removível (Fig. 74-2, B). É necessário utilizar um material para registro estável e rígido, como por exemplo, LuxaBite® (Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburgo, Alemanha), para evitar deformação e distorção no registro da mordida. Esse material se ajusta de maneira rígida e pode ser esculpido com uma broca (Fig. 74-3). Para realizar o registro atual, esse material é primeiramente colocado sobre o papel, debaixo do garfo de mordida, e uma impressão é tirada das superfícies oclusais dos dentes maxilares. Após o endurecimento do material e a remoção do papel, mais material é adicionado no lado mandibular do garfo. O registro de mordida mandibular é capturado em CR (Fig. 74-4). Após a criação do registro de mordida, é conectado ao arco facial (Fig. 74-1, A). O segundo passo é criar modelos de TC 3-D do esqueleto craniomaxilofacial. É realizada uma TC do esqueleto craniofacial do paciente com montagem do registro de mordida/arco facial (Fig. 74-1, B). A TC é completada utilizando o algoritmo-padrão, matriz de 512 × 512 com 0,625 mm de espessura, 25 cm ou menos de campo de visão (FOV), zero grau de inclinação de estrutura tubular e pitch de 1:1. Após os resultados da TC, ela é segmentada e três modelos computadorizados separados, mas correlacionados são gerados: um modelo do meio da face, um mandibular e um marcador f ducial (Fig. 74-1, C). O terceiro passo é criar um grupo de modelos digitais. Primeiramente, impressões dentais são feitas dos dentes superiores e inferiores. As impressões são preenchidas com gesso dimensionalmente estáv el e resistente a laser, por exemplo, Diamond Die® (Hi-Tec Dental Products Inc, Greenback, Tennessee). Os modelos de gesso são então colocados na montagem do registro da mordida/arco facial e montados em molde personalizado que mantém a relação entre os modelos inalterada durante o escaneamento. Esses modelos são então escaneados utilizando escâner de superfícies a laser (resolução: 0,1 mm ou maior). Uma alternativa é escanear os modelos com escâner micro-CT (resolução: 7-75 ␮m) (Fig. 74-1, D). Após o escaneamento, os dados são segmentados gerando três modelos computadorizados separados mas correlacionados: um modelo

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Fig. 74-3 ■ O registro de mordida é ajustado rigidamente e pode ser entalhado com uma broca.

Fig. 74-4 ■ É de suma importância capturar o registro de mordida mandibular na relação cêntrica (CR).

digital superior, um modelo digital inferior e um modelo marcador de f ducial (Fig. 74-1, E). O passo f nal é agrupar os modelos dentais digitais nos modelos de TC do paciente. Após a realização dos modelos TC 3-D e dos modelos dentais digitais, os dentes no modelo TC 3-D são removidos, deixando os marcadores f duciais no local. Os modelos digitais maxilar e mandibular com seus marcadores f duciais correspondentes são importados para o modelo craniano TC. Ao alinhar os marcadores f duciais, os modelos digitais são incorporados no modelo craniano TC 3-D. Os marcadores f duciais são então escondidos. Isso resulta em um modelo craniano computadorizado composto que, simultaneamente exibe uma representação precisa dos ossos e dentes (Fig. 74-1, F).4,10,17,30,31

PASSO 3: REORIENTAÇÃO DO MODELO CRANIANO COMPOSTO PARA A POSIÇÃO NEUTRA DA CABEÇA Um pré-requisito importante para o planejamento preciso é orientar o modelo craniano composto 3-D para a NHP no computador. Para capturar o

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Terapias Atuais em Cirurgia Bucomaxilofacial

C

Aplicar

Gravado

A

B

D

E

Fig. 74-5 ■ Orientação do modelo craniano composto para a postura neutra da cabeça (NHP) utilizando o método de sensor digital de orientação. A, Um sensor digital de orientação é conectado ao jig de mordida e arco facial. B, Pitch, roll e yaw são gravados no sensor digital de orientação. C, Em um computador, a réplica digital (modelo de projeto assistido por computador [CAD]) do sensor de orientação é registrada no modelo craniano composto (através dos marcadores fiduciais) e os dois objetos são conectados um ao outro. D, Pitch, roll e yaw gravados são aplicados no centro do modelo CAD do sensor digital de orientação, reorientando o modelo craniano composto na NHP. E, Após a orientação em NHP do modelo craniano composto, uma réplica giroscópica é marcada. (De Xia JJ, Gateno J, Teichgraeber JF: New clinical protocol to evaluate craniomaxillofacial deformity and plan surgical correction, J Oral Maxillofac Surg 67(10):2093-2106, 2009.)

paciente em NHP, um sensor de orientação digital é conectado ao arco af cial que foi utilizado para criar o modelo craniano composto. Com o paciente em NHP, as três rotações (pitch, roll e yaw) da face são gravadas.32-34 A informação gravada é então utilizada para reorientar o modelo craniano composto no computador. Uma réplica digital (modelo CAD) da orientação digital da montagem sensor-face-arco é registrada (i.e., superimposta) nos marcadores f duciais do modelo craniano composto e os dois objetos são conectados juntos. Após, as rotações gravadas são aplicadas no centro do modelo CAD do sensor de orientação digital, reorientando o modelo craniano composto para a NHP (Fig. 74-5).

PASSO 4: ANÁLISE E QUANTIFICAÇÃO DA DEFORMIDADE Na CASS, a análise e a quantif cação da deformidade são completadas tanto em duas quanto em três dimensões. Inicialmente, para facilitar essa tarefa, um sistema único de referência 3-D é construído para o modelo craniano composto. O sistema de referência tem sua origem na násio Linha média superior 2,8; 39,6; -47,9

Dente n° 3 (−20,7, 67,2, −43,3) Z

Dente n° 14 (29,8, 62,3, −35,6)

X Plano meio-sagital

Y

Fig. 74-6 ■ No método triangular, uma estria triangular é criada na dentição maxilar digitalizando três marcadores: (1) a linha média dentária, (2) a cúspide mesiovestibular do primeiro molar maxilar direito e (3) a cúspide mesiovestibular do primeiro molar maxilar esquerdo. O software lê as coordenadas x, y e z de cada vértice do triângulo para calcular automaticamente o pitch, o roll e o yaw da maxila, assim como o desvio da linha média maxilar também. O pitch representa a inclinação do plano oclusal maxilar, enquanto o roll e o yaw representam a inclinação oclusal e a discrepância horizontal. (De Xia JJ, Gateno J, Teichgraeber JF: New clinical protocol to evaluate craniomaxillofacial deformity and plan surgical correction, J Oral Maxillofac Surg 67(10):2093-2106, 2009.)

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dos tecidos moles e consiste em três planos ortogonais: sagital, coronal e axial. No sistema de referência, o plano sagital é o v erdadeiro plano meio-sagital do paciente. Uma vez o modelo composto posicionado no sistema de referência 3-D, o usuário digita os marcadores cefalométricos selecionados e escolhe a análise desejada. Na análise 3-D, primeiramente examinamos a simetria das estruturas anatômicas. Para examinar a simetria da maxila, devemos desenvolver um método baseado no trabalho de Grayson. 35-37 Nesse método, uma estria triangular é criada na dentição maxilar digitando três marcadores: a linha média dental maxilar e dois marcadores correspondentes nos molares direito e esquerdo (geralmente a cúspide mesio vestibular dos primeiros molares dos maxilares direito e esquerdo,Fig. 74-6). O software lê as coordenadas x, y e z de cada vértice do triângulo para calcular automaticamente as três rotações ( pitch, roll e yaw) da maxila, assim como o desvio da linha média maxilar. O pitch representa a inclinação do plano oclusal maxilar, enquanto o roll e o yaw representam a inclinação oclusal e a rotação horizontal. Em alguns casos, devido à dif culdade de interpretar alguns dados 3-D e à indisponibilidade de dados normati vos de 3-D, ainda utilizamos a análise convencional em 2-D, segundo a qual todos os marcadores 3-D são projetados no plano meio-sagital. É feita a média dos marcadores bilaterais nos eixos anteroposterior e v ertical. Nesse modo, tomamos decisões sobre projeção anteroposterior, posição vertical e inclinações do plano oclusal e plano mandibular (pitch). Além das medições 2-D e 3-D, o sistema CASS também é capaz de realizar medições volumétricas. Essas medições já provaram ser úteis na quantif cação de volumes na via aérea e orbital (Fig. 74-7).

PASSO 5: SIMULAÇÃO DA CIRURGIA NO COMPUTADOR Qualquer tipo de osteotomia pode ser simulado no sistema CASS, por exemplo, Le Fort I, sagital parcial e genioplastia, entre outros. Depois de os ossos serem osteotomizados, o usuário pode mo ver e rodar os segmentos ósseos para a posição desejada. Em pacientes necessitando de cirurgia bimaxilar, a cirurgia maxilar geralmente é simulada primeiro. A maxila primeiramente reposicionada para simetria. A estria triangular utilizada para quantif car a assimetria maxilar é “ligada” à maxila para que qualquer movimento do triângulo seja automaticamente transferido para a maxila. O software lê as coordenadas x, y e z de cada vértice do triângulo e calcula a discrepância entre direita e esquerda. Depois, automaticamente, move a linha média superior para o plano meio-sagital e roda o triângulo para simetria (0 grau de roll, 0 grau de yaw e pitch equilibrado, Fig. 74-8). Esse método triangular funciona especialmente

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Bagheri Bell Khan

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R. BRYAN BELL

HUSAIN ALI KHAN

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TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

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