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C O N D U TA S E M

ANESTESIA OBSTÉTRICA

Monica M. Siaulys


C O N D U TA S E M

ANESTESIA OBSTÉTRICA


C O N D U TA S E M

ANESTESIA OBSTÉTRICA

MONICA M. SIAULYS Doutora em Anestesia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretora do Departamento de Anestesia do Hospital e Maternidade Santa Joana Responsável pela Anestesia Obstétrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo


 2012, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5927-8 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Futura Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www. elsevier.com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ S565c Siaulys, Monica M. Condutas em anestesia obstétrica / Monica M. Siaulys. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 296p. : il. ; 23 cm Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-5927-8 1. Anestesia em obstetrícia. I. Título. 12-2078.

CDD: 617.9682 CDU: 616-089.5:618.2


COLABORADORES Alaíde de Amorim Pedrosa Advogada em Direito Médico Diretora da Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil-116º SS – São Paulo Membro da Comissão de Ética da Ordem dos Advogados do Brasil – São Paulo Membro da Comissão de Defesa do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil – São Paulo Membro da Sociedade Brasileira de Bioética Ex-diretora da Comissão de Bioética e Biodireito da Ordem dos Advogados do Brasil – 116º SS – São Paulo Presidente da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos Alexandra Tavares Raffaini Médica Anestesiologista com Especialização em Dor e Certificação pela AMB Fellow em Medicina Intervencionista da Dor pela Singular – Centro de Controle da Dor Médica Assistente do Grupo de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana Médica Assistente do Grupo de Anestesiologia e Dor do Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Cecília Rosa Cravo Médica Anestesiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Hospital Maternidade Santa Joana Título Superior em Anestesiologia (TSA) Cid Ura Kusano Médico Anestesiologista Especialista em Anestesiologia (TEA-SBA) pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo


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Condutas em Anestesia Obstétrica

Domenique P. Orkov Médica Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria Especialista em Neonatologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria Membro da Comissão de Bioética do Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo Membro da Comissão de Ética Médica do Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo Membro da Sociedade Brasileira de Bioética Ex-professora Assistente do Berçário anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretora Médica da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi Doutor em Ciências (Programa de Anestesiologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Título Superior em Anestesiologia (TSA) Médico Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana e do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Jacqueline Toshiko Hirahara Imoto Médica Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana Título Superior em Anestesiologia (TSA) José Mauro da Silveira Junior Advogado em Direito Médico Médico Residência Médica em Cirurgia Geral Residência Médica em Coloproctologia Pós-graduação em Bioética pela Universidade de São Paulo Consultor Adjunto da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos Marcelo Vaz Perez Médico Assistente da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Médico Anestesiologista e Clínico de Dor da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Professor do Centro de Treinamento em Ultrassonografia (CETRUS) Doutor pela Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto


Colaboradores

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Marina Cestari Rizzo Médica Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana Maurício Amaral Neto Médico Assistente do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da Santa Casa de São Paulo Anestesiologista do Hospital Abreu Sodré (AACD) Coordenador do Centro de Treinamento em Vias Aéreas(CTVA) Airway Leadership Training – University of Chicago – USA Newton Tomio Miyashita Médico Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Especialista em Administração Hospitalar pela Fundação Getulio Vargas (FGV) Ex-delegado do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo Consultor do Programa de Revitalização das Maternidades e Desenvolvimento Infantil do Estado de São Paulo Especializando em Acreditação e Qualidade no Serviço de Saúde pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) Consultor Adjunto da Medical Defense – Gestão & Assistência Ético Legal para Médicos Ricardo Caio Gracco De Bernardis Médico Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (TSA-SBA) Mestre e Doutor pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Roque Antonio Khouri Filho Médico Anestesiologista (TSA- SBA) Médico Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana Médico Anestesiologista do Fleury Medicina Diagnóstica


Dedicatória

Aos meus pais Alda e Antonio, exemplos de amor e dedicação aos filhos. Aos meus filhos Julia e Otavio, a quem amo incondicionalmente e pretendo deixar o mesmo exemplo.


Agradecimentos

Ao Dr. Eduardo Yamaguchi, que liderou a organização e a atualização das informações descritas em nossos manuais de conduta. Sem a sua participação, essa obra não teria sido realizada. À família Amaro pela confiança, respeito e carinho com que sempre me acolheu na Instituição. A todos os meus colegas da equipe de anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana, por quem tenho profunda admiração e respeito. A todos os meus mestres que participaram das diferentes etapas da minha vida profissional e que souberam me guiar no caminho da busca contínua da excelência no atendimento das pacientes obstétricas. Aos meus amigos e familiares, que sempre estiveram presentes em minha vida comemorando conquistas e me dando apoio incondicional nos momentos de desafios, superações e dificuldades. Monica M. Siaulys


Prefácio

O livro Condutas em Anestesia Obstétrica nasceu fruto do idealismo, da dedicação e de muitas horas de estudo sobre temas do que há de mais atual no meio científico mundial. A Dr.a Monica Siaulys, chefe do Departamento de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana, perseguiu, de forma obstinada, nestes últimos 20 anos, um padrão de excelência na qualidade das anestesias feitas em nosso hospital, observadas, com muita atenção, por anestesiologistas de todo o Brasil. Foi isso que a fez com que seguisse adiante no sonho de poder difundir, em nosso meio, todo conhecimento adquirido. A anestesia obstétrica apresentou uma evolução expressiva nos últimos anos, tornando-se difícil acompanhar todos os detalhes de sua evolução na velocidade em que se sucediam. Perguntas que antes davam margem a discussões acadêmicas intermináveis são tratadas de maneira clara e didática, deixando o leitor a par de nossa experiência diante de mais de 200.000 casos nestes últimos anos. Cada capítulo traz temas discutidos e estudados à exaustão nas últimas 16 jornadas internacionais e frutos de artigos científicos publicados nas mais importantes publicações mundiais. Contando com a colaboração de toda sua equipe, cujos nomes são citados adiante com orgulho e gratidão, estou certo de que estes capítulos, muito mais que interessantes, serão de valiosa ajuda a muitos profissionais em momentos de dúvida ou incerteza. Meus mais sinceros agradecimentos a todos, e a cada um em especial, que tornaram possível a realização deste livro. Dr. Antonio Amaro Diretor do Hospital e Maternidade Santa Joana


Apresentação

O livro Condutas em Anestesia Obstétrica aborda de maneira prática as rotinas vivenciadas no dia a dia do cuidado a gestantes normais e gestantes de alto risco. Reflete a experiência adquirida ao longo de mais de 20 anos de um grupo que, na atualidade, conta com 45 anestesiologistas que se dedicam diariamente ao atendimento dessas pacientes. Tendo como base os princípios e os conceitos que norteiam a anestesia obstétrica no Brasil, os capítulos foram desenvolvidos de tal forma que, inicialmente, são apresentados os conceitos básicos sobre cada tópico e, ao final de cada tema, as condutas anestésicas praticadas no Hospital e Maternidade Santa Joana são descritas. Ele deve ser útil tanto para os residentes que iniciam na anestesia quanto para aqueles profissionais que se dedicam principalmente à subespecialidade da anestesia obstétrica. Boa leitura Monica M. Siaulys


Sumário

Capítulo 1

Alterações Fisiológicas da Gravidez e suas Implicações nas Técnicas de Analgesia e Anestesia, 1 Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi

Capítulo 2

Analgesia para o Trabalho de Parto, 11 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi Roque Antonio Khouri Filho

Capítulo 3

Anestesia para Cesariana, 41 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi

Capítulo 4

Analgesia Pós-operatória, 75 Monica M. Siaulys Alexandra Tavares Raffaini

Capítulo 5

Gestação de Alto Risco, 101 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi

Capítulo 6

Complicações em Anestesia Obstétrica, 163 Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi Ricardo Caio Gracco De Bernardis


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Condutas em Anestesia Obstétrica

Capítulo 7

Cirurgias durante a Gestação, 201 Cid Ura Kusano

Capítulo 8

Anestesia para Reprodução Assistida, 221 Jacqueline Toshiko Hirahara Imoto Cecília Rosa Cravo

Capítulo 9

Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo e Via Aérea Difícil na Gestante, 239 Marcelo Vaz Perez Monica M. Siaulys Maurício Amaral Neto

Capítulo 10

Aspectos Éticos e Legais em Anestesiologia, 257 Dominique P. Orkov Alaíde de Amorim Pedrosa Newton Tomio Miyashita José Mauro da Silveira Junior

Apêndice, 275 Marina Cestari Rizzo Monica M. Siaulys Índice, 301


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Analgesia para o Trabalho de Parto Monica M. Siaulys Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi Roque Antonio Khouri Filho

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INTRODUÇÃO

Define-se o trabalho de parto como um processo fisiológico que se caracteriza pelo aparecimento das contrações uterinas, geralmente dolorosas, suficientemente efetivas e frequentes para promover a dilatação do cérvix uterino, permitindo a passagem do feto pelo canal vaginal. Não se conhece com exatidão todos os fenômenos e reflexos que desencadeiam o trabalho de parto. Sabe-se que no útero humano ocorre maior produção de prostaglandinas e aumento dos receptores de ocitocina nas junções miometriais,1,2 preparando-o para o trabalho de parto. O trabalho de parto é classicamente dividido em quatro estágios sucessivos e independentes, que culminam com o nascimento do concepto, conforme descrito a seguir: • Primeiro estágio: é também denominado de estágio cervical. Tem início com as contrações rítmicas, efetivas e regulares e termina quando o cérvix uterino atinge a dilatação completa (em torno de 10 cm). 11


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• Segundo estágio: é conhecido como estágio pélvico. A dilatação completa marca o seu início, e seu término se dá com o nascimento do feto. • Terceiro estágio: é conhecido como estágio placentário. Ele se inicia com o nascimento e termina com a dequitação completa da placenta. • Quarto estágio: compreende os 60 minutos seguintes à dequitação da placenta. Cada um dos estágios do trabalho de parto descritos acima tem implicações anestésicas bastante particulares. O conhecimento delas facilita o planejamento da analgesia de parto, permitindo que se escolha de maneira racional a técnica de analgesia de parto mais apropriada para cada caso. DOR NO TRABALHO DE PARTO

A dor pode ser definida como uma sensação desagradável referida pela parturiente. Durante o trabalho de parto, a dor tem a participação tanto de componente visceral quanto somático. Mecanismos da dor Dor visceral

Relaciona-se principalmente com a distensão do cérvix e segmento inferior uterino, mas pode envolver todo o útero e seus anexos. Tal como ocorre com as vísceras abdominais, a dor se manifesta pela distensão dessas estruturas, ativando assim os respectivos mecanorreceptores. As contrações uterinas promovem uma “isquemia” miometrial com liberação de potássio, bradicinina, histamina e serotonina, que pode resultar na estimulação dos quimiorreceptores da dor.3 A dor geralmente se torna perceptível pela paciente quando as contrações uterinas geram uma pressão intraútero ≥ 25 mm Hg.4 O impulso nociceptivo é transmitido pela via sensitiva que acompanha as terminações nervosas simpáticas no corno posterior da medula espinhal (Figura 2-1). Os nervos aferentes, que


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T10

T11 T12 L1

S2 S3 S4

Vias da dor durante o trabalho de parto. As fibras aferentes do colo e corpo uterino acompanham as fibras simpáticas que entram no corno posterior da medula em T10 a L1. As fibras do assoalho pélvico e períneo, incluem o nervo pudendo, e entram na medula em S2 a S4. (Adaptada de Wong CA, Nathan N, Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia: anatomy, physiology, and technique. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. Ed Mosby/Elsevier, 4th ed, 2009, p. 223. Com permissão de Elsevier.) Figura 2-1


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são fibras do tipo A delta, de condução rápida, e C, de condução lenta, atravessam a região paracervical. Assim, a transmissão da dor visceral pode ser interrompida com um bloqueio paracervical bilateral. Da região paracervical, as fibras nervosas aferentes viscerais distribuem-se na pelve, principalmente através do plexo hipogástrico superior, médio e inferior. Eles então alcançam a cadeia simpática lombar, onde a transmissão nervosa pode ser interrompida com um bloqueio de cadeia simpática lombar bilateral. Da cadeia simpática, essas fibras nervosas encontram os ramos brancos comunicantes dos nervos espinhais de T10, T11, T12 e L1, fazendo, em seguida, sinapse com os interneurônios do corno dorsal posterior da medula espinhal através das raízes posteriores desses nervos.5 Geralmente, no início do trabalho de parto a paciente refere a dor no território correspondente aos dermátomos de T11 e T12; com a evolução e o aumento na intensidade das contrações, a dor também poderá ser referida nas áreas correspondentes aos dermátomos de T10 e L1. O mapeamento da dor durante o trabalho de parto foi realizado por vários autores. Realizando-se o bloqueio somático paravertebral bilateral T11 e T12, Cleland conseguiu abolir a dor presente no início do trabalho de parto.6 Bonica, com uma série de bloqueios específicos (paravertebral, epidural segmentar, epidural caudal e transacral), confirmou que a dor com origem no cérvix e no segmento uterino inferior é transmitida pela via visceral e não por nervos sacrais como se acreditava anteriormente.7 Assim, é possível afirmar que a dor visceral junto com as contrações uterinas e a dilatação cervical pode ser geralmente tratada com qualquer um dos seguintes bloqueios: • Bloqueio paracervical bilateral. • Bloqueio simpático lombar bilateral. • Bloqueio somático paravertebral bilateral dos segmentos T10, T11, T12 e L1. • Bloqueio epidural segmentar lombar ou espinhal dos segmentos T10 a L1. • Administração de opioide intratecal.


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Entretanto, é válido lembrar que nenhum dos bloqueios acima descritos alivia a dor pélvica, vaginal ou perineal causada pela passagem do feto no canal de parto. Dor somática

Origina-se com a distensão do assoalho pélvico, vagina e períneo. Os impulsos sensitivos são transmitidos primariamente pelo nervo pudendo (originam-se no segundo, terceiro e quarto nervos sacrais, que são fibras de condução rápida). O nervo pudendo também fornece fibras motoras para a musculatura esquelética do assoalho pélvico e períneo (Figura 2-1). O bloqueio bilateral do pudendo elimina, portanto, a sensibilidade na vagina, vulva, ânus e parte do períneo. Como no início do trabalho de parto, não há distensão perineal, a dor somática geralmente está ausente. Ela se manifesta somente quando o feto se apresenta no canal de parto (dilatação cervical média em torno de 6 a 8 cm). Assim, o final do primeiro estágio do trabalho de parto é chamado período de transição do parto, pois a gestante experimenta tanto a dor visceral decorrente da dilatação e distensão do segmento inferior do útero quanto a dor somática, acarretada pela distensão das estruturas perineais. Ao contrário das multíparas, as nulíparas podem apresentar dor somática antes da dilatação cervical. Alterações fisiológicas desencadeadas pela dor

Embora a dor represente uma resposta fisiológica do organismo materno, ela pode desencadear inúmeras alterações que são prejudiciais à mãe e ao feto. Sistema respiratório

Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a hiperventilação materna faz com que ocorra aumento do volume/minuto (75%-150%). Esse aumento da ventilação parece ser progressivo, podendo chegar a aumentos que variam entre 150% e 300%


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durante o segundo estágio do trabalho de parto.8,9 A hiperventilação materna gera alcalose respiratória e hipocarbia (pH ≥ 7,55 e PaCO2 ≤ 20 mm Hg, respectivamente).10 A hipocarbia decorrente da hiperventilação pode prejudicar a oxigenação fetal por: determinar intensa vasoconstrição útero-placentária e fetoplacentária,11 desviar a curva de dissociação da hemoglobina materna para a esquerda, dificultando a transferência de oxigênio da placenta para o feto.12 Além disso, a hipocarbia pode ser seguida de hipoventilação e apneia, levando à hipoxemia fetal, e também à inconsciência materna. O consumo de oxigênio aumenta 40% em relação à não gestante no primeiro estágio do trabalho de parto. Esse aumento também é progressivo e pode chegar a 75% no segundo estágio do trabalho de parto, diminuindo ainda mais as reservas fisiológicas. Sistema cardiovascular

Ocorre um aumento progressivo do débito cardíaco,13 principalmente por aumento da volemia, além de discreto aumento na frequência cardíaca materna (10%-25%).14,15 O aumento do débito cardíaco ocorre principalmente durante o nascimento, quando se verifica aumento do retorno venoso por descompressão da veia cava e pela autotransfusão materna que ocorre com a contração uterina.16 Sistema endócrino-metabólico

O organismo materno se prepara para o trabalho de parto e para atenuar os efeitos indesejáveis desencadeados pela dor intensa. Na gestante de termo, observa-se um aumento importante na concentração de β-endorfina.17,18 Esse aumento dos níveis maternos de β-endorfinas ocorre tanto por aumento da produção placentária como pela menor degradação. O aumento na concentração de β-endorfina parece ser proporcional à intensidade e duração das contrações uterinas, refletindo assim a resposta ao “estresse do organismo materno” ante os complexos mecanismos que são desencadeados ao longo do trabalho de parto.19


Analgesia para o Trabalho de Parto

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Sistema nervoso autônomo

Nas gestantes, com o aparecimento da dor, observa-se aumento nas catecolaminas circulantes.20 Portanto, deve-se dar especial atenção às gestantes com doença hipertensiva, já que essas pacientes geralmente são mais sensíveis às catecolaminas circulantes. O aumento da catecolamina pode, em algumas situações, causar intensa diminuição no fluxo sanguíneo uterino e alterações transitórias na frequência cardíaca fetal. Por outro lado, devemos salientar que o aumento da concentração de catecolamina no feto facilita de certa forma a sua adaptação à vida extrauterina, principalmente por aumentar a síntese e liberação do surfactante, facilitar a reabsorção do líquido pulmonar, regular os níveis de glicemia e promover a termogênese sem gerar tremor. Outras respostas hormonais e metabólicas

A renina estimula a produção de angiotensina I e II. Gestantes saudáveis, ao contrário das pré-eclâmpticas, são extremamente resistentes a angiotensina II. Encontramos ácidos graxos livres no sangue como resultado da lipólise adrenérgica induzida pelo estresse. No trabalho de parto, a dor, a ansiedade e o aumento da atividade muscular esquelética geram acidose metabólica fetal e materna, com aumento do lactato circulante, que é proporcional ao esforço materno. O “medo” materno-fetal é uma resposta complexa que pode ser influenciada por muitos fatores, como: a expectativa da mãe e seu nível cultural, a intensidade da dor, o suporte familiar, o ambiente da sala parto e de toda equipe médica, podendo comprometer a condição fetal. TÉCNICAS DE ANALGESIA DE PARTO

A analgesia para o parto vaginal deve ser instituída, sempre que possível, para minimizar a reação de estresse em resposta à dor, à ansiedade materna e a suas consequências fetais. O momento adequado da analgesia é aquele que a paciente julgar necessário. Na realidade, a técnica analgésica é que deve ser


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que a clonidina é adicionada pode ser um deles. A adição de clonidina a solução hiperbárica contendo bupivacaína e sufentanil não acarretou nenhum benefício em termos de melhora de qualidade ou aumento da duração da analgesia. Por outro lado, a clonidina na dose de 30 µg, quando associada à bupivacaína e sufentanil em solução hipobárica em pacientes submetidas à anestesia combinada raqui-peridural para o trabalho de parto, determinou maior ocorrência de hipotensão arterial.63 CONDUTAS SUGERIDAS Técnicas de analgesia de parto Analgesia combinada raqui-peridural

Deve ser a técnica de escolha e pode ser realizada da mesma forma para todas as pacientes, independentemente do estágio ou evolução do trabalho de parto. Checklist de cirurgia segura (ver Apêndice ao final do livro). Retirar adornos pessoais (anéis, pulseiras e relógios), utilizar gorro, e a máscara deve ser trocada no início de cada procedimento. 3. Lavar as mãos com clorexidina. 4. Antissepsia de todas as ampolas a serem utilizadas com álcool a 70º ou utilização de embalagens estéreis já disponíveis no mercado. 5. Venóclise com cateter 18G no antebraço, evitando dobras. 6. Infusão de 250 ml de SG5%, que pode ser feita concomitantemente à instalação do bloqueio. Manter infusão de SG5% 120 ml/h. 7. Monitoração com ECG, aparelho de pressão não invasiva e oxímetro de pulso. 8. Paciente sentada, posição de Buda. 9. Anestesia de pele e subcutâneo com lidocaína 1% sem epinefrina. 10. Punção peridural pela linha mediana, em L2-L3 ou L3-L4. Identificação do espaço pela técnica da perda da resistência ao ar (volume máximo 3 ml, evitar injetar no espaço).

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11. Punção subaracnóidea com agulha de Whitacre calibre 27G. 12. Injeção de 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% + sufentanil 2,5 a 5 µg (0,5 a 1 ml solução espinhal) + 60 µg de morfina. 13. Passagem do cateter peridural em direção cefálica e fixação deste. 14. Paciente permanece em DLE. Quando em DDH para exames, lateralizar a mesa em 10 a 20º. 15. Manter monitoração da pressão arterial a cada 5 minutos e oxímetro de pulso contínuo. Permanecer com a paciente nos primeiros 30 minutos após instalação da analgesia. Após esse período, reavaliar condições clínicas e anestésicas pelo menos a cada 30 minutos. 16. Infusão contínua peridural de solução de bupivacaína 0,0625% + sufentanil 0,2 µg/ml na velocidade de 10 ml/h preferencialmente 20 minutos após a injeção da solução anestésica no espaço subaracnóideo. 17. Caso seja necessário ajustar a analgesia para mais, administrar bolus de 3 a 5 ml de bupivacaína 0,125% peridural e reavaliar em 15 minutos. 18 Se necessária complementação para cesariana, administrar bolus subsequentes de 3 ml de bupivacaína 0,5%, em intervalos de 5 minutos, até se atingir pelo menos o dermátomo de T6 (apêndice xifoide). 19. Manter infusão de ocitocina, conforme orientação do obstetra, em bomba de infusão. 20. Após o nascimento, manter infusão de RL 500 ml + 10 UI ocitocina, 30 gotas por minuto (máximo 45 gotas/min). 21. Após o término do parto, cetoprofeno 100 mg EV lento. 22. Manter a paciente em observação nas suítes de parto por duas horas após o nascimento, ou encaminhar para a sala de recuperação pós-anestésica em caso de cesariana. Analgesia peridural contínua por infusão

Indicada somente nos casos em que a analgesia de parto é instalada precocemente.


Analgesia para o Trabalho de Parto

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6. 7. 8. 9.

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Checklist de cirurgia segura (ver Apêndice no final do livro). Retirar adornos pessoais (anéis, pulseiras e relógios), utilizar gorro, e a máscara deve ser trocada no início de cada procedimento. Lavar as mãos com clorexidina. Antissepsia de todas as ampolas a serem utilizadas com álcool a 70º ou utilização de embalagens estéreis já disponíveis no mercado. Venóclise com cateter 18G no antebraço, evitando dobras. Infusão de 250 ml de SG5%, que pode ser feita concomitantemente à instalação do bloqueio. Manter infusão de SG5% 120 ml/h. Monitoração com ECG, aparelho de pressão não invasiva e oxímetro de pulso. Paciente sentada, posição de Buda. Anestesia de pele e subcutâneo com lidocaína 1% sem epinefrina. Injeção peridural de bolus de 10 ml de bupivacaína 0,125% com epinefrina 1:800.000 + 10 µg de sufentanil + 2 mg de morfina. Infusão contínua de solução de bupivacaína 0,0625% com epinefrina + sufentanil 0,2 µg/ml, na velocidade de 10 ml/h. Caso seja necessário ajustar a analgesia, administrar bolus de 3 a 5 ml de bupivacaína 0,125%. Se necessária complementação para cesariana, administrar no espaço peridural bolus de 3 ml de bupivacaína 0,5%, em intervalos de 5 minutos, até se atingir pelo menos o dermátomo de T6 (apêndice xifoide). Manter infusão de ocitocina, conforme orientação do obstetra, em bomba de infusão. Após o nascimento, manter infusão de RL 500 ml + 10 UI ocitocina, 30 gotas por minuto (máximo 45 gotas/min). Após o término do parto, cetoprofeno 100 mg EV lento e 1mg de morfina por via peridural. Manter a paciente em observação nas suítes de parto por duas horas após o nascimento, ou encaminhar para a sala de recuperação pós-anestésica em caso de cesariana.


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Condutas em Anestesia Obstétrica

Raquianestesia simples

Somente indicada no período expulsivo. Checklist de cirurgia segura (ver Apêndice no final do livro). Retirar adornos pessoais (anéis, pulseiras e relógios), utilizar gorro, e a máscara deve ser trocada no início de cada procedimento. Lavar as mãos com clorexidina. 3. Infusão de 250 ml de SG5%, que pode ser feita concomitantemente à instalação do bloqueio. Manter infusão de SG5% 120 ml/h. 4. Monitoração com ECG, aparelho de pressão não invasiva e oxímetro de pulso. 5. Paciente sentada, posição de Buda. 6. Punção subaracnóidea com agulha de Whitacre calibre 27G 7. Injeção de 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% + sufentanil 2,5 a 5 µg (0,5 a 1 ml solução espinhal) + 60 µg de morfina. 8. Manter infusão de ocitocina, conforme orientação do obstetra, em bomba de infusão. 9. Após o nascimento, manter infusão de RL 500 ml + 10 UI ocitocina, 30 gotas por minuto (máximo 45 gotas/min). 10. Após o término do parto, cetoprofeno 100 mg EV lento. 11. Manter a paciente em observação nas suítes de parto por duas horas após o nascimento, ou encaminhar para a sala de recuperação pós-anestésica em caso de cesariana. 1. 2.

Analgesia sistêmica com remifentanil

1. Elegibilidade: • Contraindicação de instalação da anestesia regional. • Consentimento informado. • Não pode ter feito uso de opioides nas ultimas quatro horas. • Acesso venoso exclusivo para uso do remifentanil.


Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo e Via Aérea Difícil na Gestante

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Marcelo Vaz Perez Monica M. Siaulys Maurício Amaral Neto

USO DO ULTRASSOM EM ANESTESIA NO NEUROEIXO INTRODUÇÃO

Tradicionalmente o bloqueio do neuroeixo sempre foi realizado às cegas, e os possíveis pontos de entrada das agulhas espinhais sempre foram identificados utilizando-se apenas referências anatômicas. Como os bloqueios espinhais devem ser preferencialmente realizados abaixo da primeira e segunda vértebras lombares, utilizamos como guia a linha de Tuffier, uma linha imaginária que liga as duas cristas ilíacas posterossuperiores e que, do ponto de vista de correlações anatômicas, corresponderia aproximadamente ao nível lombar de L3-L4. No entanto, atualmente sabe-se que existem variações anatômicas individuais (nem sempre a linha de Tuffier cruza o espaço intervertebral de L3-L4) e que nem sempre a palpação dos pontos de referência anatômica é simples de ser realizada. Fatores 239


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Condutas em Anestesia Obstétrica

que podem dificultar a identificação dos processos espinhosos pelo método da palpação incluem: a obesidade, cirurgia na coluna lombar, deformidade, degeneração da coluna e a própria gestação. As técnicas de anestesia regional, raquianestesia, peridural e anestesia combinada raqui-peridural representam o dia a dia da anestesia obstétrica e são as técnicas de escolha tanto para realização da analgesia de parto quanto para a realização da cesárea. Por termos sido treinados a fazer as punções às cegas, raramente visualizamos a necessidade do uso do ultrassom para tal tarefa. No entanto, mesmo nas mãos de anestesistas experientes, a identificação do espaço peridural e subaracnóideo nem sempre é fácil. O ganho de peso excessivo durante a gestação, assim como o edema, pode dificultar a identificação dos pontos de referência anatômicos e fazer com que o espaço subaracnóideo ou peridural sejam identificados somente após múltiplas tentativas (Figura 9-1). O grau de dificuldade de anestesia regional no neuroeixo pode ser medido por: • Número de inserções da agulha de punção para realização do bloqueio. • Número de inserção com redirecionamento para a realização do bloqueio. • Tempo utilizado para estabelecer os pontos de referências. • Tempo total, sendo a soma do tempo utilizado para definir os pontos de referências como do tempo utilizado para realização do bloqueio. O primeiro estudo realizado com ultrassom em anestesia regional para a paciente obstétrica avaliou 53 pacientes grávidas que foram submetidas a anestesia subaracnóidea ou peridural para parto normal ou cesariana, logo após a realização da punção e em seguida após nove meses. As avaliações com ultrassom foram feitas no espaço de L3-L4, tanto no plano transverso como longitudinal. O objetivo principal era medir a distância entre a pele e o espaço peridural em ângulo perpendicular com a pele e


Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo.

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em ângulo oblíquo. Os dados confirmaram os achados clínicos, ou seja, no final da gravidez, o espaço entre os processos espinhosos eram mais estreitos, e o espaço para introdução da agulha era diminuído. Observou-se, ainda, aumento da distância entre a pele e o espaço peridural, e havia diminuição da visibilidade do ligamento amarelo.2 Vários outros estudos foram surgindo na literatura. Em 2011, Chin et al.3 compararam o uso de ultrassom com a técnica de palpação em pacientes com índice de massa corporal maior que 35 kg/m-2, escoliose de moderada a grave e cirurgia prévia de coluna lombar. Concluíram que, embora o uso de ultrassom aumentasse em seis minutos o tempo total de realização do bloqueio, ele reduziu de maneira expressiva o número de tentativas de punção; a porcentagem de acerto na primeira tentativa para realização do bloqueio foi de 62% no grupo usando ultrassom, e de 32% do grupo usando somente a palpação. Com isso, concluíram que o ultrassom facilita a realização de anestesia no neuroeixo, sobretudo em pacientes que apresentam dificuldades para palpação e identificação dos pontos de referências. Ainda em pacientes obstétricas Balki et al.4 compararam a distância entre a pele e o espaço peridural obtida com o ultrassom e a obtida por meio de medição da agulha durante a realização da punção, tendo encontrado boa correlação. Da mesma forma, vários outros estudos demonstram que o uso do ultrassom é útil para o estudo da coluna lombar e auxilia na identificação do melhor interespaço intervertebral a ser puncionado e qual a distância a ser percorrida pela agulha, da pele ao ligamento amarelo, para que o bloqueio do neuroeixo seja realizado.4-6 É interessante notar que o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicado em 2008 no Reino Unido, já recomenda o uso do ultrassom para a colocação de cateter no espaço epidural.2 Este capítulo visa a orientar o estudo da coluna lombar com o ultrassom no sentido de se identificar qual o melhor espaço para a realização da punção espinhal, identificar com precisão como é efetivamente o espaço intervertebral que está sendo puncionado, bem como encontrar o melhor ângulo de entrada da agulha para a realização da punção e qual distância entre a pele e o espaço epidural deve ser percorrida.


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Condutas em Anestesia Obstétrica

ESTUDO DA COLUNA LOMBAR COM O USO DO ULTRASSOM

No estudo da coluna lombar com o ultrassom, podemos obter imagens tanto no plano transversal como no longitudinal paramediano. Ambos os planos permitem a visualização do ligamento amarelo e, consequentemente, da dura-máter, processos transversos e articulares, embora essas estruturas sejam mais bem vistas no plano transversal. Assim a mesma estrutura anatômica, vista por diferentes planos, fornece imagens completamente distintas. Portanto, um dos princípios básicos do uso da ultrassonografia no neuroeixo é a familiarização das diferentes imagens de uma mesma estrutura de acordo com o plano em que ela é abordada.

Medula Espinhal

Espaço Peridural

Figura 9-1 Coluna vertebral, espaço epidural e cauda equina. (Fonte: arquivo pessoal).


Abordagem Prática: Uso do Ultrassom em Anestesia no Neuroeixo.

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Outro aspecto de grande importância para se obter sucesso no estudo da coluna lombar com ultrassom refere-se a obtenção de uma boa qualidade de imagem. A imagem ideal só pode ser obtida se aprendermos a escolher o transdutor adequado. Os transdutores são desenhados de modo a permitir a visualização de estruturas superficiais ou profundas. O transdutor para o estudo da coluna lombar deve ser curvilíneo e de 2 a 5 MHz, já que permite a visualização de estruturas profundas (Figura 9-2). No entanto, precisa estar claro que esse mesmo transdutor oferece imagem de baixa qualidade para visualização e identificação de estruturas superficiais, como nervos e vasos. Para obter boa qualidade de imagem em estruturas superficiais, o ideal é optar pelos transdutores lineares de 7 a 15 MHz. Além da escolha do transdutor é importante que ele seja posicionado corretamente. A melhor imagem habitualmente é vista no centro da tela e a um ângulo de 90o com a pele, pois, nessa posição, tem-se maior incidência do som e reflexo.

Figura 9-2

Probe de ultrassom curvilíneo. (Fonte: arquivo pessoal.)


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Condutas em Anestesia Obstétrica

Na atualidade, vários aparelhos de ultrassom estão disponíveis no mercado; em alguns, especialmente naqueles que foram desenvolvidos para o uso em anestesia, as programações referentes aos ajustes de profundidade, brilho e modo que oferecem a melhor imagem das estruturas já vêm pré-programadas. No entanto, aqueles que não dispõem do ultrassom específico para anestesia podem ajustar seus equipamentos e também obter boa qualidade das estruturas do neuroeixo. Para melhor visualização das estruturas envolvidas na punção do neuroeixo, o ideal é que se trabalhe na profundidade entre 6 e 14 cm, com ajuste para o modo do abdome. ETAPAS DO EXAME

Tendo escolhido o transdutor apropriado e ajustado o aparelho, inicia-se o exame propriamente dito: 1. Deve-se iniciar pela identificação do sacro. A seguir, encontramos a visão axial característica do sacro (Figura 9-3).

Figura 9-3

Visão axial do sacro. (Fonte: arquivo pessoal.)


Monica M. Siaulys

C O N D U TA S E M

ANESTESIA OBSTÉTRICA ENCONTRE AS CONDUTAS PRÁTICAS PARA ADMINISTRAR A ANESTESIA DE FORMA SEGURA E EFETIVA NA PACIENTE OBSTÉTRICA.

O Grupo Santa Joana é reconhecido por oferecer aos profissionais da área da saúde o aprimoramento, a reciclagem e a atualização de conhecimento que são fundamentais na prática médica, não somente aos profissionais das quatro maternidades do Grupo (Hospital e Maternidade Santa Joana, Pro Matre Paulista, Perinatal Laranjeiras e Perinatal Barra), como também para médicos de outras renomadas instituições nacionais e internacionais. Através deste livro Condutas em Anestesia Obstétrica, publicado em parceria com o Grupo Santa Joana, a Dr.ª Monica M. Siaulys, chefe do Departamento de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana, reuniu neste manual prático as experiências do cotidiano de mais de 20 anos para que os anestesiologistas possam conhecer os principais protocolos para Anestesia Obstétrica e se espelhar no padrão de excelência das anestesias feitas nas maternidades do Grupo. Distribuídos em 10 capítulos que abordam condutas em gestantes normais até casos complexos em gestantes de alto risco, e com especial destaque para o capítulo de Gestação de Alto Risco, além do apêndice com o Plano de Organização e Gerenciamento de Anestesia do Hospital e Maternidade Santa Joana (HMSJ), o livro traz a experiência das maternidades do Grupo que com toda certeza formam opinião e contribuem com expressivo empenho para elaboração de condutas utilizadas pelos anestesiologistas em todo o Brasil.

Classificação de Arquivo Recomendada ANESTESIOLOGIA ANESTESIA OBSTÉTRICA

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