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Sedação na Odontologia

Obtenha os melhores resultados com os pacientes utilizando estas ferramentas indispensáveis: •

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5a Edição

NOVO! O capítulo sobre considerações médico-legais inclui as normas atuais de responsabilidade legal para o tratamento de pacientes, o que ajudará você e seus pacientes a se protegerem. NOVO! Atualização sobre técnicas de abordagem proporcionando o mais atualizado guia sobre todos os aspectos, dos padrões de reanimação cardiorrespiratória da American Heart Association aos procedimentos sedativos mais seguros. NOVO! Programa de arte totalmente colorido mostrando a anatomia e outros conceitos importantes em detalhes vibrantes. NOVO! Fotos dos mais novos equipamentos de sedação e emergência viabilizando o acesso às últimas informações sobre os desenvolvimentos nesse campo. Discussões aprofundadas sobre a farmacologia dos agentes comumente utilizados para sedação, possibilitando que você entenda completamente as propriedades e características dos fármacos utilizados. Quadros e tabelas que destacam as principais informações e permitem que conteúdos importantes sejam facilmente encontrados.

Sedação na Odontologia

Aprimore a experiência com seus pacientes no consultório com este manual definitivo de sedação clínica. Combinando a teoria essencial com as instruções técnicas de “como fazer”, este guia conciso é a principal referência para técnicas básicas em sedação e controle da ansiedade no consultório odontológico. As mais recentes diretrizes da American Dental Association e da American Society of Anesthesiologists o manterão em dia com normas da farmacologia atualizadas. Escrito por uma autoridade no assunto, Stanley F. Malamed, o conteúdo sobre tratamento em pacientes pediátricos, geriátricos e pacientes comprometidos física e sistemicamente o ajudará a tratar com sucesso pacientes de todos os tipos.

MALAMED

5a Edição

Stanley F. MALAMED

Sedação na Odontologia

Tradução da 5a Edição

Classificação de Arquivo Recomendada Odontologia Sedação

www.elsevier.com.br/odontologia

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5ª EDIÇÃO

S t a n l e y F. M a l a m e d , D D S Professor of Anesthesia and Medicine School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California

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© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby - um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5196-8 Copyright © 2010, 2003, 1995, 1989, 1985 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. This edition of Sedation: A Clinical Guide to Patient Management by Stanley F. Malamed is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-05680-9 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M196s Malamed, Stanley F., 1944Sedação na odontologia / Stanley F. Malamed ; tradução de Debora Rodrigues Fonseca ... [et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 574p. : il. ; 21 cm Tradução de: Sedation : a guide to patient management, 5th ed. Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-5196-8 1. Anestesia dentária. 2. Anestesia dentária - Métodos. 3. Odontologia. I. Título. 12-3162.

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Revisão Científica e Tradução REVISÃO CIENTÍFICA ANA LÍDIA CIAMPONI Professora Livre Docente do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Pós-graduada na Universidade de Michigan (EUA) Doutora em Odontopediatria pela USP Mestre em Odontopediatria pela USP

TRADUÇÃO ANA LUIZA MACHADO PINTO (Caps. 13 e 33) Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Especialista em Estomatologista pela UFRJ ANGELA SCARPARO CALDO TEIXEIRA (Caps. 16 a 19) Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp) Mestre em Materiais Dentários pela FOP-Unicamp Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Professora Adjunta II da Faculdade de Odontologia do Polo Universitário de Nova Friburgo da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (FOUFF/NF) CÍNTIA TEREZA LIMA FERRARO (Caps. 6 e 10) Cirurgiã-dentista pela UFRJ Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Doutoranda em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) DÉBORA MILAGRES FERREIRA (Cap. 23) Doutora em Odontologia (Periodontia) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Morfologia pela UERJ DEBORA RODRIGUES FONSECA (Caps. 7, 26, 27 e 37) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas (Anatomia) pela UFRJ Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí (HFA), RJ Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas (HGEV), RJ DENISE COSTA RODRIGUES (Caps. 12 e 40) Bacharel em Letras-Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (UNIFRAN), SP Licenciada em Língua e Literatura Inglesas pela UnB ELISEANNE NOPPER (Caps. 22, 24 e 31) Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP

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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

FERNANDA GARCIA BRAGA (Caps. 11, 28, 29, 32 e 36) Especialista em Periodontia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) Especialista em Dentística pela UERJ Atualização em Cirurgia Pré-protética pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx), RJ Atualização em Restaurações Estéticas Indiretas pela PUC-Rio HILANA PAULA CARILLO ARTESE (Cap. 34) Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da USP (FOUSP) Mestre em Periodontia pela UFRJ Especialista em Periodontia pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ Graduada em Odontologia pela UFRJ HUGO CESAR PINTO MARQUES CARACAS (Cap. 25) Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ MARIA ESMENE GONÇALVES COMENALE (Caps. 14, 15 e 30) Bacharel em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) Tradutora/intérprete pela Associação Alumni, SP Membro da Associação Profissional de Intérpretes de Conferência (APIC) MARCIA VALÉRIA LEAL GUIMARÃES (Caps. 20 e 21) Servidora Pública da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC), RJ Coordenação dos Cursos de Formação Técnica da SMSDC Cirurgiã Dentista pela UFF Mestre em Odontologia Social e Preventiva pela UFF Professora Visitante da Pós-graduação em Saúde da Família da UNISUAM, RJ MICHELLE TREVISI DE ARAÚJO (Cap. 3) Tradutora-intérprete formada pela Faculdade Ibero-Americana (Unibero), SP Curso de Especialização em Tradução e Interpretação pela Associação Alumini, SP Cursos de idioma nos EUA, Inglaterra e Espanha NATALIA RODRIGUES PEREIRA (Caps. 2, 8 e 9) Especialista em Nutrição Clínica pela UFF Doutora e Mestre em Ciências (Fisiopatologia Clínica e Experimental) pela UERJ PAULA CELIBERTI (Caps. 5, 38 e 39) Professora Adjunta da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Metodista de São Paulo Professora Adjunta da Disciplina de Terapêutica Medicamentosa e Técnicas Anestésicas da Universidade Metodista de São Paulo Coordenadora da Clínica de Prevenção em Odontopediatria da USP Doutora pela USP Mestre pela Universidade de Berna, Suíça RAFAEL DE LIMA PEDRO (Cap. 4) Doutorando em Odontologia pela UFRJ Mestre em Odontologia pela UFRJ Professor Convidado do Programa de Treinamento Teórico e Prático em Odontopediatria da UFRJ Professor Assistente da Disciplina de Materiais Dentários da UFF RENATA JUREMA MEDEIROS (Apêndice e Índice) Tecnologista em Saúde Pública de Bio-Manguinhos da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ Mestre em Medicina Veterinária (subárea Higiene Veterinária e Processamento Tecnológico de POA) pela UFF Doutora em Vigilância Sanitária (subárea Toxicologia) pela Fiocruz ROBERTA BARCELOS (Caps. 1 e 35) Professora Adjunta da FOUFF/NF Doutora, Mestre e Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da UFRJ ROBERTA LOYOLA DEL CARO (Cap. 41) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Staff do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do HFA, RJ

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Co l a b o r a d o re s MORRIS S. CLARK, DDS Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Surgical Dentistry School of Dentistry, Department of Surgery School of Medicine University of Colorado Denver, Colorado DANIEL L. ORR, II, BS, DDS, MS (Anesthesiology), PhD, JD, MD Professor and Chair Oral and Maxillofacial Surgery Director Advanced Pain Control University of Nevada Las Vegas School of Dental Medicine Las Vegas, Nevada; Clinical Professor Oral and Maxillofacial Surgery and Anesthesiology for Dentistry University of Nevada School of Medicine Las Vegas, Nevada KENNETH L. REED, DMD Clinical Assistant Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Section of Anesthesia and Medicine School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California JAMES G. SOLER , RN, BSN, CCRN, CEN, CRN Clinical Assistant Professor University of Colorado Denver, Colorado

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D e d i c a tó r i a

Horace Wells (1815-1848) (Cortesia de Horace Wells Museum, Hartford, Conn.)

Para Francis Folders, MD, por ter incutido em mim uma fascinação eterna na arte e ciência da anestesiologia, e para Norman Trieger, DMD, MD, e Thomas Pallasch, DDS, MS, por ter tornado possível uma carreira que me proporcionou desafios contínuos, interesse e prazer, que eu não trocaria por nenhum outro, e para Horace Wells, DDS, que há 165 anos descobriu a anestesia.

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A g r a d e c i m e n to s Muitas pessoas se envolveram no desenvolvimento desta 5ª edição de Sedação na Odontologia. Nas quatro primeiras edições desta obra (que foi inicialmente publicada em 1985), as figuras eram em preto e branco. Nesta 5ª edição, a maioria das fotos foi substituída por fotografias coloridas, melhorando a qualidade visual deste volume. Devo agradecer aos modelos que passaram considerável tempo sentados, deitados e posando para essas novas fotografias. Obrigado a Vibiana Guerrero, Christina Marquez, Nancy Thieu, Sylvia Evancich-Lauro e Drs. Lucy Park, Chad Tomazin, Susan Poorsattar e Behzad Shelechi. Obrigado também ao Dr. Sunjay Lad, autor da maior parte das fotos clínicas desta 5ª edição. Muitos dos recursos visuais das fotos dos produtos foram providenciados pelas empresas a seguir, com as quais tenho uma dívida eterna de gratidão: Rose Dodson da Sedation Resource e Sr. Marty Dzelskalns da Criticare Systems, Inc.

Uma vez mais desejo agradecer aos Drs. Kenneth Reed e Morris Clark por continuarem a fazer suas valiosas contribuições a este livro-texto. Eles se juntaram a esta edição por intermédio de Dr. Dan Orr, II, que acrescentou dois importantes capítulos sobre Considerações Médico-legais e O Desenvolvimento Controverso de Anestesiologia na Odontologia (Seção VIII) nesta edição. Como sempre, um agradecimento deve ser proferido para aqueles companheiros da Elsevier, John Dolan, Editor, Brian Loehr, Editor de desenvolvimento, e Rachel McMullen, Gerente de projetos sênior, que obstinadamente se mantiveram atrás de mim para que as páginas impressas chegassem!

—Stanley F. Malamed West Hills, California

Nota: As modalidades de tratamento e as indicações e dosagens de todos os fármacos em Sedação na Odontologia têm sido recomendadas pela literatura médica. A menos que especificamente indicado, as dosagens dos fármacos são recomendadas para pacientes adultos. A bula de cada fármaco deve ser consultada para indicações de uso e dosagens como aprovado, nos Estados Unidos, pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA). Como o protocolo de indicações se modifica, é recomendável manter-se informado a respeito das revisões, particularmente as relacionadas aos novos fármacos.

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A p re s e n t a ç ã o Hartford, Connecticut, 10 de dezembro de 1844... Há mais de 160 anos Samuel Cooley, um balconista de uma loja de varejo, correu em torno de um palco embriagado, pouco percebendo o importante papel que estava desempenhando para alterar para sempre o grau de dor e sofrimento que os pacientes, em todo o mundo, experimentariam durante a cirurgia. Cooley tinha ido assistir a uma popular conferência de ciências, na qual os avanços científicos seriam mostrados. Uma demonstração foi a respeito dos efeitos intoxicantes do “gás hilariante”, o qual Cooley voluntariamente apresentou-se para inalar. Também presente naquela noite fatídica estava Horace Wells, um dentista local, que, ao ver Cooley machucar a perna, mas continuar a correr como se nada tivesse acontecido, considerou que talvez existisse uma aplicação clínica para esse “gás hilariante”. No dia seguinte, 11 de dezembro de 1844, o óxido nitroso (“gás hilariante”) foi administrado no Dr. Horace Wells, deixando-o inconsciente e capaz de ter o dente siso extraído sem nenhuma sensação de dor. O mundo havia mudado para sempre. Mas havia mesmo? “Em 1845, o New York Daily Tribune publicou a detalhada narração de uma amputação. A cirurgia foi realizada no New York Hospital, uma área de cinco hectares com prédios baixos de tijolos, localizados onde é agora a Lower Broadway. O paciente era um homem jovem, gentilmente amparado o tempo todo por seu pai, e simultaneamente, de forma firme, pelos atendentes. Enquanto os cirurgiões – eram dois – realizavam os cortes, os gritos do jovem eram tão cheios de angústia que todos que podiam deixavam a sala. Com a primeira parte da cirurgia completa, o jovem observou “com grande agonia” o cirurgião-chefe passar uma serra fatiando os músculos, ainda se movimentando involuntariamente, e escutou quando a lâmina cortou o osso em três pesadas passadas, para a frente e para trás. Esse era o único barulho na sala, já que o jovem tinha parado de gritar.”1 Cento e sessenta anos depois da descoberta da anestesia, muito é dito como correto. Anestesias locais são administradas em pacientes quando os procedimentos cirúrgicos podem ser um pouco dolorosos. Contudo, em 1844, esses fármacos não existiam. Quando os pacientes necessitam de tratamento, uma variedade de técnicas está disponível para ajudar a controlar seus medos: sedação intravenosa, sedação intramuscular, sedações oral, retal, transmucosa e intranasal e anestesia geral. Essas rotinas e técnicas de administração de fármacos não estavam disponíveis em 1844. Não faz mais sentido um paciente se submeter a um tratamento odontológico ou cirúrgico completamente desesperado. A odontologia há muito tempo já reconheceu que muitos pacientes têm medo das experiências odontológicas e, a seu crédito. tem dado passos para preparar os profissionais a reconhecer e tratar esses

pacientes. A odontologia manteve-se na vanguarda de todas as profissões de saúde na abordagem de dor e ansiedade. A publicação das Guidelines for the Teaching of Pain and Anxiety Control and the Management of Related Complications pela American Dental Association (ADA), em 1979, nos colocou diante de um documento coeso, destinado a fornecer diretrizes bem estruturadas para ensinar futuras gerações de estudantes de odontologia e dentistas técnicas seguras e efetivas para o controle de dor e ansiedade. Um dentista que tenha se formado em uma faculdade de odontologia nos Estados Unidos nos últimos 30 anos recebeu treinamento (embora em graus variados de proficiência clínica) nessas importantes áreas. Para pacientes fóbicos em busca de dentistas capazes de controlar seus medos odontológicos, a procura geralmente é breve. Mais e mais dentistas melhoram suas habilidades e desejos para “atender os covardes”. O público tem sido o beneficiário final daquele encontro casual entre Sr. Samuel Cooley e Dr. Horace Wells em dezembro de 1844. Esta 5ª edição de Sedação na Odontologia, assim como foram seus predecessores, foi projetado para os estudantes de medicina ou odontologia nos níveis de graduação, pós-graduação ou educação continuada. Seu objetivo é ser abrangente, provendo conceitos básicos, necessários para compreender totalmente os fármacos, as técnicas e como elas funcionam, descrevendo-as passo a passo e fornecendo uma análise das possíveis complicações e emergências que possam surgir. Acima de tudo, esta edição foi projetada para ser usada em conjunto com um curso na área de sedação que preveja a conduta clínica de pacientes em um ambiente controlado (supervisionado). Somente por meio desse tipo de programa as técnicas descritas neste livro serão segura e efetivamente úteis na prática médica e odontológica. Foram alterados diversos tópicos nesta edição. Além do texto geral e da atualização das fotografias de todos os capítulos, a Seção III, Sedação Oral, Retal e Intramuscular, foi reescrita para que se pudesse discutir a realidade contemporânea do uso de fármacos na odontologia. Como nas edições passadas de Sedação na Odontologia , o objetivo principal do livro continua sendo o mesmo: ajudar os pacientes odontológicos, permitindo que recebam a qualidade de cuidados que merecem em uma atmosfera relaxante, não estressante e segura. Como os tempos mudaram em 165 anos! ––Stanley F. Malamed

REFERÊNCIA 1. Fenster JM: Ether day: the strange tale of America’s greatest medical discovery and the haunted men who made it, New York, 2001, HarperCollins.

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Sedação em Odontologia Uma Perspectiva Histórica As palavras medo, ansiedade e dor têm sido amplamente associadas à odontologia. Através dos anos, o público em geral tem a opinião, e foi ensinado, que a odontologia provoca dor. A imagem pública dos dentistas confirmou isso. Pesquisas têm constantemente mostrado que apesar de a odontologia, como profissão, ser altamente respeitada pelo público,1 a imagem do dentista como aquele que gosta de provocar dor nas pessoas ainda é mantida pela maioria das pessoas. Em uma pesquisa sobre os medos mais comuns em adultos, o medo de ir ao dentista ficou em segundo lugar, somente perdendo para o medo de falar em público (Tabela 1).2

Tabela 1 Medo Falar em público Ir ao dentista Altura Rato Voar Outros/sem medo

Nossos Medos mais Comuns Porcentagem 27 21 20 12 9 11

De Dental Health Advisor, primavera de 1987 (entrevista com 1.000 adultos).

Essa imagem do dentista é justificada? Com certeza que não, na verdade, nunca foi. Infelizmente, no entanto, nossos antecessores na odontologia não tinham a sua disposição a gama de equipamentos e fármacos para controle da dor e da ansiedade que temos disponíveis hoje. A história tem registrado que membros da profissão odontológica têm regularmente estado à frente nas pesquisas e desenvolvimento de novas técnicas e medicações para o controle de dor e ansiedade. Horace Wells (um dentista) e William T. G. Morton (dentista e médico), na década de 1840, foram os fundadores da anestesia e os primeiros a utilizarem o óxido nitroso (N2O) (Wells) e éter (Morton) para o controle da dor durante procedimentos cirúrgicos.3 Antes dessa época, o cuidado odontológico consistia, em grande parte, na remoção das raízes dentárias sem nenhuma forma de anestesia, exceto álcool, que era frequentemente utilizado no pré-operatório (e talvez ainda seja).4 As cirurgias antes da introdução da anestesia consistiam quase que exclusivamente na amputação de membros que estavam infectados ou com gangrena.3 Assim como na odontologia, esses procedimentos eram realizados sem nenhuma forma de anestesia, com exceção de landenum, uma bebida de ópio e álcool.

Na área de fármacos intravenosos (IV) e anestesia geral ambulatorial, a odontologia novamente liderou o caminho. Com a introdução de barbitúricos IV no final da década de 1930, Victor Goldman e Stanley Drummond-Jackson, na Inglaterra, e Adrian Hubbell, nos Estados Unidos, tornaram-se os pioneiros nas técnicas de anestesia geral IV para cirurgias ambulatoriais bucais.5,6 Somente nos anos de 1970, a profissão médica compreendeu os méritos das cirurgias de permanência curta e passou a utilizá-las.7 A odontologia tem estado na vanguarda na luta contra a dor. Hoje, praticamente, todos os procedimentos odontológicos podem ser, com sucesso, realizados com ausência de qualquer desconforto no paciente, pela administração de anestesias locais e/ou o uso de outras técnicas (p. ex., hipnose, acupuntura). No entanto, nossos pacientes podem não estar cientes disso, ou mesmo considerarem que a injeção para anestesia local é a parte mais traumática de todo o procedimento odontológico.8,9 Como então deve ser nossa conduta em relação a esses pacientes? Com o desenvolvimento da odontologia, os dentistas ganharam a reputação de “médico dos dentes”. A educação odontológica foi por muitos anos baseada no fato de que os dentistas eram responsáveis pela cavidade bucal dos pacientes, e o currículo odontológico retratava isso. Antigamente, os dentistas eram treinados, somente, para solucionar as queixas de seus pacientes. A possível interação entre o tratamento odontológico e a saúde geral do paciente era desconhecida ou ignorada. Como a medicina se tornou cada vez mais sofisticada, tornou-se evidente que o cuidado odontológico poderia e teria um significativo efeito na saúde geral dos pacientes. As faculdades de odontologias adicionaram aos seus currículos cursos sobre avaliação física e medicamentosa.10 Os dentistas passaram a ficar mais atentos ao fato de o tratamento na cavidade bucal poder influenciar profundamente o bem-estar do paciente e reciprocamente a saúde do paciente poder afetar significativamente o tipo de tratamento odontológico oferecido. A avaliação do histórico médico completo do paciente se tornou uma norma na década de 1950, seguido por uma rotina de monitoramento dos sinais vitais (década de 1970). As orientações no final da década de 1990 e mantidas até hoje são no sentido de um treinamento mais aprofundado na avaliação física, incluindo auscultação cardíaca e pulmonar. Infelizmente, até o final da década de 1960 e início da década de 1970, poucas faculdades de odontologia nos Estados Unidos (University of Pittsburgh, Ohio State University e Loma Linda University se tornaram notáveis exceções) ofereciam ao estudante de graduação em odontologia um completo conhecimento do controle do medo e da ansiedade. Até recentemente, os dentistas

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SEDAÇÃO EM ODONTOLOGIA Uma Perspectiva Histórica

podiam tratar somente dos dentes dos pacientes que eram “suficientemente saudáveis” (fisicamente) para suportar o estresse do tratamento odontológico. A “opinião” dos pacientes (suas atitudes em relação à odontologia) era quase que inteiramente ignorada. A ausência, em todos os níveis de educação, de programas de treinamento no reconhecimento e controle da ansiedade implicava que a ansiedade não existia ou que tinha pouco ou nenhuma importância. O médico trataria o paciente, assim como ele ou ela poderia, dadas as circunstâncias clínicas, e muitas vezes a qualidade da odontologia demonstrava a dificuldade na abordagem emocional com os pacientes. A anestesia geral estava sempre disponível para aqueles poucos pacientes que eram absolutamente incapazes de tolerar o tratamento; no entanto, o tratamento mais comumente realizado sob anestesia geral era a exodontia. Para os tratamentos odontológicos mais conservadores, pouco ou nenhuma preocupação existia em relação ao estado emocional dos pacientes durante o tratamento. Sob o patrocínio de três organizações – American Dental Association (ADA), American Dental Society of Anesthesiology (ADSA) e American Dental Education Association (ADEA) – cinco workshops sobre controle de dor foram realizados (1964, 1965, 1971, 1977 e 1989). Desses vieram as Guidelines for Teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry, que estabeleceram um roteiro de três níveis de treinamento nas várias técnicas de controle da ansiedade e dor: um programa de graduação, um programa de pós-graduação (residência) e um programa de educação odontológica continuada.11 A década de 1970 assistiu ao estabelecimento, pelas faculdades de odontologia, de programas viáveis na área de sedação. Apesar de o nível de treinamento ainda variar consideravelmente de escola para escola, os estudantes de odontologia, hoje, recebem um mínimo de conhecimento no assunto sobre ansiedade e medo em odontologia e em técnicas disponíveis para seu controle. Os dentistas, hoje em dia, estão cientes de que muitos pacientes têm medo de receber tratamento odontológico. Essa conscientização é o primeiro passo necessário para o tratamento efetivo em pacientes ansiosos ou fóbicos. Acrescente-se a isso a disponibilidade, quase universal, de uma ou mais técnicas de sedação (normalmente iatrossedação, sedação oral ou sedação inalatória), tornando possível ao dentista abordar de forma eficiente e segura praticamente todos os pacientes que procuram tratamento. Nos últimos anos, no entanto, também ficou óbvio que alguns dentistas (e médicos), que não receberam treinamento para uso dessas técnicas durante a graduação começaram a utilizá-las em seus consultórios particulares sem o benefício de um treinamento de pós-graduação apropriado. Em muitos casos, o resultado tem sido morte ou lesões sérias aos pacientes.12,13 Legisladores, em muitos estados, têm tomado medidas para deter essa tendência, até mesmo proibindo dentistas de utilizarem certas técnicas de sedação ou anestesia,14,15 ou exigindo uma autorização ou licença especial se o profissional for empregar tais técnicas.16 The Dentists Insurance Company (TDIC) na Califórnia publicou um estudo retrospectivo de mortes relacionadas com administração de fármacos na prática odontológica.17 As três principais áreas em que as falhas podem resultar em resultados negativos, em quase todas as instâncias, foram: 1. Avaliação pré-operatória inadequada do paciente. 2. Monitoração inadequada durante o procedimento.

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3. Falta de conhecimento farmacológico sobre a medicação que estava sendo administrada. Qualquer que seja o fármaco administrado ao paciente, é essencial que o profissional esteja totalmente consciente dessas três áreas, assim como qualquer outra que possa estar relacionada com a segurança no uso da técnica farmacológica. A falha em nos preparar adequadamente para administrar fármacos de forma segura para os pacientes resulta em nos manter forçosamente afastados deles. Um dos meus objetivos na preparação deste livro foi proporcionar ao profissional uma apropriada fonte de conhecimento em relação às várias técnicas de sedação que são mais frequentemente utilizadas no cenário ambulatorial típico. Como comentado na Apresentação, este livro não tem a intenção de ser a única fonte de conhecimento sobre essas técnicas. Somente quando utilizado em conjunto com um método de estudos que envolva a utilização desses procedimentos na abordagem, pode o profissional ser capaz de administrar de forma segura os fármacos discutidos neste livro. Mais importante, talvez, seja o nível de treinamento necessário para cada uma dessas técnicas. No fim de cada capítulo ou seção para cada técnica, são apresentadas recomendações para delinear o nível de formação considerado adequado para que o profissional seja capaz de usar a técnica de forma segura e efetiva. Como mencionado ao longo deste livro, nenhuma técnica de sedação pode ser considerada uma panaceia. São esperadas falhas ocasionais com a utilização de qualquer técnica de sedação. Apesar de as falhas frustrarem o profissional, elas devem ser consideradas um aspecto inevitável de qualquer procedimento de sedação, enquanto alguns pacientes mantiverem um mínimo de nível de consciência, eles poderão responder inapropriadamente à estimulação. Somente com a perda da consciência (anestesia geral) podemos esperar que o nível de sucesso aumente significativamente; no entanto, a maioria dos profissionais (tanto dentistas quanto médicos) não tem treinamento necessário para o uso de técnicas em que a inconsciência é produzida propositalmente. Conforme o profissional for se tornando mais experiente com as técnicas de sedação, a taxa de insucesso diminui. Os pacientes sentirão o desconforto e a pouca familiaridade do profissional com uma “nova” técnica, e de certa forma a incerteza será transferida para eles; desse modo, ocorrerá diminuição na possibilidade de um resultado bem-sucedido. Com mais experiência, o profissional se sentirá mais confortável com o procedimento, assim como seu paciente, aumentando a probabilidade de sucesso. Quanto maior o número de vias de administração que o profissional tiver disponível para o tratamento dos pacientes, maior a probabilidade de um resultado bem-sucedido. A única forma de obter sucesso com essas técnicas é receber treinamento supervisionado apropriado. Cursos aceitáveis são listados semestralmente no Journal of the American Dental Association18 e quinzenalmente em Anesthesia Progress.

REFERÊNCIAS 1. Professions with prestige (National Opinion Research Center report on job status), Washington Post 115, p WH5, March 31, 1991. 2. Dental Health Advisor, Spring, 1987. 3. Bankoff G: The conquest of pain: the story of anesthesia, London, 1946, MacDonald.

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SEDAÇÃO EM ODONTOLOGIA Uma Perspectiva Histórica 4. Sykes WS: Essays on the first hundred years of anaesthesia, Edinburgh, 1960, E & S Livingstone. 5. Drummond-Jackson SL: Evipal anesthesia in dentistry, Dental Cosmos 77:130, 1935. 6. Hubbell AO, Adams RC: Intravenous anesthesia for dental surgery with sodium ethyl (1-methylbutyl) thiobarbituric acid, J Am Dent Assoc 27:1186, 1940. 7. White PF: Outpatient anesthesia: an overview. In White PF, ed: Outpatient anesthesia, New York, 1990, Churchill Livingstone. 8. Fiset L, Milgrom P, Weinstein P et al: Psychophysiological responses to dental injections, J Am Dent Assoc 111:578, 1985. 9. Matsuura H: Analysis of systemic complications and deaths during dental treatment in Japan, Anesth Prog 36:219, 1990. 10. Curricular guide for physical evaluation, J Dent Educ 48:219, 1984. 11. Guidelines for teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry. Council on Dental Education, American Dental Association, J Dent Educ 53: 305, 1989.

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12. Newcomer K: Dentist waited outside while patient died, Rocky Mountain News, August 4, 1992. 13. Child dies in dentist’ s chair. News2Houston.com, September 8, 2001. 14. Alaska State Board of Dental Examiners, Juneau, AK. 15. Christie B: Scotland to ban general anaesthesia in dental surgeries, BMJ 320:598, 2000. 16. American Dental Association: Department of state and government affairs, Chicago, 2008, The Association. 17. de Julien LF: Causes of severe morbidity/mortality cases, J Calif Dent Assoc 11:45, 1983. 18. American Dental Association: Continuing education course listing, Chicago, acessado em 28 de novembro de 2008, The Association. www.ada.org/prof/ed/ce/courselisting.

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S o b re e s t e L i v ro Este livro é dividido em oito seções. A Seção I é introdutória, apresentando o panorama do “problema” que todos os membros da profissão odontológica enfrentam: o problema do medo e da ansiedade, que confrontam os dentistas ao redor do mundo diariamente em seu ambiente de trabalho. A Seção II traz o conceito de sedação e o espectro da dor e o controle da ansiedade. Os profissionais têm a sua disposição uma ampla variedade de técnicas que podem ser usadas no manejo dos pacientes. A disponibilidade delas aumentará a probabilidade de sucesso no tratamento escolhido. Também estão incluídos na Seção II capítulos sobre avaliação física pré-operatória dos pacientes e sua monitoração durante os vários procedimentos de sedação. Essa seção termina com uma introdução a duas técnicas não farmacológicas para sedação: iatrossedação e hipnose. Essas técnicas são valiosíssimas para praticamente todos os pacientes. As Seções III, IV e V apresentam um aprofundamento no conceito de farmacossedação. A Seção III apresenta discussões de várias técnicas de sedação, incluindo oral, retal e intramuscular (IM). Atenção considerável é devotada à discussão da farmacologia clínica, com o objetivo de desestimular o uso daqueles que possam ser considerados inapropriados para certos procedimentos e incentivar a utilização de outros que promovam maior segurança e eficácia. Muitas categorias de fármacos (incluindo os barbitúricos) não são exaltadas nesta 5ª edição, refletindo mudanças na sua utilização na área de sedação. Ao mesmo tempo, outras categorias, como a dos benzodiazepínicos, têm se tornado mais proeminentes, refletindo o aumento de sua utilização, tanto na medicina quanto na odontologia. As Seções IV e V são, cada uma, devotadas a uma técnica: a Seção IV à sedação inalatória e a Seção V à sedação intravenosa (IV). Por acreditar que são elas as duas mais efetivas e, quando usadas apropriadamente, as mais seguras de todos os procedimentos de sedação, apresentei uma completa e atualizada discussão sobre essas valiosas técnicas. Não deve ser subestimado que, na ausência de considerável experiência clínica supervisionada, a leitura dessas seções não constitua uma preparação adequada que permita qualquer um utilizar com segurança essas técnicas de administração de fármacos. A Seção VI apresenta uma introdução à anestesia geral, outro importante método para controle da ansiedade e dor. O treina-

mento nessa área exige um tempo consideravelmente maior, com um mínimo de 2 anos de treinamento integral. A Seção VII aborda o tema emergência em consultório odontológico. A preparação e a conduta para as emergências são revistas nessa seção. O aspecto mais importante do treinamento em emergência – a prevenção − foi abordado em todos os capítulos que precedem esta seção. No entanto, pode parecer que alguns aspectos das emergências e complicações ocupem grande parte de forma inadequada neste livro, mas, em minha opinião, esse assunto nunca é discutido demasiada ou minuciosamente. Quando as técnicas discutidas neste livro são usadas de forma apropriada, o número de emergências e complicações que ocorre é mínimo. Apesar de a ausência de complicações ser nosso objetivo principal, o sucesso em alcançar essa meta apresenta riscos inerentes: o profissional pode se tornar complacente com a técnica que funciona “todo o tempo” e, dessa forma, se tornar um pouco menos vigilante. É em momentos como esse que os problemas podem aparecer. Se o profissional estiver ciente das possíveis complicações associadas ao procedimento, elas poderão ser reconhecidas e conduzidas de forma mais eficiente se e quando surgirem. Finalmente, na Seção VIII, discutem-se quatro grupos de pacientes “especiais”. A abordagem em pacientes pediátricos, geriátricos, os comprometidos sistemicamente e os pacientes portadores de necessidades especiais, que exigem maior grau de conhecimento e treinamento por parte da equipe médica e odontológica se comparados aos pacientes típicos. Esses quatro grupos de pacientes não são raros no consultório odontológico, e, infelizmente, muitos profissionais apresentam dificuldades significativas em tratá-los. É essencial que o profissional esteja atento às mudanças sutis no protocolo que pode ser necessário durante o tratamento desses pacientes. Um profissional esclarecido acerca da abordagem desses pacientes terá aumentado o número de pacientes em potencial. É novo nesta edição um importante capítulo sobre considerações jurídicas em sedação e anestesia geral, escrito pelo Dr. Dan Orr, II, BS, DDS, MS (anestesiologia), PhD, JD, MD. Dr. Orr é um cirurgião bucomaxilofacial que também tem extenso conhecimento de odontologia, farmacologia, anestesia (em todos os aspectos de sua definição), assim como do sistema jurídico. A leitura desse capítulo é importante para todos que praticam a arte e a ciência da sedação e anestesia geral.

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Novo nesta Edição PROGRAMA DE ARTE Todas as ilustrações e a maior parte das fotos foram substituídas por ilustrações totalmente coloridas! 198

CAPÍTULO 13

Farmacologia, Anatomia e Fisiologia

Composição dos Principais Tabela 13-2 Gases Encontrados no Sistema Respiratório (Porcentagens) Gás O2 CO2 N 2O

Ar Inspirado 20,94 0,04 79,02

Ar Alveolar 14,2 5,5 80,3

Ar Expirado 16,3 4 79,7

consideração na determinação da pressão parcial desses gases no interior dos alvéolos. Pressão barométrica − pressão de vapor de água = pressão alveolar parcial

CAPÍTULO 13

760 mmHg−47 mmHg=713 mmHg

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Farmacologia, Anatomia e Fisiologia

A pressão parcial dos gases nos alvéolos é determinada como se segue: Tensão alveolar de O2 = 713 × 14,2/100 = 103 mmHg Tensão alveolar de CO2 = 713 × 5,5/100 = 40 mmHg Tensão alveolar de N2 = 713 × 80,3/100 = 570 mmHg Vapor de água = 47 mmHg Pressão total =760 mmHg

Cavidade nasal

Trato respiratório superior

Nasofaringe Orofaringe

A velocidade em que esses gases difundem-se pelas membranas é controlada por diversos fatores, o mais importante é a sua pressão parcial em cada compartimento (Tabela 13-3). Por exemplo, a pressão parcial do O2 dos alvéolos é de 103 mmHg, enquanto nos capilares pulmonares, essa pressão é de apenas 40 mmHg.

Faringe

Laringofaringe

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Laringe

Tabela 13-3 Pressão Parcial dos Gases Traqueia

Brônquios fonte direito e esquerdo

Gás (mmHg) O2 CO2 N2 Vapor H2O

Trato respiratório inferior

Ar (mmHg) 158,2 0,3 596,5 5

CAPÍTULO 10

Sedação Intramuscular

ANTERIOR

Alvéolo (mmHg) 103 Fêmur 40 570 47 Artéria femoral

REFERÊNCIAS

O O2 é, portanto, forçado a sair do interior dos alvéolos para os capilares. Quando o sangue arterial alcança os tecidos do corpo, ainda possui uma tensão de O2 de 100 mmHg, enquanto a tensão interna dos tecidos é de somente 40 mmHg. O O2, portanto, difunde-se do plasma para os tecidos devido à pressão de gradiente. Em estado de repouso, os tecidos removem aproximadamente 30% do O2 disponível. O sangue venoso que deixa os tecidos ainda contém uma pequena quantidade de O2; entretanto, durante exercício vigoroso, os tecidos podem remover praticamente todo o O2 disponível. Ao retornar ao pulmão, o sangue venoso rapidamente devolve o CO2 (pressão parcial de 46 mmHg) para os alvéolos (pressão parcial de 40 mmHg) e o O2 difunde-se dos alvéolos para o sangue capilar (PO2 capilar: 40 mmHg; PO2 alveolar: 103 mmHg). Estados patológicos podem alterar a taxa com que ocorre a troca de gases dentro dos pulmões. Por exemplo, diminuição da área de superfície total das membranas alveolares no caso de enfisema; nas pneumonias, as paredes alveolares tornam-se mais espessas, inibindo, assim, a difusão; aumento das secreções bronquiais na asma, que também impede a troca dos gases. Na met-hemoglobinemia, a capacidade de transporte do O2 do sangue diminui. O N2O quando inalado pelos pulmões agirá da mesma maneira que os gases descritos anteriormente. Quando o N2O é primeiro inalado, sua pressão parcial no interior dos alvéolos aumentará um pouco, enquanto no interior dos capilares será zero. O fluxo de N2O dos alvéolos para os capilares ocorrerá rapidamente e a mesma resposta se desenvolverá nos tecidos. Conforme o sangue torna-se saturado com N2O (3 a 5 minutos), diminui a taxa de difusão no sistema cardiovascular. Com o término do procedimento, administra-se O2 a 100% e o N2O é eliminado. O alvéolo, nesse momento, contém pouco ou nenhum N2O, enquanto o sangue venoso que retorna ao pulmão é rico em N2O, portanto o N2O difunde-se do sangue para os alvéolos e para fora do corpo através do trato respiratório.61

Sangue Arterial (mmHg) 100 40 573 47

Faixa Venoso (mmHg) Sangue iliotibial 40 46 573 47 Local da injeção

ÁREA DELTOIDE Plexo braqueal Nervo axilar

Local recomendado da injeção no músculo deltoide

Veia femoral

5. Gillman MA: Analgesic (sub anesthetic) nitrous oxide interacts with the endogenous opioid system: Vasto a review of the evidence, 1. The National Formulary: The US pharmacopeia, Rockville, Md, lateral 1990, US Pharmacopeial Convention. Life Sci 39:1209, 1986. 2. Wood M, Wood AJ: Drugs and anesthesia: pharmacology for 6. Longnecker DE, Miller FL: Pharmacology of inhalational anesthesiologists, Baltimore, 1982, Williams & Wilkins. anesthetics. In Rogers MC, Tinker JHNervo , Covino BG, et al, eds: ciático 3. Wollman H, Smith TC: Uptake, distribution, elimination, and Principles and practice of anesthesiology, St Louis, 1993, Mosby. Nervo radial administration of inhalational anesthetics. In Goodman LS, 7. Taylor E, Feinstein R, White PF et al: Anesthesia for Artéria Gilman A, eds: Pharmacological basis of therapeutics, ed 5, New laparoscopic cholecystectomy: is nitrous oxide contraindicated? braquial profunda York, 1975, Macmillan. Anesthesiology 76 : 541 , 1992 . POSTERIOR braquial 4. Gould DB, Lampert BA, MacKrell TN: Effect of nitrous oxide 8. Severinghaus JW: The rate of uptake of nitrous oxide in manArtéria ,J Figura do ,sítio de. injecção vasto lateral, ilussolubility on vaporizer aberrance, Anesth Analg 61:938, 1982 . 10-4 Seção transversal Clin Investatravés 33:1183 1954

Alvéolos

Bronquíolos

Ducto alveolar

trando a localização de estruturas anatomicamente importantes.

Nervo mediano Nervo ulnar

Capilar

Sacos alveolares C0065.indd 198

Figura 13-5 Estruturas que formam a zona de condução do sistema respiratório. A gravura mostra os sacos alveolares, local onde a troca de O2 e CO2 ocorre através das paredes alveolares, semelhantes a uma uva. Os capilares circundam os alvéolos.

de diâmetro externo e 1 a 1,5 cm de diâmetro interno. Essas dimensões são maiores em pessoas idosas e menores durante a gravidez (devido ao edema).

Brônquios

Os brônquios fonte direito e esquerdo ramificam-se da traqueia, na altura da carina. Em razão da localização do coração ao lado esquerdo do mediastino, o ângulo formado entre o brônquio fonte

esquerdo (45 a 55 graus) é um pouco maior do que o formado pelo brônquio fonte direito (20 a 30 graus). O que é um aspecto importante porque os objetos aspirados apresentam tendência maior de entrar no pulmão direito do que no esquerdo.50,51 Cada um dos brônquios fonte divide-se em ramos que suprem cada um dos lobos pulmonares. O brônquio fonte direito é mais largo e mais curto do que o esquerdo, ramifica-se para os lobos superior e médio e prolonga-se para o lobo superior direito.

que uma assistente esteja presente com o dentista na sala de tratamento durante todo o tempo em que a injeção é aplicada. Em pacientes vestindo calças compridas, situação de tirar a roupa é mais constrangedora para o paciente, esse fato pode desencorajar o uso da região. No paciente pediátrico, o vasto lateral pode ser facilmente empregado com a assistência do pai ou responsável. No adulto ou em pacientes pediátricos maiores incontroláveis (p. ex., combativo) e quando a administração IM de fármaco é considerada obrigatória, a injeção IM no músculo vasto lateral através da roupa do paciente é apropriada. Embora a técnica estéril não possa ser mantida nessa situação, é improvável que as complicações sejam notadas. Essa consideração é de especial importância quando uma situação com risco de vida se desenvolve (p. ex., anafilaxia) e a terapia fármacológica imediata é justificada (p. ex., epinefrina). O músculo vasto lateral é capaz de receber de 8 a 15 mL de fármaco injetável (em adultos), sem distorção ou dissecção de fibras musculares. Isso representa o maior reservatório disponível para fármacos IM no organismo adulto.

Deltoide

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O músculo deltoide é facilmente acessível no terço superior do braço. A injecção é administrada entre a parte superior e inferior do músculo deltoide (Fig. 10-5), evitando assim o nervo radial. Os limites da região deltoide formam um retângulo. A borda superior é formada pela borda inferior do acrômio (extensão externa da espinha da escápula). O limite inferior fica em frente à axila. Os limites laterais são duas linhas paralelas ao braço, cerca de um terço a dois terços da distância ao redor da face lateral superior do braço. As vantagens da região deltoide incluem o acesso fácil na maioria dos pacientes. É importante que o paciente não arregace simplesmente a manga da camisa para expor o local da injecção, pois se a manga estiver apertada, pode não permitir a visualização de

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Nervo para ancôneo

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VISÃO POSTERIOR DO OMBRO E BRAÇO ESQUERDOS

Figura 10-5 Injeção na região mediana do deltoide, no terço superior do braço.

todo o local, caso em que a injeção pode ser administrada inferiormente à área desejada e muito perto do nervo radial. O paciente deve ser solicitado a remover a camisa ou blusa para expor o local inteiro da injecção. Uma assistente do sexo feminino deve estar com o dentista (masculino ou feminino) se o paciente for do sexo feminino. Outro fator positivo da região deltoide é a absorção mais rápida do fármaco injetado no sistema cardiovascular, o que não é visto quando se usa outras regiões para injecção IM. A perfusão é 20% maior na região deltoide do que na região glútea.14 Não é recomendável o uso da região deltoide em lactentes ou crianças que ainda não começaram a andar.11 A situação de despir-se, necessária para a visualização do local da injeção, geralmente não é tão importante quando se trata da região deltoide, tornando esse local de injecção IM o mais fácil de ser utilizado em odontologia. Esse local pode ser utilizado com o paciente deitado, sentado ou em pé. Provavelmente, a única característica negativa desse local, além da anatomia, é seu tamanho reduzido, capaz de acomodar apenas 4 mL de solução (adulto). No entanto, isso não é importante em odontologia porque é raro administrar mais de 3 mL por via intramuscular. Giovannitti e Trapp18 sugeriram o músculo deltoide como o local preferido para sedação IM em ambiente odontológico.

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DOIS NOVOS CAPÍTULOS O Capítulo 40 — Considerações Médico-legais atualiza os profissionais para os mais novos padrões de tratamento desses pacientes. E o Capítulo 41 — O Controverso Desenvolvimento da Anestesiologia na Odontologia tem como foco as crescentes controvérsias, jurídicas ou não, dentro e fora da profissão. xv

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Sumário SEÇÃO I

INTRODUÇÃO 1 1 Dor e Ansiedade em Odontologia

SEÇÃO II

ESPECTRO DE CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE 8 2 3 4 5 6

SEÇÃO III

Introdução à Sedação 10 O Espectro da Dor e o Controle da Ansiedade 14 Avaliação Física e Psicológica 23 Monitoração Durante a Sedação 63 Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose 87

SEDAÇÃO ORAL, RETAL E INTRAMUSCULAR 94 7 8 9 10

Sedação Oral 95 Sedação Retal 119 Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal Sedação Intramuscular 132

SEÇÃO IV

SEDAÇÃO INALATÓRIA 162

Morris S. Clark

James G. Soler

11 12 13 14 15 16 17 18 19

SEÇÃO V

SEDAÇÃO INTRAVENOSA 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

SEÇÃO VI

2

124

Sedação Inalatória: Perspectiva Histórica 164 Sedação Inalatória: Base Lógica 177 Farmacologia, Anatomia e Fisiologia 188 Equipamento para Sedação Inalatória 201 Sedação Inalatória: Técnicas de Administração 224 Sedação Inalatória: Complicações 244 Informações Contemporâneas a Respeito do Óxido Nitroso 248 Considerações Clínicas 256 Ensinando Sedação Inalatória: História e Diretrizes Atuais 261

264

Sedação Intravenosa: Perspectiva Histórica 266 Sedação Intravenosa Moderada: Análise 269 Instrumental 275 Anatomia para Venopunção 287 Técnica de Venopunção 297 Farmacologia 311 Sedação Intravenosa Moderada: Técnicas de Administração 347 Sedação Intravenosa: Complicações 368 Considerações Práticas 387 Diretrizes para o Ensino 390

ANESTESIA GERAL 393 30 Fundamentos da Anestesia Geral 395 31 Equipamentos, Fármacos e Técnicas 405

SEÇÃO VII

PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA 427 32 Preparação para Situações de Emergência 430 33 Fármacos e Equipamentos Utilizados em Situações de Emergência 434 34 Condutas Emergenciais 446

SEÇÃO VIII Kenneth L. Reed Kenneth L. Reed Kenneth L. Reed Dan Orr, II Dan Orr, II

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS 482 35 36 37 38 39 40 41

O Paciente Pediátrico 484 O Paciente Geriátrico 502 O Paciente Comprometido Sistemicamente 507 O Paciente Comprometido Fisicamente 532 Doenças Neurológicas e Outras Condições 537 Considerações Médico-legais 544 O Controverso Desenvolvimento da Anestesiologia na Odontologia 558

APÊNDICE 571 ÍNDICE 575

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c a p í tu l o 6 Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose SUMÁRIO DO CAPÍTULO IATROSSEDAÇÃO Comunicação Preparatória Linguagem Eufemística Iatrossedação: Equipe e Consultório Comportamento Clínico O Objetivo da Iatrossedação

o Capítulo 3, o conceito de sedação foi descrito utilizando os termos psicossedação, iatrossedação e farmacossedação. As definições desses termos são apresentadas neste momento para fornecer bases para as seções restantes deste livro. O conceito geral de sedação foi originalmente definido como “acalmar um indivíduo nervoso, apreensivo, por meio do uso de fármacos sistêmicos, sem a indução da perda da consciência”.1 Embora essa definição seja essencialmente correta, exige melhor esclarecimento. Isso porque existem técnicas clínicas que atuam reduzindo o medo e a ansiedade do paciente em relação à odontologia e à cirurgia sem o uso de fármacos. Além disso, o termo sedação, que implica o relaxamento da mente, é um termo muito amplo porque é possível especificamente “relaxar” ou “sedar” a função de outros órgãos (p. ex., o coração [por meio de fármacos ␤-bloqueadores]). Portanto, o termo mais específico psicossedação é sugerido quando se discute o tratamento do medo e da ansiedade. O termo psicossedação descreve um fármaco capaz de produzir relaxamento da mente do paciente (p. ex., depressão do sistema nervoso central [SNC]). As duas principais categorias de técnicas psicossedativas são técnicas iatrossedativas e técnicas farmacossedativas. A iatrossedação é definida de uma forma geral e de uma forma mais específica. A definição geral de iatrossedação refere-se a técnicas de psicossedação que não envolvem a administração de fármacos. Este capítulo apresenta uma introdução a essas técnicas extremamente valiosas no tratamento dos pacientes. A seguir estão incluídas nessas técnicas: • Acupressão • Acupuntura • Audioanalgesia

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HIPNOSE Hipnose na Odontologia O Sucesso da Hipnose Formação em Hipnose

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Biofeedback Anestesia odontológica eletrônica (AOE) Eletrossedação Hipnose A iatrossedação e a hipnose são discutidas neste capítulo porque são componentes importantes do arsenal do dentista contra a dor e a ansiedade. O leitor interessado em outras técnicas listadas anteriormente é encaminhado para referências específicas citadas para cada uma: acupressão,2 acupuntura,3 audioanalgesia,4 biofeedback,3,5 AOE4,6 e eletrossedação.7

IATROSSEDAÇÃO A iatrossedação foi definida em termos gerais como qualquer técnica de redução da ansiedade em que nenhum fármaco é administrado. Nesse ponto, uma definição mais específica desse mesmo termo é apresentada: Iatrossedação: O alívio da ansiedade por meio do comportamento do profissional. Essa definição do termo iatrossedação foi formulada pelo Dr. Nathan Friedman, durante muitos anos presidente da Seção de Comportamento Humano da University of Southern California School of Dentistry. A palavra deriva do prefixo grego iatro, que significa “ médico”, e a palavra sedação, que significa “o alívio da ansiedade”.8 O conceito no qual a técnica de iatrossedação se baseia é muito simples: o comportamento do médico e da equipe tem profunda influência no comportamento do paciente. Outros nomes têm sido aplicados a esse conceito, incluindo “sugestão”, “conduta na cadeira ao lado” e “a postura das mãos”. A premissa subjacente de

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CAPÍTULO 6

Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose

todas as técnicas é similar: pode-se usar a si mesmo para adicionar relaxamento ao paciente. O quanto é importante a iatrossedação no conceito geral da psicossedação? Tenho recebido treinamento extensivo na administração de fármacos para farmacossedação e anestesia geral, e ainda recebi treinamento não formal em algum aspecto de psicologia ou comportamento humano. Parece, portanto, que eu deveria ter um forte viés em relação ao uso de técnicas que exigem administração de fármaco. Quando iniciei meu treinamento em anestesiologia, em 1969, isso era verdade. Entretanto, nos anos seguintes, tornei-me muito consciente de que a iatrossedação é uma parte integrante do sucesso (ou possível fracasso) de cada procedimento que nós tentamos na medicina ou na odontologia. O sucesso ou fracasso de cada procedimento farmacossedativo também depende da utilização da iatrossedação. Dois estudos clássicos ilustram a importância do comportamento humano no controle da dor e da ansiedade. No primeiro, Egbert et al.9 demostraram o valor da visita pré-operatória pelo anestesiologista aos pacientes que serão submetidos à cirurgia no dia seguinte. Os pacientes foram colocados em um dos três grupos. O grupo 1 recebeu a visita pré-operatória do anestesista, mas nenhum fármaco para sedação no pré-operatório antes da cirurgia. O objetivo da visita pré-operatória era discutir os próximos eventos com os pacientes e responder a quaisquer perguntas que eles tivessem para aliviar seus medos. O grupo 2 recebeu um sedativo, pentobarbital, 1 hora antes da cirurgia, mas não recebeu a visita pré-operatória do anestesiologista. O grupo 3 recebeu a visita do anestesiologista e o pentobarbital pré-operatório. Os resultados desse estudo demonstraram que os pacientes do primeiro grupo estavam alerta na chegada à sala de cirurgia, mas estavam bastante calmos. Eles não pareciam apreensivos. Os pacientes no segundo grupo estavam sonolentos (o efeito do pentobarbital), mas não pareciam estar calmos. Eles pareciam muito preocupados com as atividades ocorrendo ao seu redor. Os pacientes do terceiro grupo, que receberam a visita e a medicação, estavam sonolentos e tranquilos. Um segundo estudo de Egbert10 mais uma vez demonstrou o valor das técnicas iatrossedativas em pacientes submetidos à cirurgia. Os pacientes agendados para cirurgia abdominal foram colocados em um dos dois grupos. Os pacientes do grupo 1 não foram informados sobre o desconforto (dor) pós-operatório após a cirurgia abdominal. Os pacientes foram informados de que os analgésicos estariam disponíveis se fossem necessários. Os pacientes do grupo 2 (“pacientes com necessidades especiais”) foram informados de que o desconforto pós-operatório após a cirurgia abdominal era bastante comum e normal. O tipo de desconforto foi descrito e sua provável localização. Esses pacientes também foram avisados de que os analgésicos estariam disponíveis, caso fosse necessário. Durante o período de recuperação pós-operatória, os pacientes do grupo 1 necessitaram o dobro do número de doses de analgésicos para seu desconforto em relação aos pacientes que estavam preparados para o desconforto. Parece que quando a dor é esperada e é considerada normal, o paciente é mais capaz de tolerá-la. Dito de outra forma, pode-se afirmar que a dor que é esperada pelo paciente simplesmente não dói tanto quanto a dor inesperada. Um componente significativo de ansiedade é observado com a dor não esperada, uma reação que não está presente com a dor que é

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esperada (normal). É essa ansiedade (o medo de que a presença de dor signifique que alguma coisa está errada) que faz com que a sensação do paciente seja ainda de maior desconforto. Um segundo achado interessante nesse estudo foi que os pacientes do grupo “necessidades especiais” recuperaram-se da cirurgia mais rapidamente e tiveram alta do hospital em média 2,7 dias mais cedo do que os pacientes do grupo 1. Isso pode ser devido à necessidade reduzida de fármacos analgésicos no segundo grupo, levando à redução nos efeitos colaterais e nas complicações relacionadas com o fármaco que possam impedir a recuperação e a alta do hospital. Esses dois estudos de Egbert demonstraram o poder da comunicação. Tenho sido testemunha de muitas manifestações durante o uso de fármacos sedativos na prática odontológica. Infelizmente, nem toda comunicação trabalha em benefício do profissional. Este próximo caso ilustra esse ponto.

Estudo de Caso 6-1: O Poder da Comunicação O paciente recebeu sedação inalatória com óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2) para alisamento radicular e curetagem. O dentista que estava realizando o procedimento estava trabalhando com um auxiliar de consultório odontológico. O paciente recebeu aproximadamente 35% de N2O, estava bem sedado e tinha aumento da analgesia dos tecidos moles. O tratamento estava indo bem, apesar da ansiedade inicial do paciente e da sensibilidade dos tecidos. Aproximadamente 20 minutos após o início do procedimento, o dentista, que estava conversando casualmente com o assistente, fez um comentário, “Puxa, eu não faço isso (alisamento radicular) há 15 anos”. Quase imediatamente o paciente agarrou a máscara nasal, tirou-a de seu nariz, sentou-se e disse ao dentista que queria ir para casa. O paciente não queria ser tratado por alguém em que não tivesse confiança (até mesmo um dentista que era capaz de fazer bem o procedimento). Uma observação espontânea, dita ao ouvido do auxiliar, destruiu a confiança do paciente no dentista. Esse é outro exemplo do poder (embora negativo) da comunicação.

Estudo de Caso 6-2: Falta de Comunicação Outro exemplo do poder da comunicação, ou da falta de comunicação, é o de um jovem homem, 26 anos, que admite estar bastante desconfortável com o tratamento odontológico. Ele afirmou que seu dentista anterior andava na sala de tratamento, dizia para ele abrir a boca e iniciava imediatamente o tratamento, sem nunca dizer oi. O paciente estava muito consciente desse fato e desconfortável com seu cuidado geral. Esse dentista sugeriu que talvez o paciente ficasse mais confortável se ele tomasse um sedativo antes da sua próxima consulta. O paciente disse-nos que o tratamento foi ainda mais desconfortável do que anteriormente porque sob a influência do fármaco ele estava mais consciente da falta de preocupação do dentista com ele como uma pessoa. Após esse tratamento, o paciente procurou outro dentista.

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CAPÍTULO 6

Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose

A comunicação é um poderoso aliado para o profissional de saúde. Como esses últimos casos ilustram, mesmo quando a farmacossedação é utilizada, a comunicação nunca deve ser ignorada. A comunicação eficiente torna os fármacos administrados ainda mais eficazes. No filme The Doctor,11 um cirurgião de sucesso adoece e entra no sistema de saúde contemporâneo como um paciente sentindo, como nunca antes, os ensaios e tribulações que acontecem todos os dias com os pacientes nos hospitais e nos centros médicos da América do Norte. Por meio de suas experiências negativas, o médico aprende o valor da comunicação e a importância da empatia no tratamento dos pacientes. Esse filme premiado e altamente bem-sucedido foi baseado em uma história verdadeira. Residentes que entram na medicina da família no Long Beach Veterans Administration Hospital (Califórnia) começam sua carreira como pacientes internados no hospital, sofrendo as rotinas que todos os pacientes enfrentam (vestimentas hospitalares, exames de sangue, atitudes impessoais dos funcionários do hospital).12 Grande parte do sucesso comercial de The Doctor acredita-se ser porque o público (todos os pacientes em potencial) considerou que a mensagem do filme tinha atingido o alvo. A profissão médica, a seu crédito, reconheceu que a grande ênfase colocada na educação médica sobre o “processo científico” leva ao isolamento do médico em relação ao paciente e começou a tomar medidas para corrigir os erros percebidos. Em um artigo de 1992, Spiro13 afirma que “os estudantes de medicina perdem alguma parte de sua empatia quando aprendem ciência e indiferença, e os residentes do hospital perdem o restante no cansaço do excesso de trabalho e no isolamento das unidades de cuidados intensivos que os hospitais modernos tornaram-se”. As escolas médicas começaram a modificar seus currículos, incluindo novos programas em comunicação e comportamento humano, destinados a evitar a impessoalidade do médico.14 Programas semelhantes estão em vigor há anos em muitas escolas de odontologia nos Estados Unidos e em outros países. No entanto, no mundo altamente competitivo que é a odontologia de hoje, muitas vezes é o paciente que se perde na confusão. Sou contra o uso crescente do termo cliente quando se fala de nossos pacientes . A importância da comunicação efetiva entre o dentista e os funcionários e o paciente nunca pode ser subestimada. Curiosamente, em escolas de educação continuada, entre os programas mais populares oferecidos estão as abordagens clínicas — como ter um consultório de sucesso na odontologia.15 O tema da comunicação é fundamental em todos esses programas.

Comunicação Preparatória

Nos estudos de Egbert,9,10 foram apresentados exemplos de comunicação preparatória. Esta tem como objetivo minimizar ou eliminar o medo do desconhecido de um paciente, um dos nossos medos mais proeminentes. Na esfera da odontologia, os pacientes apresentam muitos medos que são baseados em boatos. Os pacientes confrontados com a perspectiva da terapia endodôntica ficam nervosos por causa da sua concepção de “tratamento de canal”. O pensamento de remover o “nervo” do dente é desagradável para a maioria das pessoas. Entretanto, se o dentista passar algum tempo antes do início do tratamento endodôntico descrevendo o que será feito ou se folhetos educativos estiverem

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à disposição do paciente, esses temores serão dissipados. O que é terapia endodôntica? Pode ser descrita como a remoção de tecido do dente seguida de modelação e preenchimento do dente (ou canal) com um material inerte. Quando o tratamento do canal é descrito dessa maneira, parece muito menos traumático para o paciente. Algum tempo gasto com o paciente descrevendo o procedimento planejado antes do início de uma nova forma de tratamento serve para aliviar a maioria das ansiedades dos pacientes. Os termos utilizados para descrever o tratamento não devem ser ameaçadores se a comunicação preparatória for destinada a diminuir o medo. Explicando um procedimento endodôntico, dizendo que “aplicaremos uma injeção de anestésico e, em seguida, removeremos o nervo do dente” só consegue aumentar o medo do paciente. A arte da semântica, portanto, desempenha um papel fundamental na comunicação entre o dentista e o paciente. Friedman discute o uso da linguagem eufemística, que é a substituição de palavras que podem ofender ou sugerir algo desagradável por palavras leves ou inofensivas.8 A palavra eufemismo deriva do grego eu (bem) e phanai (falar).

Linguagem Eufemística

O vocabulário odontológico é repleto de palavras ameaçadoras, alguns exemplos são apresentados aqui: • Ferimento, dor • Agulha, injetar, injeção • Cortar • Cauterizar • Arrancar • Perfurar • Bisturi • Operatório ou cirurgia • Nervo A maioria dos profissionais de saúde, especialmente os dentistas, está bem consciente da necessidade de evitar o uso de palavras ameaçadoras. No entanto, surgem ocasiões em que seu uso parece ser inevitável. Por exemplo, durante a administração de um bloqueio do nervo nasopalatino (talvez a injeção intraoral mais difícil para administrar atraumaticamente em base consistente), o paciente pode sentir alguma dor (uma palavra negativa). O dentista deve dizer ao paciente antes da injeção, “Você provavelmente sentirá alguma dor durante essa injeção” ou “Essa injeção provavelmente irá machucar um pouco”? A resposta é “Não”, pelo menos não da maneira descrita. Quando se espera que haja dor, um termo não ameaçador, como desconforto, pode ser substituído. A afirmação “Eu vou fazer isso aos poucos, se houver algum desconforto, por favor, levante a mão e eu vou parar imediatamente” transmite a mesma informação, mas não traumatiza o paciente psicologicamente, como fez a afirmação anterior. Exemplos de outros termos que podem substituir outros mais traumáticos são desconforto ou sensação, no lugar de machucar ou dor, como em “Eu não espero que você sinta isso” ao invés de “Isso não vai machucar”. A única palavra ouvida pelo paciente é “machucar”. Novacaína ou anestésico local, no lugar de agulha ou injeção, como em “Nós vamos lhe dar um anestésico local agora”, é preferível a “Nós vamos lhe dar uma injeção agora”. Dentistas canadenses têm utilizado a palavra congelar nessa situação (“Vou congelar você agora”) com grande sucesso. Em essência, a mensagem dada ao paciente

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c a p í tu l o 9 Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal SUMÁRIO DO CAPÍTULO SEDAÇÃO SUBLINGUAL Nitroglicerina Opioides Citrato de Fentanil por Via Oral Transmucosa (“Pirulito” de Fentanil) Sedativos

os últimos anos, foram direcionados esforços na busca de vias alternativas de administração de fármacos quando as vias tradicionais não estão disponíveis ou quando não há cooperação do paciente. Essas situações incluem crianças pequenas ou lactentes (o “paciente pré-cooperativo”), em que não existe cooperação; pacientes idosos que necessitam de terapia farmacosa por longo tempo, quando o descumprimento das recomendações de administração é um problema importante; e vítimas de queimaduras, trauma ou emergências com ameaça à vida, quando determinadas vias de administração não podem ser usadas e quando é necessário o rápido início de ação do medicamento. Três vias de administração de fármacos, sublingual (SL), transdérmica e intranasal (IN) são discutidas. Essas técnicas estão se tornando cada vez mais populares em várias áreas da medicina. A via IN, em particular, tem tido um aumento significativo de popularidade na medicina e, em menor extensão, na odontologia. O midazolam IN tem se tornado um medicamento comumente empregado no controle do estado epilético em lactentes e crianças pequenas.1-3 A administração transdérmica de medicamento é utilizada com mais frequência para administração de fármacos de ação contínua (p. ex., escopolamina como terapia antiemética), enquanto as vias de administração de fármacos SL e IN proporcionam um início de ação clínica consideravelmente mais rápido.

N

SEDAÇÃO SUBLINGUAL A administração sublingual de fármacos apresenta uma longa história. Além disso, a administração SL de comprimidos de nitroglicerina tem sido a via recomendada para controle da dor anginosa há décadas.

SEDAÇÃO TRANSDÉRMICA Opioides Antieméticos SEDAÇÃO INTRANASAL Midazolam Sufentanil

A colocação SL de comprimidos de nitroglicerina normalmente proporciona alívio do desconforto anginoso em 2 minutos. Uma vantagem da via de administração de fármacos SL é que o medicamento entra diretamente na circulação sistêmica, contornando quase que completamente a circulação entero-hepática. Isso evita o efeito de primeira passagem hepática, em que uma porcentagem do medicamento sofre biotransformação antes mesmo de entrar na circulação e alcançar seu órgão-alvo (p. ex., cérebro).4-6 Harris e Robinson7 afirmaram que a distribuição do medicamento SL proporciona rápida absorção e boa biodisponibilidade para alguns fármacos, embora esse local não seja propriamente adequado para sistemas de distribuição contínuos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da via de administração SL, o que minimiza seu uso em vários pacientes pediátricos e outros não cooperativos.8 Entre os fármacos que têm sido utilizados por via sublingual estão a nitroglicerina no controle da angina pectoris, do edema pulmonar agudo e do infarto agudo do miocárdio;9 a heparina na profilaxia da doença aterosclerótica;10 a nifedipina, um bloqueador do canal de cálcio, para o tratamento de urgências e emergências hipertensivas agudas;11-17 os opioides, como meperidina e buprenorfina, para alívio da dor no câncer,18,19 ou após cirurgia abdominal ou ginecológica;8,20 e sedativos para pré-medicação e sedação.21-23

Nitroglicerina

A nitroglicerina é administrada por via sublingual no controle do desconforto anginoso. A rápida absorção SL proporciona vasodilatação em 2 minutos. A rapidez de início e o grau de vasodilatação

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CAPÍTULO 9

Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal

observado fizeram da nitroglicerina o medicamento de escolha para controle da angina pectoris. Os efeitos colaterais da nitroglicerina SL são poucos e normalmente não são graves. Entretanto, em certos indivíduos, a nitroglicerina SL provoca efeitos colaterais graves. Brandes, Santiago e Limacher24 descreveram 35 casos de hipotensão, bradicardia, apneia e inconsciência induzida pela nitroglicerina e concluíram que isso é um efeito da nitroglicerina induzido pelo fármaco, independente da via de administração e que não é previsível. Eles recomendaram um rigoroso monitoramento enquanto a nitroglicerina é administrada. A vantagem terapêutica pode ser tirada do efeito colateral hipotensivo da nitroglicerina no controle dos episódios hipertensivos agudos. Os episódios hipertensivos agudos são classificados como “urgências” ou “emergências”, o nível de elevação da pressão sanguínea determina a classificação. As emergências hipertensivas envolvem elevações significativamente maiores da pressão sanguínea e exigem tratamento mais agressivo e imediato do que as urgências hipertensivas.11 Embora a nitroglicerina tenha sido efetivamente utilizada por via sublingual, a nifedipina, um bloqueador dos canais de cálcio, tem recebido consideravelmente mais atenção no controle das urgências e emergências hipertensivas. A nifedipina SL é rapidamente absorvida, causando melhora da perfusão do miocárdio, aumento do fl uxo sanguíneo coronariano e diminuição da resistência vascular coronariana.12 Uma cápsula de nifedipina é perfurada várias vezes (no consultório odontológico, um explorador ou uma pequena broca esférica será suficiente para esse propósito), colocada embaixo da língua e sugada pelo paciente. A nifedipina SL tem sido utilizada no controle de overdose de clonidina, que produz grave hipertensão e estado mental alterado. A nifedipina SL (20 mg) produz rápido declínio na pressão sanguínea e melhora o estado mental.13 Tal como acontece com a nitroglicerina, a nifedipina SL utilizada para controle dos episódios hipertensivos agudos pode produzir hipotensão sintomática em alguns pacientes.16 Os sinais vitais devem ser monitorados rigorosamente sempre que a nifedipina SL for utilizada. Evidências recentes demonstram que a nifedipina SL pode causar sérios efeitos adversos dose-dependentes.17

Opioides

Quatro estudos relataram a eficácia da administração SL de opioides. Korttilla e Hovorka20 compararam buprenorfina SL com oxicodona intramuscular (IM), como uma medicação pré-anestésica. No pré-operatório, o opioide SL produziu menos sonolência e sedação, e alívio da apreensão do paciente significativamente menor que a oxicodona. Entretanto, na sala de recuperação, a dor moderada a intensa foi mais comum com oxicodona do que com buprenorfina SL. A buprenorfina SL foi tão efetiva quanto a oxicodona IM no alívio da dor. Entretanto, dois pacientes que estavam recebendo opioides SL desenvolveram grave depressão respiratória no pós-operatório. Os autores concluíram que os opioides SL podem proporcionar bom alívio da dor no pós-operatório para procedimentos ginecológicos realizados sob anestesia, mas que os pacientes devem ser monitorados por causa da possibilidade de depressão respiratória. Em um estudo similar, Carl et al.8 compararam buprenorfina SL e IM e meperidina IM para controle de dor após cirurgia abdominal de grande porte. Os pacientes que receberam

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buprenorfina SL estavam significativamente mais conscientes no período pós-operatório imediato do que qualquer grupo IM, mas todos os três grupos demonstraram igual alívio da dor. A sedação e a náusea foram as complicações mais comuns em todos os três grupos. Três casos de meperidina IM e um de buprenorfina IM necessitaram de ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI) para depressão respiratória. Eles concluíram que os opioides SL são úteis para a dor pós-operatória e apresentam vantagens na administração, quando os pacientes não são capazes de cooperar. Dois estudos analisaram o uso de opioides para alívio a longo prazo da dor provocada pelo câncer e concluíram que quando o controle da dor é refratária aos métodos tradicionais, a morfina SL se mostrou eficaz.18,19

Citrato de Fentanil por via Oral Transmucosa (“Pirulito” de Fentanil)

O fentanil também tem sido formulado como pastilha ou pirulito (Fentanyl Oralet, Abbott Laboratories). Originalmente destinado para uso no controle da dor a longo prazo em pacientes com câncer,25,26 o citrato de fentanil por via oral transmucosa (CFOT) recentemente tem mostrado vantagens no controle da dor moderada a intensa no pós-operatório,27 e como sedativo pré-operatório em crianças.28,29 O uso do CFOT tem sido estudado como alternativa à medicação oral e parenteral em pacientes jovens ou mais velhos que estão relutantes ou incapacitados de tolerar fármacos administrados pela via oral.30-37 Embora várias doses tenham sido avaliadas, a maioria dos estudos indica que uma dose de 15 a 20 ␮g/kg proporciona ótima sedação e ansiólise no pré-operatório.30,31 A aceitação do pirulito foi relatada como universal na maioria dos estudos, uma vantagem significativa sobre a maiorias das outras formas de administração do medicamento.30-34 Observou-se que o início da sedação desenvolveu-se em 10 minutos32 a 30 minutos30 após a administração do pirulito. Após iniciar CFOT, 60% dos pacientes tornaram-se sonolentos ou sedados em 12 a 30 minutos.34 Quando voluntários foram convidados a chupar o pirulito rapidamente (em oposição a dissolver passivamente), um início mais rápido de uma sensação agradável (a primeira sensação subjetiva) foi observado. Entretanto, o início da sedação subjetiva ou analgesia não foi mais rápido do que com a dissolução passiva.31 O uso de pirulitos de fentanil apresenta efeitos colaterais. Diminuições significativas na taxa respiratória e na saturação do oxigênio arterial (SpO2) têm sido relatadas.5,30,32,36 O controle desses episódios de depressão respiratória induzida por opioides foi simples: lembrando o paciente de respirar.30 Outros efeitos colaterais observados com alguma frequência incluem prurido30,33,36 em 80%30 a 90%33 dos pacientes no pré-operatório e 33% a 70% no pós-operatório;30 náusea no pós-operatório (30% a 58%);30 e vômito (50% a 83%),30,33,35-36 o qual não foi significativamente reduzido pela administração profilática do antiemético doperidol.35 A conclusão da maioria dos autores é que o CFOT é um meio confi ável de indução de sedação rápida e não invasiva no pré-operatório em pacientes pediátricos de ambulatório que são submetidos a pequenas cirurgias,35,37 ou estão na sala de emergência. 31 Eles ainda observaram que o uso de CFOT está associado a reduções potencialmente significativas na taxa respiratória e na SpO 2 e uma elevada incidência de náusea, vômito e prurido no pós-operatório.32 Na ausência de ensaios

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CAPÍTULO 9

Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal

clínicos controlados em pacientes de consultório odontológico, parece prudente, nesse momento, não recomendar esse método de administração de opioides para sedação pré-operatória em odontologia.

Sedativos

Vários estudos referiram-se ao uso da via de administração SL para sedação pré-operatória. Dois estudos compararam a via de administração SL de um benzodiazepínico com a administração oral. Gram-Hansen e Schultz,21 ao administrarem 2,5 mg de lorazepam por via oral ou sublingual antes de cirurgia ginecológica, encontraram uma concentração plasmática máxima em 40 minutos pela via oral e em 60 minutos após a administração SL. Garzone e Kroboth,22 estudando o alprazolam e o triazolam, encontraram picos de concentrações que ocorreram mais cedo e foram maiores após a administração SL versus oral. O lormetazepam SL (2,5 mg) seguido em 35 minutos por diazepam (10 mg) intravenoso (IV) foi comparado com placebo SL seguido em 35 minutos por diazepam (10 mg) IV em pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados.23 Um rápido início de sedação foi observado após a administração de lormetazepam SL, enquanto o curso e a duração da sedação pós-operatória, mensurados por testes psicométricos padrão, foram similares após as duas formas de tratamento. As avaliações dos cirurgiões indicaram que o lormetazepam SL foi comparado com o diazepam IV, mas as avaliações dos pacientes indicaram maior satisfação e preferência pelo diazepam IV. Significativa amnésia anterógrada foi encontrada após os dois tratamentos. Os autores indicaram que o lormetazepam SL pode desempenhar um papel na anestesia como um pré-medicamento e para mínima ou moderada sedação.

RESUMO SEDAÇÃO SUBLINGUAL A via sublingual de administração de fármacos pode ser utilizada em duas áreas distintas da odontologia. Primeira, para o controle do medo e da ansiedade pré-operatória, o uso de certos fármacos, como benzodiazepínicos, parece proporcionar um nível de sedação comparável com o alcançado com fármacos administrados por via oral. O início de ação também parece comparável ao dos fármacos orais. A segunda indicação para a administração SL na odontologia é no controle da dor pós-operatória. A administração SL de opioides parece proporcionar adequado alívio da dor com menos sedação que os opioides IM. O potencial para depressão respiratória induzida por opioides também está presente; portanto, a prática usual do monitoramento pós-operatório deve ser contínua quando os opioides SL forem utilizados. A cooperação do paciente é essencial para a efetividade da distribuição SL de fármacos. Sendo assim, o uso da administração SL em crianças pequenas ou em qualquer paciente não cooperativo não é recomendado.

SEDAÇÃO TRANSDÉRMICA A administração de fármacos através da pele (transdermicamente) já existe há muito tempo. No passado, os sistemas mais frequentemente aplicados eram os cremes e as pomadas aplicados topicamente para problemas dermatológicos. A ocorrência de efeitos colaterais sistêmicos com algumas dessas formulações

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indica absorção pela pele. Em sentido amplo, o termo sistema de distribuição transdérmica inclui todas as formulações de fármacos administradas topicamente que têm como objetivo distribuir o ingrediente ativo dentro da circulação.38 No início da década de 1970, em virtude de várias ideias revolucionárias, iniciaram-se importantes considerações sobre a distribuição transdérmica de fármacos na terapia sistêmica.39 Foi apenas na década de 1980, entretanto, que os sistemas terapêuticos transdérmicos (STT) modernos foram comercializados com sucesso.40 Fármacos como nitroglicerina (angina),41 escopolamina (antiemético),42,43 clonidina (pressão arterial elevada),44 estradiol (pós-menopausa)45 e nicotina (para parar de fumar)46 são os representantes atuais de destaque que cumpriram as expectativas em relação aos benefícios terapêuticos baseados na aplicações dos STT. O uso dos opioides por meio de STT para controle da dor também tem tido considerável sucesso clínico.47,48 A principal vantagem dos STT é a prevenção do efeito hepático de primeira passagem. Outras vantagens incluem regimes simplificados de dosagem, adesão aumentada, efeitos colaterais reduzidos e melhor terapia da doença.49 A pele intacta proporciona eficiente barreira contra a absorção percutânea dos fármacos.50 Essa função de barreira pode ser atribuída à estrutura do estrato córneo, que consiste em regiões alternadas lipoidais e hidrofílicas, tornando a pele intacta relativamente impermeável. Essa impermeabilidade da pele está associada a suas duas funções, como barreira protetora contra invasão por micro-organismos e como prevenção de perda de substâncias fisiologicamente essenciais, como a água. A elucidação de fatores que contribuem para essa impermeabilidade tem tornado o uso da pele uma via para possível distribuição sistêmica controlada de medicamento.38 Para que os fármacos utilizados na terapia sistêmica sejam distribuídos através da pele, a permeabilidade da pele deve ser aumentada pela modificação das moléculas do medicamento ou pela aplicação de promotores de permeação da pele para reduzir a propriedade de barreira da pele.51 Tradicionalmente, o aumento da permeabilidade da pele é alcançado pela melhoria da lipofilidade do fármaco e da sua distribuição no interior da pele, ou por meio de ações diretas de promotores de permeação da pele sobre a estrutura química e/ou sobre a composição de lipídeos e proteínas no estrato córneo. Vários sistemas de difusão transdérmicos são empregados atualmente, permitindo a efetiva absorção dos fármacos (de baixa massa molecular) através da pele.52 O sistema mais amplamente utilizado é o sistema controlado de permeação de membrana. Um segundo sistema é o sistema reservatório, um sistema de difusão mediado por divisões, que contém um reservatório do fármaco em suspensão saturada em um solvente miscível em água e homogeneamente disperso em uma matriz de silicone elastomérica. Um terceiro sistema é o sistema de difusão controlado por matriz e um quarto sistema é o sistema de difusão a favor de um gradiente de concentração. O STT da nitroglicerina é baseado em uma estrutura polimérica laminada de multicamadas. Uma camada de copolímero ou terpolímero de cloreto de vinila contendo o medicamento é imprensada entre duas ou mais camadas de filmes poliméricos. A nitroglicerina é liberada pelo dispositivo a uma taxa controlada por um processo de difusão através do reservatório e uma das camadas externas, que pode funcionar como membrana de controle da taxa.53 Os sistemas transdérmicos avançados estão sendo

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c a p í tu l o 1 2 Sedação Inalatória: Base Lógica SUMÁRIO DO CAPÍTULO VANTAGENS

Uso de Instrumentos Ultrassônicos Cirurgia Periodontal

DESVANTAGENS INDICAÇÕES Ansiedade Pacientes Sistemicamente Comprometidos Reflexo de Náuseas e Vômito CONTRAINDICAÇÕES Pacientes com Personalidade Compulsiva Pacientes Claustrofóbicos Crianças com Problemas Comportamentais Graves Pacientes com Transtornos de Personalidade Graves Infecções do Trato Respiratório Superior ou Outras Doenças Respiratórias Agudas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica O Paciente que Não quer N2O-O2 Gravidez ODONTOLOGIA RESTAURADORA Exame Odontológico Inicial Remoção de Coroas e Próteses Provisórias Ajuste Oclusal Inserção de Matrizes ou Cunhas

CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL Procedimentos Cirúrgicos Prolongados Tratamento de Abscessos Tratamento de Complicações Pós-operatórias Remoção de Sutura ENDODONTIA Grampos para Dique de Borracha Acesso à Câmara Pulpar Instrumentação de Canais Preenchimento de Canais Radiculares PRÓTESE FIXA Realização de Moldagens Remoção de Coroas e Próteses Provisórias Ajuste de Peças Fundidas PRÓTESE REMOVÍVEL Preparação de Dentes Pilares Determinação de Relações Cêntricas Ajustes Oclusais e Realização de Moldagens Ajuste de Próteses Imediatas RADIOLOGIA BUCAL

PERIODONTIA E HIGIENE DENTAL Exame Periodôntico Inicial Raspagem, Curetagem e Alisamento Radicular Tratamento de Emergência de Gengivite Ulcerativa Necrosante

ORTODONTIA ODONTOPEDIATRIA

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CAPÍTULO 12

Sedação Inalatória: Base Lógica

técnica de sedação inalatória com óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2) possui muitas vantagens significativas sobre outras técnicas de farmacossedação. Ela representa a circunstância sedativa clínica mais próxima do ideal. Este capítulo discute e demonstra as indicações para o uso de N2O-O2 em odontologia e outros ramos da medicina em constante expansão (Fig. 12-1).

A

VANTAGENS 1. O início de ação da sedação inalatória é mais rápido do que o da sedação oral, retal, intranasal (IN) ou intramuscular (IM). O início de ação de medicamentos intravenosos (IV) é quase igual ao da sedação inalatória.

Oral Retal IM, IN IV

Inalatória

início em 30 min início em 30 min início em 10 a 15 min início em 20 s (tempo aproximado para circulação braço-cérebro); 1–2 min para desenvolvimento de ações clínicas tempo <20 s da circulação pulmonar para o cérebro; início em 2 a 3 min para desenvolvimento de ações clínicas

2. O efeito clínico máximo não se desenvolve na maioria das técnicas durante tempo considerável. Embora existam variações, os picos de ação clínica da maioria dos fármacos administrados por via oral, retal, intranasal e intramuscular se desenvolvem em um período maior, de forma que impossibilita a sua titulação. Apenas a inalatória e administração de fármacos IV promovem ações clínicas máximas em um período que possibilita a titulação. Para a via IV, esse tempo varia de acordo com o fármaco administrado, variando de 1 a aproximadamente 20 minutos (p. ex., lorazepam).

Oral Retal IM, IN IV Inalatória

3. A profundidade de sedação atingida com a sedação inalatória pode ser alterada a cada momento, possibilitando que o profissional que administra o fármaco aumente ou diminua a profundidade da sedação. Com nenhuma outra técnica de sedação o profissional tem tanto controle sobre as ações clínicas dos fármacos. Este grau de controle representa uma característica de segurança signifi cativa de sedação inalatória.

Oral Retal IM, IN IV

Inalatória

Figura 12-1 Pacientes recebendo sedação inalatória com N2O e O2.

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ação máxima em 60 min ação máxima em 60 min ação máxima em 30 min ação máxima em 60 s a 20 min ação máxima em 3 a 5 min

Não pode aprofundar ou suavizar facilmente a sedação Não pode aprofundar ou suavizar facilmente a sedação Não pode aprofundar ou suavizar facilmente a sedação A sedação pode ser facilmente aprofundada; no entanto, é difícil conseguir suavizá-la Níveis de sedação facilmente alterados para mais ou para menos

4. A duração da ação é uma consideração importante na seleção de uma técnica farmacossedativa ambulatorial. Nas situações em que uma técnica de sedação cuja atividade clínica tem uma duração relativamente fixa, o tratamento odontológico deve ser adaptado para isso, enquanto naquelas técnicas cuja ação tem duração flexível, o procedimento planejado pode ser de qualquer duração (p. ex., um minuto ou quase isso para a realização de radiografias ou 3 a 4 horas [ou mais] para a preparação e realização das moldagens de vários pilares para próteses fixas).

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c a p í tu l o 1 8 Considerações Clínicas SUMÁRIO DO CAPÍTULO DETERMINAÇÃO DA TITULAÇÃO ADEQUADA EM CONSULTAS SUBSEQUENTES Ansiedade por Causa do Procedimento Nível Inicial de Estresse Nível de Fadiga

PROCEDIMENTOS IMPRÓPRIOS DE RECUPERAÇÃO

AVALIAÇÃO PRECÁRIA DO PACIENTE

QUEM ADMINISTRA O ÓXIDO NITROSO?

PACIENTE DESACOMPANHADO DURANTE A SEDAÇÃO

EQUIPAMENTO

os capítulos anteriores desta seção, foram discutidas a técnica de administração, as complicações e as preocupações atuais no que se refere à sedação inalatória. Neste capítulo, mais fatores são discutidos com o objetivo de refletir e avaliar outros aspectos que são importantes na formação integral do profissional que administrará o óxido nitroso-oxigênio (N 2O-O 2). Muitas destas questões não costumam surgir até que o profissional tenha utilizado a sedação inalatória por algum tempo. Deve-se lembrar que, de forma realista, as complicações da sedação com N 2O-O 2 são realmente raras, e o N2O é um agente muito seguro para ser utilizado nas ciências da saúde.

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DETERMINAÇÃO DA TITULAÇÃO ADEQUADA EM CONSULTAS SUBSEQUENTES Um dos mais importantes fatores a se considerar durante a utilização da sedação inalatória é que os gases têm um início de ação muito rápida. É por isso que se torna possível, para os pacientes, a titulação precisa do nível de sedação. A capacidade de titulação com a sedação inalatória é de importância considerável, pois pode ser que um paciente necessite de diferentes concentrações de N 2O-O 2 para alcançar o mesmo nível de

NÁUSEA, DOR DE CABEÇA E LETARGIA PÓSSEDAÇÃO

sedação nas próximas consultas. A ausência de titulação leva ao aumento de relatos de reações negativas ao N 2O-O 2, e os profissionais deixam de utilizá-lo. A titulação é o único meio de o administrador determinar satisfatoriamente o nível apropriado de sedação. Fatores que podem influenciar a concentração de N 2O-O 2 necessária para uma sedação adequada incluem o nível de ansiedade do paciente, o nível de dor esperado, idade, e presença de outros sedativos ou depressores do sistema nervoso central (SNC).

Ansiedade por Causa do Procedimento

À medida que o paciente se sentir menos ansioso e desconfortável com o procedimento, a porcentagem necessária de N2O para alcançar determinado nível de sedação diminuirá de modo correspondente, se todas as outras variáveis permanecerem iguais. Caso o administrador e a equipe auxiliar saibam tratá-lo adequadamente, um paciente com medo tornar-se-á menos apreensivo com relação aos procedimentos subsequentes. Se o paciente é titulado cuidadosamente em seu “nível ideal de sedação”, poderá ser observado que ele necessite de concentrações mais baixas de N2O conforme se torna progressivamente menos ansioso com o passar do tempo. Embora isto seja verdade para a maioria dos pacientes e para a maioria dos procedimentos, também é possível que um paciente que tenha respondido adequadamente a N2O a 30% tenha um

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CAPÍTULO 18 efeito clínico inadequado quando um diferente tipo de procedimento for realizado com esta concentração. Por exemplo, este paciente pode responder adequadamente a N2O a 30% no tratamento restaurador; entretanto, quando é necessária uma cirurgia periodontal, ele necessita de N2O a 45%. Isto é explicado pelo aumento no nível de ansiedade neste paciente por causa do procedimento cirúrgico que será realizado, em comparação com algo mais “benigno” (na consciência do paciente) como o tratamento restaurador.

Nível Inicial de Estresse

Uma influência significativa no nível de N2O necessário para sedação é o nível inicial de estresse. O estado de consciência do paciente tem um impacto significativo na maneira como as drogas depressivas agem no SNC. Um paciente pode chegar ao consultório em um dia em que nem tudo correu bem. Se este paciente apresentar qualquer grau de ansiedade ao procedimento, torna-se óbvio que a técnica de sedação tem uma tarefa formidável à frente. Em comparação, suponha-se que o mesmo paciente tenha tido um dia maravilhoso. A concentração de N2O para necessária para sedá-lo provavelmente será menor do que na primeira situação. É impossível, e de fato impudente, desconsiderar as influências das tensões do dia a dia sobre o paciente. Profissionais que exercem diariamente a sedação têm observado diferentes padrões de comportamento em um mesmo paciente, em diferentes consultas. O processo de titulação do N2O ajudará a compensar os efeitos destas influências externas. Como foi discutido no Capítulo 4, recomenda-se que pacientes ansiosos e pacientes sistemicamente comprometidos sejam agendados nos primeiros horários do dia. Neste momento, presumivelmente após uma noite de sono reparador, o paciente estará descansado e será mais capaz de tolerar qualquer estresse adicional imposto pelo procedimento. O paciente ansioso deve ser tratado nos primeiros horários do dia pela simples razão de que o paciente vai querer “acabar” logo com isso o mais rápido possível. A consulta provavelmente será a parte mais desagradável de seu dia. Uma consulta agendada para o final do dia dá ao paciente mais tempo para se preocupar, aumentando o nível de ansiedade. Consultas no final do dia, para este tipo de paciente, necessitarão de um grande aumento nos níveis de N2O para que a sedação seja alcançada, diferentemente do necessário se ele fosse tratado no início do dia.

Nível de Fadiga

O nível inicial de fadiga tem efeito na reação à dor do paciente e, portanto, na resposta à sedação N2O-O2. Pacientes que estejam cansados e que não conseguiram dormir na noite anterior à consulta por medo do procedimento a ser realizado respondem com uma reação exagerada à maioria dos estímulos. Com os “nervos à flor da pele”, estes pacientes interpretam um estímulo indolor como doloroso. A sedação inalatória de N2O-O2 pode, ainda, ser efetiva; contudo, o paciente necessitará de concentrações maiores de N2O. Quando um paciente parece apreensivo com o procedimento, é prudente que o profissional trate deste fato e considere a possibi-

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Considerações Clínicas

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lidade de prescrever um sedativo-hipnótico para o paciente, uma hora antes de dormir, na noite anterior à consulta. Um paciente que tenha tido uma boa noite de sono requer menores concentrações de N2O para alcançar níveis comparáveis de sedação quando comparados a pacientes fadigados. Quando esses três fatores mencionados forem considerados, se torna óbvio que a mesma pessoa pode responder de foram diversa em sessões subsequentes, quando da administração de N2O-O2. Quando não realizamos a titulação, é perfeitamente possível que o nível de N2O utilizado em uma consulta prévia possa produzir tanto o mesmo nível de sedação, níveis mais baixos ou mais altos de sedação para esse paciente. A titulação realizada a cada consulta minimiza o significado desses fatores.

AVALIAÇÃO PRECÁRIA DO PACIENTE A avaliação do paciente deve ser feita da observação que o administrador faz dos muitos sinais e sintomas que o paciente possa vir a apresentar durante o procedimento. Uma das mais importantes características de segurança de todas as técnicas farmacossedativas é o paciente permanecer consciente e ser capaz de responder a estímulos verbais e físicos. Ignorar esta característica durante a importante fase da indução da sedação é imprudente. A sedação deve ser realizada em um nível em que o paciente se sinta confortável. Informações dadas por ele são muito importantes na avaliação global de seu bem-estar, por isso, o paciente deve ser um componente vital da monitoração da sedação consciente.

PACIENTE DESACOMPANHADO DURANTE A SEDAÇÃO Haverá ocasiões durante o tratamento de um paciente em que o profissional precisa sair do consultório por alguns instantes para resolver algum outro problema. Quando o paciente está sob sedação com N2O-O2, o administrador nunca deve deixá-lo sozinho. Quando o N2O-O2 é administrado, um fluxo constante de gás é liberado ao paciente. Os estímulos dos procedimentos aliviam o nível de sedação. Quando estes procedimentos são interrompidos, mas o nível de N2O é mantido constante, a profundidade da sedação é aumentada. A falta de estimulação, ao longo do procedimento, é a primeira causa desta ocorrência. Normalmente, dificuldades sérias não acontecem quando alguém está presente no consultório monitorando o paciente. Na ausência de alguém treinado para estar prontamente em alerta para reconhecer e lidar com a situação, é possível que ocorram complicações significativas. Se for imprescindível que o profissional saia e deixe o paciente recebendo N2O-O2 por alguns poucos instantes, um(a) assistente muito bem treinado(a) deve estar disponível para permanecer com o paciente. Além disso, devido à falta de estímulos vindos do procedimento, o nível de N2O deve ser diminuído em aproximadamente 10%, sempre que houver uma pausa no

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SEÇÃO VIII CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Capítulo 35: O Paciente Pediátrico Capítulo 36: O Paciente Geriátrico Capítulo 37: O Paciente Comprometido Sisteticamente Capítulo 38: O Paciente Comprometido Fisicamente Capítulo 39: Doenças Neurológicas e Outras Condições Capítulo 40: Considerações Médico-legais Capítulo 41: O Controverso Desenvolvimento da Anestesiologia na Odontologia

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esta última seção, serão discutidos os vários grupos de pacientes nos quais o gerenciamento da dor e da ansiedade exige grande atenção. Nesses pacientes, os riscos gerais de um efeito medicamentoso não desejável, problemas médicos agudos e resultados desfavoráveis são maiores que em outros grupos. Em relação a esses pacientes também a recompensa para o tratamento bem-sucedido (em termos de satisfação pessoal e realização) é infinitamente maior. O paciente pediátrico representa um grupo em que as várias técnicas de sedação e de anestesia geral são frequentemente necessárias. Entretanto, os pacientes pediátricos não podem ser tratados como se fossem simplesmente adultos pequenos. A dosagem dos fármacos em geral deve ser alterada para alcançar as necessidades específicas do paciente infantil. Infelizmente, um número desproporcional de problemas graves que ocorreram em associação com o uso das técnicas sedativas durante as práticas ambulatoriais médicas e odontológicas nos últimos anos aconteceu em pacientes pediátricos.1,2 No Capítulo 35, os fármacos e as técnicas com comprovado sucesso em pacientes pediátricos serão revisados. O paciente geriátrico também apresenta risco aumentado de resposta adversa aos fármacos quando os depressores do sistema nervoso central (e outros fármacos) são administrados. Embora a necessidade de sedação nesse segmento da população, em rápido crescimento, não seja em geral tão grande quanto em outras faixas etárias, existem algumas modificações específicas na terapia que são apropriadas ao gerenciamento do paciente geriátrico. Nos Capítulos 37 a 39, os pacientes comprometidos sistêmica e fisicamente serão revisados. Um número crescente desses pacientes tem procurado tratamento em consultórios odontológicos e médicos. A natureza dos problemas médicos subjacentes nesses pacientes pode apresentar impactos significativos na administração de fármacos para o gerenciamento da dor e da ansiedade. Em alguns casos, o paciente pode mostrar-se incapaz de comunicar ou cooperar com o dentista, tornando a monitoração durante o procedimento um pouco mais difícil, embora muito mais importante. A maioria dos pacientes discutidos nos Capítulos 38 e 39 pode ser tratada de forma satisfatória em um ambiente ambulatorial desde que modificações específicas sejam empregadas no tratamento.

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