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exame físico guiA de bolso

enfermAgem Carolyn Jarvis, PhD, APN, CNP • 6ª edição

e ncontre todAs As respostAs de que precisA – a qualquer momento! Certifique-se de sempre realizar um exame físico completo e cuidadoso com esta referência clínica totalmente em cores. Use-a quando precisar de um lembrete das etapas na sequência de um exame, quando quiser comparar achados normais e anormais ou ao se deparar com uma técnica não familiar ou uma nova área clínica.

encontre tudo de que precisA pArA umA AvAliAção completA:

• Entrevista e anamnese • Etapas do exame para cada sistema • Achados normais versus anormais • Expectativa de vida e considerações culturais • Diagnósticos de enfermagem • Listas de verificação resumidas para o exame de cada sistema

• Mais de 150 ilustrações coloridas representando com clareza a anatomia e a fisiologia juntamente com as técnicas de exame. • Formato em duas colunas com as descrições concisas dos achados anormais e respectivos padrões de normalidade. • Cobertura da avaliação da dor considerando a dor como o quinto sinal vital.

JARVIS GUIA DE BOLSO

6ª edição

GUIA DE BOLSO

A l é m d e s tA s c A r A c t e r í s t i c A s p r át i c A s :

Guia de Exame Físico para ENFERMAGEM

PARA

J ARVIS

Guia de

Guia de

Exame Físico PARA

ENFERMAGEM

Classificação de Arquivo Recomendada ENFERMAGEM SEMIOLOGIA EXAME FÍSICO

www.elsevier.com.br/enfermagem

Tradução da 6ª edição


JARVIS GUIA DE BOLSO

Guia de Exame Físico para Enfermagem

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JARVIS GUIA DE BOLSO

Guia de Exame Físico para Enfermagem 6

ª Edição

CAROLYN JARVIS, PHD, APN, CNP Professor of Nursing School of Nursing Illinois Wesleyan University Family Nurse Practitioner Bloomington, Illinois Ilustrações Originais de

Pat Thomas, CMI, FAMI Oak Park, Illinois

Fotografias de Avaliação de

Kevin Strandberg Professor of Art Illinois Wesleyan University Bloomington, Illinois

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© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4740-4 Copyright ©2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1993 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Pocket Companion for Physical Examination and Self Assessment, 6th edition, by Carolyn Jarvis, is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-1442-5 Nursing Diagnoses – Definitions and Classifications 2009-2011 © 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International. Used by arrangement with Wiley – Blackwell Publishing, a company of John Wiley and Sons, Inc. Capa Mello & Mayer Design Ltda Editoração Eletrônica Thomsom Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www. elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJJ43g Jarvis, Carolyn Guia de exame físico para enfermagem / Carolyn Jarvis; ilustrações originais por Pat Thomas; fotografias de avaliação por Kevin Strandberg; [tradução de EZ2 Translate Tecnologia e Serviços Ltda]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. il.; 21 cm Tradução de: Pocket companion for physical examination & health assessment, 6th ed. Índice ISBN 978-85-352-4740-4 1. Observação em enfermagem - Manuais, guias, etc. 2. Diagnóstico físico Manuais, guias, etc. 3. Anamnese - Manuais, guias, etc. I. Título. 12-1020.

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CDD: 616.0754 CDU: 616-071

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Revisão Científica e Tradução

Revisão Científica Eduarda Ribeiro dos Santos (Caps. 2, 3, 5, 7, 9, 12, 13, 15, 17, 19, Índice) Mestre e Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Mestre em Ciências pela Unifesp Doutoranda em Ciências pela Unifesp Docente da Graduação e Pós-graduação do Centro Universitário São Camilo Renata Eloah Lucena Ferreti (Caps. 1, 4, 6, 8, 10, 11, 14, 16, 18, 20 e 21) Enfermeira pela Unifesp Especialista em Enfermagem Geriátrica e Gerontológica pela Unifesp Doutora em Ciências (Patologia no Envelhecimento) pela FMUSP Docente dos Cursos de Enfermagem e Medicina do Centro Universitário São Camilo

Tradução Ez2 Translate

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Apresentação

Esta 6a edição do Guia de Exame Físico para Enfermagem destina-se a dois grupos – àqueles que precisam de uma referência para a prática clínica e àqueles que estão adquirindo habilidades iniciais para avaliação. Primeiramente, o Guia é uma referência rápida para aqueles que estudaram exame físico e desejam uma fonte de consulta que os faça relembrar quando estiverem na prática clínica. Possui tudo o que é necessário: princípios da anamnese, etapas do exame para cada sistema do corpo, achados normais e anormais, sons cardíacos, sons pulmonares, testes neurológicos. O Guia é útil para relembrar uma etapa da sequência do exame, quando desejar certificar-se de que sua avaliação está completa, quando precisar analisar os achados normais em comparação com os anormais ou quando estiver diante de uma técnica não familiar ou de uma nova área clínica. Em segundo lugar, este livro é um material de caráter independente que reúne instruções de habilidades básicas de avaliação. É bem adaptado aos programas que oferecem cursos de avaliação clínica para iniciantes, abrangendo pessoas saudáveis de todas as faixas etárias. O Guia apresenta as etapas completas para a realização da anamnese e do exame físico de indivíduos em boas condições de saúde.

Ele inclui conteúdo pertinente ao desenvolvimento de pacientes pediátricos, gestantes e idosos. Embora a descrição das etapas de cada exame seja realizada de forma concisa, há informações suficientes para o estudo e para a aprendizagem de técnicas de exame. Entretanto, uma vez que não há espaço no Guia para teorias, princípios ou explicações detalhadas, os estudantes que o estiverem utilizando como texto introdutório devem ter uma apresentação didática completa dos métodos de avaliação, bem como da prática supervisionada. O Guia, 6a edição, foi revisado e atualizado com a inclusão de diversas fotos de exames, de achados anormais e ilustrações coloridas. Um capítulo extra sobre a Avaliação à Beira do Leito do Adulto Hospitalizado foi adicionado como Capítulo 21. À medida que folhear o Guia, observe as seguintes características: • As etapas da anamnese e do exame são concisas, porém completas. • O método de exame é claro, sistemático e fácil de seguir. • Os achados anormais são brevemente descritos em uma coluna adjacente aos padrões de normalidade. • As tabelas são apresentadas no final dos capítulos para ilustrar de forma completa as informações importantes.

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Apresentação

As informações selecionadas sobre as Diferenças Culturais destacam este importante aspecto na avaliação da saúde. Os diagnósticos de enfermagem são apresentados completos para cada região ou sistema submetido à avaliação. O conteúdo Diferenças ao Longo do Desenvolvimento inclui informações específicas da idade para grupos pediátricos, de gestantes e idosos. As listas resumidas dos sumários para cada capítulo constituem uma forma de sinalização das etapas do exame a ser relembradas. A integração do exame físico completo é apresentada no Capítulo 20.

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A amostra de exemplos de registros no Capítulo 20 ilustra a documentação dos achados normais.

Agradecimentos Meus agradecimentos a Robin Carter, editora executiva e enfermeira, pelo grande apoio e orientação para este projeto. Agradeço a Deanna Dedeke, editora de desenvolvimento, por seu hábil esforço e determinação do início ao fim desta obra. Sou muito grata a Bridget Healy, gerente de projetos, e a Deborah Vogel, gerente de serviços de publicação, pela paciência e monitoramento atento a cada etapa da produção deste Guia. Carolyn Jarvis

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Sumário 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

A Entrevista e a Anamnese, 1 Estado Mental, 11 Técnicas de Avaliação e o Ambiente Clínico, 17 Exame Geral, Mensuração, Sinais Vitais e Avaliação da Dor, 23 Pele, Cabelo e Unhas, 35 Cabeça, Face e Pescoço, Incluindo Cadeia Linfática Regional, 57 Olhos, 65 Orelhas, 81 Nariz, Boca e Garganta, 91 Mamas e Axilas, Incluindo Cadeia Linfática Regional, 105 Tórax e Pulmões, 117 Coração e Vasos do Pescoço, 133 Sistema Vascular Periférico e Linfático, 151 Abdome, 163 Sistema Musculoesquelético, 177 Sistema Neurológico, 197 Sistema Geniturinário Masculino, 221 Sistema Geniturinário Feminino, 233 Ânus, Reto e Próstata, 249 Integração do Exame Físico Completo, 255 Avaliação à Beira do Leito do Adulto Hospitalizado, 267 CRÉDITOS DAS ILUSTRAÇÕES, 277 REFERÊNCIAS, 279 ÍNDICE, 281

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C A P Í T U LO

1 A Entrevista e a Anamnese

A anamnese é importante para começar a identificar os pontos fortes e fracos na saúde de uma pessoa, e ainda serve como uma ponte para a próxima etapa da coleta de dados: o exame físico. A anamnese é a coleta de dados subjetivos, ou seja, o que a pessoa diz sobre si mesma. Esta é a primeira e melhor chance que uma pessoa tem de dizer o que percebe sobre seu estado de saúde.

Os dois devem estar confortavelmente sentados, com os olhos no mesmo nível. Evite sentar atrás de uma escrivaninha ou mesa de cabeceira, que são colocadas simulando uma barreira. Evite ficar de pé.

Cada entrevista é composta por três fases: apresentação, fase de trabalho e encerramento (ou término).

FATORES EXTERNOS Garanta a Privacidade. Busque

a privacidade no ambiente – uma sala reservada. Se não houver tal disponibilidade, a “privacidade psicológica” promovida por cortinas divisórias pode ser suficiente, desde que a pessoa tenha certeza de que ninguém pode ouvir a conversa ou interromper. Evite Interrupções. Você precisa deste tempo para se concentrar e estabelecer um vínculo com o paciente. Ambiente Físico • • • • • •

Mantenha a temperatura ambiente em um nível confortável. Forneça iluminação suficiente. Reduza o ruído. Remova objetos que possam provocar distração. Mantenha a distância entre você e o paciente em 1 a 1, 5 m (o dobro do comprimento de um braço). Providencie lugares para que ambos sentem-se em nível de igualdade.

APRESENTAÇÃO DA ENTREVISTA Dirija-se ao paciente utilizando seu nome, precedido de Sr (a). Apresente-se e indique o papel que desempenha naquela instituição (se você for estudante, informe isto). Se estiver fazendo um levantamento completo do histórico do paciente, informe o motivo da entrevista.

A FASE DE TRABALHO A fase de trabalho é a fase de coleta de dados. Envolve suas perguntas para o paciente e suas respostas para o que ele lhe disse. Há dois tipos de perguntas: abertas e fechadas (ou diretas). Cada um deles tem seu momento e sua função específica na entrevista. Perguntas Abertas Uma pergunta aberta pede informações narrativas. Apresenta o tema a ser discutido, mas apenas em termos

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CAPÍTULO 1

A Entrevista e a Anamnese

gerais. Utilize-a para começar a entrevista, introduzir uma nova seção de perguntas ou sempre que a pessoa iniciar um novo tópico. Exemplos disto são “Diga-me por que você veio aqui hoje” e “O que o traz ao hospital?”. Perguntas Fechadas ou Diretas As perguntas fechadas ou diretas pedem informações específicas. Elas obtêm uma resposta de uma ou duas palavras: “sim”, “não”, ou uma escolha forçada. Use perguntas diretas após a narrativa da pessoa para preencher todos os detalhes que ela possa ter omitido. Use perguntas diretas também quando precisar de muitos fatos específicos, como quando perguntar sobre problemas de saúde anteriores ou durante a revisão dos sistemas. Respostas À medida que a pessoa fala, seu papel é o de encorajar a livre expressão, mas sem deixar que ela dê respostas vagas. As respostas adiante ajudam a coletar dados sem interromper a pessoa. Facilitação. Sua resposta facilitadora estimula o paciente a dizer mais, a continuar a história, por exemplo, “hum”, “continue”, “ah-hã” ou simplesmente balançando a cabeça. Silêncio. Seu silêncio comunica ao paciente que ele tem tempo para pensar e organizar o que quer dizer sem ser interrompido. O silêncio também lhe dá a oportunidade de observar a pessoa despercebidamente e detectar sinais não verbais. Reflexão. Uma resposta reflexiva ecoa as próprias palavras do paciente. Ela envolve repetir parte do que a pessoa acabou de dizer. Enfoca mais atenção sobre uma frase específica e ajuda a pessoa a continuar de sua própria maneira. Empatia. Uma resposta empática reconhece um sentimento e o traduz em palavras. Ela dá nome ao sentimento

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e possibilita sua expressão. Quando você usa uma resposta empática, o paciente sente-se aceito e pode lidar com o sentimento abertamente. Respostas empáticas incluem dizer: “Isso deve ser muito difícil para você” e apenas colocar a mão no braço da pessoa. Esclarecimento. Use a resposta de esclarecimento quando a escolha da palavra pelo paciente for ambígua ou confusa, por exemplo, “Diga-me o que você quer dizer com ‘sangue fraco’”. Confronto. Neste caso, você observou determinada ação, sentimento ou declaração, e agora concentra a atenção da pessoa nisso. O confronto pode focar em uma discrepância: “Você diz que não dói, mas quando eu toco aqui, você faz careta”. Pode também se voltar para a emoção do paciente: “Você parece triste” ou “Você parece irritado”. Interpretação. Uma resposta interpretativa é fundamentada não na observação direta (como o confronto), mas em sua inferência ou conclusão. A interpretação liga eventos, faz associações ou implica uma causa: “Parece que toda vez que você sentiu dor de estômago teve algum tipo de estresse em sua vida”. Explicação. Com essas assertivas, você compartilha informações factuais e objetivas. A explicação pode servir para orientar a definição da rotina institucional: “Seu jantar será servido às 17h30min”; ou pode explicar uma causa: “Você não pode comer ou ingerir líquidos antes de seu exame de sangue porque a alimentação modificará os resultados dele.” Resumo. Esta é uma revisão final sobre o que você compreendeu do que o paciente disse. Condensa os fatos e apresenta um levantamento de como você percebe o problema de saúde ou a necessidade do paciente.

ENCERRAMENTO DA ENTREVISTA O encontro deve terminar de maneira elegante. Para facilitar o encerramento,

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CAPÍTULO 1

pergunte ao paciente: “Existe alguma outra coisa que você gostaria de mencionar?”. Dê à pessoa uma última oportunidade para se expressar. Em seguida, faça um resumo ou recapitulação do que você entendeu da entrevista. Esta é uma declaração final sobre o que você e o paciente concordam ser o estado de saúde dele.

DEZ ARMADILHAS DA ENTREVISTA Mensagens verbais improdutivas e destruidoras são aquelas que restringem a resposta do paciente. Elas são obstáculos à obtenção de dados completos e ao estabelecimento de afinidade. 1. Falsa tranquilização. Afirmações como “Não se preocupe, tenho certeza de que você vai ficar bem” são frases encorajadoras que aliviam sua ansiedade e lhe proporcionam uma falsa sensação de ter conferido certo conforto. Para o paciente, no entanto, essas declarações interrompem a comunicação. Elas banalizam a ansiedade e efetivamente impedem uma discussão mais profunda. 2. Conselhos Indesejados. Uma pessoa descreve um problema para você, terminando com “O que você faria?”. Caso responda “Se eu fosse você, eu...”, você transfere a responsabilidade pela tomada de decisões do paciente para você. A pessoa não elabora a própria solução e não aprende sobre si mesma. 3. Uso de Autoridade. “Seu médico/enfermeiro sabe o que é melhor” é uma resposta que promove dependência e inferioridade. 4. Uso de Linguagem Evasiva.

As pessoas usam eufemismos, como “ele partiu”, para evitar a realidade ou esconder seus sentimentos. 5. Adoção de Distanciamento.

O distanciamento é o uso do discurso impessoal para colocar espaço entre uma ameaça e nós mesmos; por exemplo, “Existe um nódulo na mama esquerda”.

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A Entrevista e a Anamnese

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6. Uso de Jargão Profissional.

O uso de jargão soa excludente e paternalista. Você precisa adaptar seu vocabulário ao paciente, mas deve evitar soar condescendente. 7. Uso de Perguntas Condutoras ou Tendenciosas. Fazer perguntas

como: “Você não fuma, não né?” significa que uma resposta é “melhor” do que outra. 8. Falar Demais. Alguns examinadores associam utilidade ao quanto falam. Eles pensam que atenderam às necessidades do paciente, quando o que realmente acontece é o oposto. 9. Interrupção. Quando você frequentemente pensa que sabe o que a pessoa vai dizer, você a interrompe e corta. 10. Uso do “Por que”. O uso por um adulto de perguntas com um “por que” geralmente implica culpa e condenação, colocando o paciente em posição defensiva. Habilidades Não Verbais As mensagens não verbais que são produtivas e reforçam a relação são aquelas que transmitem atenção e aceitação incondicional. Comportamentos não verbais destruidores e improdutivos são aqueles de desatenção, autoridade e superioridade (Tabela 1-1).

ANAMNESE: O ADULTO Dados Biográficos Tais informações incluem nome, endereço, número de telefone, idade, data de nascimento, naturalidade, sexo, estado civil, raça, origem étnica e profissão, usual e atual. Fonte da Anamnese O histórico pode ser fornecido pelo próprio paciente ou por um informante.

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CAPÍTULO 1

TABELA 1-1

A Entrevista e a Anamnese

Comportamentos Não Verbais do Entrevistador

Positivos

Negativos

Aparência profissional adequada Sentados no mesmo nível Posicionamento próximo ao paciente Postura livre e relaxada Ligeiramente inclinado para a pessoa Gestos ocasionais de facilitação

Aparência desagradável para o paciente Ficar em pé Sentar atrás de uma escrivaninha, distante, virado para outro lado Postura tensa Inclinação para trás

Animação facial, interesse Sorriso adequado Contato visual adequado Tom de voz moderado Velocidade de fala moderada Toque adequado

Gestos críticos ou de distração: apontar o dedo, punho fechado, bater os dedos, balançar os pés, olhar para o relógio Expressão fria, bocejo, pressionar os lábios Franzir sobrancelhas, morder os lábios Desviar os olhos, evitar contato visual, concentrar-se em anotações Tom de voz estridente, agudo Falar muito rápido ou muito devagar Toque muito frequente ou inadequado

Motivo para Procurar Assistência Esta é uma breve declaração espontânea nas palavras do próprio paciente que descreve o motivo da consulta. Saúde Atual ou Histórico da Doença Atual Este é um registro cronológico dos motivos para a procura de assistência, desde o início dos sintomas até o presente momento. Inicie a coleta de dados a partir de quando a pessoa observou os sintomas pela primeira vez, e siga até o presente. Seu resumo final de qualquer sintoma que o paciente tenha deve incluir características críticas, organizadas no mnemônico PQRECC para ajudar a lembrar de todos os pontos. P. Provocativas ou paliativas. O que desencadeia o sintoma? O que você estava fazendo quando percebeu esse sintoma pela primeira vez? O que o melhora? O que o piora? Q. Qualidade ou quantidade. Qual é a aparência, qual a sensação, qual o som disso? Qual o grau de intensidade/gravidade? R. Região ou irradiação. Onde se localiza? Propaga-se para algum lugar?

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E. Escala de gravidade. Quão ruim é (em uma escala de 1 a 10)? Está melhorando, piorando, permanece o mesmo? C. Cronologia. Início – Exatamente quando ocorreu pela primeira vez? Duração – Quanto tempo durou? Frequência – Quantas vezes ocorreu? C. Compreensão da percepção do paciente acerca do problema. O que você acha que isso significa? Antecedentes Pessoais Doenças da Infância. Sarampo, caxumba, rubéola, varicela, coqueluche, faringite séptica, febre reumática, febre escarlatina e poliomielite.

Acidentes ou Lesões Doenças Graves ou Crônicas.

Diabetes, hipertensão, doença cardíaca, anemia falciforme, câncer e distúrbios convulsivos. Hospitalizações e Cirurgias Histórico Obstétrico. O número de gestações (estado gravídico), o número de partos em que o feto chegou

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CAPÍTULO 1

à viabilidade (paridade), o número de gestações incompletas ou abortos e o número de filhos vivos. Isto é registrado como G_P_Ab_Viv_ (p. ex., G3 P2 Ab1 Viv 2). Imunizações. Todas as imunizações da infância (sarampo/caxumba/ rubéola, poliomielite, difteria/coqueluche/tétano, hepatite B, hepatite A em regiões selecionadas, Haemophilus influenza tipo b e vacina pneumocócica). Observe também a última imunização antitetânica, o último teste cutâneo de tuberculose e a última vacina contra a gripe. Data do Último Exame. Exames físico, dentário, oftalmológico, auditivo, eletrocardiográfico e raios X de tórax mais recentes. Alergias. Agentes medicamentosos, alimentares e ambientais. Reação observada. Medicamentos Atuais. Todos os medicamentos com prescrição e automedicação, incluindo laxantes, vitaminas, pílulas anticoncepcionais, ácido acetilsalicílico e antiácidos. Histórico Familiar A idade e o estado de saúde ou a idade e a causa da morte de parentes consanguíneos, como pais, avós e irmãos. A idade e o estado de saúde do cônjuge e dos filhos. Especificamente, qualquer histórico familiar de doença cardíaca, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, diabetes, distúrbios sanguíneos, câncer, anemia falciforme, artrite, alergias, obesidade, alcoolismo, doença mental, distúrbios convulsivos, doença renal ou tuberculose. Construir uma árvore genealógica, ou genograma, para mostrar essa informação de forma clara e concisa (Fig. 1-1, pág. 6). Revisão dos Sistemas Estado de Saúde Geral. Peso atual (ganho ou perda, o período de tempo, por dieta ou outros fatores),

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A Entrevista e a Anamnese

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fadiga, fraqueza ou mal-estar, febre, calafrios e sudorese ou sudorese noturna. Pele. Histórico de doença de pele (eczema, psoríase, urticária), alteração de pigmento ou cor, alteração de sinais/nevos, ressecamento ou umidade excessiva, prurido, excesso de contusões e erupção cutânea ou lesão. Promoção da Saúde. Quantidade de exposição ao sol. Cabelo. Perda recente, mudança na textura. Unhas. Mudança na forma, cor ou fragilidade. Cabeça. Cefaleia incomumente frequente ou intensa, qualquer lesão na cabeça, tontura, vertigem ou síncope. Olhos. Dificuldades com a visão (redução da acuidade, ofuscamento, escotomas), dor ocular; diplopia (visão dupla), vermelhidão (hiperemia) ou edema; lacrimejamento ou secreção; e glaucoma ou catarata. Promoção da Saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, última consulta oftalmológica ou teste de glaucoma e métodos para lidar com a perda da visão. Orelhas. Otalgia, infecções, secreção e suas características, zumbido ou vertigem. Promoção da Saúde. Perda de audição, uso de aparelho auditivo, efeito da perda auditiva no dia a dia, exposição a ruídos ambientais e método de limpeza das orelhas. Nariz

e

Seios

Paranasais.

Secreções e suas características, resfriados incomumente frequentes ou intensos, qualquer dor sinusal, obstrução nasal, epistaxe, alergias, febre do feno ou mudança do olfato. Boca e Garganta. Dor em cavidade oral, dor de garganta frequente, sangramento gengival, dor de dente, lesões na boca ou língua, disfagia, rouquidão ou mudança de voz, alteração do paladar. Histórico de tonsilectomia. Promoção da Saúde. Padrão de cuidados dentários diários, uso de próteses (dentaduras, pontes) e último exame dentário.

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C A P Í T U LO

4 O Exame Geral, Mensurações, Sinais Vitais e Avaliação da Dor

EX AME GERAL O exame geral é o estudo da pessoa como um todo, incluindo o estado geral de saúde e quaisquer características físicas evidentes. Parâmetros objetivos são aplicados na avaliação do exame geral, porém estes se aplicam à pessoa como um todo, e não somente a um sistema corporal. Comece a realizar o exame geral desde o momento em que você encontra a pessoa pela primeira vez. O que chama imediatamente sua atenção? À medida que você está conduzindo a anamnese, as mensurações e a avaliação dos sinais vitais, vá registrando os seguintes aspectos que enriquecerão o exame geral: aparência física, estrutura corporal, mobilidade e comportamento.

APARÊNCIA FÍSICA Idade − A pessoa aparenta ter a idade declarada. Desenvolvimento sexual − O desenvolvimento é compatível com a idade e o sexo. Nível de consciência − A pessoa está alerta e orientada, presta atenção às perguntas e responde adequadamente. Cor da pele − A coloração é uniforme, a pigmentação está de acordo com a etnia; a pele é intacta e sem lesões evidentes.

Traços faciais − Os traços são simétricos à movimentação. Não há sinal de aflição aguda.

ESTRUTURA CORPORAL Estatura − A altura parece normal para a idade e herança genética. Nutrição − O peso parece normal para a altura e a compleição corpórea. A gordura corporal está distribuída uniformemente. Simetria – As partes do corpo parecem iguais em ambos os lados e são relativamente proporcionais umas às outras. Postura − A pessoa mantém-se de pé confortavelmente, considerando-se sua idade. Posição − A pessoa senta confortavelmente em uma cadeira, na cama ou na mesa de exames, com os braços relaxados para os lados e a cabeça virada para o examinador. Estrutura corporal, contornos − As proporções são: 1. A envergadura dos braços (de ponta de dedo à ponta de dedo) é igual à altura. 2. O comprimento do corpo do topo da cabeça até o púbis é aproximadamente igual à distância do púbis à sola do pé.

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CAPÍTULO 4

O Exame Geral, Mensurações

Deformidades físicas evidentes − Anote qualquer defeito congênito ou adquirido.

MOBILIDADE Marcha − Normalmente, a base tem a largura dos ombros. A colocação dos pés é precisa. A marcha é suave, regular e bem-equilibrada; há movimentos associados, como o balanço simétrico dos braços. Amplitude dos movimentos − Repare na mobilidade total de cada articulação e se o movimento é intencional, preciso, suave e coordenado. Não há movimentos involuntários.

COMPORTAMENTO Expressão facial − A pessoa mantém contato visual (exceto no caso de tabu cultural). As expressões são

adequadas à situação (p. ex., pensativa, séria ou sorridente). Humor e afeto − A pessoa sente-se confortável e coopera com o examinador, interage de forma agradável. Fala − A articulação (a habilidade de formar palavras) é clara e compreensível. O fluxo da fala é fluente, com um ritmo regular. As ideias são transmitidas de forma clara. A escolha das palavras é apropriada à cultura e educação. A pessoa comunicase facilmente na língua corrente, sozinha ou com um intérprete. Vestuário − A vestimenta é apropriada ao clima, parece limpa, de tamanho adequado e é adequada à cultura da pessoa e à sua faixa etária. Higiene pessoal − A pessoa parece limpa e asseada adequadamente para sua idade, sua profissão e seu nível socioeconômico. Os cabelos estão limpos e escovados. A maquiagem feminina está adequada à idade e à cultura.

MEN SU RAÇ ÃO PESO Utilize uma balança padronizada ou eletrônica. Instrua a pessoa a retirar os sapatos e outros acessórios pesados antes de subir na balança. Quando houver necessidade de uma sequência de pesagens repetidas, tente realizá-las sempre mais ou menos no mesmo horário e com a pessoa vestindo o mesmo tipo de roupa a cada vez. Registre o peso em quilogramas e em gramas. Compare o peso da pessoa com aquele registrado na consulta anterior. A perda de peso recente pode ser explicada por uma dieta. Uma perda de peso inexplicada pode ser sinal de uma doença aguda (p. ex., febre, infecção, doença na boca ou na garganta) ou de uma doença crônica (doença endócrina, neoplasia, distúrbio mental).

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Um ganho de peso reflete a ingestão calórica excessiva, hábitos alimentares pouco saudáveis ou um estilo de vida sedentário. Fala-se em obesidade ou acúmulo excessivo de gordura no corpo quando o peso ultrapassa 120% do peso considerado ideal para a idade, estatura e estrutura corporal. A obesidade pode eventualmente ser causada por distúrbios endócrinos, terapia medicamentosa (p. ex., corticoides) ou depressão.

ESTATURA Use a régua antropométrica da balança. Alinhe o cursor com o topo da cabeça. A pessoa deve estar descalça, ereta e olhando para a frente. Os calcanhares, as nádegas e os ombros devem estar em contato com uma superfície rígida.

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CAPÍTULO 4

Envergadura ou Comprimento Total do Braço A medida da envergadura é útil em situações em que é difícil medir a altura, como nas crianças com paralisia cerebral, escoliose ou nas pessoas idosas com encurvação da coluna vertebral. A envergadura, aproximadamente equivalente à altura, é às vezes usada clinicamente no lugar desta última. Peça que a pessoa levante os braços, estendendo-os para os lados do corpo. Meça a distância da ponta do dedo médio de uma das mãos até a ponta do dedo médio da outra mão.

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL O índice de massa corporal (IMC) é um marcador de peso saudável ideal para a altura e um indicador de obesidade ou desnutrição. Evidências apoiam o uso do IMC na avaliação de risco de obesidade, pois ele fornece uma medida mais precisa da gordura corporal total em comparação com aquela oferecida apenas pelo peso do corpo (NIH, 2000). Um IMC saudável é aquele que varia entre 19 e 25. Mostre à pessoa como seu peso atende às diretrizes nacionais de IMC ideal (Disponíveis em www. nhlbi.gov/guidelines/obesity/ bmi_ tbl.pdf). Compare o peso atual da pessoa com aquele registrado na consulta anterior. A perda de peso recente pode ser explicada por uma dieta bemsucedida. Um ganho de peso reflete geralmente uma ingestão calórica excessiva, hábitos alimentares pouco saudáveis e um estilo de vida sedentário. Observe que o IMC superestima a gordura corporal em pessoas que são muito musculosas e subestima a gordura corporal em adultos mais velhos que perderam massa muscular. O ganho de peso geralmente é motivado pela ingestão calórica excessiva e/ou falta de atividade física. Classificações de IMC para adultos (NIH, 2000):

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Baixo: menor que 18,5 kg/m2 Peso normal: 18,5 a 24,9 kg/m2 Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2 Obesidade (Classe 1): 30 a 34,9 kg/m2 Obesidade (Classe 2): 35 a 39,9 kg/m2 Obesidade grave (Classe 3): > 40 kg/m2

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL Gordura abdominal em excesso é um fator de risco importante e independente para doenças, mais importante até do que o IMC (NIH, 2000). Com a pessoa em pé, localize o osso do quadril e a parte superior de sua crista ilíaca direita. Coloque uma fita métrica ao redor da cintura, paralela ao chão, no nível da crista ilíaca. A fita deve estar ajustada, mas sem espremer a pele. Observe a medição ao final de uma expiração normal (Fig. 4-1). Uma circunferência abdominal (CA) de 88,9 cm ou mais em mulheres e de 101,6 cm ou mais em homens aumenta o risco de diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão e doença cardiovascular (DCV) em pessoas com IMC entre 25 e 35 kg/m2.

CUIDADOS AO LONGO DO DESENVOLVIMENTO Lactentes e Crianças Peso Pese o lactente em uma balança tipo plataforma. Para verificar a calibração, regule o peso no zero e observe o ponteiro da balança. Tenha cuidado para que o lactente não caia. Determine o peso dos lactentes com uma precisão de 10 g e das crianças com uma precisão de 100 g. A partir de 2 ou 3 anos de idade, use a balança normal. Deixe a criança de calcinha ou cueca. Algumas crianças bastante jovens têm medo de ficar em pé na plataforma oscilante e podem preferir sentar na plataforma usada para lactentes. Utilize a balança normal com crianças em idade pré-escolar e

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CAPÍTULO 4

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Crista ilíaca

4-1 Posição da fita métrica para verificação de circunferência abdominal. © Pat Thomas, 2010.

escolar, atentando para o pudor mantendo-as com uma roupa leve. Estatura Até 2 anos de idade, meça a estatura do lactente deitado com um antropômetro horizontal. Coloque a cabeça na linha mediana. Como o lactente, em geral, está com as pernas flexionadas, estenda-as por um momento segurando os dois joelhos juntos e empurrando-os para baixo até que as pernas estejam estendidas na mesa. Evite o uso de fita métrica ao longo do corpo do lactente, esta medida não é precisa. A partir de 2 ou 3 anos de idade, meça a estatura da criança em pé contra o antropômetro da balança de plataforma ou contra uma régua plana fixada na parede. Peça para que a criança fique ereta e com a cabeça erguida e olhe para a frente sem inclinar a cabeça. Os ombros, as nádegas e os calcanhares devem tocar a parede. Segure um livro ou uma régua

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sobre a cabeça da criança, em ângulo reto com a parede. Marque logo abaixo do livro ou da régua, registrando a medida com precisão de 1 mm. Perímetro Cefálico Meça o perímetro cefálico do lactente ao nascimento e a cada consulta de rotina da criança até seus 2 anos e, então, uma vez por ano até os 6 anos. Coloque a fita ao redor da cabeça na altura da proeminência frontal e do osso occipital; o maior comprimento é o correto. Coloque o valor medido em curvas de crescimento padronizadas. Compare o tamanho da cabeça da criança com o esperado para sua idade. Uma série de medidas é melhor do que uma só para mostrar a taxa de crescimento da cabeça. A cabeça de um recém-nascido mede aproximadamente de 32 a 38 cm (34 cm em média) e é aproximadamente 2 cm maior do que o perímetro torácico.

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CAPÍTULO 4

O tórax cresce em um ritmo mais rápido do que o crânio; em algum momento entre 6 meses e 2 anos de idade, as duas medidas são praticamente iguais, e após os 2 anos, o perímetro torácico é maior do que o perímetro cefálico. A medida do perímetro torácico é válida quando comparada com o perímetro cefálico, mas não é necessariamente importante como medida isolada. Coloque a fita ao redor do tórax, na altura dos mamilos. A fita deve estar esticada, mas não apertada a ponto de deixar marca. Idosos Peso Uma pessoa idosa tem uma ossatura mais proeminente do que a de um jovem adulto. O peso corporal diminui entre os 70 e 90 anos. Este fator é mais evidente nos homens, talvez pela maior perda de massa muscular. A

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distribuição da gordura também se altera por volta dos 70 e 80 anos. A gordura subcutânea da face e das regiões periféricas (em particular dos antebraços) desaparece e há deposição adicional de gordura no abdome e no quadril. Estatura Quando atingem 70 ou 80 anos, muitas pessoas são menores do que quando tinham 60 anos. Isso resulta do encurtamento da coluna vertebral pelo desgaste dos discos vertebrais e de certas vértebras, assim como das alterações posturais decorrentes de cifose e discreta flexão nos joelhos e no quadril. Como os ossos longos não encurtam com a idade, as proporções globais do corpo parecem diferentes – um tronco mais curto com extremidades relativamente longas. A cifose é uma curvatura posterior exagerada da coluna torácica (corcunda).

SI N AI S VI T AIS TEMPERATURA A temperatura oral normal de uma pessoa em repouso é de 37° C (98,6° F), podendo variar entre 35,8° C e 37,3° C (96,4° F a 99,1° F). A temperatura retal é de 0,4° C a 0,5° C (0,7° F a 1° F) maior. A temperatura normal sofre influência de: • Um ciclo diurno com amplitude de 0,5° C a 0,8° C (1° F a 1,5° F), com o mínimo ocorrendo nas primeiras horas da manhã e o pico no fim da tarde ou no início da noite. • Ciclo menstrual. A secreção de progesterona, a qual ocorre com a ovulação no meio do ciclo, causa um aumento na temperatura de 0,25° C a 0,5° C (0,5° F a 1,0° F) que permanece até a menstruação. • Exercício. O exercício de moderado a intenso eleva a temperatura corporal.

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Idade. Mais variações de normalidade ocorrem nos lactentes e nas crianças mais novas em razão da menor eficiência dos mecanismos de controle da temperatura. Nos idosos, a temperatura é geralmente mais baixa do que em outras faixas etárias, com uma média de 36,2° C (97,2° F).

O termômetro de membrana timpânica (TMT) é um aparelho não invasivo, não traumático, rápido e eficiente. A ponta do termômetro (probe) tem o formato de um otoscópio. Coloque delicadamente a ponta encoberta da probe no canal auditivo da pessoa. Não exerça nenhuma força nem obstrua o canal auditivo. Ligue o aparelho e leia a temperatura em 2 segundos (Fig. 4-2). O termômetro eletrônico tem a vantagem de fazer medidas rápidas e

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soas que estão em coma ou confusas, em estado de choque ou incapazes de fechar a boca. Use luvas e insira não mais do que 2 a 3 cm (1 polegada) de um termômetro retal lubrificado no reto do adulto, na direção do umbigo. (Note que um termômetro de vidro registrará a temperatura em 2 minutos e meio.)

PULSO 4-2

precisas (geralmente em 30 segundos) e também de ter capas para probes seguras, inquebráveis e descartáveis. O instrumento deve ser totalmente carregado e corretamente calibrado. Leia as instruções com cuidado antes do uso. Alguns tipos de termômetros eletrônicos utilizam o mesmo tipo de capa de probe para a temperatura oral, retal ou contínua, outros fabricantes, porém, fornecem probes diferentes para cada uso. Agite o termômetro de vidro* para abaixar a temperatura até 35,5° C (96° F) e o coloque na base da língua, em qualquer uma das bolsas sublinguais posteriores, não na frente da língua. Instrua a pessoa a manter os lábios fechados. Mantenha o termômetro por 3 a 4 minutos, se a pessoa não estiver febril; e por até 8 minutos se estiver febril. Espere 15 minutos antes de inserir o termômetro se a pessoa acabou de tomar líquidos quentes ou gelados e 2 minutos se ela acabou de fumar. A temperatura retal deve ser medida apenas quando a aferição nas outras vias for impossível, quando não há termômetro timpânico disponível, para pes*Nota: Devido a preocupações ambientais pela possível poluição por mercúrio e a preocupações em relação ao uso pediátrico, os termômetros e esfigmomanômetros contendo mercúrio foram substituídos na maioria dos ambientes médicos.

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Com seus três primeiros dedos (indicador, médio e anular), palpe o pulso radial na região flexora do punho lateralmente ao longo do osso rádio. Pressione levemente até sentir a pulsação mais forte possível. Se o ritmo for regular, conte o número de batimentos em 30 segundos e multiplique por dois. Se, no entanto, o ritmo for irregular, conte durante um minuto inteiro. No início do intervalo de contagem, comece contando “zero” para a primeira pulsação percebida. A segunda pulsação percebida será “um”, e assim por diante. No adulto em repouso, a frequência cardíaca varia de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm), ainda que atletas bem-condicionados possam apresentar uma frequência em repouso de 50 bpm. A frequência varia normalmente com a idade, sendo mais rápida em lactentes e crianças e mais moderada na idade adulta e na velhice. A frequência varia também com o sexo; após a puberdade, as mulheres têm uma frequência levemente mais rápida do que a dos homens.

RESPIRAÇÃO Normalmente, a respiração de uma pessoa é tranquila, regular, espontânea e silenciosa. A maioria das pessoas não é consciente de sua respiração, assim, não mencione que você vai contar as inspirações e expirações porque a consciência pode alterar a frequência real. Em vez disso, mantenha sua posição de medição do pulso e, sem que o paciente perceba, conte as inspirações. Conte durante 30

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CAPÍTULO 4

segundos se a respiração for normal ou por um minuto inteiro caso suspeite de alguma anormalidade. Evite o intervalo de 15 segundos porque o resultado pode variar em um fator de 4 para mais ou para menos, o que é significativo tratando-se de um número tão pequeno. A frequência respiratória é de 10 a 20 respirações por minuto para os adultos, e é normalmente mais rápida nos lactentes e nas crianças. Existe também uma razão bastante constante da frequência cardíaca para a frequência respiratória, que é, aproximadamente, de 4:1. Em geral, tanto o pulso quanto a frequência respiratória se elevam em resposta a exercícios ou ansiedade.

PRESSÃO ARTERIAL A pressão arterial é a tensão exercida pelo sangue contra a parede do vaso sanguíneo. A pressão sistólica é a pressão máxima exercida sobre a artéria durante a contração do ventrículo esquerdo, ou sístole. A pressão diastólica é a retração elástica, ou pressão de repouso, que o sangue exerce entre cada contração. A pressão de pulso é a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica, e reflete o débito sistólico. A pressão arterial média em jovens adultos é de 120 × 80 mmHg, ainda que ela varie normalmente em função de muitos fatores como: Idade: Ocorre normalmente uma elevação gradual ao longo da infância e na idade adulta. Sexo: Antes da puberdade não há diferença entre meninos e meninas. Após a puberdade, as mulheres apresentam geralmente uma pressão arterial menor que seus parceiros masculinos. Após a menopausa, a pressão arterial é maior nas mulheres do que nos homens da mesma idade. Raça: Nos Estados Unidos, a pressão arterial de um negro adulto é geralmente mais alta do que a de bran-

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cos da mesma idade. A incidência da hipertensão é duas vezes mais alta nos negros do que nos brancos. As razões para tal diferença não estão totalmente esclarecidas, mas parecem advir da hereditariedade e dos fatores ambientais. Ritmo circadiano: Há um ciclo diário de pico e depressão: a pressão arterial alcança um valor máximo no fim da tarde ou no início da noite e declina a seguir, alcançando seu valor mínimo de manhã cedo. Peso: A pressão arterial é mais elevada nas pessoas obesas do que nas pessoas de mesma idade com peso normal (inclusive nos adolescentes). Exercício: O aumento da atividade resulta em uma elevação proporcional da pressão arterial. Em 5 minutos após o término do exercício, a pressão arterial volta normalmente ao seu nível padrão. Emoções: A pressão arterial eleva-se momentaneamente com o medo, a raiva e a dor, como resultado da estimulação do sistema nervoso simpático. Estresse: A pressão arterial é elevada nas pessoas submetidas à tensão constante em razão do seu estilo de vida, do estresse ocupacional ou de problemas diversos. A aferição da pressão arterial é realizada utilizando-se um estetoscópio e um esfigmomanômetro de mercúrio, ou do tipo aneroide. O manguito consiste em uma bolsa de borracha inflável em uma capa de tecido. A largura da bolsa de borracha deve ser de 40% da circunferência do membro usado. O comprimento da bolsa deve ser igual a 80% dessa circunferência. O tamanho é importante; utilizar um manguito muito estreito induz uma pressão arterial falsamente elevada. Combine o tamanho apropriado de manguito para o tamanho e o formato do braço da pessoa, não para sua idade.

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CAPÍTULO 4

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Pressão do Braço. Uma pessoa à vontade, relaxada, fornecerá uma medida válida da pressão arterial. Muitas pessoas estão ansiosas no início do exame; permita um repouso de pelo menos 5 minutos antes de aferir a pressão arterial. O paciente pode estar sentado ou deitado, com o braço descoberto (desprovido de roupas), repousando na altura do coração. Palpe a artéria braquial, que se encontra logo acima da fossa antecubital, medialmente. Centralize o manguito desinsuflado aproximadamente 2,5 cm (2 dedos) acima da artéria braquial e o feche. Palpe agora a artéria braquial ou a artéria radial. Infle o manguito até que a pulsação da artéria desapareça e continue até 20 a 30 mmHg a mais. Isto evitará que um hiato auscultatório (i.e., desaparecimento ou abafamento temporário dos sons), comum nos casos de hipertensão, passe despercebido. Esvazie o manguito rápida e completamente e espere de 15 a 30 segundos antes de o encher novamente, de modo que o sangue preso nas veias possa escoar. Coloque o estetoscópio em cima da artéria braquial, exercendo uma pressão leve, mas firme. Utilize a extremidade da campânula, caso tenha uma (Fig. 4-3) Esvazie o manguito lenta e regularmente, aproximadamente a 2 mmHg por batimento cardíaco. Anote os pontos nos quais você começa a escutar o

som (a medida da pressão sistólica), o amortecimento do som e sua extinção final. Estas são as fases I, IV e V dos sons de Korotkoff. Nas crianças e nos adultos, a fase V (o último som audível) indica a pressão diastólica. Quando existir uma variação superior a de 10 a 12 mmHg entre as fases IV e V, no entanto, registre os dois valores junto com a medida sistólica (p. ex., 142 × 98 × 80). Uma comunicação clara é importante porque os resultados afetam de modo significativo o diagnóstico e o planejamento terapêutico. A Tabela 4-1 apresenta uma lista de erros comuns na aferição da pressão arterial. Se souber que a pessoa é hipertensa, que está tomando medicamentos anti-hipertensivos ou se ela relatar um histórico de desmaios ou síncopes, afira a pressão arterial dela colocando-a em três posições – deitada, sentada e em pé. Um leve decréscimo (inferior a 10 mmHg) na pressão sistólica pode ocorrer com a mudança da posição supina para em pé. A hipotensão ortostática, uma queda da pressão sistólica superior a 20 mmHg, pode ocorrer em consequência de uma mudança rápida para a posição ereta. Deve-se à vasodilatação periférica abrupta sem aumento compensatório do débito cardíaco. As pessoas idosas são as mais expostas a esse risco. Ele ocorre também em casos de repouso prolongado na cama, hipovolemia e em decorrência do uso de certos medicamentos. A Tabela 4-2 apresenta mais informações relativas à hipotensão e à hipertensão.

CUIDADOS AO LONGO DO DESENVOLVIMENTO

4-3

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A aorta e as artérias maiores tendem a enrijecer com a idade. À medida que o coração bombeia contra uma aorta mais rígida, a pressão sistólica aumenta, conduzindo a uma pressão de pulso mais alargada. Em muitas pessoas

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CAPÍTULO 4 TABELA 4-1

O Exame Geral, Mensurações

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Fontes Comuns de Erro na Aferição da Pressão Arterial

Erros que produzem leitura de valores falsamente elevados: • Uso de manguito de tamanho inadequado; um manguito estreito demais leva a um valor mais elevado • Fixação irregular ou frouxa do manguito; a pressão no manguito deve ser alta demais para comprimir a artéria braquial • Aferir a pressão arterial logo após uma refeição, enquanto a pessoa está fumando ou quando a bexiga da pessoa está cheia • Coluna de mercúrio fora da vertical • Esvaziar o manguito muito lentamente; isso produz uma congestão venosa na extremidade que eleva a pressão diastólica Erros que produzem leitura de valores falsamente reduzidos: • Se o braço da pessoa estiver acima do nível do coração, o efeito da pressão hidrostática poderá causar um erro de até 10 mmHg na pressão sistólica e na pressão diastólica • Não perceber um hiato auscultatório • Acuidade auditiva comprometida do profissional de saúde • Estetoscópio muito pequeno, muito grande ou com tubo longo demais • Incapacidade de escutar sons de Korotkoff fracos Erros que produzem tanto leitura de valores falsamente baixos como elevados: • Manômetro mal calibrado • Equipamento defeituoso (p. ex., válvula, conexões) • Coluna de mercúrio fora do nível dos olhos • Técnica efetuada muito rapidamente, sem atenção suficiente aos pormenores

idosas, tanto a pressão sistólica como a diastólica se elevam, tornando difícil a distinção entre valores normais para a idade e hipertensão.

• • •

A TÉCNICA DE DOPPLER

A técnica de Doppler é utilizada para localizar pulsos periféricos. Para a aferição da pressão arterial, a técnica de Doppler amplifica os sons de Korotkoff quando estes são difíceis de ser ouvidos com um estetoscópio, como em pessoas em estado crítico com pressão arterial baixa, em lactentes com braços muito pequenos e nas pessoas obesas, nas quais os sons são atenuados por camadas de gordura. A própria colocação do manguito também é difícil no braço cônico de uma pessoa obesa. Nesta situação, você pode colocar o manguito no antebraço, que é mais regular, e manter o transdutor do Doppler acima da artéria radial (Fig. 4-4). Para as duas localizações, proceda da seguinte forma:

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• •

Aplique gel condutor no transdutor. Ligue o transdutor do Doppler. Aplique o transdutor na pele, segurando-o perpendicularmente à artéria. Um som de sopro pulsante indica a localização da artéria. Pode ser necessário girar o transdutor, mas o mantenha em contato com a pele. Ele não deve ser aplicado com muita força, pois pode fazer com que o pulso seja perdido. Infle o manguito até que os sons desapareçam, e, em seguida, outros 20 a 30 mmHg além desse ponto. Desinfle lentamente o manguito, observando o ponto em que os primeiros sons pulsantes aparecem. Esta é a pressão sistólica. É difícil ouvir o abafamento de som ou um desaparecimento confiável de sons indicando a pressão diastólica (fases IV e V dos sons de Korotkoff). Entretanto, a pressão arterial sistólica fornece sozinha dados valiosos sobre o nível de perfusão tecidual e sobre

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CAPÍTULO 4

TABELA 4-2

O Exame Geral, Mensurações

Anormalidades na Pressão Arterial

Hipotensão

Em crianças

Abaixo de 95 × 60 mmHg Abaixo do valor usual da pessoa, mas acima de 95 × 60 mmHg Abaixo do valor esperado para a idade

Ocorre Com

Justificativa

Infarto agudo do miocárdio Choque Hemorragia Vasodilatação Doença de Addison (hipofunção das glândulas adrenais)

Débito cardíaco reduzido Débito cardíaco reduzido Redução do volume total de sangue Redução da resistência vascular periférica Abaixo do valor esperado para a idade

Em adultos normotensos Em adultos hipertensos

Sinais e Sintomas Associados Em casos de redução do débito cardíaco, uma pressão arterial baixa é acompanhada de um pulso elevado, vertigens, diaforese, confusão e visão embaçada. A pele se mostra fria e úmida porque ocorre vasoconstrição para desviar o sangue para os órgãos vitais. Um indivíduo com infarto agudo do miocárdio pode também queixar-se de dor opressiva no peito, abaixo do esterno, de forte dor epigástrica e de dor no ombro ou na mandíbula.

Hipertensão* Hipertensão Primária ou Essencial Ocorre por motivo desconhecido, mas é responsável por aproximadamente 95% dos casos de hipertensão em adultos.

Classificação e Recomendações para a Pressão Arterial em Adultos com 18 Anos ou Mais Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Modificação do Estilo de Vida

Normal† Pré-hipertensão Hipertensão‡ Estágio 1

<120 e 120-139 ou

<80 80-89

Encorajamento¶ Sim

140-159 ou

90-99

Estágio 2

≥160 ou

≥100

Sim, combinado com terapia com medicamentos¶ Sim, combinado com terapia com medicamentos¶

Categoria

*

A hipertensão não deve ser diagnosticada com base em uma única medida. Confirme a leitura inicial alta com pelo menos duas ou mais medidas tomadas em consultas subsequentes com intervalos de uma a várias semanas (exceto se estiver muito elevada). Quando as pressões sistólica e diastólica caem em categorias diferentes, o valor da pressão arterial da pessoa deve ser classificado de acordo com a categoria mais alta. † Sem medicação anti-hipertensiva e sem doença aguda. Quando as pressões sistólica e diastólica caem em categorias diferentes, o valor da pressão arterial da pessoa deve ser classificado de acordo com a categoria mais alta. Hipertensão sistólica isolada é definida como pressão arterial sistólica de 140 mmHg ou mais e pressão diastólica inferior a 90 mmHg no estágio adequado. Além de classificar os estágios de hipertensão de acordo com os níveis médios de pressão arterial, os clínicos devem especificar a presença ou a ausência de doença em um órgão-alvo e outros fatores de risco. A especificidade é importante para a classificação de risco e para o tratamento. ‡ A pressão arterial ideal no que diz respeito ao risco cardiovascular é inferior a 120 × 80 mmHg. No entanto, a significância clínica de valores mais baixos que o usual deve ser avaliada. ¶ Ofereça aconselhamento sobre modificações de estilo de vida. Dados adaptados de Chobanian, AV, Bakris, GL, Black, HR, et al. (2003). Sétimo Relatório do Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7). JAMA 289, 2560-2572.

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CAPÍTULO 4

O Exame Geral, Mensurações

o fluxo de sangue através dos vasos livres de obstrução.

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grafos (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) não são sensíveis o suficiente para identificar pequenos danos às fibras nervosas. A dor é multidimensional, abrangendo os domínios físico, afetivo e funcional. Diversos instrumentos foram desenvolvidos para a captação de aspectos unidimensionais (p. ex., a intensidade) ou componentes multidimensionais. Escolha o instrumento de avaliação da dor considerando sua indicação, o tempo envolvido na aplicação e a habilidade do paciente em compreender e completar o instrumento. As escalas de avaliação de dor são unidimensionais e destinadas a refletir a intensidade da dor. Existem vários tipos de escalas de dor. Elas podem indicar a intensidade da dor no momento da avaliação inicial, podem rastrear alterações e servir de indicador de evolução ao tratamento. Escalas numéricas de avaliação da dor: peça ao paciente para escolher um número que melhor represente o nível de dor apresentada, sendo 0 indicativo de ausência de dor e 10 indicativo da pior dor apresentada. Sua aplicação pode ser verbal ou visual, por meio de uma linha vertical ou horizontal (escala numérica) (Fig. 4-5).

DOR − O QUINTO SINAL VITAL A dor é uma experiência altamente complexa e subjetiva que tem sua origem no sistema nervoso central (SNC), no sistema nervoso periférico (SNP) ou em ambos. A dor pode ser definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real, potencial ou descrita em termos de dano. A dor é sempre subjetiva”. (American Pain Society, 1992). “A dor é exatamente o que a pessoa que a está sentindo afirma ser, ela existe a partir do momento em que a pessoa diz que ela existe”, (McCaffery, 1968). O relato subjetivo é indicador mais confiável de dor. Sabendo que a dor ocorre em um plano neuroquímico, o clínico não pode fundamentar seu diagnóstico de dor unicamente em achados de exames físicos. Os achados do exame físico podem ajudar. Por enquanto, a radiografia (Rx), os tomó-

CUIDADOS AO LONGO DO DESENVOLVIMENTO Lactentes Os lactentes têm a mesma capacidade de sentir dor que os adultos. Lactentes que ainda não falam podem ter sua dor tratada inadequadamente devido a

4-4 Medida da pressão arterial pela técnica de Doppler.

Ausência de dor

0

1

Dor moderada

2

3

4

5

6

Pior dor

7

8

9

10

4-5

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CAPÍTULO 4

O Exame Geral, Mensurações

mitos e crenças de que eles não se lembram dela. Como “ainda não falam e são incapazes de relatar o que sentem”, a avaliação da dor depende de indícios comportamentais e fisiológicos. Crianças com 2 anos podem relatar sua dor e mostrar sua fonte. Nessa fase do desenvolvimento, não são capazes de avaliar a intensidade da dor. Perguntar aos pais ou ao cuidador quais palavras a criança usa para relatar dor (p. ex., dodói, ai) pode ajudar. Certas crianças tentam mostrar-se “grandes e corajosas” e, por isso, negam sentir dor na frente de um estranho, ou se tiverem medo de receber uma injeção. As escalas de avaliação podem ser iniciadas com 4 ou 5 anos de idade. A Escala de Faces de Dor Revisada é um exemplo; pede-se à criança para escolher um rosto que expressa “quanta dor você está sentindo agora”. Do mesmo modo, a escala Oucher (Beyer, 1983) apresenta seis fotografias de meninos com diversas expressões de dor, classificadas de 0 a 5 em uma escala de intensidade crescente. Pede-se

para a criança designar a face que melhor corresponde à sua dor. Idosos Não há evidência de que pessoas mais idosas percebam a dor em menor grau ou que haja uma diminuição da sensibilidade. Ainda que a dor seja uma experiência frequente entre os indivíduos com 65 anos ou mais, não se trata de um processo normal do envelhecimento. A dor indica patologia/lesão. Ela nunca deve ser considerada como algo tolerável ou aceitável por pessoas de idade mais avançada. Em geral, os idosos julgam a escala numérica de avaliação da dor abstrata e têm dificuldade em responder, especialmente quando se trata de uma dor crônica intermitente. Uma alternativa simples é a aplicação de uma Escala Descritiva: ela lista palavras que descrevem diversos níveis de intensidade de dor como: sem dor, dor branda, dor moderada e dor forte. Os idosos respondem com frequência a escalas nas quais palavras devem ser selecionadas.

Diagnósticos de Enfermagem Comumente Associados a Distúrbios de Sinais Vitais ou Mensurações

Insuficiência na capacidade do adulto para melhorar Risco de volume de líquido deficiente Hipertermia Hipotermia Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais

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Dor Aguda Dor Crônica Déficit no autocuidado para banho/ higiene Déficit no autocuidado para vestir-se/ cuidar da aparência Risco de choque Privação do sono Padrão de sono prejudicado Termorregulação ineficaz

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C A P Í T U LO

16 Sistema Neurológico

ANATOMI A O sistema nervoso pode ser dividido em duas partes – central e periférica. O sistema nervoso central (SNC) inclui o encéfalo e a medula espinal. O sistema nervoso periférico inclui os 12 pares de nervos cranianos, os 31 pares de nervos espinais e todas as suas ramificações. O sistema nervoso periférico transporta as informações sensoriais para o SNC a partir de receptores sensoriais e informações de saída do SNC para os músculos e glândulas, bem como mensagens autôno-

mas que controlam os órgãos e vasos sanguíneos.

O SISTEMA NERVOSO CENTRAL O córtex cerebral é a camada mais externa do cérebro composta por corpos celulares de células nervosas, também chamada de massa cinzenta. O córtex cerebral é o centro das funções superiores humanas, do pensamento, da memória, da razão, da sensação e do movimento voluntário (Fig. 16-1).

Sulco Giro pré-central – área central motora primária tronco mão dedos rosto lábios língua

Giro pós-central – área motora primária LOBO PARIETAL – sensação Área de Wernicke – fala compreensão LOBO OCCIPITAL – recepção visual

HOMÚNCULO LOBO FRONTAL personalidade comportamento emoção Sulco funções lateral intelectuais CEREBELO – Área de Broca – LOBO TEMPORAL – coordenação motora audição fala expressa CÓRTEX CEREBRAL equilíbrio olfato Visão Lateral Esquerda balanço paladar 16-1 Os lobos do córtex cerebral e suas funções específicas. © Pat Thomas, 2006.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Plano de secção coronal B

Cápsula interna

Corpo caloso Tálamo

Mesencéfalo Bulbo Pituitária Cerebelo TRONCO Gânglios basais Medula CEREBRAL Hipotálamo Medula espinal A. Vista medial do hemisfério direito B. Secção coronal COMPONENTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Hipotálamo

16-2

Cada metade do cérebro representa um hemisfério. Cada hemisfério é dividido em quatro lobos: frontal, parietal, temporal e occipital. Os lobos possuem determinadas áreas que desempenham funções específicas, conforme demonstrado na Figura 16-1. Danos a estas áreas específicas produzem perda na função correspondente: deficiência motora, paralisia, perda de sensibilidade ou prejuízo à capacidade de compreender e processar a linguagem. Além do córtex cerebral, o SNC possui outros componentes vitais (Fig. 16-2). O tálamo é a principal estação intermediária para a entrada das informações sensoriais. O hipotálamo controla a temperatura, o sono, as emoções, a atividade autonômica e a glândula hipófise. O cerebelo está relacionado com a coordenação motora, o equilíbrio e o tônus muscular. O mesencéfalo e a ponte contêm neurônios motores e tratos sensoriais e motores. O bulbo contém tratos fibrosos e centros autonômicos vitais para a respiração, o coração e a função gastrointestinal. A medula espinal é a principal via para tratos de fibras ascendentes e

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© Pat Thomas, 2006.

descendentes, pois conecta o encéfalo aos nervos espinais e faz a mediação dos reflexos.

O SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO Nervos Cranianos Os nervos cranianos penetram no encéfalo e o deixam, ao contrário da medula espinal (Fig. 16-3). Os 12 pares de nervos cranianos inervam primariamente a cabeça e o pescoço, com exceção do nervo vago, que inerva o coração, os músculos respiratórios, o estômago e a vesícula biliar. Nervos Espinais Os 31 pares de nervos espinais se originam ao longo da medula espinal e inervam o restante do corpo (Fig. 16-4). Eles são nomeados de acordo com a região da coluna da qual saem: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Estes são nervos mistos, pois contêm fibras sensoriais e fibras motoras. Um dermátomo é uma área circunscrita da pele que é inervada predominantemente por um segmento da medula espinal, por um nervo espinal particular.

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CAPÍTULO 16

I Olfatório

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Sistema Neurológico

I Olfatório III Oculomotor IV Troclear IV Troclear V Trigêmeo VII Facial

VIII Acústico IX Glossofaríngeo

X Vago

SENSORIAL MOTOR

XII Hipoglosso NERVOS CRANIANOS

XI Acessório espinal

Nervo Craniano I: Olfatorial II: Óptico III: Oculomotor

Tipo Função Sensorial Cheiro Sensorial Visão Misto* Motor – a maior parte dos movimentos extraoculares, abertura das pálpebras IV: Troclear Motor Parassimpático – constrição pupilar, forma do cristalino V: Trigêmeo Misto Movimento para baixo e para dentro do olho Motor – músculos da mastigação Sensorial – tato da face e do couro cabeludo, da córnea, VI: Abducente Motor das membranas mucosas da boca e do nariz Movimento lateral do olho VII: Facial Misto Motor – músculos faciais, fechamento dos olhos, discurso labial, fechamento da boca Sensorial – paladar (doce, salgado, azedo, amargo) nos dois terços anteriores da língua VIII: Acústico Sensorial Parassimpático – saliva e secreção lacrimal IX: GlossoMisto Audição e equilíbrio faríngeo Motor – faringe (fonação e deglutição) Sensorial – paladar no um terço posterior da língua, faringe (reflexo faríngeo) X: Vago Misto Parassimpático – glândula parótida, reflexo carotídeo Motor – faringe e laringe (fala e deglutição) Sensorial – tato geral do corpo carotídeo, do seio carotídeo, da faringe, das vísceras XI: Espinal Motor Parassimpático – reflexo carotídeo XII: Hipoglosso Motor Movimento do trapézio e dos músculos esternocleidomastóideos Movimento da língua *Misto refere-se a um nervo que carrega uma combinação de fibras: motoras + sensoriais; motoras + parassimpáticas; ou motoras + sensoriais + parassimpáticas. 16-3

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© Pat Thomas, 2006.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

C2

Nervos espinais cervicais C1 C8

Vértebras cervicais C1 – C7

C3

T3 – Região anterior do pescoço

C4 C5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

Nervos espinais torácicos T1 – T12

Vértebras torácicas T1 – T12

C6 Polegar

T10 – Umbigo

T10 T11 T12

C6 C7

Nervos espinais lombares L1- L5

Vértebras lombares L1 – L5

T4 – Mamilo

C6

C8

L2

C8 Mindinho direito

S2 S3

L3

L1

C8

L2

C7

L3

L4

Joelho – L4

L4 L5

S2

Nervos espinais sacrais S1 – S5

Vértebras sacrais S1 – S5 Cóccix NERVOS ESPINAIS

16-4

Nervo espinal coccígeo

S1 S1 L5

S2

DERMÁTOMOS

L5 – Tornozelo anterior e pé

Nervos espinais e dermátomos.

Arco Reflexo É o reflexo mais simples, as fibras aferentes sensoriais transmitem a mensagem a partir do receptor e se propagam através do gânglio da raiz dorsal para o interior da medula espinal (Fig. 16-5). Elas fazem sinapse na medula espinal com o neurônio motor no corno anterior. As fibras eferentes motoras saem pela raiz ventral e viajam até o músculo. O reflexo tendinoso profundo ou reflexo de estiramento possui cinco componentes: 1. Um nervo sensorial intacto (aferente) 2. Uma sinapse funcional na medula espinal 3. Uma fibra nervosa motora (eferente) 4. A junção neuromuscular 5. Um músculo competente

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Corpo celular no gânglio da raiz dorsal

Nervo motor

Nervo sensorial

Fáscia muscular Tendão patelar

16-5

Arco reflexo.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

201

DAD OS SUBJ ET I VOS 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Cefaleia (incomumente frequente ou severa) Ferimentos na cabeça Tontura (sentimento de leve tontura ou desmaio)/vertigem (sensação de rotação e giro) Convulsões Tremores Fraqueza ou falta de coordenação

7. Entorpecimento ou formigamento 8. Disfagia (dificuldade na deglutição) 9. Disfasia (dificuldade na fala) 10. Histórico neurológico prévio significativo (acometimento encefálico, lesão da medula espinal, meningite ou encefalite, problemas congênitos, alcoolismo)

DAD OS OB J ET I VOS PREPARAÇÃO Execute um exame neurológico de triagem (itens identificados nas seções seguintes) em pessoas aparentemente bem e que não tenham eventos sugestivos no histórico. Execute um exame neurológico de acompanhamento em pessoas com claros déficits neurológicos que exijam avaliações periódicas (p. ex., hospitalizadas ou em acompanhamento), utilizando a sequência de examinação descrita na pág. 214. Padrões de Normalidade

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS Lanterna Abaixador de língua Cotonete Algodão em flocos Diapasão (128 ou 256 Hz) Martelo neurológico

Achados Anormais

Estado Mental Avalie o nível de consciência (Cap. 2 e a sequência do exame na pág. 15). Teste dos Pares Cranianos II Par craniano – Nervo óptico Teste a acuidade visual e os campos visuais por confrontação. Quando indicado, use o oftalmoscópio para examinar o fundo de olho (Cap. 7).

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Perda de visão.

Papiledema com aumento da pressão intracraniana; atrofia óptica.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade

Achados Anormais

III, IV e VI Pares Cranianos – Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente Fissuras palpebrais, em geral, são idênticas ou bem semelhantes em sua extensão. Cheque as pupilas quanto ao tamanho, regularidade, simetria, reação à luz e acomodação (Cap. 7). As pupilas são normalmente iguais, redondas, reagem prontamente à luz e à acomodação. Avalie os movimentos extraoculares pelas posições cardeais do olhar (Cap. 7). Nistagmo é uma oscilação laterolateral dos olhos. O nistagmo fisiológico, caracterizado por pequenas oscilações horizontais ao fixar o olhar para a lateral, é normal. Avalie qualquer outro tipo de nistagmo cuidadosamente.

Ptose (queda) com miastenia grave, disfunção do III par craniano ou síndrome de Horner (Tabela 7-2, págs. 78-79).

Tamanho desigual, pupilas contraídas, pupilas dilatadas ou nenhuma resposta à luz (Tabela 7-3, pág. 80). Olhar desviado ou movimento limitado.

V Par Craniano – Nervo Trigêmeo Função Motora. Palpe os músculos temporal e masseter enquanto a pessoa cerra os dentes. Os músculos devem ser igualmente fortes em ambos os lados. Tente separar as mandíbulas abaixando o queixo; normalmente isso não é possível. Função Sensorial. Mantenha a pessoa com os olhos fechados, teste a sensação de toque suave encostando uma mecha de algodão nas seguintes áreas da face da pessoa: testa, bochechas e queixo. Peça à pessoa para dizer “agora” sempre que esse toque for sentido.

Força reduzida em um ou em ambos os lados.

Dor ao cerrar os dentes.

Sensação reduzida ou desigual.

VII Par Craniano – Nervo Facial Função Motora. Observe a mobilidade e a simetria facial enquanto a pessoa responde a estas solicitações: sorrir, franzir sobrancelhas, fechar os olhos fortemente (em oposição à sua tentativa de abri-los), erguer sobrancelhas, mostrar os dentes e inflar as bochechas.

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A fraqueza muscular é mostrada pela perda da dobra nasolabial, pelo rebaixamento de um lado da face, pela menor curvatura da pálpebra e pelo escape do ar apenas de uma das bochechas infladas quando ambas são pressionadas.

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CAPÍTULO 16

Padrões de Normalidade

Sistema Neurológico

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Achados Anormais

VIII Par craniano – Nervo Acústico Teste a audição pela capacidade do paciente de ouvir a conversação em um tom normal e com o teste de voz sussurrada (Cap. 8). IX e X Pares cranianos – Glossofaríngeo e Vago Pressione com um abaixador de língua e observe o movimento quando a pessoa diz “ahh”; a úvula e o palato mole devem subir na linha média e os pilares tonsilares têm de mover-se medialmente. XI Par craniano – Acessório espinal Verifique a força dos músculos do pescoço pedindo ao paciente para virar a cabeça forçosamente contra sua resistência na lateral do queixo e para encolher os ombros contra sua resistência. Os lados devem ser igualmente fortes. XII Par craniano – Hipoglosso Solicite que a pessoa ponha a língua para fora da boca; ela deve projetar-se na linha média. Peça à pessoa para que diga algumas palavras; a fala lingual deve ser clara e distinta.

Ausência ou assimetria de movimento do palato mole pode ocorrer após um AVE; nesse caso, a deglutição aumenta o risco de aspiração.

Atrofia dos músculos do pescoço. Fraqueza ou paralisia muscular ocorrem com um AVE. Fasciculações. A língua se desvia para o lado.

Inspecione e Palpe o Sistema Motor Músculos Tamanho. Os grupos musculares deveriam estar dentro dos limites de tamanho normais para a idade e ser bilateralmente simétricos. Quando os músculos nas extremidades aparentarem assimetria, meça cada um em centímetros e anote a diferença. A diferença de 1 cm ou menos não é significativa. Observe que é difícil avaliar a massa muscular em pessoas muito obesas. Força. Teste músculos homólogos simultaneamente (Cap. 15).

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Atrofia – músculos anormalmente pequenos e com aparência atrofiada; ocorre com o desuso, lesão, doença do motoneurônio inferior e doença muscular. Hipertrofia – aumento no tamanho e força; ocorre com exercício isométrico. Paralisia – perda de poder motor (Tabela 16-1, págs. 219-220).

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade

Achados Anormais

Função Cerebelar Marcha. Observe enquanto a pessoa caminha em torno de 3 a 6 metros, gira e retorna para o local de partida. Normalmente, a marcha é suave, rítmica e sem esforço; o balanço dos braços em oposição é coordenado; a curva é suave. O comprimento do passo é de aproximadamente 38,1 cm de calcanhar a calcanhar. Peça à pessoa para andar em linha reta de maneira calcanhar-dedo (andar com um pé na frente do outro) (Fig. 16-6). Isso diminui a base de suporte e acentua qualquer problema de coordenação. Normalmente, a pessoa é capaz de andar em uma linha reta e de permanecer equilibrada. Teste de Romberg. Peça à pessoa para permanecer de pé com os pés juntos e os braços ao lado do corpo. Uma vez em posição estável, solicite que feche os olhos e mantenha a posição (Fig. 16-7). Aguarde em torno de 20 segundos. Normalmente, a pessoa é capaz de manter a postura e o equilíbrio, embora possa haver uma breve inclinação. (Permaneça próximo para auxiliar caso ela caia.)

Postura rígida e imóvel. Bordejando e cambaleando. Alargamento da base para conferir suporte. Falta de balanço ou rigidez dos braços. Ritmo desigual das passadas. Pés dando pancadas no chão. Pontas do sapato danificadas. Ataxia – marcha incoordenada ou instável. Caminhada em linha torta. Alarga a base para manter o equilíbrio. Bordejando, cambaleando, perda do equilíbrio. Uma ataxia que não apareceu com a marcha normal pode surgir agora. Inclinação, queda, alargamento da base dos pés para evitar quedas. Um sinal positivo para Romberg é uma perda no equilíbrio aumentada pelo fechamento dos olhos. Ela ocorre com ataxia cerebelar (esclerose múltipla, intoxicação por álcool), perda da propriocepção e perda da função cerebelar.

Solicite que a pessoa realize uma leve curvatura do joelho ou que salte no mesmo local, primeiro com uma perna e então com a outra. Isso demonstra senso normal de posição, força muscular e função cerebelar. Alguns indivíduos não conseguem saltar em razão da idade ou da obesidade. Avaliação do Sistema Sensorial Certifique-se de que a pessoa se encontra alerta, cooperativa e confortável e de que possua um período adequado de atenção; caso contrário, você poderá chegar a resultados enganosos e inválidos. Testar o sistema sensorial pode ser cansativo. Você pode precisar repetir o exame mais tarde ou dividi-lo em partes quando a pessoa se cansar.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

16-7

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Teste de Romberg.

16-6 Prova da Marcha (calcanhar-dedo).

Padrões de Normalidade

Achados Anormais

A rotina de procedimentos de avaliação inclui o teste de dor na superfície, toque suave, vibrações em algumas localizações distais e estéreo diagnóstico. Os olhos devem permanecer fechados durante cada teste. Explique calmamente o que acontecerá e exatamente como você espera que a pessoa responda.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade

Achados Anormais

Dor na Superfície Dobre e quebre um abaixador de língua longitudinalmente, formando uma extremidade pontiaguda na região quebrada e uma extremidade maciça no lado arredondado. Coloque levemente a extremidade pontiaguda e a extremidade maciça no corpo da pessoa, de forma imprevista (Fig. 16-8). Peça à pessoa que diga “pontiagudo” ou “maciço”, dependendo da sensação experimentada. (Observe que a extremidade pontiaguda é utilizada para testar a dor; a extremidade maciça é utilizada como um teste geral das respostas da pessoa.)

A 16-8

Hipoestesia – tato reduzido. Analgesia – sensação dolorosa ausente. Hiperalgesia – sensação dolorosa aumentada.

B Teste superficial de dor.

Alternativamente, quebre um cotonete ao meio, formando uma ponta afiada e utilizando o ponto maciço da extremidade de algodão. Deixe pelo menos 2 segundos de intervalo entre cada estímulo para evitar a somação. Com a somação, estímulos frequentes são percebidos como um estímulo forte. Toque Suave Aplique uma mecha de algodão contra a pele. Desfie uma bola de algodão para criar uma extremidade alongada e escove sobre a pele em uma ordem aleatória de locais e em intervalos irregulares. Solicite à pessoa que diga “agora” ou “sim” sempre que esse toque for sentido. Compare pontos simétricos.

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Hipoestesia – sensação ao toque reduzida. Anestesia – ausência de sensação ao toque. Hiperestesia – aumento na sensação ao toque.

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CAPÍTULO 16

Padrões de Normalidade

Sistema Neurológico

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Achados Anormais

Vibração Golpeie um diapasão em sintonia de baixo tom na ponta da sua mão e encoste a base sobre uma superfície óssea dos dedos e do hálux. Solicite à pessoa que indique quando a vibração se inicia e quando termina. A resposta normal é a sensação de vibração ou zumbido nessas áreas distais. Se nenhuma sensação é percebida, mova proximalmente e teste processos ulnares, tornozelos, patelas e cristas ilíacas. Compare o lado direito com o esquerdo. Se você encontrar um déficit, observe se este é gradual ou abrupto.

Incapacidade de sentir vibrações; a pessoa diz que a vibração para, mesmo que o instrumento ainda esteja vibrando. A perda do sentido de vibração ocorre com neuropatias periféricas, como diabetes e alcoolismo. Esta é, frequentemente, a primeira sensação perdida.

Estereognosia Teste a habilidade da pessoa em reconhecer objetos sentindo suas formas, tamanhos e pesos. Coloque um objeto familiar (clipe para papéis, chave, moeda) na mão da pessoa e solicite que ela o identifique de olhos fechados (Fig. 16-9). Uma pessoa geralmente o explorará com os dedos e o nomeará corretamente. Teste um objeto diferente em cada mão; testando a mão esquerda estamos avaliando o funcionamento do lobo parietal direito.

Estereognosia – incapacidade de identificar os objetos corretamente; ocorre em lesões do córtex sensorial.

16-9 Estereognosia.

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208

CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade

Achados Anormais

Teste os Reflexos Reflexo de Estiramento ou Reflexo Tendinoso Profundo (RTP) Para uma resposta adequada, o membro deve estar relaxado e o músculo parcialmente estirado. Estimule o reflexo direcionando uma pancada curta e rápida à inserção muscular no tendão. Aplique um golpe breve, direcionado e afaste o martelo rapidamente; não permita que ele repouse no tendão. Use a extremidade com ponta do martelo neurológico quando mirar um alvo menor (como seu polegar) no local do tendão; use a extremidade achatada quando o alvo é mais amplo ou para difundir o impacto e evitar dor. Use uma força minimamente suficiente para obter uma resposta. Compare os lados direito e esquerdo; as respostas devem ser iguais. A resposta reflexa é graduada em uma escala de quatro pontos: 4 + Muito rápida e vigorosa, hiperativa com clono; indicativa de doença 3 + Mais vigorosa que a média; pode indicar doença 2 + Média; normal 1 + Diminuída; abaixo do normal 0 Nenhuma resposta

Espasmo clônico é um conjunto de contrações curtas e solavancos do mesmo músculo. Hiperreflexia é o reflexo exagerado visto quando o arco reflexo monossináptico é liberado da influência de níveis corticais superiores. Isto ocorre quando há lesões do neurônio motor superior do SNC, como, por exemplo, após um dano encefálico (acidente vascular cerebral). Hiporreflexia é a ausência (redução) de um reflexo, um problema de neurônio motor inferior. Ocorre com a interrupção de aferentes sensoriais ou destruição dos eferentes motores e células do corno anterior (p. ex., lesão de medula espinal).

Reflexo do Bíceps (C5 a C6). Apoie o antebraço da pessoa sobre o seu; esta posição relaxa e flexiona parcialmente o braço da pessoa. Coloque seu polegar no tendão do bíceps e desfira um golpe no seu polegar. Você pode sentir, bem como ver, a resposta normal, que é uma flexão do antebraço (Fig. 16-10).

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CAPÍTULO 16

Padrões de Normalidade

16-10

Sistema Neurológico

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Achados Anormais

Reflexo do bíceps.

Reflexo do Tríceps (C7 a C8).

Diga à pessoa para deixar que o braço “fique morto”, enquanto você o suspende segurando-o por cima. Golpeie o tendão do tríceps diretamente pouco antes do cotovelo (Fig. 16-11). A resposta normal é a extensão do antebraço. Alternativamente, segure o punho da pessoa para flexionar o braço no cotovelo e bata levemente no tendão. Reflexo Patelar (L2 a L4). Com a pessoa sentada com as pernas suspensas no ar, deixe as pernas balançarem livremente para flexionar o joelho e estirar os tendões. Golpeie o tendão diretamente um pouco abaixo da patela (Fig. 16-12). A extensão da perna é a resposta esperada. Você também palpará a contração do quadríceps.

16-11 Reflexo do tríceps.

Reflexo de Aquiles (ou “Reflexo de Aquileu”) (L5 a S2). Posicione a

pessoa com o joelho flexionado e o quadril com rotação externa. Segure o pé em dorsiflexão e golpeie diretamente o tendão de Aquiles (Fig. 16-13). Sinta a resposta normal quando a planta do pé flexionar contra sua mão.

16-12 Reflexo patelar.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade

Achados Anormais

16-13 Reflexo de aquiles.

Reflexo Plantar (L4 a S2). Com a ponta do martelo neurológico, desenhe uma leve linha de pressão no lado lateral da sola do pé e passe próximo aos dedos, como um J invertido (Fig. 16-14, A). A resposta normal é a flexão plantar dos dedos e algumas vezes do pé inteiro.

A

Exceto na infância, a reposta anormal é a dorsiflexão do hálux e o movimento em leque de todos os dedos, o qual é um sinal positivo de Babinski. Isso ocorre com doença de neurônio motor superior do trato piramidal (Fig. 16-14, B).

B 16-14

A, Reflexo plantar. B, Sinal de Babinski.

CONSIDERAÇÕES AO LONGO DO DESENVOLVIMENTO Lactentes (do Nascimento aos 12 Meses) A avaliação inclui observar se os marcadores que você normalmente esperaria para cada mês foram efetivamente atingidos e se os reflexos iniciais e mais primitivos foram eliminados do repertório do lactente no momento esperado.

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Falha em atingir uma habilidade no tempo esperado. Persistência do comportamento reflexo além do tempo normal.

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CAPÍTULO 16

Padrões de Normalidade Observe a atividade motora espontânea quanto à suavidade e simetria. A suavidade do movimento sugere função cerebelar adequada, assim como a coordenação envolvida em sugar e engolir. Para avaliar a coordenação motora grosseira e refinada, use o Teste de Triagem de Desenvolvimento Denver II, com seus marcadores de desenvolvimento específicos para as idades. Cheque o tônus muscular necessário para o controle da cabeça. Com o bebê em posição supina e segurando seus punhos, puxe-o para uma posição sentada e note o controle da cabeça. O recém-nascido manterá sua cabeça aproximadamente no mesmo plano em que estava o corpo e a cabeça balançará brevemente quando o bebê chegar a uma posição sentada, e em seguida cairá para a frente. (Até mesmo um lactente prematuro apresenta alguma flexão da cabeça.) Aos quatro meses de idade, a cabeça se alinha ao corpo e não cai.

Sistema Neurológico

211

Achados Anormais

O retardo na atividade motora ocorre com lesão encefálica, retardo mental, danos periféricos neuromusculares, doenças prolongadas e negligência parental.

Como o desenvolvimento progride em uma direção cefalopodálica, a defasagem da cabeça é um sinal inicial de dano encefálico. Após 6 meses de idade, qualquer bebê com incapacidade na manutenção da cabeça, quando sentado, deve ser examinado.

Os reflexos possuem um calendário previsível de aparecimento e desaparecimento. Para o exame de triagem, cheque o reflexo de enraizamento, de apreensão palmar, de Babinski, tônico cervical e reflexo de Moro. Reflexo de Enraizamento. Massageie a bochecha do lactente próximo à boca. O lactente normalmente vira sua cabeça em direção àquele lado e abre a boca. O reflexo aparece com o nascimento e desaparece dentro de 3 a 4 meses. Reflexo de Preensão Palmar.

Ofereça seu dedo e note um agarramento rigoroso de todos os dedos do lactente. Sugar aumenta a preensão. Você geralmente pode colocar o lactente na posição sentada a partir dessa preensão. O reflexo está presente no nascimento, é mais forte entre 1 e 2 meses, e desaparece entre 3 e 4 meses.

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O reflexo é ausente com a presença de dano cerebral e de dano ao nervo ou músculo local. A persistência do reflexo após 4 meses de idade ocorre com lesão do lobo frontal.

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CAPÍTULO 16

Sistema Neurológico

Padrões de Normalidade Reflexo de Babinski. Esfregue seu dedo até a extremidade lateral e ao longo da região próxima aos dedos no pé do lactente. Observe o movimento em leque dos dedos (reflexo positivo para Babinski, Fig. 16-15). O reflexo está presente ao nascimento e desaparece (muda para a resposta do adulto) aos 24 meses de idade (variável).

Achados Anormais

Reflexo de Babinski positivo após 2 ou 2 anos e meio de idade ocorre com doença do trato piramidal.

16-15 Reflexo de Babinski.

Reflexo Cervical Tônico. Com o lactente em posição supina, relaxado ou dormindo, gire a cabeça para um lado, com a bochecha sobre o ombro. Observe a extensão ipsilateral do braço e da perna e a flexão do braço e da perna opostos; esta é a posição de “defesa”. Se você girar a cabeça do lactente para o lado oposto, a posição será inversa (Fig. 16-16). O reflexo aparece nos 2 a 3 meses, diminui aos 3 a 4 meses e desaparece em torno dos 4 a 6 meses. Reflexo de Moro. Sobressalte o bebê com movimento brusco do berço, fazendo um som alto ou segurando a cabeça e costas do lactente em uma posição semissentada e abaixando rapidamente cerca de 30 graus. O lactente parece que está escalando uma árvore; isto é, existe uma abdução e extensão simétrica dos braços e pernas, movimento dos dedos e enrolamento do dedo indicador e polegar para a posição de C. O bebê então aproxima ambos os braços e pernas (Fig. 16-17). O reflexo está presente no nascimento e desaparece em 1 a 4 meses de idade.

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16-16

Reflexo cervical tônico.

A persistência tardia na infância ocorre com lesão encefálica. A ausência do reflexo de Moro no recém-nascido ou a persistência após 5 meses de idade indica severa lesão do SNC. A ausência do movimento em um dos braços ocorre com fratura do úmero ou da clavícula e com a paralisia do nervo braquial. A ausência em uma perna ocorre com um problema na medula espinal baixa ou quadril deslocado. Uma hiperatividade no reflexo de Moro ocorre com tetania ou infecção.

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