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Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

URINÁRI0 Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP Diretor Médico do Centro Radiológico Campinas

Ronaldo Hueb Baroni Radiologista, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Coordenador Médico do Grupo de Radiologia Abdominal e do Setor de Ressonância Magnética do Hospital Israelita Albert Einstein


© 2013, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3144-1 Capa Interface Designers Editoração Eletrônica Rosane Guedes Ilustrações (Figuras 1-1, 2-1, 2-2, 2-18, 2-35, 2-49, 13-42, 14-1, 14-2, 14-5A, 14-7A, 14-7B, 14-18A, 14-25B, 21-4A, 21-4B, 21-5A, 21-5B, 21-5C, 21-5D, 22-2, 22-5, 22-6, 22-7, 22-8, 22-10A, 22-10B, 25-12A, 25-12B, 25-12C, 25-13, 28-1, 28-2 e 30-1) Margareth de Castro Baldissara Moreira Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, 753 – 8o andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br.

NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P923u Prando, Adilson, 1946Urinário / Adilson Prando, Ronaldo Hueb Baroni. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 800 p.: il.; 28 cm (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; 5) Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-31-44-1 1. Aparelho urinário 2. Rins. I. Baroni, Ronaldo Hueb. II. Título. III. Série. 13-1866.

22.03.13 25.03.13

CDD: 612.46 CDU: 612.46 043681


Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Editores da Série C. Isabela Silva Müller Doutora em Radiologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) Médica Radiologista e Coordenadora do Grupo Delfin, Salvador - Bahia

Giuseppe D’Ippolito Professor Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Antônio José da Rocha Neurorradiologista do Fleury Medicina Diagnóstica e do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – SP Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) – SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Editores Associados Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP Diretor Médico do Centro Radiológico Campinas

Ronaldo Hueb Baroni Radiologista, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Coordenador Médico do Grupo de Radiologia Abdominal e do Setor de Ressonância Magnética do Hospital Israelita Albert Einstein


Coautores

Adilson Prando

Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP Diretor Médico do Centro Radiológico Campinas Adriano Tachibana

Médico Radiologista, Coordenador Médico do Setor de Tomografia Computadorizada do Hospital Israelita Albert Einstein Antonio Carlos A. Westphalen

Mestre em Pesquisa Clínica, Universidade da Califórnia, São Francisco Doutor em Medicina, Clínica Cirúrgica – Universidade Federal do Rio Grande do Sul Professor Assistente, Departamento de Radiologia e Imagem Biomédica pela Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF) Barbie P. do Rosário Iwersen

Médica-aperfeiçoanda de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Lâmina Medicina Diagnóstica – Florianópolis, SC Carlos Roberto Maia

Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Porto Alegre Diretor da CLINOSON - Clínica de Ultrassonografia Responsável pelo Serviço de Ultrassonografia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre Cássia Franco Tridente

Médica Assistente do Departamento de Radiologia do Hospital do Câncer de São Paulo Médica Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein Cris S. Beduschi dos Santos

Médica-aperfeiçoanda de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Lâmina Medicina Diagnóstica – Florianópolis, SC Daniel Lahan Martins

Médico Assistente do Departamento de Radiologia da UNICAMP e do Centro Radiológico Campinas – Hospital Vera Cruz. Daniella Ferraro Fernandes Costa Pinho

Assistant Instructor of Body MRI – University of Texas, Southwestern Medical Center Décio Prando

Doutor em Radiologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Radiologista do Hospital São Luiz – Unidade Jabaquara Radiologista da Clínica Prando – US especializado Douglas Racy

Médico Radiologista da Med Imagem – Hospital São José e Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo Diretor Científico da Med Imagem e Diretor Clínico do Hospital São José Flávio Amaral Campos

Radiologista pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Médico Assistente do Setor de Radiologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) Radiologista da Clínica Mais Medicina Diagnóstica Igor Austin Fernandes Martins

Médico Assistente do Setor de Abdome da Med Imagem – Beneficência Portuguesa de São Paulo Coordenador do Departamento de Radiologia do Hospital Santa Rita, São Paulo Jacob Szejnfeld

Professor Associado Livre-docente da Escola Paulista de Medicina- UNIFESP Diretor Médico do CURA Imagem e Diagnóstico


viii

Coautores

Jorge Elias Jr.

Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –USP Pós-Doutorado pela Universidade da Carolina do Norte Coordenador do Centro de Ciências da Imagem e Física Médica – HCFMRP-USP Professor Adjunto, Departamento de Clínica Médica – FMRP-USP Juliano Faria

Doutor em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela UNIFESP Radiologista da Clínica CURA Luciana G. Matteoni de Athayde

Especialização em Radiologia Abdominal pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médica Radiologista da Clínica Matteoni de Athayde e do Image Memorial, Salvador, BA Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza

Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) Marco Alexandre Mendes Rodstein

Médico Radiologista do Centro Radiológico Campinas (Hospital Vera Cruz) e do Hospital São Camilo Pompeia Nelson Marcio Gomes Caserta

Chefe do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Universidade Estadual de Campinas, SP Patrícia Prando Cardia

Médica Radiologista do Centro Radiológico Campinas e Hospital Vera Cruz, Campinas Pós-Graduanda em Ciências Radiológicas do Departamento de Diagnóstico por Imagem UNIFESP/EPM Paulo Márcio da Silveira Brunato

Médico Radiologista do Hospital Infantil Joana de Gusmão – Florianópolis, SC Preceptor de Radiologia Pediátrica do Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Lâmina Medicina Diagnóstica – Florianópolis, SC Médico Radiologista da Clínica Digem – Palhoça, SC Paulo Márcio da Silveira Brunato Filho

Médico Radiologista da Clínica Lâmina – Florianópolis, SC Médico Radiologista do Imperial Hospital de Caridade – Florianópolis, SC Médico Radiologista da Clínica Digem – Palhoça,SC Rodrigo Gobbo Garcia

Radiologista Intervencionista Coordenador Médico do Centro de Intervenção Guiada por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo Ronaldo Hueb Baroni

Radiologista, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Coordenador Médico do Grupo de Radiologia Abdominal e do Setor de Ressonância Magnética do Hospital Israelita Albert Einstein Sabrina Oliveira Bernal

Médica Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein Sergio Keidi Kodaira

Doutor em Medicina, Radiologia, pela FMUSP Médico Assistente do INRAD-HCFMUSP Médico do CDB Diagnósticos e do Hospital Santa Cruz Thais Caldara Mussi de Andrade

Médica Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein Médica Radiologista da Teleimagem Thiago José Penachim

Médico Radiologista do Hospital das Clínicas da Unicamp, Centro Radiológico Campinas (Hospital Vera Cruz) e Hospital Israelita Albert Einstein Valdair Francisco Muglia

Mestre e Doutor em Medicina, Clínica Cirúrgica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (USP) Pós-doutorado pelo Departamento de Radiologia e Imagem Biomédica. Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF) Professor Assistente Doutor, Departamento de Clínica Médica, Centro de Ciências das Imagens e Física Médica – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (USP)


Dedicatórias

À minha esposa, Carmen, aos meus filhos, Patrícia, Daniela e Willian, e às minhas netinhas, Alessia, Luiza, Martina e Maria. AP

A Claudia, Gabriela e Rafael, por iluminarem cada dia da minha vida. RHB


Agradecimentos

Aos Drs. Manoel Aparecido Gomes da Silva e Henrique Carrete Junior, presidentes do CBR ao longo da idealização, execução e lançamento deste livro, por manterem viva a ideia da série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, iniciada na gestão do Dr. Fernando Alves Moreira e continuada na gestão do Dr. Sebastião Cezar Mendes Tramontin. Aos editores da Série, Drs. Antônio José da Rocha, Giuseppe D’Ippolito e C. Isabela Silva Müller, pela confiança em nós depositada. À equipe da Editora Elsevier, em especial Adriana Antonaccio e Ludimila Miranda, pela paciência e constante apoio. Aos nossos colaboradores e autores de capítulos, alguns deles nomes emergentes e outros figuras tarimbadas do cenário radiológico nacional (ou, por que não, internacional...); foi um prazer e uma honra trabalhar nesta obra com vocês.

Aos nossos colegas de trabalho no Hospital Vera Cruz (AP) e no Instituto de Radiologia do HC-FMUSP e Hospital Israelita Albert Einstein (RHB), pelo convívio profissional e oportunidade de aprendizado constante. Aos urologistas com quem mantivemos contato em reuniões e discussões de casos ao longo desses anos, com os quais pudemos aprender tantas nuances das doenças abordadas neste volume (e para os quais pudemos ensinar um pouquinho de radiologia também...). E, fundamentalmente, às nossas famílias, por entenderem e apoiarem este projeto grandioso que tantas horas nos privou do seu convívio, nosso agradecimento mais do que especial. Adilson Prando Ronaldo Hueb Baroni


Apresentação da Série

Com enorme satisfação e dando continuidade à Série CBR, já um sucesso da literatura médica brasileira, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) apresenta este novo volume, que aborda o aparelho urinário. A obra reúne temas relevantes da literatura medica em aparelho urinário, abrangendo todos os métodos de diagnóstico por imagem, desde o uso de raios X até investigações mais avançadas como a ressonância magnética funcional. Trata de maneira didática, com qualidade excepcional de texto e ilustrações, a anatomia, a fisiologia e a fisiopatologia do trato urinário, com enfoque em conceitos importantes para o médico radiologista. O volume aborda da mesma maneira todas as condições patológicas do trato urinário, bem como procedimentos invasivos guiados por imagem em urologia. A edição de Urinário vem enriquecer esta série de livros do CBR, que tem como editores dedicados os doutores Antônio José da Rocha, Giuseppe D’Ippolito e C. Isabela Silva Müller e, ao mesmo tempo, preencher uma lacuna na bibliografia

nacional. Sendo extremamente abrangente e atualizada nesta área do diagnóstico por imagem, certamente ocupará lugar de referência em radiologia urológica. Os médicos residentes, os profissionais em especialização, pós-graduandos e também os especialistas em diagnóstico por imagem, assim como os urologistas e outros profissionais que atuam e se interessam pelo trato urinário, encontrarão nesta obra um apoio essencial ao estudo e atendimento de seus pacientes. O enorme empenho dos editores associados, doutores Adilson Prando e Ronaldo Hueb Baroni e dos coautores desta edição, merece menção, por permitir que hoje tenhamos no CBR uma obra única, que enche de orgulho a radiologia brasileira e cumpre, assim, o seu papel de busca incansável pela qualidade e destaque internacional da nossa especialidade. Dr. Henrique Carrete Júnior Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem


Conhecendo a Proposta da Série

Foi com muita honra que recebemos o convite do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem para coordenar este grandioso projeto de uma Série de livros abrangendo diversas especialidades radiológicas. A nossa responsabilidade é muito grande, mas certamente, com a participação de diversos radiologistas de todo o País, esperamos atingir as expectativas de todos. O objetivo principal da Série é fornecer uma revisão abrangente, mas não muito extensa, das áreas mais importantes da Radiologia, com o intuito de auxiliar na formação de residentes e aperfeiçoandos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, e servir de consulta rápida e precisa para radiologistas de todas as áreas, bem como para médicos clínicos e

cirurgiões de especialidades afins dentro da realidade brasileira. Cada módulo da Série é bastante ilustrado com a qualidade já reconhecida da Elsevier Brasil e abrange os tópicos essenciais para o aprendizado e revisão, tais como anatomia básica, achados clínicos e laboratoriais relevantes, resumo dos achados histológicos ou fisiopatologia, e a descrição prática dos achados nos diversos métodos de imagem aplicáveis para cada área com algoritmo diagnóstico. Urinário é o quinto módulo lançado da Série. C. Isabela Silva Müller Giuseppe D’Ippolito Antônio José da Rocha


Prefácio

Este módulo Urinário da Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, mais do que um volume indispensável numa série tão completa, carrega consigo uma personalidade própria. Talvez pela identificação imediata dos editores associados a esta área do Diagnóstico por Imagem, talvez por preencher uma lacuna do mercado editorial nacional na área de Urorradiologia, mas certamente por termos colocado nele um pouco da paixão que temos pela nossa especialidade. Abraçamos a ideia de fazer este livro sabendo do trabalho hercúleo que nos aguardava. Foram meses ao mesmo tempo trabalhosos e prazerosos, noites de muito estudo e constante revisão da literatura, escrita e revisão dos capítulos... enfim, um período de muita dedicação. Procuramos imprimir a este módulo um ritmo de leitura ágil e dinâmico, fiel aos princípios da Série, sempre enfocando aspectos práticos que possam auxiliar os colegas no exercício diário da radiologia. Nestes tempos de acesso rápido e fácil à

internet, onde o perigo mora mais no excesso do que na falta de informação, o papel principal de um autor ou editor de livro consiste na seleção do que realmente é útil e relevante, com base em muitos anos de prática e de acúmulo de experiência pessoal. Também procuramos mencionar aspectos clínicos e cirúrgicos de interesse do radiologista, aprendidos ao longo dos vários anos de participação ativa em jornadas e congressos urológicos. A troca de informações entre as especialidades é a chave para o exercício pleno e eficiente da medicina atual (afinal, antes de radiologistas, somos todos médicos). Enfim, esperamos que este volume contribua de alguma forma para a melhor prática da nossa especialidade. Boa leitura! AP RHB


Sumário

1.

Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia do Trato Urinário de Importância para o Radiologista, 1 Sergio Keidi Kodaira

2.

Anomalias Morfológicas do Trato Urinário Relacionadas à Embriogênese, 23 Marco Alexandre Mendes Rodstein

3.

Doenças Císticas Renais, 55 Daniel Lahan Martins

4.

Tumores Renais Sólidos Benignos e Malignos, 93 Thais Caldara Mussi de Andrade Ronaldo Hueb Baroni

5.

Tumores Renais na Infância, 141 Paulo Márcio da S. Brunato Paulo Márcio da S. Brunato Filho Cris Beduschi dos Santos

6.

Doença Inflamatória Renal, 161 Nelson Marcio Gomes Caserta

7.

Doença Renal Crônica, 193 Adilson Prando

8.

Doenças Vasculares Renais, 207 Adriano Tachibana

9.

Transplante Renal, 231 Daniella Ferraro Fernandes Costa Pinho Ronaldo Hueb Baroni

10.

Refluxo Vesicoureteral, 249 Paulo Márcio da S. Brunato Paulo Márcio da S. Brunato Filho Barbie P. do R. Iwersen

11.

Litíase Urinária, 257 Cássia Franco Tridente Sabrina Oliveira Bernal Ronaldo Hueb Baroni


xviii

12.

Sumário Doença Inflamatória e Infecciosa do Urotélio, 305 Juliano Faria Jacob Szejnfeld Adilson Prando

13.

Tumores Uroteliais, 321 Adilson Prando

14.

Doenças da Uretra, 359 Décio Prando

15.

Incidentalomas Adrenais, 411 Sabrina Oliveira Bernal Cássia Franco Tridente Ronaldo Hueb Baroni

16.

Lesões Adrenais Corticais Benignas não Adenomas, 431 Jorge Elias Jr. Valdair Francisco Muglia

17.

Carcinoma Adrenal, 443 Cássia Franco Tridente Sabrina Oliveira Bernal Ronaldo Hueb Baroni

18.

Tumores Medulares e Outros Tumores da Adrenal, 457 Sabrina Oliveira Bernal Cássia Franco Tridente Ronaldo Hueb Baroni

19.

Doenças Císticas, Inflamatórias, Infecciosas e Hemorrágicas das Adrenais, 471 Antonio Carlos A. Westphalen Valdair Francisco Muglia

20.

Lesões Benignas da Próstata, 487 Valdair Francisco Muglia Antonio Carlos A. Westphalen

21.

Câncer de Próstata: Diagnóstico e Estadiamento, 501 Adilson Prando

22.

Doenças das Vesículas Seminais, 531 Douglas Jorge Racy Igor Austin Fernandes Martins

23.

Criptorquidia, Hidrocele e Varicocele, 543 Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza Nelson M. G. Caserta

24.

Tumores Testiculares Benignos, 553 Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza Nelson Marcio Gomes Caserta

25.

Tumores Testiculares Malignos, 561 Décio Prando


Sumário

26.

Tumores Extratesticulares, 599 Carlos Maia

27.

Doença Escrotal Aguda e Crônica, 605 Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza Nelson Marcio Gomes Caserta

28.

Impotência e Doença de Peyronie, 619 Carlos Roberto Maia

29.

Próteses Penianas: Avaliação por Ressonância Magnética, 635 Luciana G. Matteoni de Athayde Flávio Amaral Campos Ronaldo Hueb Baroni

30.

Lesões Penianas Benignas e Malignas, 647 Luciana G. Matteoni de Athayde Flávio Amaral Campos Ronaldo Hueb Baroni

31.

Trauma Urológico, 667 Thiago José Penachim

32.

Procedimentos Invasivos Guiados por Imagem em Urologia, 693 Rodrigo Gobbo Garcia

33.

Tumores Primários do Retroperitônio, 707 Adilson Prando

34.

Distúrbios e Doenças da Pelve Feminina de Interesse Urológico, 737 Patrícia Prando Cardia

xix


Siglas

ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos ACTH - hormônio adrenocorticotrófico ou corticotrofina AD - átrio direito ADC - coeficientes de difusão aparente AFP - alfafetoproteína AJCC - American Joint Committee on Cancer AJCC/TNM - American Joint Committee on Cancer/Tumor Metastasis Nodes Classification Schema AML - angiomiolipoma Angio-RM - angiorressonância magnética Angio-TC - angiotomografia computadorizada ARF - ablação por radiofrequência ASAP - atypical small acinar cell proliferation AUA - American Urological Association (Associação Americana de Urologia) B-HCG - fração beta da gonadotrofina coriônica humana BISP - borda inferior da sínfise púbica CC - corpo cavernoso CCE - comunicações cavernoesponjosas CCR - carcinoma de células renais CCRc - carcinoma de células renais subtipo células claras CCRp - carcionoma de céulas renais subtipo papilífero CEA - antígeno carcinoembriônico CP - câncer de próstata CV - colo vesical CVD - vincristina, ciclofosfamida e decarbazina DCMR - doença cística medular renal DH - divertículo de Hutch DHJUV - distância horizontal da junção uretrovesical DHL - desidrogenase láctica DIV - divertículo DMSA - cintilografia estática DPU - distância pubouretral DRGC - doença renal glomerulocística DRPAD - doença renal policística autossômica dominante DRPAR - doença renal policística autossômica recessiva DTPA - cintilografia dinâmica DVJUV - distância vertical da junção uretrovesical EBV - vírus Epstein-Barr ET - esclerose tuberosa EV - endovenoso FDA - Food and Drug Administration FDG-PET - tomografia por emissão de pósitrons com fluordeoxiglicose FUV - fístula ureterovaginal FVU - fístula vesicouterina FVV - fístula vesicovaginal GRE - gradiente-eco

HASTE - half-Fourier acquisition single-shot tubo spin-eco HNAP - hiperplasia (displasia) nodular adrenal pigmentada HPB - hiperplasia prostática benigna INSS - International Neuroblastoma Staging System IP - índice de pulsatilidade IR - índice de resistividade ISUP - International Society of Urologic Pathologists ITU - infecção do trato urinário IUE - incontinência urinária de esforço JUP - junção ureteropiélica JUV - junção ureterovesical LECO - litotripsia extracorpórea LLA - leucemia linfoblástica aguda LPC - linha pubococcígea LPS-BD - lipossarcoma bem diferenciado LPS-DD - lipossarcoma desdiferenciado LU - luz uretral MIBG - cintilografia com metaiodobenzilguanidina MIP - projeções de intensidade máxima NB - neuroblastomas NCIL - nefropatia crônica induzida por lítio NIH - National Institute of Health (USA) NIP - neoplasia intraepitelial prostática NLPC - nefrolitotripsia percutânea NP - nefrectomias parciais NT - nefrectomias totais NTA - necrose tubular aguda PAS - ácido periódico de Schiff PET-CT - tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada PLAP - fosfatase alcalina placentária PNET - tumor neuroectodérmico primitivo PSA - do inglês, antígeno prostático específico PVA - polivinil-álcool RARE - rapid acquisition with relaxation enhancement REM - rim esponjomedular RM - ressonância magnética RMD - rim multicístico displásico RTU - ressecção transuretral RVU - refluxo vesicoureteral RX - raios X SDPC - síndrome da dor pélvica crônica SIDA - síndrome da imunodeficiência adquirida SIOP - Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica SNC - sistema nervoso central STUI - sintomas do trato urinário inferior TC - tomografia computadorizada TCMD - tomografia computadorizada de multidetectores


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Siglas

TLA - tumor lipomatoso atípico TNM - tumor, linfonodos e metástases a distância TNS - tumores não seminomatosos TPR - tumores primários do retroperitônio TS - tumores seminomatosos TUI - tumores do trato urinário inferior TUS - tumores do trato urinário superior UCM - uretrocistografia miccional UE - urografia excretora UH - unidade Hounsfield UI - unidade inferior UM - muscular uretral Uro-RM - urorressonância magnética Uro-TC - urotomografia computadorizada

US - ultrassonografia, ultrassom USA - ultrassonografia via abdominal USCD - ultrassonografia com Doppler em cores USTR - ultrassonografia transretal VCI - veia cava inferior VDF - velocidade diastólica final VHL - doença de von Hippel-Lindau VIP - peptídeo intestinal vasoativo VPS - velocidade no pico sistólico VR - volume rendering WHO - World Health Organization ZP - zona periférica ZT - zona transicional ou de transição 3D - tridimensional


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CAPÍTULO

Doença Renal Crônica

Adilson Prando

INTRODUÇÃO Por definição, a doença renal crônica (DRC) é uma condição em que há dano renal (anormalidades estruturais ou funcionais) ou diminuição na taxa de filtração glomerular (TFG) para valores abaixo de 60 mL/min/1,73 m2 por um período de três meses ou mais. Estimativas feitas em 2011 revelaram que cerca de 10 milhões de brasileiros eram, naquela época, portadores dessa doença, e que a maioria desconhecia esse fato. Independentemente da etiologia, a destruição do parênquima renal seguida de fibrose irreversível e perda de néfrons que ocorrem nessa doença causam progressivo declínio na TFG. A TFG é a principal medida da função renal, e a dosagem da creatinina sérica é o parâmetro bioquímico mais comumente utilizado para esse fim. Como a creatinina é secretada pelos túbulos renais e essa secreção pode aumentar com a intensificação do dano renal, a medida do clearance da creatinina pode superestimar a TFG. Massa corporal, massa muscular, dieta, uso de drogas e o método laboratorial empregado, entre outros, são fatores que afetam a concentração sérica da creatinina. A acurácia da creatinina em estimar a TFG está particularmente afetada em pacientes com níveis de creatinina entre 1 e 2 mg/dL. Até os dias atuais, o padrão-ouro para a medida do TFG é a taxa de depuração da inulina, que, diferentemente da creatinina, não tem secreção tubular. Todavia, sua realização é extremamente trabalhosa, o que a torna de difícil utilização na prática clínica. O clearance do iotalamato (125I-iotalamato),

utilizado em alguns centros, tem acurácia razoável para substituir o clearance da inulina. Por sua vez, o clearance da creatinina obtido por meio da urina coletada em 24 horas, embora de difícil aceitação e realização pelos pacientes, é frequentemente empregado pelos nefrologistas. Uma novidade laboratorial recente é o uso da dosagem da cistatina C para a avaliação da TFG. A cistatina C é menos afetada pela massa muscular e dieta do que a creatinina. Trabalhos recentes têm mostrado, inclusive, que a combinação da dosagem da creatinina sérica e da cistatina C sérica tem maior acurácia do que o uso isolado de qualquer uma das duas dosagens. Para simplificar a estimativa da função renal, existem várias equações de estimativa da TFG. Essas fórmulas têm suficiente acurácia, são recomendadas por grande parte dos nefrologistas e levam em consideração o nível da creatinina sérica, o sexo, a idade, o tamanho corporal e a raça do paciente. As equações mais utilizadas são as de Cockcroft-Gault e da Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) (Quadro 7-1). Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC é dividida em seis estágios funcionais de acordo com o grau de função renal. Os diferentes estágios da DRC são definidos pela National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) e apresentados no Quadro 7-2. A definição e classificação da DRC em seis estágios permite melhor comunicação entre as diversas especialidades médicas, facilitando a padronização investigatória, as medidas preventivas e os procedimentos terapêuticos.

193


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Capítulo 7 Doença Renal Crônica

QUADRO 7-1. Equações para a Estimativa da TFG (Disponíveis em Vários Sites na Internet) 1. Equação de Cockcroft-Goult Depuração de creatinina estimada (mL/min) = (140 – idade) × peso corporal em kg / 72 × creat. sérica mg/mL Em mulheres, multiplicar por 0,85 2. Equação simplificada do MDRD TFG estimada (mL/min/1,73 m2 = 186 × (creat. sérica em mg/mL)–1,154 × idade–0,203 Em mulheres, multiplicar por 0,742 Em crianças, usar a equação de Schwartz: TFG estimada (mL/min/1,73 m2) = (0,55 × altura em cm / creatinina sérica em mg/dL.

QUADRO 7-3. Causas de DRC Diabetes melito • Nefropatia diabética Glomerulonefrites primárias • Glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia de IGA, glomeruloesclerose segmentar e focal. Glomerulonefrites secundárias • Nefrite lúpica, amiloidose, hepatites B e C, HIV Doenças tubulointersticiais • Nefrite secundária a drogas, pielonefrite crônica, nefropatia de refluxo, tuberculose renal. Vasculites • Granulomatose de Wegener, uso de drogas, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu.

QUADRO 7-2. Estágios da DRC Definidos pela NFK KDOQI

Doenças císticas hereditárias • DRPAD, doença renal cística medular

Estágio 0: Grupos de risco para DRC, com TFG normal (>90 mL/min/1,73 m2)

Doenças hereditárias • Esclerose tuberosa, doença de Fabry, síndrome de Fanconi

Estágio 1: Dano renal com TFG normal (>90 mL/min/1,73 m2)

Doenças obstrutivas • Hidronefrose, tumores retroperitoneais, linfoma e fibrose retroperitoneal

Estágio 2: Leve redução na TFG (60-89 mL/min/1,73 m2) Estágio 3: Moderada redução na TFG (30-59 mL/min/1,73 m2)

Doenças neoplásicas • Tumores malignos parenquimatosos e uroteliais

Estádio 4: Severa redução na TFG (15-29 mL/min/1,73 m2) Estádio 5: Insuficiência renal (TFG < 15 mL/min/1,73 m2 ou diálise)

Várias são as doenças que podem causar DRC (Quadro 7-3). Além das doenças clássicas, vários outros fatores podem causar dano renal progressivo. A hipertensão arterial (nefropatia hipertensiva), o diabetes não controlado (nefropatia diabética), as glomerulonefrites crônicas e a doença renal policística são as etiologias mais frequentes de DRC. Outros fatores causais importantes são hiperlipidemia, hiperfosfatasemia, exposição às nefrotoxinas e tabagismo. Manifestações Clínicas e Laboratoriais

Não existem sintomas específicos de insuficiência renal crônica. Os pacientes com redução discreta ou moderada da função renal são frequentemente assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos, como fadiga ou náuseas. A insuficiência renal é comumente detectada durante a investigação de outros sintomas e sinais clínicos e, assim, pode ser diagnosticada durante a investigação de doenças urológicas (achado de proteinúria ou micro-hematúria), hipertensão arterial, anemia, dislipidemia ou diabetes. Em casos mais avançados, pode

Doenças metabólicas • Oxalose, nefrocalcinose, cistinose, aminoacidúrias e acidose tubular renal

haver inapetência, prurido, vertigem, hipertensão arterial, complicações cardiovasculares, distúrbios gastrointestinais/ neuromusculares, diátese hemorrágica, anemia normocítica normocrômica e pericardite urêmica. Embora não sejam iniciais, sintomas relacionados ao espectro de alterações ósseas designados como distúrbio mineral ósseo da DRC podem estar presentes. A elevação do produto cálcio-fósforo pode causar calcificações metastáticas na pele, nos vasos, pulmões e partes moles, com risco de ulcerações, gangrenas e amputações. Osteíte fibrosa, consequência do hiperparatireoidismo secundário, ocasionalmente também pode estar presente. Na avaliação clínica dos pacientes com suspeita de DRC, a verificação dos antecedentes familiares se faz necessária com o intuito de rastrear doenças poligênicas complexas e de pesquisar diabetes melito, hipertensão arterial, urolitíase, nefrocalcinose, rins policísticos, doenças medulares císticas, síndrome de Alport, doença de Fabry, cistinose e outras doenças. Nos exames laboratoriais, a detecção da excreção urinária persistente de quantidades aumentadas de proteína é um achado


Capítulo 7 Doença Renal Crônica

A

RIM ESQ

FIGURA 7-1. Acidose tubular distal e nefrocalcinose. Criança de 5 anos de idade com infecção urinária de repetição, proteinúria e hipodesenvolvimento. A, Radiografia simples do abdome. B, US renal, plano sagital, mostrando sinais de nefrocalcinose medular difusa.

B

RIM ESQUERDO

FIGURA 7-2. Nefrite lúpica. US renal, plano sagital, mostrando rim esquerdo diminuído de volume e com aumento difuso da ecogenidicade do parênquima.

195


196

Capítulo 7 Doença Renal Crônica

FIGURA 7-3. Nefropatia do refluxo. US renal, plano sagital, mostrando rim direito discretamente reduzido de volume, com aumento da ecogenicidade do parênquima e cicatrizes em seu polo superior associados a distorção e ectasia do sistema pielocalicinal secundários ao refluxo.

FIGURA 7-4. Nefropatia crônica secundária a hipertensão arterial. US renal, plano sagital, mostrando rim direito com volume acentuadamente reduzido e apreciável aumento da ecogenicidade do parênquima que não permite nem mesmo a diferenciação da relação corticomedular.

significativo, considerado um marcador de dano renal. Dependendo do tipo da doença renal, pode haver excreção de tipos específicos de proteínas, como albumina (diabetes, doença glomerular e hipertensão) ou globulinas de baixo peso molecular (doença tubulointersticial). A proteinúria é um marcador de doença renal e constitui um fator de risco independente para sua progressão. A detecção da proteinúria (proteína urinária total) é feita em amostra da primeira urina da manhã utilizando-se fitas reagentes. Os pacientes com teste de fita positivo (uma cruz ou mais) devem ser submetidos à confirmação da proteinúria por meio de dosagem quantitativa (razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina). A albumina deve ser dosada em uma amostra isolada de urina e por meio de tira reagente específica

para albumina. A dosagem da microalbuminúria é bastante sensível, mas pouco específica no diagnóstico etiológico da DRC. A microalbuminúria é o marcador mais precoce da nefropatia diabética e por ser redundante não deve ser realizada em pacientes que já apresentem proteinúria em fase de macroalbuminúria. Se houver suspeita de nefrites e vasculites, outros exames específicos podem ser empregados, como a eletroforese de proteínas séricas, a imunoeletroforese de proteínas no sangue e na urina (paraproteinemia), as sorologias para hepatites B, C e HIV, a pesquisa de autoanticorpos (FAN, ANCA), a pesquisa de crioglobulina e o Coombs direto e indireto. A progressão da doença renal pode ser evitada com o diagnóstico e tratamento precoces de malformações congênitas


Capítulo 7 Doença Renal Crônica

A

B

FIGURA 7-5. Hiperoxalúria primária em criança com 6 anos de idade e pais consanguíneos. A e B, US renal nos planos sagital e axial, respectivamente, demonstrando rim direito aumentado de volume e com hiperecogenicidade difusa do parênquima. C, Biópsia renal ilustrando a presença de cristais de oxalato em células e lumens tubulares (setas).

C

197


22 CAPÍTULO

Doenças das Vesículas Seminais

Douglas Jorge Racy Igor Austin Fernandes Martins

INTRODUÇÃO Consideradas glândulas acessórias andrógeno-dependentes, as vesículas seminais (VVSS), pela função que exercem, são órgãos urogenitais essenciais. Elas secretam líquido seminal rico em frutose e prostaglandina, contribuindo com cerca de 50 a 80% do volume ejaculatório. Estão localizadas posteriormente à bexiga urinária e aos ureteres distais e unem-se à porção distal dos ductos deferentes, formando os ductos ejaculatórios, que desembocam na uretra prostática através do verumontanum. As VVSS aumentam de dimensões com o avançar da idade e reduzem de tamanho nos idosos, podem ser assimétricas, medem geralmente 3 cm (± 0,8) de comprimento e 1,5 cm (± 0,4) de largura, com volume de 13,7 cm³ (± 3,7) e espessura parietal máxima de até 0,2 cm. Na criança, as vesículas seminais são recobertas pelo peritônio, e, no adulto, suas porções laterais são extraperitoneais.

ACHADOS DE IMAGEM Ultrassonografia (US)

À US, as VVSS apresentam-se como estruturas císticas anecoicas, septadas, localizadas superiormente à próstata. A porção distal do ducto deferente é discretamente dilatada, chamada de ampola do ducto deferente, e pode ser observada medialmente às vesículas seminais.

Tomografia Computadorizada (TC)

As VVSS são identificadas na TC como estruturas alongadas, discretamente hipoatenuantes, em formato de “gravata-borboleta”, e alguns finos septos podem ser identificados principalmente após a infusão do contraste intravenoso. Ressonância Magnética (RM)

Na RM, as VVSS apresentam-se como estruturas alongadas contendo líquido e finos septos de permeio (padrão acinar). O líquido seminal normal apresenta baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal naquelas ponderadas em T2 (Figs. 22-1 e 22-2). Aspectos Clínicos

Com frequência, as alterações das VVSS são encontradas incidentalmente pelos métodos radiológicos, porém, algumas vezes, os pacientes podem apresentar dor pélvica, infertilidade ou hematospermia (Figs. 22-3 e 22-4). Em geral, a azoospermia decorre da oclusão dos ductos deferentes, das vesículas seminais ou do ducto ejaculatório, podendo resultar em infertilidade. Já a hematospermia é mais comumente promovida por inflamação inespecífica da próstata ou das VVSS, ou, menos frequentemente, secundária a cálculo, cistos ou obstrução utricular, tumor, irradiação, biópsia e manipulação cirúrgica (Tabela 22-1).

531


532

Capítulo 22 Doenças das Vesículas Seminais

A

C

B

D

FIGURA 22-1. Diferentes métodos de imagem para avaliação das vesículas seminais. A, Estudo radiográfico com contraste. B, Ultrassonografia. C, Tomografia computadorizada. D, Ressonância magnética.

ALTERAÇÕES CONGÊNITAS EMBRIOLOGIA (Figs. 22-5, 22-6, 22-7, 22-8 e 22-9) Agenesia

Agenesia ou hipoplasia de uma das VVSS podem ocorrer quando há alteração no desenvolvimento antes da sétima semana de gestação, no momento em que o broto ureteral tem origem no ducto mesonéfrico, e frequentemente está associada a agenesia renal ipsilateral (80% dos casos), outras anomalias renais (12%) ou rim normal (8%). A agenesia bilateral das VVSS é associada a mutações do gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) em 64 a 73% dos casos, e pode estar relacionada

à obstrução luminar por secreção viscosa. Nesses pacientes geralmente os rins são normais. A hipoplasia das VVSS é caracterizada por pequenas glândulas congênitas que se apresentam radiologicamente com menores dimensões e finos septos, não havendo critérios diagnósticos bem definidos pela literatura. Pode estar associada a hipogonadismo, criptorquidia e outras desordens geniturinárias, ou ser um achado isolado. Cisto Congênito

O cisto congênito das VVSS (dilatação cística) geralmente é um achado incidental, encontrado em pacientes da terceira e quarta décadas. Pode se apresentar de forma isolada, ou, mais comumente (cerca de 60% dos casos), associado a agenesia ou


Capítulo 22 Doenças das Vesículas Seminais

533

BEXIGA

Ampola do ducto deferente Vesícula seminal Ductos ejaculatórios Ducto deferente

Próstata Verumontanum Uretra Epidídimo

FIGURA 22-2. Desenho esquemático da anatomia das vesículas seminais. (Adaptada de Kim et al. Radiographics 2009;29:1105-1121.)

A

FIGURA 22-3. Paciente com dor pélvica crônica. Aspecto inflamatório crônico das vesículas seminais na ressonância magnética (A) T2 axial, (B) T1 axial e (C) T1 axial pós-gadolínio. Vesículas seminais de paredes difusamente espessadas.

Testículo

B

C


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Capítulo 22 Doenças das Vesículas Seminais

A

B

FIGURA 22-4. Paciente com história de hematospermia. Aspecto de vesiculite hemorrágica à RM. A, T1 axial. B, T1 axial pós-gadolínio. Vesículas seminais de paredes espessadas e dimensões aumentadas, apresentando conteúdo hiperintenso em T1 à direita, denotando componente hemático.

TABELA 22-1. Causas de Hematospermia Causas de Hematospermia e Órgãos Relacionados Vesículas seminais

Cisto congênito ou adquirido das vesículas seminais ou sem cálculos Vesiculite seminal Amiloidose Tumores

Próstata

Cálculo prostático Cisto utricular ou mülleriano Prostatite Amiloidose Hiperplasia prostática benigna Câncer de próstata Biópsia Ressecção transuretral Irradiação

Uretra

Uretrite e/ou orquiepididimite Estenose Pólipo FIGURA 22-5. Semana 5 – O broto ureteral origina-se do ducto mesonéfrico. (Adaptada de Kim et al. Radiographics 2009;29:1105-1121.)

disgenesia renal ipsilateral, evento também chamado de síndrome de Zinner (Fig. 22-9). A inserção ureteral ectópica nas vesículas seminais, ductos deferentes, ductos ejaculatórios ou mesmo na uretra prostática pode ocorrer nesses pacientes (Fig. 22-10). A presença de cistos bilaterais nas VVSS é notada em 44 a 60% dos pacientes com doença renal policística autossômica dominante.

Outras Lesões Císticas

Inúmeras outras patologias podem ter origem nas VVSS ou ser adjacentes a elas, simulando cistos primários das vesículas, incluindo a obstrução das vesículas seminais, ductos ejaculatórios ou deferentes, ureter ectópico dilatado, ureterocele, cisto do ducto de Müller e cisto utricular. Essas lesões podem ser


Capítulo 22 Doenças das Vesículas Seminais

FIGURA 22-6. Semana 6 – O broto ureteral liga-se ao blastema metanéfrico para formar o rim primitivo. (Adaptada de Kim et al. Radiographics 2009; 29:1105-1121.)

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FIGURA 22-7. Semanas 6 a 7 – O ureter obtém uma abertura separada na bexiga urinária. (Adaptada de Kim et al. Radiographics 2009;29:1105-1121.)

FIGURA 22-8. Semanas 8 a 12 – Meato ureteral migra cranialmente e o rim ascende. Vesículas seminais originam-se da porção distal/inferior do ducto mesonéfrico na 12a semana. Lembre-se de que o ducto mesonéfrico formará tardiamente os ductos deferentes. (Adaptada de Kim et al. Radiographics 2009;29:1105-1121.)

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Encéfalo é o quarto volume da série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, projetada para ser composta por mais de 11 li...

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