Issuu on Google+

Sectie Revalidatie

Thema

Cogniforme stoornissen Nieuwsbrief

Jaargang 26 | nummer 64 | september 2012


In dit nummer

Van de redactie

x

Van de redactie

x

Van het bestuur Thema: Cogniforme stoornissen

Op het moment van dit schrijven is de zomervakantie achter de rug, staat de laatste papieren nieuwsbrief met Henk Eilander als eindredacteur al weer enkele maanden in de kast en worden we geïnformeerd over de programma’s van de verschillende politieke partijen en het waarheidsgehalte van de politici. Het bepalen van het waarheidsgehalte van de informatie die we krijgen, of het nu van politici is of van mensen met wie we bijvoorbeeld in ons werk te maken hebben, is niet altijd even eenvoudig. Het trekken van conclusies vergt dan ook de nodige aandacht. Dit sluit wel aan bij het thema van deze nieuwsbrief. Hoe kunt u inschatten of uw patiënt zich (sub)optimaal heeft ingezet voor het onderzoek en wat kunt u doen om met een grotere waarschijnlijkheid de juiste conclusies te trekken uit de verkregen onderzoeksresultaten? Jeroen Roor, Chantal van Kempen, Patricia Passier en Danielle Huijsmans belichten dit thema vanuit verschillende invalshoeken.

x 2 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

xx Visitatie xx De Big-loze Revalidatiepsycholoog xx De Opleideling xx Mededeling xx De Achterkant

Een van de bestuursmededelingen is die over de wenselijkheid van visitatie in de revalidatie. Jan de Moor geeft aan dat het visitatietraject nu op initiatief van het sectorbestuur Gezondheidszorg stevig is opgepakt. Bij de sectie Revalidatie bestaat de wens tot het visiteren van collega’s ook al geruime tijd. Zo worden in nieuwsbrief 41 jaargang 2004

de proefvisitaties beschreven die, na een stevige voorbereiding, in twee revalidatiecentra hebben plaatsgevonden. Hoewel indertijd zowel de visiteurs (collega’s, bestuurswerkgroep Visitatie) als de gevisiteerden enthousiast waren heeft het tijd nodig gehad om dit idee breder uit te kunnen rollen. Verder in deze nieuwsbrief aandacht voor de positie van de Big-loze revalidatiepsycholoog en de ontwikkelingen die op dit vlak spelen. In de vaste rubrieken is Lideke Duyverman de nieuwe PioG van de rubriek De Oplei­deling, zij heeft het stokje overgenomen van Harry Horsman. De rubriek De Achterkant verdient in de digitale opmaak eigenlijk een andere naam en is, als vertrouwd, verwoord door Niels Farenhorst. Tenslotte en waarschijnlijk overbodig om op te merken, nog iets over het veranderde format van de nieuws­brief. De overstap naar een digitale versie van de nieuwsbrief was voor ons (de redactie) toch een aardige kluif. We hopen dat het resultaat goed te openen en prettig leesbaar is. Samen met de webmaster van het NIP en suggesties van jullie willen we tot een goed alternatief en een waardige opvolging van de “oude” nieuwsbrief komen! Reacties en suggesties zijn dan ook welkom! Inge Verhoeven


Van het Bestuur Voor u ligt weer een nieuwe nieuwsbrief. Ditmaal voor het eerst een digitale nieuwsbrief. Hiermee proberen we niet alleen bij de tijd te blijven, we kunnen deze nieuwsbrief ook veel breder verspreiden onder collega’s, revalidatieartsen, -instellingen e.d. zodat een ieder kan meegenieten van de kennis en kunde van de psychologen die werkzaam zijn in de revalidatie.

Als sectie zijn we inmiddels alweer een tijdje bezig met het jaar­ plan voor 2013. We proberen daarbij ook alert te zijn op ontwikkelingen (en bezuinigingen) elders in de gezondheidszorg, met name in de GGz. Ik denk namelijk dat er vanuit ons werkveld erg veel overeenkomsten zijn met die sector. In beide sectoren wordt er vaak multidisciplinair gewerkt en wordt er naast het verminderen van de invloed van stoornissen en daaruit voortkomende beperkingen ook gewerkt aan het verbeteren van participatie. In beide

Tenslotte, nieuws over ons jaarlijkse congres. Slecht nieuws! We hebben begin september, na veel voorbereidend werk, helaas moeten besluiten om congres in november niet door te laten gaan. Het programma voldeed op dat moment niet aan oorspronkelijke verwachtingen omdat een aantal sprekers in november niet kon komen. Bovendien waren er nog lege plekken in het programma en was het niet meer haalbaar om deze in te vullen met alternatieve sprekers en tijdig te promoten. Wel gaat de organisatie door voor een datum (ergens) in april 2013. De titel zal gaan luiden: ‘De ondernemende Revalidatiepsycholoog!’. Op het congres komen drie thema’s centraal te staan waarin de revalidatiepsycholoog zich ondernemend toont of kan tonen: E-health, nieuwe (psychologische) behandel­ protocollen en de revalidatiepsycholoog als ondernemer. Hopelijk bent u ondernemend genoeg om in 2013 te komen. Het belooft in ieder geval de moeite waard te worden en het is bovenal altijd een gezellig weerzien. Veel leesplezier! Peter Smits, Klinisch Psycholoog (Sint Maartenskliniek, Nijmegen), Voorzitter sectie Revalidatie, p.smitsp@maartenskliniek.nl

Colofon | Redactie | Daniëlle Huijsmans, daniellehuijsmans@visio.org | Thomas Jansen, th.jansen@maartenskliniek.nl | Harry Horsman, harryhorsman@hotmail.com | Eindredactie | Hannie van Beers, h.vanbeers@mariendael.nl | Inge Verhoeven, inge.verhoeven@ziggo.nl | Kopij | Kopij dient aangeleverd te worden per e-mail, opmaak Word, De redactie behoudt zich het recht voor kopij te weigeren of in te korten. De redactie noch de sectie is verantwoordelijk voor de inhoud van door derden aangeleverde kopij. De deadline voor de volgende nieuwsbrief is 15 december 2012. | Ontwerp | LinkDesign, Amsterdam | Verspreiding | NIP, Utrecht

3 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Deze nieuwsbrief gaat vooral over een onderwerp dat mij erg kan boeien: cogniforme stoornissen. Ik zie dergelijke problemen nogal veel in mijn dagelijkse praktijk, ondanks duidelijke indicatiecriteria voor het Ambulant Centrum Hersenletsel Nijmegen (ACHN) van de Sint Maartenskliniek. Ik denk dat we vanuit de revalidatiepsychologie mensen met dergelijke problematiek tot op zekere hoogte goed kunnen diagnosticeren en verder helpen. Kennis van neuropsycho­ logie en medische psychologie is onontbeerlijk evenals onze behandelervaring bij mensen met chronische pijnproblematiek en whiplash. Bij mij maken patiënten met dergelijke problematiek altijd een soort detective in me los. Het speuren naar ‘oorzakelijke’ en in standhoudende factoren en dit vertalen in een holistische theorie vind ik in ieder geval erg boeiend, zeker als de patiënt zich ook bereid toont medespeurneus te zijn. Dat laatste komt lang niet altijd voor maar voor een psycholoog wel uitdagend om te kijken of je dat tot stand kunt brengen.

sectoren zijn behandelingen zeer arbeidsintensief en daarmee ‘duur’. Ik denk dat een aantal belangrijke ontwikkelingen in de GGz vooruitlopen op die in de revalidatie, bijvoorbeeld Routine Outcome Monitoring (ROM), maar ook de aandoening gerelateerde DBC-typeringen en de invloed van de zorgverzekeraar en het Ministerie bij kostenoverschrijdingen. De vraag is wat kunnen wij er van leren, wat betekent het voor de psychologen werkzaam in de revalidatie? We proberen u hiervan op de hoogte te houden, via deze nieuwsbrief of het vakgroepvoorzittersoverleg.


4 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Bestuurswerkgroep Onderzoek De Bestuurswerkgroep Onderzoek is in het afgelopen jaar uitgebreid met twee nieuwe leden. Daar zijn we heel blij mee en de werkgroep is daarmee weer op sterkte. De huidige leden zijn Carlijn Campman, Cindy Vos, Mijke Linders, Sacha Rasquin en Marcel Post. Op 29 juni 2012 hebben we weer een mini-symposium gehouden. Deze symposia zijn bedoeld om een verbinding te leggen tussen onderzoek en praktijk op het gebied van de revalidatiepsychologie. Diana Wiegerink presenteerde haar promotieonderzoek over

seksualiteit bij jongeren met cerebrale parese. Woet Gianotten en Jim Bender gaven een overzicht van seksuele problematiek in de revalidatie, de mogelijke rol van de psycholoog en praktische tips voor het aankaarten hiervan in de spreekkamer. De presentaties zijn beschikbaar op de website van het NIP. Dit najaar gaan we nog een symposium organiseren. Het onderwerp wordt oncologische revalidatie, we zoeken nog naar een datum. Marcel Post, voorzitter bestuurswerkgroep Onderzoek, m.post@dehoogstraat.nl


Bestuurswerkgroep Richtlijnen In de afgelopen periode hebben jullie mogelijk via jullie vakgroepvoor­ zitter het verzoek gehad enkele richtlijnen te becommentariëren of te autoriseren. Graag zou ik van de gelegenheid gebruik willen maken jullie een update te geven over de huidige stand van zaken. Dit zal ik doen door onderstaande tabel waarin jullie een overzicht krijgen van de richtlijnen die de afgelopen tijd zijn ontwikkeld, wie de primaire ontwikkelaars zijn, in welke fase de richtlijnen zijn en waar de richtlijn terug te vinden is. Op het ledennet van de sectie Revalidatie komt op korte termijn een verwijzing naar de vindplaats van deze richtlijnen.

Over het algemeen is de reactietijd voor het reageren op een richtlijn relatief kort, variërend van één tot enkele weken tot één of twee maanden. Dit betekent dat het becommentariëren van een richtlijn een taak is die vaak onder tijdsdruk gedaan moet worden. We hopen echter dat het becommentariëren van een richtlijn ook uitnodigt tot verbinding van jullie praktische ervaring en de theoretische onderbouwing, welke dan gebundeld kunnen worden in een richtlijn. Judith Rutte, voorzitter bestuurswerkgroep Richtlijnen, jrutte@rijndam.nl

Titel richtlijn

Primaire ontwikkelaars

Status en vindplaats

Richtlijn a-specifieke nek-schouderklachten

CBO

Ter autorisatie www.cbo.nl

Zorgstandaard CVA / TIA

Kennisnetwerk CVA en platform vitale vaten

Ter autorisatie www.kennisnetwerkcva.nl

Multidisciplinaire richtlijn autismespectrumstoornissen voor volwassenen

Trimbos instituut, in samenwerking met het Britse NICE

Commentaarfase www.ggzrichtlijnen.nl

MDR angststoornissen – onderdeel GAS

Trimbos, in opdracht van de VVP en ministerie van VWS

Ter autorisatie www.ggzrichtlijnen.nl

Richtlijn werk en ernstige psychische aandoening

ZonMw in samenwerking met Trimbos

Ter autorisatie www.ggzrichtlijnen.nl

Richtlijn vroeg- en SGA geboorte

Ondersteund door TNO en orde van medisch special- Commentaarfase isten financiering ZonMw www.zonmw.nl

Reumatoïde arthritis en participatie in arbeid

Kwaliteit curatieve zorg (ZonMw)

Ter autorisatie www.nvvg.nl

5 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Op het moment dat nieuwe richtlijnen worden ontvangen door het bestuur van de sectie, worden deze verspreid onder de vakgroepvoor­ zitters. Aan de leden die affiniteit hebben met het onderwerp wordt

gevraagd om te reageren. Deze reacties worden gebundeld door de bestuurswerkgroep en verzonden naar het NIP. Zij zorgen ervoor dat de input van alle secties bij de richtlijnauteurs terecht komt.


Thema

Cogniforme stoornissen

6 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

De invloed van psychologische factoren bij persisterende cognitieve klachten Hoewel er reeds veel bekend is over de onderliggende mechanismen die cognitieve klachten bij somatische en psychiatrische aandoeningen veroorzaken en in stand houden (Mitchell, e.a., 2010; Baune, e.a., 2010; Marx, e.a., 2009), blijft er nog onduidelijkheid en controverse bestaan over de aard van persisterende cognitieve klachten na het doormaken van een licht traumatisch hoofd-/hersenletsel (LTH). Voorbeelden hiervan zijn persis­ terende cognitieve klachten na bijvoorbeeld commotio cerebri (postcommotioneel syndroom) of een whiplash-trauma. In veel gevallen kunnen deze aanhoudende cognitieve klachten onvoldoende worden verklaard door een psychiatrisch- of somatisch substraat. Ook over de invloed van psychologische mechanismen die deze klachten beïnvloeden bestaat nog veel onduidelijkheid. Dit kan resulteren in een eenzijdige, neurobiologische verklaring en behandeling van deze klachten. Het doel van deze korte bijdrage is om inzichtelijk te maken dat psychologische processen bij bovengenoemde cognitieve klachten een belangrijke rol spelen en dat er reeds de nodige handvatten bestaan om deze patiëntengroep te behandelen.

effect van het trauma (e.g. een verkeersongeluk) op het hersenfunctioneren (Ettenhofer & Abeles, 2009). Het is bekend dat een hoge mate van psychologische onrust, focussen op lichamelijke- of cognitieve klachten en mentale vermoeidheid het cognitieve functioneren verstoren bij deze patiëntenpopulatie (Stulemeijer, e.a., 2007). Volgens de normen van neuropsychologisch onderzoek mogen cognitieve klachten en marginaal afwijkende testresultaten in neuropsychologisch onderzoek (NPO) in zijn algemeenheid niet automatisch gelijkgesteld worden aan cognitieve stoornissen veroorzaakt door hersendisfunctioneren (Hendriks & Kessels, 2011). Naar onze mening moet dit dan ook gelden voor patiënten met LTH. Toch lijkt het in de praktijk voor te komen dat cognitieve klachten en triviaal afwijkende testresultaten uit een NPO na een licht trauma al snel wordt geduid als hersendisfunctioneren. Oftewel een neurobiologische afwijking waarvoor cognitieve compensatietraining moet worden geboden. Naar onze mening is dit een vorm van biologisch determinisme en bestaat daarmee de kans dat een psychologische benadering van deze klachten ten onrechte wordt onthouden.

Diagnostiek Onderzoek Onderzoek naar de invloed van psychologische factoren op de klachtenbeleving bij dergelijke patiënten laat zien dat (cognitieve) klachten na de acute fase grotendeels kunnen worden verklaard door pre-morbide emotionele klachten en veel minder door het

Er zijn nog geen algemeen geldende richtlijnen voor het classificeren van somatisch onvoldoende verklaarde cognitieve klachten waarbij geen sprake is van psychiatrische comorbiditeit of simulatie. Een eerste aanzet daartoe werd in 2007 gegeven door Delis en Wetter. Zij stellen een nieuw diagnostisch raamwerk voor waarbij zij excessieve


toont overeenkomsten met de gangbare behandelwijze van SOLK (Van Rood e.a., 2011). Naar onze mening kunnen de bekende behandel­ strategieën van patiënten met SOLK (deels) ook bij patiënten met onvoldoende verklaarde cognitieve klachten worden toegepast. Het patroon dat bij deze klachten ontstaat is vaak als volgt: er is een luxerende factor, bijvoorbeeld een verkeersongeluk of val, waarbij cognitieve klachten ontstaan. Door de wijze waarop de patiënt deze cognitieve klachten interpreteert (misattributie, catastroferen), zich erop focust (selectieve aandacht) en op reageert (vermijding, overbelasting) kan herstel van de klachten uitblijven. Deze in stand houdende factoren zijn aangrijpingspunten voor cognitieve gedragstherapie. Een helder verklaringsmodel is essentieel. Stulemeijer en collega’s (2008) laten zien dat een gezondheidspsychologisch verklarings­ model bij persisterende cognitieve klachten na een licht traumatisch schedel-hersenletsel betere handvatten biedt voor behandeling dan een monocausaal, neurologisch verklaringsmodelmodel.

Conclusie Behandeling Voor patiënten met whiplashklachten bestaan er al jaren diverse revalidatiebehandelprogramma’s waarmee over het algemeen goede resultaten behaald worden. Deze behandeling is doorgaans multi­ disciplinair van aard waarbij fysiotherapie, ergotherapie en psycho­ logische behandeling veelal vaste onderdelen zijn. Wetenschappelijk onderzoek, dat het effect van deze behandeling ondersteunt, blijft echter nog achter. Wel wordt de voorkeur voor een activerende, stimulerende therapie uitgesproken (Minderhoud, e.a., 2008). Andere patiëntengroepen met somatisch onvoldoende verklaarde cognitieve klachten, zoals patiënten met een postcommotioneel syndroom in de chronische fase, komen er vaak bekaaid van af. De klachten worden door huisarts of neuroloog niet juist gediagnosticeerd en bij verscheidene revalidatiecentra worden alleen patiënten met aantoonbaar hersenletsel behandeld. In de praktijk zien we vaak dat het maanden tot jaren kan duren voordat een verwijzing naar een psycholoog tot stand komt. Dit is spijtig, omdat onderzoek laat zien dat deze patiënten juist in de vroege fase baat hebben bij een adequate uitleg over de aard en het beloop van hun klachten (Snell, e.a., 2009). Voor zover wij weten zijn er nog geen behandelprotocollen ontwikkeld voor deze groep patiënten. Er bestaat enige consensus dat de aard van de behandeling voor patiënten met LTH cognitief gedragsmatig zou moeten zijn (Ponds & Groet, 2003). Deze behandeling

Er zijn aanwijzingen dat niet de feitelijke beperkingen maar vooral de psychologische mechanismen van belang zijn bij het begrijpen en behandelen van persisterende cognitieve klachten na licht trauma. Wij zijn van mening dat integratie van klinisch psychologische- en neuropsychologische kennis een bijdrage kan leveren aan het begrijpen en behandelen van (somatisch en psychiatrisch) onvoldoende verklaarde cognitieve klachten. Bruikbare classificatiesystemen en richtlijnen voor behandeling van deze groep patiënten ontbreken nog. Vooralsnog zijn er slechts practicebased methoden voorhanden. Verder wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling van richtlijnen, waarbij een integratieve aanpak vanuit zowel klinisch psychologische- als neuropsychologische invalshoek wordt gecombineerd, zal daarbij zeker tot een verdere positieve ontwikkeling leiden. Wij zijn ons er terdege van bewust dat de controverse over de oorzaken van persisterende cognitieve klachten nog steeds gaande is. Ook realiseren wij ons dat er over de diagnostiek en behandeling van somatisch onverklaarde cognitieve klachten nog geen consensus bestaat. Wij pretenderen ook niet dat in dit korte overzicht alle facetten van dit complexe onderwerp zijn genoemd. Met name over de classificatie en nosologie van cognitieve klachten na licht trauma bestaat nog weinig uniformiteit en duidelijkheid. Wel hebben wij willen laten zien dat psychologische mechanismen, zoals coping,

7 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

cognitieve klachten zonder duidelijke aanwijzingen voor simuleren, scharen onder de somatoforme stoornissen. Dit voorstel heeft zijn weg naar de praktijk nog niet gevonden. Er zijn echter al langer aanwijzingen dat psychologische mechanismen die een rol spelen bij somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK), ook aanwezig zijn bij een deel van de LTH-patiënten (Ponds & Groet, 2003). Het lijkt dan ook zinvol om bij deze patiëntengroep de bij SOLK toegepaste testmaterialen te combineren met standaard neuropsycholo­ gische evaluatie van de verschillende cognitieve domeinen. Te denken valt dan aan vragenlijsten gericht op klachtenbeleving, coping, emotionaliteit en ziektecognities. Voorts is het aan te bevelen om bij deze populatie standaard te testen op suboptimaal presteren door gebruik te maken van symptoomvaliditeitstaken. Het is bekend dat een deel van de LTH-patiënten suboptimaal presteert in een NPO (Stulemeijer, e.a., 2006). Wanneer er geen rekening wordt gehouden met onderpresteren, zouden afwijkende testresultaten ten onrechte als aanwijzing voor cognitieve stoornissen kunnen worden gehouden.


Thema Cogniforme stoornissen

misattributie en catastroferen een belangrijke plaats verdienen in de diagnostiek en behandeling van somatisch onverklaarde cognitieve klachten en dat enkel een neurologisch/medische aanpak tekort lijkt te schieten.

Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. In: G. Keijsers, A. van Minnen & K. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten 2, 2011,(pp.15-48). Amsterdam: Boom. • Snell, D.L., Surgenor, L.J., Hay-Smith, E.J.C. & Siegert, R.J. A systematic

Jeroen Roor, GZ- psycholoog, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem, afdeling Medische Psychologie, j.roor@slingeland.nl

review of psychological treatments for mild traumatic brain injury: An update on the evidence. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 2009, 31(1), 20–38. • Stulemeijer, M., Andriessen, T.M.J.C., Brauer, J.M.P., Vos, P.E. & van der Werf,

Chantal van Kempen, GZ-psycholoog i.o.s., Diakonessenhuis Utrecht, afdeling Medische Psychologie, cvkempen@diakhuis.nl

S.P.Cognitive performance after Mild Traumatic Brain Injury: The impact of poor effort on test results and its relation to distress, personality and litigation. Brain Injury, 2007, 21, 309-318.

8

• Stulemeijer, M., Van der Werf, S.P., Andriessen, T.M.J.C. & Vos., P.E.

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Literatuur

Onverklaarde klachten na licht traumatisch schedelhersenletsel: de discre-

• Baune, B.T., Miller, R., McAfoose, J., Johnson, M., Quirk, F. & Mitchell, D.

pantie tussen cognitieve klachten en neuropsychologische testprestatie

The role of cognitive impairment in general functioning in major depression. Psychiatry Research, 2010,176, 183–189. • Chan, R. Base rate of post-concussion symptoms among normal people and its neuropsychological correlates. Clinical Rehabilitation, 2001, 15, 266–273. • Delis, D.C & Wetter, S.R. Cogniform Disorder and Cogniform Condition: Proposed diagnoses for excessive cognitive symptoms. Archives of Clinical Neuropsychology, 2007,22, 589–604. • Ettenhofer, M. L., & Abeles, N. The Significance of Mild Traumatic Brain Injury to Cognition and Self-reported Symptoms in Long-Term Recovery From Injury. Journal Of Clinical And Experimental Neuropsychology, 2009, 31(3), 363-372. • Hendriks, M. & Kessels, R. Neuropsychologische diagnostiek. In: M. Verbraak, S. Visser, P. Murik & K. Hoogduin (red.), Handboek voor gz-psychologen 2012 (pp. 93-102). Amsterdam: Boom. • Minderhoud, J.M., e.a. (2008). Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder I / II. Verkregen op 10-03-2012 van http://www.diliguide.nl/. • Mitchell, A.J., Kemp, S., Benito-Leon, J. & Reuber, M.The influence of cognitive impairment on health-related quality of life in neurological disease. Acta Neuropsychiatrica, 2010, 22, 2-13. • Marx, I., Hubner, T., Herpertz, S.C., Berger, C., Reuter, E., Kircher, T. HerpertzDahlmann, B., Konrad, K.Cross-sectional evaluation of cognitive functioning in ADHD. Journal of Neural Transmission, 2010, 117(3), 403. • Ponds, R.W.H.M. & Groet, E. Cognitieve Revalidatie. In: J.A.M. Vandermeulen, M.M.A. Derix, C.J.J. Avezaat, Th. Mulder & J.W. van Strien (red.), Nietaangeboren hersenletsel bij volwassenen 2003, Reed business: Amsterdam. • Van Rood, Y, van Ravesteijn, H., de Roos, C., Spinhoven, Ph. & Speckens, A.

nader belicht. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 2008, 3, 2-11. • Stulemeijer, M., Vos, P.E., Bleijenberg, G. & van der Werf, S.P. Cognitive complaints after mild traumatic brain injury: Things are not always what they seem. Journal of Psychosomatic Research, 2007, 63, 637–645


Cognitieve klachten na een aneurysmale subarachnoïdale bloeding

Onderzoek Het doel van het onderzoek is om met de opgedane kennis de begeleiding van patiënten met SAB door het multidisciplinaire revalidatieteam te verbeteren en de effectiviteit van de revalidatiebehandeling te vergroten. Het betreft een prospectief onderzoek waarbij 143 SAB patiënten, die de multidisciplinaire SAB poli van het UMCU hebben bezocht in de periode van september 2006/ oktober 2008, tot 1 jaar na SAB werden gevolgd. Het onderzoek vond plaats bij SAB patiënten die 3 maanden na de SAB de nazorgpoli voor SAB patiënten in het UMCU bezochten. Voorafgaand aan elk bezoek vulden zij vragen­ lijsten in over depressie (BDI-II) en angst (STAI-State). Op de SAB nazorgpoli worden patiënten gezien door de SAB verpleegkundige, die navraagt welke beperkingen de patiënt na de SAB ervaart, leefstijladvies geeft en de CLCE-24 (een vragenlijst over cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen na SAB) afneemt, de neuropsycholoog, die een neuropsychologische screening afneemt op het gebied van de cognitieve domeinen aandacht, geheugen, executieve en visuospatiële functies, de revalidatiearts, die op basis van de verzamelde informatie en een kort lichamelijk onderzoek nagaat of er een revalidatieprogramma wenselijk is.

Resultaten Het onderzoek betrof 111 patiënten die de SAB poli bezochten 3 maanden na de doorgemaakte SAB. In deze studiegroep rapporteerden 105 (95%) van de patiënten op de CLCE-24 minimaal één cognitieveof emotionele klacht die hen beperkte in het dagelijkse leven. De meest voorkomende cognitieve klachten waren moeite hebben om “alles bij te houden”, om “nieuwe informatie te onthouden” en om “de aandacht ergens bij te houden” (tabel 1). Daarnaast rapporteerde ongeveer de helft van de patiënten meer dan normale gevoelens van angst en depressie. Tweeënvijftig patiënten (46.8%) lieten milde en 28 (25.2%) ernstige cognitieve stoornissen zien op een of meer cognitieve domeinen (tabel 2). Cognitieve stoornissen, fysieke beperkingen, depressieve symptomen en gevoelens van angst waren significant geassocieerd met de cognitieve klachten. Om na te gaan in hoeverre de cognitieve klachten werden verklaard door de cognitieve stoornissen werd een stapsgewijze regressie analyse uitgevoerd. In de eerste stap van de regressie analyse kon 6.9% van de variantie in cognitieve klachten door de cognitieve stoornissen verklaard worden. Na het toevoegen van de overige determinanten bleken geheugenstoornissen, fysieke beperkingen en depressieve symptomen significante determinanten van deze cognitieve klachten, met een verklaarde variantie van 35.4%, waarbij depressie de sterkste relatie liet zien (tabel 3).

Conclusie De zwakke associaties tussen cognitieve klachten en stoornissen zijn eerder beschreven bij CVA5 en traumatisch hersenletsel.6 De discrepantie tussen cognitieve klachten en stoornissen in onze studie kan met verschillende factoren te maken hebben. Allereerst betrof de neuropsychologische screening niet alle cognitieve domeinen. Verder is lijkt het neuropsychologisch onderzoek onvoldoende gevoelig voor subtiele veranderingen in het cognitief functioneren. Daarnaast kan het zijn dat subtiele cognitieve veranderingen ervoor zorgen dat patiënten op hun tenen lopen en hun cognitieve reservecapaciteit gebruiken, hetgeen ze als cognitieve klachten ervaren. Bovendien kan er sprake zijn van overschatting van de cognitieve klachten door attributie of door de veel voorkomende depressieve klachten.

9 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Een aneurysmale subarachnoïdale bloeding (SAB) is een levensbedreigende aandoening die voornamelijk voorkomt bij relatief jonge mensen, met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar.1 Ruim de helft van de patiënten die een SAB hebben overleefd herstellen fysiek vrij goed maar velen van hen houden psychosociale problemen over die van invloed kunnen zijn op hun kwaliteit van leven. Er worden veel stoornissen in het cognitief functioneren na SAB gerapporteerd, met geheugen (14 to 61%), executieve functies (3 to 75%), en taal (0 to 76%) als de meest aangedane cognitieve domeinen.2 In het proefschrift `Quality of life after aneurysmal subarachnoid haemorrhage´ zijn onderzoeken beschreven die zich vooral richten op het identificeren van fysieke en psychosociale problemen die invloed hebben op de kwaliteit van leven na een SAB.3 In de hieronder beschreven cross-sectionele studie hebben we de prevalentie van cognitieve klachten na SAB onderzocht en de factoren die hierop van invloed zijn.4


Thema Cogniforme stoornissen 10

Tabel 1. Cognitieve and emotionele klachten bij patiënten met SAB, afgenomen met de CLCE-24. n Klachten sinds SAB

%

(totaal = 111)

Cognitieve klachten

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

moeite om alles bij te houden, langzamer geworden

67

60.4

moeite om nieuwe informatie te onthouden

54

48.6

moeite om de aandacht ergens bij te houden

49

44.1

moeite om 2 dingen tegelijk te doen

41

36.9

moeite om zelf initiatieven te nemen

26

23.4

moeite met het plannen en/of organiseren van dingen

25

22.5

moeite om informatie van langer geleden te onthouden

23

20.7

moeite om concrete dagelijkse activiteiten uit te voeren

23

20.7

moeite om gesproken en/of geschreven taal te begrijpen

9

8,1

verminderd tot geen besef meer van tijd

6

5.4

verminderd tot geen besef meer van plaats, ruimte of persoon

3

2.7

moeite om zelf te praten of te schrijven

2

1.8

geen aandacht meer voor een deel van het lichaam of de omgeving

2

1.8

sneller en vaker moe

100

90.1

angstgevoelens

47

42.3

sneller emotioneel, sneller huilen

41

36.9

sneller geïrriteerd, prikkelbaar

36

32.4

somber, neerslachtig, depressief

34

30.6

Emotionele klachten

meer op zichzelf gericht, minder sociale contacten

31

27.9

onverschillig, koel, minder uiten van gevoelens

18

16.2

irreële verwachtingen

8

7.2

ontremming, moeite met controle van gedrag

7

6.3

CLCE: Checklist voor Cognitive, emotionele en gedragsmatige gevolgen na CVA; SAB: subarachnoïdale bloeding.


Tabel 2. Neuropsychologische screening bij patiënten met SAH (N=111) Domein

Taak

milde stoornis z-score -2.0 tot -1.5

totaal ernstige stoornis z-score <-2.0

N

n

%

n

%

%

RAVLT- immediate recall

111

7

6.3

6

5.4

11.7

RAVLT- delayed recall

110

14

12.7

10

9.1

21.8

RAVLT- recognition

104

9

8.7

9

8.7

17.4

Digit span backward

111

0

0

0

0

0

Semantic fluency

110

8

7.3

4

3.6

10.9

Rey-CFT- delayed recall

102

12

11.8

3

2.9

14.7

Digit span forward

111

8

7.2

0

0

7.2

Stroop

96

1

1.0

3

3.1

4.1

Brixton

107

5

4.7

2

1.9

6.6

Letter fluency

110

15

13.6

2

1.8

15.4

Rey-CFT- copy

107

9

8.4

11

10.3

18.7

Geheugen

Executieve functies

Visuospatiele functies SAB: subarachnoïdale bloeding; RAVLT: The Rey Auditory Verbal Learning Task; Rey-CFT: Rey-Osterrieth Complex Figure Test

Discussie Uit dit onderzoek blijkt dat cognitieve klachten, angst en somberheid veel voorkomen na een SAB. Het is dan ook van groot belang om cognitieve klachten en stoornissen en emotionele problemen (sombere stemming en angst) standaard en systematisch te onderzoeken bij voorkeur op een multidisciplinaire nazorgpoli. Indien er aanwijzingen zijn voor cognitieve klachten is het aan te bevelen een neuropsychologisch onderzoek te doen en revali­ datiebehandeling aan te bieden. Een revalidatieprogramma kan bestaan uit psycho-educatie, waarbij patiënt en partner informatie krijgen over de cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen na SAB. Daarnaast

is cognitieve revalidatie en behandeling van emotionele problemen (angst of depressie) mogelijk, evenals adviezen t.a.v. belastingbelastbaarheid bij vermoeidheid of het ontwikkelen van een meer actieve copingstrategie. Patricia Passier, Revalidatiearts, Merem behandelcentra, Revalidatiecentrum de Trappenberg, Flevoziekenhuis Almere, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde UUMC ppassier@trappenberg.merem.nl voor meer informatie http://www.dehoogstraat.nl/onderzoeken/ onderzoek/cvarevalidatie/kwaliteit_van_leven_na_sab

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Aandacht

11


Thema Cogniforme stoornissen 12

Tabel 3. Bivariate en multivariate analyses van onafhankelijke variabelen en CLCE-24 cognitie score na SAB. (N = 111) Determinant

Bivariate analyse

Multivariate analyse Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Spearman

p-waarde

Beta- waarde (p-waarde)

Beta- waarde (p-waarde)

Beta- waarde (p-waarde)

Beta- waarde (p-waarde)

geheugen

-0.323

0.001

-0.279 (0.004)

-0.279 (0.004)

-0.338 (0.001)

-0.213 (0.009)

executieve functies

-0.190

0.047

-

-

-

-

aandacht

-0.222

0.019

-

-

-

-

Visuospatiefuncties

-0.333

0.000

-

-

-

-

geslacht

0.061

0.527

NI

-

-

-

leeftijd

0.001

0.996

NI

-

-0.156 (0.099)

-

opleidingsniveau

0.008

0.929

NI

-

-

-

-0.361

0.000

NI

NI

-0.385 (0.000)

-0.277 (0.001)

STAI-DY-1

0.484

0.000

NI

NI

NI

-

BDI-II-NL

0.589

0.000

NI

NI

NI

0.399 (0.000)

Verklaarde variantie

6.9

6.9

22.8

35.4

Cognitieve functies

Demografische kenmerken Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

SAB kenmerken GOS na 3 maanden emotionele problemen

SAB: subarachnoïdale bloeding. CLCE: Checklist voor Cognitive, emotionele en gedragsmatige gevolgen na CVA; GOS: Glasgow Outcome Scale; STAI-DY-1: State Trait Anxiety Inventory, BDI-II-NL: Beck Depression Inventory; NI: niet ingevoegd.

Literatuur

aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cerebrovascular Diseases 2010;

• Rinkel GJE, Algra A. Long-term outcomes of patients with aneurysmal

29: 557-563.

subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2011;10:349-356. • Al-Khindi T, MacDonald RL, Schweizer TA. Cognitive and functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2010;41: e519-e536. • Passier PECA, Quality of life after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Academisch proefschrift. • Passier PECA, Visser-Meily JMA, Zandvoort van MJE, Post MWM, Rinkel GJE, Heugten van C. Prevalence and determinants of cognitive complaints after

• Duits A, Munnecom T, Heugten van C, Oostenbrugge van RJ. Cognitive complaints in the early phase after stroke are not indicative for cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:143-6. • Stulemeijer M, Vos PE, Bleijenberg G, Werf van der AP. Cognitive complaints after mild traumatic brain injury: things are not always what they seem. J Psychosom Res 2007;63:637-645.


Symptoomvaliditeitstests Binnen de dagelijkse praktijk van het doen van (neuro)psycho­ logisch onderzoek willen we als professional graag met een zo groot mogelijke zekerheid meten wat we willen weten. De betrouwbaarheid van de resultaten verkregen via de neuropsychologische testen hangt voor een groot deel af van de medewerking van de cliënt. Van deze wordt verwacht dat hij gemotiveerd is en zich voldoende inspant om de testen zo goed mogelijk te maken. De inspanning die de cliënt kan leveren kan in het gedrang komen door bijvoorbeeld onvoldoende aandacht, psychologische afleiding, irritatie over de tests of andere factoren waardoor de cliënt zich niet volledig kan inzetten voor het onderzoek.

Validity Indicator Profile Een in Nederland nog weinig bekende test is de Validity Indicator Profile(VIP). De VIP bestaat uit twee subtests; een nonverbale- en verbale subtest. Deze subtesten kunnen los van elkaar worden afgenomen. De VIP (Frederick e.a., 2000, Frederick, 2003) is een ‘two-alternative forced choice’ test voor het meten van de respons validiteit. De test meet de intentie tot suboptimaal presteren (malingeren) en of er onvoldoende inspanning geleverd kan worden, al dan niet intentioneel. De test geeft een evaluatie van de responsstijl van de cliënt volgens een viervoudige classificatie: De ‘compliant’ respons stijl welke aangeeft dat het onderzoek als valide beoordeeld kan worden. De cliënt met een compliant

Medical Symptom Validity Test In het Tijdschrift voor Neuropsychologie (2011) geven Merckelbach e,a. een beschrijving van de Medical Symptom Validity Test (MSVT). De test is feitelijk een simpele geheugentest en wordt aangeprezen als breed inzetbaar voor het meten van de symptoomvaliditeit. Er is nog geen onderzoek gedaan bij de doelgroep cliënten met reële geheugenklachten waardoor de MSVT niet solide genoeg is om ingezet te worden bij (geveinsde) klachten die betrekking hebben op het geheugen.

Structured Inventory of Malingered Symptomatology De Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) peilt overrapporteren op een breed spectrum aan symptomen. Het is een vragenlijst die gericht is op het malingeren van zowel cognitieve als psychiatrische symptomen (Schmand en Ponds, 2004).

De Dalla Barba test De Dalla Barba confabulatie test geeft aan in welke mate de cliënt de neiging tot confabuleren heeft en in welk domein deze neiging zich het sterkst manifesteert. Peters et al (2012) beschrijven dat de Dalla Barba test bij bepaalde groepen systematisch kan nagaan of er sprake is van de neiging tot confabuleren. Cliënten met spontane of geprovoceerde confabulaties hebben niet de intentie tot misleiden

13 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Daarnaast is het mogelijk dat individuen met opzet onderpresteren (Frederick, 2003). Malingeren is volgens de DSM-IV het opzettelijk produceren van valse of sterk overdreven lichamelijke of psychische symptomen, waarbij externe motieven de aanleiding vormen. Schattingen met betrekking tot de prevalentie van malingeren lopen volgens Schmand en Ponds (2004) uiteen van 10 tot 64 procent in letselschadezaken en zelfs nog iets hoger in de foren­ sische setting. Er zijn vier typen malingergedrag (Hardeman, 2006); simulatie, persevereren van oorspronkelijk reële symptomen, aggravatie en overdracht (echte symptomen worden ten onrechte toegeschreven aan een bepaalde gebeurtenis). In dit artikel wil ik enkele meer- en minder bekende tests onder de aandacht te brengen. Deze testen kunnen binnen de (neuro)psychologische testbatterij afgenomen worden.

responsstijl zet zich goed in voor de test en is goed gemotiveerd. De ‘careless’ responsstijl houdt in dat de motivatie van de cliënt goed is maar dat hij/zij zich onvoldoende in kan zetten voor het onderzoek. De ‘malinger responsstijl waarbij de cliënt een hoge inzet laat zien maar weinig motivatie en tenslotte de ‘irrelevante responsstijl die aangeeft dat de cliënt weinig inzet en weinig motivatie heeft om de test tot een goede uitvoering te brengen. Deze laatste drie responsstijlen gaan samen met niet valide testresultaten (Frederick e.a., 2000). Helaas is de test Engelstalig en nog niet genormeerd voor de Nederlandse doelgroep waardoor het verbale deel van de test voor de Nederlandstalige gebruiker minder geschikt is en de resultaten met enige terughoudendheid geïnterpreteerd moeten worden. Verder onderzoek naar de bruikbaarheid in de Nederlandse (en Vlaamse) praktijk is wenselijk.


Thema Cogniforme stoornissen 14

of simuleren, dit gaat onbewust. In de praktijk gaat het in kaart brengen van confabulaties om het objectiveren van geheugenbeperkingen en het inschatten van de waarheidsvinding. De test kan voor beide situaties goede diensten bewijzen.

en bruikbaarheid van de symptoomvaliditeitstesten in combinatie met (neuro)psychologisch onderzoek bij verschillende groepen cliënten. Drs. Daniëlle Huijsmans, Neuropsycholoog, Koninklijke Visio, daniellehuijsmans@visio.org

Andere testen

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Enkele andere bekende testen die gebruikt kunnen worden om suboptimaal presteren in beeld te brengen zijn bijvoorbeeld de Test of Memory Malingering (TOMM). Dit is een visuele herkenningstest om onderpresteren op geheugen- en concentratietests te detecteren. De test bestaat uit twee onderdelen waarbij de kandidaat steeds een serie tekeningen te zien krijgt en daarna de juiste moet herkennen. De resultaten geven twee cut-off scores: een score die lager is dan toevallig en een voor kandidaten met hersenbeschadigingen en/of cognitieve stoornissen. Met de Amsterdamse Korte Termijn Geheugentaak (AKTG) wordt nagegaan of er sprake is van onderpresteren op geheugen- en concentratietests. Bij een proefpersoon die geen evidente cognitieve stoornissen heeft en een totaalscore heeft van 85 zou sprake zijn van onderpresteren. De test pretendeert te discrimineren tussen cerebrale functiestoornissen en psychiatrische aandoeningen. De Visuele Associatie Test (VAT) beoogt het automatisch leren en onthouden te meten en maakt onderscheid tussen cliënten met Alzheimer, andere vormen van dementie en subjectieve klachten (Stokman e.a., 2008). De Morel Emotional Numbing Test kan gebruikt worden om het simuleren van PTSS te onderzoeken (Geraerts e.a. (2007). Tenslotte is er nog de Word Memory Test (WMT), de uitgebreidere versie van de MSVT.

Literatuur • Cockshell, S.J. & Mathias, J.L. (2012). Test effort in persons with chronic fatigue syndrome when assessed using the Validity Indicator Profile. Journal of clinical experimental neuropsychology, Epub ahead of print. • Frederick, R.I., Crosby, R.D. & Wynkoop, T.F. (2000). Performance curve classification of invalid responding on the validity indicator profile. Archives of clinical neuropsychology, 15, 4, 281-300. • Frederick, R.I. (2003). Validity Indicator Profile. Manual. Pearson Clinical Assessment • Geraerts, E., Merckelbach, H. & Jelicic, M. (2007). Het simuleren van posttraumatische stresssymptomen: de Nederlandse versie van de Morel Emotional Numbing Test (MENT). Neuropraxis, 11, 1, 8-12. • Hardeman, C. (2006). Malingeren in de neuropsychologie: ontwikkeling en interpretatie van tests voor het detecteren van een suboptimale opzet. Neuropraxis,10, 101-108. • Merckelbach, H., Dandachi- FitzGerald, B. & Pinger, P. (2011). Niet alles is goud wat er blinkt: De Medical Symptom Validity Test. Tijdschrift voor neuropsychologie, 6, 185-193. • Peters, M.J.V., Merckelbach, H., Jelicic, M. & Van Damme, I. (2012). Een Nederlandstalige versie van de Dalla Barba confabulatie-test. Tijdschrift voor neuropsychologie, 7, 49-59. • Schmand, B. & Ponds, R. (2004). Suboptimaal presteren: simuleren, aggra-

Discussie

veren en somatiseren. In: Deelman, B., Eling, P., Haan, E. de & Zomeren, E.

Bij het gebruiken van symptoomvaliditeitstesten is het raadzaam om meerdere testen naast elkaar te gebruiken en om niet teveel te communiceren over het doel van de test en wat deze meet. Het is belangrijk de cliënt enerzijds te attenderen op het belang van een goede inzet, optimaal presteren en dat dit op diverse manieren gemeten kan worden en anderzijds de cliënt gerust te stellen dat de testen die gebruikt worden zeer gevoelig zijn voor het signaleren van cognitieve stoornissen als gevolg van bijvoorbeeld hersenletsel. Het is van belang om met enige voorzichtigheid de resultaten op symptoom­ validiteitstesten te interpreteren en in een rapportage in relatie te brengen met malingeren (zie Schmand en Ponds, 2004). We (de redactie) zijn benieuwd naar ervaringen met betrekking tot de inzet

van. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom. • Stokman, P., Klein, M., Roos-Reuling, I., Koene, T., Van der Vlies, A., Scheltens, P. & Van der Flier, W. (2008). De diagnostische waarde van de Visuele Associatie Test (VAT) in een geheugenpoliklinieksetting. Neuropraxis, 12, 3-8.


Visitatie van psychologen in de revalidatie: een noodzaak en een verplichting Het sectorbestuur Gezondheidszorg van het NIP is vanaf 2007 bezig met de ontwikkeling en toepassing van het project Visitatie, een vorm van intercollegiale toetsing. Het project met zijn diverse pilots ontstond door: de behoeften van collega’s aan feedback over het eigen functioneren; de behoefte van de samenleving aan meer transparantie over de besteding van gezondheidszorggelden; het tegenover cliënt, zorgverzekeraar en inspectie willen aantonen dat het psychologisch handelen van goede kwaliteit is; en het afleggen van verantwoordelijkheid over dat eigen handelen.

De stand van zaken wat betreft revalidatiepsychologen, werkzaam op een revalidatiecentrum of revalidatieafdeling van een ziekenhuis, op dit punt is dat ze niet systematisch en diepgaand worden gevisiteerd. Als er op de instelling wel wordt gevisiteerd, is dat doorgaans geen activiteit van de beroepsvereniging NIP of de sectie Revalidatie, maar van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De VRA heeft hierover overleg met leidinggevenden van de instelling en met individuele revalidatieartsen. Het gaat dan om de beoordeling van de kwaliteit van het revalidatiegeneeskundige handelen. De aandacht bij het visiteren ligt daarmee dus voornamelijk op het geneeskundige aspect van de revalidatie. De diepere gedachte achter deze praktijk is het gegeven dat revalidatieartsen de mening zijn toegedaan dat ook het psychologisch handelen onder hun verantwoordelijkheidsparaplu valt. Dit nu staat op gespannen voet met de wet BIG waarin staat dat elke beroepsbeoefenaar met een registertitel zelf verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zijn handelen. De sectie Revalidatie is om die reden dus voorstander van een eigen vorm van visitatie.

Werkwijze en doelgroep Bij visitatie krijgt de gevisiteerde precieze en op maat gesneden feedback van collega’s en andere betrokkenen op de eigen werkwijze. De kwaliteitscriteria, die als basis dienen voor deze toetsing, zijn door een werkgroep van NIP-leden en anderen opgesteld. In feite kan vanuit het NIP op dit moment onmiddellijk met visiteren worden gestart omdat alle voorbereidingen werden getroffen. Het betreft de volgende voorbereidingen: er zijn een visitatiereglement, een document kwali-

*ADAS betekent Algemeen Digitaal Audit Systeem. Het is een web-based systeem voor het vervaardigen van visitatieverslagen en het gestructureerd afnemen van visitatievragen-lijsten. Het werd ontwikkeld door het CBO.

Hoe nu verder Visitatie hoort tot de trits van verantwoordingsinstrumenten op instellingsniveau, naast instrumenten als ROM, prestatie-indicatoren en beroepsregistratie (zoals GZ-registratie). De revalidatiegeneeskunde als overkoepelend specialisme kan hier, als het gaat om het leveren van psychologische kwaliteit in het revalidatiehandelen, zo langzamerhand niet meer omheen. Elk vanuit zijn of haar verantwoordelijkheid zullen stakeholders als de zorgverzekeraars, de inspectie gezondheidszorg (IGZ), de aanpalende beroepsverenigingen en de overheid (VWS), de revalidatiepsycholoog ter verantwoording kunnen roepen inzake de kwaliteit van handelen ten opzichte van cliënten. Hierop moeten we voorbereid zijn, zeker vanuit het verantwoordelijkheidskader als het om de GZ-psycholoog gaat of om de BIG-specialisten die basispsychologen en anderen ‘onder hun hoede hebben’. Op dit moment wordt er van diverse zijden op aangedrongen om visitatie verplicht te stellen en te koppelen aan accreditatie en/of een keurmerk. De verwachting is dat dit binnen nu en vijf jaar geregeld zal zijn. De ZZP’ers krijgen als eersten de kans om gevisiteerd te worden. Wij hopen dat ook vrijgevestigde collega’s die revalidatiepsychologische vervolgbehandelingen bieden, gebruik gaan maken

15 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Stand van zaken

teitscriteria en vier visitatievragenlijsten ontwikkeld en geëvalueerd; het ADAS-systeem is aangeschaft*; er zijn proefvisitaties en echte visitaties uitgevoerd; er is een visitatiecommissie samengesteld en er zijn getrainde visiteurs. In de loop van dit jaar, dus 2012, wil de sector Gezondheidszorg van het NIP de kwaliteitsvisitatie aanbieden aan haar leden. Zij wil starten met de categorie vrijgevestigde psychologen, de zgn. ZZP’ers. Visitatie is al van belang voor collega’s die in een duobaan verkeren dat wil zeggen werkzaam zijn op een revalidatie-instelling en in een vrijgevestigde praktijk met vergelijkbare cliënten en voor collega’s die uitsluitend als ZZP’er revalidatie advieswerk of diagnostiek en behandeling/begeleiding bedrijven.


van de visitatie en dat in hun kielzog vervolgens de psychologen van revalidatie instellingen zullen volgen. Inmiddels is duidelijk dat we vanuit Revalidatie Nederland steun kunnen verwachten voor dit pleit en dat ze bereid zijn om met de sectie Revalidatie van het NIP en de vakgroepvoorzitters revalidatiepsychologie van de instellingen een dialoog aan te gaan over de verdere uitwerking. Prof. dr. J. de Moor Emeritushoogleraar kinderrevalidatie, UMC St. Radboud Nijmegen, j.demoor@pwo.ru.nl

16

BIG-loze revalidatiepsychologen Ook binnen het werkveld revalidatie is een behoorlijk aantal psychologen, pedagogen en afgestudeerden in de geestelijke gezondheidszorg werkzaam die niet in het bezit is van een BIG registratie. Hoewel werkgevers over het algemeen streven naar het aantrekken van mensen met een BIG-registratie, zijn er naar schatting toch 2.000 a 3.000 psychologen zonder deze registratie werkzaam in de gezondheidszorg.

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Na het sluiten van de overgangsregeling biedt alleen het volgen van de volledige GZ-opleiding toegang tot het BIG-register. De opleidingscapaciteit is, ondanks de groei van het aantal plaatsen in de afgelopen jaren, niet voldoende om aan de vraag te kunnen voldoen. Als gevolg hiervan werken veel psychologen en pedagogen toch zonder registratie in de gezondheidszorg. Het doel van de wet BIG is het bevorderen van de kwaliteit van de zorg en het beschermen van patiënten tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van beroepsbeoefenaars. Het streven naar een snelle toename van het aantal werkzame BIG-geregistreerde psychologen ligt dus voor de hand. De krapte binnen de huidige opleidingsstructuur en de aanwezigheid van ervaring, kennis en competenties bij een behoorlijk deel van de collega’s zonder registratie vraagt om het onderzoeken van een alternatief. Dit heeft de Kamer Gezondheidszorgpsycholoog (KGzP) naar aanleiding van een notitie van de sector Gezondheidszorg van het NIP over deze kwestie gedaan. De bevindingen van de KGzP zijn vastgelegd in het rapport “Een EVC-traject voor GZ-psychologen?” Hierin beschrijven zij de mogelijkheden voor een aangepast opleidingstraject voor psychologen en pedagogen met eerder verworden competenties (EVC). Het rapport dateert van november 2011 en is in zijn geheel na te lezen op www.kgzp.nl.Momenteel wordt gesproken met alle partijen die betrokken zijn bij de realisatie van een nieuw opleidingstraject. Nieuws hierover zal op eerder genoemde website te volgen zijn. Thomas Jansen, GZ-psycholoog, Sint Maartenskliniek Nijmegen, th.jansen@maartenskliniek.nl


De Opleideling accepteert en veelal omarmt heb ik met diepe dankbaarheid beleefd. Voor mij was het enorm leerzaam om hen te begeleiden bij de worsteling om vanuit die somatische én psychische kwetsbaarheid de kracht weer te zoeken. Nog vaak denk ik aan deze eerste, intense patiëntcontacten terug. Dat ik nu de GZ-opleiding mag doen in weer een somatische setting betekent voor mij erg veel. Ik heb de eerste maanden erop zitten en wiebel nog tussen euforie over deze kans en onzekerheid over mijn eigen kunnen. Dit zal nog wel even duren maar met alle begeleiding die ik als PioG dan weer wél krijg, heb ik er vertrouwen in dat ik steeds steviger zal gaan staan. Dat ik nog een lange weg te gaan heb besef ik wel door mijn nieuwe collega’s te aanschouwen. Dat ik tussen deze ervaren mensen mag leren is fantastisch en spannend tegelijk, want ik besef: er is nog zo veel te leren, nog zo veel te doen, maar wát een mooi vak is het toch. Lideke Duyverman, Psycholoog in opleiding tot GZ psycholoog (PioG), Slotervaartziekenhuis Amsterdam, leduyverman@gmail.com

Mededeling Op vrijdag 16 november 2012 zal in Ede het eerste landelijke multidisciplinaire MS symposium plaatsvinden. De indeling van die dag ziet er als volgt uit: Van 9.30 tot 11 uur is er een plenaire opening in de grote zaal met verschillende korte inleidingen en lezingen vanuit de diverse disciplines. Van ca 11.30 tot ca 15.30 uur staan er in het totaal 25 uiteenlopende parallelsessies geprogrammeerd, die plaatsvinden in 5 subzalen gedurende een vijftal achtereenvolgende tijdsblokken van 45 minuten elk. Van 16.00 tot 17.15 is de plenaire afsluiting waar de drie grote MS centra hun visie voor de toekomst zullen delen. Meer informatie hierover is te vinden op www.msms.nl.

17 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

Sinds 1 april jongstleden ben ik PioG in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Enorm opgelucht dat het me gelukt is want wat waren – en zijn voor nog vele basispsychologen – de vooruitzichten slecht. Vanaf het begin van de studie Psychologie wordt het je voorgehouden dat het in dit gebied erg lastig is om een baan te vinden, laat staan carrière te maken. Door de liefde voor het vak zette ik door en stond ik op een gegeven moment met mijn bul op straat. Het zoeken naar een baan kon beginnen. Na twee maanden had ik een baan in de online cognitieve gedragstherapie. Enorm blij was ik, het was me gelukt en zo snel! Maar al gauw bleek de toestroom van nieuwe cliënten tegen te vallen en werd ik als basispsycholoog met nul uren contract minimaal ingezet. Mijn sollicitatiemachine kwam op gang. Met deze baan “on the side” schreef ik vele sollicitatiebrieven, deed ondertussen de basiscursus van de VGCT en maakte me boos om het vreemde systeem waarin ik terecht was gekomen. De catch 22 waarbij je, als basispsycholoog op zoek naar werk, tegen een muur van vacatures loopt die enkel voor GZ-psychologen zijn. Ik wil wel die GZ-opleiding in om verder te komen maar zal met geen mogelijkheid worden toegelaten zonder werkervaring, dat was frustrerend. Ik had het gevoel geen grip te hebben op mijn eigen toekomst als psycholoog. Vooral veel zoeken dus, brieven schrijven, netwerken en alles aannemen wat er op mijn pad kwam. Met veel plezier, daar niet van! Maar het bleef mij bevreemden dat enkel de GZ-psychologen baat lijken te hebben van deze strenge selectie en de rest van het geheel van basispsychologen, instellingen op zoek naar geschoolde medewerkers en de cliënt op de wachtlijst, niet. Na een half jaar online te hebben behandeld werd ik aangenomen bij Sophia Revalidatie in Den Haag. Men was op zoek naar een GZ-psycholoog, kon er geen vinden en nam mij tijdelijk aan om de afdeling draaiende te houden en zo nog wat tijd te hebben om door te zoeken naar de langverwachte GZ-psycholoog. Een enorme kans voor mij als groentje. Het was aanpoten om zonder al te veel ervaring in de revalidatiewereld te werken maar ik genoot er enorm van. Zwemmen was het ook soms, aangezien de begeleiding van een basispsycholoog, in tegenstelling tot die van een PioG, minder ruim is. Dit leek mij wat betreft het kunnen leveren van kwaliteit de omgekeerde wereld maar ik ging er voor. Door deze periode ontstond mijn waardering voor de psychologie in de somatische setting. De patiënt die in de eerste plaats met heftige somatische problematiek te maken heeft en jouw begeleiding daarbij op psychisch vlak


t n a k r et h c A e D Zien is geloven.

18 16 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

“Maar hij zag het toch?”. De jonge stagiaire spreekt haar woorden met nadruk uit. In haar toon en blik zit ongeloof: “Hoe kan hij dat nou zeggen?”.

Toch leert hersenschade hoe kwetsbaar het vertrouwen in onze zintuigen is. Dat geldt zelfs voor een tijdelijke hersenschade zoals intoxicatie met alcohol of drugs.

Het is vrijdagmiddag als we tijdens een cursus over de gevolgen van hersenletsel deze man bespreken. Het betreft een 67-jarige gepensioneerde bankdirecteur. Twee maanden geleden werd hij overvallen door een herseninfarct. Hij heeft sindsdien een andere kijk op de gebeurtenissen en zichzelf dan de mensen om hem heen. Hoewel hij altijd een man met een duidelijke, eigen mening was, stond hij open voor argumenten en hanteerde hij realistische maatstaven. Nu heeft hij voortdurend discussies met de therapeuten, de verpleegkundigen en het bezoek. Deze week voerde de stagiaire een aantal testen uit. Ze haalde de patiënt op van de klinische revalidatieafdeling. Samen liepen zij door de gang en bekeken de schilderijen langs de wand. Op de terugweg liepen ze langs ramen aan de rechterzijde. De stagiaire vroeg hem naar het schilderij aan de andere zijde dat hij op de heenweg het mooist had gevonden. Hij herinnerde zich dat wel maar ontkende ten stelligste dat dit op deze gang hing. Toen de stagiaire probeerde aan te dringen werd hij boos en mopperde dat zij al net zo eigenwijs was als alle andere therapeuten.

Maar dat is niet het enige dat we leren van dit verschijnsel. In revalidatiesettingen zien we de ijver om de patiënt te bekeren tot ons wereldbeeld. Er wordt geprobeerd de patiënt met zijn misperceptie te confronteren. Keer op keer worden er bewijzen aangedragen waarom hij het verkeerd ziet. Zoals te verwachten valt, leidt dat dikwijls tot geïrriteerde en frustrerende discussies. Niemand geeft snel het geloof in de eigen zintuigen op. En zeker iemand met een beschadigd brein niet. Die heeft al zo veel moeite om zich staande te houden in een chaotische wereld. Aan het anker van de eigen zintuigen en conclusies wordt stevig vastgehouden. De hulpverlener die er meer op uit is om begrepen te worden dan de ander te begrijpen, loopt vast in de communicatie. De diagnostische omschrijvingen van inzichtproblemen, weerstand en inflexibiliteit lijken duidelijk maar helpen de patiënt niet altijd. Die is wellicht meer gebaat bij interesse en een poging van de professional om –voor zover dat mogelijk is- hem te begrijpen. De tijd en moeite te nemen om door de ogen van de patiënt te kijken. En zich te realiseren wat dit betekent.

In alle tekstboeken over hersenschade lezen we over het verschijnsel neglect. Het moeilijk te begrijpen fenomeen tussen gnosis en aandacht. Een deel van de waarneming lijkt niet tot het bewustzijn door te dringen en dus niet te bestaan. Het verschijnsel lokt snel wellesnietes-discussies uit. Men probeert elkaar te overtuigen van wat er waar te nemen is. Maar aangezien wij doorgaans opgegroeid zijn met een groot vertrouwen in onze zintuigen, zijn we niet snel bereid om aan onze waarnemingen te twijfelen. We geloven wat we zien. Onze waarnemingen helpen ons bij de realiteitstoetsing en bij het onderscheiden van waan en werkelijkheid. Het lijkt dwaas dit op te geven.

Waarnemen is interpreteren en een (de?) werkelijkheid wordt gecreëerd in ons brein. Zolang we het eens zijn en de interpretaties uit dit fascinerende proces delen (of menen dit te doen), zijn we “on speaking terms”. De therapeut die van de patiënt verlangt aan zijn eigen zintuigen te twijfelen, zal eerst het vertrouwen van de patiënt moeten verdienen. En terecht. Niels Farenhorst

Secretariaat NIP sectie Revalidatie | Saskia Rasquin | e.s.rasquin@adelante-zorggroep.nl


test