Issuu on Google+

Vägen till ett jämlikt samhälle

– hälsa, välfärd och solidaritet Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013 Redaktör: Birgitta Larsson

Socialdemokraterna FRAMTIDSPARTIET

1


Socialdemokraterna i Ă–stergĂśtland Oktober 2013 www.socialdemokraterna.se/ostergotland Layout: Elias Aguirre

2


FÖRORD

Mats Johansson Oppositionsråd Landstinget i Östergötland Ordförande för Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013

Förord

– Dags att agera! Ojämlikheten i hälsa och livslängd ökar såväl globalt som bland människor i Sverige. Det är därför hög tid att konfrontera skillnader i hälsa och deras orsaker för att förhindra en utveckling med ökad social oro, konflikter och utanförskap. Arbetet för ökad social hållbarhet och jämlik hälsa måste prioriteras i det politiska arbetet och en förutsättning för att lyckas är att se människors olika behov och förutsättningar. Socialdemokraterna i Östergötland har tagit sig an utmaningen att förbättra förutsättningarna för alla medborgare att uppnå goda livsvillkor. Vi har valt att göra detta med ett långsiktigt perspektiv och med stöd av vetenskapliga underlag. För att genomföra arbetet har vi tillsatt en kommission, Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013. Det är en kommission som består av fristående och politiskt oberoende forskare från olika institutioner vid Linköpings Universitet och företrädare för Socialdemokraterna i Östergötland verksamma på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Resultatet av kommissionens arbete presenteras i denna rapport. Syftet med denna rapport Syftet med rapporten är att redogöra för kommissionens arbete, men framförallt att lyfta fram forskarnas beskrivning av orsaker till ohälsa och förslag på insatser samt deras rekommendationer för jämlik hälsa. Genom att forskarna representerar olika

3


FÖRORD

forskningsfält framträder olika aspekter och dimensioner av orsaker till ohälsa och hur jämlik hälsa kan främjas. Ambitionen är att rapporten ska bidra till att se på hälsa ur ett helhetsperspektiv och motverka det fragmenterade synsätt som idag ofta finns i debatten kring hälsa. Rapporten rymmer viktiga budskap och vår förhoppning är att den ska ge upphov till många reflektioner, diskussioner och politiska debatter. Det är min övertygelse att med det viktiga resultat som kommissionen kan redovisa så står vi socialdemokrater starka i att utforma en politik för jämlik hälsa. Tack! När nu Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa presenterar sitt gedigna och mycket intressanta material så finns det några personer jag skulle vilja tacka. Först och främst naturligtvis samtliga kommissionärer. Ni har ställt er vetenskapliga kompetens och tid till vårt förfogande. Ni har möjliggjort intressanta och reflekterande samtal som uppskattats mycket och ni har redovisat forskningsresultat som kommer att ha stor betydelse för oss. Ett stort och hjärtligt tack för era insatser! Ett tack också till alla (S) ledamöter för ert engagemang i kommissionens arbete. Ert arbete är dock inte slut - nu ska vi utforma och driva en framtidsinriktad politik utifrån kommissionens slutsatser och rekommendationer. Ett speciellt tack till Birgitta Larsson (S) ledamot i Landstingsfullmäktige och samordnare för kommissionens arbete. Det var du som kom med den ursprungliga idén på en kommission och du har lagt ner mycket arbete på att driva arbetet framåt mellan och under våra seminarier. Avslutningsvis ett tack till Matilda Johansson, politisk sekreterare, som löst många praktiska frågor för kommissionens räkning.

Linköping den 1 oktober 2013. Mats Johansson Oppositionsråd Landstinget i Östergötland Ordförande för Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013

4


INNEHÅLL

Innehåll Sammanfattning

7

1.

Introduktion

8

1.1

Inledning

9

1.2

Syfte

9

1.3

Kommissionens ledamöter

10

1.4

Utgångspunkter

11

2.

Forskarnas beskrivning av orsaker till ohälsa samt förutsättningar och förslag till insatser för jämlik hälsa

16

Jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv 2.1

Professor Margareta Kristensson, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: Folkhälsa

18

2.2

Professor Tomas Faresjö, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: Allmänmedicin

24

2.3

Professor Emeritus Jan Sundin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: Historia/hälsa och samhälle

30

Jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv 2.4

Professor Emeritus Johnny Ludvigsson, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: pediatrik

35

2.5

Professor Carl Göran Svedin, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: barn- och ungdomspsykiatri

41

5


innehåll

2.6

Professor Jan Marcusson, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: geriatrik

47

Jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv 2.7

Docent Roger Klinth, Tema Genus, Linköpings Universitet. Forskningsområde: jämställdhet

50

2.8

Professor Kerstin Ekberg, Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, Linköpings Universitet. Forskningsområde: arbetslivsinriktad rehabilitering

56

2.9

Professor Emerita Elisabeth Sundin, Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling, Linköpings Universitet. Forskningsområde: företagsekonomi

62

3

Forskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

68

3.1

Inledning

69

3.2

Åtgärder för jämlik hälsa indelat efter områden

69

3.3

Rekommendationer för jämlik hälsa

74

4

Tillvägagångssätt och genomförande

76

4.1

Förberedelser

77

4.2

Genomförande

77

5

Vägen till ett jämlikt samhälle – hälsa, välfärd och solidaritet

80

Socialdemokratisk riksdagsledamot och talesperson för hälso- och sjukvårdsfrågor Lena Hallengren

81

Ordförande Mats Johansson och samordnare Birgitta Larsson, Kommissionen för jämlik hälsa 2012-2013

83

Bilaga 1 Sammanställning av respektive forskares förslag till åtgärder

84

Bilaga 2 Respektive forskares förslag som formats till rekommendationer

88

Lästips

89

6


SAMMANFATTNING

Sammanfattning Bakgrund Människors hälsa är en ingång till frågor om framtid, utveckling och hållbarhet. I grunden handlar hälsa om mänskliga rättigheter och är en förutsättning för förverkligandet av andra rättigheter. Hälsan är dock ojämlikt fördelad och det finns stora hälsoklyftor inom och mellan befolkningsgrupper, kommuner och städer. Med detta som politisk drivkraft har vi velat utveckla möjligheterna att skapa jämlikhet i hälsa. Vi har därför tillsatt en kommission som bestått av 9 fristående och politiskt oberoende forskare och 12 företrädare för Socialdemokraterna i Östergötland. En viktig utgångspunkt för vårt arbete har varit WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008); (Marmotkommissionen). Syfte Kommissionens syfte har varit att bidra med kunskap och vägledning i arbetet med att utforma en socialdemokratisk politik som leder till jämlikhet i hälsa. Målsättningen är att politiken ska stödjas av vetenskapliga underlag, vara långsiktig och hållbar i sin utformning och se människan ur ett helhetsperspektiv. Kommissionen har också velat medverka till att lyfta fram forskare och den forskning som genomförs inom Linköpings Universitet och Landstinget i Östergötland. Tillvägagångssätt Kommissionens arbete har pågått under ett år under perioden september 2012 till och med september 2013. Arbetet har genomförts i fyra steg genom seminarier och workshops. Vid varje steg och seminarium har en specifik fråga riktats till forskarna som redovisats vid seminariet. Kommissionen första steg bestod av en analys av hälsoläget i Östergötland. Det andra seminariet behandlade framtidens utmaningar för jämlik hälsa. Vid det tredje seminariet redovisades förslag till insatser för jämlik hälsa. Vid det fjärde och avslutande seminariet diskuterades och beslutades forskarnas rekommendationer och insatser för jämlik hälsa. Resultat Genom forskargruppens fristående position och tvärvetenskapliga perspektiv från medicin, samhällsvetenskap och humaniora har forskningsfält kunnat kopplas samman och berikande och fruktsamma diskussioner har skapats såväl mellan forskarna som mellan forskargruppen och förtroendevalda. Kommissionens arbete har resulterat i en kunskapsbaserad och åtgärdsinriktad rapport om jämlik hälsa med betoning på de strukturella faktorernas betydelse och vikten av att se på hälsa ur ett helhetsperspektiv. I rapporten har var och en av forskarna beskrivit orsaker till ohälsa samt förutsättningar och förslag på insatser för jämlik hälsa utifrån det egna forskningsfältet. Sammantaget har forskargruppens förslag formats till 67 åtgärder för jämlik hälsa indelade i områdena folkhälsa, livscykelperspektiv och organisation. Forskargruppens 9 rekommendationer innehåller de punkter som gruppen identifierat som särskilt betydelsefulla. Politisk slutsats Efter kommissionens arbete står det tydligt att kunskapen och verktygen för att skapa jämlik hälsa och goda livsvillkor för alla medborgare finns. Kommissionen har visat att vägen till ett jämlikt samhälle går genom hälsa, välfärd och solidaritet.

7


1. Introduktion Birgitta Larsson, samordnare för Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013 Författarpresentation Jag är utbildad socionom med en magisterexamen i socialt arbete och arbetar inom Landstinget i Östergötland sedan 1982. Jag blev medlem i Socialdemokraterna 2007 och innehar politiska uppdrag inom Landstinget i Östergötland och Regionförbundet Östsam. Min politiska ambition är att medverka till ett jämlikt, jämställt och solidariskt samhälle genom att stärka människors hälsa och livsvillkor.

8


introduktion

1

1.1 Inledning

Socialdemokraterna i Östergötlands målsättning är att skapa goda livsvillkor och förutsättningar för alla medborgare att uppnå god hälsa. Ett sådant arbete kräver strategier på både kort och lång sikt samt ett vetenskapligt förhållningssätt. Vi har därför tillsatt en kommission som består av fristående och politiskt oberoende forskare och företrädare för Socialdemokraterna i Östergötland. Under drygt ett års tid har vi tillsammans diskuterat orsaker till ohälsa samt identifierat åtgärder och rekommendationer för jämlik i hälsa.

FOTO: LANDSTINGET I ÖSTERGÖTLAND

Människors hälsa är en ingång till frågor om framtid, utveckling och hållbarhet. I grunden handlar hälsa om mänskliga rättigheter och är en förutsättning för förverkligandet av andra rättigheter. Hälsa är på många sätt centralt i människors liv och har ett värde i sig. God hälsa är också en av de viktigaste faktorerna för tillväxt och välfärd. Hälsan är dock ojämlikt fördelad och det finns stora hälsoklyftor inom och mellan befolkningsgrupper, kommuner och städer.

Birgitta Larsson, samordnare Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013.

En viktig utgångspunkt och inspiration för kommissionens arbete har varit Världshälsoorganisationens (WHO) rapport Closing the gap in a generation som kom ut 2008. Andra viktiga inspirationskällor har varit Malmö stads kommission för ett socialt hållbart Malmö, Västra Götalands samling och handlingsplan för social hållbarhet, Sveriges kommuner och landstings (SKL) plan för social hållbarhet, Östgötakommissionen för folkhälsa samt kommissionen för jämlik vård tillsatt av De forskande läkemedelsföretagen (LIF). Som politiskt parti tror vi oss vara först med att tillsätta en kommission för jämlik hälsa, grundad på WHO:s kommission om de sociala bestämningsfaktorerna, för att på så sätt förena forskares vetenskapliga kunskap och förhållningssätt med politisk ideologi, vilja och ambition. Kommissionen genomförde sitt första seminarium i september 2012 och efter ytterligare tre seminarier avslutades arbetet i september 2013. Genom forskarnas fristående position och tvärvetenskapliga perspektiv från medicin, samhällsvetenskap och humaniora har forskningsfält på ett unikt sätt kunnat kopplas samman och berikande och fruktsamma diskussioner har skapats. Flera av forskarnas förslag har på så sätt också kunnat få implikationer på tekniska kompetenser som samhällsbyggnad och kommunikationer. Vår förhoppning är att kommissionens värdefulla resultat ska få spridning såväl i Östergötland som i övriga Sverige och internationellt.

1.2 Syfte Kommissionens syfte har varit att bidra med kunskap och vägledning i arbetet med att utforma en socialdemokratisk politik som leder till jämlik hälsa. Målsättningen är att politiken ska stödjas av vetenskapliga underlag, vara långsiktig och hållbar i sin utformning och se människan ur ett helhetsperspektiv. Genom kommissionen har vi också velat medverka till att lyfta fram forskare och den forskning som genomförs

9


1 introduktion

inom Linköpings Universitet och Landstinget i Östergötland. Syftet med denna rapport är att redovisa resultatet av kommissionens arbete med fokus på forskarnas beskrivning av orsaker till ohälsa, förslag på insatser och rekommendationer för jämlik hälsa. Vi vill genom rapporten synliggöra forskarnas kunskaper och sammanfoga dessa med politikens förutsättningar och möjligheter att främja hälsa. Ambitionen är att rapporten ska bidra till att se på hälsa ur ett helhetsperspektiv och därmed motverka fragmentisering av området. Vår förhoppning är att rapporten ska leda till reflektioner, diskussioner och debatter och på så sätt bidra till politikens och socialdemokratins uppgift - att skapa social hållbarhet och förutsättningar för hälsa och goda livsvillkor för alla medborgare.

1.3 Kommissionens ledamöter Socialdemokraterna i Östergötland kommission för jämlik hälsa 2012-2013 har bestått av fristående, politiskt oberoende forskare från olika fakulteter och institutioner vid Linköpings Universitet, tillsatta utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv. I kommissionen har vidare ingått ledande företrädare för Socialdemokraterna i Östergötland verksamma på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Kommissionen har haft följande ledamöter: Ordförande: Mats Johansson, oppositionsråd och gruppledare, Landstinget i Östergötland Kommissionärer Professor Kerstin Ekberg, Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, Linköpings Universitet. Forskningsområde: arbetslivsinriktad rehabilitering Professor Tomas Faresjö, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: allmänmedicin. Docent Roger Klinth, Tema Genus, Linköpings Universitet. Forskningsområde: jämställdhet Professor Margareta Kristenson, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet Forskningsområde: folkhälsa Professor Emeritus Johnny Ludvigsson, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: pediatrik Professor Jan Marcusson, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: geriatrik Professor Emerita Elisabeth Sundin, Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling, Linköpings Universitet. Forskningsområde: företagsekonomi Professor Emeritus Jan Sundin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: historia/hälsa och samhälle Professor Carl-Göran Svedin, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: barn- och ungdomspsykiatri Socialdemokratiska ledamöter Oppositionsråd Christoffer Bernsköld, Landstinget i Östergötland, vice ordförande Socialdemokraterna Östergötland

10


introduktion

Kommunalråd Camilla Egberth, Motala kommun Europaparlamentariker Göran Färm Politisk sekreterare Matilda Johansson Oppositionsråd och gruppledare Mats Johansson, Landstinget i Östergötland – ordförande Förbundsstyrelseledamot SSU Kaisa Karro Landstingsledamot Birgitta Larsson, Landstinget i Östergötland - samordnare av kommissionen Kommunalråd Eva Lindh, Linköpings kommun Kommunalråd Lena Micko, Linköpings kommun, ordförande Socialdemokraterna Östergötland, ledamot i verkställande utskottet för Socialdemokraterna nationellt Kommunalråd Lars Stjernkvist, Norrköpings kommun Riksdagsledamot Anna-Lena Sörensson Riksdagsledamot Lena Hallengren, talesperson för hälso- och sjukvårdsfrågor – har följt kommissionens arbete

1.4 Utgångspunkter Begrepp som rör hälsa Hälsa kan uttryckas på olika sätt. Ett sätt att definiera hälsa är att se det som ett tillstånd av fullkomlig fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom (WHO 1948). Socialstyrelsens definition är baserad på WHO:s definition och utesluter ordet fullständig, då man ansett att ingen kan uppnå fullständigt välbefinnande (Socialstyrelsens termbank 2009). Hälsa kan även definieras som att må bra samt ha tillräckliga resurser för att klara vardagens krav och för att förverkliga sina personliga mål (Nordenfelt 1991). Jämlikhet kan beskrivas som att alla människor har samma rättigheter, möjligheter och skyldigheter inom alla väsentliga områden i livet (Västra Götaland 2012). International Society for Equity in Health definierar jämlik hälsa som ”avsaknad av systematiska eller potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan grupper i befolkningen definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön (Sveriges kommuner och landsting 2013). Jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön. Kvinnor och män tillskrivs olika uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två principer, könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna liv”. Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska

11

1


1 introduktion

målen benämns jämställdhetsintegrering, vilken måste bygga på en genusmedvetenhet (Jämställdhetspolitiska utredningen 2005). Hållbar utveckling är en utveckling som ”… tillgodoser dagens behov utan att äventyra kommande generationers möjligheter att tillgodose sina behov” (Brundtlandskommissionen 1987). Social hållbarhet handlar om att bygga ett långsiktigt stabilt och dynamiskt samhälle där grundläggande mänskliga behov uppfylls (Sveriges kommuner och landsting 2013). Folkhälsa är ett uttryck för befolkningens hälsotillstånd som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. En god folkhälsa handlar således inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt (World Health Organization 2008) Ett begrepp som myntades på 1970-talet av Aaron Antonovsky är ”känsla av sammanhang” (KASAM) och består av delarna: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Coping är ytterligare ett begrepp och avser individens tilltro till sin egen förmåga; copingförmåga innebär individens generella förmåga att möta utmaningar. Copingstrategier avser de olika strategier man använder när man möter en ny utmaning, problemfokuserad eller känslofokuserad (Hertting & Kristenson 2012). Empowerment innebär att ge kraft och makt till den enskilde och erbjuda kunskap efter behov.

Figur 1 Schematisk bild av hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga faktorer i samhällsorganisationen och människors levnadsförhållanden och levnadsvanor som bidrar till hälsa och ohälsa (Whitehead och Dahlgren 1991).

12


introduktion

Bestämningsfaktorer för hälsa (se föregående sida) är faktorer i människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa. Det finns olika sorters bestämningsfaktorer som övergripande handlar om livsvillkor, levnadsvanor och strukturella faktorer. Exempel på faktorer som påverkar livsvillkoren är kön, arv, ålder, utbildning, sysselsättning och boendemiljö. Motion och tobaks- och alkoholvanor är exempel på levnadsvanefaktorer. Strukturella bestämningsfaktorer är hur samhället är organiserat, exempelvis hur välfärdspolitiken är utformad. Det innebär att bestämningsfaktorer kan både öka och minska risken för ohälsa (Whitehead och Dahlgren 1991). Hälsa är en social rättighet Att arbeta för jämlik hälsa är ett sätt att säkerställa de mänskliga behov som uttrycks i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna från 1948. Det är också ett sätt att bidra till ett tryggare samhälle, ökad delaktighet och stärkt social sammanhållning. Andra långsiktiga effekter handlar om bättre miljö och klimat samt minskade samhällskostnader. WHO:s folkhälsostrategi Health 2020 har sitt ursprung i den värdegrund där hälsa uppfattas som en mänsklig rättighet. I WHO - rapporten Closing the gap in a generation (2008) beskrivs arbetet i Commission on social determinants of health som leddes av professor Sir Michael Marmot. Kommissionen påvisade sambandet mellan de faktorer i samhället som orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i befolkningen. I WHO-rapporten slås fast att en ojämlik fördelning av de sociala bestämningsfaktorerna ligger bakom den ojämlika hälsan. Rapporten uppmärksammade särskilt vikten av en jämnare inkomstfördelning, minskad segregation och social exkludering samt ökat medborgerligt politiskt inflytande. I boken Jämlikhetsanden av Richard Wilkinson och Kate Pickett har statistik över 21 i-länder jämförts. Författarnas slutsats är att ju högre grad av ekonomisk jämlikhet i ett land desto bättre mår människorna. Även de rika skulle tjäna på mer jämlikhet (Wilkinson & Pickett 2010). Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Vidare finns 11 målområden för det samlade folkhälsoarbetet (Regeringens proposition 2007/08:110). Hälso- och sjukvårdens uppdrag handlar om att stärka människors förutsättningar att oavsett sjukdom och ohälsa leva ett aktivt, meningsfullt och värdigt liv (Hertting & Kristenson 2012). Arbetet för jämlik vård utgår från att vården inte når alla på ett likvärdigt sätt. Alla medborgare, oavsett kön, ålder, etnicitet, utbildning etc. ska bemötas och behandlas på ett likvärdigt sätt. Vården ska anpassas efter människors olika behov och förutsättningar (Sveriges kommuner och landsting 2013). En hälsofrämjande åtgärd är en åtgärd för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska eller sociala välbefinnande. En förebyggande åtgärd är en åtgärd för att förhindra uppkomst av eller påverka förlopp av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem (Socialstyrelsen).

13

1


1 introduktion

Konsekvenser av ojämlikhet i hälsa Ojämlikhet i hälsa innebär skillnader i hälsa som är systematiska, genereras av samhälleliga processer och ofta uppfattas vara orättvisa. Ojämlikhet i hälsa beror inte på biologiska skillnader och kan heller inte förklaras av individers levnadsvanor. Snarare är det systematiska skillnader i ekonomiska, materiella och sociala förutsättningar mellan grupper och individer som starkt påverkar människors hälsa. Dessa strukturella orsaker är resultat av politiska beslut som rör fördelningen och användningen av ekonomiska och mänskliga resurser globalt som lokalt. En annan utgångspunkt är att det är individens relativa socioekonomiska position i samhället som förklarar de systematiska skillnaderna i befolkningens hälsotillstånd. Här ses individens plats på den ”sociala stegen” som förklaring till de systematiska hälsoskillnaderna. Ojämlikhet i hälsa visar sig i nedsatt hälsotillstånd som i sin tur medför sämre möjlighet att kunna arbeta och delta i samhället, vilket ytterst minskar det demokratiska inflytandet. Ojämlikhet i hälsa medför också höga och onödiga samhällskostnader för landsting och kommuner genom kontakter och insatser som kunde ha undvikits (Västra Götaland 2012). I en beräkning från Statens folkhälsoinstitut uppskattas de samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsa i Sverige till minst 120 miljarder kronor per år i 2009 års penningvärde (Statens folkhälsoinstitut 2011). En rapport från Västra Götaland visar att de kostnader för samhället som socioekonomisk ojämlikhet medför i produktionsbortfall och ”förlorad nytta” är betydande. Enligt beräkningen gav ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland under ett år upphov till omkring 1600 dödsfall, cirka 27 000 förlorade levnadsår, ett produktionsbortfall motsvarande 2,2 miljarder kronor samt en förlust i hälsa motsvarande 13,9 miljarder kronor (Västra Götaland 2011). Även andra internationella och nationella studier visar att samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är stora (Sveriges kommuner och landsting 2013).

14


introduktion

Referenser Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health : final report of the Commission on Social Determinants of Health. (2008). Geneva: World Health Organization FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna. http://www.fn.se/fn-info/ vad-gor-fn/manskliga-rattigheter-och-demokrati/fns-allmana-forklaring-om-de-manskliga-rattigheterna-/ Hertting, A & Kristenson, M (red.) (2012). Hälsofrämjande möten: från barnhälsovård till palliativ vård. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur Jämställdhetspolitiska utredningen. (2005). Makt att forma samhället och sitt eget liv: jämställdhetspolitiken mot nya mål: slutbetänkande. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer Nordenfeldt, L. (1991). Livskvalitet och hälsa. Almqvist & Wiksell förlag Regeringens proposition 2007/8:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen. Socialstyrelsen. termbank http://app.socialstyrelsen.se/termbank/Default.aspx Sveriges Kommuner och Landsting. (2013). Gör jämlikt – gör skillnad: samling för social hållbarhet minskar skillnaderna i hälsa. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/ halsaochvard/folkhalsa Västra Götalandsregionen. (2012). Handlingsplan för jämlik hälsa i hela Västra Götaland. http://www.vgregion.se/jamlikhalsavast Whitehead. M. & Dahlgren, G. (1991). What can be done about inequalities in health? Lancet, vol. 338, ss. 1059-1063. Wilkinson, R G. & Pickett, K (2010). Jämlikhetsanden: därför är mer jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen. Stockholm: Karneval World Health Organization [WHO]. (2008). Health Promotion Glossary. Geneva: WHO.

15

1


2. Forskarnas beskrivning av orsaker till ohälsa samt förutsättningar och förslag till insatser

16


Inledning Kommissionens arbete har genomförts i fyra steg genom seminarier och workshops under perioden september 2012 till och med september 2013. Steg 1 behandlade hälsoläget i Östergötland, steg 2 framtidens utmaningar, steg 3 förslag till insatser för jämlik hälsa och steg 4 rekommendationer för jämlik hälsa. (Se kapitel 4 för mer information om genomförandet av kommissionens arbete). I detta kapitel besvarar kommissionens forskare genom kunskapsunderlag följande två frågor: 1. Hur vill du beskriva orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från ditt forskningsfält? 2. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Forskarnas beskrivning av de två frågeställningarna har delats in i tre områden för att underlätta läsningen och förståelsen av kunskapsunderlagen. 1. Jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv 2. Jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv 3. Jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

17


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

Jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv 2.1 Professor Margareta Kristensson, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: Folkhälsa Författarpresentation Margareta Kristenson är professor och överläkare i socialmedicin och folkhälsovetenskap vid Hälsouniversitet, Linköping. Margareta Kristensons forskning gäller särskilt orsaker till socioekonomiska skillnader i hälsa, där hennes forskargrupp i projektet Livsvillkor, Stress och Hälsa (LSH) studerar i vad mån psykosociala faktorer och biologiska mått på stress kan förklara skillnader i hälsa, särskilt hjärtinfarkt, mellan grupper med olika socioekonomisk situation. Hon studerar också hur mått på självrapporterad hälsa och hälsorelaterad livskvalitet kan användas i hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete. Margareta Kristenson är nationell koordinator för det svenska WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukvård och representerar läkarsällskapet i beslutsgrupp för nationella kvalitetsregister. Hon är ordförande i styrelsen för svensk socialmedicinsk förening samt i Östgötakommissionen för folkhälsa.

18


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

Orsakerna till ohälsa och ojämlikhet utifrån mitt forskningsfält. Det är utmanande att också välfärdssamhället Sverige har påtagliga sociala skillnader i hälsa. Mitt forskningsfält gäller orsaker till socioekonomiska skillnader i hälsa. Jag är särskilt intresserad av psykosociala orsaker och biologiska stressmekanismer som kan förklara hur stress ”kommer in i kroppen”. Sociala skillnader i hälsa har intressanta karakteristika Skillnader i hälsa återfinns oavsett mått på socioekonomisk status (SES). De är särskilt välbelagda för utbildningsnivå där vi idag ser ökade skillnader i medellivslängd mellan de med grundskolenivå och längre utbildning. Utbildningsnivå är det vanligaste måttet på SES vilket, sannolikt, beror på att det är det som är lättast att mäta. Emellertid finner vi motsvarade skillnader i hälsa också om vi studerar inkomst, materiell standard, yrkesstatus (om man är arbetare, tjänsteman eller fri företagare), om man har eller inte har ett arbete eller var man bor. En intressant, och viktig, observation är att skillnaderna följer en gradient, dvs. den med medellång utbildning; inkomst, yrkesstatus etc har bättre hälsa än de med lägst nivå, men sämre än de med högre SES. Vi finner, därtill, SES skillnader oavsett mått på hälsa dvs. för total dödlighet, för dödlighet i specifika sjukdomar där det är särskilt tydligt för hjärtinfarkt, för skador, för sjuklighet i de flesta sjukdomar liksom för funktionsförmåga och självskattad hälsa. Tillsammans talar detta för effekter i form av en ökad generell sårbarhet för sjukdom hos den som har en utsatt social situation. Följande modell beskriver hur individens SES kan analyseras och kopplas, via livsvillkor i arbetsmiljö och i den sociala omgivningen, via psykologiska faktorer och levnadsvanor och via fysiologiska effekter, till självskattad hälsa (SRH) sjukdom och död. En biopsykosocial förklaringsmodell efter Marmot et. al.

Den illustrerar också att våra gener skapar vår personliga profil av styrkor och svagheter, våra ”akilleshälar”, liksom den grundläggande betydelsen av barndom och uppväxt. Om skillnader i utsatthet i den yttre miljön Låg SES status/ogynnsam social situation innebär högre sannolikhet att utsättas för en skadlig omgivning t ex kemiska eller fysiska exponeringar i boendeområde eller

19

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

arbetsliv, för våld och olycksfall. Låg SES är också förenad med en ökad risk för att utsättas för ekonomisk stress, för arbetslöshet, liksom för ett arbete med ogynnsam psykosocial arbetsmiljö. Den klassiska modellen för arbetsrelaterad stress kallas ”kravkontroll” modellen och beskriver det spända arbetet där man har höga krav med låg kontroll. Denna form av arbete är vanligare i låg SES och är en etablerad riskfaktor för sjukdom och för tidig död. Modern forskning har visat att ”kontroll” dimensionen är avgörande, men också att detta inte i första hand gäller att ”bestämma”, utan möjligheten att kunna använda sina färdigheter, att få lära sig nya saker, att utvecklas som person. Om skyddsfaktorer i den yttre miljön I den kompletta modellen ingår socialt stöd i arbetet. Där chefer och arbetskamrater stöttar är man till stor utsträckning skyddad från de skadliga effekterna av spänt arbete. Det motsatta gäller när detta uteblir, och ”iso-strain” dvs. när man är – eller känner sig - socialt isolerad, då är hälsoriskerna som störst. Den sociala omgivningen är viktig också utanför arbetet; det gäller dels den kvantitativa delen som kallas socialt nätverk och handlar om hur integrerad man är i sitt sociala sammanhang, hur många vänner och bekanta man har som kan ge både praktisk hjälp och gemenskap. Den kvalitativa delen av socialt stöd kallas emotionellt stöd, och gäller om det finns någon som man kan dela tankar och känslor med, där det kan räcka med en enda, viktig, person. Tunna sociala nätverk och lågt emotionellt stöd innebär ökad sjukdomsrisk och är vanligare i låg SES. Om levnadsvanor Låg SES är förenat med mera ogynnsamma levnadsvanor t.ex. rökning, övervikt och låg fysisk aktivitet som har stor betydelse för risk att insjukna i våra stora folksjukdomar. Ogynnsamma levnadsvanor är en viktig förklaring till SES skillnader i hälsa och sjukdom men kan enbart förklara en delmängd av dessa skillnader. Individens levnadsvanor är intimt kopplade till kultur och värderingar, till sociala faktorer, omgivningens vanor och värderingar, men också till psykologiska faktorer, stress, oro och nedstämdhet samt tilltro till egen förmåga. Om tillit, tilltro och framtidstro Vi vet att människor i en utsatt socioekonomisk situation oftast har sämre tillgång till skyddande sociala resurser såsom socialt stöd och socialt nätverk. Men vi vet också, och detta är inte lika mycket diskuterat, att låg SES är förenat med ogynnsamma psykologiska faktorer såsom mindre tillit till andra människor, mindre tillit till samhällssystem och välfärdssystem men också mindre tilltro till sin egen förmåga. Därtill finner man mera uppgivenhet, nedstämdhet och känsla av hopplöshet i grupper med låg SES. Om kropp och själ Nästa fråga gäller hur social utsatthet, social isolering, uppgivenhet och nedstämdhet kan påverka kroppen så att vi blir sjuka och dör. Den ”indirekta vägen” innebär att stress, uppgivenhet och oro leder till mera ogynnsamma levnadsvanor, och att detta i sin tur påverkar kroppen. Emellertid kan detta enbart förklara en begränsad del av

20


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

dessa samband. Den andra förklaringen är den ”direkta” effekten av stress på biologi. Forskningen om ”kropp och själ” har utvecklats enormt under se senaste decennierna och vi vet idag att tankar och känslor påverkar kroppens centrala skyddssystem, t ex nivåer av stresshormonet kortisol och immunsystem. Detta är grundläggande överlevnadsmekanismer som rustar oss inför utmaningar och svårigheter genom att frigöra energi så att vi klarar fysiska och psykiska ansträngningar.

Figur som illustrerar kroppens centrala system med linjer från hjärnan till binjurarna som producerar stresshormonerna kortisol och katekolaminer (adrenalin) och hur dessa påverkar immunsystemet.

Men, för att fungera måste systemet också kunna slappna av och återhämtas, och detta saknas vid den s.k. kroniska stress som är vanligare i låg SES. Mitt avhandlingsarbete avsåg att försöka förstå orsaker till att litauiska män hade en fyrfaldigt högre risk för hjärtinfarkt jämfört med svenska män. Vi fann att de hade en mer utsatt psykosocial situation, med större exponering för stress, mera social isolering, lägre känsla av sammanhang, mera nedstämdhet och uppgivenhet och att detta kunde kopplas till ett förändrat svar vid stresstest med ett högt viloläge och svagare reaktion på ny utmaning. Vi fann också, inom båda länderna, samma karaktäristik som hos de litauiska männen, hos individer med låg SES. Vi har fortsatt dessa studier i Östergötland i forskningsprogrammet LSH (Livsvillkor, Stress och Hälsa) där vi har kunnat visa motsvarande fynd dvs. att uppgivenhetsstress är vanligare i låg SES, att det är förenat med ett högt viloläge och svagare stressreaktion, dvs. på sämre förmåga att reagera, och slappna av, vid analys av stresshormonet kortisol i salivprov tagna hemmet. Vi finner därtill att denna uppgivenhetsstress samvarierar med högre nivåer av markörer för låggradig inflammation och sårbarhetsenzymer som vi vet är förenade med ökad risk för sjukdom bl.a. hjärtinfarkt. Den ökade risken för sjukdom och ohälsa som vi finner i grupper med låg SES kan

21

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

således hänföras till en mer utsatt livssituation med ökad psykosocial stress, och till effekter på kroppens grundläggande skyddsmekanismer. Hur skapas goda förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa utifrån mitt forskningsfält? De olika mått vi använder för att mäta SES visar således liknande effekter på hälsa – med en gradvis bättre hälsa vid högre SES. Dessa SES mått beskriver olika grupper i befolkningen, dvs. hög utbildning är ofta, med inte alltid, förenat med hög inkomst eller med högt yrkesstatus. Forskningen talar för att det inte är utbildningsnivån, eller den materiella standarden, i sig, som är avgörande för hälsa. Avgörande är den livssituation som utbildningsnivå, inkomst eller yrkets sociala status leder till, och en av de viktigaste bakomliggande faktorerna är möjligheter att påverka sin tillvaro. Den viktigaste insatsen för att skapa förutsättningar för god och jämlik hälsa blir därför att skapa förutsättningar, för alla, att kunna påverka sin tillvaro. Att alla, oavsett talang, intresse, yrkesval eller boendeplats får möjlighet att utvecklas och leva i sociala och ekonomiska sammanhang där man kan känna gemenskap, känna yrkesstolthet och arbetsglädje, känna hopp och framtidstro. Det är intressant att ta fram vårt nationella folkhälsomål med 11 delmål. som antogs av Regeringen 2002. Huvudrubriken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Delmålen är: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barn och ungas uppväxtvillkor 4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 9. Fysisk aktivitet 10. Matvanor och livsmedel 11. Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel De 5 första delmålen beskriver insatser för att påverka livsvillkoren, de sista 7-11 beskriver ogynnsamma levnadsvanor, och däremellan finns ett mål för en sektor; den hälsofrämjande hälso- och sjukvården. Jag menar att dessa mål räcker långt - om vi utnyttjar dem. Det jag saknar är ett mål om psykisk hälsa. Ett vanligt argument för att detta saknas är att politik inte kan påverka hopp och framtidstro. Jag tillhör de som menar att detta är politikens viktigaste uppgift!

22


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

Referenser Franks P, Winters PC,Tancredi DJ, T Ficcella KA; Do changes in traditional riskfactors over time explain the association between socioeconomic status and coronary heart i disease.BMC Cardiovasc Disorder 2011;11;28; 2261-11-28. Garvin, P., Nilsson, L., Carstensen, J., Jonasson, L., Kristenson, M.Plasma levels of matrix metalloproteinase-9 are independently associated with psychosocial factors in a middle-aged normal population. Psychosom Med. 2009 Apr;71(3):292-300. Epub 2009 Feb 5. Geyer S et al. Education, income, and occupational class cannot be used interchangeably in social epidemiology. J Epidemiol Community Health,. 2006; 60(9):804-10. http://www.imh.liu.se/samhallsmedicin/socialmedicin/lsh-studien Machenback JP. The persistence of health inequalities in modern welfare states: the explanation of a paradox. Social Science and medicine 2012, 75,761-769 Marrmot M, Wilkinson R. Social Determinants of Health. Oxford University Press; 2000. Marmot M, Siegrist J, Theorell T, Feeney A. Health and the psychosocial environment at work. In: Marmot M, Wilkinson RG, editors. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 105-131. Matthews K Gallo L, Psychological perspectives on pathways linking socioeconomic status and physical health. Review. Ann Rev Psychol. 2011; 62; 501-3 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport. 2009. Skodova Z, Nagoyova I, van Dijk JP, et al. Socioeconomic differences in psychosocial factors contributing to coronary heart disease; a review J Cin Psychol Med settings ,2008; 15, 204-213.. Stringhini S, Dugravot A, Shipley M, Goldberg M et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA. 2010 24;303(12):1159-66. Kristenson M, Eriksen H, Sluiter J, Starke D, Ursin H. Psychobiological mechanisms of socioeconomic differences in health. Soc Sci Med. 2004;58:1511-22. Kivimäki M, et al. Job strain as a risk factor for coronary heart disease:a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet 2012, 27, 14-91-1497. Prop 2002/02:35 Mål för folkhälsan.

23

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

2.2 Professor Tomas Faresjö, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: Allmänmedicin Författarpresentation Tomas Faresjö är professor på avdelningen för Samhällsmedicin/Allmänmedicin vid Hälsouniversitetet i Linköping. Ingår i ledningen av den tvärvetenskapliga forskargruppen Twincities Research Group (www.twincitiesr.se). Mångårig erfarenhet av samhällsmedicinska frågeställningar och forskning inte minst vad gäller ojämlikhet i hälsa. Under senare år medverkat i flera internationella forskningssamarbeten bl a olika EU-projekt. Ingår nu aktivt i det internationella forskningsnätverket INRICH (International Network for Research on Inequalities in Child Health) som gäller forskningsfrågor om ojämlikhet i hälsa bland barn under uppväxten. Att det inte kan bli alldeles lika för alla, det förstår man nog – men att det kan få vara så olika… Hur vill du beskriva orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Ojämlikhet i hälsa finns dokumenterat för Svenska förhållanden sedan tidigt 1800-tal, då de gamla provinsialläkarna årligen rapporterade in till Medicinalstyrelsen (nuvarande Socialstyrelsen) om hälsotillståndet i sin befolkning. Dessa rapporter präglades av konstateranden att fattiga områden och fattiga människor också hade betydligt mer och allvarliga hälsoproblem. Så har det egentligen fortsatt in i våra dagar. Men frågan om ojämlikhet i hälsa kom på allvar upp i debatt och folks medvetande i slutet av 1960-talet då den s.k. Låginkomstutredningen, ett initiativ av LO, lade fram sin rapport. Det blev ett uppvaknande för många, även politiker, att vi i välfärdssamhället Sverige ändå hade betydande klassklyftor när det gäller hälsa. Många levde i en föreställning att klassklyftorna hade försvunnit i takt med att en mer organiserad välfärdsstat hade byggts upp. Vi levde i ett samhälle där, om inte jämlikhet men ändå, ökad jämlikhet var en ledstjärna. De regelbundet återkommande Undersökningarna om Levnadsförhållanden (ULFstudierna) som genomförs av SCB är en sentida efterföljare till Låginkomstutredningen. Internationellt skedde ett uppvaknande om ojämlikhet i hälsa när det s.k. ”Black-report” presenterades i Storbritannien 1980 (Townsend & Davidson, 1982). Det var en utredning om det kunde spåras ojämlikhet i hälsa i det moderna England. Utredningen tillsattes av den dåvarande regeringen i Storbritannien och leddes av en aktad medicinprofessor, Sir Douglas Black. Först gavs rapporten ut som just en rapport till motsvarande Socialstyrelsen i en liten upplaga på några hundra exemplar. När premiärminister Margareth Thatcher läste den, beordrade hon att den genast skulle bli indragen. Den utkom ett år senare som Penguin Pocket bok i stora upplagor. Rap-

24


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

porten visade på betydande sociala skillnader i hälsa i Storbritannien som inte verkade minska över tiden utan tvärtom öka. Från Black-rapporten, som hade stor internationell inverkan på forskningen inom detta område, kan man se en röd tråd till dagens WHO initiativ med den s.k. Marmot-kommissionen, med långsiktigt syfte att minska klasskillnaderna i hälsa i ett internationellt perspektiv (WHO, 2008). När man ser historiskt på hur jämlikt det svenska samhället har varit under årtiondena finns det mycket som pekar mot att vi under 1970-talet nog hade det mest jämlika samhället och då särskilt när det gäller inkomstklyftor. Vi hade i slutet av 1970-talet också de mest utbyggda socialförsäkringssystemen som hade en inkomstomfördelande effekt. Det fanns en grundprincip för den svenska socialpolitiken som betecknades ”inkomstbortfallskompensationsprincipen” (38 bokstäver långt!). Den innebar att om man t ex drabbades av arbetslöshet eller sjukdom så skulle bidragssystemen ersätta den vanliga inkomsten mer eller mindre fullt ut. Redan under 1980-talet visade sig att detta system inte kunde upprätthållas av statsfinansiella skäl, det fanns helt enkelt inte pengar. Systemet började nedmonteras med lägre ersättningsnivåer över hela fältet och ökade krav på den enskilde. Idag är de sociala skyddsnäten allt glesare, vilket i sig utgör en av många förklaringar till att vi fortfarande har betydande klasskillnader i Sverige som inte förefaller minska över tiden utan snarare öka (Socialstyrelsen 2013). Det blåser snålt och kallt i människornas sociala busskurer. Klasskillnaderna i ohälsa är som störst för människor i yrkesverksam ålder, men verkar minska något efter pensionsåldern. Yrkeslivets villkor, med både exponeringar och sociala hierarkier liksom människors levnadsförhållanden och livsstil genererar ojämlika villkor för hälsan som är mest påtagliga i yrkesverksam ålder. Men klasskillnader i ohälsa kan man spåra även tidigt i livet, redan när barnen växer upp (Spencer, 2003). Risken att barn ska drabbas av vanliga barnsjukdomar under sin uppväxt ökar betydligt när barnets familj i någon mening är mer utsatt och sårbar tidigt i livet. Det kan t ex gälla att en eller båda föräldrarna har låg utbildning eller invandrarbakgrund. Man skulle kunna tro att villkoren för ett liv med god hälsa är lika i hela Sverige, men så är det inte. Det visar sig t ex skilja omkring 7 år i förväntad medellivslängd mellan olika kommuner i Sverige. Kommuner som Djursholm, Bollebygd och Kungsbacka har den högsta medellivslängden medan människorna i kommuner som Wilhelmina, Haparanda och Pajala har en betydligt lägre förväntad medellivslängd. Betraktar man tvillingstäderna Linköping och Norrköping, som ligger geografiskt nära varandra och som har ungefär samma folkmängd samt inte minst tillhör samma landsting, skiljer det omkring 2 år i förväntad medellivslängd (Faresjö, Söderqvist, Ludvigsson, et al, 2007; Wennerholm, Grip, Johansson, et al 2011). Men även inom kommuner finns det påtagliga klasskillnader i ohälsa, vilka är relaterade till ett alltmer segregerat boende. Om man åker spårvagnen från den rikaste till den fattigaste stadsdelen i Göteborg har det t ex framkommit att medellivslängden för varje hållplats sjunker för att till slut skilja uppåt 6 år mellan den fattigaste och den rikaste delen av staden. Allt talar för att liknade förhållanden råder i alla våra stora städer i Sverige. Internationellt ser man precis samma klasskillnader inom stora städer. För London i England har man visat att medellivslängden i den fattigaste och den rikaste delen skiljer uppåt 16 år. När det gäller orsakerna till ojämlikhet i hälsa finns sedan gammalt två skilda synsätt,

25

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

den ena förespråkar att man ska söka uppströms för att finna förklaringar och det andra söker svaren nedströms (Rose, 1985). Uppströmsansatsen innebär att fokus ligger på olika samhällsstrukturella förklaringar. På senare år har det här synsättet framhållits när det gäller att förklara varför vi i alla samhällen finner klasskillnader i hälsa. Enligt denna syn beror inte den ojämlika hälsan i första hand på skilda levnadsförhållanden eller livsstilsvariationer på individnivå. Snarare beror det på att man i ett samhälle har en ojämlik fördelning av resurser och möjligheter vilket också leder till en ojämlik hälsa. Fattigdom i dess traditionella mening är inte tydlig längre i Sverige, däremot har vi en relativ fattigdom. Forskning har visat att människors hälsa är bättre i mer jämlika samhällen. Det skulle nog tyda på att vi som sociala och biologiska varelser föredrar att leva i jämlika miljöer snarare än i ojämlika. Dessutom har forskning visat att den relativa positionen i samhällets statushierarkier anses kunna påverka hälsan (Marmot, 2006). Det visar sig att t ex tjänstemän i en hierarki mår allt bättre ju högre upp man befinner sig i denna hierarki (Wilkinsson, 1997). Tjänstemän på mellannivå mår bättre än lägre tjänstemän medan högre tjänstemän mår bättre än tjänstemän på mellannivå. Här spelar också utbildningsnivån en avgörande roll. Människors utbildningsnivå är den enskilda faktorn som nog är mest avgörande för klasskillnader. I vårt samhälle idag när man står inför alla dessa valmöjligheter inom snart sagt alla områden kommer människors utbildning att vara viktigt för att kunna fatta beslut och göra rätt och genomtänkta val. På sikt kommer detta att utgöra en ny sorts hotbild mot ett jämlikt samhälle även när det gäller hälsa och sjukdom. Förklaringar som ligger nedströms riktas mot den enskilde individen avseende levnadsförhållanden och livsstil. Inom hälso- och sjukvården är detta perspektiv centralt, vilket innebär att sjukdomsförekomst relateras till individens exponering eller individuella genetiska förutsättningar. I samhällsperspektivet har frågan väckts vilken roll olika faktorer i den yttre sociala och fysiska miljön har för hälsan. Många studier inom detta forskningsfält pekar på att platsen där man bor och lever har stor betydelse, men att de individuella faktorerna (det vill säga vem man är) också har stor betydelse (MacIntyre, Maciver, Sooman, 1991). Studier har visat att om t ex relativt högutbildade personer flyttar till ett socialt mer utsatt område så kommer dennes risk att drabbas av exempelvis hjärt- kärlsjukdomar att öka trots att dennes livsstil är densamma (Diez-Roux Nieto, Muntaner et al, 1997). Omgivningen och den sociala miljön man lever i har alltså betydelse för vår hälsa. De socialt utsatta stadsdelarna i våra stora städer tenderar alltså att i sig själva generera ohälsa och därmed befästes klasskillnader i ett samhälle. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Under det senaste seklet har sjukdomspanoramat kraftigt förändrats. I det gamla bondesamhället liksom i det tidiga industrisamhället, var det fattigsjukdomarna (infektionssjukdomarna) som dominerade. I takt med att välståndet i samhället ökade, blev istället de så kallade vällevnadssjukdomarna, som hjärt-kärlsjukdom och cancer dominerande. Idag finner vi som regel betydande klasskillnader inom båda dessa sjukdomsgrupper. Men dagens folksjukdomar och hälsoproblem handlar också ofta om sådant som psykosomatiska besvär, stress, sömnbesvär, magbesvär, depressioner och ångest. Dessa problem, som tenderar att öka, är uttryck för de livsbetingelser

26


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

som omger oss (Marmot & Wilkinson, 2006). Klasskillnader i hälsa har oftast sin bakgrund i sådana hälsoproblem som särskilt drabbar de individer och familjer som har svårast att påverka sina livsförutsättningar. Det kan gälla sådana faktorer som ökar sårbarheten för den enskilde: • brist på inflytande i arbetet • avsaknad av en fysiskt aktiv livsstil • dåliga kunskaper om hälsofaktorer och kostvanor • oförmåga att hantera stress • ekonomisk utsatthet • känsla av utanförskap Förhållandena är alltså i hög grad relaterade till de livsbetingelser, värderingar och hälsobeteenden som råder i den sociala miljö som individen lever. Men här ligger också svaren på hur man skulle kunna motverka klasskillnader i hälsa. Inom dessa områden borde man inrikta folkhälsoarbetet i framtiden, vilket egentligen handlar om att stärka utsatta individer. När man betraktar vår tids hälsoproblem är det väsentligt att synliggöra distinktionen mellan sjuka individer och sjuka populationer. Den som vill förklara hur individer i populationer kan uppvisa likartade beteenden och riskmönster oavsett deras individuella förutsättningar finner ofta svaren i människors nära sociala nätverk. Forskning har till exempel visat att människor som i sin nära vänkrets umgås med överviktiga själva tenderar att bli det (Christakis, Fowler, 2007). Våra beteenden påverkas alltså i hög av hur våra nära vänner och släktingar i de små sociala nätverken agerar inte minst när det gäller hälsorelaterade beteenden. Här ligger också en fingervisning om hur man skulle kunna jobba hälsoförebyggande. Människor gör som regel inte som myndigheterna eller sjukvården vill. Människor gör som sina kompisar och nära vänner gör. Det betyder att man måste in i de små och nära sociala nätverken för att ändra beteenden hos människor. Det gäller särskilt för barn och ungdomar. Kan man få en yngre människa att äta frukt varje dag, eller att gå med i en idrottsförening, att dricka vatten istället för läsk, att inte börja röka så innebär det att denne också har en kompis som därmed kan påverkas i samma riktning. Det här innebär egentligen att man vänder på perspektiven och jobbar underifrån istället för stora generella hälsoförebyggande kampanjer, som sällan ger särskilt stora effekter. Många gånger leder sådana bara till att man stärker de redan frälsta. Människors vardag präglas numera av en mängd valsituationer. Vi är konsumenter inom snart sagt alla områden i livet. Valen sker både ”uppströms” och ”nedströms” i förhållande till hälsans bestämningsfaktorer. Uppströmsvalen handlar om hur vi inom de givna förutsättningarna vi har lever våra liv. Nedströmsvalen blir då de val vi gör av vårdgivare, behandlingar etc. För att navigera och göra kloka val måste vi vara välinformerade. Kunskap och därmed utbildningsnivå har därför blivit en alltmer viktig framgångsfaktor som kan förstärka redan tydliga klasskillnader i hälsa (Faresjö, Rahmqvist, 2010). De med låg utbildning riskerar att ständigt göra fel val när det t ex gäller kostvanor, motion och livsstil i stort. När det gäller barn och ungdomar har här

27

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

skolan en viktig roll. Man ska komma ihåg att skolan i sig med bl.a. skolmaten och ”fruktmellis” på dagis och förskolor utgör en stabiliserande faktor som borde kunna motverka klasskillnader. För många barn från trassliga och socialt utsatta familjer och miljöer utgör skolan en trygghet och en utväg ur problemen. Därför är det ur flera aspekter viktigt att samhället satsar tillräckligt med resurser inom skolområdet. För att på kommunal nivå motverka klasskillnader behöver det skapas bättre indikatorer på hur hälsa och livsvillkor fördelar sig i främst städernas olika stadsdelar och särskilt i de socialt mest utsatta områdena. Ingen kan idag förutsäga när utanförskap och ohälsa i utsatta stadsdelar når sådana dimensioner att våld och social oro bryter ut. Ett grundläggande problem är att data är splittrade på flera huvudmän. Kunskapen om människors sociala villkor finns hos kommunerna medan uppgifter om ohälsa och sjuklighet finns hos hälso- och sjukvården. Samhället har hittills inte kunnat koppla ihop denna information för att skapa system för att tidigt kunna varna i samhällsplaneringen. Befintliga data kopplas sällan samman till en helhetsbild över människors levnadsvillkor och sociala tillstånd. Man bör på kommunal nivå utveckla generella indikatorer som kan tillämpas på lokal nivå för att skapa en helhetsbild över människors levnadsvillkor avseende både och sociala och hälsomässiga förhållanden. Tankarna om en helhetssyn på människan som framför allt var vägledande när man byggde upp en god och vältäckande primärvård i Sverige har alltmer falnat. Man hade på vårdcentralsnivå god och nära kontakt med både socialtjänsten, försäkringskassan, arbetsförmedlingen osv. Tanken var förstås att människors hälsoproblem även hade sociala dimensioner som man tillsammans kunde lösa på ett bättre sätt. Idag har väldigt mycket av detta försvunnit på kommunal nivå då omorganiseringar, privatiseringar och vårdval undergrävt sådana ambitioner. Idag kan man verkligen säga att en helhetssyn på människors vårdbehov vore befogad. Vi ser idag vårdbehov som präglas av ”multisjuka i ett mångkulturellt samhälle”. Trots organisatoriska förändringar och att vi idag har en helt annan struktur inom vård och omsorg vore det bra för att minska klasskillnader i hälsa om man kunde utveckla bättre samarbetsformer mellan olika aktörer för att stärka hälsan för den enskilde och särskilt då de mer socialt utsatta individerna. När man diskuterar jämlik hälsa är det inte sällan att man bortser ifrån frågan om vi har en jämlik hälso- och sjukvård. Man litar nog på att den svenska hälso- och sjukvårdens portalparagraf om en god sjukvård på lika villkor gäller. Men alltmer data som kommer inte minst från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och olika kvalitetsuppföljningar börjar nog tala ett annat språk. Den svenska sjukvården bedrivs inte i alla avseenden på lika villkor. Trots att det uttryckligen i hälso- och sjukvårdslagen slås fast att individens ekonomi, etniska bakgrund, ålder, utbildningsnivå eller förmåga att tala för sig inte ska påverka vård och behandling utan enbart vårdbehoven. Men det finns data som tyder på att det finns sådana skillnader. Många gånger kan det handla om små valsituationer där förmågan att tala för sig och sitt intresse kan vara avgörande. För att motverka sådana tendenser med ojämlikhet i vårdens vardag borde det initieras ett kvalitetsarbete på alla kliniker och vårdcentraler. Där bör man klart och tydligt och öppet återkommande diskutera frågan hur man på sin lokala nivå kan föreslå åtgärder för att minska risken att vi får en ojämlik vård.

28


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

Referenser Christakis N, Fowler J. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 2007; 357: 370-378. Diez-Roux AV, Nieto FJ, Muntaner C, et al. Neighbourhood environments and coronary heart disease, a multilevel analysis. AM J Epidemiol 1997; 146: 48-63. Faresjö T, Söderqvist J, Ludvigsson J, Grodzinsky E, Nilsson H. Tvillingstäder med stora sociala skillnader i folkhälsa - ett samhällsmedicinskt experiment i städerna Norrköping och Linköping. Läkartidningen 2007; 104: 1788-1790. Faresjö T, Rahmqvist M. Educational level is a crucial factor for good perceived health in the local community. Scand J Public Health. 2010; 38: 605-610. MacIntyre S, Maciver S, Sooman A. Area, class and health, should we focus on places or people? J Soc Policy 1991; 22: 213-234. Marmot M, Wilkinson R (editors). Social determinants of health. 2nd edn. Oxford University Press; 2006. Marmot M. Statussyndromet – hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Natur och Kultur, Stockholm; 2006. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiology 1985; 14: 32–38. Socialstyrelsen. Folkhälsan i Sverige - Årsrapport 2013. Socialstyrelsen, Stockholm; 2013. Spencer N. Social, economic, and political determinants of child health. Pediatrics. 2003; 112: 704-706. Townsend P. & Davidson N. Inequalities in health – the Black Report. Penguin Books, London; 1982. Wennerholm C, Grip B, Johansson A, Nilsson H, Honkasalo ML, Faresjö T. Cardiovascular disease occurrence in two close but different social environments. Int J Health Geogr. 2011; 12; 10: 5. WHO. Commission on social determinants of health. Closing the gap in a generation. Health equity trough actions on the social determinants of health. WHO, Geneva; 2008. Wilkinson R. Health inequalities, relative or absolute material standards? BMJ 1997; 314: 591-595.

29

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

2.3 Professor Emeritus Jan Sundin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet. Forskningsområde: Historia/hälsa och samhälle Författarpresentation Jan Sundin är professor emeritus i historia/hälsa och samhälle vid Linköpings universitet. Han disputerade i Uppsala och var innan han kom till Linköping 1984 föreståndare för Demografiska databasen i Umeå. Jan Sundins forskning behandlar kriminalitetens och rättsystemets historia samt demografi och socialhistoria. I samarbete med Folkhälsoinstitutet och Institutet för framtidsforskning har han deltagit som författare och redaktör för arbeten om hälsa, välfärd och samhällsförändring. Internationellt har han bland annat varit medlem av verkställande utskottet för PHOENIX - European Thematic Network on Health and Social Welfare Policy samt initierat ett International Network for the History of Public Health och web-tidskriften Hygiea Internationalis. Hemsida: http://www.isak.liu.se/historia/sundin-jan?l=sv Hur vill du beskriva orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Som social och demografisk historiker har jag framför allt forskat och skrivit kring ojämlikhet i hälsa utifrån sociala och kulturella faktorer, inklusive genus, särskilt i ett förändringsperspektiv. Jag har också samverkat i tvärvetenskapliga sammanhang och i jämförande studier av den nutida utvecklingen i Sverige/Skandinavien gentemot andra geografiska och kulturella miljöer. Utifrån den bakgrunden studerar jag mer långsiktigt bestående faktorer jämfört med ”konjunkturella” faktorers inflytande på hälsan. Det gäller alltså tids- och rumsmässigt ”stabila” skillnader i hälsa/dödlighet utifrån socialgrupp, civilstånd och kön, men även hur perioder av snabba socioekonomiska förändringar tenderar att skapa vinnare och förlorare även när man jämför mönstren i till synes helt olika sammanhang, t ex svenskt tidigt 1800-tal eller de senaste decenniernas Ryssland och Sydafrika. Att enbart se materiella faktorer som helt avgörande för dessa mönster har visat sig svårt. När det gäller resurser för god hälsa vill jag – med förankring i forskningsdebatten – betona såväl ekonomiskt som socialt och kulturellt (inklusive utbildning) kapital. Det finns dessutom tydliga tecken på att dessa olika resurser – på individ såväl som gruppnivå – påverkas av socialpsykologiska reaktioner på samhällsförändringar. Här följer en kort summering av vissa tendenser utifrån ett svenskt och östgötskt perspektiv.

30


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

250 år av social förändring och hälsa Det finns två genomgående tendenser vad gäller olikhet i överlevnad och hälsa under de senaste århundradena. Resurssvagare grupper och män (i synnerhet ensamstående män) har som regel haft högre dödlighet, reagerat mer negativt på sociala förändringar och upplevt förbättringar med en fördröjning jämfört med andra grupper. I männens fall har även högkonjunkturer kunnat resultera i förhöjda dödstal. Det gällde till exempel under industrialismens första boom på 1870-talet och eventuellt även etthundra år senare under den senaste stora inflyttningen till städer och tätorter. Graden av skillnader har varierat i takt med samhällsutvecklingen. Materiella villkor har naturligtvis påverkar möjligheten till god hälsa. Men tidigare som idag tycks utbildning och tillgång till hälsoupplysning ha spelat en roll, till exempel under 1800-talets början, när kampanjer för amning, spädbarnsvård och hygien först anammades av mer etablerade sociala grupper. I jämförelse med kvinnor kan inte männens högre dödlighet förklaras med rent materiella villkor. Tvärtom var naturligtvis kvinnorna oftast mer resurssvaga. I stället får vi söka förklaringen i männens sociala och kulturella könsroller, som varit mer tillåtande till livsstilar som är mer negativa för deras hälsa. Att dessa faktorer uppträder särskilt starkt i tider av sociala omvandlingar (vilket t.ex. gäller även i dag med olika styrka i de forna sovjetrepublikerna) är ett talande stöd för teorin att mäns könsroller tenderar att vara mindre flexibla. En förmedlande länk tycks bestå av psykosocial respons på social stress när individernas liv utsätts för påfrestningar. I Östergötland såväl som i Sverige och övriga Skandinavien är medellivslängden idag bland de högsta i världen. Det är svårt att förbise den positiva effekten av en generell välfärdsstat. Samtidigt består dock överdödligheten bland män liksom regionala och sociala skillnader i ohälsa. Det klassiska agrarsamhället – 1750. c. 1815 Vinnare: Glesbygd; Förlorare: Tätorter Under 1700-talets andra hälft var Sveriges befolkning inte befriade från krig, men levde jämfört med den föregående stormaktstiden under fredligare förhållanden. Fortfarande härjade dock de stora infektionssjukdomarna, inte minst bland barn men även bland vuxna. Mer än vart femte nyfött barn dog före ett års ålder. I viss mån spelade socioekonomiska skillnader en roll. De välbärgade kunde fly från epidemierna och var mer välnärda än den fattigare delen av befolkningen, vilket gav dem mer motståndskraft mot infektioner. Men mest iögonfallande var skillnaderna mellan land och stad. Befolkningstäthet och lokala hygieniska förhållanden avgjorde dödlighetens omfattning. Den socio-ekonomiska gradienten överskuggades av de geografiska skillnaderna. Proletarisering men sjunkande dödstal c. 1810-1860/70 Vinnare: Barn och medelålders kvinnor. Förlorare: Medelålders män En studie från Linköpings stad visar som väntat att medelklassen (köpmän, statliga tjänstemän, m fl.) har en lägre dödlighet än hantverkare och arbetare i medelåldern under 1800-talets första decennier (1805-27). Det mönstret bestod bland männen åren

31

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

1828-48. Med ett tydligt samband med konsumtionen av alkohol. Däremot minskade såväl dödstalen som de sociala skillnaderna kraftigt bland kvinnorna. Samtidigt sjönk spädbarnsdödligheten i alla sociala grupper förutom bland utomäktenskapliga barn. Vinnarna under 1800-talets första hälft var alltså barn (särskilt i städerna) och medelålders kvinnor, medan förlorarna var medelålders män. Industrialisering och urbanisering c. 1870-1920 Vinnare: På sikt alla grupper, sist utomäktenskapliga barn och äldre Från och med 1870-talet inleddes en hitintills nästan oavbruten minskning av dödligheten i samtliga åldrar bland både män och kvinnor. Det enda undantaget inträffade under första världskriget, då livsmedelsbrist och spanska sjukan skapade en tillfällig topp. Förbättringen skedde även i städerna, där den stora inflyttningen och temporära trångboddheten var en negativ effekt under de första årtiondena, då mest märkbar bland barn och ogifta män. Industrialiseringen innebar stabilare levnadsvillkor och de hygieniska villkoren förbättrades i städerna. Nya restriktioner i alkoholförsäljningen medförde en minskad konsumtion, en av förklaringarna till männens sjunkande dödlighet. I den växande arbetarklassen formerades ett ”ordentlighetsideal”, influerat av folkrörelsernas olika grenar (nykterhetsrörelsen, frikyrkorna och arbetarnas fackliga och politiska organisering), som gynnade folkhälsan. Det svenska välfärdssamhällets födelse - 1920-1945 Vinnare: Alla grupper, men minst tydligt bland de äldre Under mellankrigstiden inleddes institutionaliseringen av det svenska välfärdssamhället. Generella välfärdssystem infördes för barn, mödrar, familjer, arbetslösa, ekonomiskt svaga, sjuka och äldre. Det praktiska genomförandet skedde främst på regional (landsting) och lokal (kommuner) nivå. Minskningen var relativt blygsam för de äldsta, sannolikt för att de bar med sig negativa upplevelser av ett fattigare samhälle, mer plågat av barninfektioner och tuberkulos. Efterkrigstid – välfärdssamhällets skördetid Vinnare: Samtliga, med fördröjning för ensamma män och äldre Medicinska framsteg, till exempel antibiotika och vacciner, kom att spela en viktig roll för hälsa och överlevnad efter andra världskriget. Men de socio-ekonomiska skillnaderna fanns kvar. Inkomst, utbildningsnivå och yrke samvarierar som bekant fortfarande positivt med såväl livslängd som självupplevd hälsa. Skillnaderna i dödlighet mellan vuxna män och kvinnor ökade också tydligt fram till de senaste årtiondena. Efterkrigstidens män tillhörde en flitigt rökande generation, men det förklarar inte allt. Framför allt märks fortfarande den manliga överdödligheten bland de ogifta. Redan för mer än 100 år sedan påpekade sociologins fader, Emile Durkheim, att familjebildning inverkade positivt på männens beteende, därför att ”ordentlighet” fogades till deras könsroller och omvärldens förväntningar. Kanske bidrar också familjelivet till att skapa en känsla av närhet, sammanhang och mening, något som kan jämföras med moderna teorier om ”social coherence”. Men varför uppstod det en så markant topp i dödligheten, främst bland ogifta män,

32


jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

mellan 1965 och 1980? Tobaksrökning kan inte ensam förklara detta, särskilt så tidigt som i den yngre medelåldern. Det privata bilåkandet medförde fler dödsfall på grund av trafikolyckor, dock bara en mindre del av hela dödligheten. Alkoholkonsumtionen ökade markant under samma period i samband med motbokens avskaffande och mellanölets frisläppande. Samtidigt fortsatte strömmen av arbetskraft från landsbygd till städer. Ser vi här samma fenomen som inträffade på 1870-talet, då en rotlöshet uppstod bland städernas nya innevånare? Svaret väntar ännu på mer och djupare undersökningar. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Det är ett politiskt ansvar att på nationell, regional och lokal nivå skapa en likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar och att ge äldre chanser till ”livslångt lärande” för att kunna möta samhällsförändringar. Historien visar att detta bidrar till att skapa en mer jämlik välfärd och hälsa. Det gynnar ekonomin i allmänhet. Det förkortar människornas väg till meningsfulla och rimligt avlönade arbeten och mer jämlika livschanser för människorna. I en sådan strävan bör finnas en ambition och åtgärder för att mer medvetet kompensera för elevers olika utgångspunkter beroende på mer eller mindre stödjande uppväxtmiljöer. Det tydligaste problemet avspeglas naturligtvis för de elever som med sämre språkkunskaper och/eller en svag utbildningsnivå kommer in i ett sent skede i det svenska skolsystemet, ytterligare förstärkt av kulturell och geografisk segregation som ökat under de senaste åren. Den snabba samhällsförändringen ställer höga krav på individers flexibilitet, anpassningsförmåga, sociala och formella kompetenser för att etablera sig och hantera ett krävande yrkesliv. Detta är en utmaning för vårt utbildningssystem, men ställer även krav på fack, politiker och arbetsgivare. Samhällssystemen måste bli bättre anpassade för att minska människors – särskilt de yngres och resurssvagas - hinder att komma in och etablera sig på arbetsmarknaden. Föreställningar om att människor präglas av ”trygghetsnarkomani” eller – som det hette under Lubbe Nordströms 30-tal – ”understödstagaranda” för lätt tankarna till att använda piska och morötter för att bota arbetslöshet, något som för förlorarna blir ett cyniskt nollsummespel. Att anamma den teorin i dagens Sverige förutsätter att en ny generation plötsligt blivit mer arbetsobenägen än när ekonomin var överhettad och arbetslösheten nästan obefintlig omkring år 1990. Redan existerande kunskap om sambanden mellan ojämlikhet och hälsa, grundad på vetenskapliga resultat, bör ges en mer framträdande plats i den politiska debatten. Detta är särskilt viktigt för att påvisa de strukturella faktorernas dominerande roll i motsats till den tonvikt som under senare år främst legat på att identifiera ”syndabockar” och påverka individuella beteenden.

33

2


2

jämlik hälsa ur ett folkhälsoperspektiv

Referenser Jan Sundin och Sam Willner utg och kapitelförfattare, Samhällsförändring och hälsa. Olika forskarperspektiv. Stockholm 2003: Institutet för framtidsstudier. Rapportserien Framtidsstudier nr 7. Jan Sundin m fl, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. Stockholm 2005: R2005:8. Statens folkhälsoinstitut. http://www.fhi.se/PageFiles/3497/r2005-08-svensk-folkhalsohistoria.pdf Jan Sundin och Sam Willner, Social Change and Health in Sweden. 250 years of politics and practise. Stockholm: The Swedish National Institute of Public Health, R 2007:21. 252 pp. http://www.fhi.se/PageFiles/4381/R200721_Social_change_and_health_in_ Sweden0801.pdf. Jan Sundin och Sam Willner, ‘The History of Social Determinants of Health in Europe. A Swedish example’, I Hal Cook (ed), Social Determinants of Health: Global histories, contemporary debates and future directions. Orient Longman India Ltd, New Delhi, and Sangam Books UK, London, 2008. Jan Sundin, ’Folkhälsan styrs av politiken’. Tvärsnitt nr 3-4, 2011. Utg. Av Vetenskapsrådet. http://tvarsnitt.vr.se/tvarsnittjoel/tvarsnitt/huvudmeny/nummer342011/essafo lkhalsanstyrsavpolitiken.4.433545e51358811c2421199.html

34


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

Jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv 2.4 Professor Emeritus Johnny Ludvigsson, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: pediatrik Författarpresentation Johnny Ludvigsson är sedan 30 år professor i pediatrik, numera emeritus, men fortfarande i full aktivitet. Han har under ett par decennier ansvarat för barncancervården i Sydöstra Sverige, men framförallt ägnat sin forskning åt Typ 1 diabetes hos barn och ungdomar där han fått en världsledande position. Detta har bland annat inneburit uppdrag som generalsekreterare för den internationella organisationen ISPAD för barn- och ungdomsdiabetes och ordförandeskap för samma område inom IDF (International Diabetes Federation). Johnny Ludvigsson ledde utvecklingen av Hälsouniversitet och var en av grundarna till Folkhälsovetenskapligt centrum och dess utbildning samt arrangerade under decennier Etiskt Forum. Han startade 1997 forskningsprojektet ABIS (Alla Barn i Sydöstra Sverige) där 17 000 barn följts under sin uppväxt. ABIS utgör den svenska grunden för flera internationella projekt, bland annat forskningsnätverket INRICH (International Network for Research on Inequalities in Child Health) och är en viktig del av Twincitiesprojektet.

35

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

Hur vill du beskriva orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Jag har ingen forskning som beskriver orsaker till ojämlikhet, utan här kan jag endast återge vad andra visat och min kunskap som barnläkare. Ojämlikhet kan vara: •

ojämlikhet beroende på kön, och när det gäller barn och ungdomar är pojkar det svaga könet. Pojkar råkar sämre ut när det gäller de allra flesta aspekter av hälsa. Således har de mer missbildningar, mer medfödda hjärtfel, de klarar sig sämre i nyföddhetsperioden, de råkar ut för mer barnmisshandel mer olyckor, de får oftare cancer, astma, diabetes etc. De råkar sedan sämre ut i skolan, blir mer asociala, får oftare missbruk, begår oftare självmord redan i unga år, råkar sen ut för mer trafikolycksfall etc. Anorexi/ätstörning är ett av få tillstånd som drabbar flickor oftare än pojkar.

ojämlikhet beroende på psykosocial situation beror på bl.a. föräldrarnas utbildningsnivå, ekonomi och familjesituation. Sådana faktorer kan påverka barnen via mer eller mindre goda matvanor, sömnvanor, påverka deras trygghet och relationer till vuxna, skapa mer eller mindre stress. Psykosocial situation betyder säkert också mycket för barnens egen utbildning, deras framtida relation till alkohol, droger och rökning etc. Sömn, mat, fysisk aktivitet och sociala relationer är grundförutsättningar för hälsa.

Tar jag mina egna forskningsfält som utgångspunkt kan jag knappast yttra mig om orsaker till ojämlikhet, men jag kan yttra mig om sannolika orsaker till ohälsa där ojämlikhet av de slag jag nämnde ovan förefaller spela betydande roll. Min forskning har främst rört uppkomst av diabetes, där Typ 1 diabetes dominerar bland barn och ungdomar, men där även Typ 2 diabetes börjar dyka upp allteftersom obesitas (fetma) blivit ett tilltagande problem. Typ 1 diabetes är den vanligaste allvarliga, livshotande sjukdom som drabbar barn i Sverige, och vi har näst Finland världens högsta incidens. Sjukdomen har blivit allt vanligare de senast 40 åren. Medan vi lärt oss bota i genomsnitt 75-80% av alla fall av cancer hos barn, så kan vi inte bota ett enda barn med Typ 1 diabetes. Trots intensiv behandling varenda dag, år ut och år in, så leder sjukdomen till mycket svåra komplikationer, som ibland leder till döden i ung vuxen ålder. Vi vet inte vad denna sjukdom beror på, men det finns ganska mycket stöd för att vissa virus bidrar till att en autoimmun process uppstår. Denna autoimmuna process förefaller uppkomma lättare p.g.a. vår uttalade hygien, som medför störningar i immunförsvarets mognad och balans, förändringar i tarmfloran, och kanske också att vissa virus blir farliga av att vara sällsynta med bristande immunitet i befolkningen. Det finns också misstankar som gäller mycket tidig nutrition (första levnadsmånaderna). Vissa av ovannämnda mekanismer tycks också gälla uppkomst av andra störningar i immunförsvaret som leder till andra immun-medierade sjukdomar, som rheumatoid artrit och kanske andra autoimmuna sjukdomar, men också allergier. Det är möjligt att stress bidrar till uppkomst av inte minst Typ 1 diabetes, men det går inte att säga. Vad gäller Typ 2 diabetes så hänger den sjukdomen klart ihop med nedsatt fysisk aktivitet i kombination med övervikt/fetma. Varför vissa människor, ibland redan

36


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

som barn, blir feta, vet man kanske inte helt, men klart är att det åtminstone till stor del förklaras av för stort energiintag i relation till förbrukning via fysisk aktivitet. Att fetma bland barn ökat påtagligt, nästan dramatiskt, under senare decennier, kan ju inte bero på genetik, utan måste bero på förändrad livsstil. Okunskap och sociala vanor bidrar säkert till att vissa familjer äter mer energirik mat, ofta snabbmat, och inte sällan sötsaker, chips, ostbågar, läskedrycker etc. Psykisk stress kan sedan också bidra till fetma dels fysiologiskt genom att lagring av energi (i fett) är ett sätt att öka chansen till överlevnad om en individ/ett barn hotas av att bli l��mnad, dels genom att något som stoppas i munnen gärna tröstar när tillvaron är trist. Sen kan man tänka sig att barn i vissa miljöer faktiskt har något sämre förutsättningar till stimulerande fysisk aktivitet, utan de blir kanske lättare stillasittande framför datorn. Astma beror delvis på allergi, men är också associerat till rent retande inandningsluft ex rökning i omgivningen, och det finns också studier som talar för att fetma och astma hänger ihop, där det kan bli onda cirklar, så det ena ger det andra som ger det ena etc. När det gäller uppkomst av sjukdomar så startade jag ett gigantiskt projekt, ABIS (Alla Barn i Sydöstra Sverige) som under perioden 1 okt 1997 – 1 okt 1999 inkluderade 17 055 nyfödda barn (78.6% av de 21700 barn som den perioden föddes i Östergötland, Småland, Blekinge och Öland). En av målsättningarna med ABIS är just att studera hur miljöfaktorer bidrar till uppkomst av immun-medierade sjukdomar, då särskilt Typ 1 diabetes, men också allergier, rheumatoid artrit, celiaki mm och dessa barn har följts med regelbundna frågeformulär där levnadsvillkor och miljö registrerats, parallellt med att biologiska prover samlats (blodprover, urin, avföring, hårstrån). ABIS utgör en unik biobank med tillhörande register, och ger enorma förutsättningar för forskning om uppkomst av sjukdomar. Angående frågan om social ojämlikhet, så har vi kombinerat olika psykosociala faktorer till ett ”sårbarhetsindex” (samarbete med bl.a. professor Tomas Faresjö). Här ingår faktorer som föräldrars utbildning, allvarliga livshändelser, om man är ensamstående, arbetslöshet etc. och vi har funnit att i familjer där mamman vid födelsen via frågeformulär kunnat klassas som extra sårbar, så kommer barnen under barndomen upp till 8 års ålder signifikant oftare drabbas av flertalet av de sjukdomar som barn oftast söker sjukvård för ex allergier och infektioner. Flera förklaringar kan finnas, ex att föräldrar med lägre utbildning och svårare psykosocial situation har mindre förmåga att ta hand om sina sjuka barn och söker därför oftare sjukvården. En annan koppling kan vara barnens stress, som påverkar immunförsvaret, och vi har då som validering av stress mätt kortisol i barnen hår, och finner ett statistiskt signifikant samband mellan barnens kortisolkoncentration i hår och social vulnerabilitet. Således kan vi i vår forskning se tydliga samband mellan psykosocial ojämlikhet och barns hälsa under barnaåren. Via frågeformulär har vi med vissa intervall försökt kartlägga allvarliga livshändelser och stress i familjen, och det har då kunnat visas tydliga statistiskt mycket säkra samband mellan exempelvis allvarliga livshändelser och bristande socialt stöd och senare uppkomst av sådana autoantikroppar som visar att en autoimmun reaktion uppkommit som sedermera skulle kunna leda till uppkomst av Typ 1 diabetes. I våra allra senaste analyser, när nu drygt 100 barn i ABIS-kohorten fått Typ 1 diabetes, ser vi tydligt

37

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

samband mellan förekomst av allvarliga livshändelser och ökad förekomst av Typ 1 diabetes därefter. Vi har också kunna visat hur sådana faktorer ökar risken att barn blir feta. Studierna fortsätter ex vad gäller allergi, astma mm. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Min egen forskning har framförallt ägnats åt Typ 1 diabetes, som är ett av våra absolut störts medicinska problemen när det gäller barn och ungdomar. Sjukdomen är obotlig, kräver en oerhört tung behandling, men trots denna för individ, familj och samhälle stora insats så drabbas dessa patienter av livshotande, ibland invalidiserande och i vissa fall dödande komplikationer. Eftersom vi inte vet vad sjukdomen beror på och heller inte kan bota ett enda barn, så är enda möjligheten här att satsa mer på forskning. Eftersom vi har näst Finland världens högsta frekvens av diabetes hos barn och ungdomar, så har vi både särskilt goda förutsättningar och också skyldighet att satsa på forskning när dt gäller denna sjukdom. Staten borde kunna satsa mer, men inte minst landstingen. Det är pinsamt att uppleva att viktiga kliniska studier som borde genomföras i Sverige, inte kan genomföras därför att landstingsägda sjukhus inte är beredda att satsa tid för sjuksköterskor och läkare att genomföra studierna. Mer forskning är också nödvändigt om vi ska bidra till att motverka uppkomsten av folkhälsoproblem som Typ 2 diabetes, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom och allergier. Alla dessa sjukdomar har med stor sannolikhet sitt ursprung i barnaåren, och det behövs mer forskning av den typ som ABIS (alla Barn i Sydöstra Sverige) representerar. Andra betydelsefulla forskningsprojekt är Life Gene-projektet, ett annat gigantiskt projekt som är under uppstart och det kan säkert få stor betydelse för att förbättra människors hälsa. ABIS med sin breda kartläggning av psykosociala faktorer är exeempel på den typ av forskningsprojekt, liksom Twincities projektet där Linköping och Norrköping jämförs ur hälsosynpunkt, som kan ge mer kunskap om hur just psykososocial ojämlikhet, arbetsmiljö, bostadsmiljö etc. påverkar hälsan. Värt att uppmärksamma är att de attityder som florerar, och väl även föreligger i EU-förslag, att inskränka rätten att använda register för forskning, kan få ödesdigra följder för svensk forskning där Sverige genom sina nationella hälsoregister och biobanker som ABIS har speciella, nästan unika möjligheter att bidra till folkhälsa. Integritet är förvisso viktig men omtanken om integritet, i en tid när väldigt många människor samtidigt fläker ut sig på internet, får inte leda till att man stoppar eller omöjliggör viktig medicinsk forskning. Ser man sedan till existerande sjukdomar så kan jag inom mitt område (behandling av barn med Typ 1 diabetes) notera att det är en ekonomisk fråga hur god behandling ett barn med diabetes kan få. Istället för att mäta blodsocker 6-10 ggr per dygn kan numera erbjudas glukossensor, som mäter var 10 sek och ger värden var 5 min, dygnet om. Ger således en oerhört värdefull bild även nattetid och kan användas för att kontinuerligt styra behandlingen, korrektion av insulindoser etc. Men patienterna kan inte få glukossensor som hjälpmedel mer än någon sporadisk vecka. Sen är det upp till föräldrar att ha råd (ca 20 000 kr per år) att själva bekosta, och vilka har råd? Oavsett tekniska hjälpmedel gäller sedan psykosocialt stöd som grund för en god behandling. Ska de barn som behöver extra stöd kunna få träffa en psykolog eller

38


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

kurator så krävs tillräckliga resurser. Typ 1 diabetes är inte en sjukdom där man tar en tablett morgon och kväll, utan en oerhört avancerad behandling som del av ett liv! När det gäller ojämlikhet som känd bidragande orsak till att ohälsa uppkommer hos barn och ungdomar, så vill jag i första hand ta upp ojämlikheten mellan könen. Den bild vi matas med är nästan uteslutande bilden av att det kvinnliga könet är missgynnat. Det gäller säkert inom många områden, och bör motverkas, men när det gäller hälsa hos barn och ungdomar så är det pojkar som är det överlägset svaga könet. En viktig insats skulle kunna vara att omhändertagande av pojkar förbättras, sannolikt redan från dagis men inte minst i skolan. Det är oacceptabelt att pojkar genomgående ska få sämre anpassning, sämre betyg, hamna i asocialt beteende, få mer missbruk, mer självmord, mer olycksfall. Även sjukvården kan förbättras om studier ägnades mer åt att förstå vad som krävs för att pojkar ska få mer framgångsrik vård. Inte nog med att pojkar drabbas oftare av flertalet sjukdomar, de har också ofta sämre prognos även vid mycket svåra sjukdomar som leukemi, och i sjukvården möts de av personal, läkare, sjuksköterskor, barnsköterskor, dietister, sjukgymnaster, psykologer, som fullståndigt domineras av kvinnor som har svårare att förstå pojkars situation och problem. Det behövs mer män i vården, och det gäller inte minst inom barn- och ungdomsvården. Angående psykosocial ojämlikhetsroll för sjukdomar och ohälsa, så visar våra och många andras studier att social vulnerabilitet och stress ökar sjukligheten, och sannolikt samtidigt minskar föräldrarnas förmåga att klara av barnens sjukdomar. Inom min erfarenhet som diabetesläkare vet jag att den klart vanligaste orsaken till mycket otillfredsställande blodsockerbalans är psykosociala problem. Skilsmässa är ett viktigt sådant problem som kanske inte kan skyllas på socioekonomiska problem eller utbildningsnivå. Ökad satsning på föräldrautbildning skulle säkert hjälpa många föräldrar att klara påfrestningarna, och skulle också vara viktigt för barnens omhändertagande. Härtill borde det innan skilsmässa ställas krav på viss betänketid och familjerådgivning, vilket förmodligen skulle rädda många förhållanden, till stor glädje både för föräldrarna och för barnen. Utöver familjesituation så är utbildningsnivå, särskilt mammans utbildning, av mycket stor betydelse inte bara för förmågan att handskas med avancerad behandling av exempelvis diabetes, men också för både barns sårbarhet och tendens till diverse vanliga sjukdomar, alltifrån infektioner, olycksfall, och fetma. En bra skola, en skola som passar alla, med barn från alla samhällsklasser utan segregation, som ställer krav på alla, med goda resultat för alla är av enorm betydelse även för hälsan. Själv tror jag man bör satsa mer på kommunala skolor, ha betydligt färre friskolor, och framförallt inte friskolor som bygger på religion eller viss kultur. Skolan bör vara anpassad att ge kunskap, men också trygghet och stöd. Skolsköterskan spelar en mycket viktig roll för barn som med psykosomatiska problem behöver någon att samtala med, och det behövs ökad satsning på skolsköterskor. Bra mat i skolan bidrar till hälsan, liksom regelbunden, daglig motion/ skolgymnastik i alla klasser även i gymnasiet. Det är absurt att skolgymnastikens timmar ska kunna betas av koncentrerat viss tid så att man sedan inte längre har skolgymnastik/idrott en annan tid. Fysisk aktivitet är av stor betydelse för att kroppen ska fungera bra. Fysisk aktivitet min-

39

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

skar tendensen till fetma, motverkar astma, är bra vid diabetes, förbättrar aptitreglering, påverkar kondition, immunförsvar, inlärningsförmåga och snart sagt allt man studerar som har med hälsa att göra. Ett sätt att bidra till förbättrad hälsa är att arbeta för att barn och ungdomar ska kunna leka och röra sig på ett enkelt och naturligt sätt. Skolvägar bör vara så säkra att det är självklart att barnen ska kunna gå eller cykla till skolan, och inte skjutsas med bil. I skolan ska gymnastik och idrott vara daglig, På fritid ska man se över tillgång till idrotts-/motionsanläggningar. Föreningarna bör få stöd så att avgifterna ska kunna hållas på så låg nivå att inga barn utestängs p.g.a. avgifter för idrotter som rimligt billiga folksporter som fotboll, handboll, innebandy etc. Sömn är en annan viktig faktor för barns och ungdomar hälsa. Det tycks som att föräldrar antingen inte vet vad som är rimligt, eller så klarar de inte att uppfostra sina barn. Alldeles för många barn har redan i nedre tonåren en fullständigt kaotisk sömnrytm och kan sitta uppe stor del av nätterna för att surfa på nätet, ägna sig åt dataspel etc. Återigen behövs föräldrautbildning, så att föräldrarna får mer kunskap om och lär sig vad som är rimligt vad gäller sömn, mat, regelbundenhet, gränssättning etc. Tobak, alkohol och droger tränger gradvis ner i allt lägre åldrar. Det finns någon sorts tolerans som gränsar till slapphet. Man propagerar för frihet i någon sorts tro att även barn och ungdomar skulle ha så stor mognad att de klarar av att handskas med droger på ett ansvarsfullt sätt. Så är det inte. Barn som växer upp i hem med för mycket alkohol blir inte skrämda att aldrig använda alkohol, utan tvärtom är risken för dem att bli alkoholmissbrukare större. Föräldrar, dagis, skola och samhället i stort behöver vara tydliga om vad som är bra och dåligt, rätt eller fel. Det är inte odemokratiskt eller moraliserande, utan endast klokt och till hjälp! Självklart ska man sedan ha regler som gör det svårt för barn och ungdomar att få tag i dessa farliga produkter. Vi vet att sötsaker, särskilt söta drycker, ökar tendensen till fetma, och vi vet också att grönsaker och frukt är nyttigt på många sätt för hälsan. Även om det alltid uppstår svåra gränsdragningsproblem när man använder så trubbigt redskap som skatter, så bör man noga utreda om man inte skulle kunna använda moms-nivån som en mekanism för att påverka konsumtionsmönster. Om man införde en socker- och eventuell fettskatt, och i gengäld sänkte momsen på mera nyttiga födoämnen (grönsaker, rotfrukter, potatis, bröd) så skulle det sannolikt påverka konsumtionsmönstret med hälsosamma effekter som följd. Förvisso har man just övergivit sådan skatt i Danmark, men Danmark är inte Sverige i väldigt många avseenden! Vi vet inte effekten i Sverige förrän vi prövat!

40


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

2.5 Professor Carl Göran Svedin, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: barnoch ungdomspsykiatri Författarpresentation Carl Göran Svedin är professor inom barn- och ungdomspsykiatri, med särskild inriktning på barnmisshandel och sexuella övergrepp mot barn, vid Hälsouniversitetet i Linköping. Varit aktiv i barn- och ungdomspsykiatrins utveckling i Östergötland bl.a. i försöksverksamheten med Åtvidabergsförvaltningen, ett närdemokrati-projekt inom Landstinget i Östergötland 1989 till 1991 och ledde den barn och ungdomspsykiatriska delen av det Medicinska programmet Psykisk Ohälsa 1998. Initiativtagare till såväl BUPElefanten samt Barnahus Linköping. Inom forskningen lett en rad större nationella epidemiologiska studier inom områden som förekomsten av sexuella övergrepp, sexuell exploatering och prostitution. Orsaker till psykisk ohälsa och ojämlikhet bland barn- och ungdomar Det är inte helt lätt att peka på orsaken till psykisk ohälsa hos det enskilda barnet eller ungdomen. Att göra detta är närmast en uppgift för den enskilde läkaren, psykologen, terapeuten som möter barnets och barnets familj. Vad forskningen kan göra är att studera sambandet mellan psykisk ohälsa och olika bakgrundsfaktorer på gruppnivå dvs. hur ser det ut i samhället i stort eller i mindre sammanhang som inom en kommun eller i en speciell skola. Vi har i vår forskning inte speciellt studerat hälsan bland barn och unga i Östergötland utan följande kunskapsredovisning utgår från generella studier baserade på undersökningar i huvudsak gjorda i Sverige. Andelen barn och ungdomar som visar tecken på psykisk ohälsa varierar mellan 5-25% i Sverige lite beroende på hur man definierat psykisk ohälsa och vilka åldersgrupper man studerat. Oftast är det så att pojkar har mer problem än flickor, framförallt före puberteten medan flickor har något mer problem i tonåren. De flesta undersökningar visar att storstadsbarn har mer problem än landsortsbarn. Andelen barn som söker och får hjälp vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping har under den senaste 20-årsperioden kontinuerligt ökat och i en undersökning (opublicerad) visade det sig att c:a 15% av barn födda 1976-1977 hade haft en barn- och ungdomspsykiatrisk kontakt vid kliniken före 18 års ålder. Det förekommer en rad olika förklaringar till varför de kliniska fallen ökat men något absolut svar är svårare att ge. Vad som bl.a. anförts är att föräldrar och lärare har mer kunskap om psykiska problem bland barn och ungdomar och att det är mindre skamligt att söka psykiatrisk hjälp i dag jämfört med tidigare. Andra förklaringar har

41

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

varit att det är en större fokusering på psykiska problem i samhället och att barn- och ungdomspsykiatrin har en större tillgänglighet idag än tidigare. I en undersökning av den psykiska ohälsan hos barn- och ungdomar (SOU 2006:77) visade det sig att det framförallt är den subjektiva och självskattade ohälsan som ökar och att det sedan 1980 framförallt är oro, nedstämdhet, sömn- och värkproblem som ökat. Att barn- och ungdomar skattar mer självupplevd psykisk ohälsa har kopplats till att barn och ungdomar har ett svagare socialt nätverk i hemmet (separationer, ensamstående föräldrar, dubbelarbetande föräldrar), i skolan (större klasser och andra grupper) men även i övrigt. Den stress som uppstår hos barnen har då svårare att bemötas om föräldrarna dessutom upplever stress i sin livssituation, har psykiska problem eller missbruksproblem. I den ovanstående rapporten (SOU 2006:77) noteras att barn- och unga idag lever i ett informations-, media- och beslutssamhälle som aldrig förr. Detta innebär att unga människor idag får en mängd information som de ska ta ställning till som t.ex. klädsel, kostideal, träningsmetoder men även viktigare beslut som att ta ställning till studieval i ett samhälle numera också präglat av ungdomsarbetslöshet. Prestationskrav och upplevd stress i skola men också en jakt på ett utseendeideal blir sammantaget för mycket och får många ungdomar att idag ställa sig frågan – duger jag? Att duga eller en gnagande oro att inte duga verkar vara en stress som mer drabbar flickor än pojkar i det moderna samhället. I en jämförelse med andra Europeiska länder rapporterar Sverige låga ohälsotal i 11-års åldern men betydligt högre och över det Europeiska genomsnittet i 15-års åldern i återkommande skolundersökningar. En viktig fråga är då om denna psykiska ohälsa är jämt fördelad eller finns det grupper av barn- och ungdomar som är mer utsatta? Svaret på frågan är att hälsan, eller om man så vill ohälsan, är ojämnlikt fördelad och att man kan identifiera åtminstone fyra olika grupper som berörs i det följande avsnittet. Dessa grupper är 1) Barn i utsatta miljöer med lågt Socioekonomiskt status (SES) – barnfattigdom, 2) Barn utsatta för omsorgssvikt, fysisk misshandel eller sexuella övergrepp, 3) Barn till ensamstående föräldrar samt 4) Barn från främmande länder inte minst ensamkommande flyktingbarn. Till dessa fyra olika grupper behöver dessutom skolan som institution för lärande och jämlikhet liksom mobbning belysas. Familjens ekonomis betydelse för den psykiska ohälsan Generellt kan vi se att hälsan generellt är sämre i länder med svag ekonomi (absolut fattigdom) eller i länder till följd av en ojämnlik resursfördelning (relativ fattigdom). Barn till ensamstående föräldrar lever i högre grad i relativ fattigdom i hela Europa. Barn som växer upp i underprivilegierade miljöer riskerar också en ojämnlik fördelning av risk- och skyddsfaktorer av betydelse för den psykiska hälsan. Den sociala bakgrundens betydelse understryks av att psykiska problem är i genomsnitt 70% högre och riskfaktorer för ohälsa (rökning, alkohol, aborter) är 80% vanligare bland barn i socialt mindre privilegierade hemförhållanden (föräldrars utbildning/ yrke/boende) detta baserat på 111 studier om sociala skillnader och ohälsa bland barn (Bremberg, 2002). Andra översikter visar på samma mönster och i stort sett oavsett vad som studerats (somatisk hälsa, olycksfall, trafikolyckor, självskadebeteende, utag-

42


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

erande beteende, försenad kognitiv utveckling, inåtvända problem, övervikt, alkohol och tobaksanvändning och aborter) så kommer barn i social risk ha en 20-180%-ig ökning av dessa problem jämfört med barn utan social risk (FHI, 2011). Utsatta barn Andelen polisanmälningar rörande barn som misstänkts vara utsatta för fysisk misshandel och/eller sexuella övergrepp har kontinuerligt ökat under den gångna 20årsperioden. Sammantaget rör det sig om mer än 15 000 fall årligen. I en undersökning av 10 års misstänkt polisanmäld barnmisshandel i Linköpings polisdistrikt visade det sig att fysiskt misshandlade barn i större utsträckning hade separerade föräldrar och bodde i en familj där en eller bägge föräldrarna var arbetslös, hade invandrarbakgrund eller där föräldrarna hade missbruksproblem och/eller led av psykisk ohälsa (Lindell & Svedin, 2004). Inte mindre än 81% av familjerna hade kontakt med socialtjänsten, i huvudsak för ekonomiskt stöd. Utöver detta visar det sig att fysiskt misshandlade barn också i större utsträckning har egna handikapp, bor i en familj med ett dåligt utvecklat socialt nätverk och där det också förekommer andra former av familjevåld (Annerbäck at al, 2010). Fysiskt misshandlade barn visar också en försämrad fysisk hälsa (1.3 ggr), en försämrad psykisk hälsa (2 ggr) och ökad förekomst av självskadebeteende (2.4 ggr) jämfört med barn som inte blivit slagna enligt en undersökning vid Linköpings Universitet (Annerbäck et al, 2012). Den sociala bakgrunden har betydelse även beträffande barn och ungdomar som utnyttjats sexuellt och två större svenska studier visar att det är betydligt vanligare med arbetslöshet i familjen eller att barnet inte bor med båda sina föräldrar om man varit utsatt för någon form av sexuellt övergrepp under uppväxten (Priebe & Svedin, 2009; Aho, Lindell & Svedin, submitted). I detta avseende är det också viktigt att påpeka att barn med olika former av handikapp har en signifikant ökad risk för att utsättas för olika typer av misshandel inte minst fysisk barnmisshandel vilket visats i en rad studier senast i en studie från Karlstad Universitet (Svensson, Bornehag & Jansson, 2011). Barn till ensamstående föräldrar Som beskrivits ovan är det en ökad risk för utveckling av psykisk ohälsa hos ett barn som endast bor ihop med en av sina båda föräldrar. Det verkar som om att bo med bägge sina föräldrar är en generell skyddsfaktor för utsatthet av olika slag (Aho, Lindell & Svedin, submitted). I en annan studie styrks detta av att ungdomar som bara bor med en förälder också har en förälder med lägre utbildning, en sämre ekonomi och där ungdomen upplever brister i den känslomässiga omsorgen, en försämrad psykisk hälsa och en sämre känsla av sammanhang (Ungdomsstyrelsen, 2009). Barn från främmande länder Invandrarbarn dvs. barn till invandrande föräldrar eller som själv är invandrad beskrivs ofta ha större problem och mer psykisk ohälsa än andra barn. I en longitudinell studie från södra Sverige har vi kunnat konstatera att barn födda i Sverige till invandrande

43

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

föräldrar inte har en ökad psykisk ohälsa vid 12 års ålder (DeKeyser et al, 2011) medan en annan studie med knappt 6 000 ungdomar visar att den psykiska hälsan vid 17 års ålder är sämre både för barn till invandrande föräldrar men framför allt invandrande barn samtidigt som det inte var vanligare med barn- och ungdomspsykiatriska kontakter för någon av dessa grupper (De Keyser et al, manuskript). Skolan som institution för lärande och jämlikhet Det finns stöd i forskningen för slutsatsen att studieresultaten tenderar vara bättre i mindre klasser och att klasstorleken främst har betydelse i lägre årskurser för elever från socioekonomiskt och utbildningsmässigt svagare hemmiljöer (Gustafsson & Myrberg, 2002). Sambandet mellan mindre klasser och bättre elevresultat kan i viss mån antas bero på att undervisningen har högre kvalitet i mindre klasser. Den främsta förklaringen anses dock vara att mindre grupper/klasser underlättar barnens socialisation till skolmiljön och att skolarbetets villkor underlättas. Det är dock viktigt att komma ihåg att andra faktorer i skolan också påverkar barns psykiska hälsa, social anpassning och prestationer. En klassisk jämförande studie kunde i London konstatera att elever som gick i skolor som karaktäriserades av ett starkt pedagogiskt ledarskap, höga förväntningar på eleverna, betoning på basfärdigheter men som också var elevcentrerade där eleverna hade ett medinflytande hade mindre sociala problem, bättre prestationer och mindre skadegörelse i skolan (Rutter, 1979). Det kan därför ses som ett steg i motsatt riktning när besparingarna i skolan under 1990-talet medförde att de totala kostnaderna per elev minskade med 5 % och utgifterna för undervisning med 12 % under åren 1991 och 1999 samtidigt som lärartätheten minskade och andelen lärare med pedagogisk utbildning (behörighet) kraftigt minskade. Mobbning Andelen barn som utsätts för mobbning brukar i olika undersökningar uppskattas till mellan 3 och 10%. Mobbning som barn utsätts för av andra barn eller vuxna påverkar i stor utsträckning det utsatta barnets psykiska hälsa och är en riskfaktor i sig för skolfrånvaro (hemmasittare) och senare depressiva symtom. Barn som är annorlunda (handikapp, beteende, utseende) riskerar i större utsträckning än andra att bli utsatta och även här kommer barn från mer socioekonomiskt utsatta grupper och barn från andra kulturer att vara en extra utsatt grupp. Förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik psykisk ohälsa bland barn och ungdomar. Då det gäller familjens ekonomi och den ojämnlika ekonomiska fördelningen är lösningen en medveten ekonomisk fördelningspolitik, förebyggande program, hälsopedagogiska insatser och riktade insatser. Förutsättningarna för detta finns i den långa tradition av transfereringar i det svenska välfärdssamhället som tillsammans med andra faktorer haft en avgörande betydelse för att göra Sverige till ett av de länder med lägst barnfattigdom (Lundberg et al, 2007). Att minska de socioekonomiska skillnaderna är således ett viktigt medel i kampen för en jämlik psykisk hälsa (Commission on Social Determinants of Health, 2008). Förslag till att minska de socioekonomiska klyftorna kan vara:

44


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

• Ett stärkt barnbidrag och flerbarnstillägg • Att ta bort RUT-avdrag för läxläsning och i stället införa obligatorisk läxhjälp i skolan • Att ge ensamstående föräldrar med socioekonomiska svårigheter (vanligtvis mammor) rätt till fullt RUT-avdrag för hushållsnära tjänster Förebyggande program har på flera områden som t.ex. tandhälsa och barnolycksfall visat sig möjliga att genomföra med mycket positiva effekter för barn, föräldrar och samhället i stort. Dessa förebyggande insatser har karaktäriserats av tydlighet (karies – tandborstning - fluorering etc.) och tekniska lösningar (barnskyddade eluttag, hällskydd på spishällar etc) något som inte är så lätt att överföra till ett förebyggande arbete av den psykosociala ohälsan. Här behöver det ske en metodutveckling lokalt och regionalt. Även här har vi i Sverige ett väl utbyggt system med barnavårscentraler men genomslagskraften i det förebyggande arbetet är större då det gäller den somatiska hälsan med regelbundna vikts- och utvecklingskontroller och vaccinationer än den psykiska hälsan, där det har varit svårare (annan kompetens) att tidigt fånga upp psykosociala problem. I Östergötland erbjuds många föräldrar föräldrautbildning och olika program för att stödja barns utveckling och relationen mellan barn och föräldrar under framför allt förskoleåldern. Det är här angeläget att fånga de föräldrar som behöver det mest. Dessa familjer/föräldrar och ensamstående föräldrar har ofta svårt att anordna barnpassning för att kvällstid genomföra t.ex. ett 10 veckors utbildningsprogram. Förslag till stöd för dessa familjer kan vara: • Att ge stöd till föräldrar genom att erbjuda gratis barnpassning som ett led i föräldrautbildningen Skolan och lärarnas roll då det gäller insatser för en jämlik psykisk hälsa bland barnoch ungdomar behöver stärkas. Förslag till insatser kan vara: • Att ta fram kriterier för vad som karaktäriserar en framgångsrik skola, en skola som kännetecknas av god pedagogisk ledning, låg psykisk ohälsa bland eleverna och goda skolprestationer. Varje barn ska ha en chans att optimera sina förutsättningar. • Att minska klasstorleken och gör det enklare för barn med särskilda behov att få stöd i skolan Sverige är ett land som återkommande rapporterar den lägsta frekvensen av mobbning i skolan (WHO, 2011). Detta är sannolikt en följd av ett medvetet förebyggande arbete i skolan där de svenska skolorna enligt lag är tvungna att ha en handlingsplan. Annorlunda är det då det gäller nätmobbning (Cyberbullying) där förekomsten i Sverige ligger bland de allra högsta i Europa. Man kan förstå det som att mobbningen har flyttat från skolan till nätet och att vi i Sverige saknat idéer eller kraft att ta tag i problemet på samma sätt som man gjort med mobbningen i skolorna. Här behövs insatser i framtiden då man har noterat ett antal självmord som en följd av nätmobbning såväl i Sverige som internationellt. Förslag till insatser kan vara: • Att initiativ tas för att utveckla anti-nätmobbningsstrategier för skolor

45

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

och föräldrar liksom ”utbildning i nätetik” bland barn och ungdomar Det förekommer i stort sett inget arbete vare sig i Östergötland eller i Sverige för att förebygga att barn utsätts för sexuella övergrepp. Studier har visat, att de barn som riskerar att bli utsatta för sexuella övergrepp, framför allt utanför hemmet, är bl.a. de barn som inte tror eller vet att de kan säga nej till vuxna. Förskolan och skolans lågstadium har en viktig roll i det förebyggande arbetet mot sexuella övergrepp på barn. Undersökningar tyder på att det är ett område som är eftersatt vad gäller förskollärarnas och lärarnas kompetens i ämnet och de stora barngrupper som idag råder i förskoleverksamheten inte är gynnsamt i det förebyggande arbetet. Förslag till insatser kan vara: • En årlig obligatorisk utbildning till alla nyanställda som arbetar med barn om barn som far illa, fysisk barnmisshandel och sexuella övergrepp – vad göra när du misstänker att ett barn far illa • En särskild utbildning till förskolelärare och lärare med syfte att med olika typer av pedagogiska hjälpmedel öka barns självkänsla och förmåga att säga nej till oönskade beröringar Då det gäller riktade insatser kan vi se att alla barn i Östergötland (och i stora delar av Sverige) som far illa inte får den hjälp och de insatser som de har rätt till enligt FN’s Barnkonvention. I Linköping finns ett Barnahus som tillhör Sveriges bästa och mest utvecklade. Det är dock inte förenligt med en vård på lika villkor att barn som bor i Norrköping, Finspång, Söderköping och Valdemarsvik inte får samma stöd och tidiga insatser när de varit utsatta för fysisk barnmisshandel och/eller sexuella övergrepp. Varje barn ska bedömmas och utifrån behov erbjudas stöd, krisbearbetning och vid allvarligare problem psykoterapi. Landstinget bör: • Aktivt medverka vid till etableringen av ett Barnahus i Norrköping med en bemanning och enligt den arbetsmodell som utvecklats i Linköping Avslutningsvis behöver den barn- och ungdomspsykiatriska specialistnivån integreras med första linjens barn- och ungdomspsykiatri och göras mer tillgänglig för barn och barnfamiljer. Detta kan ske genom att barn- och ungdomspsykiatrin ges ansvar för helheten och därmed erbjuder en obruten vårdkedja från förebyggande till högspecialiserad vård. Tillgängligheten behöver ökas genom att öppenvårdmottagningar finns i de stora städernas bostadsområden och i samtliga kommuner. Samtidigt bör varje öppenvårdsmottagning kunna ge handledning och konsultationer till förskola, skola, primärvård och socialtjänst då barn med psykosociala problem (ojämnlik psykisk ohälsa) förutsätter ett samarbete mellan några eller alla dessa myndigheter. Denna närhets- och tillgänglighetsprincip bör också inkludera en skyldighet att erbjuda kvällsmottagningar.

46


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

2.6 Professor Jan Marcusson, Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings Universitet. Forskningsområde: geriatrik Författarpresentation Jan Marcusson är professor i geriatrik och överläkare vid Geriatriska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping. Han arbetar kliniskt inom demensvården och har i perioder varit verksamhetschef för geriatrisk vård och närsjukvård. Jan Marcusson också verkat som medicinsk rådgivare för Socialstyrelsen. Hans forskning är inriktad på åldrande och åldersrelaterade sjukdomar. Orsaker till ohälsa och ojämlikhet inom vården för de äldre Gruppen äldre över 80 år är den snabbast växande åldersgruppen i ett globalt och nationellt perspektiv (United Nations). Sverige har en av de högsta andelarna i världen av gruppen äldre över 80 år (Larsson och Thorslund, 2006). En konsekvens av en allt större äldrebefolkning där allt fler dessutom når högre åldrar, är att allt fler personer med en eller flera sjukdomar ställer krav på vård och omsorg. Utmärkande för den äldre befolkningen är bl. a. att flertalet bär på en eller flera kroniska sjukdomar och många beskrivs som ”multi-sjuka” (Marengoni, 2008, Nägga et al, 2012). Samtidigt beskrivs vården av de multi-sjuka äldre som dåligt anpassad för deras behov och politiker, sjukvårdshuvudmän och specialistföreträdare för äldre inser äldrevårdens utmaningar inför framtiden (Eklund-Grönberg et al, 2009). Trots att de äldre ur ett behovsperspektiv är en viktig målgrupp för vården, har vården ändå inte utvecklats för deras behov utan snarare mer utifrån ett flertal enstaka flödesområden (t.ex. cancer, hjärta-kärl). I det akuta vårdflödet är dessutom de äldre många gånger en ”problemgrupp”, som hamnar långt ned i prio-listan för åtgärd, men långa väntetider och kvalitetsmässigt dåliga vårdprocesser som följd. Förlegade attityder, dåliga kunskaper och svag parlamentarisk representation för de äldre kan säkerligen förklara den låga prioritet som äldre i vården har idag. En begränsning i den lekmannamässiga och vetenskapliga beskrivningen av ”multisjuka” äldre är själva definitionen av ”multisjukdom” som tenderar att vara så vid att flertalet av de äldre omfattas av definitionen (t.ex. Marengoni et al, 2008). Även om antalet sjukdomar är relaterat till funktionsnedsättning (Marengoni et al, 2008b) så är bilden av äldres hälsa, funktion och sjukvårdskonsumtion inte alltid evidensbaserad med risk för övertoner och felbeslut kring inriktningen av framtidens äldrevård. Mot den bakgrunden avslutade vi nyligen en fördjupad populationsstudie på 85-åringar i Linköping (ELSA-85), där inte bara deras hälsa (ohälsa), sociala förhållanden och funktionsnivå bedömdes, utan även deras faktiska sjukvårdskonsumtion (Nägga et al, 2012). Studien ledde fram till en del nya rön, som också stöddes av en nyligen

47

2


2

jämlik hälsa ur ett livscykelperspektiv

publicerad studie från England. I vårt material framkom att endast en tredjedel av 85-åringarna hade en sjukvårdskonsumtion och ett hälsoläge som innebar att de hade flera besök (3 och fler) i primärvården, hade legat på sjukhus sista året och samtidigt hade minst två kroniska sjukdomar de hade behandling för. Övriga 2/3 uppfyllde förvisso kriterier för multisjuklighet (enl. Marengoni, 2008), men skattade sig med gott hälsotillstånd, hög aktivitets- och funktionsnivå, begränsat stöd från omsorg och max två läkarbesök till sin distriktsläkare, trots förekomst av kroniska sjukdomar. Mot ovanstående bakgrund står det klart att vården av äldre är ”ojämlik” så till vida att många äldre, trots multisjuklighet, har ett gott liv och skulle kunna klara sig med mindre vårdinsatser. Medan andra med större reella behov, många gånger får för lite vård. Ojämlikheten kan helt enkelt bero på att vården för de äldre inte är differentierad till deras behov utan fördelas ”blint”, oavsett om behov föreligger eller ej. Inte minst i Östergötland ser vi exempel på ”blinda”, av landstinget igångsatta kostsamma, äldresatsningar med tveksam hälsoeffekt och effektivitet. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från de äldre? Prevention. Andelen äldre ökar. Andelen ensamstående ökar. Behovet av sociala kontakter, fysisk aktivitet, meningsfullhet och trygghet ökar. Samhället måste i större utsträckning än idag utveckla boende och sociala former som gör det lättare att bli äldre och till stor del klara sig själv även när funktioner avtar. Det sätt vi bygger äldreboende, det sätt vi utvecklar samhället i stort avseende tillgänglighet och kommunikation blir avgörande för hur effektivt och hur bra vi kan ta hand om varandra i framtiden. Dagens utveckling av ”döda” affärsområden utanför city och segregerade bostadsområden mellan åldersgrupper motverkar möjligheterna till ett bra äldreliv. Genom att skapa ett hållbart samhälle för de äldre skapar vi ett hållbart samhälle för alla. Sammanhållen vårdprocess för de äldre. Den geriatriska vårdprocessen består av ett flertal delprocesser där boendet, primärvården, specialistvården/geriatriska vården på olika sätt samverkar. Initiativet till och motorn för att utveckla framtida processarbete, likt den som så framgångsrikt skett för demensområdet i hela Östergötland, finns inom den geriatriska disciplinen. Inom geriatriken måste man därför avdela resurser på att utveckla ett holistiskt vårdprocessperspektiv istället för att i huvudsak fokusera på en ”intern slutenvårdsprocess”. Angelägna ”processprogram” att starta är ”komplext sjuka äldre” och hjärtsvikt/hjärtsjuka äldre. Genom att fördela en behovsanpassad multiprofessionell geriatrisk kompetens över hela vårdkedjan, inte bara inom specialistvården, effektiviseras äldrevården så att de äldre som bäst behöver vården också får den, på rätt plats, i rätt tid. Detta är inte minst viktigt när delar av äldrevården ytterligare kommunaliseras 2014. Ett minimikrav är att all medicinsk intervention, oavsett om den sker från kommunal, privat eller landstingshuvudman, skall dokumenteras i ett gemensamt journalsystem. Detta är inte minst viktigt för de äldre där flera vårdgivare t ex kan sätt in eller ut mediciner. Ett gemensamt journalsystem är därvidlag ett minimalt kvalitetskrav. Health intelligence. I en rapport på Läkarstämman 2011 visade vi hur man med en ”geriatrisk riskmodell” med olika grader av sannolikhet och arbetsinsatser kan identifiera

48


jämlik hälsa ur ett Livscykelperspektiv

”verkligt sjuka individer” som med största sannolikhet (ca 70 %) kommer att vårdas inom slutenvården (Dong et al, 2011). För vården är det en stor utmaning att använda resurserna på ett effektivt sätt så att vi i högre grad än tidigare kan ge en högkvalitativ vård till de som bäst behöver den. Genom att på förhand känna till vilka grupper av äldre som har störst behov och i de befintliga sjukvårdssystemet kunna identifiera dessa, kan vården differentieras för att bättre möta upp behoven redan på ett sekundärpreventivt stadium så att akuta insatser kan reduceras. Utveckla kvalitetsparametrar. Äldrevården saknar idag effektiva process och kvalitetsmått. Ett sätt att säkerställa äldrevården är att utveckla kvalitets och processmått som underlättar utveckling och styrning. Till en början kan det ske för utvalda diagnos-grupper. Referenser Collerton et al., Health and disease in 85 year olds: baseline findings from the Newcastle 85+ cohort study BMJ 2009;399:b4904 Dong H-J, Wressle E, Marcusson J, Läkarstämman, 2011. Eklund-Grönberg A, Köhler M, Ekdahl A, Modin S, Sjöberg A. Bättre vård för multisjuka äldre. Läkartidningen. 2009 Sep 30-Oct 6;106(40):2512-3. Larsson K, Thorslund M. Chapter 8: Old people’s health. Scand j Public Health 2006; 34 (suppl 67): 185-198. Marengoni A, von Strauss E, Rizzuto D, Winblad B, Fratiglioni L. The impact of chronic multimorbidity and disability on functional decline and survival in elderly persons. A community-based, longitudinal study. J Intern Med. 2009 Feb;265(2):288-95 Marengoni A, Winblad B, Karp A, Fratiglioni L. Prevalence of chronic diseases and multimorbidity among the elderly population in Sweden. Am J Public Health. 2008 Jul;98(7):1198-200. Epub 2008 May 29 Nägga K, Dong HJ, Marcusson J, Olin-Skoglund S, Wressle E. Relative health in 85year old persons. The Elderly in Linköping Screening Assessment, ELSA 85. Arch Gerontol Geriatr. 2012 Mar-Apr;54(2):391-7. United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division. World population ageing: 1950-2050. UN, 2002. www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/.

49

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

Jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv 2.7 Docent Roger Klinth, Tema Genus, Linköpings Universitet. Forskningsområde: jämställdhet Författarpresentation Roger Klinth är docent inom området Barn och lektor i Genus vid Institutionen för tema, Linköpings universitet. Avhandlingen från 2002 heter ”Göra pappa med barn” (Boréa) och belyser den svenska pappaledighetens politiska historia, från tidigt 1960-tal till mitten av 1990-talet. Även i senare artiklar och böcker har olika aspekter av den svenska jämställdhetspolitiken stått i fokus. Forskningen har varit historiskt inriktad och speglat centrala förändringsprocesser inom det familje- och jämställdhetspolitiska området men också fokuserat på könsrelationer i familjeliv och föräldraskap. Hälsa och genus I denna artikel argumenterar jag för vikten av att betrakta hälsofrågor som samhällsfrågor. På olika sätt är individer intimt kopplade till samhällets strukturer i form av normer, hierarkier och resurser. De val som formar förutsättningarna för individens

50


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

hälsa och ohälsa kan därmed inte betraktas som uteslutande individuella. I stället bör de betraktas som delar i mer komplicerade orsakskedjor som sträcker sig över hela livscykeln. Utgångspunkten är alltså att våra kroppar inte bara formas av inre biologiska processor utan också av yttre sociala och kulturella processer. Våra kroppar blir på detta sätt bärare av de sammanhang och relationer vi är en del av. I denna ”skapelseprocess” har könstillhörigheten en avgörande betydelse. Föreställningar om kön och könsrelationer har varit central i alla kulturer och har legat till grund för hur vi organiserat våra samhällen. En snabb blick på det svenska samhället indikerar att kön fortfarande är en av de mest vitala sociala kategorierna med bäring på ansvars-, arbets- och maktfördelning inom de flesta samhällssfärer: familjen, arbetsmarknaden, näringslivet, politiken etc. Därför menar jag att frågan om kön också är en av de mest centrala i förståelsen av hälsans/ohälsans orsaker, samband och uttrycksformer. En sådan uppfattning har också brett stöd inom forskningen. I själva verket har en rad studier pekat på hur egnas och andras normer och föreställningar om kön har en avgörande inverkan på vår självuppfattning, våra val och våra livsförutsättningar (Månsdotter, 2009). Det är till exempel svårt att förstå och motverka många unga tjejers stress-, självskade- och ätstörningsproblematiker utan en djupare förståelse av de krav, förväntningar och kulturella koder som reproduceras i media, skolsammanhang, kompisrelationer och så vidare (Landstedt, 2010; SOU, 2006; SOU, 2009). På samma sätt kan föreställningar om män och manlighet bidra till att osynliggöra samma problematik hos killar. De förväntas helt enkelt inte känna och agera på samma sätt som tjejerna. Det finns också studier som visar på liknande könsbaserade normrelationer inom andra delar av vården. Hjärt- och kärlsjukdomar har som regel förknippats med män och det mesta av forskningen har utförts på män – trots att det finns fler likheter än skillnader mellan män och kvinnor vad gäller symptom och insjuknande i hjärtinfarkt. I många fall har det visat sig svårt för kvinnor med samma problematik som männen att få del av samma uppmärksamhet och samma resurser inom vården (Thureson, 2012). Föreställningar om kvinnlighet och manlighet har också varit viktiga komponenter i förståelsen av psykisk ohälsa. Till exempel har betydligt fler kvinnor än män fått diagnosen depression och forskningen om depression har som regel varit centrerad på kvinnor. Samtidigt är självmordsfrekvensen nästan dubbelt så hög för män som för kvinnor, vilket kan tyda på att mäns depressionsproblematik är mer omfattande än statistiken indikerar. Problemet ligger antagligen hos männens själva såväl som hos vårdpersonalen. Givet de kulturella konventioner och normbilder som format mäns självuppfattning kan det vara svårt att uttrycka sig på ett sätt som fångar den problematik de bär på – och därmed kan det vara svårt för vårdpersonalen att uppfatta rätt signaler för att kunna sätta in rätt åtgärder. Att söka hjälp kan av många män uppfattas som ett uttryck för svaghet vilket blir problematiskt i relation till normer som föreskriver att manlighet handlar om styrka och uthållighet (Hilte, 2012). När könsperspektiv appliceras på frågor om hälsa och ohälsa finns alltid en risk för förenkling och reduktionism. Inte sällan behöver könsperspektivet kombineras med andra perspektiv för att fånga den komplexitet som ofta kännetecknar frågor av detta slag. Inte minst är det viktigt att lyfta blicken mot andra sociala kategorier som

51

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

klass, etnicitet, sexualitet och ålder. När könsforskningen slog igenom på bred front i Sverige under 1960-talet dominerade det så kallade könsrollsperspektivet förståelsen av könsidentitet och könsrelationer. Perspektivet var bipolärt i den meningen att det beskrev mans- och kvinnorollerna som enhetliga och diametralt motsatta varandra. De båda rollerna beskrevs som destruktiva ytterlighetspositioner som både män och kvinnor for illa av (Klinth, 2002). Under 1980- och 1990-talen bröts dualismen och enhetligheten upp och även olikheter och spänningsförhållanden inom könskategorierna identifierades – inte sällan genom att visa hur kategorier som klass, etnicitet och sexualitet samspelade med kön och hur detta bidrog till att lösa upp och komplicera könskategorierna (Connell, 1996). I dagens forskning om kön och könsrelationer används ofta begreppet ”intersektionalitet” för att beskriva de komplexa samband som finns mellan olika sociala kategorier. Begreppet kommer från engelskans ”intersection” som betyder vägkorsning eller skärningspunkt (Lykke, 2003). Hur kategorier som kön och klass samvarierar visas till exempel på ett tydligt sätt i den jämförande studie av hälsoläget i Norrköping och Linköping som Hans Nilsson och Tomas Faresjö genomfört och som redovisas mer i detalj i Faresjös artikel i denna volym (Nilsson & Faresjö, 2012). Även i min egen forskning om faderskap och pappaledighet har det många gånger visat sig nödvändigt att vidga perspektiven för att förstå de processer som pågår. I själva verket genomkorsas frågan om pappaledighet av en flertal olika relationer och maktförhållanden: den handlar om relationen mellan män och kvinnor, relationen mellan vuxna och barn, relationen mellan stat och familj, relationen mellan heterosexuella och samkönade familjeformer, relationen mellan sociala grupper med olika utbildningsgrad och ekonomiska förutsättningar och så vidare. På olika sätt aktualiseras dessa relationer och maktförhållanden när politiker såväl som enskilda individer närmar sig frågan. Ibland ställs också intressen mot varandra och utgången av dessa intressekamper ger ofta intressanta inblickar i samhällets bärande maktstrukturer (Klinth, 2010; Klinth, 2013). Varför är det då viktigt att ha på ”genusglasögonen” när man arbetar med hälsofrågor på olika nivåer inom samhället? Dels handlar det givetvis om rättvisa och alla människors lika värde. Det vill säga, grundläggande demokratiska värden. Dels handlar det om kvalitet och precision – vilket inom vården ytterst kan handla om liv och död. För att ställa rätt diagnoser behöver rätt frågor ställas till patienten. På samma sätt behöver en samhällsplanerare förstå samhället ur ett genusperspektiv/intersektionellt perspektiv för att på bästa sätt kunna skapa hälsosamma och hållbara livsmiljöer som beaktar olika gruppers behov och förutsättningar. Samtidigt som det är viktigt att konstatera att män och kvinnor ibland kan ha olika behov och förutsättningar, är det viktigt att inte fastna i stereotyper. I de flesta avseenden finns mer som förenar än som skiljer män och kvinnor. En stark tendens i de senaste årens samhällsdebatt har varit att individualisera hälsorelaterade problem. Individen framställs som sin egen lyckas smed men också som personligt ansvarig för de problem som uppstår (Lundberg, 2012). Det är givetvis inte orimligt att lägga ett stort ansvar på individen för hur hon/han väljer att leva sitt liv. Om detta blir den dominerande förklaringsramen riskerar dock större samband att osynliggöras. Om människan lyfts ut ur sin sociala och samhälleliga kontext suddas

52


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

de många gånger komplexa orsakskedjor ut som kan bidra till att förstå ohälsans mer djupgående mekanismer. För att synliggöra dessa orsakskedjor behöver hälsa förstås som ett samhällsfenomen, inte endast ett individfenomen. Inom hälsoforskningen pekas ibland olika faktorer ut som påverkar individens hälsa på kort och lång sikt. Susanna Toivanen, Marit Gisselmann och Petra Lindfors beskriver åtta determinanter som i varierande grad påverkar förutsättningarna för en individs hälsa. • Tidiga barnaåren • Skola/utbildning • Obetalt arbete • Arbetslöshet • Inkomst • Delaktighet i samhället • Segregation och utanförskap • Rökning och alkoholkonsumtion (Toivonen, Gisselmann & Lindfors, 2012) Samtliga dessa determinanter bör också förstås i relation till kategorier som kön, sexualitet, klass, etnicitet etc. Många studier har till exempel visat på hur olika villkor och förväntningar pojkar och flickor kan möta i familj, barnomsorg och skola. Inte sällan förväntas flickor i skolsammanhang ta ett stort ansvar för både sitt eget och andras lärande och kan lätt utveckla överkrav på sig själva med hälsoproblematik som följd (Nordberg, 2008). Många flickors skolgång präglas av en sorglig paradox: jämfört med pojkarna presterar de goda resultat men har likafullt ofta en negativ bild av sin egen förmåga. Pojkarna däremot presterar sämre än flickorna men har trots detta en mer positiv bild sig själva och sitt lärande (Björnsson, 2005). Givetvis kan även de underkrav som många pojkar har på sig själva ha långsiktigt destruktiva konsekvenser. Även obalansen mellan män och kvinnor vad gäller fördelningen av det obetalda arbetet i familjen är viktig för att förstå den hälsomässiga problematik många kvinnor utvecklar. Det är svårt att räcka till på många plan samtidigt. Den sociala stratifiering som sker på arbetsmarknaden och som både formas av och formar köns-, klass- och etnicitetsmässiga maktrelationer har också hälsomässiga implikationer. Till exempel har kvinnor som regel mer osäkra anställningar och i snitt lägre lön än män. Olika positioner på arbetsmarknaden skapar skillnader i risker, i sårbarhet och i konsekvenser. En svag arbetsmarknadsposition skapar högre hälsorisker men också en högre hälsomässig sårbarhet. Vidare gör en svag arbetsmarknadssituation det svårare att hantera konsekvenser av ohälsa – både ekonomiskt och socialt (Toivanen, Gisselmann & Lindfors, 2012). Möjlighet till delaktighet i samhället varierar såväl inom gruppen män som inom gruppen kvinnor och i högsta grad också mellan olika etniska grupper. Den såväl klassmässiga som etniska segregation som finns i det svenska samhället har också hälsomässiga implikationer. Ett område som under de senaste decennierna blivit mer jämställt är mäns och kvinnors rökning och alkoholkonsumtion. Medan män har dragit ned något på sin

53

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

konsumtion inom dessa områden har kvinnor ökat sin. Detta har fått till följd att kvinnor närmat sig män vad gäller röknings- och alkoholrelaterad ohälsa (Månsdotter, 2009). En närmare titt på de determinanter som bidrar till att forma våra förutsättningar för hälsa/ohälsa visar också på den intima kopplingen till den politiska nivån. Samtliga dessa determinanter kan påverkas av politiska beslut, vilket reser frågan om politisk vilja, engagemang och ansvarstagande. I vilken utsträckning är dagens politiska grupperingar beredda till aktiva insatser i syfte att förbättra de förutsättningar som bidrar till att forma människors hälsa? Det handlar om att forma samhället från grunden – från vaggan till graven – på ett sätt som ökar samtliga individers möjligheter att etablera trygga sociala relationer, en god utbildningsgrund, en stabil arbetsmarknadsanknytning samt delaktighet i och möjlighet att påverka centrala samhällsstrukturer. Att skapa ett hälsosamt samhälle förefaller alltså i stor utsträckning förutsätta ett rättvist och jämlikt samhälle. En viktig förutsättning för att långsiktigt kunna förbättra hälsoläget är också en forskning som belyser såväl biologiska som sociala och kulturella dimensioner av hälsoproblematiken. Här spelar inte minst forskning med genus/ intersektionalitetsfokus en avgörande roll. Dessvärre har allt mindre resurser gått till sådan forskning under de senaste åren. I rapporten Genusforskning inom medicin: Forsknings- och folkhälsopolitisk policy 2001-2012 visar Lisa Harryson hur en förändring sker i och med 2008 års forskningsproposition. Från att ha haft en stark och tydlig ställning under tidigt 2000-tal ges nu genusforskningen betydligt mindre utrymme. Det samma sker i regeringens regleringsbrev till Folkhälsoinstitutet och forskningsfinansiärer som Vetenskapsrådet (VR) och Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Mellan 2005 och 2007 försvagas skrivningarna om att verka för ett genusperspektiv inom den forskning råden finansierar, för att helt försvinna från och med 2008 års regleringsbrev. I linje med detta har också resurserna för forskning inom medicin och hälsa med genusfokus minskat (Harryson, 2012). Det är svårt att tolka detta på annat sätt än som ett uttryck för att vi rör oss bort från tolkningsramar som syftar till att sätta in individen i ett större sammanhang och kritiskt granska de strukturella samband som formar förutsättningarna för individers hälsoutveckling. På basis av den redovisning och analys som gjorts ovan skulle jag avslutningsvis vilja sammanfatta några av de faktorer jag menar vara viktiga för att långsiktigt motverka ohälsa – faktorer som bör vara vägledande i det politiska beslutsfattandet på olika samhällsnivåer. För att minska ohälsan behövs politiska reformer som • minskar det ökande glappet mellan olika grupper vad gäller utbildning (kön, klass, etnicitet) • fördelar ansvaret för hem och barn mer jämlikt mellan män och kvinnor • förstärker kunskapsutvecklingen om hur kategorier som kön, klass, sexualitet, etnicitet etc. bidrar till att forma förutsättningar för hälsa/ohälsa • föreskriver jämställdhetsintegrering i alla delar av hälso- och sjukvården • möjliggör fortbildning för personal inom hälso- och sjukvården om intersektionella perspektiv på hälsa/ohälsa • skapar hälsosamma organisationer som präglas av delaktighet och

54


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

medinflytande • problematiserar och motverkar mäns risktagande Referenser Björnsson, Mats (2005) Kön och skolframgång – tolkningar och perspektiv. Stockholm: Myndigheten för skolutveckling. Connell, R.W. (1996) Maskuliniteter. Göteborg: Daidalos. Harryson, Lisa (2012) Genusforskning inom medicin: Forsknings- och folkhälsopolitisk policy 2002-2012. Göteborg: Nationella sekretariatet för genusforskning. Hilte, Mats (2012) ”Om depression och manlighet”. Psykisk hälsa, Volym 53, Nr 4, sid 25-30. Klinth, Roger (2002) Göra pappa med barn. Den svenska pappapolitiken 1960-1995 (Diss). Umeå: Boréa. Klinth, Roger & Johansson, Thomas (2010) Nya svenska fäder. Umeå: Boréa. Klinth, Roger (2013) ”Den svenska pappapolitiken i historisk belysning”. I Eva Blomberg & Kirsti Niskanen (Red.), Arbete och jämställdhet: Förändringar under femtio år, Stockholm: SNS förlag. Landstedt, Evelina (2010) Life circumstances and adolescent mental health: Perceptions, associations and a gender analysis. Sundsvall: Mid Sweden University. Lundberg, Frida (2012) ”Genusforskning om hälsa har rasat på den politiska agendan”. Genusperspektiv, Volym 2, Nr 12, sid 4. Lykke, Nina (2003) ”Intersektionalitet – ett användbart begrepp för genusforskningen”. Kvinnovetenskaplig tidskrift, Nr 1, sid 47-56. Månsdotter, Anna (2009) Jämställdhet och folkhälsa: Ett kunskapsunderlag. Stockholm: Karolinska institutet. Nilsson, Hans & Faresjö, Tomas (2012) Stor skillnad – om ojämlik hälsa i Linköping och Norrköping. Rapport 2012:3, Linköping Centrum för kommunstrategiska studier. Nordberg, Marie (red.) (2008) Maskulinitet på schemat – pojkar, flickor och könsskapande i förskola och skola. Stockholm: Liber. SOU 2006:75, Jämställdhet i förskolan—om betydelsen av jämställdhet och genus i förskolans pedagogiska arbete. Stockholm: Fritzes. SOU 2009:64, Flickor och pojkar i skolan – hur jämställt är det? Delbetänkande av DEJA, Delegationen för jämställdhet i skolan. Stockholm: Fritzes. Thureson, Marie (2012) The initial phase of an acute coronary syndrome. Symptoms, patient’s response to symptoms and opportunity to reduce time to seek care and to increase ambulance use (Diss.). Örebro: Örebro universitet. Toivanen, Susanna, Gisselmann, Marit & Lindfors, Petra (2012) Kön, genus och hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa mellan kvinnor och män. Malmö: Kommissionen för ett hållbart Malmö.

55

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

2.8 Professor Kerstin Ekberg, Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering, Linköpings Universitet. Forskningsområde: arbetslivsinriktad rehabilitering Författarpresentation Kerstin Ekberg blev docent 1996 i arbetsmedicinsk beteendevetenskap och professor 1998 i arbetslivsinriktad rehabilitering. Hon är verksam vid Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering (RAR), Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Kerstin Ekbergs forskningsfält berör dels arbetslivet och dess risker och möjligheter för hälsa och ohälsa, dels vad händer för de personer som blir sjukskrivna och processen tillbaka till arbete eller till något annat. Kerstin Ekbergs aktuella forskningsprojekt handlar om Arbete och hälsa i välfärdsystemet, Intervention för att främja hälsa och återgång i arbetet, Hälsofrämjande arbetsplats – att leda och organisera för hälsa, Epidemiologiska studier av determinanter för hälsa och ohälsa, främst stressrelaterad ohälsa. Hur vill du beskriva orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Arbetslivet och dess risker och möjligheter för hälsa och ohälsa Inom arbetslivet finns en omfattande forskning omkring riskfaktorer för ohälsa och för sjukskrivning. Till de vanligast rapporterade riskfaktorerna hör kemiska och fysikaliska faktorer, olika former av ergonomiska belastningar som tunga lyft och repetitiva eller obekväma rörelser, och psykosociala förhållanden som höga krav i kombination med litet inflytande, hög ansträngning och låg belöning, bristande socialt stöd, etc. Det är sedan länge välkänt att det finns en socioekonomisk gradient i ohälsan, och arbetet bidrar till att öka den socioekonomiska hälsogradienten (Vahtera et al 1999), delvis beroende på skillnader i förekomst av dessa riskfaktorer i olika yrken. Ett antal studier under senare tid visar att de psykosociala belastningarna i arbetet ökar, medan de övriga snarast tenderar att minska på grund av gott arbetsmiljöarbete. Jag går inte närmare in på dessa riskfaktorer, eftersom de är så väl kända. En arbetsplats är en arena för dynamiska processer som skapas av de organisatoriska förhållandena, av ledarskapet och av det sociala klimatet. Under senare år har arbetslivet i Sverige genomgått stora organisatoriska förändringar med syfte att uppnå ökad effektivitet och kostnadseffektivitet. Dessa organisatoriska förändringar är ofta mer eller mindre medvetet inspirerade av den organisationsfilosofi som infördes på Toyota i Japan och som ofta kalla Lean. Tanken med Lean är att identifiera och eliminera alla faktorer i en produktionsprocess som inte skapar värde för slutkunden. Enkelt ut-

56


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

tryckt handlar det i praktiken ofta om ‘Mer värde för mindre arbete’. Tillämpningen av Lean får ofta ett fokus på effektivitet och mindre fokus på kvalitet och på de anställdas hälsa och välbefinnande. Inom offentlig sektor har lean-inspirerade styrnings- och ledningsmetoder gradvis introducerats sedan 1980-talet, New Public Management. Den organisatoriska utvecklingen innebär förändringar för de anställda, bland annat arbetar man ofta i team och prestation och produktion följs upp varje dag eller vecka, arbetet ställer krav på kontinuerlig kompetensutveckling. En systematisk översiktsartikel av Westgaard & Winkel (2011) visar att implementering av denna typ av organisatoriska förrändringar, eller rationaliseringar, till övervägande delen tycks leda till ökad ohälsa, särskilt inom hälso- och sjukvårdssektorn. Finns det då någon risk för ojämlikhet för de anställdas hälsa i nya organisationsformer? I en nyligen genomförd studie (Fagerlind et al 2013) fann vi att graden av inflytande, eller beslutsutrymme, i arbetet har stor betydelse för i vilken utsträckning de anställda har möjlighet att använda sig av olika resurser i arbetet som främjar hälsa och produktion. I denna studie var socialt kapital och ett innovativt lärandeklimat på arbetsplatsen viktiga förutsättningar. Graden av inflytande är givetvis kopplat till vilket yrke eller vilka arbetsuppgifter man har, och handlingsutrymme definieras olika av olika grupper. Generellt sett finns dock en tydlig skillnad i graden av delaktighet inflytande mellan olika socioekonomiska grupper på en arbetsplats. Arbetsplatsen är en dynamisk och interaktiv social arena. Stoetzer et al (2009) visade att det finns signifikanta samband mellan klimatet och relationerna på arbetsplatsen och risken för att insjukna i depression. Känsla av att vara utestängd av arbetsledaren eller av arbetskamraterna, liksom konflikter på arbetsplatsen, bidrog till en ökad risk för depression. Arends et al (2013) visar i en annan studie att risken för återfall i sjukskrivning bland tidigare sjukskrivna fördubblades om det föreligger en konflikt med arbetsledaren. I en organisation som uppmuntrar en ”tävlingsanda” och som fokuserar på individuella prestationer är förutsättningarna för ett stödjande klimat och hjälp från kollegor sämre. Osäkerhet i anställningen bidrar till ett mera exkluderande klimat gentemot sjukskrivna kollegor (Kosny et al 2012). Dessa och andra studier pekar på att hälsorisker i dagens arbetsliv i hög grad beror på sociala faktorer på arbetsplatsen, som i sin tur kan orsakas av hur arbetet är organiserat och på ledarskapet. Ökad stress leder till lägre tolerans gentemot kollegor eller underställda som inte fungerar enligt normerna på arbetsplatsen. Detta kan ha sin grund i olika språkförståelse, olika funktionsförmågor, generations- och könsskillnader, olika faktisk prestationsförmåga, mm. I det svenska arbetslivet har andelen som inte har en fast anställning ökat. Tillfälliga anställningar och inhyrd arbetskraft från bemanningsföretag ökar de sociala spänningarna på arbetsplatsen och icke fast anställda riskerar att bli exkluderade från arbetsgemenskapen. Sammanfattningsvis leder omstruktureringen i arbetslivet till att en del anställda förlorar i graden av inflytande på sin arbetssituation, samtidigt som prestationskraven ökar. Den enskildes prestation är i sin tur ofta beroende av övriga medlemmar i arbetsgruppen. Det sociala kraftfält som kan uppstå i disharmoniska arbetsgrupper, ibland beroende på ledarskapet, riskerar att leda till ökade hälsorisker och till exkludering för

57

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

dem som inte uppfyller arbetsplatsens prestationsnormer. Toleransen för avvikelser minskar då stressen ökar. Detta innebär i sin tur att sårbara personer, personer med funktionsnedsättningar, kroniska sjukdomar, familjemedlemmar med särskilda behov, eller som har språksvårigheter riskerar att exkluderas från arbetslivet. I flera studier ser vi också nu att arbetsgivare har en lägre tolerans och vilja att stödja återgång i arbete för sjukskrivna (ofta med besvär i rörelseorganen) som har låg utbildning och är medelålders eller äldre (Ekberg et al 2011, Seing et al, manuskript). Det finns socioekonomiska skillnader i förekomsten av långtidssjukskrivning som är relaterad till vilken livssituation och arbetssituation eller ställning på arbetsmarknaden individen har. Flera studier visar att lägre utbildningsnivå, sämre socioekonomisk situation och högre ålder har samband med långtidssjukskrivning (Foss et al 2010, Lu et al 2010, Ekberg et al 2011). Lu et al (2010) fann också att personer som saknade en stabil anställning eller hade en oregelbunden anställningshistoria hade en ökad risk för långtidssjukskrivning. De kvinnodominerade arbetsplatserna präglas av stigande sjukfrånvaro, vilket ses som en konsekvens av mer pressande arbetsförhållanden. De yrkesgrupper som oftast råkar ut för hot och våld i arbetet är undersköterskor och vårdbiträden inom omsorg och sociala tjänster. Därefter följer lärare och annan skolpersonal (Arbetsmiljöverket 2010, Arbetsmiljöundersökningen 2009). Kvinnors arbetsmarknad är dessutom generellt sett mindre diversifierad, vilket gör det svårare för kvinnor att byta arbetsplats på grund av ohälsa eller i samband med långtidssjukskrivning (Hammarström & Hensing 2008). Kvinnors andel av längre sjukfall var år 2010 drygt 60 procent. Ungefär 70 procent av de långa sjukfallen har en anställning och cirka 20 procent är ”återvändare”, dvs. personer som återvänt till sjukpenning efter att deras tid för ersättning tidigare tagit slut och de har haft en period utan sjukpenning (Socialförsäkringsrapport 2012:12). Denna grupp vet vi ganska lite om, men deras prognos på arbetsmarknaden torde vara dyster. Att vara exkluderad från arbetslivet är starkt förenat med ökad ohälsa och ökad dödlighet. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen I det svenska systemet är ansvaret uppdelat på olika aktörer. Inledningsvis har i allmänhet hälso- och sjukvården ansvar för funktionsbedömning och diagnostik. Olika studier pekar på att läkare upplever sjukskrivning som en svår och stressande uppgift på grund av att deras organisation inte fungerar, de har tidsbrist och hinner inte följa upp patienten, de har bristfällig kunskap om patientens arbetssituation, de upplever stora brister i systemet och gentemot Försäkringskassan och de upplever svårigheter med vissa patientgrupper som har diffusa symptom som besvär i rörelseorganen eller psykiska besvär (von Knorring et al 2008). Lägre socioekonomiska grupper avstår i högre grad från att söka hälso- och sjukvården trots medicinskt behov. Äldre höginkomsttagare har fler besök hos hälso- och sjukvården än låginkomsttagare givet samma hälsostatus (Agerholm et al 2013). En del av förklaringen till en högre dödlighet i vissa sjukdomar i lägre socioekonomiska grupper kan således vara sen diagnos och behandling. Inom Försäkringskassan strävar man efter att ha en så likformig process som möjligt

58


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

för olika sjukskrivna, och processen drivs framåt av rehabiliteringskedjans tidssatta gränser. För den enskilde handläggaren innebär dessa strukturella förutsättningar att möjligheterna till en fördjupad individuell bedömning försvåras. Kommunikationen med sjukskrivande läkare är ofta bristfällig och kommunikationen mellan handläggaren och den sjukskrivne sköts i hög grad per telefon, eller via Försäkringskassans byråkratiskt formulerade brev. Möjligheterna för personer med låg utbildning, språksvårigheter, kognitiva funktionshinder, etc., att ta egna initiativ till en dialog, eller att kunna påverka beslutsprocessen avseende t.ex. bedömning av arbetsförmågan, är sannolikt begränsad. Här behövs mer forskning. Att komma tillbaka i arbete efter sjukskrivning underlättas om arbetsplatsen är beredd att stödja att man kommer tillbaka. I en studie har vi funnit att den sjukskrivnes arbetsplats genomför anpassningsåtgärder i ca en tredjedel av sjukskrivningsfall. Chansen att få stöd och anpassningar på arbetsplatsen är större om den sjukskrivne är yngre, har högre utbildning och har tjänstemannayrke. Även här riskerar det således att uppstå ojämlikhet i åtgärder. För medelålders och äldre personer med lägre utbildning som har hälsobesvär och funktionsnedsättningar innebär detta en risk att de slås ut ur arbetslivet, då deras arbetsplats inte stödjer återgång i arbete och deras chans att få ett annat arbete på arbetsmarknaden är begränsad (Ekberg et al 2011). Sammanfattningsvis uppstår ojämlikheter i arbetet, vid sjukskrivning och i rehabiliteringsprocessen. Delvis tycks dessa ojämlikheter uppstå som en konsekvens av hur verksamheter är organiserade och vilka styr- och ledningsprinciper som tillämpas. Såväl offentliga som privata verksamheter i olika branscher har höga effektivitetskrav som ställer krav på de enskilda individerna att vara initiativrika, flexibla, att kompetensutveckla sig och att kunna samarbeta i olika grupper. De psykosociala belastningarna i arbetet ökar och stress leder till ett mer exkluderande arbetsklimat från både arbetsledare och kollegor gentemot personer som inte klarar kraven. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från ditt forskningsfält? En utgångspunkt är att få bättre incitament för arbetsgivare att arbeta med hälsofrämjande strategier för att förebygga ohälsa och främja återgång i arbete för sjukskrivna. Med hälsofrämjande arbetsplats menas inte enbart livsstilsfaktorer på individnivå, utan snarare ett fokus på att förändra de organisations- och ledarskapsförhållanden som leder till belastande arbetsförhållanden för de anställda. Med rimliga arbetsförhållanden kan arbetsledare, läkare, vård- och omsorgspersonal, handläggare på Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen få möjlighet att använda sina professionella kunskaper för att hjälpa och stödja de mer sårbara eller resurssvaga personer de möter i sitt arbete. Rimliga arbetsförhållanden innebär också att det sociala klimatet på arbetsplatsen förbättras, att man därigenom får utrymme för en inkluderande arbetsplats med utrymme för personer som har funktionsnedsättningar, snarare än en exkluderande. I sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ansvaret för den sjukskrivne uppdelat/fraktionerat på de olika aktörerna i välfärdssystemet, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Socialtjänsten. Det är ett välkänt faktum att samarbete och samordning brister mellan dessa aktörer, vilket leder till rundgång i

59

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

systemet för den enskilde. Denna rundgång innebär för utsatta grupper att de inte får hjälp att återta sin förmåga att bidra i arbetslivet, istället drivs de ut ur systemet. Välfärdsaktörerna har mycket begränsad eller ingen kontakt med arbetslivet eller en sjukskrivnes arbetsplats. Incitamenten för arbetsgivare att engagera sig i sjuka medarbetares rehabilitering tillbaka till arbete är små, arbetsgivaren kan välja vilka de lägger resurser på, vilket innebär att resurssvaga, lågutbildade, äldre inte får hjälp. Sammantaget pekar mycket på att man behöver: • Öka kraven på att arbetslivet/arbetsgivare i högre grad inkluderar hälsofrämjande aspekter i sin organisation av arbetet och i sin utveckling av ledare. Friska och nöjda medarbetare ger en bättre produktion och därmed en bättre lönsamhet. • Förbättra organisationen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och lägga krav på arbetsgivarens deltagande och engagemang. • Möjliggöra individuellt anpassade åtgärder för sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen som bygger på den enskildes livssituation, resurser och behov, istället för rutinmässiga åtgärder som inriktas på symptom och besvär. Referenser Agerholm J, Bruce D, Ponce de Leon A, Burström B. Socioeconomic differences in health care utilization, with and without adjustment for need: An example from Stockholm, Sweden. Scan J Pub Health 2013;41:318-325. Ekberg K, Wåhlin C, Persson J, Bernfort L, Öberg B. Is mobility in the labor market a solution to sustainable return to work for some sick listed persons? J Occup Rehab 2011;21:355-365. Fagerlind A-C, Gustavsson M, Johansson G, Ekberg K. Experience of work-related flow: does high decision latitude enhance benefits gained from job resources? Journal of Vocational Rehabilitation, 2013, accepted. Foss L, Gravseth HM, Kristensen P, Claussen B, Mehlum IS, Skyberg K. Risk factors for long-term absence due to psychiatric sickness: A register-based 5-year follow-up from the Oslo health study. J Occup Environ Med. 2010;52(7):698-705. Hammarström A. Hensing G. Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv – Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld. Statens folkhälsoinstitut, Östersund. r 2008:8 von Knorring M, Sundberg L, Löfgren A, Alexandersson K. Problems in sickness certification of patients: A qualitative study on views of 26 physicians in Sweden. Scand J Primary Health Care 2008;26:22-28. Kosny A, Lifshen M, Pugliese D, Majesky G, Kramer D, Steenstra I, Soklaridis S, Carrasco C. (2012) Buddies in bad times? The role of co-workers after a work-related injury. J Occup Rehab; DOI 10.1007/s10926-012-9411-z Lu X, Laaksonen M, Aittomäki A, Leino-Arajas P, Rahkonen O, Saatamonen P, La-

60


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

helma E. Sickness absence, employment history, and high-risk employees: A 10-year longitudinal study. JOEM 2010(52);9:913-19. Stoetzer U, Ahlberg G, Johansson G, Bergman P, Hallsten L, Forsell Y, Lundberg I. (2009). Problematic interpersonal relationships at work and depression: A Swedish prospective cohort study. J Occup Health; 51:144-151. Vahtera J, Virtanen P, Kivimäki M, Pentti J. Workplace as an origin of health inequalities. J Epidemiol Community Health. 1999;53:399-407. Westgaard RH, Winkel J. Occupational musculoskeletal and mental health: Significance of rationalization and opportunities to create sustainable production systems – A Systematic Review. Applied ergonomics 2011;42:261-296.

61

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

2.9 Professor Emerita Elisabeth Sundin, Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling, Linköpings Universitet. Forskningsområde: företagsekonomi Författarpresentation Jag är professor i företagsekonomi samt forskningsledare vid HELIX VINN Excellence Centre båda engagemangen vid Linköpings universitet. Jag har varit forskare länge och rört mig mellan många olika forskningsområden; småföretag och entreprenörskap, regional utveckling, könsdimensioner m.m. – ett gemensamt raster för dem alla är organisationsperspektivet d.v.s. insikten om att det moderna samhället består av ett antal organisationer. Därmed kan alla delar av samhället bara förstås genom att adekvata organisationer förstås. Det medför en insikt om att förändringar bara kan genomföras genom organisationer – gamla eller nya. Min egen forskning har aldrig haft vare sig hälsa, ohälsa eller hälsoarbete som centrala frågeställningar – men genom organisationsperspektiven kan sådana aspekter aktualiseras. De skrivna raderna är en början och ett exempel på adekvata perspektiv med konsekvenser för, och samband med, hälsa. Det är ett enormt område som de formulerade frågorna spänner över vilket illustreras av bidragen från övriga forskare. Orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från mitt forskningsfält Orsakerna till ohälsa kan och bör diskuteras ur ett organisationsperspektiv. Därmed tydliggörs sambandet mellan individnivå och strukturell nivå, Människor blir sjuka inte bara av att inte arbeta utan också av att arbeta. Det sistnämnda manifesteras dels av att arbetande skadas fysiskt på jobbet både genom redskap och olyckor och av andra människor. Styckare är exempel på en yrkesgrupp som ofta skadar sig, jordbruksarbetare råkar ofta ut för olyckor och socialsekreterare blir angripna av sina klienter. Även mindre dramatiska händelser leder till arbetsrelaterade skador såsom förslitning hos tandläkare och personal inom äldreomsorgen och hörselskador hos discjockeys och gymnastiklärare (se exempelvis statistik från Arbetsmiljöverket). Nollvision för negativa hälsoeffekter av arbete är kanske utopiskt – men stora förändringar och förbättringar har gjorts exempelvis genom utveckling av ny teknik. Samma positiva slutsatser kan inte dras avseende organiseringen och de krav som ställs på dem som arbetar. Här tycks ansvariga vara villrådiga. Afa (Afa försäkring ägs av arbetsmarknadens parter) efterlyser exempelvis i sina aktuella forskningsprogram

62


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

mera kunskaper om arbetsorganisationernas och ledarskapets betydelse för att främja hälsa och bra arbetsmiljö (Afaförsäkring.se). För det är där, i organisationerna i dessa exempel i form av arbetsplatser, som alla beslut realiseras. Organiseringen har inte bara betydelse för dem som arbetar utan också för dem som arbetet utförs för dvs. för köparna, konsumenterna, patienterna osv. Det är inte alltid så att det som är bra för de sistnämnda är bra för dem som utför arbetet. De finns andra grupper som också har betydelse i sammanhanget. Låt mig exemplifiera dessa andra med ägarna av organisationerna. Vilka som är ägare varierar mellan organisationer, det kan vara aktieägare, medlemmar eller skattebetalare. Ju fler aktörer och aktörsgrupper som uppmärksammas desto flera motsättningar blir uppenbara – det som är bra för någon eller några kan vara dåligt för andra – den enes hälsa den andres ohälsa så att säga. Uttryckssättet ”orsakerna till ohälsa” indikerar att det finns ett objektivt mått på ohälsa. Så är dock ingalunda fallet. Med ett för samhällsvetare etablerat uttryckssätt kan hävdas att ohälsa, och hälsa, är socialt konstruerat. Det kan exemplifieras på flera sätt. Jag ska nämna två: medikalisering och hur bedömningen av hälsa respektive ohälsa kan variera mellan olika aktörer. I dagens samhälle har medikaliseringen fått ett stadigt fäste i tänkandet. Orsakerna är flera och sammanfattas här svepande i begreppen globalisering och delvis därmed följande samhälleliga trender som manifesteras på organisationsnivå. (Holmqvist 2008 och 2009) En sådan tydlig trend är krav på att människor ska vara flexibla och entreprenöriella. Det sistnämnda innebär inte bara att egenföretagande presenteras som ett ideal utan också att t.o.m. byråkrater förväntas vara entreprenöriella (Kovalainen och Sundin, 2012; Ett antal svenska universitet och högskolor framhåller på sina hemsidor, september 2012, att de är entreprenöriella). Det ökande egenföretagandet har många positiva följder både för individer och samhälle men det finns också ”a dark side of entrepreneurship” eftersom egenföretagande inte sällan är påtvingat.1 Det skapar stress. Kraven på att globaliseringen ska mötas genom individers flexibilitet och entreprenörskap kan också beskrivas som att strukturella förändringars konsekvenser skjuts till individer att hantera. Ett tydligt uttryck för globala influenser är att den förtroende- och samarbetskultur som präglat svensk arbetsmarknad och svenska organisationer håller på att ersättas av styrformer som utgår från behovet av kontroll vilket jag återkommer till under nästa rubrik.2 Det sistnämnda gäller inte minst individers hälsa. Uppgivet hälsotillstånd bör kontrolleras. De nämnda exemplen har individens eget ansvar för sin hälsa som ett gemensamt tema. Stress orsakad av starka krav och stark kontroll ses, numera, som individens ansvar. 1. Uttrycket ”The dark side of entrepreneurship” lanserades redan 1985 av Kets du Vries i en skrift publicerad av INSEAD: Det har sedan använts av en rad forskare exempelvis Karin Berglund och Anders W. Johansson i Sverige. Det påtvingade egenföretagandet kallas på engelska för ”necessity entrepreurship”. Omfattningen varierar internationellt vilket exempelvis framgår av GEM-studierna (Global Entrepreneurship Monitor) men också vad gäller innebörden vilket jag, dvs Elisabeth Sundin, har skrivit om tillsammans med Carin Holmquist så tidigt som 1990 i Kvinnor som företagare. Liber och med Malin Tillmar exempelvis i Varför ska kvinnor starta företag inom vård och omsorg?. Tillväxtverket: Stockholm 2010. 2. Louise Bringselius är exempel på en forskare som skrivit om den svenska tillitskulturens förändring genom nya styr- och kontrollsystem.

63

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

Den ståndpunkten ändrar förväntningarna på de medicinska insatserna. Förväntningarna kan också variera mellan individer, aktörer och organisationerna och har så gjort också tidigare. En traditionell och allmänt omfattad uppfattning är, förmodligen, att genom medicinska insatser kunde människor med hälsoproblem göras om inte friska så åtminstone arbetsdugliga. Denna till synes enkla princip har periodvis ersatts av medicinska bedömningar som ett sätt att skapa eller konstatera arbetsoförmåga hos personer som i ett annat sammanhang, en annan arbetsplats eller en annan bostadsort, fungerat. Arbetslöshet medikaliseras och individualiseras därmed (Holmqvist 2008, 2009 a och 2009b). Medikalisering kan också användas för personer utanför arbetslivet. Inom äldreomsorgen används inte bara medicinering för att minska fysisk smärta utan också för att lindra psykisk smärta. Istället för att engagera mera personal så används mediciner som lindrar. Det kan beskrivas som en medikalisering och individualisering av ett socialt och samhälleligt problem. De organisationer som har ansvar för äldreomsorgen kan inte fullgöra den på ett ur hälsoperspektiv adekvat sätt – vare sig för patienterna, kunderna, de boende osv. Perspektiven ovan rör klassificeringen av hälsa och ohälsa3 och illustrerar att det kan te sig väldigt olika ur olika individers, gruppers och organisationers synvinkel. Det gäller alltså, på individnivå, • hur individen känner sig, • hur individen betraktas och • hur individen klassificeras Dessa tre perspektiv behöver ingalunda överensstämma trots att det gäller en och samma individ. Det illustreras genom de tre cirklarna nedan. Om klassificeringen av individens hälsotillstånd är densamma som individen känner sig och betraktas så skulle de tre cirklarna totalt överlappa. Att så inte är fallet illustreras i nedanstående text. Känner sig ha hälsa dvs. sakna ohälsa

Betraktas som ha hälsa/sakna ohälsa

Klassificeras som ha hälsa/ sakna ohälsa

3. För en företagsekonom som är lekman i dessa sammanhang ligger det nära till hands att skriva och tala om sjuka och friska. Vid diskussioner med kommissionens medlemmar har jag dock förstått att detta synsätt är just lekmannamässigt och alltför oprecist. Jag använder mig därför av begreppen hälsa och ohälsa. Jag har använt resonemanget i artikeln ”Vem är företagare – egentligen?” som ingår i Företagsekonomins frågor utgiven på Norstedts förlag och redigerad av Nils Brunsson.

64


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

I resonemangen kring betydelsen av att uppmärksamma organisationers funktionssätt och organiseringens praktik antyds utfall där individer känner att hälsan sviktar men omgivningen, inklusive adekvata myndigheter ser det inte på samma sätt. Det kan vara särskilt känsligt om individen hävdar ett samband mellan sin egen upplevelse och organiseringens utformning. Det förekommer också att individer känner sig ha hälsa men betraktas som otillräckliga i dessa avseenden exempelvis av arbetskamrater och arbetsgivare. Den uppfattningen behöver inte nödvändigtvis delas av de individer och organisationer som har att klassificera individers hälsostatus. Vilka organisationer och individer som ingår i kategorin relevanta ”betraktare” respektive ”klassificerare” varierar över tid, över plats, med frågeställningen och kanske också i andra avseenden. ”Betraktarna” kan, som skrivits, vara både aktuella och potentiella arbetskamrater och arbetsgivare men också kunder, elever och andra som individen möter i sitt arbete. ”Klassificerna” kan vara exempelvis läkare, psykologer, Försäkringskassan och biståndsbedömare. De möjliga alternativen till diskrepansen är många. Min konklusion är dels att diskrepanserna ska synliggöras dels att de ska minimeras – för hälsans och hälsoarbetets skull. Sammanfattningsvis kan den första frågeställningens fråga om ojämlikhet kortfattat besvaras mot bakgrund av reflektionerna kring orsakerna till ohälsa: det beror på den ojämlika positionen över och i organisationer av alla slag. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från mitt forskningsfält? Den andra frågeställningen behandlar jag genom en reflektion över hur de organisationer som tilldelats ansvaret för medborgarnas vård- och omsorgsbehov är och bör vara organiserade. Vården och omsorgen har i dagens Sverige olika huvudmän. För individer som behöver ”både-och”, konstant eller tidvis är denna uppdelning ett problem. Ett uttryck för att vad som är effektivt för organisationer inte behöver vara det för medborgarna (Detta faktum var utgångspunkten för Karin Brunssons artikel i Svenska Dagbladet 9 mars 2013). Vården (och omsorgen) har under de senaste decennierna varit föremål för stora förändringar avseende organisering. Det finns mycket forskning om både tankarna och ideologierna bakom förändringarna, förändringarnas implementering och utfallen både i Sverige och i andra länder. Situationen i startläget, vilken typ av välfärdsstat det är fråga om, spelar en avgörande roll. Kortfattat kan det beskrivas som att idéer spritts över världen under olika rubriker och med något olika kännetecken. En gemensam rubrik är New Public Management (NPM) d.v.s. ett nytt sätt att styra och leda offentliga organisationer. Också det kortfattat kan beskrivas som att offentliga organisationer ska bete sig som och styras som privata organisationer och att marknader ska skapas eftersom marknader är de bästa allokeringssystemen. Det är alltså tankar som utmanar inte bara de Skandinaviska välfärdssystemen utan också professionernas dominerande ställning inom vissa sektorer. Vården är det tydligaste exemplet.4 4. New Public Managements intåg i Sverige har beskrivits och analyserats av många forskare. Som exempel kan nämnas Ivarsson Westerberg som skrivit om polisen och Hans Hasselbladh som tillsammans med andra skrivit om vården liksom den tidigare nämnda Louise Bringselius och jag själv om omsorgen. Företeelsen diskuteras också i Kerstin Ekbergs bidrag. Roland Almqvists bok från 2006 kan ses som en sammanfattning av läget fram till dess. Under de mellanliggande åren har dock både praktiken och forskningen accelererat.

65

2


2

jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

Vård och omsorg är tjänster. Tjänster är svårare än varor att mäta och vård- och omsorgstjänster är svårare än de flesta andra tjänster av många anledningar. Som exempel kan nämnas att omsorgstjänster ibland är resultatlösa i bemärkelsen att den sjuke aldrig kan bli frisk och den omsorgsbehövande kan aldrig klara sig själv. Ett annat är att den som behöver vård eller hjälp inte alltid kan formulera sina behov. Behov och efterfrågan är heller inte samma sak. De individer och grupper som är bäst på att artikulera efterfrågan är inte alltid de med störst behov. Ett tredje exempel är att kvalitén i tjänsten inte låter sig mätas – särskilt inte på lång sikt. Sammanfattningsvis: att producera, styra och kontrollera tjänsteproduktion är komplicerat. De nämnda exemplen är väl dokumenterade. Svårigheterna har lett till en rad olika sätt att försöka mäta för att få fram mått på effektivitet och produktivitet. Eftersom de stora problemen rör output så har mätningarna utvecklats för input dvs. i realiteten en mätning av vad de som arbetar inom vård och omsorg gör och hur de gör det. I praktiken innebär det att det som går att mäta mäts. Mätningar kräver kontroller som tycks expandera kraftigt. Eftersom måtten kopplas till tilldelning av resurser blir dessa mätningar mycket styrande. De exempel på olyckliga konsekvenser för behövande som framkommit är många och allvarliga. Dessutom leder de till en stor expansion av administration på verksamhetens bekostnad. Exempel på frågor – men inga svar Sammanfattningsvis så kan en rad frågor ställas utifrån de organisatoriska perspektiven. Det bör då erinras om att inte bara svar utan också frågor har en värderingsdimension. Vilka frågor som ställs är ett urval av alla möjliga frågor. På vilken nivå frågorna formuleras är sålunda ett tydligt val av var svaren kommer att hamna. Den första fråga jag vill aktualisera är om det bör sättas någon gräns för det nu dominerande marknadstänkande och i så fall var den gränsen går. Det är en politisk fråga som ger politiska svar. Det bör erinras om att beslut om att införa marknader inte är opolitiska. Detsamma gäller beslut som inte fattas. En andra fråga rör alternativa styrsystem till marknader – som inte är en direkt återgång till tidigare system. Varför det inte är självklart möjligt framgår av den tredje frågan. Kan, exempelvis, det norska systemet med större befogenheter för personal vara ett sådant alternativ? Kan de nu populära styr- och kontrollsystemen ersättas av ett återinförande av förtroendesystem och decentraliseringar? En tredje fråga rör möjligheterna att genomföra förändringar exempelvis decentraliseringar. Frågan motiveras av att vården numera utgör ett komplext system med många olika specialiteter (se tex Öhrming och Sverke 2001). Det gör förändringar svåra att genomföra och effekterna svåra att överblicka. Vilka decentraliseringar och organisationsuppdelningar är möjliga att genomföra utan negativa konsekvenser för helheten? En fjärde fråga rör valfrihetsbegreppets innehåll och omvandling. Det kan beskrivas som att medborgarna blivit kunder, politikerna uppköpare och kontraktstecknare och att den mest prioriterade valfriheten är näringsfriheten. Den beskrivningen kan tolkas mycket positivt men också mycket negativt. Både beskrivning och tolkning är en djupt politisk fråga som bör engagera det demokratisk-politiska systemet.

66


jämlik hälsa ur ett organisatoriskt perspektiv

Och så en slutlig fråga som ett anständigt välfärdssamhälle bör ta ansvar för – de äldre. I dagens Sverige frodas en ohämmad ålderism dvs. diskriminering av människor på grund av (hög) ålder. Den innehåller de aspekter som berörts ovan dvs. både organisationernas funktionssätt, medikaliseringen, klassificeringen av hälsa-ohälsa och ohälsan som grund för åtgärder och organisering som har ett starkt samband med ålder. Referenser Afaförsäkring.se; Almmqvsit, Roland (2006) New Public Management: NPM – om konkurrensutsättning, kontrakt och kontroll. Malmö: Liber. Arbetsmiljöverkets statistik Bejerot, E., Hasselbladh, H. (2011). “Professional Autonomy and Pastoral Power: The Transformation of Quality Registers in Swedish Health Care.” Public Administration. Bringselius, Louise (2008) Personnel resistance in public professional service mergers. The merging of two national audit organizations. Lund, Lund university Brunsson, Karin (2013) Effektivitet ger inte alltid önskad effekt. Svenska Dagbladet 9 mars 2013. Edenius, Mats och Hans Hasselbladh (2002) “The Balanced Scorecard as an Intellectual Technology.” Organization 9(2): 249-273. Hasselbladh, H. Bejerot, E. (2007). “Webs of Knowledge and Circuits of Communication: Constructing Rationalized Agency in Swedish Health Care.” Organization 14(2): 179-200 Holmqvist, Mikael (2008) The Institutionalization of Social Welfare. A Study of Medicalizing Management . Routledge. Holmqvist, Mikael (2009a) “Medicalization of unemployment: individualizing social issues as personal problems in the Swedish welfare state.” Work, Employment & Society, 2009, 23(3): 405-421. Holmqvist, Mikael (2009b) The Disabling State of an Active Society. Ashgate Ivarsson Westerberg, Anders (2004) Papperspolisen: den ökande administrationen i moderna organisationer. Handelshögskolan i Stockholm. Kovalainen, Anne och Sundin, Elisabeth (2012) Entrepreneurship in public organizations. Kapitel 15 I Hjorth, Daniel. Red Handbook on Organisational Entrepreneurship. Edward Elgar. Kets de Vries, Manfred F. R (1985) The Dark Side of Entrepreneurship. INSEAD. Sundin. Elisabeth och Carin Holmquist (1990) Kvinnor som företagare. Liber Sundin, Elisabeth och Malin Tillmar (2010) Varför ska kvinnor starta företag inom vård och omsorg?. Tillväxtverket: Stockholm. Sundin, Elisabeth (2010) Vem är företagare egentligen? I Brunsson, Nils Företagsekonomins frågor. Norstedts. Öhrming, Jan och Magnus Sverke (2001) Bolagiseringen av S:t Görans sjukhus: enproaktiv organisering. Lund: Studentlitteratur.

67

2


3. Forskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

68


FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

3.1 Inledning Kommissionens forskare besvarar genom kunskapsunderlag i kapitel 2 följande två frågeställningar: 1. Hur vill du beskriva orsakerna till ohälsa och ojämlikhet med utgångspunkt från ditt forskningsfält? 2. Hur skapas förutsättningar och vilka insatser behöver vidtas för att uppnå en god och jämlik hälsa med utgångspunkt från ditt forskningsfält? I forskarnas kunskapsunderlag har förslag på åtgärder och rekommendationer identifierats och därefter sammanställts. Förslagen på åtgärder bör ses i ett sammanhang då insatserna ofta är beroende av och stödjer varandra. Som hjälp för detta kan modellen och beskrivningen av hälsans bestämningsfaktorer användas (se kapitel 1.4) I kunskapsunderlagen kan ytterligare åtgärdsförslag identifieras. Syftet är att redovisa vetenskapligt underbyggda åtgärder och rekommendationer för jämlik hälsa. Utgångspunkten har varit att utforma en rekommendation från var och en av forskarna som tillsammans med forskarnas andra förslag till åtgärder, så långt som möjligt, ger en heltäckande bild av de insatser som behöver vidtas för att uppnå jämlik hälsa. I nedanstående sammanställning redovisas de förslag som formats till åtgärder under områdesrubrikerna folkhälsa, livscykelperspektiv - barn och unga, vuxna och äldre samt området organisation. Därefter anges forskarnas rekommendationer för jämlik hälsa. I bilaga 1 redovisas respektive forskares samtliga åtgärdsförslag och i bilaga 2 forskarnas förslag som formats till en rekommendation. Förslagen på insatser kan på detta sätt härledas till respektive forskare. Sammanfattningsvis presenteras 67 förslag på åtgärder och 9 rekommendationer.

3.2 Åtgärder för jämlik hälsa indelat efter områden I detta avsnitt presenteras förslag till åtgärder för jämlik hälsa indelat efter områdena folkhälsa, livscykelperspektiv och organisation. Livscykelperspektivet är uppdelat i barn och ungdomar, vuxna och äldre. Under organisationsperspektivet presenteras åtgärder för jämställdhet, arbetslivet och organisationsutveckling. Åtgärderna finns på olika nivåer och redovisas inte i någon prioritetsordning. Några av åtgärderna återfinns under flera rubriker. Folkhälsa • Påvisa de strukturella faktorernas betydelse i förhållande till individens ansvar med hjälp av existerande kunskap och forskning. • Arbeta för ett ökat helhetstänkande på människors hälsa och livsvillkor. • Genomför riktade insatser för att stärka utsatta grupper och individer.

69

3


3

FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

• Satsa på likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar och ge äldre chanser till ”livslångt lärande” för att kunna möta samhällsförändringar. • Anpassa samhällssystemen för att minska människors, särskilt de yngres och resurssvagas, hinder att komma in och etablera sig på arbetsmarknaden. • Använd det nationella folkhälsomålet och de 11 delmålen för att påverka hälsa och livsvillkor. Arbeta för att ett mål om psykisk hälsa ska läggas till de 11 delmålen. • Utveckla det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. • Arbeta genom små och nära sociala nätverk för att ändra beteenden hos människor. • Arbeta underifrån istället för med generella kampanjer. • Stärk den psykosociala omgivningen runt människor, särskilt sociala nätverk. • Arbeta mot bostadssegregation för att minska riskerna för sociala skillnader, utsatthet och utanförskap (stärk människors bostadsmiljöer). • Utveckla goda kommunikationer för att få lokalsamhället att fungera på ett bättre sätt. • Utveckla människors levnadsvanor genom ökad kunskap. • Utveckla generella indikatorer på kommunal nivå som kan tillämpas på lokal nivå för att skapa en helhetsbild över människors levnadsvillkor avseende både sociala och hälsomässiga förhållanden. • Utveckla bättre samarbetsformer mellan olika aktörer för att stärka hälsan för den enskilde och särskilt för socialt utsatta individer. • Initiera ett kvalitetsarbete på alla kliniker och vårdcentraler för jämlik hälso- och sjukvård. • Öka resurserna till forskning för att belysa hur psykosocial miljö påverkar biologiska förlopp och utveckling av sjukdomar, ökad samhälls- och självreflektion m.m. Livscykelperspektiv Barn och ungdomar • Skapa en likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar. Förstärk insatserna för elever med sämre språkkunskaper och/eller svag utbildningsnivå samt i geografiskt segregerade områden. • Arbeta med existentiella frågor som tillit och livsproblematik – prestationssamhälle, media reklam förebilder, stor valfrihet, osäker jobbframtid, skolstress, mobbning skapar stress. • Använd en medveten ekonomisk fördelningspolitik för att stärka familjers ekonomiska situation..

70


FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

• Stärk barnbidrag och flerbarnstillägg. • Ta bort RUT-avdrag för läxläsning och inför i stället obligatorisk läxhjälp i skolan. • Ge ensamstående föräldrar med socioekonomiska svårigheter rätt till fullt RUT-avdrag för hushållsnära tjänster. • Ge stöd till föräldrar genom att erbjuda gratis barnpassning som ett led i föräldrautbildningen. • Ta fram kriterier för vad som karaktäriserar en framgångsrik skola, en skola som kännetecknas av god pedagogisk ledning, låg psykisk ohälsa bland eleverna och goda skolprestationer. • Minska klasstorleken och gör det enklare för barn med särskilda behov att få stöd i skolan. • Utveckla anti-nätmobbningsstrategier för skolor och föräldrar liksom ”utbildning i nätetik” bland barn och ungdomar. • Motverka sexuella övergrepp genom att införa en årlig obligatorisk utbildning för alla nyanställda som arbetar med barn om barn som far illa, fysisk barnmisshandel och sexuella övergrepp – vad göra när du misstänker att ett barn far illa. • Genomför en särskild utbildning för förskolelärare och lärare med syfte att med olika typer av pedagogiska hjälpmedel öka barns självkänsla och förmåga att säga nej till oönskade beröringar. • Medverka aktivt till etablering av ett Barnahus i Norrköping med en bemanning och enligt den arbetsmodell som utvecklats i Linköping. • Integrera den barn- och ungdomspsykiatriska vården med första linjens barn- och ungdomspsykiatri genom att ge barn- och ungdomspsykiatrin ansvar för helheten och därmed skapa en obruten vårdkedja från förebyggande till högspecialiserad vård. • Skapa barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningar, med både dag- och kvällsmottagning, i de stora städernas bostadsområden och i samtliga kommuner. Här bör handledning och konsultationer kunna ges till förskola, primärvård och socialtjänst. • Arbeta med psykosociala faktorer som stärker barn och ungdomar livssituation. • Öka föräldrautbildning och familjerådgivning. • Stärk barnavårdcentralernas verksamhet. • Stärk skolhälsovården exempelvis genom fler skolsköterskor. • Vidta insatser mot fetma - förbättra matvanor med hjälp av förskolor och skolor. • Öka möjligheten till fysisk aktivitet i skolan. • Öka tillgängligheten för motion – avgifterna bör vara låga.

71

3


3

FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

• Gör skolvägar säkra och trygga för eleverna. • Stärk fritidsgårdarna. • Stöd ideella organisationer. • Gör alkohol, tobak och droger svårtillgängligt. • Utred socker- och eventuell fettskatt. Vuxna • Utveckla ekonomiskt, socialt och kulturellt kapital (inklusive utbildning) på både individ och gruppnivå för att stärka människors resurser (se kapitel 3.3).. • Skapa hälsofrämjande organisationer - friska och nöjda medarbetare ger en bättre produktion och därmed bättre lönsamhet. • Förbättra sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i arbetslivet. • Förstärk individanpassningen på arbetsmarknaden så att hinder för etablering och utslagning minskar särskilt med tanke på den yngre generationen. • Möjliggör individuellt anpassade åtgärder för sjuskrivna. Äldre • Öka de preventiva insatserna för äldre genom att främja äldres sociala kontakter, fysisk aktivitet m.m. Se särskilt till boendeformer, tillgänglighet och kommunikationer. • Utveckla ett gemensamt journalsystem för kommunala, privata och landstingshuvudmän. • Skapa en sammanhållen geriatrisk vårdprocess med ett holistiskt vårdprocessperspektiv, där delprocesser som boendet, primärvården, specialistvården/geriatriska vården samverkar. • Identifiera ”verkligt sjuka individer” genom att använda Health intelligence - en geriatrisk riskmodell. • Utveckla kvalitets- och processparametrar för att underlätta utveckling och styrning av vården. Organisation Jämställdhet • Minska det ökande glappet mellan olika grupper vad gäller utbildning (kön, klass, etnicitet). • Fördela ansvaret för hem och barn mer jämlikt mellan män och kvinnor. • Förstärk kunskapsutvecklingen om hur kategorier som kön, klass, sexualitet, etnicitet etc. bidrar till att forma förutsättningar för hälsa/ohälsa. • Föreskriv jämställdhetsintegrering i alla delar av hälso- och sjukvården. • Möjliggör fortbildning för personal inom hälso- och sjukvården om

72


FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

intersektionella/genus perspektiv på hälsa/ohälsa. • Problematisera och motverka mäns risktagande. • Förbättra villkoren för kvinnodominerade arbetsplatser som präglas av stigande sjukfrånvaro, vilket kan ses som en konsekvens av mer pressande arbetsförhållanden. Organisation • Öka kraven på att arbetslivet/arbetsgivare i högre grad inkluderar hälsofrämjande aspekter i sin organisation av arbetet och i sin utveckling av ledare. Friska och nöjda medarbetare ger en bättre produktion och därmed en bättre lönsamhet. • Förbättra organisationen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och lägg krav på arbetsgivarens deltagande och engagemang. • Möjliggöra individuellt anpassade åtgärder för sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen som bygger på den enskildes livssituation, resurser och behov, istället för rutinmässiga åtgärder som inriktas på symptom och besvär. • Genomför inte organisatoriska förändringar, och inrätta inte nya organisationer, utan att gör uppskattningar av vem och vilka som kommer att beröras och hur. Ta med dem i arbetet. • Genomför inte styr- och kontrollsystem utan att göra uppskattningar av vem och vilka som kommer att beröras och hur. Ta med dem i arbetet. • Inför inte nya begrepp utan att analysera och diskutera vad begreppsbytet innebär för individer och organisationer.

73

3


3

FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

3.3 Rekommendationer för jämlik hälsa Lokal, regional, nationell och global politik bör bidra till att samhälleliga resurser används för att skapa jämlik hälsa. Störst effekt har den när den bidrar till att stödja och kompensera resurssvaga individer och grupper. Forskningen pekar ut viktiga faktorer och sammanhang mellan god hälsa och dess bestämningsfaktorer. Forskargruppens rekommendationer är resultatet av ett kunskapsutbyte mellan representanter för medicin, samhällsvetenskap och humaniora. Utan medicinsk kunskap kan inte hälsans förutsättningar förstås. Men god hälsa är inte uteslutande ett resultat av biologiska förutsättningar. • Forskningen pekar också på betydelsen av individens, gruppens och befolkningens tillgång till goda sociala relationer och socialt stöd (socialt kapital). • Kunskap om hur dessa resurser kan utnyttjas i vardagslivet (kulturellt kapital) är en nödvändig betingelse för välbefinnande. Den bidrar till känslor av samhörighet, mening och sammanhang. • Naturligtvis spelar materiella resurser (ekonomiskt kapital) en viktig roll; men både i hög- och låginkomstländer är utbildningsnivå, kulturell kompetens och boendemiljö lika starkt eller ännu starkare förbundna med god självskattad hälsa och hög medellivslängd.

Hälsopyramiden – för både individer och samhällen vilar hälsan på ekonomiskt, socialt och kulturellt kapital. Om hälsan försämras sviktar pyramidens ben. (Text och figur av Jan Sundin).

74


FORskarnas rekommendationer och åtgärder för jämlik hälsa

Här följer nio punkter som forskargruppen identifierat som särskilt betydelsefulla: 1. Skapa förutsättningar för alla att kunna påverka sin tillvaro. Alla oavsett talang, intresse, yrkesval eller boendeplats ska ges möjlighet att utvecklas och leva i sociala och ekonomiska sammanhang där man kan känna gemenskap, arbetsglädje, hopp och framtidstro. 2. Förstärk kunskapsutvecklingen om hur kategorier som kön, klass, sexualitet, etnicitet etc. bidrar till att forma förutsättningar för hälsa/ohälsa. I grunden handlar detta om mänskliga rättigheter och rättvisa. 3. Arbeta med existentiella frågor som tillit och livsproblematik för att skapa delaktighet och trygghet samt göra tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull. 4. Motverka klasskillnader i hälsa genom att stärka utsatta individers livsbetingelser och hälsobeteenden i den sociala miljö som individen lever i. 5. Skapa likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar och ge äldre chanser till ”livslångt lärande” för att kunna möta samhällsförändringar. 6. Minska ojämlikhet för barn och ungdomar genom att arbeta med psykosociala faktorer, exempelvis föräldrars utbildningsnivå, ekonomi och familjesituation. 7. Förbättra villkoren i arbetslivet genom att inkludera hälsofrämjande aspekter, se över organisationen av arbetet och utvecklingen av ledare. Friska och nöjda medarbetare ger en bättre produktion och därmed en bättre lönsamhet. 8. Bygg morgondagens samhälle för äldre så att det är lätt att leva nära människor, nära aktiviteter och service. Genom att skapa ett hållbart samhälle för de äldre skapar vi ett hållbart samhälle för alla. 9. Välj organisatoriska styrsystem genom att se till konsekvenser, gränser och helhet. Detta gäller såväl vid val av huvudmannaskap, finansiering, reglering som produktionsutförande.

75

3


4.

Tillvägagångssätt och genomförande Birgitta Larsson, samordnare för Socialdemokraterna i Östergötlands kommission för jämlik hälsa 2012-2013.

76


tillvägagångssätt och genomförande

4.1 Förberedelser Processen som föregått kommissionens arbete och tillskapandet av denna rapport har inkluderat ett flertal personer. Beslutet att undersöka möjligheterna att tillsätta en kommission för jämlik hälsa fattades av Socialdemokraterna i Östergötlands landstingsgrupp i april 2012. Beslutet hade då föregåtts av en diskussion i Linsköpings socialdemokratiska landstingsgrupp. Beslutet att tillsätta en kommission togs av Socialdemokraterna i Östergötlands distriktsstyrelse. Under maj 2012 tillfrågades forskare vid olika institutioner inom Linköpings universitet om intresset att delta i en socialdemokratisk kommission för jämlik hälsa. De forskare som kontaktades representerade tvärvetenskaplig kunskap för att olika aspekter och dimensioner av jämlik hälsa skulle kunna belysas. Glädjande nog svarade de tillfrågade forskarna ja vid frågan om att delta med några undantag. De socialdemokratiska ledamöterna i kommissionen kontaktades och valdes att ingå så att företrädare skulle finnas från landstinget och kommuner i Östergötland samt från riksdagen och EU-parlamentet. Lena Hallengren, socialdemokraternas talesperson för hälso- och sjukvårdsfrågor tillfrågades också att ingå i kommissionen och valde att följa arbetet utan vara kommissionär. Kommissionen representerades därmed av socialdemokratiska ledamöter verksamma på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Kommissionens syfte och dess kommissionärer presenterades vid en pressträff vid Skäggetorps vårdcentral i Linköping den 22 maj 2012.

4.2 Genomförande Kommissionens arbete och seminarier har förberetts och genomförts av en arbetsgrupp bestående av ordförande Mats Johansson, politisk sekreterare Ellen Aguirre (våren 2012) och Matilda Johansson (från hösten 2012) samt samordnaren för kommissionen Birgitta Larsson. Med hänsyn till de resursmässiga förutsättningarna för kommissionens arbete i form av tid och ekonomi bestämdes att inget nytt vetenskapligt underlag i form av statistik på regional och lokal nivå skulle arbetas fram. Istället har hälsosituationen och andra förhållanden belysts med hjälp av forskarnas egna vetenskapliga underlag. Vid behov har befintliga rapporter och statistik från OECD, Statens folkhälsoinstitut, Sveriges kommuner och landsting, Landstinget i Östergötland, länets kommuner och andra källor använts. Kommissionens arbete har pågått under ett år under perioden september 2012 till och med september 2013. Arbetet har genomförts i fyra steg genom seminarier och workshops. Vid varje steg och seminarium har en specifik fråga riktats till forskarna som redovisats på seminariet. Kommissionens första steg bestod av en analys av hälsoläget i Östergötland. Det andra seminariet behandlade framtidens utmaningar för jämlik hälsa. Vid det tredje seminariet redovisades förslag till insatser för jämlik hälsa. Vid det fjärde och avslutande seminariet diskuterades forskarnas rekommendationer och förslag för jämlik hälsa. Samtliga seminarier har dokumenterats genom minnesan-

77

4


4

tillvägagångssätt och genomförande

teckningar. Sammanfattningsvis upplevde de socialdemokratiska ledamöterna att seminarierna var mycket intressanta och givande. Seminarierna uppfattades även ge forskarna ett utbyte genom möjligheten att ta del av varandras olika perspektiv på de frågor som behandlades. I början av 2013 framställdes önskemål om underlag där forskarna skriftligt skulle besvara kommissionens prioriterade frågeställningar om orsaker till ohälsa samt förutsättningar och förslag till insatser för jämlik hälsa. Detta underlag presenteras i denna rapport. Kommissionens arbete och resultat har förankrats i Socialdemokraterna i Östergötlands distriktsstyrelse och landstingsgrupp under arbetets gång och efter avslutat uppdrag. Media har via pressmeddelanden inbjudits att delta i seminarierna. Steg 1 Hälsoläget i Östergötland Seminarium den 7 september 2012 vid Linköpings universitet. Fråga till kommissionärerna: Hur ser du på hälsoläget i Östergötland med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Syftet med seminariet var att starta kommissionens arbete och skapa en gemensam bild av hälsoläget i Östergötland. Frågeställningen besvarades muntligt under cirka 15 minuter av respektive forskare med powerpointbilder som underlag. Seminariet avslutades med en gemensam diskussion mellan forskare och socialdemokratiska ledamöter. Steg 2 Framtidens utmaningar Seminarium den 3 december 2012 vid Landstingshuset, Linköping. Fråga till kommissionärerna: Vad anser du är av vikt för en god och jämlik hälsa i framtidens Östergötland med utgångspunkt från ditt forskningsfält? Seminariet behandlade forskarnas syn på framtidens utmaningar och besvarades muntligt under cirka 15 minuter av respektive forskare med powerpointbilder som underlag. Seminariet avslutades med en gemensam diskussion mellan forskare och socialdemokratiska ledamöter. Steg 3 Förslag till insatser för jämlik hälsa Workshop/seminarium den 18 mars 2013 vid Linköpings universitet. Fråga till kommissionärerna: Hur kan vi konkret skapa förutsättningar för en god och jämlik hälsa i Östergötland – vilka insatser behöver vidtas? Seminariet behandlade forskarnas syn på förutsättningarna för god och jämlik hälsa samt förslag på insatser och genomfördes som en workshop indelat i ett livscykelperspektiv, där forskarna muntligt besvarade de ställda frågorna. Seminariet avslutades med en gemensam diskussion mellan forskare och socialdemokratiska ledamöter. Steg 4 Rekommendationer för jämlik hälsa Seminarium den 6 september 2013 vid Linköpings universitet. Forskarnas skriftliga kunskapsunderlag och rekommendationer för jämlik hälsa pre-

78


tillvägagångssätt och genomförande

senterades och fastställdes. Seminariet avslutades med en gemensam diskussion mellan forskare och socialdemokratiska ledamöter samt en avtackning av kommissionens ledamöter. Fortsatt process och politisk beredning Den politiska beredningen av kommissionens resultat inleddes med ett seminarium för kommissionens socialdemokratiska ledamöter den 26 augusti 2013. Nästa steg blir att utforma ett handlingsprogram för jämlik hälsa i Östergötland. Som underlag och stöd för detta program och den fortsatta politiska processen ligger forskarnas kunskapsunderlag, åtgärdsförslag och rekommendationer. Resultatet av kommissionens arbete presenteras genom denna rapport, vid en konferens den 9 november 2013 i Linköping samt vid olika möten för socialdemokratiska medlemmar och andra intresserade. Förhoppningen är att kommissionens arbete också ska få spridning i övriga delar av Sverige och internationellt.

79

4


5. Vägen till ett jämlikt samhälle – hälsa, välfärd och solidaritet

80


FOTO: JENS OHLSSON

VÄGEN TILL ETT JÄMLIKT SAMHÄLLE – HÄLSA, VÄLFÄRD OCH SOLIDARITET

Lena Hallengren, socialdemokratisk riksdagsledamot och talesperson för hälso- och sjukvårdsfrågorna.

Regionala initiativ är viktiga Socialdemokratisk riksdagsledamot och talesperson för hälso- och sjukvårdsfrågor Lena Hallengren.

2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Så står det i hälso- och sjukvårdslagen, en självklarhet kan man tycka. Men vittnesmålen blir allt fler när det gäller motsatsen. Återbesök, efterkontroller och uppföljning uteblir eller skjuts på framtiden i landsting som alltför hårt premierar förstabesöket snarare än hela vårdkedjan. När vi jämför medicinska resultat, väntetider och förmåga att rekrytera vårdkompetens varierar det över landet. Men så finns det en ojämlik vård där gränsen inte går mellan landsting eller kliniker. En ojämlik vård som inte kan förklaras av bristande genuskompetens eller språkförbistringar. En ojämlik vård som visar sig i stora skillnader i livslängd mellan innerstad och förort, mellan den som får den dyra medicinen istället för ett medicinskt ingrepp. En ojämlik vård som grundar sig på socioekonomi. Att tala samma socioekonomiska språk som läkaren, att välutbildat och medvetet förebygga livsstilssjukdomar och att veta hur systemet fungerar har stor, ibland avgörande, betydelse.

81

5


5

VÄGEN TILL ETT JÄMLIKT SAMHÄLLE – HÄLSA, VÄLFÄRD OCH SOLIDARITET

Sir Michael Marmot har med sitt arbete för WHO ”Closing the gap in a generation” inspirerat världen över. Han har även besökt Sverige och Sveriges riksdag. Samtliga ledamöter nickar instämmande till slutsatserna, men det har dessvärre inte föranlett den moderatledda regeringen att vidta några åtgärder. Vårdval med fri etablering, vid sidan av sänkt skatt, är mirakelmedicinen som ständigt ordineras. De förebyggande insatserna och det breda folkhälsoarbetet är upp till varje landsting att fokusera på liksom att skaffa sig mer kunskap om hur vi bättre åstadkommer vård efter behov. Vi Socialdemokrater har i flera års tid motionerat i riksdagen om vikten av en nationell så kallad ”Marmotkommission”. Helt enkelt en kommission som sammanför forskare och specialister från olika discipliner för att på så sätt få fram en nulägesanalys och framförallt förslag på hur jämlikheten i hälsa hos befolkningen kan öka. Eftersom vi i Riksdagen blivit nedröstade lika många gånger blir lokala och regionala initiativ än mer betydelsefulla. Att i majoritetsställning tillsätta en kommission för att ta fram underlag att arbeta med som stöd för sitt beslutsfattande är att ta sitt uppdrag på stort allvar. Att som Socialdemokraterna i Östergötland göra detsamma i opposition är en verklig bedrift. Arbetet måste ju då drivas utan stöd från tjänstemän och förvaltning vilket kräver ett outtröttligt politiskt engagemang i frågan. Men när arbetet nu är klart finns ett underlag att arbeta vidare med och en kunskap som knappast lämnar någon oberörd. Våra landsting och regioner må vara olika på flera sätt. Men den politiska strävan att alla har rätt till en vård efter behov, att vi med varierade insatser måste och kan stärka folkhälsan har vi gemensamt. Jag känner mig därför övertygad om att Socialdemokraterna i Östergötland med sin kommission för jämlik hälsa inte bara förbereder sig själva för att styra landstinget utan även bidrar i den samlade sjukvårdspolitiken. Lena Hallengren Sjukvårdspolitisk talesperson (S)

82


VÄGEN TILL ETT JÄMLIKT SAMHÄLLE – HÄLSA, VÄLFÄRD OCH SOLIDARITET

Vårt arbete fortsätter Ordförande Mats Johansson och samordnare Birgitta Larsson, Kommissionen för jämlik hälsa 2012-2013. Människors hälsa är en ingång till frågor om framtid, utveckling och hållbarhet. I grunden handlar hälsa om mänskliga rättigheter och är en förutsättning för förverkligandet av andra rättigheter. Hälsa handlar också om solidaritet mellan nuvarande och kommande generationer. Med detta som politisk drivkraft och forskarnas djupa kunskaper inom många områden har vi genom kommissionens arbete kunnat utveckla möjligheterna att främja hälsa. Vi har haft förmånen att vara ordförande respektive samordnare av kommissionen. På så vis har vi kunnat ta del av den kunskap som var och en av forskarna i kommissionen besitter och som man på ett mycket generöst sätt har delat med sig av till oss förtroendevalda. Vårt samarbete med forskarna har utmynnat i en kunskapsbaserad och åtgärdsinriktad rapport om jämlik hälsa med betoning på de strukturella faktorernas betydelse och vikten av att se på hälsa ur ett helhetsperspektiv. Efter kommissionens arbete vet vi att kunskaperna och verktygen för att förändra finns. Som övergripande mål för det fortsatta arbetet ser vi betydelsen av att integrera jämlikhet i hälsa i all socialdemokratisk politik och beslutsfattande. Med hjälp av forskarnas underlag har vi också kunnat identifiera ett antal strategier för vårt fortsatta arbete. Strategierna handlar om att

betona de strukturella faktorerna i förhållande till individens eget ansvar och arbeta för ett ökat helhetstänkande på människors hälsa.

att

utgå från det nationella folkhälsomålet och de 11 delmålen för att påverka hälsa och livsvillkor.

att

genomföra jämställdhetsintegrering i kommunernas och landstingens verk samhetsområden.

att

utveckla samarbetsformerna mellan olika aktörer för att stärka hälsan för individer och grupper.

att

stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet inom kommuner, landsting och bland andra aktörer.

att

öka resurserna till forskning för mer kunskap och samhälls- och självreflektion.

Med forskarnas kunskapsunderlag, 67 åtgärdsförslag och 9 rekommendationer som grund blir vårt nästa steg att utforma ett socialdemokratiskt handlingsprogram för jämlik hälsa i Östergötland. Kommissionens arbete har visat att vägen till ett jämlikt samhälle går genom hälsa, välfärd och solidaritet. Mats Johansson (S) Ordförande i kommissionen

Birgitta Larsson (S) Samordnare av kommissionen

83

5


Bilaga 1

Sammanställning av respektive forskares förslag till åtgärder Margareta Kristenson Den viktigaste insatsen för att skapa förutsättningar för god och jämlik hälsa är att ge förutsättningar för alla att kunna påverka sin tillvaro. Alla oavsett talang, intresse, yrkesval eller boendeplats ska ges möjlighet att utvecklas och leva i sociala och ekonomiska sammanhang där man kan känna gemenskap, känna yrkesstolthet och arbetsglädje, känna hopp och framtidstro. Använd det nationella folkhälsomålet och de 11 delmålen i arbetet för påverka hälsa och livsvillkor. Arbeta för att ett mål om psykisk hälsa ska läggas till de 11 delmålen. Tomas Faresjö Motverka klasskillnader i hälsa genom folkhälsoarbete som inriktas på att stärka utsatta individers livsbetingelser, värderingar och hälsobeteenden som råder i den sociala miljö som individen lever i. Sårbarheten kan öka av: • avsaknad av en fysiskt aktiv livsstil • dåliga kunskaper om hälsofaktorer och kostvanor • oförmåga att hantera stress • ekonomisk utsatthet • känsla av utanförskap Arbeta i små och nära sociala nätverken för att ändra beteenden hos människor. Det gäller särskilt för barn och ungdomar. Arbeta underifrån istället för generella hälsoförebyggande kampanjer. Satsa på kunskap och ökad utbildningsnivå. (Utveckla ett Campus Motala i Östergötland). Förbättra indikatorer på hur hälsa och livsvillkor fördelar sig i främst städernas olika stadsdelar och särskilt i de socialt mest utsatta områdena. Utveckla generella indikatorer på kommunal nivå som kan tillämpas på lokal nivå för att skapa en helhetsbild över människors levnadsvillkor avseende både och sociala och hälsomässiga förhållanden. Utveckla bättre samarbetsformer mellan olika aktörer för att stärka hälsan för den enskilde och särskilt då de mer socialt utsatta individerna. Initiera ett kvalitetsarbete på alla kliniker och vårdcentraler för jämlik hälso- och sjukvård. Utveckla goda kommunikationer för att få lokalsamhället att fungera på ett bra sätt. Jan Sundin Utveckla såväl ekonomiskt som socialt och kulturellt kapital (inklusive utbildning) på både individ och gruppnivå för att stärka människors resurser.

84


Bilaga 1

Skapa en likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar och att ge äldre chanser till ”livslångt lärande” för att kunna möta samhällsförändringar. Förstärk insatserna för elever med sämre språkkunskaper och/eller svag utbildningsnivå samt i geografiskt segregerade områden. Anpassa samhällssystemen för att minska människors – särskilt de yngres och resurssvagas - hinder att komma in och etablera sig på arbetsmarknaden. Detta är en utmaning för vårt utbildningssystem, men ställer även krav på fack, politiker och arbetsgivare. Lyft fram existerande kunskap om ojämlikhet och hälsa i den politiska debatten särskilt för att påvisa de strukturella faktorernas dominerande roll i förhållande till individens ansvar. Johnny Ludvigsson Minska ojämlikhet beroende på kön, särskilt genom att stärka pojkars omhändertagande. Minska ojämlikhet för barn och ungdomar genom att arbeta med psykosociala faktorer, exempelvis föräldrarnas utbildningsnivå, ekonomi och familjesituation. Öka resurserna till forskning som belyser hur psykosocial miljö påverkar biologiska förlopp och utveckling av sjukdomar. Genomför utbildningsinsatser. Öka föräldrautbildning och familjerådgivning. Stärk barnavårdcentralernas verksamhet. Stärk skolhälsovården exempelvis genom fler skolsköterskor. Vidta insatser mot fetma - förbättra matvanor med hjälp av förskolor och skolor. Öka möjligheten till fysisk aktivitet i skolan. Öka tillgängligheten för motion – avgifterna bör vara låga. Gör skolvägar säkra och trygga för eleverna. Stärk fritidsgårdarna. Stöd ideella organisationer. Gör alkohol och tobak och droger svårtillgängligt. Utred socker- och eventuell fettskatt. Carl-Göran Svedin Förslag till att minska de socioekonomiska klyftorna kan vara: • Ett stärkt barnbidrag och flerbarnstillägg • Att ta bort RUT-avdrag för läxläsning och i stället införa obligatorisk läxhjälp i skolan • Att ge ensamstående föräldrar med socioekonomiska svårigheter (vanligtvis mammor) rätt till fullt RUT-avdrag för hushållsnära tjänster I Östergötland erbjuds många föräldrar föräldrautbildning och olika program för att

85


Bilaga 1

stödja barns utveckling och relationen mellan barn och föräldrar under framför allt. förskoleåldern. Det är här angeläget att fånga de föräldrar som behöver det mest. Förslag till stöd för dessa familjer kan vara: • Att ge stöd till föräldrar genom att erbjuda gratis barnpassning som ett led i föräldrautbildningen Skolan och lärarnas roll då det gäller insatser för en jämlik psykisk hälsa bland barn och ungdomar behöver stärkas. Förslag till insatser kan vara: • Att ta fram kriterier för vad som karaktäriserar en framgångsrik skola, en skola som kännetecknas av god pedagogisk ledning, låg psykisk ohälsa bland eleverna och goda skolprestationer. Varje barn ska ha en chans att optimera sina förutsättningar • Att minska klasstorleken och gör det enklare för barn med särskilda behov att få stöd i skolan Förslag till insatser för att motverka mobbning (nätmobbning) kan vara: • att initiativ tas för att utveckla anti-nätmobbningsstrategier för skolor och föräldrar liksom ”utbildning i nätetik” bland barn och ungdomar Förslag till insatser för att motverka sexuella övergrepp på barn kan vara: • En årlig obligatorisk utbildning till alla nyanställda som arbetar med barn om barn som far illa, fysisk barnmisshandel och sexuella övergrepp – vad göra när du misstänker att ett barn far illa • En särskild utbildning till förskolelärare och lärare med syfte att med olika typer av pedagogiska hjälpmedel öka barns självkänsla och förmåga att säga nej till oönskade beröringar Som riktad insats bör Landstinget i Östergötland: • aktivt medverka vid till etableringen av ett Barnahus i Norrköping med en bemanning och enligt den arbetsmodell som utvecklats i Linköping Den barn- och ungdomspsykiatriska specialistnivån behöver integreras med första linjens barn- och ungdomspsykiatri och göras mer tillgänglig för barn och barnfamiljer. Tillgängligheten behöver ökas genom att öppenvårdmottagningar finns i de stora städernas bostadsområden och i samtliga kommuner. Denna närhets- och tillgänglighetsprincip bör också inkludera en skyldighet att erbjuda kvällsmottagningar. Jan Marcusson Öka de preventiva insatserna för äldre - främja äldres sociala kontakter och fysisk aktivitet. Morgondagens äldrevård måste hitta nya funktionella strukturer som binder samman äldre i eget boende, med omsorg, primärvård och olika typer av specialistvård. Skapa en sammanhållen geriatrisk vårdprocess där delprocesser som boendet, primärvården, specialistvården/geriatriska vården på olika sätt samverkar. Fokusera på ett holistiskt vårdprocessperspektiv istället för nuvarande ”intern slutenvårdsprocess”.

86


Bilaga 1

Använd Health intelligence - en geriatrisk riskmodell med olika grader av sannolikhet och arbetsinsatser för att identifiera ”verkligt sjuka individer”. Utveckla kvalitets- och processparametrar för att underlätta utveckling och styrning av vården. Bygg morgondagens samhälle för äldre så att det är lätt att leva nära människor, nära aktiviteter och service. Genom att skapa ett hållbart samhälle för de äldre skapar vi ett hållbart samhälle för alla. Roger Klinth För att minska ohälsan behövs politiska reformer som • minskar det ökande glappet mellan olika grupper vad gäller utbildning (kön, klass, etnicitet) • fördelar ansvaret för hem och barn mer jämlikt mellan män och kvinnor • förstärker kunskapsutvecklingen om hur kategorier som kön, klass, sexualitet, etnicitet etc. bidrar till att forma förutsättningar för hälsa/ohälsa • föreskriver jämställdhetsintegrering i alla delar av hälso- och sjukvården • möjliggör fortbildning för personal inom hälso- och sjukvården om intersektionella perspektiv på hälsa/ohälsa • skapar hälsosamma organisationer som präglas av delaktighet och medinflytande • problematiserar och motverkar mäns risktagande Kerstin Ekberg Öka kraven på att arbetslivet/arbetsgivare i högre grad inkluderar hälsofrämjande aspekter i sin organisation av arbetet och i sin utveckling av ledare. Friska och nöjda medarbetare ger en bättre produktion och därmed en bättre lönsamhet. Förbättra organisationen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och lägg krav på arbetsgivarens deltagande och engagemang. Möjliggöra individuellt anpassade åtgärder för sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen som bygger på den enskildes livssituation, resurser och behov, istället för rutinmässiga åtgärder som inriktas på symptom och besvär. Förbättra villkoren för de kvinnodominerade arbetsplatserna som präglas av stigande sjukfrånvaro, vilket ses som en konsekvens av mer pressande arbetsförhållanden. Elisabeth Sundin Genomför inte organisatoriska förändringar, och inrätta inte nya organisationer, utan att gör uppskattningar av vem och vilka som kommer att beröras och hur. Ta med dem i arbetet. Genomför inte styr- och kontrollsystem utan att göra uppskattningar av vem och vilka som kommer att beröras och hur. Ta med dem i arbetet. Inför inte nya begrepp utan att analysera och diskutera vad begreppsbytet innebär för individer och organisationer

87


Bilaga 2

Respektive forskares förslag som formats till rekommendationer Margareta Kristenson Skapa förutsättningar för alla att kunna påverka sin tillvaro. Alla oavsett talang, intresse, yrkesval eller boendeplats ska ges möjlighet att utvecklas och leva i sociala och ekonomiska sammanhang där man kan känna gemenskap, arbetsglädje, hopp och framtidstro Tomas Faresjö Motverka klasskillnader i hälsa genom folkhälsoarbete som inriktas på att stärka utsatta individers livsbetingelser, värderingar och hälsobeteenden som råder i den sociala miljö som individen lever i. Jan Sundin Skapa likvärdig utbildning för alla barn och ungdomar och ge äldre chanser till ”livslångt lärande” för att kunna möta samhällsförändringar. Johnny Ludvigsson Minska ojämlikhet för barn och ungdomar genom att arbeta med psykosociala faktorer, exempelvis föräldrars utbildningsnivå, ekonomi och familjesituation. Carl-Göran Svedin Arbeta med existentiella frågor som tillit och livsproblematik. Prestationskrav och upplevd stress i skola men också en jakt på ett utseendeideal blir sammantaget för mycket och får många ungdomar att idag ställa sig frågan – duger jag? Jan Marcusson Bygg morgondagens samhälle för äldre så att det är lätt att leva nära människor, nära aktiviteter och service. Genom att skapa ett hållbart samhälle för de äldre skapar vi ett hållbart samhälle för alla. Roger Klinth Förstärk kunskapsutvecklingen om hur kategorier som kön, klass, sexualitet, etnicitet etc. bidrar till att forma förutsättningar för hälsa/ohälsa. Dels handlar det om rättvisa och alla människors lika värde. Det vill säga, grundläggande demokratiska värden. Dels handlar det om kvalitet och precision – vilket inom vården ytterst kan handla om liv och död. Kerstin Ekberg Öka kraven på att arbetslivet/arbetsgivare i högre grad inkluderar hälsofrämjande aspekter i sin organisation av arbetet och i sin utveckling av ledare. Friska och nöjda medarbetare ger en bättre produktion och därmed en bättre lönsamhet. Elisabeth Sundin Välj organisatoriska styrsystem genom att se till konsekvenser, gränser och helhet huvudmannaskap, finansiering, reglering och produktionsutförande.

88


Lästips Här finner du länkar för mer information och möjlighet till fördjupning: De forskande läkemedelsföretagen (LIF): http://www.lif.se/ Fair society healthy lives - The Marmot review: http://www.ucl.ac.uk/gheg/marmotreview Landstinget i Östergötland: http://www.lio.se/ Linköpings universitet: http://www.liu.se Malmökommissionens slutrapport - http://www.malmo.se/Nyheter/Centrala/3-262013-Malmokommissionens-slutrapport-diskuteras-i-riksdagens-socialutskott-.html Nätverket hälsofrämjande sjukvård (HFS): http://www.natverket-hfs.se/ Regionförbundet Östsam, folkhälsoarbete: http://www.ostsam.se/article.asp?id=42 Socialdemokratern: http://www.socialdemokraterna.se/ Socialdemokraterna i Östergötland: http://www.socialdemokraterna.se/Webben-foralla/Partidistrikt/Ostergotland/Ostergotland/ Socialstyrelsen, folkhälsa: http://www.socialstyrelsen.se/Folkhalsa Statens folkhälsoinstitut: http://www.fhi.se/ Sveriges kommuner och landsting: http://www.skl.se/ Sveriges kommuner och landsting - social hållbarhet: http://www.skl.se/vi_arbetar_ med/halsaochvard/folkhalsa United Nations http://www.un.org/en/ Västra Götaland, Samling för social hållbarhet, åtgärder för jämlik hälsa: http://www. vgregion.se/jamlikhalsa, www.vgregion.se/jamlikhalsavast, World health organization, social determinants of health: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html Östgötakommissionen: http://www.ostsam.se/article.asp?id=224

89


Socialdemokraterna FRAMTIDSPARTIET

Kontakt För mer information om kommissionens arbete och resultat kontakta gärna: Kommissionens ordförande Mats Johansson mats.e.johansson@lio.se eller 0705 71 75 89. Kommissionens samordnare Birgitta Larsson birgitta.m.larsson@lio.se eller 070 638 03 84.

90


Vägen till ett jämlikt samhälle