Issuu on Google+


Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα) Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσίμτσιου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία) Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών


Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklion Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Kornilia Makri (Heraklion) Anargiros Mariolis (Athens) Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklion) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklion) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania) Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk


Της Σύνταξης 7

Χ. Λιονής Αλλαγές στο Εθνικό Σύστημα Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου – Τι μαθαίνουμε για το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Ελλάδας

Ερευνητική εργασία 9

Ι. Λέντζας, Α. Θεοδωροπούλου, Ε. Σιουρούνη, Χ. Ανδρουτσοπούλου, Γ. Μαντζουράνης, Ι. Μητρόπουλος Ικανοποίηση ασθενών - χρηστών Κέντρων Υγείας των Nομών Αχαΐας και Ηλείας

Σύντομο άρθρο 25

Μ. Μαλλιαρού, Π. Σαράφης, Κ. Καραθανάση, Κ. Σωτηριάδου Η επίδραση των ιδιαιτεροτήτων του τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας και τομέα ασφάλισης υγείας στη βελτιστοποίηση ή μη της κοινωνικής ευημερίας

Ενδιαφέρουσα περίπτωση 33

Γ. Παπαδόπουλος, Π. Δασκαλάκης, Δ. Μπρίμης, Π. Κρουσταλλάκη, Ν. Δρακωνάκης Χειρουργική αφαίρεση ευμέγεθους οστεοποιημένου κοκκιώματος γλουτού σε ηλικιωμένη ασθενή στο περιφερειακό ιατρείο Ασημίου

Παρουσίαση κλινικής περίπτωσης 39

Γ. Τζανίδης, E. Πανοηλίας, Π. Μαυροειδής, Α. Βασιλείου, Σ. Καρύδη Κλινική άσκηση: “Δύσπνοια”

Κατευθυντήριες οδηγίες 41

STROBE Initiative. E. von Elm, D.G. Altman, M. Egger, S.J. Pocock, P.C. Go/ tzsche, J.P. Vandenbroucke Η πρόταση ενδυνάμωσης της αναφοράς μελετών παρατήρησης στην Επιδημιολογία (STROBE): Κατευθυντήριες οδηγίες για την καταγραφή και δημοσίευση των μελετών παρατήρησης

Οδηγίες για τους συγγραφείς


Editorials 7

C. Lionis Changes in the National Health System in the United Kingdom – Lessons for the Greek National Health System

Original paper 9

I. Lentzas, A. Theodoropoulou, E. Siourouni, C. Androutsopoulou, G. Mantzouranis, I. Mitropoulos The satisfaction of patients that make use of services of health centers of the prefectures of Ahaia and Ilia

Short paper 25

M. Malliarou, P. Sarafis, K. Karathanasi, K. Sotiriadou The effect of the specificities of health care and health insurance sector to optimize social welfare

Case report 33

C. Papadopoulos, P. Daskalakis, D. Brimis, P. Kroustalaki, n. Drakonakis Surgical removal of a sizable ossiform pyg-granuloma in the primary care surgery of Asimiou

Presentation of clinical cases 39

G. Tzanidis, E. Panoilias, P. Mauroeidis, A. Basileou, S. Karidi Clinical Quiz: Dyspnea

Guidelines 41

STROBE Initiative. E. von Elm, D.G. Altman, M. Egger, S.J. Pocock, P.C. Go/ tzsche, J.P. Vandenbroucke The Strenthening the Teporting of Observational Studies in Epidhmiology (STROBE) Statement: Guidelines for reporting observational studies

Instructions to Authors


Αλλαγές στο Εθνικό Σύστημα Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου - Τι μαθαίνουμε για το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Ελλάδας Η σημαντική πολιτική ειδησεογραφία στη χώρα μας δεν έστρεψε τα φώτα της δημοσιότητας να προβάλλουν όσο έπρεπε τις σημαντικές αλλαγές στο Εθνικό Σύστημα Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου. Ένας θεσμός καθιερωμένος από το 1948 τις τελευταίες μέρες ουσιαστικά ξανασυζητήθηκε 20 χρόνια μετά τη συζήτηση που είχε πυροδοτήσει τότε η κ. Margaret Thatcher για την καθιέρωση μιας εσωτερικής αγοράς (Telegraph: The NHS: The Government gambles an another reform, 12 July 2010). Σημαντικές αλλαγές εξαγγέλθηκαν σ’ ένα θεσμό που πηχυαίοι τίτλοι των βρετανικών εφημερίδων αναφέρουν ότι ουσιαστικά, ριζικά επισκευάστηκε ή αναποδογυρίστηκε (BBC News/ Health, 12 July 2010). Εκατόν πενήντα δύο περίπου οργανισμοί και δέκα θεσμικοί φορείς στρατηγικού σχεδιασμού καταργήθηκαν, ενώ ο προϋπολογισμός (περίπου 80 δισεκατομμύρια στερλίνες) που προοριζόταν για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) μετακινείται απευθείας στους ιατρούς γενικής ιατρικής. Το δικαίωμα επιλογής του ασθενούς προτάσσεται ως σημαντική προτεραιότητα και φαίνεται για πρώτη φορά μετά από πολλά χρόνια να «παραβιάζεται» το απόρθητο της πρόσβασης ασθενών σε γιατρούς με βάση το γεωγραφικό κριτήριο. Είναι αυτές οι αλλαγές αποτελέσματα μόνο της οικονομικής κρίσης την οποία ουσιαστικά συναντάει και το Ηνωμένο Βασίλειο; Ή άλλοι λόγοι σχετικοί με την ικανοποίηση των υπηρεσιών των ασθενών φαίνεται να σχετί-

1 Λιονής Χ.

Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Πανεπιστημίου Κρήτης

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Εθνικό Σύστημα Υγείας, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, μεταρρύθμιση.

Σημείωση: Το άρθρο αυτό δημοσιεύθηκε στον «Κόσμο του Επενδυτή» (έκδοση της 31 Ιουλίου - 1 Σεπτεμβρίου 2010). Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

7


Χ. ΛΙΟΝΗΣ

ζονται. Αν και οι αλλαγές αυτές αποτελούν ουσιαστική φιλελευθεροποίηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου λήφθηκαν στο όνομα της βελτίωσης των αποτελεσμάτων για τους ασθενείς (Department of Health: Liberating the NHS: Improving outcomes for patients, 19 July 2010), εντούτοις δεν είναι γνωστό σε ποιο βαθμό οι αλλαγές αυτές στο Βρετανικό Σύστημα Υγείας μπορούν να θεωρηθούν ως εξέλιξη η ωρίμανση ενός συστήματος που έφτασε στην κορύφωση του και αυτή τη στιγμή αναζητά άλλες διαδρομές. Ακόμη και πιο σημαντικό είναι δυνατόν αυτές οι αλλαγές στο Βρετανικό Σύστημα Υγείας να προλέγουν αλλαγές που θα μπορούσε το Ελληνικό Σύστημα Υγείας να υποστεί χωρίς αναγκαστικά να διέλθει από τις θετικές ή αρνητικές εμπειρίες του συστήματος υγείας. Είναι αλήθεια ότι σύγκριση μεταξύ του συστήματος υγείας ιδιαίτερα στην ΠΦΥ στην Ελλάδα και της Βρετανίας δεν νοείται αφού η χώρα μας δεν έχει αναπτύξει ένα ολοκληρωμένο σύστημα ΠΦΥ και οποιεσδήποτε σημαντικές απόπειρες μετά το 1981 ουσιαστικά καθηλώθηκαν χωρίς ουσιαστικές αλλαγές, φιλελεύθερες ή όχι. Ο σκοπός αυτού του σημειώματος δεν είναι να απαντήσει τα θεμελιώδη αυτά ερωτήματα αλλά περισσότερο να υπογραμμίσει παράγοντες ουσιαστικούς για τη επιτυχία ενός συστήματος. Αυτούς που θα μπορούσε σήμερα η νέα πολιτική ηγεσία στο Υπουργείο να

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

εξετάσει στην κατεύθυνση ενός νέου και σύγχρονου συστήματος ΠΦΥ, όπως 1. Η αυτοδύναμη ανάπτυξη και λειτουργία των δομών ΠΦΥ που θα διαχειρίζονται δικό τους προϋπολογισμό ίσως και μεγαλύτερο από αυτό που τους αντιστοιχεί σήμερα, οφείλει άμεσα να εξετασθεί. Η μετα-ανάγνωση της προσπάθειας του ΠΕΣΥΠ Κρήτης που ξεκίνησε το 2004 και σταμάτησε πριν λίγα χρόνια ίσως είναι χρήσιμη την περίοδο αυτή. 2. Ομάδες ή δίκτυα ιατρών γενικής ιατρικής θα μπορούσαν να εξετασθούν έστω και πιλοτικά ως εναλλακτικές μορφές ή δομές αυτών που σήμερα προβλέπονται και εξετάζονται στο πλαίσιο του νέου σχήματος της Τοπικής Αυτοδιοίκησης στο Νόμο Καλλικράτης. 3. Το γεωγραφικό κριτήριο ως αναφορά μέσω της οποίας γίνεται και η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας ΠΦΥ φαίνεται να μην επαρκεί ακόμη και σε συστήματα με σύγχρονη διοίκηση και υποστήριξη. Δε γνωρίζω εάν οι δηλώσεις του κ. Andrew Lansley, οι οποίες υπογράμμισαν την αναγκαιότητα για μετρήσεις των αποτελεσμάτων που θα είναι βασισμένες στην κλινική τεκμηρίωση και όχι σε στόχους με πολιτικά κίνητρα, θα οδηγήσουν σ’ ένα πιο αποτελεσματικό και αποδοτικό σύστημα υγείας στο Ηνωμένο Βασίλειο, αισιοδοξώ όμως ότι αυτές θα κινητοποιήσουν τη συζήτηση για την ΠΦΥ στη χώρα μας. g


περίληψη

Ικανοποίηση ασθενών - χρηστών Κέντρων Υγείας των νομών Αχαΐας και Ηλείας Εισαγωγή: Σήμερα με ουσιαστικά συμπληρωμένα μετά από είκοσι έτη λειτουργίας για τα περισσότερα κέντρα υγείας η εκτίμηση των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι χρήσιμη. Η ικανοποίηση των χρηστών-ασθενών από τις υπηρεσίες υγείας καθορίζεται από παράγοντες που αφορούν οργανωτικά και λειτουργικά θέματα καθώς και από την ίδια τη διαπροσωπική επικοινωνία μεταξύ ιατρού-ασθενούς. Η μεγιστοποίηση της ικανοποίησης του ασθενούς αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες πιστοποίησης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η μέτρηση της ικανοποίησης των ασθενών–χρηστών των κέντρων υγείας δύο νομών, του νομού Ηλείας και του νομού Αχαΐας. Πληθυσμός μελέτης - Μέθοδοι: Η μέτρηση της ικανοποίησης έγινε μέσω ερωτηματολογίων που εξέταζαν διάφορες παραμέτρους. Συμπληρώθηκαν 922 ερωτηματολόγια, στα συνολικά δέκα κέντρα υγείας των δύο νομών, με τη μέθοδο της προσωπικής συνέντευξης. Αποτελέσματα: Υψηλά επίπεδα ικανοποίησης στους περισσότερους τομείς εμφανίζονται σύμφωνα με τη μελέτη να έχουν οι χρήστες των κέντρων υγείας. Ο νομός Ηλείας δείχνει να υπολείπεται έναντι του νομού Αχαΐας και αυτό κυρίως λόγω της μη ολοκληρωμένης παροχής υπηρεσιών (υπολειτουργία ή μη λειτουργία εργαστηρίων). Επίσης η έλλειψη προσωπικού σε ορισμένα κέντρα υγείας είναι αιτία δυσλειτουργιών (πχ. μεγάλος χρόνος αναμονής). Συμπεράσματα: Η αναβάθμιση των κέντρων υγείας με προσλήψεις απαραίτητου προσωπικού και ο εφοδιασμός τους με τον απαραίτητο εξοπλισμό θα οδηγήσει στη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. g

1 Λέντζας Ι.1 1 Θεοδωροπούλου Α.2 1 Σιουρούνη Ε.3 1 Ανδρουτσοπούλου Χ.2 1 Μαντζουράνης Γ.4 1 Μητρόπουλος Ι.5 1

2 3 4

5

Περιφερεικό Ιατρείο Ανδραβίδας, Κ.Υ. Γαστούνης Κ.Υ. Κάτω Αχαΐας Διοικητής Γ.Ν. Πύργου Περιφερεικό Ιατρείο Ευηνοχωρίου, Κ.Υ. Αιτωλικού Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, ικανοποίηση, ερωτηματολόγιο, κέντρα υγείας Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Ιωάννης Λέντζας Επιμ/τής Β΄ Γενικής Ιατρικής Π.Ι. Ανδραβίδας Τ.Κ. 27051 Ανδραβίδα Ηλείας Τηλ.: 6944551978, 2623054366 e-mail: lentzdoc@hotmail.com Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

9


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εισαγωγή Η συγκρότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.) στην χώρα μας με την ψήφιση του Ν. 1397/1983, έθεσε ως θεμελιώδη στόχο, την περιφερειακή διάρθρωση των υπηρεσιών υγείας. Η ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα βασίστηκε σε μεγάλο βαθμό στη διάκριση των περιοχών σε αστικές και μη αστικές (αγροτικές), με προτεραιότητα τις τελευταίες, αφενός όπως προαναφέρθηκε λόγω των σημαντικών προβλημάτων που αντιμετώπιζαν, και αφετέρου λόγω του ότι οι πληθυσμοί των αστικών περιοχών καλύπτονται από ένα εκτεταμένο δίκτυο υπηρεσιών το οποίο λειτουργεί κάτω από την διοικητική και λειτουργική ευθύνη του ΙΚΑ, και από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων του ΕΣΥ. Έτσι ο προσανατολισμός του ΕΣΥ σε ό,τι αφορά την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας επικεντρώθηκε στις μη αστικές περιοχές, με τη λειτουργία 204 Κέντρων Υγείας και 1431 Περιφερειακών Ιατρείων, τα οποία αναπτύχθηκαν με τρόπο που θεωρείται ότι εξασφαλίζει ορθολογική χωροταξική κατανομή, καλή πυκνότητα ιατρικού δυναμικού, και ικανοποιητικού επιπέδου τεχνολογία.1 Οι εξελίξεις στον υγειονομικό τομέα, η διαμόρφωση νέων αναγκών, και η αποκεντρωτική λογική η οποία πλέον διέπει τη λειτουργία του συστήματος υγείας, επιτρέπουν, και επιβάλλουν την αλλαγή του οργανωτικού-διοικητικού πλαισίου, ώστε να καταστεί εφικτή η βελτίωση των δεικτών ικανοποίησης των χρηστών υπηρεσιών υγείας από τις παρεχόμενες έως τώρα υπηρεσίες. Η έννοια της ικανοποίησης του ασθενούς έχει αναδειχθεί, στη διεθνή βιβλιογραφία, ως αξιόπιστος δείκτης αξιολόγησης των αποτελεσμάτων των πολιτικών υγείας, και σχετίζεται άμεσα με την επαρκή ικανοποίηση των γενικών αλλά και των ειδικών αναγκών υγείας.2 Σύμφωνα με τον Donabedian, η μεγιστοποίηση της ικανοποίησης του ασθενούς αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες πιστοποίησης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.3 H ικανοποίηση των ασθενών ορίζεται ως μια γενική αντίδραση του αποδέκτη της φροντίδας υγείας σε σημαντικές περιοχές της δομής των διαδικασιών και των αποτελεσμάτων της εμπειρίας του από τις

10

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

υπηρεσίες υγείας. Η αντίδραση αυτή είναι εσωτερική, και εκδηλώνεται με μεταβολές στη συμπεριφορά των ασθενών.4 Η μέτρηση της ικανοποίησης έγκειται, σύμφωνα με τον Ware στη διερεύνηση ποικίλων πτυχών του τομέα υγείας, οι οποίες σχετίζονται μεταξύ άλλων, με την προσβασιμότητα, την αποτελεσματικότητα, τη διαθεσιμότητα των υπηρεσιών υγείας, καθώς και με την ποιότητα του ανθρώπινου δυναμικού και του φυσικού περιβάλλοντος.5 Η μέτρηση της ικανοποίησης μπορεί να αφορά διαφορετικά επίπεδα υγειονομικής περίθαλψης, ενώ ο βαθμός ικανοποίησης του ασθενούς εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τρεις παράγοντες, που σχετίζονται με: (α) τις προσδοκίες του από την υπηρεσία, (β) τα κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά του, και (γ) την επίδραση των λεγόμενων ψυχοκοινωνικών παραγόντων.2 Ανάλογα, με τα Κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά, όπως για παράδειγμα το φύλο, το μορφωτικό επίπεδο, και η ηλικία, συνιστούν παράγοντες που μπορούν, σύμφωνα με μελέτες να επηρεάσουν την ικανοποίηση του χρήστη.6,7 Όσον αφορά στους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, η επίδρασή τους, κατά τη διαδικασία αξιολόγησης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, μπορεί να επιφέρει αλλοίωση του μεγέθους της ικανοποίησής του. Σχηματικά, η ικανοποίηση των χρηστών υπηρεσιών υγείας καθορίζεται από δύο ομάδες παραγόντων: α) τα οργανωτικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά των υπηρεσιών υγείας, και β) από τη σχέση ιατρού-ασθενούς. Η σχέση ιατρού-ασθενούς είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες ικανοποίησης και στα δύο κύρια επίπεδα νοσηλείας. Πρόσφατη μελέτη που αξιολόγησε παράγοντες ικανοποίησης σε διάφορα επίπεδα νοσηλείας (ιατρεία γενικών ιατρών, κατ’ οίκον νοσηλεία, εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείου, εσωτερική νοσηλεία) κατέληξε στο συμπέρασμα, ότι η διαπροσωπική επικοινωνία και η ενημέρωση του ασθενούς έχουν τη μεγαλύτερη βαρύτητα από όλους τους παράγοντες που εξετάστηκαν.8 Στον τομέα της φροντίδας της υγείας, οι πρώτες μελέτες-έρευνες που αφορούσαν την εκτίμηση της ικανοποίησης των ασθενών πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ τη δεκαετία του 1950, ενώ ακολούθησαν και άλλες μελέτες στην Μ. Βρετανία τη δεκαετία του ‘60. Στην Ευρώπη η προσπάθεια αντιπροσωπεύεται από τη μελέτη


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

της Standing Committee of Hospital on the European Union στην οποία συμμετείχαν περίπου 14.000 νοσοκομεία.9 Στην Ελλάδα έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια οι δημοσιευμένες εργασίες γύρω από τη μέτρηση της ικανοποίησης.10-12 Σε αυτές τις έρευνες αναδεικνύονται ποσοστά ικανοποίησης που είναι συγκρίσιμα με αυτά άλλων Ευρωπαϊκών χωρών.13 Πολλοί ήταν οι παράγοντες που οδήγησαν στην αύξηση του ενδιαφέροντος για την ικανοποίηση των ασθενών στη χώρα μας. Σύμφωνα με τον Μερκούρη, δύο φιλοσοφικές αλλαγές έπαιξαν ρόλο.14 Η πρώτη έχει να κάνει με την έννοια της μεγιστοποίησης της κοινωνικής ευημερίας και η άλλη έχει να κάνει με το βιολογικό ορισμό της νόσου σε έναν εμπειρικό ορισμό που λαμβάνει υπόψη τις αντικειμενικές εμπειρίες των ατόμων και την αρχή ότι οι άνθρωποι ορίζουν τον εαυτό τους ως ασθενή, βασιζόμενοι σε υποκειμενικά και όχι εξωτερικά ευρήματα. Ο Strasser et al κατέληξε πως τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών όπως φύλο, το επάγγελμα, η ηλικία, και το εισόδημα, επηρεάζουν την ικανοποίηση από την ιατρική και νοσηλευτική φροντίδα και δείχνουν πως υπάρχει στατιστική σημαντική συσχέτιση μεταξύ των δημογραφικών χαρακτηριστικών των ασθενών και της επιλογής οικογενειακού ιατρού και υπηρεσιών υγείας.15 Οι Anderson και Zimmerman υποστηρίζουν πως το επίπεδο εκπαίδευσης σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την ικανοποίηση των ασθενών, κάτι όμως που έρχεται σε αντίθεση με μελέτες στη Μ. Βρετανία.15 Ο Khayat et al σε μελέτες τους διαπίστωσαν ότι υπάρχει σημαντική στατιστική συσχέτιση μεταξύ της κοινωνικής τάξης και της ικανοποίησης για την παρεχόμενη φροντίδα υγείας.15 Επίσης ο Hall et al σε μελέτη του υποστηρίζει τη στατιστική σημαντική συσχέτιση μεταξύ του βιοτικού επιπέδου των χρηστών υπηρεσιών υγείας και της ικανοποίησης των παρεχόμενων υπηρεσιών.15

Πλ��θυσμός μελέτης και Μέθοδοι Με τη μέθοδο της προσωπικής συνέντευξης συμπληρώθηκαν συνολικά 922 ερωτηματολόγια και από δύο νομούς. Παρακάτω παρουσιάζεται αναλυτικά ο αριθμός των ερωτηματολογίων ανά κέντρο υγείας των δύο νομών (Πίνακας Ι).

Κέντρα Υγείας Νομού Αχαΐας

Ερωτηματολόγια

ΚΥ Κάτω Αχαΐας

121

ΚΥ Χαλακρίτσας

100

ΚΥ Ακράτας

96

ΚΥ Ερυμνάθειας

70

ΚΥ Κλειτορίας

64

Κέντρα Υγείας Νομού Ηλείας

Ερωτηματολόγια

ΚΥ Γαστούνης

120

ΚΥ Βάρδας

111

ΚΥ Ανδρίτσαινας

100

ΚΥ Σιμόπουλου

70

ΚΥ Αρχαίας Ολυμπίας

70

Πίνακας Ι

Αριθμός συμμετεχόντων ανά Κ.Υ.

Η διάρκεια της συνέντευξης ήταν γύρω στα 8-10 λεπτά Επιλέχθηκε η μέθοδος της προσωπικής συνέντευξης διότι σύμφωνα με μελέτες, οι προσωπικές και οι διαμέσου τηλεφώνου συνεντεύξεις επιφέρουν μεγαλύτερα ποσοστά ανταπόκρισης.16,17 Η μέθοδος ταχυδρομικής αποστολής έχει χαμηλά ποσοστά ανταπόκρισης από τον πληθυσμό, 18 ενώ η χρήση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, παρόλο που προσφέρει ανωνυμία, και συντελεί στην αποτύπωση αντιπροσωπευτικής και αξιόπιστης γνώμης του ασθενούς δεν είναι διαδεδομένη στη χώρα μας.19

Εργαλεία μελέτης Για τη μέτρηση της ικανοποίησης συνιστάται η χρήση σύνθετα δομημένων ερωτηματολογίων, τα οποία συνδυάζουν ποιοτικές,20 και ποσοτικές21 διαστάσεις, καθώς και ανοικτές ερωτήσεις που δίνουν τη δυνατότητα στον ερωτηθέντα να αναφέρει την άποψή του.22,23 Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο που έχει χρησιμοποιηθεί στην ελληνική και διεθνή βιβλιογραφία για τη μέτρηση ικανοποίησης ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία οφθαλμολογικής κλινικής και έχει ελεγχθεί για την εγκυρότητα του.24 Το ερωτηματολόγιο περιλαμβάνει αρχικά ερωτήσεις σχετικά με δημογραφικά στοιχεία, ερωτήσεις κλειστού τύπου Likert με διαβαθμίσεις των Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

11


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

απαντήσεων από συμφωνώ απόλυτα έως διαφωνώ απόλυτα. Οι ερωτήσεις αφορούν διάφορες παραμέτρους που έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν την ικανοποίηση των ασθενών και έχουν σχέση με οργανωτικά λειτουργικές παραμέτρους, αλλά και με τη σχέση που αναπτύσσεται μεταξύ ιατρού ασθενούς. Οι ερωτήσεις είναι εναλλάξ θετικές και αρνητικές. Το ερωτηματολόγιο συμπληρώνεται με ερωτήσεις συνολικής εκτίμησης του κέντρου υγείας καθώς και με ερωτήσεις ανοιχτού τύπου προκειμένου να συμπεριλάβει τις ιδιαιτερότητες της παρούσας έρευνας.

Στατιστική ανάλυση Μετά τη συλλογή των δεδομένων επακολούθησε στατιστική επεξεργασία με το πρόγραμμα SPSS-15. Μεθοδολογικά η ακολουθούμενη στατιστική ανάλυση εντάσσεται κυρίως στην κατηγορία πολυμεταβλητής ανάλυσης (Multivariate Statistical Analysis) και πιο συγκεκριμένα στην εξέταση στατιστικά σημαντικών διαφοροποιήσεων μεταξύ δυο ομάδων ή περισσότερων (Comparisons of Several Groups) αναφορικά πάντοτε με τα επιμέρους εξεταζόμενα χαρακτηριστικά τους. Εφαρμόζονται εναλλακτικά πίνακες συχνοτήτων (Frequencies Tables), πίνακες διασταυρώσεων (Cross – Classification Tables). Η διαφοροποίηση των μέσων τιμών μεταξύ των ομάδων ελέγχεται με εφαρμογή αντίστοιχων μη παραμετρικών τεχνικών (Non Pararmetric test, Mann-Whitney and Wilcoxon Rank Sum test), εφόσον πλη-

Αποτελέσματα Τα δημογραφικά στοιχεία των ερωτηθέντων, καθώς και κάποια συγκριτικά στοιχεία των κέντρων υγείας των 2 νομών, φαίνονται στους πίνακες Ι και ΙΙ αντιστοίχως. Στους πίνακες III και IV παρουσιάζονται συγκριτικά στοι-

Κέντρα Υγείας

Ερωτηματολόγιο

Άνδρες

Γυναίκες

Μ.Ο. ηλικίας

Μέσο επίπεδο εκπαίδευσης

Χαλανδρίτσας Κ. Αχαΐας Ακράτας Ερυμάνθειας Κλειτορίας Γαστούνης Βάρδας Ανδρίτσαινας Σιμόπουλου Αρχ. Ολυμπίας

100 121 96 70 64 120 111 100 70 70

54 37 39 35 28 63 68 44 39 34

46 84 57 35 36 57 43 56 31 36

55,24 56,21 62,2 60,5 61,52 56,13 49,03 62,92 64,56 61,06

Απόφοιτοι Δημοτικού Απόφοιτοι Δημοτικού Απόφοιτοι Λυκείου Απόφοιτοι Δημοτικού Απόφοιτοι Δημοτικού Απόφοιτοι Γυμνασίου Απόφοιτοι Γυμνασίου Απόφοιτοι Δημοτικού Απόφοιτοι Δημοτικού Απόφοιτοι Δημοτικού

Πίνακας ΙΙ 12

ρούνται προϋποθέσεις κανονικότητας η όχι των υπό θεώρηση κατανομών (KolmogorovSmirnov test). Για διαφοροποιήσεις μεταξύ περισσοτέρων των δύο ομάδων εφαρμόστηκαν οι τεχνικές ανάλυσης διασπορών (Analysis of Variance, ANOVA) η αντιστοίχων μη παραμετρικών τεχνικών (Kruskal - Wallis 1-way ANOVA) ανάλογα με την ικανοποίηση των αρχικών συνθηκών που απαιτούν οι παραπάνω τεχνικές (κανονικότητα Kolmogorov-Smirnov test, ομοσκεδαστικότητα Levin test). Σε τελευταίο στάδιο η εφαρμογή παραγοντικής ανάλυσης (Factor Analysis) αποσκοπεί στον καθορισμό των κρισίμων παραμέτρων (factors), οι οποίοι επιδρούν στην εκτίμηση της αξιολόγησης των χρηστών του συστήματος των κέντρων υγείας. Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας θεωρείται το 95% (Significance p<0,05) διάστημα εμπιστοσύνης (Confidence Interval, C.I.>95%) το οποίο θεωρείται ιδιαίτερα ικανοποιητικό για μετρήσεις τέτοιου είδους. Για διαφοροποιήσεις με στατιστική σημαντικότητα σε διάστημα εμπιστοσύνης 85% έως 95% (85%< C.I.<95%) χρησιμοποιείται ο χαρακτηρισμός τάση, σε συμφωνία με την διεθνή στατιστική πρακτική.

Δημογραφικά στοιχεία συμμετεχόντων.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Κέντρα υγείας

Μεσος χρόνος αναμονής (σε min)

Ποσοστό ασθενών που επιθυμούν ραντεβού (%)

Ποσοστό ασθενών που έχουν οικογενειακό ιατρό, ιατρό του ΚΥ

Μέση βαθμολογία του ΚΥ

Μ.Ο. Κατάστασης Υγείας

Χαλανδρίτσας

15-29

51,1

75

84,86

82,95

Κ. Αχαίας

15-29

71,7

52,9

74,45

81,32

Ακράτας

5-10

Διαθέτει ήδη σύστημα ραντεβού

80

88,29

83,56

Ερυμάνθειας

5-30

14,3

88,6

85,67

85,58

Κλειτορίας

5-10

11,1

73,4

87,18

86,91

Γαστούνης

15-29

72

26,5

84,99

87,08

Βάρδας

5-14

68,6

43,4

80

88,67

Ανδρίτσαινας

5-14

57

36

74,28

84,44

Σιμόπουλου

5-14

82,4

22,9

78

90,87

Αρχ. Ολυμπίας

5-14

47,1

36,2

73,78

79,54

Πίνακας ΙΙΙ

Συγκριτικά στοιχεία κέντρων υγείας ΑχαÀας - Ηλείας.

χεία για ορισμένες διαστάσεις (άφιξη, αναμονή, ιατρείο, ιατρικό προσωπικό και νοσηλευτικό προσωπικό, εργαστηριακές εξετάσεις, διοικητικές υπηρεσίες, ιατροτεχνικός εξοπλισμός).

Συγκρίσεις-αναλύσεις αποτελεσμάτων μεταξύ των κέντρων υγείας Για τη σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ των κέντρων υγείας επιλέχθηκε η σύγκριση των μέσων τιμών των διαστάσεων (άφιξη, αναμονή, ιατρείο και εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις, διοικητικές υπηρεσίες). Επίσης έγινε σύγκριση των μέσων τιμών ορισμένων δημογραφικών στοιχείων όπως ηλικία, εκπαίδευση, καθώς και των ερωτήσεων που αφορούσαν την κτιριακή υποδομή, τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό, και την ικανοποίηση από τις παρεχόμενες υπηρεσίες στη διάρκεια της εφημερίας. Η σύγκριση έγινε με βάση το 95% C.I. δηλαδή το διάστημα εμπιστοσύνης των μέσων τιμών των παραμέτρων που εξετάσθηκαν το οποίο υπολογίστηκε με ANOVA. Στους πίνακες III και IV παρατίθενται οι μέσοι όροι και το 95% του διαστήματος εμπιστο-

σύνης των μέσων τιμών των διαστάσεων και των παραμέτρων που εξετάσθηκαν. Τα κέντρα υγείας 1-5 βρίσκονται στο νομό Ηλείας και τα κέντρα υγείας 6-10 στο νομό Αχαΐας. Ορισμένες συγκρίσεις που αναφέρονται έγιναν με την εξέταση των επικαλύψεων ή διαφοροποιήσεων των διαστημάτων εμπιστοσύνης. Από τους μέσους όρους ηλικίας παρατηρείται πως τα κέντρα υγείας Βάρδας (49,03) και Γαστούνης (56,23) έχουν τους μικρότερους μέσους όρους ηλικίας των ερωτηθέντων στο νομό Ηλείας. Στα κέντρα υγείας Κάτω Αχαΐας και Χαλανδρίτσας με 56,21 και 55,24, απαντάται ο μικρότερος μέσο όρος για το νομό Αχαΐας. Τα αποτελέσματα αυτά είναι αναμενόμενα καθότι αυτά τα κέντρα υγείας είναι πλησιέστερα στα αστικά κέντρα, Πύργου και Πάτρας, και έχουν μόνιμο νέο πληθυσμό. Στο επίπεδο εκπαίδευσης (με διαβαθμίσεις από 1-7) για το νομό Αχαΐας η Άκρατα έχει το υψηλότερο με 3,94 και παρουσιάζει διαφοροποίηση με την Ερυμάνθεια που έχει το χαμηλότερο με 3,21. Το υψηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης για το νομό Ηλείας έχουν τα κέντρα υγείας Βάρδα και Γαστούνης (4,13 και 3,85 αντίστοιχα) και το χαμηλότερο το Σιμόπουλο (2,81) (όπου 2 αντιστοιχεί σε μερικές τάξεις δημοτικού 3 σε αποΤόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

13


14

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower bounf Upper bound

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

Aρχ. Ολυμπίας

Γαστούνης

Kάτω Αχαΐας

Ακράτας

Κλειτορίας

Χαλανδρίτσας

Ερυμάνθιας

60,53 57,02 64,04

55,24 51,91 58,57

61,52 57,00 66,03

62,20 58,81 65,59

56,21 52,91 59,52

56,23 53,10 59,36

61,06 57,47 64,64

62,92 60,79 65,05

64,56 61,60 67,51

49,03 46,35 51,70

Ηλικία

3,21 2,90 3,53

3,83 3,53 4,13

3,39 2,98 3,80

3,94 3,65 4,23

3,42 3,17 3,67

3,85 3,55 4,15

3,27 2,94 3,60

3,02 2,81 3,23

2,83 2,47 3,18

4,13 3,82 4,43

Εκπαίδευση

2,0097 1,8466 2,1727

1,9697 1,8455 2,0939

2,1146 1,9715 2,2576

2,0087 1,8921 2,1253

2,3058 2,2043 2,4072

2,1597 2,0418 2,2775

2,1524 1,9198 2,3850

2,6667 2,4655 2,8679

2,8619 2,6551 3,0687

2,2072 2,0465 2,3679

Άφιξη

1,6845 1,5807 1,7884

1,9109 1,8197 2,0022

1,8875 1,7616 2,0134

1,6240 1,5376 1,7103

2,3773 2,2928 2,4617

2,9716 2,8837 3,0595

2,1376 1,9599 2,3153

2,5600 2,3634 2,7566

2,9690 2,8294 3,1087

2,9476 2,8039 3,0913

Αναμονή

1,5682 1,4835 1,6528

1,7935 1,7012 1,8858

1,7813 1,6910 1,8717

1,5885 1,4938 1,6831

1,9872 1,9165 2,0578

2,2024 2,1247 2,2801

1,9912 1,8653 2,1171

2,1175 2,0152 2,2199

2,3251 2,1853 2,4649

2,3518 2,2404 2,4632

Ιατρείο & εξετ.

Μέσοι όροι και το 95% του διαστήματος αξιοπιστίας των μέσων τιμών των διαστάσεων και των παραμέτρων που εξετάσθηκαν.

Lower Bound Upper Bound

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

Ανδρίτσαινας

Πίνακας ΙV

Lower Bound Upper Bound

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

Παρακαλώ να μεταφραστούν και τα υπόλοιπα

Σιμόπουλου

Lower bound ?? Upper bound ?? Lower Bound Upper Bound

μ.ο.???

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

for mean ???

Βάρδας

Κέντρα Υγείας

1,2794 1,1805 1,3783

1,9031 1,7722 2,0339

1,6797 1,5511 1,8082

1,5579 1,4499 1,6659

1,9959 1,9117 2,0800

2,5336 2,4248 2,6424

1,9714 1,7686 2,1743

2,2850 2,0915 2,4785

2,5857 2,3606 2,8108

2,6346 2,4824 2,7868

Ιατρείο

1,5736 1,4798 1,6674

1,7476 1,6439 1,8514

1,7960 1,6915 1,9005

1,5486 1,4524 1,6448

1,9480 1,8686 2,0275

2,0676 1,9777 2,1574

1,9631 1,8418 2,0844

2,0646 1,9651 2,1641

2,2146 2,0566 2,3726

2,2771 2,1570 2,3973

Ιατρός

2,0000 1,7494 2,2506

1,9351 1,7572 2,1129

1,8800 1,6972 2,0628

1,8133 1,6610 1,9655

2,2866 2,1302 2,4429

2,3846 2,2402 2,5291

2,1087 1,9008 2,3166

2,1531 1,9657 2,3404

2,5000 2,2449 2,7551

2,4300 2,2801 2,5799

Νοσηλεύτριες

Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.


Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound Lower Bound Upper Bound

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

Ανδρίτσαινας

Aρχ. Ολυμπίας

Γαστούνης

Kατω Αχαϊας

Ακράτας

Κλειτορίας

Χαλανδρίτσας

Ερυμάνθιας

2,2029 1,9858 2,4200

2,3035 2,1673 2,4398

1,6278 1,4435 1,8120

1,9643 1,7667 2,1619

2,1680 2,0303 2,3057

2,4083 2,3015 2,4852

3,1665

2,7285 2,4939 3,0032

2,9375 2,7131 3,1619

1,9091 1,2574 2,5607

2,0556 1,7849 2,3262

3,0714 1,5987 4,5441

1,5000 1,1628 1,8372

1,9524 1,6079 2,2968

2,6638 2,4158 2,9118

2,5769 1,9873 78,11

1,7143 1,3436 2,0849

2,6607 2,2159 3,1055

2,4286 2,2095 2,6477

Διοικητ. υπηρ.

85,67 81,98 89,36

84,86 81,71 88,01

87,18 82,86 91,50

88,29 85,91 90,66

74,45 71,46 77,44

84,99 82,89 87,10

73,78 69,45 83,37

74,28 72,34 76,22

78,00 75,12 80,88

80,00 77,44 82,56

Βαθμο Κ.Υ.

86,58 83,26 89,91

82,98 79,38 86,58

86,90 83,50 90,30

83,56 80,74 86,38

81,32 78,54 84,10

87,08 84,72 89,43

79,54 75,72 2,73

84,44 81,52 87,36

90,87 89,13 92,61

88,67 86,06 91,27

Καταστ. Υγείας

2,46 2,24 2,67

3,15 2,93 3,36

2,28 2,07 2,50

2,27 2,09 2,46

3,50 3,27 3,72

2,64 2,46 2,82

2,52 2,31 2,43

2,40 2,19 2,60

2,59 2,34 2,85

2,70 2,49 2,95

Καθυστ εξετ.

2,13 1,97 2,29

2,02 1,87 2,17

2,13 1,97 2,28

1,88 1,78 1,99

2,55 2,42 2,67

2,31 2,19 2,42

2,20 1,97 3,71

2,87 2,66 3,08

2,94 2,70 3,18

2,55 2,37 2,72

Ικανοπ. κτιριακή υποδομή

Μέσοι όροι και το 95% του διαστήματος εμπιστοσύνης των μέσων τιμών των διαστάσεων και των παραμέτρων που εξετάσθηκαν.

Lower Bound Upper Bound

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

Σιμόπουλου

Πίνακας V

Lower Bound Upper Bound

μ.ο. 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας μ.ο.

Βάρδας

Κέντρα Υγείας

Εργαστηρ. εξετάσεις

2,76 2,53 2,99

2,29 2,13 2,46

2,31 2,13 2,50

2,25 2,12 2,38

2,70 2,54 2,86

2,85 2,66 3,05

3,43 3,16 2,75

3,68 3,48 3,87

3,77 3,53 4,02

3,53 3,29 3,77

Ικανοπ. ιατροτε. χ. εξοπλ.

1,96 1,67 2,24

1,72 1,58 1,87

2,04 1,88 2,21

1,82 1,65 1,98

1,94 1,80 2,08

2,10 1,88 2,32

2,46 2,16

2,56 2,39 2,74

2,66 2,42 2,89

2,45 2,19 2,72

Ικαν. εφημερ. εφημ.

Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

15


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

φοίτους δημοτικού και 4 σε αποφοίτους γυμνασίου). Το κέντρο υγείας Βάρδας παρουσιάζει διαφοροποιήσεις στο επίπεδο εκπαίδευσης με Σιμόπουλο, Ανδρίτσαινα και Αρχαία Ολυμπία. Σε ότι αφορά τις διαστάσεις, οι μέσοι όροι όλων των κέντρων υγείας και των δύο νομών κυμαίνονται στο επίπεδα του 2 στην κλίμακα 1-5, όπου 1 και 2 αντιστοιχούν σε επίπεδα ικανοποίησης (πολύ ικανοποιημένος, ικανοποιημένος). Υπάρχουν διαφοροποιήσεις στις διαστάσεις μεταξύ σχεδόν όλων των κέντρων υγείας του νομού Αχαΐας με αυτά του νομού Ηλείας, με υπεροχή του νομού Αχαΐας, όπως φαίνεται και από τις συγκρίσεις των νομών. Στη διάσταση για την άφιξη στα κέντρα υγείας στο νομό Ηλείας, τα κέντρα υγείας Σιμόπουλου και Ανδρίτσαινας παρουσιάζουν διαφοροποιήσεις με όλα τα υπόλοιπα του νομού, κάτι αναμενόμενο καθότι είναι ορεινά, απομονωμένα και με δυσκολία πρόσβασης από τον πληθυσμό ευθύνης τους. Στη διάσταση αναμονή, τα κέντρα υγείας Βάρδας και Σιμόπουλου παρουσιάζουν διαφοροποιήσεις από τα κέντρα υγείας Ανδρίτσαινας και Αρχαίας Ολυμπίας και αυτό οφείλεται κυρίως στο χρόνο αναμονής. Για το νομό Αχαΐας, το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας παρουσιάζει διαφοροποιήσεις με όλα τα υπόλοιπα του νομού λόγω του μεγάλου χρόνου αναμονής για εξέταση, που είναι και ο μεγαλύτερος από τα άλλα κέντρα υγείας, όπως διαπιστώνεται και στην ερώτηση καθυστέρηση εξέτασης. Στη διάσταση ιατρείο και εξέταση, το κέντρο υγείας Αρχαίας Ολυμπίας έχει μέσο όρο βαθμολογίας 1,99 –που δείχνει υψηλό βαθμό ικανοποίησης– και διαφοροποιείται από τα κέντρα υγείας Βάρδα, Σιμόπουλου και Γαστούνης του νομού Ηλείας. Αναλυτικότερα, ως προς το ιατρείο το κέντρο υγείας Αρχαίας Ολυμπίας υπερτερεί των άλλων με μέσο όρο 1,97 και παρουσιάζει διαφοροποιήσεις με Βάρδα Σιμόπουλο και Γαστούνη. Στο γεγονός αυτό σίγουρα συντελεί και το ότι το κέντρο υγείας Αρχαίας Ολυμπίας είναι το πιο πρόσφατα κατασκευασμένο κτίριο και τα ιατρεία έχουν λιγότερες φθορές από το χρόνο. Επίσης διαφοροποίηση παρουσιάζει και από το κέντρο υγείας Βάρδα στην υποδιάσταση του ιατρικού προσωπικού. Οι ιατροί στο κέντρο υγείας Βάρδας λόγω του διπλάσιου σχεδόν αριθμού ασθενών/ιατρών την ημέρα σε σύγ-

16

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

κριση με το Κέντρο Υγείας Αρχαίας Ολυμπίας (15,4 έναντι 8,2), αδυνατούν να αφιερώσουν αρκετό χρόνο για εξέταση στον ασθενή, με αποτέλεσμα μικρότερη ικανοποίηση, παρά τα υψηλά επίπεδα ικανοποίησης (2,27). Στο νομό Αχαΐας, το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας δείχνει να ικανοποιεί (μ.ο. 1,98) αλλά σε μικρότερο βαθμό και παρουσιάζει διαφοροποιήσεις από όλα τα υπόλοιπα του νομού στη διάσταση ιατρείο και εξέταση. Οι διαφοροποιήσεις διαπιστώνονται σε σχέση με Άκρατα, Κλειτορία και Ερυμάνθεια στην υποδιάσταση ιατρείο και αυτό διότι ορισμένα ιατρεία δεν είναι τόσο ευρύχωρα και έχουν κάποιες φθορές. Επίσης διαφοροποιήσεις παρουσιάζονται σε σχέση με από Ακράτα, Χαλανδρίτσα, και Ερυμάνθεια στην υποδιάσταση ιατρικό προσωπικό και σε σχέση με Ακράτα, Κλειτορία και Χαλανδρίτσα στην υποδιάσταση νοσηλευτικό προσωπικό. Το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας εμφανίζει τη μεγαλύτερη κίνηση στο νομό Αχαΐας, μικρή πληρότητα σε ιατρικό προσωπικό (47,8%) και με ένα αξιοσημείωτο αριθμό επειγόντων περιστατικών (60/ημέρα). Τα γεγονότα αυτά συντελούν ορισμένες φορές στην εργασία υπό πίεση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού και στη μη δυνατότητα πλήρους ικανοποίησης των αναγκών των ασθενών. Για τη διάσταση εργαστηριακές εξετάσεις την υψηλότερη ικανοποίηση για το νομό Ηλείας έχουν οι ερωτηθέντες από το κέντρο υγείας Γαστούνης (μ.ο. 2,4) το οποίο και διαφοροποιείται από τα κέντρα υγείας Σιμόπουλου και Βάρδας. Το κέντρο υγείας Γαστούνης είναι το μόνο στο οποίο διενεργούνται ακτινολογικές και μικροβιολογικές εξετάσεις, ενώ στα άλλα δύο γίνονται αιμοληψίες μία φορά την εβδομάδα. Στα κέντρα υγείας Αρχαίας Ολυμπίας και Ανδρίτσαινας δεν λειτουργεί μικροβιολογικό, ούτε ακτινολογικό. Για το νομό Αχαΐας την υψηλότερη ικανοποίηση (μ.ο. 1,62) έχουν οι ασθενείς από το κέντρο υγείας Κλειτορίας, που παρουσιάζει διαφοροποιήσεις από τα υπόλοιπα του νομού. Στο κέντρο υγείας Κλειτορίας διενεργούνται ακτινολογικές και μικροβιολογικές εξετάσεις τις καθημερινές, όπως και στα υπόλοιπα του νομού (με εξαίρεση την Ερυμάνθεια, όπου το ακτινολογικό λειτουργεί μία φορά το μήνα). Η διαφορά του κέντρου υγείας Κλειτορίας από τα υπόλοιπα έγκειται στο γεγονός πως λόγω μειωμένης κίνησης


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

δεν χρειάζεται ραντεβού για τη διενέργεια εξετάσεων, οι οποίες πραγματοποιούνται αυθημερόν. Για τη διάσταση των διοικητικών υπηρεσιών οι επισκέπτες των κέντρων υγείας και των δύο νομών εμφανίζουν υψηλά επίπεδα ικανοποίησης. Το κέντρο υγείας Ανδρίτσαινας παρουσιάζει διαφοροποιήσεις από τα υπόλοιπα του νομού και έχει τον υψηλότερο βαθμό ικανοποίησης, αλλά στην ερώτηση αυτή απάντησε μόνο το 14% των ερωτηθέντων. Για το νομό Αχαΐας, λιγότερο ικανοποιημένοι παρουσιάζονται οι ασθενείς από τις διοικητικές υπηρεσίες στο κέντρο υγείας Kλειτορίας (μ.ο. 3,07) που διαφοροποιείται από τα υπόλοιπα του νομού, αν και μόνο το 10% των ερωτηθέντων απάντησε σε αυτή την ερώτηση. Στην ερώτηση όπου ζητείται η συνολική βαθμολόγηση του κέντρου υγείας, με άριστα το 100 την υψηλότερη βαθμολογία 84,99 στο νομό Ηλείας έχει το κέντρο υγείας Γαστούνης, που παρουσιάζει διαφοροποιήσεις με τα υπόλοιπα του νομού. Αυτό το γεγονός μπορεί να αποδοθεί στο ότι είναι το μόνο που πληρεί ορισμένες προϋποθέσεις επάρκειας ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού. Στο νομό Αχαΐας το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας έχει τη χαμηλότερη βαθμολογία (μ.ο. 74,45) και παρουσιάζει διαφοροποιήσεις με τα με τα υπόλοιπα του νομού. Η χαμηλότερη βαθμολόγηση μπορεί να είναι συνέπεια της έλλειψης ιατρικού προσωπικού, αλλά και των απαιτήσεων του πληθυσμού που ζητούν μία πλήρως εξοπλισμένη μονάδα. Στο νομό Ηλείας, στην ερώτηση βαθμολόγηση της κατάστασης υγείας των επισκεπτώντο κέντρο υγείας Βάρδας και το κέντρο υγείας Σιμόπουλου έχουν διαφοροποιήσεις με τα κέντρα υγείας Ανδρίτσαινας και Αρχαίας Ολυμπίας. Το κέντρο υγείας Βάρδας έχει το χαμηλότερο μέσο όρο ηλικίας επισκεπτών, και ένα τέτοιο αποτέλεσμα είναι εν μέρει αναμενόμενο. Στο κέντρο υγείας Σιμόπουλου παρουσιάζεται το παράδοξο πως ενώ έχει τον υψηλότερο μέσο όρο ηλικίας επισκεπτών, οι οποίοι σε ποσοστό 66% πάσχουν από κάποια χρόνια πάθηση, ταυτόχρονα έχουν την υψηλότερη βαθμολόγηση στην κατάσταση υγεία 90,87. Επίσης, στο νομό Αχαΐας παρουσιάζονται επικαλύψεις στα διαστήματα εμπιστοσύνης, όμως την υψηλότερη βαθμολόγηση στην κα-

τάσταση υγείας έχουν τα κέντρα υγείας Ερυμάνθειας 86,58 και Κλειτορίας 86,90. Η κτιριακή υποδομή στα κέντρα υγείας Σιμόπουλου και Ανδρίτσαινας, τα πιο ορεινά του νομού, ικανοποιεί λιγότερο λόγω των φθορών που έχουν εξαιτίας του χρόνου και έχουν διαφοροποιήσεις από το κέντρο υγείας Αρχαίας Ολυμπίας που είναι και το πιο πρόσφατα κατασκευασμένο και το κέντρο υγείας Γαστούνης. Στο νομό Αχαΐας, το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας ικανοποιεί σε μικρότερο βαθμό τους επισκέπτες και παρουσιάζει διαφοροποιήσεις από τα υπόλοιπα του νομού. Οι φθορές που έχει υποστεί το κτίριο και κυρίως ορισμένοι χώροι με πολυσύχναστοι (εφημερείο) επηρεάζουν τη γνώμη των επισκεπτών. Η ερώτηση σχετικά με την ικανοποίηση από ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό είναι η μόνη στην οποία η βαθμολόγηση δεν κινείται σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης (ελάχιστο 3,43 μέγιστο 3,77) –όπου 3 ουδέτερος και 4 δυσαρεστημένος– για τα τέσσερα από τα πέντε κέντρα υγείας του νομού, τα οποία παρουσιάζουν διαφοροποίηση από το κέντρο υγείας Γαστούνης. Αυτό το αποτέλεσμα είναι αναμενόμενο καθότι το κέντρο υγείας Γαστούνης είναι το μόνο στο οποίο λειτουργεί ακτινολογικό και μικροβιολογικό εργαστήριο. Στο νομό Αχαΐας το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας και το κέντρο υγείας Ερυμάνθειας, δείχνουν να ικανοποιούν λιγότερο και έχουν διαφοροποιήσεις από τα υπόλοιπα του νομού. Το κέντρο υγείας Ερυμάνθειας λόγω της έλλειψης ακτινολογικού και το κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας λόγω επιθυμίας των επισκεπτών της πλήρους λειτουργίας των εργαστηρίων με τη διενέργεια και πιο εξειδικευμένων εξετάσεων ώστε να αποφεύγεται η παραπομπή στα νοσοκομεία. Τέλος, στην ερώτηση σχετικά με την ικανοποίηση από υπηρεσίες κατά την διάρκεια της εφημερίας, οι απαντήσεις κυμαίνονται σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης, με μόνη διαφοροποίηση στο νομό Ηλείας αυτά των κέντρων υγείας Σιμόπουλου και Ανδρίτσαινας με το κέντρο υγείας Γαστούνης. Η μικρότερη ικανοποίηση μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι σε αυτά τα κέντρα υγείας λόγω μικρού ποσοστού ειδικευμένων ιατρών στις εφημερίες συχνά εφημερεύουν μόνο ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου που δεν έχουν την απαιτούμενη κλινική εμπειρία. Όπως φαίνεται και στον πίνακα VI Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

17


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Σύγκριτικα στοιχεία μεταξύ των δύο νομών

στα Κ.Υ. Χαλανδρίτσας, Ερυμάνθειας, Κλειτορίας και Ακράτας οι επισκέπτες σε ποσοστά άνω του 75% δείχνουν να επιλέγουν ιατρό του κέντρου υγείας ως οικογενειακό ιατρό. Στα κέντρα υγείας Ερυμάνθειας και Κλειτορίας όπου η απόσταση από αστικά κέντρα είναι μεγαλύτερη και οι επιλογές λιγότερες, μπορεί να θεωρηθεί αναμενόμενο, αντίθετα για τα Κ.Υ. Χαλανδρίτας και Ακράτας που είναι κοντά σε αστικά κέντρα, η επιλογή αυτή των ασθενών επιβεβαιώνει την ικανοποίηση των ασθενών από τις υπηρεσίες του ιατρικού προσωπικού. Αξιοσημείωτα είναι τα ποσοστά των ασθενών που παραδέχθηκαν πως δεν έχουν ένα συγκεκριμένο οικογενειακό ιατρό αλλά συνήθως συμβουλεύονται περισσότερους από έναν ιατρούς σε ποσοστό που φθάνει το 33% (Κ.Υ. Γαστούνης). Στον πίνακα VII παρουσιάζονται αναλυτικά οι λόγοι για τους οποίους οι χρήστες επιλέγουν ιδιώτη ως οικογενειακό ιατρό. Σύμφωνα με τις απαντήσεις, οι επισκέπτες των κέντρων υγείας που επιλέγουν ιδιώτη ως οικογενειακό ιατρό δεν είναι λόγω έλλειψης εμπιστοσύνης στους ιατρούς των συγκεκριμένων κέντρων υγείας, αλλά λόγω μεγαλύτερης ευκολίας στο να βρίσκουν τον ιδιώτη ιατρό όποτε τον χρειαστούν (πρωινές και απογευματινές ώρες), κάτι που δεν ισχύει για τους ιατρούς του κέντρου υγείας.

Αρχ. Ολυμπία

Βάρδα

Γαστούνη

Ανδριτσαινα

Σιμόπουλου

Χαλανδρίτσα

Κάτω Αχαΐα

Eρυμάνθεια

Κλειτορία

Ακράτα

Ιατρός ΚΥ

36,2%

43,4%

26,5%

36%

22,9%

75%

52,9%

88,6%

73,4%

80%

Ιδιώτης περιοχής

11,6%

15,2%

20,5%

7%

24,3%

2,1%

22,3%

1,4%

3,1%

2,1%

Ιδιώτης κοντινότερης πόλης

10,1%

20,2%

14,5%

10%

5,7%

7,3%

5,8%

4,3%

7,8%

5,3%

Ιατρός νοσοκομείου

11,6%

12,1%

5,1%

32%

25,7%

3,1%

2,5%

Συμβουλ. περισσότερους από 1 ιατρό

29%

9,1%

33,3%

15%

21,4%

12,5%

13,2%

4,3%

9,4%

8,4%

Άλλος

1,4%

3,3%

1,4%

6,3%

2,1%

Πίνακας VI 18

Στους συγκεντρωτικούς πίνακες VII, IX, X με τους μέσους όρους των δύο νομών για όλες τις διαστάσεις και τις βαθμολογίες των κέντρων υγείας πρέπει να επισημάνουμε πως όλοι οι μέσοι όροι των δύο νομών κυμαίνονται σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης από (1,7-2.6) στην κλίμακα 1-5 με υψηλότερη βαθμολογία το 1 και χαμηλότερη το 5. Μόνη εξαίρεση με μέσο όρο 3,41 έχει ο νομός Ηλείας για την ικανοποίηση από τον ιατροτεχνολογικό αποκλεισμό. Με τη διενέργεια του Μann Whitney test συγκρίναμε τους μέσους όρους των δύο νομών. Τα αποτελέσματα αναφέρονται στους πίνακες IX και X. Από τη σύγκριση μεταξύ των δύο νομών δεν εμφανίζεται στατιστικώς σημαντικές διαφορές στην ηλικία και το επίπεδο εκπαίδευσης των ερωτηθέντων. Παρατηρούμε στατιστικά σημαντικές διαφορές για όλες τις διαστάσεις, όπως την ικανοποίηση από ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό, την κτιριακή υποδομή, τις υπηρεσίες σε εφημερία, τη συνολική βαθμολογία του κέντρου υγείας, από τη συνολική βαθμολογία για την κατάστασης υγείας του πληθυσμού. Από το σύνολο των κέντρων υγείας η μεγαλύτερη βαθμολογία δίνεται στο κέντρο υγείας Ακρά-

% Επιλογή οικογενειακού ιατρού στα Κ.Υ.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

2,1%


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Αρχαία Ολυμπία

Βάρδα

Γαστούνη

Ανδρίτσαινα

Σιμόπουλου

Κάτω Αχαΐα

Δεν εμπιστεύομαι ιατρους ΚΥ

8,3%

22,6%

17,9%

14,3%

22,7%

6,1%

Τον ιδιώτη τον βρίσκω όποτε χρειαστώ

26,7%

44,1%

37,7%

58,7%

47%

42,9%

Στο ΚΥ δεν βρίσκω πάντα τον ίδιο ιατρό

56,7%

33,3%

42,5%

27%

30,3%

32,7%

Άλλος

6,7%

Πίνακας VIΙ

1,9%

Λόγος που απευθύνεστε σε ιδιώτη ιατρό.

τας στο οποίο αντιστοιχούν τα εξής χαρακτηριστικά: ικανοποιητικός βαθμός πληρότητας σε ιατρικό προσωπικό, μικρότερος αριθμός επισκέψεων ανά ιατρό που σημαίνει πως οι ιατροί έχουν και την καθημερινή λειτουργία ακτινολογικού και μικροβιολογικού εργαστηρίου. Τις χαμηλότερες βαθμολογίες έχουν τα κέντρα υγείας Αρχαίας Ολυμπίας, Ανδρίτσαινας και Κάτω Αχαΐας. Τα δύο πρώτα ανήκουν στο νομό Ηλείας και έχουν σοβαρές ελλείψεις σε ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό. Στο κέντρο υγείας Κάτω Αχαΐας λειτουργούν ακτινολογικό και μικροβιολογικό εργαστήριο, αλλά. η χαμη-

Νομός Αχαΐας N Εύρος Ελάχιστο Μέγιστο μ.ο. Τυπική απόκλιση Διακύμανση

18,4%

λή βαθμολογία οφείλεται στην έλλειψη ιατρικού προσωπικού και το μεγάλο αριθμό επειγόντων περιστατικών που οδηγούν και σε μεγάλους χρόνους αναμονής για εξέταση, στις απαιτήσεις του πληθυσμού για μόνιμους ιατρούς περισσοτέρων ειδικοτήτων και για λειτουργία του κέντρου υγείας ως «μικρού νοσοκομείου». Το κέντρο υγείας Γαστούνης έχει την υψηλότερη βαθμολογία για το νομό Ηλείας. Παράγοντες όπως η ικανοποιητική κάλυψη σε ιατρικό προσωπικό (78%) και η λειτουργία των εργαστηρίων, συμβάλλουν στην καλή βαθμολόγηση.

Άφιξη στο Κ.Υ.

Αναμονή

Εξέταση

Ιατρείο & Ιατρείο

Ιατρικό Πρ.

449 3,00 1,00 4,00 2,0954 ,02888 ,61196 ,374

449 3,20 1,00 4,20 1,9371 ,02546 ,53943 ,291

448 3,00 1,00 4,00 1,7659 ,02098 ,44411 ,197

446 3,00 1,00 4,00 1,7276 ,02751 ,58088 ,337

447 3,13 1,00 4,13 1,7396 ,02268 ,47946 ,230

469 4,00 1,00 5,00 2,3817 ,04185 ,90630 ,821

470 3,83 1,00 4,83 2,7538 ,03655 ,79238 ,628

465 2,75 1,00 3,75 2,2046 ,02483 ,53537 ,287

463 4,00 1,00 5,00 2,4255 ,03958 ,85176 ,725

463 2,88 1,00 3,88 2,1204 ,02620 ,56376 ,318

Νομός Ηλείας N Εύρος Ελάχιστο Μέγιστο μ.ο. Τυπική απόκλιση Διακύμανση

Πίνακας VIIΙ

Συγκριτικά αποτελέσματα διαστάσεων στα Κ.Υ. των νομών ΑχαÀας και Ηλείας Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

19


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Νομός Αχαΐας

Νοσηλευτικό Πρ.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Διοικητικές υπηρεσίες

Βαθμολογία Κ.Υ. (άριστα 100)

Βαθμολογία κατάστασης υγείας (άριστα 100)

339 4,00 1,00 5,00 1,9912 ,04093 ,75364 ,568

180 3,00 1,00 4,00 2,1214 ,03953 ,53034 ,281

76 4,00 1,00 5,00 2,0263 ,10340 ,90146 ,813

431 90 10 100 83,26 ,769 15,964 254,841

423 80 20 100 83,75 ,722 14,853 220,604

454 4,00 1,00 5,00 2,3205 ,04144 ,88290 ,780

90 2,46 1,67 4,13 2,6342 ,05097 ,48356 ,234

176 4,00 1,00 5,00 2,4972 ,07236 ,95991 ,921

455 60 40 100 78,79 ,627 13,372 178,823

454 80 20 100 86,30 ,637 13,562 183,941

N Εύρος Ελάχιστο Μέγιστο μ.ο. Τυπική απόκλιση Διακύμανση Νομός Ηλείας N Εύρος Ελάχιστο Μέγιστο μ.ο. Τυπική απόκλιση Διακύμανση

Πίνακας IX

Συγκριτικά αποτελέσματα διαστάσεων στα Κ.Υ. των νομών ΑχαÀας και Ηλείας.

Νομός Αχαΐας

Ηλικία

Εκπαίδευση

Ικανοποίηση από κτιριακή υποδομή

N Εύρος Ελάχιστο Μέγιστο μ.ο.

450 73 17 90 58,70 ,814 17,261 297,951

449 6 1 7 3,58 ,069 1,465 2,145

448 4 1 5 2,17 ,033 ,695 ,483

422 4 1 5 2,46 ,040 ,814 ,663

333 4 1 5 1,89 ,039 ,719 ,517

470 72 18 90 57,93 ,708 15,347 235,521

471 6 1 7 3,50 ,071 1,544 2,382

456 4 1 5 2,56 ,044 ,942 ,888

442 4 1 5 3,41 ,053 1,114 1,240

321 4 1 5 2,46 ,053 ,945 ,893

Τυπική απόκλιση Διακύμανση

Ικανοποίηση από ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό

Ικανοποίηση από υπηρεσίες σε εφημερία

Νομός Ηλείας N Εύρος Ελάχιστο Μέγιστο μ.ο. Τυπική απόκλιση Διακύμανση

Πίνακας Χ 20

Συγκριτικά αποτελέσματα διαστάσεων στα Κ.Υ. των νομών ΑχαÀας και Ηλείας

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Παραγοντική ανάλυση (Factor Analysis) Εξετάσθηκαν οι μεταβλητές φύλο, ηλικία, εκπαίδευση, αναμονή, ιατρείο και εξέταση, νοσηλευτικό προσωπικό, εργαστηριακές εξετάσεις, διοικητικές υπηρεσίες. Διαπιστώνεται μετά την εφαρμογή της ανάλυσης η εξαγωγή δύο παραγόντων. Οι μεταβλητές φύλο, ηλικία, εκπαίδευση έχουν μεγαλύτερη φόρτιση στον παράγοντα 2, ενώ οι διαστάσεις 3 εώς 6 έχουν μεγαλύτερη φόρτιση στον παράγοντα 1.

Συζήτηση Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήσαμε στη μελέτη μας αποδείχθηκε χρήσιμο εργαλείο στην αποτίμηση ικανοποίησης από τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας των κέντρων υγείας. Πριν την εξαγωγή συμπερασμάτων από την ανάλυση των αποτελεσμάτων, χρήσιμη είναι η επισήμανση ορισμένων περιορισμών της έρευνας. Ο βασικότερος περιορισμός έγκειται στο γεγονός ότι ο ερωτηματολόγιο απευθύνεται στους χρήστες των κέντρων υγείας. Έτσι δεν μπορούμε να έχουμε μια συνολική εικόνα της άποψης του γενικού πληθυσμού για τις παρεχόμενες υπηρεσίες των κέντρων υγείας. Το γεγονός αυτό καθιστά δύσκολο να κατανοήσου-

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

Πίνακας XI

Άφιξη στο Κ.Υ.

Αναμονή

Ιατρείο & εξέταση`

Ιατρείο

Ιατρικό προσωπικό

Νοσηλευτικό προσωπικό

86309,000 187334,000 -4,792 ,000

43445,500 144470,500 -15,454 ,000

55397,500 155973,500 -12,251 ,000

53864,500 153545,500 -12,870 ,000

63583,500 163711,500 -10,087 ,000

61036,500 118666,500 -5,134 ,000

Συγκριτικά αποτελέσματα διαστάσεων στα Κ.Υ. των νομών ΑχαÀας και Ηλείας

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

Πίνακας XII

με τους λόγους για τους οποίους ένα μέρος του πληθυσμού δεν επιλέγει το κέντρο υγείας για παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ένας δεύτερος περιορισμός είναι το γεγονός πως απευθυνθήκαμε στους επισκέπτες των τακτικών ιατρείων και όχι των επειγόντων. Επίσης, ένα ποσοστό που κυμαινόταν από 30-50% για κάθε κέντρο υγείας είχε προσέλθει μόνο για συνταγογραφία και κατά συνέπεια οι ερωτήσεις σχετικά με το ιατρικό προσωπικό είχαν θετικές απαντήσεις από τους ερωτηθέντες, διότι δεν είχαν ιδιαίτερες απαιτήσεις από το προσωπικό. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης, καταλήγουμε ότι υπάρχει ικανοποίηση από τους χρήστες υπηρεσιών υγείας από τις διαστάσεις που αξιολογήθηκαν, γεγονός που πιστοποιούν οι μέσες τιμές για τα κέντρα υγείας, που κυμαίνονται στα επίπεδα του ικανοποιητικού. Το ιατρικό προσωπικό εμφανίζει υψηλή βαθμολογία σε όλα τα κέντρα υγείας, όπως επίσης και στο σύνολο των κέντρων υγείας, και είναι η διάσταση με την καλύτερη βαθμολογία. Πρέπει να επισημανθεί πως βαθμολόγηση του ιατρικού προσωπικού επηρεάζεται και από παράγοντες όπως ο φόβος πως τυχόν αρνητική απάντηση θα γίνει γνωστή στον ιατρό και δεν θα τύχουν

Εργαστηριακές εξετάσεις

Διοικητικές υπηρεσίες

Βαθμολογία Κ.Υ. (άριστα 100)

Βαθμολογία κατάστασης υγείας (άριστα 100)

Ηλικία

3841,500 20131,500 -7,052 ,000

4709,000 7635,000 -3,791 ,000

75257,000 178997,000 -6,041 ,000

90296,000 179972,000 -1,537 ,124

100288,000 210973,000 -1,356 ,175

Συγκριτικά αποτελέσματα διαστάσεων στα Κ.Υ. των νομών ΑχαÀας και Ηλείας

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

21


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

καλής μεταχείρισης. Αξιοσημείωτο είναι ότι μεγάλο ποσοστό των ερωτηθέντων, σε αρκετά κέντρα υγείας, δεν επιλέγει ιατρό του κέντρου υγείας ως οικογενειακό ιατρό παρότι η ικανοποίηση τους σύμφωνα με τα αποτελέσματα είναι πολύ μεγάλη. Αυτό δείχνει ότι πολλές φορές οι χρήστες υπηρεσιών υγείας στο νομό Αχαΐας και Ηλείας χρησιμοποιούν το κέντρα υγείας για συνταγογραφία ή για μία «δεύτερη γνώμη». Η συμβουλή περισσότερων του ενός ιατρού είναι σύνηθες φαινόμενο στον ελληνικό χώρο και αποτελεί μία από τις δυσκολίες της εφαρμογής του θεσμού του οικογενειακού ιατρού στη χώρα μας. Στα κέντρα υγείας των δύο νομών οι βαθμολογίες κυμαίνονται στα ιδια επίπεδα ικανοποίησης, με εξαίρεση τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό για το νομό Ηλείας που δεν ικανοποιεί. Ωστόσο, παρατηρούνται στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο νομών στις περισσότερες παραμέτρους που εξετάσθηκαν. Τα κέντρα υγείας του νομού Ηλείας δεν ικανοποιούν τους επισκέπτες τους στον ίδιο βαθμό με αυτά του νομού Αχαΐας. Οι ελλείψεις σε ιατρικό προσωπικό οδηγούν σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών/ιατρό με συνέπεια την πίεση των ιατρών, και τη μη δυνατότητα να αφιερώσουν αρκετό χρόνο στους ασθενείς. Η υπολειτουργία ή μη λειτουργία εργαστηρίων έχουν ως αποτέλεσμα την μη ολιστική αντιμετώπιση των περιστατικών και την ταλαιπωρία των ασθενών με συχνές και άσκοπες παραπομπές στα νοσοκομεία για περαιτέρω έλεγχο και θεραπευτική αντιμετώπιση. Ο μη επαρκής αριθμός ειδικευμένων ιατρών σε ορισμένα κέντρα υγείας και η λειτουργία τους ουσιαστικά με ιατρούς υπόχρεους υπηρεσίας υπαίθρου – που δεν έχουν την απαιτούμενη εμπειρία δεν δημιουργούν τις κατάλληλες συνθήκες εμπιστοσύνης – για να θεωρηθεί ένας ιατρός του κέντρου υγείας ως οικογενειακός ιατρός. Στο σύνολο των κέντρων υγείας, το κέντρο υγείας Ακράτας συγκεντρώνει την υψηλότερη

βαθμολόγηση. Χαρακτηριστικό αυτού του κέντρου υγείας είναι ο υψηλός αριθμός ειδικευμένων ιατρών (9 από τους 10 του κέντρου υγείας), η ικανοποιητική κάλυψη των οργανικών θέσεων, ο επαρκής αριθμός νοσηλευτικού και διοικητικού προσωπικού, ο μικρότερος αριθμός επισκέψεων ανά ιατρό, που σημαίνει πως οι ιατροί έχουν το χρόνο να ασχοληθούν με τους ασθενείς τους, και καθημερινή λειτουργία ακτινολογικού και μικροβιολογικού εργαστηρίου. Σε αυτό τα κέντρα υγείας δεν αποτελεί έκπληξη που οι ασθενείς επιλέγουν ως οικογενειακό ιατρό, τον ιατρό του κέντρου υγείας σε ποσοστό 80%. Τα χαρακτηριστικά που προαναφερθήκαν συνεπώς συντελούν στην μεγιστοποίηση της ικανοποίησης, αλλά και στη μεγαλύτερη πιθανότητα για επίτευξη της εφαρμογής του θεσμού του οικογενειακού ιατρού. Τα αποτελέσματα της παραγοντικής ανάλυσης (factor analysis) που διενεργήθηκε είναι σημαντικά και επιβεβαιώνουν πως η παρέμβαση σε ορισμένους παράγοντες που έχουν σχέση με οργανωτικά και λειτουργικά ζητήματα (π.χ. αναμονή, εργαστηριακές εξετάσεις) που είναι τροποποιήσιμα, είναι δυνατό να επηρεάσουν την ικανοποίηση των ασθενών.

Συμπεράσματα Συμπερασματικά, το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη αποδείχθηκε χρήσιμο εργαλείο στη μέτρηση της ικανοποίησης από τα κέντρα υγείας. Η ευρύτερη εφαρμογή τέτοιου είδους ερωτηματολογίων σε αυτούς που επιλέγουν τα κέντρα υγείας για την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αλλά και με κατάλληλες τροποποιήσεις και σε αυτούς που δεν τα επιλέγουν, μπορούν να βοηθήσουν στο σχεδιασμό και την οργάνωση ενός αποτελεσματικού και αξιόπιστου δικτύου πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. g

Βιβλιογραφία 1. Κυριόπουλος Γ, Σισσούρας Α. Ισότητα ή Ελευθερία στην αγορά υπηρεσιών υγείας. Το πραγματικό πολιτικό δίλημμα και ο ενιαίος φορέας υγείας. "'Ενιαίος φορέας υγείας Αναγκαιότητα και Αυταπάτη". Αθήνα, 14-18, 1997.

22

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

2. Sitzia J, Wood N. Patient satisfaction: A review of issues and concepts. Soc Sci Med, 12:1829–1843, 1997. 3. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Arch Pathol Lab Med J, 11:1145–1150, 1997.


Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΟΠΟΥΛΟΥ, Ε. ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

summary

4. Clearly D. Paul, Barbara J. “Patient satisfaction as an Indicator of Quality Care”. Blue Cross and Blue Shield Association, 25:25-36, 1988. 5. Ware J, Snyder M, Wright R, Davies A. Defining and measuring patient satisfaction with medical care. Evaluation and Program Planning, 6:247-263, 1983. 6. Khayat K, Salter B. Patient satisfaction surveys as a market research tool for general practices. Br J Gen Pract, 44:215–219, 1994. 7. Zahr LK, William SG, El hadad A. Patient satisfaction with nursing care in Alexandria, Egypt. Int J Nurs Stud, 28: 337–342, 1991. 8. Bikker AP, Thompson AG. Predicting and comparing patient satisfaction in four different modes of health care across a nation. Soc Sci Med., 63:1671-1683, 2006. 9. Piker Institute of Europe 2005. 10. Κυριόπουλος Γ, Γεωργούση Ε, Γεννηματά Α, Μώκου Ν, Σωμαράκη Μ. “Τι πιστεύουν οι ασθενείς για τα νοσοκομεία μας". Ιατρικό Βήμα, 19–27, 1990. 11. Τούντας Γ, Λοπατατζίδης, Σ.Θ, Χουλιάρα Λ. Έρευνα γνώμης και ικανοποίησης των ασφαλισμένων του ΙΚΑ από τις παρεχόμενες πρωτοβάθμιες υπηρεσίες. Αρχ Ελλ Ιατρ, 20:497–503, 2003. 12. Πολύζος Ν, Μπαρτσώκας Δ, Πιερράκος Γ, Ασημανοπούλου Ι, Υφαντόπουλος Ι. Συγκριτική ανάλυση μελετών ικανοποίησης ασθενών σε νοσοκομεία στην Αττική. Αρχ Ελλ Ιατρ, 22:284–295, 2005. 13. Νιάκας Δ., Γναρδέλλης Χ. Η ικανοποίηση των ασθενών από τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Αθήνας. Ιατρική, 77: 464-470, 2000. 14. Μερκούρης Α. « Η ικανοποίηση του αρρώστου. Κριτήριο ποιότητας νοσηλευτικών υπηρεσιών» Τμήμα Νοσηλευτικής, Αθήνα, σελ. 13-18, 31-32, 34, 42., 1996. 15. Ραφτόπουλος Β. «Εκτίμηση της ικανοποίησης των ηλικιω-

μένων ασθενών από την ποιότητα της παρεχόμενης υπηρεσίας», Διδακτορική Διατριβή, Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Σχολή Επιστημών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής, σελ. 9,12,50,60,61,63,66-67, 2002. 16. Walker A, Restuccija J. Obtaining information on patient satisfaction with hospital care: Mail versus telephone. Health Serv Res, 19:291–306, 1984. 17. Rhee K, Allen R, Bird J. Telephone vs mail response to an emergency department patient satisfaction survey. Acad Emerg Med, 5:1121–1123, 1998. 18. Βrooger J, Bakke P, Eide GE, Gulsvik A. comparison of telephone and postal modes on respiratory symptoms and risk factors. Am J Epidemiol, 6:572-576, 2002. 19. Crow R, Cage H, Hampson S, Hart J, Kimber A, Storey L et al. The measurement of satisfaction with healthcare: Implications for practice from a systematic review of the literature. Health Technology Assessment NHS R&D HTA Programme, Southampton, UK, 2003. 20. Waltz CF, Stricland OL, Lenz ER Measurement in nursing research. FA Davis Co, Philadelphia, 1991. 21. Barbour RS. The case of combining qualitative and quantitative approaches in health services research. J Health Serv Res Policy, 4:39–43, 1999. 22. Concato J, Feinstein A. Asking patients what they like: Overlooked attributes of patients satisfaction with primary care. Am J Med, 102:399–406, 1997. 23. Harpole L, Orav E, Hickey M, Posther K, Brennan T. Patient satisfaction in the ambulatory setting. J Gen Intern Med, 11:431–434, 1996. 24. Αλετράς Β., Ζαχαράκη Φ., Νιάκας Δ. Ερωτηματολόγιο μέτρησης ικανοποίησης των επισκεπτών των εξωτερικών ιατρείων οφθαλμολογική κλινικής ελληνικού δημόσιου νοσοκομείου. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 24:89-96, 2007.

The satisfaction of patients that make use of services of health centers of the prefectures of Ahaia and Ilia PRIMARY HEALTH CARE

1

Lentzas, A. Theodoropoulou, Ε. Siourouni, C. Androutsopoulou, G. Mantzouranis, I. Mitropoulos.

Today twenty years after the ignition of their function an evaluation of the provided services is useful. Satisfaction from health services is determined by factors that have to do with organization and general function but mostly with doctor-patient relationship The maximization of satisfaction signifies the quality of the provided services. Purpose of this study was the investigation of satisfaction of patients that make use of services of health centers of the prefectures of Ahaia and Ilia. Methods: 952 questionnaires concerning various aspects were completed via personal interviews. Results: High levels of satisfaction seem to have most users of heath centers .Health centers of the prefecture of Ileia have to confront more problems such as the problematic function of laboratories. The lack of stuff needed is also a cause of various problems Conclusions: The upgrade of health centers with the employment of the needed stuff and provision of the needed equipment will lead to better service of the public. g

Key words: primary health care, satisfaction, questionnaire, health center. Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

23


ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ???


περίληψη

Η επίδραση των ιδιαιτεροτήτων του τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας και τομέα ασφάλισης υγείας στη βελτιστοποίηση της κοινωνικής ευημερίας Στην παρούσα εργασία αναλύονται οι ιδιαιτερότητες που παρουσιάζουν ο τομέας της παροχής υπηρεσιών υγείας, αλλά και ο τομέας της ασφάλισης υγείας, σε σχέση με άλλους τομείς οικονομικής δραστηριότητας. Η ύπαρξη της ασφάλισης ενώ διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη μείωση κινδύνων ενθαρρύνει τα άτομα για υπερκατανάλωση υπηρεσιών. Είτε είναι ιδιωτική είτε κοινωνική η ασφάλιση το κόστος δεν ενδιαφέρει τον καταναλωτή χαρακτηρίζοντας τις υγειονομικές αγορές από περιορισμένο ανταγωνισμό. Η αγορά υγειονομικών υπηρεσιών συμπεριφέρεται διαφορετικά από τις συνήθεις αγορές, όπου η αποδοτικότητα διασφαλίζεται από τον ανταγωνισμό οι καταναλωτές έχουν επαρκή πληροφόρηση, καταβάλλουν άμεσα το κόστος και οι παραγωγοί επιδιώκουν την μεγιστοποίηση του κέρδους. Οι ιδιαιτερότητες στον υγειονομικό τομέα που είναι η ασύμμετρη και ατελής πληροφόρηση, η προκλητή ζήτηση, η ύπαρξη εξωτερικών οικονομιών επιβάλει την κρατική παρέμβαση για την άμβλυνση των ανισοτήτων και την βελτιστοποίηση της κοινωνικής ευημερίας. Η υγεία πρόκειται για ένα καθαρά δημόσιο αγαθό (λοιμώδη νοσήματα, επιδημίες, πρόληψη) κάνοντας την έννοια του ανταγωνισμού ανέφικτη στον υγειονομικό τομέα. Στην Ελλάδα η κύρια ευθύνη για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης και την χρηματοδότηση ανήκει στο κράτος. Υπάρχει ευνοϊκή φορολογική ρύθμιση της ασφαλιστικής κάλυψης των εργοδοτικών εισφορών και των ιατρικών δαπανών των νοικοκυριών. Από την άλλη η μονοπωλιακή θέση των γιατρών, ο προσανατολισμός σε ειδικές δαπανηρές τεχνολογικές παρεμβάσεις σε συνδυασμό με την παρουσία της ασφάλισης συγκροτούν ένα πλαίσιο το οποίο χαρακτηρίζεται από σημαντικές παρεκκλίσεις από τον τέλειο ανταγωνισμό. g

1 1 1 1 1

2

3

4

Μαλλιαρού Μ.1 Σαράφης Π.2 Καραθανάση Κ.3 Σωτηριάδου Κ.4 Λοχαγός, Νοσηλεύτρια Ψυχικής Υγείας, M.Sc Πληροφορική Υγείας, Μεταπτυχιακή φοιτήτρια Διοίκησης Μονάδων Υγείας Ανοικτού Πανεπιστημίου Κύπρου, Υποψήφια Διδάκτωρ Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ, Επιστημονική Συνεργάτης ΤΕΙ Λάρισας/ΣΕΥΠ/Τμήμα Νοσηλευτικής Υποπλοίαρχος (ΥΝ) Π.Ν., MSc Διοίκησης Μονάδων Υγείας Ε.Α.Π, MSc Δημόσιας Υγείας Ε.Σ.Δ.Υ – Υγιεινολόγος, PhD Ιατρικής Αθηνών-υπότροφος Ιδρύματος Ωνάση, Ειδ. στις ΛοιμώξειςΤαξιδιωτική Ιατρική & Τροπικές Ασθένειες, Πανεπιστήμιο LMU Μόναχο, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών. Ταγματάρχης Νοσηλεύτρια, Εξειδικευθείσα στη νοσηλευτική χειρουργείου AMEDD, TEXAS USA, Μεταπτυχιακή φοιτήτρια Διοίκησης Μονάδων Υγείας Ανοικτού Πανεπιστημίου Κύπρου Λοχαγός (ΥΝ), 223 ΚΙΧΝΕ, MSc, PhDc

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: ιδιαιτερότητα, ασύμμετρη, ατελής, πληροφόρηση, προκλητή ζήτηση, κοινωνικής ευημερίας Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μαλλιαρού Μαρία Τερψιθέα Λάρισα, Τ.Κ. 41500 Τηλ.: 6944796499 e-mail: mmalliarou@gmail.com Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

25


Μ. ΜΑΛΛΙΑΡΟΥ, Π. ΣΑΡΑΦΗΣ, Κ. ΚΑΡΑΘΑΝΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εισαγωγή Τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης σε διαφορετική αναλογία, διακρίνοντας δύο γενικούς τύπους: τα μεικτά συστήματα δημοσίωνιδιωτικών φορέων και τα εθνικά συστήματα υγείας. Στην Ελλάδα ακολουθείται το μεικτό σύστημα. Η χρηματοδότηση του δημοσίου τομέα γίνεται θεωρητικά μέσω του συστήματος της κοινωνικής ασφάλισης, δηλ. των ταμείων υγείας. Η αυτονομία των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης είναι όμως τυπική, αφού οι κυριότεροι από αυτούς αδυνατούν να αναλάβουν το κόστος των υπηρεσιών υγείας. Το 2005 στην Ελλάδα το ποσοστό των ιδιωτικών δαπανών ήταν το υψηλότερο μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ με μόνο το 10% των πολιτών να καλύπτονται από ιδιωτικό συμβόλαιο ασφάλισης, ενώ το μεγάλυτερο μέρος των ιδιωτικών δαπανών καλύπτεται κατευθείαν από τους πολίτες για φαρμακευτική περίθαλψη σε ποσοστό 17,5%, για οδοντιατρική 31%, για ιατρικές υπηρεσίες 23%, πληρωμές ιατρών σε ιδιωτικά νοσοκομεία 29%, νοσήλια σε ιδιωτικό νοσοκομείο 26%.1,2 Βλέποντας τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης θα πίστευε κανείς ότι θα ήταν αποδοτικότερη η παραγωγή και διανομή υπηρεσιών υγείας εάν παρεχόταν μέσα από μηχανισμούς της αγοράς, κάτι που οι σύγχρονες κοινωνίες όμως έχουν απορρίψει. Γιατί, όμως, οι σύγχρονες κοινωνίες δεν εμπιστεύονται την παραγωγή και διανομή υπηρεσιών υγείας στο μηχανισμό της αγοράς; Σε ένα σύστημα αγοράς, οι “παραγωγοί” υπηρεσιών υγείας (γιατροί και νοσοκομεία) θα χρέωναν τους “καταναλωτές” τιμές που αντανακλούν το πλήρες κόστος των παρεχομένων υπηρεσιών. Οι καταναλωτές θα επέλεγαν παραγωγούς που προσφέρουν ελκυστικούς συνδυασμούς τιμής και ποιότητας, παρέχοντας τους κίνητρο να βελτιώσουν την ποιότητα ή/και να μειώσουν το κόστος των υπηρεσιών. Δεν θα εξασφαλιζόταν η αποδοτικότητα με το σύστημα αυτό; Η διεθνής βιβλιογραφία αναγνωρίζει ότι η υγεία αποτελεί μια περιοχή στην οποία υπάρχουν ιδιαιτερότητες μεταξύ των οποίων η αβεβαιότητα, η ατελής λειτουργία της αγοράς, οι έντονες μονοπωλιακές τάσεις, η ασύμμετρη πληροφόρηση, έννοιες για

26

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τις οποίες θα ακολουθήσει ανάλυση. Στην παρούσα εργασία επίσης θα διερευνηθούν τα χαρακτηριστικά της φροντίδας υγείας ως αίτια αποτυχίας της ελεύθερης ανταγωνιστικής αγοράς στο τομέα υγείας, τόσο για παροχή ασφάλισης, όσο και υπηρεσιών υγείας.

Ιδιαιτερότητες τομέα υγείας Η υγεία δεν είναι συνηθισμένο αγαθό, γι’ αυτό η κατανομή μέσω της αγοράς είναι ανεπιθύμητη για λόγους οικονομικής αποδοτικότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης. Η αιτία των αποτυχιών της αγοράς πρέπει να αναζητηθεί στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αγαθού υγεία.

Αβεβαιότητα Η έννοια της αβεβαιότητας είναι διπλή και αναφέρεται τόσο στην αβεβαιότητα της στιγμής χρήσης των υπηρεσιών υγείας, όσο και στην αβεβαιότητα από το αποτέλεσμα της χρήσης τους. Δεν είναι γνωστή στον καταναλωτή ούτε η στιγμή που θα χρειαστεί να πάει στο γιατρό ή στο νοσοκομείο, ούτε αν πάει ότι θα ικανοποιηθούν οι ανάγκες του. Η ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι απρόβλεπτη, συνεπώς οι καταναλωτές δεν είναι πάντα σε θέση να προγραμματίσουν τις δαπάνες τους έτσι ώστε να μπορούν να ανταπεξέλθουν σε περίπτωση ξαφνικής ανάγκης υγειονομικής φροντίδας. Αυτό δεν έχει μεγάλη σημασία όταν το κόστος είναι μικρό, όμως η απαιτούμενη θεραπεία μπορεί να συνεπάγεται μεγάλη δαπάνη.3 Ο κλασσικός μηχανισμός αντιμετώπισης της αβεβαιότητας σε ένα σύστημα αγοράς είναι η ασφάλιση. Ωστόσο, η δυνατότητα της ασφάλισης υγείας να προσφέρει λύση περιορίζεται από τα φαινόμενα του ηθικού κινδύνου και της δυσμενούς επιλογής.3 Ο “ηθικός κίνδυνος” (moral hazard) αναφέρεται στην απουσία κινήτρων εξοικονόμησης πόρων: Υπό καθεστώς ασφαλιστικής κάλυψης, τόσο η πιθανότητα κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας όσο και το κόστος τους τείνουν να αυξάνονται. Επειδή ο χρήστης των υπηρεσιών δεν έχει άμεση σχέση με το κόστος της υπηρεσίας που επιθυμεί να καταναλώσει, δεν αντιλαμβάνεται το ύψος της δαπάνης και ούτε επιθυμεί τον περιορισμό της.4 Η “δυσμενής επιλογή” (adverse selection) οφείλεται στην αδυναμία των ασφαλιστικών


Μ. ΜΑΛΛΙΑΡΟΥ, Π. ΣΑΡΑΦΗΣ, Κ. ΚΑΡΑΘΑΝΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

εταιρειών να διακρίνουν μεταξύ ατόμων “υψηλού κινδύνου” και ατόμων “χαμηλού κινδύνου”. Το ύψος των ασφαλίστρων ορίζεται σε ενιαίο επίπεδο, ανάλογο με το “μέσο κίνδυνο” (ή, μάλλον, με τη μέση προσδοκώμενη δαπάνη της εταιρείας για την καταβολή αποζημιώσεων).4 Η δυσμενής επιλογή συνίσταται στο ότι ορισμένα άτομα χαμηλού κινδύνου είναι πιθανό να θεωρήσουν ότι σε αυτό το επίπεδο ασφαλίστρων η αγορά ασφάλισης υγείας είναι πλέον ασύμφορη. Η απόφαση τους να αποσυρθούν έχει αλυσιδωτές αντιδράσεις: η αναλογία των ατόμων υψηλού κινδύνου θα αυξηθεί, συνεπώς και η μέση δαπάνη για αποζημιώσεις, άρα και τα ασφάλιστρα. Περισσότερα άτομα χαμηλού κινδύνου είναι πιθανό να αποσυρθούν κ.ο.κ. Η τελική ισορροπία θα είναι ασταθής, μη αποδοτική, ή και εντελώς ανύπαρκτη. Ο θεσμός της κοινωνικής ασφάλισης υγείας, με υποχρεωτική συμμετοχή όλων (και ασφαλιστικές εισφορές ανάλογες με το εισόδημα), μέσω της δημόσιας παρέμβασης αντιμετωπίζει επιτυχώς το πρόβλημα της δυσμενούς επιλογής.3,4

Ασύμμετρη πληροφόρηση Μια άλλη δέσμη προβλημάτων τα οποία προκαλούν αποτυχίες της αγοράς αφορούν την προφανή ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ ασθενών και γιατρών. Μια από τις βασικές αρχές του ανταγωνισμού στην αγορά είναι ότι οι άνθρωποι βρίσκονται σε καλύτερη θέση όταν έχουν την δυνατότητα να επιλέγουν. Στον τομέα της υγείας όμως ακόμη και αν οι άνθρωποι γνωρίζουν τι θέλουν και είναι σε θέση να το επιδιώξουν με ορθολογικό τρόπο, μπορεί να αντιμετωπίσουν ως εμπόδιο την ανεπαρκή πληροφόρηση σχετικά με τις διάφορες εναλλακτικές επιλογές. Ο ασθενής κατά κανόνα δεν γνωρίζει επαρκώς την κατάσταση της υγείας του, τις εναλλακτικές θεραπείες και την αποτελεσματικότητά τους, ή τις πιθανές παρενέργειες. Έτσι, ο γιατρός, ή γενικότερα οι παραγωγοί ιατρικών υπηρεσιών, μπορούν να επηρεάζουν σημαντικά τη ζήτηση, με αποτέλεσμα να μην ισχύει ούτε η προϋπόθεση της ανεξαρτησίας προσφοράς και ζήτησης.3,4 Επίσης, ενώ στα περισσότερα αγαθά υπάρχει “κυριαρχία του καταναλωτή”, στην περίπτωση των υπηρεσιών υγείας ο ασθενής δεν έχει

γνώση της αποτελεσματικότητας των εναλλακτικών θεραπειών. Η ασύμμετρη πληροφόρηση έχει επιπτώσεις όχι μόνο μεταξύ ιατρού και ασθενή αλλά και ασφαλιστή και ιατρού. Η πληροφόρηση απέναντι στο σύστημα ασφάλισης προέρχεται από τους ίδιους τους γιατρούς, οι οποίοι ενεργούν ως “εκπρόσωποι” των ασθενών, επιλέγοντας και στη συνέχεια παρέχοντας την κατάλληλη θεραπεία σε αυτούς.

Προκλητή ζήτηση Η ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ γιατρού και ασθενή μπορεί να οδηγήσει στο φαινόμενο της “προκλητής ζήτησης” (supplier-induced demand).3 Είναι προφανές ότι στην περίπτωση της υγείας η αβεβαιότητα και το έλλειμμα πληροφόρησης ελαχιστοποιούν την κυριαρχία του καταναλωτή και οδηγούν σε προκλητή ζήτηση.4 Επειδή οι γιατροί λαμβάνουν οι ίδιοι αποφάσεις σχετικά με την θεραπεία για λογαριασμό των ασθενών, είναι δυνατόν να ορίσουν θεραπεία μεγαλύτερης ποσότητας και υψηλότερου κόστους από αυτή που θα διάλεγε ο ασθενής εάν είχε τέλεια πληροφόρηση. Ο γιατρός μπορεί να προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του. Συνήθως το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης εμφανίζεται σε συστήματα υγείας όπου ο γιατρός αμείβεται κατά πράξη ή κατά παραπομπή, και γίνεται εντονότερο σε περιπτώσεις που το κόστος καλύπτεται από ασφαλιστικούς φορείς. Σημαντικός παράγοντας είναι και η άμεση ή έμμεση διαφήμιση ιατρικών «προϊόντων» του ιδιωτικού τομέα, προκειμένου να αυξηθεί η κερδοφορία των ιατρικών και φαρμακευτικών επιχειρήσεων.5 Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης προκαλεί υπερβολική κατανάλωση, πέρα δηλ. από το κοινωνικά άριστο επίπεδο. Ο συνδυασμός προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου (όταν οι ασθενείς έχουν ασφαλιστική κάλυψη) επιτείνει το πρόβλημα. Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης ερμηνεύεται με βάση το σημείο ισορροπίας της αγοράς των υπηρεσιών υγείας, δηλαδή το σημείο όπου η ζήτηση ισούται με την προσφορά. Αν αυξηθούν οι γιατροί, και επομένως και η προσφορά υπηρεσιών, τότε η καμπύλη προσφοράς θα μετατοπιστεί. Οι γιατροί, προκειμένου να διατηρήΤόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

27


Μ. ΜΑΛΛΙΑΡΟΥ, Π. ΣΑΡΑΦΗΣ, Κ. ΚΑΡΑΘΑΝΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

σουν ή να αυξήσουν τα εισοδήματά τους, επιδιώκουν να αυξήσουν τη ζήτηση. Έτσι, αντί να μειωθούν οι τιμές με την αύξηση της προσφοράς, αυξάνει η ποσότητα των υπηρεσιών και κυρίως αυξάνουν οι τιμές.5 Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης έχει μελετηθεί από πολλούς ερευνητές. Οι περισσότεροι από αυτούς έχουν διαπιστώσει θετική συσχέτιση ανάμεσα στον αριθμό των γιατρών και την κατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών. Έχει υπολογιστεί ότι αύξηση των γιατρών κατά 10% επιφέρει αύξηση της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών κατά 1% (στην περίπτωση των χειρουργών, η αύξηση των εγχειρήσεων είναι 3%).5 Σε προσπάθεια διερεύνησης του φαινομένου και της συσχέτισής του με διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες τα αποτελέσματα πλήθους ερευνών αναφέρονται στο άρθρο των Stordeur και Roberfroid.6 Μετά από συστηματική έρευνα σε βάσεις δεδομένων βρέθηκαν μελέτες με διάφορα αποτελέσματα, όπως το ότι η προκλητή ζήτηση δεν είναι απαραίτητα αποτέλεσμα υπερεπάρκειας του ιατρικού δυναμικού, αλλά αποτέλεσμα αλτρουισμού όπου ο γιατρός στοχεύει στην παροχή μέγιστης δυνατής φροντίδας που θεωρείται επωφελείς για τον ασθενή. Στο ίδιο άρθρο αναφέρεται μελέτη των Grytten και Sorrensen,7 η οποία καταλήγει ότι η κατάσταση της υγείας του ασθενή είναι ο προδιαθεσικός παράγοντας που αυξάνει τη ζήτηση υπηρεσιών, συσχετίζοντάς την με τις ανάγκες των ασθενών. Άλλη έρευνα του Iversen,8 διερεύνησε τη στάση των γιατρών απέναντι στην πρόκληση ζήτησης υπηρεσιών σε σχέση με την αντίληψη τους για τον αριθμό των ασθενών που θα ήθελαν να κουράρουν. Βρέθηκε ότι οι γιατροί που κουράρουν λιγότερους ασθενείς από ότι θα ήθελαν, έχουν μεγαλύτερο εισόδημα, μακροβιότερη και συχνότερη επισκεψιμότητα στα ιατρεία τους και περισσότερες συνταγογραφημένες εξετάσεις ανά ασθενή.

Μονοπώλιο Η έλλειψη ουσιαστικού ανταγωνισμού μεταξύ των γιατρών, η οποία μεταξύ άλλων οφείλεται στην απροθυμία των ασθενών να “αλλάξουν γιατρό” σημαίνει ότι οι γιατροί συμπεριφέρονται σε μεγάλο βαθμό ως μονοπωλητές

28

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

(χρεώνοντας π.χ. υψηλές αμοιβές χωρίς μεγάλο κίνδυνο να “χάσουν πελατεία”). Η υγεία ως δημόσιο αγαθό είναι αδύνατο να αποκλείσει κάποιους από τη χρήση της, έτσι είναι αδύνατο να υπάρξει αγορά που να καλύψει το κόστος της. Σε ανταγωνιστικά περιβάλλοντα υπάρχει η δυνατότητα οι καταναλωτές να επιλέξουν ασφαλιστικό φορέα υγείας με πλήθος δυσμενών επιπτώσεων, όπως το ότι αυξάνονται τα φαινόμενα μονοπωλίου νοσοκομειακών και ιατρικών υπηρεσιών.4

Εξωτερικές επιπτώσεις – Ατελής αγορά Σύμφωνα με τον Pauly,9 στην αγορά υπηρεσιών υγείας υπεισέρχεται η αντίληψη ότι η υγεία είναι αγαθό αξίας ή φήμης, κάτι που καθιστά την υγειονομική αγορά ατελή προς την λειτουργία της. Ορισμένες κατηγορίες υπηρεσιών υγείας, όπως είναι π.χ. οι εμβολιασμοί για την πρόληψη μεταδοτικών ασθενειών, έχουν προφανείς θετικές “εξωτερικές επιπτώσεις”: Ακολούθως τα οφέλη τους δεν περιορίζονται μόνο στον καταναλωτή, αλλά διαχέονται στην κοινωνία (ο εμβολιασμός ενός ατόμου μειώνει τις πιθανότητες προσβολής κάθε άλλου ατόμου από τη μεταδοτική νόσο).3 Η ύπαρξη θετικών εξωτερικών επιπτώσεων σημαίνει ότι στην ελεύθερη αγορά η δραστηριότητα που τις προκαλεί θα διαμορφωθεί σε επίπεδο χαμηλότερο από το κοινωνικά άριστο. Η κλασσική μορφή δημόσιας παρέμβασης είναι η επιδότηση με σκοπό την εξίσωση ιδιωτικού και κοινωνικού οφέλους.3 Οι λεγόμενες “αλληλεξαρτώμενες προτιμήσεις” (αλτρουισμός) αποτελούν ιδιαίτερη μορφή εξωτερικών επιπτώσεων: Ακολούθως εάν η ανεπαρκής περίθαλψη των χρόνια αρρώστων, των απόρων ή των ηλικιωμένων μειώνει την ευημερία των υπολοίπων μελών της κοινωνίας, τότε η επιδότηση των υπηρεσιών υγείας μπορεί να θεωρηθεί αντανάκλαση τέτοιων εξωτερικών επιπτώσεων.3 Υπό ευρύτερη έννοια, τα περισσότερα άτομα δέχονται την ανάγκη της δίκαιης κατανομής των υπηρεσιών υγείας. Αντίθετα, ένα σύστημα αγοράς θα κατένεμε υπηρεσίες υγείας με βάση τις προτιμήσεις (συμπεριλαμβανομένης της “ανάγκης” για φροντίδα υγείας), αλλά επίσης το εισόδημα των ατόμων. Κατά συνέπεια, άτομα χαμηλού εισοδήματος δεν θα


Μ. ΜΑΛΛΙΑΡΟΥ, Π. ΣΑΡΑΦΗΣ, Κ. ΚΑΡΑΘΑΝΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ήταν σε θέση να χρησιμοποιήσουν υπηρεσίες υψηλής ποιότητας ή να αγοράσουν ασφαλιστική προστασία.3

Αποδοτικότητα υπηρεσιών υγείας ανάλογα με την πολιτική. Η Υγεία ως κοινωνικό αγαθό ή ως προϊόν ανταγωνισμού; Η λειτουργία της ελεύθερης αγοράς καθορίζεται σύμφωνα με την οικονομική θεωρία, κυρίως από τη σχέση της ζήτησης και της προσφοράς, με κύριο στόχο την όσο το δυνατό μεγαλύτερη οικονομική απόδοση. Η υγεία από την άλλη, ως πολύτιμο κοινωνικό αγαθό δεν μπορεί να είναι εμπορεύσιμη με στόχο το κέρδος και έτσι δεν μπορεί να καθοριστεί με βάση τις αρχές της αγοράς. Η φροντίδα υγείας όμως, δηλαδή οι διαγνωστικές και επεμβατικές υπηρεσίες υγείας, αποτελούν καταναλώσιμο αγαθό που μπορεί κατόπιν συναλλαγής, να προσφερθεί από έναν οργανισμό και να καταναλωθεί είτε ατομικά, είτε συλλογικά και άρα μπορεί να εξασφαλιστεί η παραγωγή και η κατανομή τους από τους κανόνες της αγοράς. Η διαφοροποίηση έγκειται στο γεγονός ότι στον τομέα υγείας επικρατούν συνθήκες που αλλοιώνουν τις βασικές αρχές της αγοράς όπως η ασυμμετρία της πληροφορίας, η αδυναμία αξιολόγησης των προσφερομένων υπηρεσιών, ο μειωμένος ανταγωνισμός και η μονοπωλιακή και μονοψωνιακή πραγματικότητα, η ανομοιογένεια προϊόντος και αποτελέσματος, η ένταση εργασίας που χαρακτηρίζει τα επαγγέλματα υγείας, ο τρόπος που εκδηλώνεται η ζήτηση και η σχέση της με την προσφορά, η κρατική παρέμβαση που διαφοροποιεί την προσφορά μέσω της παραγωγής, οι σημαντικές εξωτερικές συνέπειες του τομέα της υγείας ακόμα και η ύπαρξη μη κερδοσκοπικών οργανισμών που δραστηριοποιούνται στο χώρο.10 Η απουσία της κυριαρχίας του καταναλωτή-ασθενή, που είναι έντονη λόγω έλλειψης της απαιτούμενης ιατρικής γνώσης και της αδυναμίας του έναντι του ιατρού-παραγωγού, καθιστά τον ασθενή ανίκανο να διαχειριστεί μόνος του την κατάσταση της υγείας του και άρα να κρίνει και να αξιολογήσει την αγορά υπηρεσιών υγείας. Αυτή η πραγματικότητα

δεν συναντάται σε άλλα προϊόντα-αγαθά, γιατί εκεί ο καταναλωτής έχει τη δυνατότητα να κρίνει την ποσότητα και ποιότητα αυτού που αγοράζει ή να αναβάλλει την αγορά του μέχρι να αποκτήσει αυτή τη γνώση. Επίσης έχει τη δυνατότητα επαναλαμβάνοντας την αγορά ενός αγαθού να κρίνει την τιμή του και τη χρησιμότητά του, οπότε και να λειτουργεί «κυριαρχικά» στην αγορά του προϊόντος. Αυτό δεν είναι εφικτό στην αγορά υγείας, αφού ο καταναλωτής –ασθενής δεν μπορεί να αναβάλλει την αναζήτηση υπηρεσιών υγείας, ούτε μπορεί να αποφασίσει για τη τιμή και την ποιότητα των ασφαλιστικών πακέτων και των ιδιαίτερα πολύπλοκων στις μέρες μας ιατρικών πράξεων, βάση της προηγούμενης ζήτησης (αφού τις περισσότερες φορές αναζητά καινούργιες υπηρεσίες υγείας για διαφορετική ασθένεια).11 Ο Arrow υποστηρίζει ότι η αβεβαιότητα τόσο από την πλευρά της προσφοράς, όσο και της ζήτησης στην ασφαλιστική κάλυψη του κινδύνου είναι τέτοια, ώστε συχνά δεν καταφέρνουν να αναδυθούν αγορές ασφάλισης για διάφορους κινδύνους και κατά συνέπεια η παρουσία του κράτους θεωρείται απαραίτητη. Η αβεβαιότητα μπορεί να αποδοθεί μερικώς στην έλλειψη πληροφόρησης, η οποία αναγκάζει τους καταναλωτές να εξαρτώνται από τους προμηθευτές. Οι προμηθευτές προσφέρουν και την πληροφόρηση και την υπηρεσία, κάτι που δημιουργεί την πιθανότητα αντικρουόμενων συμφερόντων.4 Οι καταναλωτές δεν γνωρίζουν τα αποτελέσματα των αποφάσεών τους. Η ικανότητα των καταναλωτών να προβούν στις σωστές επιλογές σχετίζεται με το ειδικό χαρακτηριστικό γνώρισμα του χώρου της υγείας, γνωστό ως αντιπραγματική σκέψη. Τα αντιπραγματικά ερωτήματα είναι υποθετικά και αφορούν στο τι θα είχε συμβεί αν η ιστορία ήταν διαφορετική. Συνεπώς, όταν το άτομο ζητά τις υπηρεσίες κάποιου ιατρού, προκύπτουν κάποια αντιπραγματικά ερωτήματα όπως: «θα είχε περάσει το πρόβλημα αν δεν το είχα φροντίσει;», «θα ήταν διαφορετικό το αποτέλεσμα εάν είχα επισκεφτεί άλλο ιατρό;» και έτσι ακόμη και αν η υγεία του βελτιώνεται δεν μπορεί να εκτιμήσει την ποιότητα των υπηρεσιών που παρασχέθηκαν. Σύμφωνα με τον Weisbrod, όταν οι αγοραστές αντιμετωπίζουν δύσκολα προβλήΤόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

29


Μ. ΜΑΛΛΙΑΡΟΥ, Π. ΣΑΡΑΦΗΣ, Κ. ΚΑΡΑΘΑΝΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ματα αξιολόγησης της ποιότητας τότε δεν ισχύει αναγκαστικά το θεώρημα ότι είναι πάντα προτιμότερο να υπάρχει περισσότερη πληροφόρηση.4,11 Η ποιότητα της κάλυψης στην ιδιωτική ασφάλιση εξαρτάται από το εισόδημα, πράγμα εντελώς αντίθετο με την έννοια της κοινωνικής αλληλεγγύης. Σύμφωνα με αυτή, η φροντίδα διατίθεται ανάλογα με την ανάγκη και όχι ανάλογα με την δυνατότητα του καθενός να πληρώνει. Αν η ασφάλιση υγείας βασιστεί στον ανταγωνισμό της αγοράς, τότε θα δούμε να ανοίγεται ένα χάσμα ανάμεσα στις υπηρεσίες που διατίθενται στους πλουσίους και σε εκείνες που διατίθενται στους υπόλοιπους ασφαλισμένους. Εφόσον οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν να παρέχουν όποιες ασφαλιστικές καλύψεις υγείας επιθυμούν, είναι αδύνατο να καλύψουν καταστάσεις που αφορούν υπηρεσίες ψυχικής υγείας, τοκετού, απεξαρτήσεων ή ακόμη να αναλάβουν κάλυψη ατόμων με αναπηρίες, χρόνιους πάσχοντες, ηλικιωμένους αφήνοντας ακάλυπτες ομάδες ατόμων με ανάλογες ανάγκες. Ενισχύεται δηλαδή η άποψη ότι η ανταγωνιστική αγορά δεν μπορεί να λαμβάνει αποκλειστικά αποφάσεις για την ασφαλιστική κάλυψη των πολιτών. Ο ανταγωνισμός δεν μπορεί να συνδυαστεί με την παροχή υπηρεσιών πρόληψης που συμβάλλει στη βελτιστοποίηση της κοινωνικής ευημερίας. Το φαινόμενο της δυνατότητας της ιδιωτικής ασφάλισης να επιλέγει τα άτομα που μπορεί να καλύψει, γνωστό και ως αντίστροφη επιλογή, επιβάλλει την παρέμβαση του κράτους. Η κρατική παρέμβαση αποσκοπεί στην κάλυψη του πληθυσμού και στην άρση των ανισοτήτων, καθώς και στη ρύθμιση της αγοράς, η οποία χαρακτηρίζεται από στρεβλώσεις σε σχέση με τις συνήθεις ανταγωνιστικές αγορές.4 Βέβαια από την άλλη πλευρά, ο τρόπος με τον οποίο μπορεί να προωθηθεί η αποδοτικότητα στα δημόσια συστήματα υγείας είναι επίσης ένα ζήτημα που επιδέχεται συζήτηση. Απαιτεί προϋποθέσεις, όπως το να είναι οι γιατροί θεματοφύλακες στον έλεγχο του κόστους και της συγκράτησης των δαπανών. Ο ανταγωνισμός μεταξύ προγραμμάτων υγείας μπορεί να συγκρατήσει το κόστος μέσα από την προσπάθεια συμπίεσης των ασφαλίστρων, μόνο εφόσον οι καταναλωτές μπο-

30

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ρούν να χρησιμοποιούν αποτελεσματικά συγκριτικές πληροφορίες σχετικά με την ποιότητα κάθε προγράμματος. Σε έρευνα στις ΗΠΑ διαφάνηκε η αδυναμία των καταναλωτών να κατανοήσουν τα προγράμματα υγείας τους, διότι δεν μπορούν να κατανοήσουν τέτοιου είδους έννοιες.11 Σύμφωνα με τα αναφερθέντα, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι οι ανταγωνιστικές συνθήκες στις αγορές υπηρεσιών και ασφάλισης υγείας δεν καταλήγουν σε αποδοτικές λύσεις και βελτιστοποίηση της κοινωνικής ευημερίας. Όπως αποφαίνεται και ο Vaithianathan στο άρθρο του με τίτλο «Health insurance and imperfect competition in the health care market», όταν οι πάροχοι υγειονομικής φροντίδας έχουν ισχύ στην αγορά και αναμειγνύονται στον ανταγωνισμό, η ανταγωνιστική αγορά ασφάλισης οδηγεί σε υπέρ- ασφάλιση και υπερτιμημένη φροντίδα υγείας. Παρόλο που οι καταναλωτές και εταιρείες προσβλέπουν στις αλληλεπιδράσεις τιμών μεταξύ των αγορών, η καθοριζόμενη τιμή επηρεάζει τη ζήτηση. Τα αποτελέσματα αποδεικνύουν την επωφελή παρέμβαση από την κυβέρνηση, είτε στην αγορά ασφάλισης είτε στην αγορά υγειονομικής περίθαλψης.12

Συμπεράσματα Η υγεία ως αγαθό θα μπορούσε να υπόκειται στους νόμους της ελεύθερης ανταγωνιστικής αγοράς, αλλά στο πέρασμα των χρόνων αποδείχθηκε ανεπαρκής στο να οδηγήσει σε αποδοτική παροχή υπηρεσιών υγείας και ασφάλισης υγείας, δημιουργώντας έντονες κοινωνικές ανισότητες. Σε αυτό συνέβαλλαν ιδιαιτερότητες της υγείας όπως: η ασύμμετρη πληροφόρηση, η αβεβαιότητα, η προκλητή ζήτηση γεγονός που οδηγεί στην άσκοπη υπερκατανάλωση και στην υπερχρέωση των ασφαλιστικών ταμείων για το δημόσιο ή την εκλεκτική ασφάλιση για τον ιδιωτικό τομέα. H ιδιαιτερότητα του αγαθού υγεία έχει οδηγήσει ουσιαστικά στην ύπαρξη δύο σχολών, ανάλογα με το αν θεωρείται ιδιωτικό ή δημόσιο αγαθό και αν οι δυνάμεις της αγοράς είναι ικανές να επιφέρουν άριστη και αποτελεσματική παροχή υπηρεσιών υγείας στους καταναλωτές ή απαιτείται η παρέμβαση του κρατικού μηχανισμού. g


Μ. ΜΑΛΛΙΑΡΟΥ, Π. ΣΑΡΑΦΗΣ, Κ. ΚΑΡΑΘΑΝΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Βιβλιογραφία

summary

1. Σίσκου Ο, Καιτελίδου Δ, Θεοδώρου Μ, Λιαρόπουλος Λ. Η δαπάνη υγείας στην Ελλάδα: το ελληνικό παράδοξο. Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών, 2005. 2. http://www.inegsee.gr/ekthesi2008/EKTHESH_MEROS_10.pdf 3. Ματσαγγάνης Μ. Δημόσιος τομέας και δημόσιες πολιτικές. Οικονομικό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Τμήμα Διεθνών και Ευρωπαικών οικονομικών σπουδών. Διδακτικές σημειώσεις, 2006. 4. Κυριόπουλος Γ. Τα οικονομικά της υγείας. Βασικές έννοιες, αρχές και μέθοδοι. Εκδ Παπαζήση, Αθήνα, 2007. 5. http://panacea.med.uoa.gr/topic.aspx?id=813. 6. Stordeur L, Roberfroid. Association between physician density and health care consumption: a systematic review of the evidence. Health policy 91: 121-134, 2009.

7. Grytten J, Carlsen F, Sorensen R. Supplier inducement in a public health care system. Journal of Health Economics 14: 207-229, 1995. 8. Iversen T. The effects of a patient shortage on general practitioners’ future income and list of patients. Journal of Health Economics 23: 673-694, 2004. 9. Pauly MV. Editorial: a re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand: reply. Journal of Health Economics 13: 495-496, 1994. 10. Λιαρόπουλος, Λ. Οργάνωση Υπηρεσιών και Συστημάτων Υγείας. Βήτα medical arts,Αθήνα, 2007. 11. Ματσαγγάνης Μ. Τα οικονομικά της υγείας σε επανεξέταση. Εκδ Κριτική Αθήνα, 2006. 12. Vaithianathan R. Health insurance and imperfect competition in the health care market. Journal of Health Economics 25: 1193-1202, 2006.

The effect of the specificities of health care and health insurance sector to optimize social welfare PRIMARY HEALTH CARE

1

M. Malliarou, P. Sarafis, K. Karathanasi, K. Sotiriadou

In this paper the special features are the area of health services and the area of health care, compared with other economic sectors. The existence of insurance plays an important role in reducing risk but encourages people to over-use services. The health service market behaves differently from ordinary markets, where efficiency is ensured by competition, consumers have sufficient information, directly pay the costs and producers seek to maximize profits. The specificities in the health field include asymmetric and incomplete information, induced demand, the existence of external economies require state intervention to reduce inequality and optimization of social welfare. Health is a pure public good (infectious diseases, epidemics, prevention) making the impossible notion of competition in the health sector. In Greece, the main responsibility for providing health care and finance is the state. There is a tax advantage of insurance cover for employers' contributions and medical expenses of households. On the other hand, the monopoly of doctors, targeting specific expensive technological interventions in conjunction with the presence of security set up a context characterized by major deviations from perfect competition. g

Key words: specificity, asymmetric, incomplete information, induced demand, social welfare.

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

31


ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ???


περίληψη

Χειρουργική αφαίρεση ευμέγεθους οστεοποιημένου κοκκιώματος γλουτού σε ηλικιωμένη ασθενή στο περιφερειακό ιατρείο Ασημίου Παρουσιάζεται η περίπτωση μιας ηλικιωμένης ασθενούς με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτητη, αρτηριακής υπέρτασης και άνοιας από δεκαετίας, μη αυτοεξυπηρετούμενης και χωρίς επικοινωνία με το περιβάλλον, που για πολλά έτη παρουσίαζε ένα έλκος κατάκλισης στον δεξιό γλουτό, με διαστήματα επούλωσης και επανεμφάνισης. Τελικά, φάνηκε μετά από αρκετό διάστημα ότι το έλκος αυτό οφειλόταν σ’ ένα αυξημένων διαστάσεων ασβεστοποιημένο και μερικώς οστεοποιημένο κοκκίωμα (ενεσίωμα) που δημιουργούσε επαναλαμβανόμενες φλεγμονές και διαπυήσεις στο γλουτό. Η ασθενής παρουσίαζε για χρόνια και διαταραχές ύπνου και έντονη ανησυχία που αντιμετωπίζονταν από τους γιατρούς και τους οικείους της με ήπια αντιψυχωσικά και βενζοδιαζεπίνες. Διαπιστώθηκε ότι τα συμπτώματα αυτά οφειλόταν στην πίεση που ασκούσε το μόρφωμα στους υποκείμενους ιστούς και στο λαγόνιο οστό. Η χειρουργική αφαίρεση του μορφώματος έγινε στο περιφερειακό ιατρείο Ασημίου από γενικούς ιατρούς. Η μετεγχειρητική κατάσταση της ασθενούς κρίνεται άριστη. Η χρόνια αυπνία και η ανησυχία της ασθενούς εξαφανίστηκαν πλήρως. g

1 Παπαδόπουλος Γ.1 1 Δασκαλάκης Π.2 1 Μπρίμης Δ.1 1 Κρουσταλλάκη Π.3 1 Δρακωνάκης Ν.1 Περιφερειακό Ιατρείο Ασημίου, Κέντρο Υγείας Χάρακα 1 2 3

Γενικοί γιατροί Ειδικευόμενος Γενικής Ιατρικής Νοσηλεύτρια

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Όγκος μαλακών μορίων, ενεσίωμα, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Εισαγωγή Τα μετενεσιακά κοκκιώματα είναι ογκόμορφες εξεργασίες του δέρματος ή του υποδόριου ιστού, τα οποία αποτελούν αντίδραση ξένου σώματος συνήθως στα έκδοχα των φαρμάκων των δυσδιάλυτων ενδομυϊκών ενέσεων. 1 H ενδομυϊκή οδός χορήγησης φαρμάκων σε

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Παπαδόπουλος Γιώργος Παρνασσού 7 Ηράκλειο Κρήτης, Τ.Κ. 71303 Τηλ.: 2893031233, 6974413324 Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

33


Γ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Π. ΔΑΣΚΑΛΑΚΗΣ, Δ. ΜΠΡΙΜΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ασθενείς, είναι ιδιαίτερα συνήθης. Έτσι παρόλο που τα κοκκιώματα αποτελούν συνηθισμένο τυχαίο εύρ��μα σε ασθενείς που έκαναν στο παρελθόν ενεσιοθεραπεία, οι βιβλιογραφικές αναφορές είναι σπάνιες.1 Η απορρόφηση της φαρμακευτικής ουσίας εξαρτάται από την αιμάτωση του ιστού στον οποίο γίνεται η ένεση. Έτσι φάρμακα που ενίονται στο μυϊκό ιστό απορροφούνται ταχύτατα, ενώ στο λιπώδη ιστό η απορρόφηση γίνεται βραδέως, επηρεάζοντάς έτσι τη βιοδιαθεσιμότητα αλλά και το θεραπευτικό αποτέλεσμα της φαρμακευτικής ουσίας.2,3 Οι ενδομυϊκές ενέσεις εμβολίων αντιβιοτικών και ανόργανων αλάτων και αλουμινίου που χρησιμοποιούνται για να ενισχύσουν την δράση των φαρμάκων και να μειώσουν τις αντιδράσεις οδηγούν συχνά σε δημιουργία κοκκιωμάτων στο γλουτό. Φαίνεται επίσης ότι είναι πιο συχνή η εμφάνιση ασβεστοποιημένου κοκκιώματος στην περιοχή του λιπώδης ιστού.2 Παρουσιάζουμε εδώ τη περίπτωση μιας ηλικιωμένης ασθενούς, η οποία είχε στο δεξιό γλουτό ένα ευμεγέθης ασβεστοποιημένο κοκκίωμα. Την ταλαιπωρούσε για χρόνια και της δημιουργούσε ανά τακτά διαστήματα φλεγμονές και διαπυήσεις στην περιοχή που αντιμετωπιζόταν από τους εκάστοτε γιατρούς και το περιβάλλον της σαν κατάκλιση. Επίσης η ασθενής υπέφερε από χρόνια ανησυχία και αϋπνίες, προφανώς λόγω άλγους από την πίεση του κοκκιώματος.

Περιγραφή περιστατικού Πρόκειται για γυναίκα ασθενή 82 ετών με ιστορικό άνοιας από δεκαετίας περίπου υπό αγωγή, σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή. Από το ατομικό της αναμνηστικό είχε ολική υστερεκτομή προ αρκετά έτη, αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως και της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η ασθενής λόγω της άνοιας έχει απομονωθεί για αρκετά χρόνια στην οικεία της και δεν αυτοεξυπηρετείται, ούτε έχει επικοινωνία με το περιβάλλον. Διαμένει μαζί με τον ηλικιωμένο σύζυγο της που της παρέχει και όλη την απαιτούμενη φροντίδα. Κατά διαστήματα της χορηγούνται βενζοδιαζεπίνες και ήπια αντιψυχωσικά για την ανησυχία και τις αϋπνίες που την ταλαιπωρούν. Από πενταετίας περίπου παρουσίασε

34

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

μια μικρή αλλά με αρκετό βάθος κατάκλιση στο άνω τριτημόριο του δεξιού γλουτού. Ο ιατρός του περιφερειακού ιατρείου είχε κληθεί από τους οικείους της για την φροντίδα της κατάκλισης. Το τραύμα είχε επουλωθεί για αρκετό καιρό, όταν ο ίδιος ιατρός εκλήθη περίπου δύο χρόνια μετά από τους οικείους της για να επανεκτιμήσει την κατάσταση της ασθενούς, λόγω επιδείνωσης της κατάκλισης. Διαπιστώθηκε κατά την κλινική εξέταση μια μεγάλη φλεγμονή, που καταλάμβανε σχεδόν όλο το γλουτό με επέκταση στην οσφύ και ένα κινητό εν μέρει ευμεγέθης οστέινο μόρφωμα κάτω από τον υποδόριο ιστό (Eικόνα 1, 2). Έγινε ακτινογραφία λεκάνης και ισχίων όπου και διαπιστώθηκε ένα μεγάλο ασβεστοποιημένο μόρφωμα, πιθανώς κοκκιωματώδης

Εικόνα 1

Φλεγμονή σε όλη την επιφάνεια του γλουτού.

Εικόνα 2

Το κοκκίωμα καθώς προβάλει προς την επιφάνεια.


Γ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Π. ΔΑΣΚΑΛΑΚΗΣ, Δ. ΜΠΡΙΜΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ιστός, το οποίο αποκολλήθηκε από τη βάση του και προεξείχε μερικώς. Δημιουργούσε συνεχόμενες φλεγμονές τοπικά, οι οποίες επουλώνονταν και έδιναν την εντύπωση κατάκλισης (Eικόνα 3, 4). Σε λήψη πιο λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, ο σύζυγος ανέφερε ότι η ασθενής παρουσίαζε μια μικρή σκληρία στην περιοχή από την νεαρή ηλικία η οποία, όπως του είχε αναφέρει η ίδια, δημιουργήθηκε μετά από ενδομυϊκή χορήγηση κάποιου φαρμάκου που της είχε γίνει σε μικρή ηλικία. Η ασθενής προγραμματίστηκε για αφαίρεση του κοκκιώματος στο περιφερειακό ιατρείο Ασημίου. Κατά την αφαίρεση έγινε τομή 10 εκατοστών περίπου. Κατά τη χειρουργική προσπέλαση του μορφώματος, διαπιστώθηκε ότι ήταν συγκολλημένο με τις υποκείμενες μυϊ-

Εικόνα 3

Ακτινολογικά ευρήματα.

Εικόνα 4

Ακτινολογικά ευρήματα.

Εικόνα 5

Κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης.

κές μάζες, χωρίς συμμετοχή του λαγόνιου οστού. Αφαιρέθηκε ένα σκληρό ιστοτεμάχιο διαμέτρου 5 εκατοστών στο μεγαλύτερο σημείο του και μήκους 10 εκατοστών, το οποίο εστάλη για ιστολογική αναγνώριση (Eικόνα 6). Έγινε συρραφή του τραύματος και τοποθετήθηκε ανοιχτή παροχέτευση για τρείς ημέρες. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς εξελίχθηκε ομαλά και προήλθε πλήρης επούλωση σε δύο εβδομάδες από την ημέρα της αφαίρεσης (Eικόνα 7). Η ιστολογική έκθεση έδειξε ότι επρόκειτο για αντιδραστικό κοκκίωμα με κεντρική κυστική εκφύλιση, εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου και με οστεοποίηση κατά θέσεις. Η αφαίρεση του έγινε σε υγιή όρια.

Εικόνα 6

Το κοκκίωμα μετά την αφαίρεση.

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

35


Γ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Π. ΔΑΣΚΑΛΑΚΗΣ, Δ. ΜΠΡΙΜΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εικόνα 7

Επούλωση δύο μήνες μετά.

Συζήτηση Τα κοκκιώματα στην περιοχή του γλουτού φαίνεται ότι είναι συχνά.3 Δημιουργούνται λόγω της εναπόθεσης της φαρμακευτικής ουσίας στο λιπώδη ιστό και προκαλούν τοπική νέκρωση του λίπους, φλεγμονή και ασβεστοποίηση. Γίνεται συσσώρευση μακροφάγων, λεμφοκυττάρων και πλασματοκύτταρων, αναπτύσσονται ινοβλάστες και νεόπλαστα αγγεία, ινώδης συνδετικός ιστός και καταστροφή των γύρω ιστών.1,3 Χαρακτηριστικό των κοκκιωμάτων αποτελούν τα πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα ΄τύπου ξένου σώματος· τα οποία δημιουργούνται από την συνένωση των μακροφάγων.1 Με την πάροδο του χρόνου γύρω από το κοκκίωμα σχηματίζεται ινώδης κάψα και εντός αυτού αναπτύσσονται κυστικοί χώροι όπου κατακρημνίζονται ιόντα ασβεστίου δημιουργώντας αποτιτανώσεις.1,3 Τα φάρμακα που έχουν ενοχοποιηθεί για συχνή παρουσία κοκκιωμάτων μετά από ενδομυϊκές ενέσεις τα ελαιώδη έκδοχα των φαρμάκων, η παραφίνη, η σιλικόνη, η polyvinilpyrrolidone(PVP), τα αντιβιοτικά (τετρακυκλίνες, πενικιλίνη), τα ανθελονοσιακά (χλωροκίνη) αλλά και τα εμβόλια.1,2,6 Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από παρασιτικές λοιμώξεις (κυστικέρκωση) από νεοπλασματικές νόσους (οστεοσάρκωμα) από

36

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

αυτοάνοσα νοσήματα (δερματομυοσίτιδα, σκληροδερμία) αλλά και από σάρκωμα μαλακών μορίων και υποδόριες μεταστάσεις.3 Στην περίπτωση της δικιά μας ασθενούς δεν γνωρίζουμε ακριβώς τη φαρμακευτική ουσία, λόγω της μη δυνατής επικοινωνίας με την ασθενή. Πιθανολογούμε ότι μάλλον της έγινε ενδομυϊκή ένεση ανθελονοσιακού η πενικιλίνης, λόγω της αυξημένων κρουσμάτων ελονοσίας και τύφου στην περιοχή διαμονής της κατά την περίοδο της γερμανικής κατοχής, περίοδο που αναφέρεται από τους οικείους της και η χορήγηση του φαρμάκου. Η ορθή χειρουργική αντιμετώπιση των όγκων αυτών απαιτεί χειρουργική ευρεία εκτομή του σε υγιή όρια έτσι ώστε να αποφευχθεί η τοπική υποτροπή τους που είναι συχνή.1 Στη βιβλιογραφία αναφέρονται ελάχιστα περιστατικά, ίσως γιατί θεωρούνται συνήθεις αντιδράσεις ξένου σώματος, αλλά οι όγκοι αυτού του μεγέθους και αυτής της κλινικής πορείας έχουν εξαιρετική διαφοροδιαγνωστική σημασία.1,4 Η περίπτωση της συγκεκριμένης ασθενούς παρουσιάζει εκτός από χειρουργικό ενδιαφέρον, και ενδιαφέρον από πλευράς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Αξίζει να σημειώσουμε ότι για χρόνια προφανώς λόγω του έντονου άλγους που προκαλούσε στην ασθενή η πίεση του κοκκιώματος στη περιοχή της λεκάνης, της προκαλούσε διαταραχές ύπνου και ανησυχία και της χορηγούνταν ήπια αντιψυχωσικά χάπια και βενζοδιαζεπίνες για να την καταστείλουν. Μετά την αφαίρεση του κοκκιώματος, η ασθενής παρουσιάζει βελτίωση της ψυχοσωματικής της κατάστασης. Μερικές πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το λίπος στην περιοχή του γλουτού στο γενικό πληθυσμού έχει μεγαλύτερο πάχος από ότι η βελόνες που χρησιμοποιούνται για τις ενδομυϊκές ενέσεις (μήκους 3,8 cm) και προτείνουν μεγαλύτερου μήκους βελόνες για ενδομυϊκή χορήγηση φαρμάκων. Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι η πλειονότητα των ενδομυϊκών ενέσεων στη περιοχή των γλουτών στην πραγματικότητα γίνονται στον υποδόριο ιστό.5 g


Γ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Π. ΔΑΣΚΑΛΑΚΗΣ, Δ. ΜΠΡΙΜΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Βιβλιογραφία

summary

1. Ευμέγεθες μετενεσιακό κοκκίωμα γλουτού. Ι. Ρωμανός, Μ. Τσαρδή, Ε. Γοντικάκης, Δ. Τσιφτσής. Ελληνική Χειρουργική 64: 204-206, 1992. 2. Injection Granulomas. Intramuscular or Intrafat? Nogah Haramati MD. Archive of Family Medicine, 3: 146-148, 1994. 3. Gluteal injection site granulomas. Frank Gaillard, www.radiopaedia.org, 2008.

4. Κανιτάκης Κ. Δερματολογία-Αφροδισιολογία.Τομ 2:844, Εκδ. Σάκκουλα, Θεσσαλονίκη, 1980. 5. Intramuscular injections into the buttocks: Are they truly intramuscular? European Journal of Radiology, 58: 480484, 2006. 6. Enzinger FM and Weiss SW. Soft tissue Tumors. CV Mosby Co, St Louis Toronto, London, 1983.

Surgical removal of a sizable ossiform pyg-granuloma in the primary care surgery of Asimiou PRIMARY HEALTH CARE

1

G. Papadopoulos, P. Daskalakis. D. Brimis, P. Kroustalaki, N. Drakonakis

We present a case of an elderly patient with history of dementia for about ten years, diabetes mellitus and hypertension. The patient had no contact with the environment for many years and was not self-handling. Five years ago, she had presented an ulcer, lying on the right buttock with healing and recurrence intervals. The primary diagnosis and therapy was for decubitus ulcer. She was finally diagnosed to have a sizable and ossified calcifying granuloma that cause inflammation and recurrent suppuration and psychosomatic disorders, due to pressure on underlying tissue and pain in the region. The surgical removal was done by general practitioners. The patient's postoperative condition is excellent and the psychosomatic symptoms have been improved. g

Key words: Soft tissue tumor, injection granuloma, Primary Health Care.

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

37


ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ???


Κλινική άσκηση: “Δύσπνοια”

Γυναίκα αλλοδαπή 73 ετών, προσήλθε σε συγχυτική κατάσταση με βαθμιαία επιδεινούμενη δύσπνοια από ημερών. Στο ατομικό της αναμνηστικό (το οποίο λήφθηκε από το σύζυγο λόγω αδυναμίας επικοινωνίας της ασθενούς), αναφέρεται ότι έπασχε από χρόνια αναπνευστική νόσο (ελάμβανε χρονίως δισκία μοντελουκάστης 10 mg). Από ημερών αναφερόμενος παραγωγικός βήχας και βαθμιαία επιδεινούμενη δύσπνοια προσπαθείας, για τα οποία επισκέφτηκε ιδιώτη ιατρό, ο οποίος χορήγησε δισκία κλαριθρομυκίνης και ινδαπαμίδης. Τα ζωτικά της σημεία στην εισαγωγή ήταν: Τ=36.6oC, σφύξεις 120/λεπτό ρυθμικές, αρτηριακή πίεση=220/110, κορεσμός Ηg με το παλμικό οξύμετρο=47% (χωρίς οξυγόνο), GCS=11. Παρουσίαζε διάχυτους υγρούς και ξηρούς ρόγχους σε αμφοτερόπλευρα τα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία και ΗΚΓ με εικόνα φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας (Eικόνα 1). Η ασθενής παρέμενε απύρετη. Το περιστατικό θεωρήθηκε ως βαρύ οξύ πνευμονικό οίδημα σε έδαφος αρτηριακής υπέρτασης και ΧΑΠ και αντιμετωπίστηκε αρχικά με βρογχοδιασταλτικά, μεγάλες δόσεις φουροσεμίδης, νιτρωδών, αμινοφυλλίνης, δακτυλίτιδας, μεθυλοπρεδνιζολόλης και μικρές δόσεις μορφίνης IV. Αμέσως μετά τη βελτίωση του κορεσμού της Ηg (92% με μάσκα Venturi 50%), η ασθενής υπεβλήθηκε σε ακτινογραφία θώρακος η οποία δεν ήταν διαγνωστική. Κατέδειξε αμφοτερόπλευρες βρογχοπνευμονικές εστίες ιδίως δεξιάς βάσης, με φυσιολογικό ΚΘΔ, χωρίς

1 Τζανίδης Γ.1 1 Πανοηλίας Ε.2 1 Μαυροειδής Π.3 1 Βασιλείου Α.4 1 Καρύδη Σ.4 Κέντρο Υγείας Πάρου, Π.Γ. Νοσοκομείο Σύρου 1 2

3 4

Διευθυντής Γενικής Ιατρικής ΚΥ Πάρου, Διευθυντής Αναισθησιολογικού τμήματος Νοσοκομείου Σύρου, Ιατρός Υπόχρεος Υπηρεσίας Υπαίθρου Ειδικευόμενοι Γενικής Ιατρικής

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Δύσπνοια, βήχας, φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Τζανίδης Γεώργιος Κέντρο Υγείας Πάρου Παροικία Τ.Κ. 84400 Τηλ.: 2284360000 e-mail: docgpjan@otenet.gr Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

39


Γ. ΤΖΑΝΙΔΗΣ, Ε. ΠΑΝΟΗΛΙΑΣ, Π. ΜΑΥΡΟΕΙΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εικόνα 1

ΗΚΓ ασθενούς.

ευρήματα σημαντικής ποσότητας πλευριτικού υγρού ή πνευμοθώρακα (εικόνα 2). Αμέσως μετά, η ασθενής παρουσίασε εκ νέου κλινική επιδείνωση με αρχόμενη κόπωση αναπνευστικών μυών, πτώση του κορεσμού Ηg, επιδείνωση επιπέδου συνείδησης. Ζητήθηκε αεροδιακομιδή σε Νοσοκομείο από το ΕΚΑΒ, η οποία αναμένονταν να καθυστερήσει τουλάχιστον 90 λεπτά.

Εικόνα 2

40

Κατά μέτωπο ακτινογραφία θώρακος σε κατακεκλιμένη θέση.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ποια είναι η κλινική διάγνωση και ποια θα πρέπει να είναι η πρωτοβάθμια αντιμετώπιση;


Η πρόταση ενδυνάμωσης της αναφοράς μελετών παρατήρησης στην Επιδημιολογία (STROBE): Κατευθυντήριες οδηγίες για την καταγραφή και δημοσίευση των μελετών παρατήρησης περίληψη

The STROBE Initiative

Πολλές βιοϊατρικές έρευνες αποτελούν μελέτες παρατήρησης. Η υποβολή αναφοράς μιας τέτοιας έρευνας είναι συχνά ανεπαρκής, γεγονός το οποίο παρακωλύει την αξιολόγηση των δυνατών και των αδύνατων σημείων της, καθώς και της δυνατότητας γενικευσιμότητας μιας μελέτης. Η πρωτοβουλία STROBE ανέπτυξε προτάσεις για το τι θα πρέπει να περιλαμβάνεται σε μια ακριβή και πλήρη αναφορά μιας μελέτης παρατήρησης. Καθορίσαμε το πλαίσιο των συστάσεων ώστε να αφορά σε τρία κύρια σχέδια μελέτης: προοπτικές (κοορτής), ασθενών-μαρτύρων και συγχρονικές. Διεξαγάγαμε μια διήμερη συνάντηση εργασίας, το Σεπτέμβριο του 2004, με ειδήμονες σε θέματα μεθοδολογίας, ερευνητές και διευθυντές σύνταξης περιοδικών για να προσχεδιάσουμε έναν κατάλογο θεματικών ενοτήτων. Στη συνέχεια αυτός ο κατάλογος αναθεωρήθηκε κατά τη διάρκεια αρκετών συσκέψεων της συντονιστικής ομάδας και σε συζητήσεις μέσω ηλεκτρονικών μηνυμάτων με την ευρύτερη ομάδα των συντελεστών του STROBE, λαμβάνοντας υπόψη τα εμπειρικά δεδομένα και τους μεθοδολογικούς προβληματισμούς. Η συνάντηση εργασίας και η μετέπειτα επαναληπτική διαδικασία των διαβουλεύσεων και της αναθεώρησης οδήγησαν σε έναν κατάλογο 22 θεματικών ενοτήτων (η Πρόταση STROBE) που αφορούν στον τίτ-

1 von Elm E. Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Bern, Bern, Switzerland

1 Altman D.G. Centre for Statistics in Medicine, University of Oxford, Oxford, United Kingdom

1 Egger M. Department of Social Medicine, University of Bristol, Bristol, United Kingdom

1 Pocock S.J. London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London, London, United Kingdom

1 Co/ tzsche P.C. Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark

1 Vandenbroucke J.P. Department of Clinical Epidemiology, Leiden University Hospital, Leiden, The Netherlands

Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Κατευθυντήριες οδηγίες, μελέτη παρατήρησης. Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: von Elm E. e-mail: strobe@ispm.unibe.ch

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

41


περίληψη

E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

Συνέχεια προηγούμενης σελίδας

λο, την περίληψη, την εισαγωγή, τις μεθόδους, τα αποτελέσματα, και τις ενότητες συζήτησης των άρθρων. 18 θεματικές ενότητες είναι κοινές και για τα τρία σχέδια μελέτης και τέσσερις είναι εξειδικευμένες για προοπτικές (κοορτής), ασθενών-μαρτύρων και συγχρονικές μελέτες. Ένα λεπτομερές έγγραφο Επεξήγησης και Εμβάθυνσης δημοσιεύεται χωριστά και διατίθεται δωρεάν στους ιστοτόπους PLoS Medicine, Annals of Internal Medicine και Epidemiology. Ελπίζουμε ότι η πρόταση STROBE θα συμβάλει στη βελτίωση της ποιότητας της αναφοράς των μελετών παρατήρησης. g

Εισαγωγή Πολλά ερωτήματα της ιατρικής έρευνας διερευνώνται στις μελέτες παρατήρησης.1 Ένα μεγάλο μέρος της έρευνας στην αιτιολογία των νόσων στηρίζεται στις προοπτικές (κοορτής), ασθενών-μαρτύρων και συγχρονικές μελέτες. Οι μελέτες παρατήρησης, επίσης, χρησιμοποιούνται στην έρευνα σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες των ιατρικών παρεμβάσεων.2 Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν μπορούν να απαντήσουν σε όλα τα σημαντικά ερωτήματα μιας δεδομένης παρέμβασης. Παραδείγματος χάριν, οι μελέτες παρατήρησης είναι καταλληλότερες να ανιχνεύσουν τις σπάνιες ή όψιμες ανεπιθύμητες ενέργειες θεραπευτικής αγωγής, και είναι πιθανότερο να παρέχουν μια ένδειξη του τι επιτυγχάνεται στην καθημερινή ιατρική πρακτική.3 Η αναφορά της έρευνας θα πρέπει να γίνεται με διαφάνεια, έτσι ώστε οι αναγνώστες να μπορούν να κατανοήσουν το σχεδιασμό, τα πεπραγμένα, τα ευρήματα και όποια συμπεράσματα εξήχθησαν. Η αξιοπιστία της έρευνας εξαρτάται από μια κριτική αξιολόγηση από τρίτα πρόσωπα των δυνατών σημείων και των αδυναμιών του σχεδιασμού της μελέτης, της διεξαγωγής της και της ανάλυσής της. Η σαφής αναφορά είναι επίσης χρήσιμη ώστε να κρίνεται εάν και με ποιο τρόπο τα αποτελέσματα μπορούν να συμπεριληφθούν σε συστηματικές ανασκοπήσεις.4,5 Εντούτοις, σε δημοσιευμένες έρευνες παρατήρησης, σημαντικές πληροφορίες συχνά λείπουν ή είναι ασαφείς. Σε μια ανάλυση των επιδημιολογικών μελετών που δημοσιεύθηκε σε γενικά και εξειδικευμένα ιατρικά περιοδικά, διαπιστώθηκε ότι το σκεπτικό της επιλογής των πιθανών

42

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

συγχυτικών μεταβλητών συχνά δεν αναφερόταν.6 Στην ψυχιατρική, μόνο λίγες αναφορές μελετών ασθενών-μαρτύρων επεξηγούσαν τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για την ταυτοποίηση των ασθενών και των μαρτύρων.7 Σε μια επισκόπηση των διαχρονικών μελετών για την έρευνα του εγκεφαλικού επεισοδίου, 17 από τα 49 άρθρα (35%) δεν προσδιόρισαν τα κριτήρια επιλεξιμότητας.8 Άλλοι έχουν υποστηρίξει ότι χωρίς επαρκή διαφάνεια κατά την αναφορά είναι πιθανό τα οφέλη της έρευνας να προκύψουν με βραδύτερο ρυθμό,9 και ότι υπάρχει η ανάγκη καθοδήγησης στην υποβολή αναφορών των μελετών παρατήρησης.10,11 Οι συστάσεις σχετικά με την αναφορά της έρευνας μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητά της. Η Πρόταση σχετικά με τα Καθιερωμένα Πρότυπα Αναφοράς Δοκιμών (Consolidated Standards of Reporting Trials: CONSORT), συντάχθηκε το 1996 και αναθεωρήθηκε 5 χρόνια αργότερα.12 Πολλά ιατρικά περιοδικά υποστήριξαν αυτήν την πρωτοβουλία,13 η οποία έχει βοηθήσει στη βελτίωση της ποιότητας των αναφορών τυχαιοποιημένων δοκιμών. 14,15 Ακολούθησαν παρόμοιες πρωτοβουλίες σε άλλα ερευνητικά πεδία – π.χ., για την υποβολή έκθεσης των μετα-αναλύσεων των τυχαιοποιημένων δοκιμών 16 και των διαγνωστικών μελετών.17 Εδραιώσαμε ένα δίκτυο ειδημόνων στη μεθοδολογία, ερευνητών και διευθυντών σύνταξης περιοδικών για να αναπτύξουμε συστάσεις για την καταγραφή αναφοράς της μελέτης παρατήρησης: την Πρόταση Ενδυνάμωσης της Αναφοράς Μελετών Παρατήρησης στην Επιδημιολογία (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology: STROBE).


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

Στόχοι και χρήση της πρότασης STROBE Η πρόταση STROBE αποτελεί έναν κατάλογο ελέγχου θεματικών ενοτήτων που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στα άρθρα αναφοράς που αφορούν στους τρεις κύριους τύπους σχεδιασμού μελέτης στην αναλυτική επιδημιολογία: μελέτες προοπτικής (κοορτής), ασθενών-μαρτύρων και συγχρονικές. Η πρόθεση είναι η παροχή καθοδήγησης αποκλειστικώς, για το σωστό τρόπο αναφοράς της μελέτης παρατήρησης: οι συστάσεις αυτές δεν αποτελούν υπαγόρευση για το σχεδιασμό ή τη διεξαγωγή των μελετών. Επίσης, ενώ η σαφήνεια της αναφοράς αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αξιολόγηση, ο κατάλογος ελέγχου των θεματικών ενοτήτων δεν αποτελεί εργαλείο αξιολόγησης της ποιότητας της έρευνας παρατήρησης. Εδώ παρουσιάζουμε την πρόταση STROBE και εξηγούμε πώς αναπτύχθηκε. Σε ένα λεπτομερές συνοδευτικό έγγραφο, το άρθρο Επεξήγηση και Εμβάθυνση,18-20 αιτιολογούμε τη συμπερίληψη των ποικίλων θεματικών ενοτήτων του καταλόγου ελέγχου και δίνουμε το μεθοδολογικό υπόβαθρο και τα δημοσιευμένα παραδείγματα του τι θεωρούμε ότι συνιστά αναφορά με διαφάνεια. Συνιστούμε θερμά τη χρήση του καταλόγου ελέγχου STROBE σε συνδυασμό με το επεξηγηματικό άρθρο, το οποίο είναι διαθέσιμο δωρεάν στους ιστοτόπους PLoS Medicine (http://www.plosmedicine.org/), Annals of Internal Medicine (http://www.annals.org) και Epidemiology (http://www.epidem.com/).

Η ανάπτυξη της πρότασης STROBE Ιδρύσαμε την Πρωτοβουλία STROBE το 2004, αποκτήσαμε χρηματοδότηση για μια συνάντηση εργασίας και δημιουργήσαμε τον ιστότοπό μας (http://www.strobe-statement.org/). Αναζητήσαμε σχετικό ��λικό σε εγχειρίδια, βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων, βιβλιογραφικούς καταλόγους και προσωπικά αρχεία, περιλαμβανομένων προηγούμενων συστάσεων, εμπειρικών μελετών αναφοράς και άρθρων που περιγράφουν σχετική έρευνα μεθοδολογίας. Καθώς στην έρευνα παρατήρησης χρησιμοποιούνται πολλοί διαφορετικοί τύποι σχεδιασμού μελέτης, θεωρήσαμε ότι το πλαίσιο του

STROBE έπρεπε να είναι σαφώς καθορισμένο εξ αρχής. Αποφασίσαμε να εστιάσουμε στα τρία είδη σχεδιασμού μελέτης που χρησιμοποιούνται εκτενέστερα στις αναλυτικές έρευνες παρατήρησης: προοπτικές (κοορτής), ασθενών-μαρτύρων και συγχρονικές. Οργανώσαμε μια διήμερη συνάντηση εργασίας στο Μπρίστολ του Ηνωμένου Βασιλείου, το Σεπτέμβριο του 2004. Στη συνάντηση αυτή μετείχαν 23 άτομα, μεταξύ των οποίων και προσωπικό σύνταξης των Annals of Internal Medicine, BMJ, Bulletin of the World Health Organization, International Journal of Epidemiology, JAMA, Preventive Medicine, και The Lancet, καθώς επίσης και επιδημιολόγοι, ειδήμονες μεθοδολογίας, στατιστικοί και ιατροί από την Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική. Ζητήθηκαν γραπτές προτάσεις από 10 ακόμα άτομα που δήλωσαν ενδιαφέρον να συνεισφέρουν στο STROBE αλλά δεν μπορούσαν να παραστούν. Τρεις ομάδες εργασίας προσδιόρισαν τα θέματα που κρίθηκαν σημαντικά προς συμπερίληψη στους καταλόγους ελέγχου θεματικών ενοτήτων για κάθε τύπο μελέτης. Ένας προκαταρκτικός κατάλογος θεμάτων που προετοιμάστηκε εκ των προτέρων (διαθέσιμος από τον ιστότοπό μας) χρησιμοποιήθηκε για να διευκολύνει τις συζητήσεις. Εν συνεχεία, οι 3 πρόχειροι κατάλογοι ελέγχου θεματικών ενοτήτων συζητήθηκαν από όλους τους συμμετέχοντες και όπου ήταν δυνατόν αναθεωρήθηκαν ώστε οι θεματικές ενότητες να καταστούν εφαρμόσιμες και στους τρεις τύπους σχεδιασμού μελέτης. Στην τελική συνεδρίαση της ολομέλειας, η ομάδα αποφάσισε τη στρατηγική οριστικοποίησης και διάδοσης της πρότασης SΤROBE. Μετά τη συνάντηση εργασίας συντάξαμε ένα συγχωνευμένο κατάλογο θεματικών ενοτήτων, ο οποίος περιλαμβάνει και τους τρεις τύπους σχεδιασμού, και τον διαθέσαμε στον ιστότοπό μας. Προσκαλέσαμε τους συμμετέχοντες και άλλους επιστήμονες και διευθυντές σύνταξης να σχολιάσουν αυτό το προσχέδιο. Στη συνέχεια δημοσιεύσαμε τρεις αναθεωρήσεις και δύο περιλήψεις των σχολίων που και των αλλαγών που έγιναν στον ιστότοπό μας. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, η συντονιστική ομάδα (δηλ. οι συντάκτες του παρόντος εγγράφου) πραγματοποίησε οκτώ συναντήσεις διάρκειας μίας ή δύο ημερών, κατά τις οποίες διεξήγαγε αρκετές τηλεφωνικές διαΤόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

43


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

σκέψεις για την αναθεώρηση του καταλόγου ελέγχου των θεματικών ενοτήτων και προετοίμασε το παρόν έγγραφο και το έγγραφο Επεξήγησης και Εμβάθυνσης.18-20 Η συντονιστική ομάδα προσκάλεσε τρεις πρόσθετους συνσυγγραφείς, ειδήμονες σε θέματα μεθοδολογίας και σύνταξης για να βοηθήσουν στη συγγραφή του εγγράφου επεξήγηση και εμβάθυνση, και ζήτησε ανατροφοδότηση από περισσότερα από 30 άτομα, τα ονόματα των οποίων παρατίθενται στο τέλος του παρόντος εγγράφου. Διαθέσαμε αρκετές εβδομάδες για σχόλια στα μεταγενέστερα προσχέδια του εγγράφου και υπενθυμίσαμε στους συνεργάτες τις προθεσμίες μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου.

Τα συστατικά του STROBE Η Πρόταση STROBE αποτελεί έναν κατάλογο ελέγχου 22 θεματικών ενοτήτων, τις οποίες θεωρούμε θεμελιώδεις για την έγκυρη αναφορά μελετών παρατήρησης (Πίνακας Ι). Αυτές οι θε-

Αριθμός θεματικής ενότητας Τίτλος και Περίληψη

Εισαγωγή Υπόβαθρο/σκεπτικό επιχειρηματολογίας Αντικειμενικοί στόχοι

ματικές ενότητες σχετίζονται με τον τίτλο του άρθρου και την περίληψη (θεματική ενότητα 1), την εισαγωγή (2 και 3), τις μεθόδους (4-12), τα αποτελέσματα (13-17), τα μέρη συζήτησης (18-21) και άλλες πληροφορίες (22, σχετικά με τη χρηματοδότηση). Δεκαοχτώ (18) θεματικές ενότητες είναι κοινές και στους τρεις τύπους σχεδιασμού μελέτης, ενώ τέσσερις (6, 12, 14 και 15) εξειδικεύονται ανά τύπο σχεδιασμού, με διαφορετικές εκδοχές για ολόκληρη ή μέρος της θεματικής ενότητας. Για κάποιες θεματικές ενότητες (υποδεικνύονται με αστερίσκους) οι πληροφορίες θα πρέπει να δίνονται χωριστά για τους ασθενείς και τους μάρτυρες στις μελέτες ασθενών-μαρτύρων, ή για τις ομάδες εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων ατόμων, σε προοπτικές (κοορτής) και σε συγχρονικές μελέτες. Παρόλο που παρουσιάζεται εδώ σαν ένας και μόνο κατάλογος ελέγχου θεματικών ενοτήτων, χωριστοί κατάλογοι ελέγχου είναι διαθέσιμοι για κάθε έναν από τους τρεις τύπους σχεδιασμού μελέτης στον ιστότοπο του STROBE.

Σύσταση

1

α) Επισήμανση του σχεδιασμού μελέτης με έναν κοινώς χρησιμοποιούμενο όρο στον τίτλο ή την περίληψη. β) Η περίληψη θα πρέπει να αποτελεί μία κατατοπιστική και ισορροπημένη σύνοψη σχετικά με τα πεπραγμένα και τα ευρήματα.

2

Επεξήγηση του επιστημονικού υπόβαθρου και του σκεπτικού επιχειρηματολογίας για την έρευνα για την οποία γίνεται αναφορά. Παράθεση συγκεκριμένων στόχων, περιλαμβανομένων οιονδήποτε προκαθορισμέ νων υποθέσεων.

3

Μέθοδοι Σχεδιασμός μελέτης

4

Παρουσίαση των στοιχείων-κλειδιών του σχεδιασμού μελέτης στην αρχή του επιστημονικού άρθρου.

Χώρος διεξαγωγής

5

Περιγραφή χώρου διεξαγωγής, τοποθεσιών, σχετικών ημερομηνιών, συμπεριλαμμβανομένων των περιόδων εύρεσης και εγγραφής συμμετεχόντων, έκθεσης, μετέπειτα παρακολούθησης (follow up) και συλλογής δεδομένων.

Συμμετέχοντες

6

α) Προοπτική μελέτη (κοορτή) – Παράθεση των κριτηρίων επιλεξιμότητας όπως και τις πηγές και τις μεθόδους επιλογής των συμμετεχόντων. Περιγραφή της μεθόδου μετέπειτα παρακολούθησης (follow up). Έρευνα ασθενών-μαρτύρων – Παράθεση των κριτηρίων επιλεξιμότητας, όπως και των πηγών και των μεθόδων εύρεσης ασθενών και επιλογής των μαρτύρων. Παράθεση επιχειρημάτων για την επιλογή των ασθενών και των μαρτύρων. συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

Πίνακας Ι 44

Η πρόταση STROBE – Κατάλογος θεματικών ενοτήτων που θα πρέπει να παρουσιάζονται στην αναφορά μελετών παρατήρησης.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

Αριθμός θεματικής ενότητας

Σύσταση

Μέθοδοι Συμμετέχοντες

6

Συγχρονική μελέτη – Παράθεση των κριτηρίων επιλεξιμότητας, καθώς και των πηγών και των μεθόδων επιλογής των συμμετεχόντων. β) Προοπτική μελέτη (κοορτή) – Για μελέτες αντιστοίχισης (matching studies), παράθεση των κριτηρίων και του αριθμό των εκτεθειμένων και των μη εκτεθειμένων ατόμων. Έρευνα ασθενών-μαρτύρων – Για μελέτες αντιστοίχισης (matching studies), καταγραφή των κριτηρίων και του αριθμού των μαρτύρων ανά ασθενή.

Μεταβλητές

7

Σαφής προσδιορισμός όλων των εκβάσεων, εκθέσεων, συντελεστών πρόβλεψης, δυνητικών συγχυτικών παραγόντων και παραγόντων τροποποίησης της επίδρασης των. Παράθεση των διαγνωστικών κριτηρίων, στην περίπτωση που αυτά χρησιμοποιήθηκαν.

Πηγές δεδομένων/ Μέτρηση

8*

Για κάθε μεταβλητή ενδιαφέροντος, παράθεση των πηγών δεδομένων και των λεπτομερειών των μεθόδων αξιολόγησης (μέτρηση). Περιγραφή της συγκρισιμότητας των μεθόδων αξιολόγησης, αν υφίστανται περισσότερες από μία ομάδες.

Συστηματικά σφάλματα

9

Περιγραφή κάθε προσπάθειας αντιμετώπισης πιθανών πηγών συστηματικών σφαλμάτων.

Μέγεθος μελέτης

10

Επεξήγηση σχετικά με τον προσδιορισμό του μεγέθους της μελέτης.

Ποσοτικές μεταβλητές

11

Επεξήγηση σχετικά με τον χειρισμό των ποσοτικών μεταβλητών κατά τις αναλύσεις. Περιγραφή των ομαδοποιήσεων που επιλέχθηκαν και του τρόπου ομαδοποίησης, στην περίπτωση που πραγματοποιήθηκε ομαδοποίηση.

Στατιστικές μέθοδοι

12

α) Περιγραφή όλων των στατιστικών μεθόδων, περιλαμβανόμενων όσων χρησιμοποιήθηκαν για να αποτραπούν πλασματικές συσχετίσεις ως αποτέλεσμα συγχυτικών παραγόντων. β) Περιγραφή όλων των μεθόδων που χρησιμοποιήθηκαν για την εξέταση υποομάδων και αλληλεπιδράσεων. γ) Επεξήγηση διευθέτησης σε περίπτωση ελλιπών δεδομένων. δ) Προοπτική μελέτη (κοορτή) – Επεξήγηση αντιμετώπισης τυχόν ελλιπούς συνεχιζόμενης παρακολούθησης. Μελέτη ασθενών-μαρτύρων – Επεξήγηση της αντιμετώπισης αντιστοίχισης ασθενών και μαρτύρων, αν πραγματοποιήθηκε. Συγχρονική μελέτη - Περιγραφή των αναλυτικών μεθόδων λαμβάνοντας υπόψη τη στρατηγική δειγματοληψίας, αν πραγματοποιήθηκε. ε) Περιγραφή οιονδήποτε αναλύσεων ευαισθησίας.

Αποτελέσματα Συμμετέχοντες

13*

α) Αναφορά του αριθμού των ατόμων σε κάθε στάδιο της μελέτης – π.χ. του αριθμού των δυνάμει επιλεγόμενων, των εξετασθέντων ως προς την επιλεξιμότητα, όσων κρίθηκαν τελικά κατάλληλοι, όσων συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, όσων ολοκλήρωσαν τη διαδικασία της μετέπειτα παρακολούθησης, και αυτών που αναλύθηκαν. β) Αιτιολόγηση της μη συμμετοχής σε κάθε στάδιο. γ) Εξέταση ενδεχόμενης χρήσης διαγράμματος ροής.

Περιγραφικά δεδομένα

14*

α) Παράθεση των χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων στη μελέτη (π.χ. δημογραφικά, κλινικά, κοινωνικά) και των πληροφοριών σχετικά με τις εκθέσεις και τους δυνητικούς συγχυτικούς παράγοντες. β) Υπόδειξη του αριθμού συμμετεχόντων με ελλιπή δεδομένα ως προς κάθε μεταβλητή ενδιαφέροντος. συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

Πίνακας Ι

(συνέχεια) Η πρόταση STROBE – Κατάλογος θεματικών ενοτήτων που θα πρέπει να παρουσιάζονται στην αναφορά μελετών παρατήρησης.

Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

45


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

Αριθμός θεματικής ενότητας

Σύσταση

Αποτελέσματα Περιγραφικά δεδομένα

14*

γ) Προοπτική μελέτη (κοορτή) – Συνοπτική καταγραφή του χρόνου μετέπειτα παρακολούθησης (π.χ. μέσος όρος και συνολικό μέγεθος).

Δεδομένα έκβασης

15*

Προοπτική μελέτη (κοορτή) – Αναφορά των αριθμών των εκβάσεων ή συνοπτικών μέτρων σε σχέση με το χρόνο. Μελέτη ασθενών-μαρτύρων – Αναφορά των αριθμών σε κάθε κατηγορία έκθεσης ή συνοπτικών μέτρων έκθεσης. Συγχρονική μελέτη – Αναφορά των αριθμών των εκβάσεων ή συνοπτικών μέτρων έκθεσης.

Κύρια αποτελέσματα

16

α) Παράθεση των μη σταθμισμένων εκτιμήσεων και, εφόσον ενδείκνυται, τις σταθμισμένες ως προς τους συγχυτικούς παράγοντες προκαταρκτικές εκτιμήσεις και την ακρίβειά τους (π.χ. διάστημα εμπιστοσύνης της τάξης του 95%). Σαφής προσδιορισμός των συγχυτικών παραγόντων που σταθμίστηκαν και επεξήγηση των λόγων συμπερίληψης. β) Αναφορά των ορίων ταξινόμησης, σύμφωνα με τα οποία οι συνεχείς μεταβλητές κατηγοριοποιήθηκαν γ) Εξέταση της ερμηνείας των προκαταρκτικών εκτιμήσεων του σχετικού κινδύνου σε απόλυτο κίνδυνο για εύλογη χρονική περίοδο.

Άλλες αναλύσεις

17

Αναφορά άλλων αναλύσεων που πραγματοποιήθηκαν – π.χ. των αναλύσεων υποομάδων και αλληλεπιδράσεων, και την ανάλυση ευαισθησίας.

Συζήτηση Αποτελέσματα-κλειδιά

18

Σύνοψη των αποτελεσμάτων-κλειδί σε συνάρτηση με τους αντικειμενικούς στόχους της μελέτης.

Περιορισμοί

19

Συζήτηση των περιορισμών της μελέτης, λαμβάνοντας υπόψη πιθανές πηγές των συστηματικών σφαλμάτων ή ανακριβών δεδομένων. Συζήτηση αμφότερων των κατευθύνσεων και των διαστάσεων οιουδήποτε δυνητικού συστηματικού σφάλματος.

Ερμηνεία

20

Παράθεση προσεκτικής συνολικής ερμηνείας των αποτελεσμάτων, λαμβάνοντας υπόψη τους αντικειμενικούς στόχους, τους περιορισμούς, την πολλαπλότητα των αναλύσεων, τα αποτελέσματα από παρόμοιες μελέτες και άλλες σχετικές ενδείξεις.

Γενικευσιμότητα

21

Συζήτηση της δυνατότητας γενικευσιμότητας (εξωτερική εγκυρότητα) των αποτελεσμάτων της μελέτης.

Άλλες πληροφορίες Χρηματοδότηση

22

Παράθεση της πηγής χρηματοδότησης και αναφορά του ρόλου των χρηματοδοτών στην παρούσα μελέτη και, εφόσον ισχύει, και στην πρωτότυπη μελέτη στην οποία βασίστηκε το παρόν άρθρο.

*Δώστε τέτοιες πληροφορίες χωριστά για τους ασθενείς και τους μάρτυρες στις μελέτες ασθενών-μαρτύρων και, εφόσον ενδείκνυται, για τις εκτεθειμένες και μη εκτεθειμένες ομάδες στις προοπτικές (κοορτής) και συγχρονικές μελέτες. Σημείωση: Το άρθρο Επεξήγησης και Εμβάθυνσης πραγματεύεται την κάθε θεματική ενότητα του καταλόγου ελέγχου και καταγράφει το μεθοδολογικό υπόβαθρο και δημοσιευμένα παραδείγματα μιας αναφοράς με διαφάνεια. Ο κατάλογος ελέγχου STROBE χρησιμοποιείται καλύτερα σε συνδυασμό με το παρόν άρθρο (δωρεάν διαθέσιμο στους ιστοτόπους των PLoS Medicine στη διεύθυνση http://www.plosmedicine.org/, Annals of Internal Medicine στη διεύθυνση http://www.annals.org/ και Epidemiology στη διεύθυνση http://www.epidem.com/. Χωριστές εκδόσεις του καταλόγου ελέγχου των θεματικών ενοτήτων για προοπτικές (κοορτής), ασθενών-μαρτύρων και για συγχρονικές μελέτες είναι διαθέσιμες στον ιστότοπο του STROBE http://www.strobe-statement.org/.doi:10.1371/journal. pmed.0040296.t001

Πίνακας Ι 46

(συνέχεια) Η πρόταση STROBE – Κατάλογος θεματικών ενοτήτων που θα πρέπει να παρουσιάζονται στην αναφορά μελετών παρατήρησης.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

Συνέπειες και περιορισμοί Η Πρόταση STROBE δημιουργήθηκε για να βοηθήσει τους συγγραφείς στη σύνταξη αναλυτικών μελετών παρατήρησης, τους διευθυντές σύνταξης και κριτές κατά την εξέταση τέτοιων άρθρων προς δημοσίευση, και για να βοηθήσει τους αναγνώστες όταν αξιολογούν κριτικά τα δημοσιευμένα άρθρα. Διαμορφώσαμε τον κατάλογο ελέγχου των θεματικών ενοτήτων μέσα από μία ανοιχτή διαδικασία, λαμβάνοντας υπόψη την εμπειρία που έχει αντληθεί από προηγούμενες πρωτοβουλίες, ιδιαίτερα την πρωτοβουλία CONSORT. Ανασκοπήσαμε τόσο τα σχετικά εμπειρικά δεδομένα όσο και τη μεθοδολογική εργασία, και υποβάλαμε τα διαδοχικά προσχέδια σε μία εκτεταμένη επαναληπτική διαδικασία διαβουλεύσεων. Ο κατάλογος ελέγχου των θεματικών ενοτήτων που παρουσιάζεται εδώ βασίζεται έτσι στη συμβολή ενός μεγάλου αριθμού ατόμων με ποικίλο υπόβαθρο και προοπτικές. Στο αναλυτικό επεξηγηματικό άρθρο,18-20 το οποίο προορίζεται για χρήση παράλληλα με τον κατάλογο θεματικών ενοτήτων, συνεισέφερε σημαντικά η διαδικασία διαβουλεύσεων. Οι μελέτες παρατήρησης υπηρετούν ένα ευρύ πλαίσιο σκοπών, με μία αδιάσπαστη αλληλουχία από την ανακάλυψη νέων ευρημάτων μέχρι την επαλήθευση ή την αναίρεση πρότερων πορισμάτων.18-20 Κάποιες μελέτες είναι κατά βάση διερευνητικές και εγείρουν ενδιαφέρουσες υποθέσεις. Άλλες πραγματεύονται ευκρινώς διατυπωμένες υποθέσεις σε διαθέσιμα δεδομένα. Σε ένα ακόμα άλλο τύπο μελετών, η συλλογή νέων δεδομένων σχεδιάζεται προσεχτικά βάσει μιας υπάρχουσας υπόθεσης. Πιστεύουμε ότι ο παρών κατάλογος ελέγχου μπορεί να φανεί χρήσιμος σε όλες αυτές τις μελέτες, εφόσον οι αναγνώστες πάντοτε χρειάζεται να γνωρίζουν τι σχεδιάστηκε (και τι όχι), τι πραγματοποιήθηκε, τι διαπιστώθηκε και ποιο είναι το νόημα των αποτελεσμάτων. Αναγνωρίζουμε ότι η STROBE προς το παρόν περιορίζεται σε τρία κύρια είδη μελετών παρατήρησης. Θα υποδεχόμασταν με χαρά προεκτάσεις που να προσαρμόζουν τον κατάλογο ελέγχου των θεματικών ενοτήτων σε άλλους τύπους μελέτης – π.χ., διασταυρούμενες κλινικές μελέτες (case-crossover studies) ή οικολογικές μελέτες– αλλά, επί-

σης, και σε ειδικά θεματικά πεδία. Τέσσερις προεκτάσεις είναι πλέον διαθέσιμες για την πρόταση CONSORT.21-24 Μία πρώτη προέκταση της STROBE βρίσκεται ήδη σε εξέλιξη για τις μελέτες γενετικής συσχέτισης νόσων: η πρωτοβουλία προέκτασης της STROBE για την πρωτοβουλία μελετών Γενετικής Συσχέτισης Νόσων (STROBE Extension to Genetic Association: STREGA).25 Ζητάμε από όσους σκοπεύουν να αναπτύξουν τις προεκτάσεις της πρότασης STROBE να επικοινωνήσουν πρώτα με την ομάδα συντονισμού, ώστε να αποφευχθεί η επανάληψη της ίδιας προσπάθειας. Η πρόταση STROBE δεν πρέπει να ερμηνευθεί σαν μία απόπειρα που υπαγορεύει την αναφορά των ερευνών παρατήρησης σε έναν άκαμπτο μορφότυπο. Οι θεματικές ενότητες του καταλόγου ελέγχου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με επαρκή λεπτομέρεια και με σαφήνεια σε κάποιο σημείο ενός άρθρου, ωστόσο η σειρά και η μορφή της παρουσίασης των πληροφοριών εξαρτάται από τις προτιμήσεις του συγγραφέα, το ύφος του περιοδικού και τις παραδόσεις του ερευνητικού πεδίου. Για παράδειγμα, πραγματευόμαστε την αναφορά των αποτελεσμάτων σε έναν αριθμό διαφορετικών θεματικών ενοτήτων, αλλά αναγνωρίζουμε ότι ενδέχεται οι συγγραφείς να αντιμετωπίσουν αρκετές θεματικές ενότητες μέσα σε μία και μόνο παράγραφο του κειμένου ή σε έναν πίνακα. Επίσης, η θεματική ενότητα 22, που αφορά στις πηγές χρηματοδότησης και τη συμμετοχή των χρηματοδοτών, θα μπορούσε να βρίσκεται σε ένα παράρτημα ή στο μέρος του άρθρου που αναφέρεται στις μεθόδους. Δεν στοχεύουμε στην τυποποίηση της αναφοράς. Κάποιος διευθυντής σύνταξης εξειδικευμένου ιατρικού περιοδικού ζήτησε από τους συγγραφείς τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών να συμμορφώνουν τα χειρόγραφά τους με την πρόταση CONSORT κατά την υποβολή.26 Πιστεύουμε ότι τα χειρόγραφα δεν θα έπρεπε να συμμορφώνονται στην πρόταση του STROBE με τέτοιο τρόπο που να περιορίζεται το προσωπικό ύφος γραφής ή η ορολογία. Προτρέπουμε τους συγγραφείς να χρησιμοποιούν αφηγηματικά στοιχεία, περιλαμβανομένης της περιγραφής ενδεικτικών περιπτώσεων, ώστε να συμπληρώνουν τις απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με τη μελέτη τους και να κάνουν το άρθρο τους ένα ενδιαφέρον ανάγνωσμα.27 Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

47


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

Υπογραμμίζουμε ότι η Πρόταση STROBE δεν διαμορφώθηκε ως ένα εργαλείο για την αποτίμηση της ποιότητας των δημοσιευμένων μελετών παρατήρησης. Τέτοια εργαλεία έχουν αναπτυχθεί από άλλες ομάδες και αποτέλεσαν το αντικείμενο πρόσφατης συστηματικής ανασκόπησης.28 Στην επιστημονική δημοσίευση Επεξήγηση και Εμβάθυνση χρησιμοποιήσαμε διάφορα παραδείγματα ορθής αναφοράς από μελέτες, των οποίων τα αποτελέσματα δεν έχουν επαληθευθεί σε περαιτέρω έρευνες – το σημαντικό χαρακτηριστικό ήταν η σωστή καταγραφή αναφοράς και όχι το αν η έρευνα ήταν καλής ποιότητας. Ωστόσο, η υιοθέτηση της πρότασης STROBE από συγγραφείς και περιοδικά μπορεί να αποσαφηνίσει θέματα όπως οι πλασματικές συσχετίσεις εξαιτίας συγχυτικών παραγόντων (confounding), τα συστηματικά σφάλματα (bias), η γενικευσιμότητα των αποτελεσμάτων (generalisability), γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην άμβλυνση της ενθουσιώδους καταγραφής της αναφοράς νέων ευρημάτων στην επιστημονική κοινότητα και στα δημοφιλή μέσα μαζικής επικοινωνίας,29 και να βελτιώσει τη μεθοδολογία των μελετών μακροπρόθεσμα. Η καλύτερη αναφορά μπορεί ακόμα να βοηθήσει στη λήψη ενημερωμένων αποφάσεων σχετικά με το πότε νέες μελέτες είναι αναγκαίες και το περιεχόμενο με το οποίο θα πρέπει να καταπιάνονται. Δεν επιχειρήσαμε μια εκτενή συστηματική ανασκόπηση για κάθε μία από τις θεματικές ενότητες και υποενότητες του καταλόγου ούτε πραγματοποιήσαμε δική μας έρευνα για να συμπληρώσουμε τις ελλείψεις της βάσης τεκμηρίωσης. Επιπλέον, παρότι κανείς δεν αποκλείστηκε από τη διαδικασία, η σύνθεση της ομάδας των συντελεστών επηρεάστηκε από υπάρχοντα δίκτυα και δεν ήταν αντιπροσωπευτική από γεωγραφικής απόψεως (κυριάρχησαν συντελεστές από την Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική), και πιθανώς δεν υπήρξε αντιπροσωπευτική συμμετοχή ούτε από απόψεως ερευνητικών ενδιαφερόντων και αρχών. Τονίζουμε ότι η STROBE καθώς και άλλες συστάσεις για την αναφορά της έρευνας θα πρέπει να ιδωθούν σαν εξελισσόμενα έγγραφα που απαιτούν συνεχή αποτίμηση, βελτίωση και, εάν κριθεί απαραίτητο, αλλαγή. Είναι ευπρόσδεκτες προτάσεις για την περαιτέρω διάδοση της STROBE – π.χ. για την αναδημοσίευση του παρόντος άρ-

48

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

θρου σε περιοδικά ειδικής θεματολογίας και ξενόγλωσσα. Ομάδες ή άτομα που σκοπεύουν να μεταφράσουν τον κατάλογο ελέγχου των θεματικών ενοτήτων σε άλλες γλώσσες θα πρέπει να συμβουλευτούν εκ των προτέρων την ομάδα συντονισμού. Θα αναθεωρήσουμε τον κατάλογο των θεματικών ενοτήτων στο μέλλον, λαμβάνοντας υπόψη σχόλια, επισημάνσεις, νέα στοιχεία και την εμπειρία από τη χρήση του. Προσκαλούμε τους αναγνώστες να υποβάλουν τα σχόλια τους μέσω του ιστοτόπου της STROBE (http://www.strobe-statement.org/).

Ευχαριστίες Είμαστε ευγνώμονες στους Gerd Antes, Kay Dickersin, Shah Ebrahim, και Richard Lilford για την υποστήριξη της πρωτοβουλίας STROBE. Είμαστε ευγνώμονες στα ακόλουθα ιδρύματα που έχουν φιλοξενήσει τις διαβουλεύσεις εργασίας της συντονιστικής ομάδας: το Ινστιτούτο Κοινωνικής και Προληπτικής Ιατρικής (ISPM) του Πανεπιστήμιου της Βέρνης στην Ελβετία, το Τμήμα Κοινωνικής Ιατρικής του Πανεπιστημίου του Μπρίστολ στο Ηνωμένο Βασίλειο, London School of Hygiene and Tropical Medicine στο Ηνωμένο Βασιλείου, Nordic Cochrane Centre της Κοπεγχάγης στη Δανία και το Centre for Statistics in Medicine της Οξφόρδης του Ηνωμένου Βασιλείου. Είμαστε ευγνώμονες σε έξι κριτικούς που παρείχαν χρήσιμα σχόλια σε ένα προσχέδιο της παρούσας δημοσίευσης.

Οι συντελεστές της Πρωτοβουλίας STROBE Τα ακόλουθα άτομα έχουν συμβάλει στο περιεχόμενο και την επεξεργασία της πρότασης STROBE: Douglas G Altman, Maria Blettner, Paolo Boffetta, Hermann Brenner, Geneviève Chêne, Cyrus Cooper, George Davey-Smith, Erik von Elm, Matthias Egger, France Gagnon, Peter C. Gοtzsche, Philip Greenland, Sander Greenland, Claire Infante-Rivard, John Ioannidis, Astrid James, Giselle Jones, Bruno Ledergerber, Julian Little, Margaret May, David Moher, Hooman Momen, Alfredo Morabia, Hal Morgenstern, Cynthia D. Mulrow, Fred Paccaud, Stuart J. Pocock, Charles Poole, Martin Roosli, Dietrich Rothenbacher, Kenneth Rothman, Caroline Sabin, Willi Sauerbrei, Lale Say,


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

James J. Schlesselman, Jonathan Sterne, Holly Syddall, Jan P. Vandenbroucke, Ian White, Susan Wieland, Hywel Williams, Guang Yong Zou.

Συγγραφική συμβολή Οι συγγραφείς συντόνισαν την πρωτοβουλία της Πρότασης STROBE και συνεισέφεραν στη συγγραφή της επιστημονικής δημοσίευσης. Η EvE έγραψε το αρχικό προσχέδιο της δημοσιευμένης εργασίας και επιμελήθηκε το μεγαλύτερο μέρος του συντονισμού της STROBE. Η ME ξεκίνησε την πρωτοβουλία STROBE και, σε συνεργασία με την EvE, οργάνωσαν την πρώτη συνάντηση εργασίας. Χρηματοδότηση: Η συνάντηση εργασίας χρηματοδοτήθηκε από το Ευρωπαϊκό Ίδρυμα Επιστημών (European Science Foundation: ESF). Πρόσθετη χρηματοδότηση δόθηκε από το Medical Research Council Health Services Research Collaboration (MRC-HSRC στο Ηνωμένο Βασίλειο). Οι χρηματοδότες δεν συμμετείχαν στο σχεδιασμό της μελέτης, στη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων, στην απόφαση για δημοσίευση και στην προετοιμασία του άρθρου. Σύγκρουση συμφερόντων: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υφίσταται σύγκρουση συμφερόντων. Παράθεση: von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gο/ tzsche PC, et al. (2007) The Streng-

thening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: Guidelines for reporting observational studies. PLoS Med 4(10): e296. 10.1371/journal.pmed.0040296. Υποβλήθηκε: 20 Ιουνίου 2007 Εγκρίθηκε: 30 Αυγούστου 2007 Δημοσιεύθηκε: 16 Οκτωβρίου 2007 Κατοχύρωση πνευματικής ιδιοκτησίας: © 2007 von Elm et al. Το παρόν αποτελεί άρθρο ανοικτής πρόσβασης, το οποίο διατίθεται υπό τους όρους της άδειας Creative Commons με αναφορά στον αρχικό δημιουργό (Creative Commons Attribution License), η οποία επιτρέπει απεριόριστη χρήση, διάθεση και αναδιάθεση με κάθε μέσο υπό τον όρο ότι μνημονεύεται ο αρχικός δημιουργός και η πρωτότυπη πηγή. Για λεπτομέρειες σχετικά με την περαιτέρω χρήση, βλ. ιστότοπο STROBE (http://www.strobe-statement.org/). Προκειμένου να ενθαρρυνθεί η διάδοση της πρότασης STROBE, το παρόν άρθρο θα δημοσιευθεί και θα είναι διαθέσιμο δωρεάν, επίσης, από τα περιοδικά Annals of Internal Medicine, BMJ, Bulletin of the World Health Organization, Epidemiology, The Lancet, και Preventive Medicine. Συντμήσεις: CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials; STREGA, STROBE Extension to Genetic Association Studies, STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

Βιβλιογραφία 1. Glasziou P, Vandenbroucke JP, Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ, 328: 39–41, 2004. 2. Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ, 312: 1215–1218, 1996. 3. Papanikolaou PN, Christidi GD, Ioannidis JP. Comparison of evidence on harms of medical interventions in randomized and nonrandomized studies. CMAJ, 174: 635–641, 2006. 4. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ, 323: 42–46, 2001. 5. Egger M, Schneider M, Davey Smith G. Spurious precision? Metaanalysis of observational studies. BMJ, 316: 140–144, 1998. 6. Pocock SJ, Collier TJ, Dandreo KJ, de Stavola BL, Goldman MB, et al. Issues in the reporting of epidemiological studies: a survey of recent practice. BMJ, 329: 883, 2004.

7. Lee W, Bindman J, Ford T, Glozier N, Moran P, et al. Bias in psychiatric case-control studies: literature survey. Br J Psychiatry, 190: 204–209, 2007. 8. Tooth L, Ware R, Bain C, Purdie DM, Dobson A. Quality of reporting of observational longitudinal research. Am J Epidemiol, 161: 280–288, 2005. 9. Bogardus ST Jr., Concato J, Feinstein AR. Clinical epidemiological quality in molecular genetic research: the need for methodological standards. JAMA, 281: 1919–1926, 1999. 10. Anonymous. Guidelines for documentation of epidemiologic studies. Epidemiology Work Group of the Interagency Regulatory Liaison Group. Am J Epidemiol, 114: 609–613, 1981. 11. Rennie D. CONSORT revised—improving the reporting of randomized trials. JAMA, 285: 2006–2007, 2001. 12. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

49


E. VON ELM, D.G. ALTMAN, M. EGGER ET AL.

of reports of parallel-group randomised trials. Lancet, 357: 1191–1194, 2001. 13. Moher D, Altman DG, Schulz KF, Elbourne DR. Opportunities and challenges for improving the quality of reporting clinical research: CONSORT and beyond. CMAJ, 171: 349–350, 2004. 14. Plint AC, Moher D, Morrison A, Schulz K, Altman DG, et al. Does the CONSORT checklist improve the quality of reports of randomised controlled trials? A systematic review. Med J Aust, 185: 263–267, 2006. 15. Egger M, Ju¨ ni P, Bartlett C. Value of flow diagrams in reports of randomized controlled trials. JAMA, 285: 1996– 1999, 2001. 16. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, et al. (1999) Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 354: 1896–1900. 17. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: The STARD Initiative. Ann Intern Med, 138: 40–44, 2003. 18. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gøtzsche PC, Mulrow CD, et al. for the STROBE Initiative Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): Explanation and Elaboration. PLoS Med 4: e297. doi:10.1371/journal.pmed.0040297, 2007. 19. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gøtzsche PC, Mulrow CD, et al. for the STROBE Initiative. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): Explanation and Elaboration. Ann Intern Med, 147:W163-94, 2007. 20. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gøtzsche PC, Mulrow CD, et al. for the STROBE Initiative. Streng-

thening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): Explanation and Elaboration. Epidemiology, 18:805-35, 2007. 21. Ioannidis JP, Evans SJ, Gøtzsche PC, O’Neill RT, Altman DG, et al. Better reporting of harms in randomized trials: an extension of the CONSORT statement. Ann Intern Med 141: 781–788, 2004. 22. Campbell MK, Elbourne DR, Altman DG. CONSORT statement: extension to cluster randomised trials. BMJ, 328: 702–708, 2004. 23. Piaggio G, Elbourne DR, Altman DG, Pocock SJ, Evans SJ. Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: an extension of the CONSORT statement. JAMA, 295: 1152–1160, 2006. 24. Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, Moher D, Barnes J, et al. Reporting randomized, controlled trials of herbal interventions: an elaborated CONSORT statement. Ann Intern Med 144: 364–367, 2006. 25. Ioannidis JP, Gwinn M, Little J, Higgins JP, Bernstein JL, et al. A road map for efficient and reliable human genome epidemiology. Nat Genet, 38: 3–5, 2006. 26. Ormerod AD. CONSORT your submissions: an update for authors. Br J Dermatol, 145: 378–379, 2001. 27. Schriger DL. Suggestions for improving the reporting of clinical research: the role of narrative. Ann Emerg Med, 45: 437–443, 2005. 28. Sanderson S, Tatt ID, Higgins JP. Tools for assessing quality and susceptibility to bias in observational studies in epidemiology: a systematic review and annotated bibliography. Int J Epidemiol, 36: 666–676, 2007. 29. Bartlett C, Sterne J, Egger M. What is newsworthy? Longitudinal study of the reporting of medical research in two British newspapers. BMJ, 325: 81–84, 2002.

Σημείωση ελληνικής έκδοσης

Βοηθήματα μετάφρασης

Η ελληνική μετάφραση της Πρότασης STROBE έγινε στο πλαίσιο μιας εργασίας που πραγματοποιήθηκε στη διάρκεια του μαθήματος «Μεθοδολογία της Έρευνας», που συντονίζει και επιβλέπει ο Καθηγητής κ. Χρήστος Λιονής. Το μάθημα αυτό είναι ενταγμένο στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα σπουδών «Δημόσια Υγεία και Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας» (http://mph.med.uoc.gr) του Τμήματος Ιατρικής (Διευθυντής Σπουδών κ. Αναστάσιος Φιλαλήθης). Η μετάφραση από το πρωτότυπο αγγλικό κείμενο στα ελληνικά έγινε από μια ομάδα μεταπτυχιακών φοιτητών αποτελούμενη από τους Αντωνιάδου Ελισάβετ, Κατσικάρη Κ υριακή, Μανουσάκη Ευτυχία, Μιμαράκης Δημήτριος, Νικολάου Ελισάβετ, Φεργαδάκη Μαρία ενώ ο έλεγχος ποιότητας και η επιμέλεια του τελικού κειμένου έγινε από τους Πιτέλου Ελένη και Χρήστο Λιονή. Για τη μετάφραση αυτή χρησιμοποιήθηκαν τα παρακάτω βοηθήματα:

50

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

1. Crowther J. Oxford Advanced Learner's Dictionary 5nd edition, Oxford: Oxford University Press, 1995. 2. Παναγιώτης Τσαμπουνάρας. Χρυσή Έκδοση ΑγγλικόΕλληνικό και Αγγλικό-Ελληνικό Λεξικό, Ηλεκτρονικό Λεξικό MATZENTA, 2006. 3. Πετρίδου Ε., Σκαλκίδης Η., Δικαλιώτης Σ.Κ. Λεξικό 100 Επιδημιολογικών Όρων, 2007, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, [internet], τεύχος 24(4) σελ. 353–362, προσβάσιμο από τον ιστότοπο http://www.mednet.gr/archives/ [Τελευταία πρόσβαση 1 Απριλίου 2010] . 4. Σάμιος Β., Δεληγιάννης Α., Παπαγεωργίου Γ. Βιοϊατρική Ορολογία Ελληνοαγγλικό – Αγγλοελληνικό Λεξιλόγιο, MeSH – Ελλάς, Αθήνα: ΙΑΤΡΟΤΕΚ, ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις ΕΠΕ, 1991. 5. Τζαμουράνης Ν., Δεληγιάννης Ά., Σάμιος Β., Βιοϊατρική Ορολογία Ελληνοαγγλικό – Αγγλοελληνικό Λεξιλόγιο, MeSH – Ελλάς, Συμπλήρωμα, Αθήνα: ΙΑΤΡΟΤΕΚ, ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις ΕΠΕ, 1997. 6. Φούντας Γ., Βγενόπουλος Σ. Ελληνο-Αγγλικό και Αγγλο-Ελληνικό Λεξικό Ιατρικών και Βιολογικών Όρων, Αθήνα: Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε., 2005.


Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2000 λέξεις). • Ερευνητικά άρθρα (έως 5000 λέξεις). • Ανασκοπήσεις (έως 5000 λέξεις). • Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2000 λέξεις). • Κείμενα γνώμης (έως 2000 λέξεις). • Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1500 λέξεις). • Κείμενα ομοφωνίας (έως 2500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1500 λέξεις). • Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις). • Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 22 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Μάρτιος 2010

51


ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. Να είναι δακτυλογραφημένα στην μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

52

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. • Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. • Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.). • Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. • Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org). • Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας