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FOTO FICHA MÉDICA DATOS GENERALES PRIMER APELLIDO ASISTE COMO:

PARTICIPANTE

TIPO DE SANGRE FECHA DE NACIMIENTO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

DIRIGENTE

COMISIÓN ORGANIZADORA

EQUIPO INTERNAC. DE SERVICIO

RH

EDAD

SEXO

NÚMEROS DE TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA NOMBRE COMPLETO TELÉFONO

CELULAR

PARENTESCO

HISTORIAL MÉDICO PERSONAL Esta información nos permitirá conocer con anterioridad sus posibles problemas médicos con el fin de asistirle y ayudarle a conservar una buena salud durante el evento. Coloque una X en las condiciones que padezca o ha padecido.

PRESION ALTA ALCOHOLISMO ASMA SANGRE EN ORINA COLITIS PROBLEMAS DE VESÍCULA HEMORROIDES MIGRAÑA TRASTORNOS MENTALES TRASTORNOS SANGUÍNEOS CLAUSTROFOBIA VÉRTIGO

PRESION BAJA ANEMIA DOLORES DE ESPALDA BRONQUITIS DIABÉTES ALERGIAS DOLORES DE CABEZA HERNIAS PARÁLISIS (POLIO) OPERACIONES QUIRÚRGICAS NERVIOS HEMOFILIA

ARTRITIS SANGRE EN HECES CÁNCER O TUMOR ABUSO DE DROGAS PROBLEMAS DE VISTA PROBLEMAS DE CIRCULACIÓN PROBLEMAS DE RIÑONES TUBERCULOSIS ANESTESIA GENERAL CONVULSIONES/ EPILEPSIA GASTRITIS OTRO: En caso de marcar algún problema médico, indique tipo, tratamiento que lleva y reacciones o contraindicaciones.


MEDICAMENTOS Si usted esta tomando algún medicamento y requiere de estos durante el evento, por favor asegurese de traer la cantidad apropiada.

¿Esta usted tomando algún medicamento? Indique nombre, dosis e indicación:

SI

NO

ALERGIAS Es posible que usted sea alérgico a algún medicamento, alimento, plantas o animales. Si usted ha sufrido una reacción alérgica ante alguno de éstos factores indique en el espacio correspondiente el tipo y consulte a su médico el tratamiento correspondiente.

¿Es usted alérgico a algún medicamento? SI Si su respuesta es positiva, indique el medicamento y los sintomas que ha tenido

NO

¿Es usted alérgico a algún alimento? SI Si su respuesta es positiva, indique el alimento y los sintomas que ha tenido

NO

Otros tipos de alérgias SI Detalles ¿Es usted alérgico a las picaduras de insectos? SI Si su respuesta es positiva, indique el insecto y los sintomas que ha tenido

NO

¿Ha recibido inyecciones antialérgicas? Detalles

NO

NO

SI

SOLAMENTE PARA MUJERES Existe una tendencia, cuando se vive en lugares rurales y condiciones climáticas distintas, que padezca de infecciones vaginales o irregulares menstruales. Si usted ha sufrido de este tipo de malestares o cree que está propensa a padecerlas, sirvase adquirir los medicamentos que usted utiliza para tratarlos. Sirvase completar el formulario siguiente teniendo en cuenta la información anterior. ¿Ha padecido de infecciones vaginales? ¿Tiene usted conocimiento de algún dolor abdominal (menstrual) o hinchazón de sus senos? ¿Ha sufrido algún tipo de irregularidades menstruales? (Sangrado excesivo, sangrado entre periodos, atrasos, etc.)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

VACUNAS Marque las vacunas que ya posee e indique la fecha en que las obtuvo VACUNA TÉTANO DIFTERIA POLIO TIFOIDEA HEPATITIS A

FECHA

X

VACUNA SARAMPIÓN RUBEOLA RABIA HEPATITIS B

Autorizo a mi hijo(a) a participar en la actividad indicada, y autorizo al adulto encargado(a) para que en caso de accidente o enfermedad realice las acciones médicas necesarias mientras me apersono al lugar. Hago constar que la información anterior es verdadera, la omisión o información errónea será totalmente de mi responsabilidad, igualmente asumo el compromiso de cumplir las normas y reglamentos del evento y la delegación, al autorizar la particiaoción del menor aqui descrito soy el Único responsable de cualquier suceso.

FECHA

FECHA

X

Hago constar que la persona antes mencionada es miembro activo del grupo y cuenta con el visto bueno para participar en la actividad indicada de acuerdo con los requisitos solicitados.

FECHA NOMBRE DEL JEFE DE GRUPO

FIRMA

No. CÉDULA / DPI

NOMBRE DEL PARTICIPANTE FIRMA

No. T. I. M.

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR FIRMA

No. CÉDULA /DPI

NOMBRE DEL JEFE DE DELEGACIÓN FIRMA

No. CÉDULA / DPI

Ficha de Inscripcion - VII ACADEMAS - S2  

Parte segunda de la ficha donde se completa la información medica de cada participante.

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