Page 1

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ ΟΝΟΜΑ :………………………………………………………………………… ΕΠΩΝΥΜΟ : …………………………………………………………………… ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΣΧΟΛΕΙΟ ΦΟΙΤΗΣΗΣ:………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΤΑΞΗ ΦΟΙΤΗΣΗΣ 201...-201… : …………………………………………………………………………………………………………………………………

[Οι δυο διευθύνσεις συμπληρώνονται σε περίπτωση που οι γονείς ζουν χωριστά]

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ …………………………………………………………………ΕΠΩΝΥΜΟ……………………………………………………………… ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΠΟΛΗ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………ΤΚ………………… Email ……………………………………………………………………………………………………………ΤΗΛ:……………………………………………… ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ………………………………………………………………ΕΠΩΝΥΜΟ……………………………………………………………… ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ΠΟΛΗ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………ΤΚ………………… Email ……………………………………………………………………………………………………………ΤΗΛ:………………………………………………

ΔΗΛΩΣΗ Ο/Η …………………………………………………………………………………………………………………………………….κηδεμόνας τ…………………………………………………………………………… πιστοποιώ ότι τα προσωπικά μου στοιχεία, όπως δηλώνονται παραπάνω, είναι αληθή, αποδέχομαι τους όρους συμμετοχής του παιδιού μου στις εξετάσεις υποτροφιών των Εκπαιδευτηρίων Πάνου και δηλώνω ότι επιθυμώ τη συμμετοχή του στις εξετάσεις.

Ημερομηνία……………………………………………………… Ονοματεπώνυμο…………………………………………………………… Υπογραφή………………………………

Ypotrofiesdilosisimmetoxis  

http://www.ekppanou.gr/images/Documents/Gymnasio/ypotrofies/YpotrofiesDilosiSimmetoxis.pdf