Issuu on Google+

Σχολικό Έτος 201...-201...

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ Τάξη:

_____

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΕΠΩΝΥΜΟ: ____________________________________

ΟΝΟΜΑ: __________________________________

ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _____________________________

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ: ____________________________________

__________________________________________

ΟΝΟΜΑ:

____________________________________

__________________________________________

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: __________________________________

__________________________________________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: _____________________________

__________________________________________

ΠΕΡΙΟΧΗ/ T.K.:_________________________________

__________________________________________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: _________________________

__________________________________________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: __________________________

__________________________________________

ΚΙΝΗΤΟ: ______________________________________

__________________________________________

Α.Φ.Μ. / ΔΟΥ: __________________________________

__________________________________________

E-Mail: _________________________ Ενημέρωση

____________________________ Ενημέρωση

Μόνο στην περίπτωση διάστασης: Την επιμέλεια του παιδιού έχει : πατέρας

μητέρα

Ο/Η μαθητής/ήτρια ζει: με τους δύο

τον πατέρα

τη μητέρα

άλλον

Η επικοινωνία θα γίνεται: με τους δύο

τον πατέρα

τη μητέρα

άλλον

ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΕΙ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ; ΝΑΙ

ΟΧΙ

Στάση που προτείνετε: _______________________________________________________

ΦΑΓΗΤΟ Ο/Η μαθητής/τρια θα τρώει με : φαγητό του σχολείου

φαγητό δικό του

Επικοινωνία σε περίπτωση ανάγκης Επώνυμο:______________________________________

__________________________________________

Όνομα: ________________________________________

__________________________________________

Συγγένεια: _____________________________________

__________________________________________

Τηλέφωνο: _____________________________________

__________________________________________

Κινητό: ________________________________________

__________________________________________

Ναύπακτος, _________________________________201….

Υπογραφή: _____________________


Aitisi eggrafis lykeiou