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Ev.-Luth. Kirchengemeinde Schwarzenbek

Anmeldung Hiermit melde ich___________________________________________ mich/mein Kind verbindlich zu folgender Fahrt/Freizeit an:

Sommerfreizeit nach Süsel

7.7.2011 – 15.7.2011

(Freizeit / Fahrt nach)

(Zeitraum)

Name und Anschrift der Teilnehmerin/des Teilnehmers:

Name: ____________________________________________________ Geburtsdatum:___________________ Straße und Nr.: ______________________________________________________________________________ PLZ und Ort: ________________________________________________________________________________ Kontaktdaten für Vortreffen und sonstige Informationen: Telefon: ______________________________________ E-Mail: ______________________________________

Teilnehmer/in Informationen (bitte ankreuzen): ⃝ Nichtschwimmer/in ⃝ Schwimmer/In ⃝ darf nicht baden ⃝ allergisch gegen: _______________________________________________________________________ ⃝ muss regelmäßig Medikamente einnehmen

⃝ Vegetarier/in

⃝ geimpft gegen Tetanus, zuletzt im Jahr______________________________________

Den Betrag von 267 Euro überweise ich auf folgendes Konto: An:

Ev.-Luth.Kirchenkreis Hzgt.Lbg.

Konto-Nr.:

116998

BLZ:

230 527 50 Kreissparkasse Hzgt.Lbg.

Verw.-Zweck:

3400 - 1100 - 01430 Süsel

Mit Folgende Punkten bin ich einverstanden und bestätige dieses mit meiner Unterschrift: Mein Kind darf sich in kleinen Gruppen ohne Aufsichtsperson bewegen / Im Krankheitsfall darf mein Kind in ärztliche Behandlung gegeben werden / Bei groben Verstößen gegen die Freizeitordnung wird mein Kind auf eigene Kosten nach Hause geschickt / 8 Wochen vor der Fahrt werde ich 20 % der Fahrtkosten als Anzahlung vorabüberweisen ( 53,40 €) / Den vollen Betrag werde ich bis spätestens 4 Wochen vor der Fahrt überwiesen haben / Ich muss die vollen Fahrtkosten tragen, wenn ich 4 Wochen vor Beginn der Fahrt absage / Auf der Fahrt entstandenen Fotos von mir bzw. meinem Kind dürfen in den Medien der Kirchengemeinde veröffentlicht werden (Gemeindebrief/Internetseite…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ort, Datum Unterschrift Evangelische Jugend Schwarzenbek Markt 5b 21493 Schwarzenbek jugend@kirche-schwarzenbek.de 0176 - 55104242


anmedlung süsel