Page 1


πανελλήνια

ι α τρ ική

έκδοση

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ. ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑιματολογίαςΑΠΘ : Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ.Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ


ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : :

Ομ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Ομ. ΚαΘ Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

: : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ π.Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» π.Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημ. Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Ομ Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription € 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr


"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ Â¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıÚˆȤ˜ (Ô˘ Ë ·¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)


Τόμος 57

Ιούλιος - Σεπτέμβριος

Τεύχος 3ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ, ΜΑΝΤΟΝΑ Ι : Όψιμα διαγνωσθείσα συγγενής διαφραγματοκήλη ……………………………………….... >> 102 ΣΥΡΜΟΣ Ν, ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ Β: Αξιολόγηση του ελληνικού επιπέδου υγείας. Παράγοντες που το επηρεάζουν - Προτάσεις για την βελτίωση του ….

ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ Ι, ΚΑΨΟΚΟΥΛΟΥ Α, ΣΑΜΛΙΔΗ Ε, ΜΑΝΑΟΣ Ε, ΙΑΤΡΙΔΟΥ Γ: Διαταραχές ούρησης: ταξινόμηση και διάγνωση.........................

>> 110

>> 119

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΚΕΠΑΡΙΑΝΟΣ Α, ΣΥΚΑΡΑΣ Ε, ΜΑΥΡΟΒΟΥΝΙΩΤΗΣ Φ, ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Π, ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α: Διερεύνηση και συσχέτιση της τήρησης των κανόνων πρόληψης ατυχημάτων και εμφάνιση τραυματισμών μεταξύ αθλητών μπάσκετ ερασιτεχνικών σωματείων και ασκούμενων γυμναστηρίου….. >> 134


Vol 57

July-September

Number 3

CONTENTS

BRIEF REVIEWS PATOULIAS I, FARMAKIS K, PATOULIAS D, FEIDANTSIS T, PAPAKRIVOU E, KALOGIROU M, MADONA I: Late Diagnosed congenital diaphragmatic hernia.………………..………………

>>102

SYRMOS N, GIANNOULI, V: Evaluation of the greek health care level: factors affecting it and proposals for improving it.................

>>110

DIONYSSIOTIS Y, KAPSOKOULOU A, SAMLIDI E, MANAOS E, IATRIDOU G: Urinary disorders: Classification and Diagnosis……

>>119

GENERAL ARTICLES SKEPARIANOS A, SIKARAS E, MAVROVOUNIOTIS F, PAPADOPOULOS P, FACHANTIDOU A: Investigation of the compliance with the Accidents' prevention norms and correlation with the injuries' appearance between basketball athletes in amateur clubs and fitness center/gym trainees and correlation with the injuries presence……

>>134


ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 3o, σελ. 102-109, 2016

ΟΨΙΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΙΣΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ,. ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ, ΜΑΝΤΟΝΑ Ι. Α’ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ. Γ. Ν. Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ως όψιμα διαγνωσθείσα συγγενής διαφραγματοκήλη προσδιορίζεται η διαφραγματοκήλη που διαγιγνώσκεται μετά την νεογνική περίοδο της ζωής. Ουσιώδεις παράμετροι που καθορίζουν την συμπτωματολογία θεωρούνται η εντόπιση της διαφραγματοκήλης , το είδος των προσπιπτόντων σπλάχνων και η ηλικία της εκδήλωσης. Εφόσον τεκμηριωθεί η διάγνωση δεν πρέπει να καθυστερήσει η χειρουργική αντιμετώπιση ώστε να αποφευχθούν οι δυνητικές επιπλοκές της νόσου. Η διακοιλιακή προσπέλαση σε όψιμα διαγνωσθείσα συγγενή διαφραγματοκήλη είναι προτιμότερη, γιατί – εκτός από την αποκατάσταση του χάσματος του διαφράγματος – επιτρέπει τον έλεγχο του πεπτικού σωλήνα, την διόρθωση του υφιστάμενου malrotation που παρατηρείται στο 25% των περιπτώσεων (επέμβαση Ladd) και διευκολύνει, σε περίπτωση που κριθεί αναγκαίο, τη διενέργεια παροχετευτικής επέμβασης (πυλωροπλαστικής ή νηστιδοστομίας). Συμπερασματικά αξίζει να τονισθούν : 1) η συχνότητα της όψιμα διαγνωσθείσας συγγενούς διαφραγματοκήλης είναι πιθανό να μειωθεί προϊόντος του χρόνου λόγω του διεξοδικού προγεννητικού ελέγχου 2) η πρώιμη και ορθή διάγνωση προλαμβάνει την ανάπτυξη επιπλοκών και ιατρογενών


Γαληνός 57, 3

103

κακώσεων, καθορίζοντας καταλυτικά την καλή πρόγνωση και 3) εφόσον το προσπίπτον περιεχόμενο είναι η ανώτερη μοίρα του πεπτικού σωλήνα ενδείκνυται η προεγχειρητική αξιολόγηση της κινητικότητας αυτού . Λέξεις κλειδιά: όψιμα διαγνωσθείσα συγγενής διαφραγματοκήλη, παιδί, ακτινογραφία θώρακα, προεγχειρητική εκτίμηση της κινητικότητας του ανώτερου πεπτικού σωλήνα

ΓΕΝΙΚΑ Ως όψιμα διαγνωσθείσα συγγενής διαφραγματοκήλη (ΣΔ) προσδιορίζεται η διαφραγματοκήλη που διαγιγνώσκεται μετά την νεογνική περίοδο της ζωής (1,2,3). Τα συνηθέστερα προσπίπτοντα όργανα είναι το λεπτό έντερο, το παχύ έντερο, ο στόμαχος, το επίπλουν, το ήπαρ, ο σπλήνας, ο νεφρός και το πάγκρεας (4). Σε δεξιά εντόπιση το ήπαρ αποτελεί το προσπίπτον όργανο στο 80% των περιπτώσεων (5). Η πρώτη επισήμανση αυτής της οντότητας αποδίδεται στον C. Holt το 1701 ενώ η πρώτη επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση, που αφορούσε βρέφος 3 μηνών, έγινε από τον B. Hess το 1929 (6,7). Η όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ αποτελεί μια διακριτή οντότητα με μεγάλες διαφορές σε σχέση με την συγγενή οσφυοπλευρική διαφραγματοκήλη (ΣΟΔ). Συνήθως πρόκειται για οσφυοπλευρική διαφραγματοκήλη ενώ σπανιότερα μπορεί να αφορά την οπισθοστερνική διαφραγματοκήλη Morgagni ή την παραοισοφαγική κήλη(8). Σε σπανιότατη περίπτωση μπορεί να αφορά την πρόπτωση εντερικών ελίκων εντός της περικαρδιακής κοιλότητας, λόγω ανεπαρκούς καταβολής του εγκάρσιου διαφράγματος (septum

transversum) (9,10). Έχουν αναφερθεί συνολικά 10 περιπτώσεις από τις οποίες μόνο οι 2/10 διαγνώσθηκαν κατά τον προγεννητικό έλεγχο. Σε ανασκοπική μελέτη ο Baglaj M προέβη σε επιδημιολογική ανάλυση των δεδομένων σε 125 δημοσιευθείσες μελέτες οι οποίες αφορούσαν συνολικά 362 ασθενείς με όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ.(11) Τα συγκριτικά δεδομένα των δυο οντοτήτων δηλαδή της ΣΟΔ και της όψιμα διαγνωσθείσας ΣΔ παρατίθενται στον πίνακα 1. Αντικείμενο μελέτης 1.αριστερά εντόπιση επί τοις % 2.επίπτωση συνοδών συγγενών ανωμαλιών επί τοις % 3.συνολική θνητότητα επί τοις %

ΣΟΔ

Όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ

79,4

41,7

50

8,6

30-40

5

Πίνακας 1.Διαφορές ανάμεσα στην ΣΟΔ και στην καθυστερημένα διαγνωσθείσα ΣΔ


Γαληνός 57, 3

Με βάση τις κλασσικές βιβλιογραφικές αναφορές η όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ αντιστοιχεί στο 5-30% ( μέσος όρος 10%) του συνόλου των διαφραγματοκηλών ενώ στο 52% των περιπτώσεων εντοπίζεται στο δεξιό ημιδιάφραγμα (12, 13). Οι Kitano Y και συν. προέβησαν σε συλλογή των περιπτώσεων συγγενούς διαφραγματοκήλης που αντιμετωπίσθηκαν σε 30 κέντρα και σε βάθος μιας δεκαετίας(14). Κατεγράφησαν συνολικά 3098 περιπτώσεις συγγενούς οσφυοπλευρικής διαφραγματοκήλης από τις οποίες οι 79 (2,6% του συνόλου) διαγνώσθηκαν καθυστερημένα, με μέση ηλικία διάγνωσης τους 12,4 μήνες. Η επίπτωση της στα άρρενα είναι σχεδόν διπλάσια (αγόρια/κορίτσια =1,8) (11,14).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η βαρεία κλινική εικόνα της ΣΟΔ είναι εμφανής με την γέννηση και αποδίδεται τόσο στις συνυπάρχουσες παθήσεις όσο στην δευτεροπαθή παθολογία της νόσου, συνέπεια της οποίας προεξάρχει η αναπνευστική δυσχέρεια. Να τονισθεί ότι στα πλαίσια της ΣΟΔ προκύπτει δευτεροπαθής παθολογία που περιλαμβάνει την πνευμονική υποπλασία, την πνευμονική υπέρταση καθώς και την παραμονή της εμβρυικής κυκλοφορίας . Στο 50% των περιπτώσεων συγγενούς οσφυοπλευρικής διαφραγματοκήλης πρόκειται για αμιγή πάθηση ενώ στο υπόλοιπο 50% συνυπάρχουν συγγενείς ανωμαλίες καθώς και χρωμοσωμικές διαταραχές. Από το σύνολο των συγγενών ανωμαλιών το 27,5% αφορά τις καρδιοαγγειακές (ανωμαλίες), το 17,7% τις ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, το 15,7% αυτές του μυοσκελετικού συστήματος και στο 9,8% του νευρικού συστήματος. Οι συχνότερα ευρισκόμενες

104

συγγενείς καρδιοπάθειες είναι η μεσοκολπική επικοινωνία, η μεσοκοιλιακή επικοινωνία, η μετάθεση των μεγάλων αγγείων, η τετραλογία Fallot, η έλλειψη μεσοκοιλιακού διαφράγματος και η στένωση του ισθμού της αορτής . Η κλινική εικόνα της όψιμα διαγνωσθείσας συγγενούς διαφραγματοκήλης χαρακτηρίζεται από άτυπα και ακαθόριστα ενοχλήματα. Εκδηλώνεται με αναπνευστικά συμπτώματα στο 43% των περιπτώσεων, με γαστρεντερικά συμπτώματα στο 33%, με συνδυασμό τους στο 13% ενώ στο 11% των περιπτώσεων διαδράμει ασυμπτωματικά (15,16). Γενικά τα συχνότερα συμπτώματα είναι η δύσπνοια και οι εμετοί . Ουσιώδεις παράμετροι που καθορίζουν την συμπτωματολογία θεωρούνται η εντόπιση της διαφραγματοκήλης, το είδος των προσπιπτόντων σπλάχνων και η ηλικία της εκδήλωσης (17,18). Σε διαφραγματοκήλη με δεξιά εντόπιση προεξάρχουν τα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα ενώ σε αριστερά εντόπιση οι κύριες εκδηλώσεις προέρχονται από το πεπτικό σύστημα (19) . Σε δεξιά διαφραγματοκήλη, με την κατάληψη του χάσματος από το προσέπεσαν ήπαρ παρεμποδίζεται η πρόπτωση εντερικών ελίκων επομένως σπανίζουν οι εκδηλώσεις από το πεπτικό σύστημα. Το 65% των περιπτώσεων με εντόπιση στο δεξιό ημιδιάφραγμα καθώς και το 41,7% των περιπτώσεων με αριστερά εντόπιση, εκδηλώνονται εντός των 12 μηνών της ζωής (11). Το 57,4% των περιπτώσεων με δεξιά εντόπιση εκδηλώνονται με χρόνια και ακαθόριστα ενοχλήματα ενώ το 60,5% των περιπτώσεων με αριστερά εντόπιση μπορεί να να εκδηλώσουν επείγουσα συμπτωματολογία (11)


105

Γαληνός 57, 3

Σε παιδιά με μέση ηλικία εκδήλωσης τα 2 έτη τα συνήθη ενοχλήματα προέρχονται από το αναπνευστικό σύστημα και αφορούν κυρίως υποτροπιάζουσες πνευμονικές λοιμώξεις με εντόπιση στην βάση του πνεύμονα της πάσχουσας πλευράς ή με συμπτώματα όπως η εύκολη κόπωση, ο χρόνιος βήχας, η αναπνευστική δυσχέρεια, η δύσπνοια καθώς και ο εκπνευστικός συριγμός. Όταν η όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ εκδηλώνεται αργότερα ( μέση ηλικία : 10 έτη) προεξάρχουν κατά κανόνα ενοχλήματα από το πεπτικό σύστημα όπως άτυπα κοιλιακά άλγη, καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης, τροφώδεις εμετοί, δυσκοιλιότητα και οπισθοστερνικό άλγος. Επείγουσα συμπτωματολογία μπορεί να αναπτυχθεί συνήθως λόγω επιπλοκών από τον πεπτικό σωλήνα που μπορεί να περιλαμβάνει την οξεία εντερική απόφραξη, την συστροφή του στομάχου ή σαν συνέπεια των διαταραχών της στροφής και της καθήλωσης του μέσου εντέρου (malrotation). Οι Yap KH και Jones M δημοσίευσαν περίπτωση όψιμα διαγνωσθείσας συγγενούς διαφραγματοκήλης που έγινε αντιληπτή κατά την διενέργεια λαπαροσκοπικής επέμβασης για άλλη αιτία στα πλαίσια της οποίας προκλήθηκε περίσφιξη του προσπίπτοντος εντέρου(3).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ Τα βασικά διαγνωστικά μέσα είναι : -η ακτινογραφία θώρακα στην οποία μπορεί να αναδειχθεί είτε η παρουσία εντερικών ελίκων είτε η παρουσία συμπαγούς οργάνου στη θωρακική κοιλότητα με κατάργηση παράλληλα της

φυσιολογικής αεροδιαφάνειας του πνευμονικού παρεγχύματος σύστοιχα. Σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί μετακίνηση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά (12). Η ακτινογραφία θώρακα σε θέση trenteleburg μπορεί να συμβάλει καταλυτικά στην διάγνωση όταν πρόκειται για διαφραγματοκήλη με ευρύ αυχένα, οπότε τα προσπίπτοντα σπλάχνα θα κινηθούν ευχερώς μεταξύ της περιτοναϊκής και της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Να σημειωθεί ότι επειδή η πρόπτωση των ενδο0κοιλιακών σπλάχνων στην θωρακική κοιλότητα μπορεί να είναι διαλείπουσα, με την ανάδειξη φυσιολογικών ευρημάτων στην ακτινογραφία θώρακα δεν πρέπει να αποκλείεται η διάγνωση της διαφραγματοκήλης (13,20). Εφόσον – σε μια ακτινογραφία θώρακα – αναδεικνύονται μη φυσιολογικά ευρήματα στο κατώτερο πνευμονικό πεδίο τότε πρέπει να διερευνάται το ενδεχόμενο μιας όψιμα διαγνωσθείσας ΣΔ. Σε ανασκοπική μελέτη των Hamid R και συν επί συνόλου 20 ασθενών με όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ η διαγνωστική τεκμηρίωση έγινε με την οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακα σε 14 (70%)(1). Σε ανασκοπική μελέτη των Baglaj M και Dorobisz U επί 122 δημοσιευμένων μελετών που αφορούσαν 349 μικρούς ασθενείς με όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ, διαπιστώθηκε ότι η ακτινογραφία θώρακα αποτέλεσε την καταλυτική και μοναδική απεικονιστική εξέταση στο 51,9% των ασθενών στους οποίους η ΣΔ εντοπίζονταν αριστερά και στο 43,9% στους μικρούς ασθενείς με δεξιά εντόπιση (18). Στο 25,2% των περιπτώσεων τα ακτινολογικά ευρήματα δεν είναι χαρακτηριστικά, απαιτώντας την αναγκαιότητα της περαιτέρω διαγνωστικής διερεύνησης. Οι συγγραφείς θεωρούν ότι η πρόπτωση σπλήνα, στομάχου ή επι-


Γαληνός 57, 3

πλόου σε αριστερά εντόπιση καθώς και η πρόπτωση του ήπατος σε δεξιά εντόπιση αυξάνουν την πιθανότητα λανθασμένης εκτίμησης της ακτινογραφίας θώρακα. Ο απεικονιστής μπορεί να βοηθηθεί με την τοποθέτηση ενός ρινογαστρικού καθετήρα και ακολούθως την επανάληψη της ακτινογραφίας θώρακα (21) . Σε δεξιά εντόπιση της διαφραγματοκήλης η διέξοδος μπορεί να δοθεί με την διενέργεια υπερηχογραφήματος ώστε να αποδειχθεί η πρόπτωση του ήπατος. Στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης πρέπει να αποκλείεται η πνευμονία του κάτω λοβού της πάσχουσας πλευράς, η χάλαση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος, η αδενοματώδης κυστική δυσπλασία, ο εγκυστωμένος πνευμοθώρακας, η υπεζωκοτική συλλογή και το πνευμονικό απόλυμμα. Παρά την καταλυτική συμβολή της ακτινογραφίας θώρακα στην διάγνωση, παραμένει ουσιώδες ζήτημα η διαγνωστική τεκμηρίωση, διότι η λανθασμένη διάγνωση εγκυμονεί κινδύνους λόγω μη αναγκαίων ιατρικών παρεμβάσεων που μπορεί να ακολουθήσουν. Οι Hamid R και συν αναφέρουν ότι σε 2/20 ασθενείς με όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ διαγνώσθηκε λανθασμένα πνευμοθώρακας και διενεργήθηκε εσπευσμένα θωρακοκέντηση (1). Οι Berman και συν αναφέρουν ότι σε 4/26 (15%) ασθενείς με καθυστερημένα δια-γνωσθείσα ΣΔ τέθηκε λανθασμένα η διάγνωση πνευμοθώρακα υπό τάση(22). Μια παράμετρος που αξίζει ιδιαίτερης μνείας είναι η λανθασμένη αξιολόγηση σχετικά με την αναγκαιότητα μιας επείγουσας παρέμβασης σε παιδί με όψιμα διαγνωσθείσα ΣΔ, σημειολογία αναπνευστικής δυσχέρειας και ακτινολογική «ένδειξη» πνευμοθώρακα ή υπεζωκοτικής συλλογής. Πριν λοιπόν την ολοκλήρωση της διαγνωστικής προσπέλασης σε εύλογο χρονικό διάστημα, η διενέργεια μιας

106

θωρακοκέντησης μπορεί να αποβεί κατάστροφική καθώς θα τραυματισθούν τα προσπέσαντα ενδοκοιλιακά σπλάχνα . - το υπερηχογράφημα μπορεί να συμβάλει στην ανάδειξη της ηχογένειας ενός συμπαγούς προσπίπτοντος σπλάχνου, στην εκτίμηση της κινητικότητας ενός προσπέσαντος ενδοκοιλιακού οργάνου που είναι ενδεικτική εντερικής έλικας καθώς και στην εκτίμηση της ακεραιότητας του διαφράγματος. -η αξονική τομογραφία (spiral computed tomography), και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να συμβάλουν κατά περίπτωση στο καθορισμό της φύσης των προσπιπτόντων σπλάχνων και στη διαφορική διάγνωση από τις παθήσεις της βάσης των πνευμόνων που εμπίπτουν στο διαφοροδιαγνωστικό φάσμα που αναφέρθηκε. Αξίζει να τονισθεί η μεγάλη συνεισφορά αυτών των σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων στην απόδειξη μιας ασυμπτωματικής οσφυοπλευρικής διαφραγματοκήλης με μικρό εύρος (23,24) . Σε ορισμένες περιπτώσεις όψιμα διαγνωσθείσας δεξιάς ΣΔ μπορεί να παρατηρηθούν συμφύσεις ανάμεσα στο προσπίπτον ήπαρ και στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα. Σπανιότερα μπορεί να παρατηρηθεί συνένωση (fusion) αυτών των 2 δομών (4,25). -η σπειρομέτρηση προεγχειρητικά , με την ανάδειξη της μειωμένης ζωτικής χωρητικότητας μπορεί να συμβάλει στην απόδειξη της περιοριστικής πνευμονοπάθειας, η οποία όμως αίρεται μετά την επιτυχή χειρουργική αποκατάσταση. Οι Banac S και συν αντιμετώπισαν 2 περιπτώσεις καθυστερημένα διαγνωσθείσας αριστεράς ΣΔ σε κορίτσια 5,5 και 10 ετών(15). Στο μεγαλύτερο κορίτσι με ενδείξεις περιοριστικής πνευμονοπάθειας διενεργήθηκε σπειρομετρική μελέτη προεγχειρητικά και μετά την παρέλευση


107

Γαληνός 57, 3

ενός μηνός από την χειρουργική επέμβαση. Η ζωτική χωρητικότητα ( Vital Capacity) βελτιώθηκε από 69% σε 92%. - το βαριούχο ή σπινθηρογραφικό γεύμα έχει καταλυτική συμβολή στην διαμόρφωση του εγχειρητικού πλάνου στην περίπτωση που το προσπίπτον όργανο είναι ο στόμαχος ή και το λεπτό έντερο. Επειδή έχει διαπιστωθεί εκδήλωση γαστρικής ατονίας μετεγχειρητικά, ιδιαίτερα σε παιδιά μεγαλύτερα των 7 ετών, θεωρείται επιβεβλημένη η προεγχειρητική εκτίμηση της κινητικότητας του ανώτερου πεπτικού σωλήνα. Πιστεύεται ότι με την συνεχή ή την διαλείπουσα παρουσία του στομάχου και της αρχικής μοίρας του λεπτού εντέρου στην θωρακική κοιλότητα υφίστανται τις συνέπειες τόσο της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης όσο και αυτές της πίεσης των πνευμονογαστρικών νεύρων(26,27). Εφόσον λοιπόν διαπιστωθεί προεγχειρητικά γαστρική διάταση και καθυστερημένη γαστρική κένωση, αυτό θεωρείται προοίμιο της μετεγχειρητικής γαστρικής ατονίας, άρα προτείνεται η διενέργεια πυλωροπλαστικής ή προσωρινής νηστιδοστομίας σίτισης .

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Εφόσον τεκμηριωθεί η διάγνωση δεν πρέπει να καθυστερήσει η χειρουργική αντιμετώπιση ώστε να αποφευχθούν οι δυνητικές επιπλοκές της νόσου. Η διακοιλιακή προσπέλαση σε όψιμα διαγνωσθείσα συγγενή διαφραγματοκήλη είναι προτιμότερη γιατί – εκτός από την αποκατάσταση του χάσματος του διαφράγματος – επιτρέπει τον έλεγχο του πεπτικού σωλήνα, την διόρθωση του υφιστάμενου malrotation που παρατηρείται στο 25% των περιπτώσεων (1) (επέμβαση Ladd) και διευκολύνει, σε

περίπτωση που κριθεί αναγκαίο, τη διενέργεια παροχετευτικής επέμβασης (πυλωροπλαστικής ή νηστιδοστομίας). Εναλλακτικά η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά. Εφόσον όμως πρόκειται για δεξιά διαφραγματοκήλη με περιεχόμενο το ήπαρ μπορεί να επιλεγεί η διαθωρακική προσπέλαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν συμφύσεις ανάμεσα στο προσπίπτον ήπαρ και στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα (4,25). Σε αυτό το ενδεχόμενο είναι αυτονόητη η ένδειξη για διαθωρακική προσπέλαση. Εναλλακτικά μπορεί να αποκατασταθεί με θωρακοσκοπική παρέμβαση, η οποία όμως αντενδείκνυται σε περιπτώσεις πνευμονικής υπέρτασης (28,29). Σε αυτή την περίπτωση όμως – παρά τα συγκριτικά πλεονεκτήματα του μικρού τραύματος, της ταχείας ανάρρωσης, του λιγότερου μετεγχειρητικού πόνου – αναφέρονται μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπής της διαφραγματοκήλης (28,29). Αξίζει να τονιστεί πάλι ότι εάν διαπιστωθεί είτε προεγχειρητικά είτε διεγχειρητικά γαστρική διάταση, οι βασικοί χρόνοι της επέμβασης ( ανάταξη των προσπιπτόντων σπλάχνων και αποκατάσταση του διαφραγματικού χάσματος ) πρέπει να συμπληρώνονται με παροχετευτική επέμβαση (πυλωροπλαστική ή και νηστιδοστομία σίτισης). Η αποκατάσταση του διαφραγματικού χάσματος μπορεί να γίνει πρωτογενώς με χωριστές ραφές η απορροφήσιμου ράμματος. Σπάνια μπορεί να απαιτηθεί η τοποθέτηση συνθετικού πλέγματος (polypropylene mesh graft).


Γαληνός 57, 3

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ 1.Η συχνότητα της όψιμα διαγνωσθείσας ΣΔ είναι πιθανό να μειωθεί προϊόντος του χρόνου λόγω του διεξοδικού προγεννητικού ελέγχου. 2. η πρώιμη και ορθή διάγνωση προλαμβάνει την ανάπτυξη επιπλοκών και ιατρογενών κακώσεων, καθορίζοντας καταλυτικά την καλή πρόγνωση. 3.εφόσον το προσπίπτον περιεχόμενο είναι η ανώτερη μοίρα του πεπτικού σωλήνα ενδείκνυται η προεγχειρητική αξιολόγηση της κινητικότητας της καθώς εφόσον διαπιστωθεί γαστρική διάταση και καθυστερημένη γαστρική κένωση, στα πλαίσια της αποκατάστασης μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια πυλωροπλαστικής ή νηστιδοστομίας σίτισης προσωρινά.

ABSTRACT Patoulias I, Farmakis K, Patoulias D, Feidantsis T, Papakrivou E, Kalogirou M, Madona I. Late Diagnosed congenital diaphragmatic hernia. Galenus:2016:57: 102-109.

We define as late diagnosed congenital diaphragmatic hernia the one that is diagnosed after the neonatal period. The basic parameters that determine the symptomatology are the localization of the hernia, the type of the contained viscera and the age of appearance. Once the diagnosis is established, surgical treatment should not be delayed in order to avoid the potential complications. Abdominal access is

108

preferred, because – besides the closure of the diaphragmatic gap – it allows the control of the digestive tube, the repair of the underlying malrotation, which is observed in 25% of all cases (Ladd operation), and facilitates, if considered necessary, the application of a pyloroplasty or a jejunostomy. In conclusion, we should underline that : 1) the frequency of late diagnosed congenital diaphragmatic hernia is possible to decrease due to the advancement of prenatal control, 2) early diagnosis prevents from the development of complications and iatrogenic injuries, leading to better prognosis and 3) if the hernia contains part of the upper gastrointestinal tract, a preoperatively evaluation of its mobility is indicated.. Keywords:. Late diagnosed congenital diaphragmatic hernia , child, chest X-Ray , preoperative evaluation of the upper digestive tract motility

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

Hamid R, Baba AA, Shera AH, Wani SA, Altaf T, Kant M. Late-presenting congenital diaphragmatic hernia. Afr J Pediatr Surg. 2014; 11:119-23. Muchalany H, Gordo J :Congenital diaphragmatic hernias in monozygotic twins .J Pediatr Surg 1986 21:372-4. Yap KH Jones M.: Late presentation of congenital diaphragmatic Hernia after a diagnostic laparoscopic surgery (a case report) J Cardiothorac Surg. 2013; 8: 8-12 Taide DV, Bendre PS, Kirtane JM, Mukunda R. Hepatic pulmonary fusion: a rare case. Afr J Paediatr Surg. 2010; 7(1):28-9. Fotter R, Schimpl G, Sorantin E, Fritz K, Landler U. Delayed presentation of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Radiol. 1992; 22:187-91.


109

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Γαληνός 57, 3

Irish M, Holm B, Glick P. Congenital diaphragmatic hernia. A historical review. Clin Perinatol. 1996; 23:625-53. SV. Radović :Late Presentation of Congenital Diaphragmatic Hernia – Case Report .Srp Arh Celok Lek. 2015 143(910):604-8. Singh S, Bhende MS, Kinnane JM. Delayed presentations of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Emerg Care. 2001;17(4):269– 271. Jain V, Roy Choudhury S, Chadha R, Puri A. Intrapericardial diaphragmatic hernia: a rare type of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2011; 46(5):29-31. Kaamori Y, Hashizume K, sugiyama M et al: A case of intrapericardial diaphragmatic hernia with a massive pericardial effusion: fetal diagnosis and therapy. J Pediatr Surg 2005 40(11):43-5. Bagłaj M : Late-presenting congenital diaphragmatic hernia in children: a clinical spectrum. Pediatr Surg Int. 2004 20(9):65869. Narrotam A. Patel, Pokhraj P. Suthar :Late presentation of congenital diaphragmatic hernia (CDH): A rare case report. Egyptian J Radiol Nuclear Medicine 2014 45:663-6. Lemos SPP, Lemos PVRB, Coelho NARL et al: Congenital diaphragmatic hernia with delayed diagnosis: Report of two cases. Case Reports in Clinical Medicine 2015 4:114-8. Y Kitano ,KP Lally ,PA Lally : Congenital Diaphragmatic Hernia study group: Latepresenting congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2005, 40 (12): 1839-43. Banac S, Ahel V, Rozmanić V, Gazdik M, Saina G, Mavrinac B. Congenital diaphragmatic hernia in older children Acta Med Croatica. 2004;58(3):225-8. Santos E, Ribeiro, S.: Hérnia Diafragmática Congénita artigo de revisão Congenital Diaphragmatic Hernia—A Review. Acta Obstet Ginecol Port, 2008 2: 25-33. Kesieme EB Kesieme CN: Congenital Diaphragmatic Hernia: Review of Current Concept in Surgical Management. ISRN Surgery, 2011, 8p. Bagłaj M, Dorobisz U. Late-presenting congenital diaphragmatic hernia in children: a literature review. Pediatr Radiol. 2005; 35:478-88. Chao PH, Chuang JH, Lee SY, Huang HC. Late-presenting congenital diaphragmatic

hernia in childhood. Acta Paediatr. 2011;100(3):425–8. 20. Lee HM, Addavide KE, Prince NJ. Late presentation of a diaphragmatic hernia. Arch Dis Child. 2011;96(9):837-41. 21. Schimpl G, Fotter R, Sauer H. Congenital diaphragmatic hernia presenting after the newborn period. Eur J Pediatr. 1993; 152:765-8. 22. Berman L, Stringer D, Ein SH, Shandling B. The late-presenting pediatric Bochdalek hernia: A 20-year review. J Pediatr Surg 1988;23:735-9. 23. Reed JO, Lang EF :Diaphragmatic hernia in infancy .Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1959 82:437-49. 24. Mullins ME, Stein J, Saini SS, Hurd RN :Prevalence of incidental Bochdalec’s hernia in a large adult population. AJR Am J Roentgenol 2001 177(2):363-6. 25. Taide DV, Bendre PS, Kirtane JM, Mukunda R. Hepatic pulmonary fusion: a rare case Afr J Paediatr Surg. 2010 7(1):28-9 26. Weber T, Tracy T, Bailey P, Lewis E: Congenital diaphragmatic hernia beyond infancy. Am J Surg 1991 162:643-6 27. Κλόκκαρης ,Ι. Πατουλιάς ,Χ. Σουλτανίδης και συν.: Όψιμα διαγνωσθείσες συγγενείς διαφραγματοκήλες . Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 1996 8:37-40. 28. Tanaka T, Okazaki T, Fukatsu Y, Okawada M, Koga H, Miyano G, et al. Surgical intervention for congenital diaphragmatic hernia: open versus thoracoscopic surgery. Pediatr Surg Int. 2013; 29(11):1183-6. 29. Liem NT, Nhat LQ, Tuan TM, Dung le A, Ung NQ, Dien TM. : Thoracoscopic repair for congenital diaphragmatic hernia: experience with 139 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; 21(3):267-70.

Ημερομηνία Υποβολής:17-07-2016 Ημερομηνία έγκρισης: 03-09-2016

Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ιωάννης Πατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β ΠεύκαΤΚ:57010 E mail:patouliasjohn@gmail.com


ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 3ο , σελ. 110-118, 2016

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΤΟ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΟΥ

ΣΥΡΜΟΣ Ν, ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ Β. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το ικανοποιητικό επίπεδο της παρερχόμενης υγείας, περίθαλψης και κοινωνικής μέριμνας στους πολίτες αποτελεί πολύ σημαντικό ατομικό και ταυτόχρονα συλλογικό αγαθό αλλά και επιδίωξη τόσο πολιτική όσο και κοινωνική ενός οργανωμένου κράτους. Στην παρούσα εργασία επιδιώκεται μία αναφορά στο επίπεδο υγείας της χώρας μας, στους παράγοντες που το επηρεάζουν και στις ενδεχόμενες δράσεις που μπορούν να συνεισφέρουν στη βελτίωση του ελληνικού συστήματος παροχής υγείας . Λέξεις κλειδιά: Επίπεδο υγείας, δείκτες υγείας, περίθαλψη, ελληνικό σύστημα παροχής υγείας.


Γαληνός 57, 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας της Ελλάδας (ΕΣΥΕ) ο συνολικός πληθυσμός της χώρας μας 11.213.785 άτομα εκ των οποίων 5.659.890 είναι γυναίκες (50,48%) και 5.553.895 άνδρες (49,52%) (1-4) (ΠΙΝΑΚΑΣ 1).

άνδρες 49,53%

γυναίκες 50,47%

ΠΙΝΑΚΑΣ 1:

Απεικόνιση του πληθυσμού της Ελλάδας ανά φύλο, εκφρασμένο σε ποσοστά.

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων (δεκαετία 1995 - 2005) ο πληθυσμός της Ελλάδας παρουσιάζει αύξηση 4,2%.Το γεγονός αυτό οφείλεται, κυρίως, στην μετανάστευση από χώρες της Βαλκανικής Χερσονήσου, του επονομαζόμενου πρώην Ανατολικού Μπλοκ (πρώην ΕΣΣΔ και άλλες), καθώς και από άλλες Ασιατικές και Αφρικανικές χώρες (1-6). Το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού, περίπου το 50%, κατοικεί στα μεγάλα αστικά πολεοδομικά συγκροτήματα (Αθηνών, Θεσσαλονίκης κ.λ.π.), το υπόλοιπο στα μικρότερα αστικά και επαρχιακά κέντρα και ένα μικρότερο

-

-

-

111

ποσοστό στην ηπειρωτική και νησιωτική χώρα (5,6). Στην χώρα υπάρχουν πολλά κέντρα υγείας, επαρχιακά και νομαρχιακά νοσοκομεία, επτά οργανωμένες ιατρικές σχολές (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πάτρα, Ηράκλειο, Λάρισα, Ιωάννινα, Αλεξανδρούπολη) με τα αντίστοιχα πανεπιστημιακά νοσοκομεία (περισσότερα από ένα σε Αθήνα, Θεσσαλονίκη και από ένα στις άλλες πόλεις) και πληθώρα κρατικών αλλά και ιδιωτικών νοσηλευτικών και θεραπευτικών ιδρυμάτων (7-11). Λειτουργούν προγράμματα πρόληψης, προαγωγής και αγωγής υγείας και υπάρχουν κρατικοί και άλλοι φορείς όπως είναι το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΚΚΑ), Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), Οργανισμός Κατά των Ναρκωτικών (ΟΚΑΝΑ), καθώς και πολλοί άλλοι που αποβλέπουν: στην προστασία και την προαγωγή της υγείας στην Ελλάδα στο σχεδιασμό, την προώθηση, το δημιουργικό συντονισμό και την εφαρμογή εθνικής πολιτικής σχετικά με την πρόληψη, τη θεραπεία και την αποκατάσταση τη μελέτη των προβλημάτων υγείας σε εθνικό επίπεδο, την παροχή έγκυρων και εμπεριστατωμένων πληροφοριών και την ευαισθητοποίηση του κοινού την ίδρυση και την αποτελεσματική λειτουργία κέντρων πρόληψης, και κατάλληλων θεραπευτικών και νοσοκομειακών μονάδων (1,8,12).


112

Γαληνός 57, 3

Επίπεδο υγείας του Ελληνικού πληθυσμού Το επίπεδο υγείας του Ελληνικού πληθυσμού συγκλίνει με αυτό των αναπτυγμένων χωρών της Ευρωπαϊκής Ενωσης (Ε.Ε.). Ενδεικτικά, ορισμένοι σημαντικοί δείκτες υγείας στις αρχές της τελευταίας δεκαετίας (2001) παρουσιάζονται στον ΠΙΝΑΚΑ 2(4).

και του ιδιωτικού τομέα, όσο και η συνεχής αύξηση του βιοτικού επιπέδου ιδίως κατά τα τελευταία 30 έτη (1,6). Στον ελλαδικό χώρο, στην συντριπτική του πλειοψηφία, υπάρχουν καλές και ικανοποιητικές συνθήκες υγείας (1-6). Παράγοντες όπως: η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής, η κατάλληλη επεξεργασία του πόσιμου νερού (παλαιότερα δεν υπήρχε η δυνατότητα αυτή στην ελληνική επαρχία), η ολοένα

ΠΙΝΑΚΑΣ 2: Ενδεικτικοί δείκτες υγείας του Ελληνικού πληθυσμού (2001) (Ξανθής Α. και Χατητόλιος Α.: Συμβολή της πρόληψης, προαγωγής και αγωγής υγείας στη βελτίωση του επιπέδου υγείας στον ελληνικό πληθυσμό, Ιατρικό Βήμα 2006)

-

-

Όπως φαίνεται και από τα τελευταία δημογραφικά (2007) χαρακτηριστικά: η προσδοκώμενη διάρκεια ζωής είναι στα ίδια επίπεδα με εκείνη του αναπτυγμένων χωρών (77,4 έτη για τους άντρες και 82,5 έτη για τις γυναίκες) η μητρική θνησιμότητα κυμαίνεται γύρω στο μηδέν, ενώ το ποσοστό βρεφικής θνησιμότητας είναι ελάχιστα ψηλότερο (1-9). Στην επίτευξη του ψηλού επιπέδου υγείας συνέτειναν τόσο η ανάπτυξη των Υπηρεσιών Yγείας τόσο του κρατικού

καλύτερη ποιότητα διατροφής και διαβίωσης του πληθυσμού σε συνδυασμό με: τις σχετικά καλές και ήπιες κλιματολογικές συνθήκες που επικρατούν στο μεγαλύτερο μέρος της χώρας την πρόσφατη βελτίωση του συγκοινωνιακού δικτύου με σημαντικά έργα υποδομής (αεροδρόμιο Ελευθέριος Βενιζέλος, Εγνατία Οδός, βελτίωση σιδηροδρομικού και ακτοπλοϊκού δικτύου, περισσότερες αεροπορικές εταιρίες στον Ελλαδικό χώρο κ.λ.π.), που επιτρέπει πλέον την ευκολότερη και γρηγορότερη πρόσβαση των


Γαληνός 57, 3

-

κατοίκων των απομακρυσμένων περιοχών στα μεγάλα κέντρα.αποτελούν μερικούς από τους παράγοντες, που συνέτειναν στην επίτευξη ολοένα υψηλοτέρων δεικτών υγείας του ελληνικού πληθυσμού (1-9). Οι κυριότερες αιτίες θανάτου και νοσηρότητας του πληθυσμού στον ελλαδικό χώρο παρόμοιες με τις αντίστοιχες των βιομηχανικά αναπτυγμένων χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Ε.Ε.): Τα καρδιοαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στην χώρα μας και περιλαμβάνουν κυρίως την στεφανιαία νόσο (ΣΝ) και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ). Υπολογίζεται, ότι περίπου ένας στους δύο ανθρώπους πεθαίνει από καρδιαγγειακά νοσήματα και τις συνοδές επιπλοκές τους στην ελληνική επικράτεια. Βλαβερές συνήθειες όπως είναι: η καθιστική ζωή, το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ, το εργασιακό άγχος, η υπερκατανάλωση τροφής, καθώς και σοβαρές παθολογικές καταστάσεις όπως η αρτηριακή υπέρταση και η παχυσαρκία, σχετίζονται άμεσα με τα νοσήματα αυτά. Τα νοσήματα του πεπτικού συστήματος, όπως είναι οι παθήσεις του εντέρου, του ήπατος και των χοληφόρων, καθώς και οι πεπτικές αιμορραγίες που σχετίζονται πολλές φορές με την λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και την κατάχρηση αλκοόλης είναι αρκετά συχνά και ιδίως στα χαμηλά κοινωνικά στρώματα και στην ελληνική επαρχία. Τα αναπνευστικά νοσήματα,

όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια καθώς και οι υπόλοιπες αναπνευστικές παθήσεις σχετίζονται με την υπερκατανάλωση καπνού και τα τελευταία χρόνια

113

απαντώνται πολύ συχνά και στις γυναίκες. - Τα οδικά τροχαία ατυχήματα: Η χώρα μας, δυστυχώς, εμφανίζει υψηλό δείκτη τροχαίων ατυχημάτων με αυξητικές μάλιστα τάσεις. Κάθε χρόνο, περίπου 2.500 άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους σε τροχαία ατυχήματα και περισσότεροι από 30.000 τραυματίζονται σοβαρά ή ελαφρά. Σχηματικά θα λέγαμε, ότι κάθε χρόνο οι κάτοικοι μιας κωμόπολης της Ελλάδας των 2.500 κατοίκων χάνονται σε τροχαία ατυχήματα, ενώ οι κάτοικοι μιας επαρχιακής πόλης 30.000 ατόμων, τραυματίζονται σοβαρά ή ελαφρά. - Λοιπά ατυχήματα και δηλητηριάσεις.: Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα ατυχήματα εντός της οικίας (πτώσεις κ.λ.π.) συνηθέστερα στα άτομα τρίτης ηλικίας, τα εργατικά ατυχήματα (πτώσεις από ύψος, θλαστικά τραύματα κ.λ.π.) συνηθέστερα στις παραγωγικές ηλικίες (15 - 45 ετών), τα αθλητικά ατυχήματα, πιο συχνά σε νεαρά άτομα κατά την διάρκεια των θερινών μηνών που οφείλονται σε θαλάσσια σπορ, και άλλες αθλητικές δραστηριότητες αλλά και οι δηλητηριάσεις, ακούσιες ή εκούσιες, σε νεαρά αλλά και σε ηλικιωμένα άτομα. Νεοπλάσματα: Νεοπλασίες όπως είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου, του μαστού, του πνεύμονα αλλά και ο δερματικός καρκίνος, καθώς και τα νεοπλάσματα του κεντρικού νευρικού συστήματος αλλά και άλλες μορφές καρκίνου παρουσιάζουν αύξηση τελευταία στον ελλαδικό χώρο. Βέβαια, θα πρέπει να επισημανθεί ότι έχουν βελτιωθεί πολύ οι διαγνωστικές εξετάσεις που βοηθούν στην έγκαιρη


114

Γαληνός 57, 3

διάγνωση του προβλήματος και στον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπεία. Λοιμώδη Νοσήματα: Παθήσεις όπως το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκεια (ΑIDS), οι ηπατίτιδες, η φυματίωση, καθώς και άλλα νοσήματα καταγράφεται σε μικρότερα ποσοστά λόγω της κατάλληλης επιδημιολογικής και νοσολογικής επαγρύπνησης της χώρας. Είναι όμως ιδιαίτερα συχνά σε κοινωνικές ομάδες όπως οι μετανάστες, οι νομάδες και οι χρήστες τοξικομανιογόνων ουσιών. Ψυχιατρικές και ψυχικές παθήσεις: Τελευταία βρίσκονται σε άνοδο καθώς η Ελλάδα ακολουθεί την διεθνή τάση που παρατηρείται στις αναπτυγμένες χώρες του κόσμου, όπως υπό την πίεση στιβαρών πολιτικών υγείας διαπιστώνεται η μετάβαση από το πρότυπο της νοσηρότητας της αφθονίας (καρδιαγγειακά νοσήματα, καρκίνοι, ατυχήματα) στην νοσηρότητα της αστάθειας, δηλαδή στην συχνότερη νοσηρότητα από ψυχικές, ψυχοσωματικές, συναισθηματικοσωματικές και κοινωνικοσωματικές νόσους όπως είναι οι νευρώσεις και η κατάθλιψη. Ενώ η συχνότητα της σχιζοφρένειας παραμένει αξιοσημείωτα σταθερή σε όλο τον κόσμο και στην Ελλάδα (περίπου 1% του πληθυσμού), οι ελαφρότερες νευρώσεις και η αντιδραστική κατάθλιψη αποτελούν περίπου το 30% του συνόλου των ιατρικών επισκέψεων. - Νοσήματα του μυοσκελετικού συστήματος, νοσήματα του αίματος, συγγενείς ανωμαλίες, σπάνιες παθήσεις καθώς και άλλα νοσήματα παρατηρούνται σε μικρότερα ποσοστά (1-15).

Παράγοντες που επίπεδο υγείας

επηρεάζουν

το

Το επίπεδο υγείας μίας χώρας επηρεάζεται από πολλούς και σύνθετους κοινωνικούς και πολιτισμικούς παράγοντες (1-6). Στον ελλαδικό χώρο σημαντικά γεγονότα όπως είναι: - η εγκαθίδρυση της δημοκρατίας στα μέσα της δεκαετίας του 70, - η ένταξη της χώρας στην μεγάλη οικονομική και πολιτική οικογένεια της ΕΟΚ (Eυρωπαϊκή Οικονομική Κοινότητα, μετέπειτα Ε.Ε.  Ευρωπαϊκή Ένωση) στις αρχές της δεκαετίας του 80, η δημιουργία του EΣΥ (Εθνικού Συστήματος Υγείας) στα μέσα της δεκαετίας του 80, - η ενεργή συμμετοχή της χώρας σε διεθνείς οργανισμούς, όπως είναι ΟΗΕ (Οργανισμός Ηνωμένων Εθνών), UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization), ο Ερυθρός Σταυρός κ.α. συντέλεσαν αποφασιστικά στην βελτίωση του επιπέδου παρεχόμενης υγείας (2, 4, 6, 8, 10, 12). Παράλληλα το μεσογειακό κλίμα σε συνδυασμό με: τα πολιτισμικά και κοινωνικά ελληνικά ήθη της φιλοξενίας, της αλληλοβοήθειας, της ορθόδοξης χριστιανικής προσφοράς το ολοένα αυξανόμενο μορφωτικό επίπεδο των Ελλήνων σίγουρα βοήθησαν στην βελτίωση της υγείας του πληθυσμού (1,3). Τα τελευταία χρόνια ωστόσο, στα μεγάλα αστικά κέντρα αλλά και στην ελληνική επαρχία βλαβερές συνήθειες, όπως είναι η κατανάλωση καπνού, αλκοολούχων ποτών αλλά και ιδιαίτερα στους νέους ναρκωτικών ουσιών αποτελούν ανασταλτικούς παράγοντες


Γαληνός 57, 3

στην προσφορά καλύτερης υγειάς στους πολίτες (1-6). Παράλληλα παθήσεις που σχετίζονται με τα παραπάνω, όπως η παχυσαρκία και οι νεοπλασίες, με τα συνοδά τους ιατρικά και κοινωνικά επακόλουθα αναστέλλουν σημαντικά την καλυτέρευση των υγειονομικών συνθηκών της χώρας. Σίγουρα χρειάζονται οργανωμένες και στοχευμένες κρατικές δράσεις για την αντιμετώπιση τους (1-8). Απαραίτητες δράσεις για την βελτίωση του επιπέδου υγείας στην Ελλάδα Το επίπεδο υγείας στην χώρας μας σίγουρα μπορεί να βελτιωθεί με τις ακόλουθες δράσεις: - Σχεδιασμός και υλοποίηση περισσοτέρων και καλύτερα οργανωμένων προγραμμάτων πρόληψης προαγωγής και αγωγής υγείας, εμβολιασμών και υγειονομικής επαγρύπνησης. - Σχεδιασμός και υλοποίηση προγραμμάτων ενημέρωσης όλου του πληθυσμού (παιδιών, ενήλικων και ηλικιωμένων) σχετικά με τις συχνότερες παθήσεις, την πρόληψη και την αντιμετώπιση αυτών. - Εμπέδωση των βασικών κανόνων υγιεινής που θα πρέπει να ακολουθεί ξεχωριστά ο κάθε πολίτης. Καθιέρωση κλίματος εμπιστοσύνης των πολιτών απέναντι στην ιατρική περίθαλψη της χώρας. Ουσιαστική ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ). Η ΠΦΥ θα πρέπει να πληρεί όλες τις σύγχρονες προϋποθέσεις των οργανωμένων συστημάτων υγείας του εξωτερικού. Έτσι χρειάζεται αναδιάρθρωση των υπαρχόντων περιφερειακών ιατρείων και κυρίως των κέντρων υγείας της χώρας, ώστε να

115

καλύπτουν με επιτυχία τις πληθυσμιακές ανάγκες και να ανταποκρίνονται στις γεωγραφικές ιδιομορφίες της ηπειρωτικής και νησιωτικής χώρας. - Ο τεχνολογικός εξοπλισμός και το ανθρώπινο δυναμικό θα πρέπει να καλύπτει τις βασικές ιατρικές ειδικότητες (παθολογία, χειρουργική, βασική ακτινολογία, παιδιατρική, καρδιολογία, αναισθησιολογία) και να μπορεί να αντιμετωπίζει με επιτυχία τα επείγοντα περιστατικά (παθολογικά και χειρουργικά) 24 ώρες το 24ώρο, 365 ημέρες το χρόνο. - Ανάπτυξη των ΚΥΑΤ (κέντρων υγείας αστικού τύπου). Τα ΚΥΑΤ θα επιτελούν την ΠΦΥ στα μεγάλα αστικά κέντρα. - Αναδιάρθρωση και επάνδρωση με κατάλληλα εκπαιδευμένα στελέχη αλλά και μέσα του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) και του Συντονιστικού Οργάνου Τομέα Υγείας (ΣΟΤΥ), ώστε να επιτελούν το σημαντικό έργο της μεταφοράς ασθενών και του συντονισμού των υγειονομικών αναγκών. - Ουσιαστικός Εκσυγχρονισμός των Νοσοκομείων: Είναι γεγονός ότι τα περισσότερα μεγάλα νοσοκομεία της χώρας είναι ηλικίας 50 και πλέον ετών. Χρειάζεται ουσιαστική βελτίωση των υποδομών, αναδιάρθρωση των κλινικών του ιατρικού, του νοσηλευτικού και του παραϊατρικού αλλά και του διοικητικού προσωπικού σύμφωνα με τα δεδομένα της εποχής και όχι με τον αρχικό σχεδιασμό του παρελθόντος. Για παράδειγμα το πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης (Νοσοκομείο που εφημερεύει κάθε τέταρτη ημέρα και αντιμετωπίζει σοβαρά περιστατικά στερείται ορθοπαιδικού - χειρουργικού, ουρολογικού τμήματος καθώς και μαγνητικού τομογράφου).


116

-

Γαληνός 57, 3

Σαφής διάκριση των νοσοκομειακών μονάδων σε πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια έτσι ώστε να εκλείψει επιτέλους το φαινόμενο τα τριτοβάθμια νοσοκομεία να επιτελούν ΠΦΥ και τα πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια νοσοκομεία να προσφέρουν τριτοβάθμια περίθαλψη. Ανάπτυξη της χειρουργικής της μίας ημέρας για μικρές χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) και της νοσηλείας μίας ημέρας (day - hospital) (π.χ. για ογκολογικούς ασθενείς για χορήγηση φαρμάκων) με σκοπό την αποσυμφόρηση στις λίστες αναμονής που παρατηρούνται κυρίως στα μεγάλα αστικά κέντρα (Αθήνα, Θεσσαλονίκη) επιτυγχάνοντας παράλληλα μείωση του κόστους περίθαλψης . Ουσιαστική ανάπτυξη της μετάνοσοκομειακής περίθαλψης και απόθεραπείας, με την δημιουργία κλινικών φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης όπου εξειδικευμένες ομάδες ασθενών θα μπορούν να ολοκληρώσουν προγράμματα αποκατάστασης (rehabilitation). Ουσιαστική ανάπτυξη της περίθαλψης ευαίσθητων κοινωνικών ομάδων, όπως είναι οι μετανάστες, νομάδες, χρήστες ουσιών κ.α. Σχεδιασμός, δημιουργία, ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός εξειδικευμένων νοσοκομειακών μονάδων, όπως:  μονάδων αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ)  μονάδων εντατικής θεραπείας και ανάνηψης (ΜΕΘΑ)  μονάδων ακτινοχειρουργικής,  μονάδων ρομποτικής χειρουργικής,  γηριατρικών νοσοκομείων,  παιδιατρικών νοσοκομείων,  ογκολογικών νοσοκομείων,

 κέντρων αντιμετώπισης φυσικών καταστροφών και θεομηνιών, στα πρότυπα του European Centre for Disaster Medicine (CEMEC),  κέντρων αντιμετώπισης τραύματος (trauma center), στα πρότυπα του Advanced Trauma Life Support (ATLS),  κέντρων αντιμετώπισης εγκαυμάτων (burn center),  κέντρων αντιμετώπισης ακρωτηριασμών,  καθώς και άλλων επειγόντων συμβάντων. Εκπαίδευση και αξιολόγηση του υπάρχοντος προσωπικού: Η σύγχρονη εποχή απαιτεί αναπροσαρμογή των γνώσεων και των ικανοτήτων των στελεχών των νοσοκομείων σε ότι αναφορά την εναρμόνισή τους με τις σύγχρονες ηλεκτρονικές και τηλεματικές τεχνολογίες, αλλά και με τα τελευταία ιατρικά, νοσηλευτικά και παραϊατρικά δεδομένα. Επίσης, θα πρέπει να εφαρμοστεί η ουσιαστική αξιολόγηση με βάση την παραγωγικότητα και την αποτελεσματικότητα. Ανάπτυξη της τηλεϊατρικής και της ηλεκτρονικής καταγραφής των περιστατικών, ώστε να υπάρχει πληρέστερη εικόνα για τα περιστατικά, έτσι ώστε να σχεδιαστεί η μεταφορά για οριστική αντιμετώπιση στο κατάλληλο κέντρο. Καθιέρωση του ΗΦΑ (ηλεκτρονικός φάκελος ασθενούς) ο οποίος θα λύσει πολλά διαδικαστικά προβλήματα και θα βοηθήσει ουσιαστικά στην καλύτερη αντιμετώπιση και θεραπεία του ασθενούς. Ουσιαστική και ορθολογική κοστολόγηση φαρμάκων (σε συνεννόηση με τις φαρμακευτικές εταιρείες) και αναλώσιμων υλικών (σε συνεννόηση


Γαληνός 57, 3

με τις εταιρίες προμηθευτών) και κατά συνέπεια ανάλογη οικονομική δαπάνη, με σκοπό την σωστή περίθαλψη των ασθενών και την μείωση του συνολικού κόστους νοσηλείας. Εισαγωγή σύγχρονων μορφών διοίκησης και οικονομικής διαχείρισης των νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Η δράση αυτή προϋποθέτει και κατάλληλη αξιοποίηση στελεχών με τα απαραίτητα προσόντα (π.χ. μεταπτυχιακό δίπλωμα στην διοίκηση μονάδων υγείας του Ελληνικό Ανοικτού Πανεπιστημίου). Διαμόρφωση του κατάλληλου νομοθετικού πλαισίου για όλα τα παραπάνω (συμβολή της οργανωμένης πολιτείας και του κράτους). Ουσιαστικός αντικειμενικός διαχειριστικός έλεγχος και κατάλληλος σχεδιασμός για όλα τα παραπάνω (1-15). Συμπεράσματα –Προτάσεις Σύμφωνα με τον WHO (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) το επίπεδο υγείας του πληθυσμού μιας χώρας είναι ταυτόχρονα συνέπεια και βασικός παράγοντας της αναπτυξιακής κατάστασης και προοπτικής της χώρας (1-8). Κάθε οργανωμένο σύστημα υγείας θα πρέπει να επιτυγχάνει την εκπλήρωση τουλάχιστον ορισμένων στοχων: Να βελτιώνει το μέσο επίπεδο υγείας του πληθυσμού και να διατηρεί ικανοποιητικό επίπεδο υγείας μεταξύ του πληθυσμού. Να ανταποκρίνεται στις προσδοκίες των πολιτών. Να προάγει την πρόληψη, και την αγωγή υγείας.

117

Να κατανέμει δίκαια τους οικονομικούς πόρους, τόσο για την συντήρηση όσο και για την βελτίωσή του (1-11). Το υπάρχον ελληνικό σύστημα ικανοποιεί, ως ένα βαθμό, τους παραπάνω στόχους. Σίγουρα, όμως, υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης. Χρειάζεται άμεσα , ορθή σχεδιασμένη και τεκμηριωμένη πολιτική υγείας, που να προϋποθέτει τόσο την υλοποίηση, όσο και την εφαρμογή ενός ολοκληρωμένου και άρτιου σχεδίου παρέμβασης με σκοπό την βελτίωση του υπάρχοντος συστήματος (1-14).

ABSTRACT Syrmos N. Giannouli V. Evaluation of the greek health care level: factors affecting it and proposals for improving it. Galenus: 2016:57:110-118 The adequacy of the provided health and social care for citizens is very important not only for individuals, but it must be seen as a collective good as well, while there is a political and social pursue of it in organized states. In the present study, we seek to report on the health status of our country, the factors that affect it and on the possible actions that can contribute to the improvement of the Greek healthcare system. Keywords: health, health indicators, healthcare, Greek healthcare system.


118

Γαληνός 57, 3

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Τούντα Γ και συν. Η υγεία του ελληνικού πληθυσμού. Ιατρική Σχολή Αθηνών, Αθήνα, 2007. 2. Ιωαννίδη Ε, Λοπατατζίδη Α, Μάντη Π. Υπηρεσίες Υγείας – Νοσοκομείο Ιδιοτυπίες και Προκλήσεις Ε.Α.Π., Πάτρα, 1999. 3. Ιμπριάλος, ΚΠ. Φυσική αποκατάσταση υπερηλίκων. Φυσική Ιατρική Αποκατάσταση Α.Π.Θ. Έκδοση Υπηρεσίας Δημοσιευμάτων, Θεσσαλονίκη, 2005: 27– 36. 4. Ξανθής Α & Χατητόλιος Α. Συμβολή της πρόληψης, προαγωγής και αγωγής υγείας στη βελτίωση του επιπέδου υγείας στον ελληνικό πληθυσμό, Ιατρικό Βήμα, 2006. 5. Κατσουγιαννόπουλος Β. Υγιεινή, Εκδοτικός Οίκος Αδελφών Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη, 1997. 6. Κατσουγιαννόπουλος Β. Υγιεινή, Κοινωνική Ιατρική, Εκδοτικός Οίκος Αδελφών Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη, 1997. 7. Easson AM et al. Palliative general surgical procedures. Surg Oncol Clin N Am., 2001;10 (1): 161–184 8. Reuben et al., Γηριατρική, Εγχειρίδιο αναφοράς, Εκδόσεις Mendor, 2002. 9. Shrank WH, Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, Powell M, Schneeweiss S, Liberman JN, Dollear T, Brennan TA, Brookhart MA. The Epidemiology of Prescriptions Abandoned at the Pharmacy, Ann Intern Med., 2010;153 (10):633–640. 10. Severs MP & Wilkins PS. A hospital palliative care ward for elderly people. Age Ageing, 1991;20 (5):361–364. 11. Σύρμος Ν, Καπουτζής Ν, Τελεβάντος Α, Καπουτζής Π, Σύρμου Ε, Σύρμος Χ. Αντιμετώπιση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων σε επαρχιακό νοσοκομείο. Η εμπειρία του Γενικού Νοσοκομείου – Κέντρου Υγείας Γουμένισσας Νομού Κιλκίς. Perspectives in neurosciences (Τιμητικός τόμος προς τιμήν του Καθηγητού Αγαπητού Διακογιάννη). Έκδοσις της Ελληνικής Εταιρείας δια την βελτίωσιν της ποιότητος ζωής των χρονίως νευρολογικών παθήσεων. Θεσσαλονίκη, 2005:543 – 550.

12. Σύρμος Ν, Καπουτζής Ν, Τελεβάντος Α, Καπουτζής Π. Χειρουργικές επεμβάσεις σε ηλικιωμένους ασθενείς. 7ο Συνέδριο Χειρουργικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος, Αλεξανδρούπολη, 2005:214 – 215. 13. Carmont, M. The Advanced Trauma Life Support course: a history of its development and review of related literature. Postgraduate medical journal, 2005;81 (952):87–91 14. Yamaguchi K, Kanemitsu S & the Kitakyushu Surgical Study Group, Arch Surg., 2010. 15. Zenilman ME & Hardin RE. Surgery in the elderly: the evolving role of palliative care in general surgical practice. Adv Surg. 2004;38:55-65.

Ημερομηνία Υποβολής: 11-09-2016 Ημερομηνία έγκρισης: 01-10-2016 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Σύρμος Ν. Milanako76@yahoo.gr


ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 3o, σελ. 119-133, 2016

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΥΡΗΣΗΣ: ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ Ι, ΚΑΨΟΚΟΥΛΟΥ Α, ΣΑΜΛΙΔΗ Ε, ΜΑΝΑΟΣ Ε, ΙΑΤΡΙΔΟΥ Γ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ένα πρόβλημα διαταραχής ούρων θα πρέπει να χαρακτηριστεί ως αποθηκευτική διαταραχή των ούρων, ως διαταραχή προώθησης των ούρων ή ως συνδυασμός αυτών. Η διερεύνηση των διαταραχών της ούρησης περιλαμβάνει τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, φυσική εξέταση, βιοχημικό έλεγχο, γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων και απεικονιστικές εξετάσεις του ουροποιητικού συστήματος. Βασική θέση στην διαγνωστική προσπέλαση των διαταραχών της ούρησης κατέχει ο ουροδυναμικός έλεγχος. Λέξεις κλειδιά : διαταραχές ούρησης, ταξινόμηση, διάγνωση, ουροδυναμική


Γαληνός 57, 3

120

κες που συμμετείχαν στη μελέτη του ΕΣΥΑΟ προσήλθαν για να υποβληθούν σε έλεγχο για την οστεοπόρωση και όχι για τα προβλήματα του ουροποιητικού γίνεται σαφές πως αποτελούν ένα τυχαίο δείγμα των γυναικών της Ελληνικής επικράτειας όσον αφορά προβλήματα της ούρησης. Η ακράτεια ούρων εμφανίζεται σε ποσοστό αρκετά υψηλό (Διονυσιώτης και συν., μη δημοσιευμένα δεδομένα). Ποσοστό 40% του γενικού πληθυσμού αναφέρει κάποιας μορφής πρόβλημα με την ούρηση. Πιο συγκεκριμένα ακράτειες (όλων των τύπων ) το 20% των γυναικών ηλικίας 5065 (190.000 Ελληνίδες γυναίκες) και το 30% των γυναικών ηλικίας άνω των 65 ετών (300.000 Ελληνίδες γυναίκες). Ανάγκη για νυχτερινή ούρηση (που αυξάνει τον κίνδυνο πτώσης) δήλωσε το 25% των γυναικών ηλικίας άνω των 65 ετών (εικόνα 1).

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην κλινική πράξη, κατά την προσέγγιση και αξιολόγηση των ασθενών με διαταραχές ούρησης είναι χρήσιμο να χαρακτηριστεί το πιθανό πρόβλημα ως αποθηκευτική διαταραχή των ούρων, ως διαταραχή προώθησης των ούρων ή ως συνδυασμός αυτών. Το τελευταίο είναι πιθανό καθώς δεν είναι ασυνήθιστο ανωμαλίες στην φάση ούρησης να προκαλούν προβλήματα και στην φάση αποθήκευσης (1). Σε μελέτη δείγματος 1885 γυναικών του πληθυσμού της Ελλάδας (αστικά κέντρα, περιφέρεια, ορεινές και πεδινές περιοχές), που συμμετείχαν στις εκδηλώσεις του Ελληνικού Συλλόγου Υποστήριξης Ασθενών με Οστεοπόρωση (ΕΣΥΑΟ) πριν μια δεκαετία μελετήθηκε έμμεσα η συχνότητα της ακράτειας ούρων στις γυναίκες της χώρας μας καθώς υπήρχαν σχετικές ερωτήσεις που απαντούσαν στο ερωτηματολόγιο. Αν ληφθεί υπόψη το δεδομένο πως οι γυναί-

Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμη η επεξήγηση κάποιων όρων που σχετίζονται με τις διαταραχές ούρησης και την ακράτεια των ούρων ώστε να γίνουν

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΜΕ ΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ

κάτω των 50 ετών

50 45

50-64 έτη

40

Ποσοστό ( % )

35

πάνω από 65 έτων

30 25 20 15 10 5 0 Ακράτεια

Νυχτερινή Ούρηση

Συχνοουρία

Εικόνα 1: Προβλήματα αναφορικά με την ούρηση στον γυναικείο πληθυσμό


Γαληνός 57, 3

κατανοητοί οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί.. Ενδοκυστική πίεση είναι η πίεση εντός της κύστεως, ενδοκοιλιακή πίεση θεωρείται η πίεση που περιβάλλει την κύστη και εξωστηριακή πίεση είναι το συστατικό της ενδοκυστικής πίεσης που δημιουργείται από ενδογενείς δυνάμεις του κυστικού τοιχώματος (παθητικές και ενεργητικές). Φυσιολογικά, η ουροδόχος κύστη δύναται να αποθηκεύει τα ούρα μέχρι του σημείου που η ποσότητα τους αυξηθεί αρκετά, οπότε η κύστη αρχίζει να δίνει σήμα για την κένωσή της, σήμα που όμως υπόκειται στη βούλησή μας και μπορεί για κάποιο χρονικό διάστημα να ανασταλεί. Η αισθητικότητα της κύστης περιλαμβάνει την πρώτη αίσθηση για ούρηση. Ακολουθούν κατά σειρά η φυσιολογική επιθυμία για ούρηση (αίσθηση για ούρηση την επομένη βολική στιγμή αλλά δύναται να αναβληθεί η ούρηση), η ισχυρή επιθυμία για ούρηση, η επιμένουσα επιθυμία για ούρηση χωρίς το φόβο για απώλεια ούρων, η έπειξη (ισχυρή επιθυμία για ούρηση που συνοδεύεται από φόβο απώλειας ούρων ή φόβο πόνου) και ο πόνος (κατά τη διάρκεια πλήρωσης της κύστης η κατά τη διάρκεια ούρησης είναι μη φυσιολογικός). Η μέγιστη κυστεομανομετρική χωρητικότητα σε ασθενείς με αισθητικότητα είναι ο όγκος που ο εξεταζόμενος αισθάνεται οτι δεν μπορεί να καθυστερήσει άλλο την ούρηση του. Σε υπερλειτουργικό εξωστήρα υπάρχουν ακούσιες συσπάσεις του μυ που περιβάλει την ουροδόχο κύστη κατά την πλήρωσή της. Η διατασιμότητα (compliance) είναι δείκτης ελαστικότητας του τοιχώματος της κύστης, της ικανότητάς του δηλαδή να δέχεται ποσά ούρων μέχρι τη μέγιστη

121

χωρητικότητα χωρίς παράλληλα να αυξάνονται οι ενδοκυστικές πιέσεις. Η διατασιμότητα εκφράζεται από τον τύπο Δv/Δp, όπου Δv η μεταβολή στο ποσό των ούρων που περιέχονται στην κύστη και Δp η μεταβολή στην ενδοκυστική πίεση και μετράται σε ml/cm H2O(2). Ο όγκος του υγρού που παραμένει στην κύστη αμέσως μετά το τέλος της ούρησης λέγεται υπόλειμμα ούρων. Πρέπει να καταγραφεται ο όγκος ούρησης και ο χρόνος που μεσολάβησε μεταξύ ούρησης και εκτίμησης υπολείμματος. Σε πιθανή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) τα ούρα μπορεί να εισέρχονται στην κύστη και εσφαλμένα να ερμηνεύονται ως υπόλειμμα. Επίσης παρουσία ούρων σε κολπώματα της κύστης παρουσιάζει προβλήματα ερμηνείας ενώ απουσία υπολείμματος δεν αποκλείει την παρουσία υποκυστικού κωλύματος η δυσλειτουργία της κύστης. Μια λειτουργική ταξινόμηση διαταραχών ούρησης (3)

των

Οι διαταραχές ούρησης ταξινομούνται λειτουργικά ως εξής: 1) Προβλήματα αποθήκευσης των ούρων οφειλόμενα στην κύστη ή το κυστικό στόμιο κατά τα οποία υπάρχει αδυναμία απόθήκευσης φυσιολογικών όγκων ούρων σε χαμηλές πιέσεις και χωρίς απώλειες. Απαντώνται αναφορικά με την κύστη σε: α) υπερλειτουργικό εξωστήρα μυ λόγω νευρολογικής βλάβης στην υπεριερή περιοχή, ή στην έξοδο της κύστης λόγω υποκυστικής απόφραξης ή αυτόματων συσπάσεων, β) μειωμένη διατασιμότητα της κύστης λόγω ίνωσης, νευρολογικής πάθησης ή ιδιοπαθή, γ) υπερευαισθησία


122

Γαληνός 57, 3

του εξωστήρα λόγω φλεγμονώδους, λοιμώδους, νευρολογικού ή ψυχολογικού αιτίου ή ιδιοπαθή. Όσον αφορά τη δυσλειτουργία του κυστικού στομίου οφείλεται συνήθως σε μη λειτουργικό αυχένα κύστης και διαταραχή της εγγύς μοίρας της ουρήθρας τα οποία συνιστούν τον έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας. 2) προβλήματα προώθησης των ούρων κένωσης της κύστης οφειλόμενα στην κύστη ή στο κυστικό στόμιο που χαρακτηρίζονται από αδυναμία πλήρους κένωσης, κατ’ επίκληση, αποτελεσματικά και με χαμηλές πιέσεις. Αναφορικά τώρα με την διαταραχή της ούρησης που οφείλεται σε αποτυχία κένωσης της κύστης, αυτή μπορεί να οφείλεται: Στην κύστη (σε νευρογενή ή μυογενή βλάβη, ψυχογενής ή ιδιοπαθής) ή να οφείλεται στο κυστικό στόμιο (έσω σφιγκτήρας ουρήθρας) όπου η ροή των ούρων μπορεί να παρεμποδίζεται από ανατομικούς λόγους (προστατική απόφραξη, ισχυρή σύσπαση του κυστικού αυχένα, ουρηθρικό στένωμα ή ουρηθρική συμπίεση) και από λειτουργικούς λόγους (όπως η δυσσυνέργεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού). Υπάρχει όμως και μεικτή διαταραχή όπου εμφάνιση υπερλειτουργικότητας της κύστης συνδυάζεται με απόφραξη του κυστικού στομίου στη βάση της κύστης (απόφραξη του κυστικού αυχένα). Οι ανωτέρω διαταραχές εκδηλώνονται με ερεθιστικά συμπτώματα κατά την φάση αποθήκευσης των ούρων, όπως είναι 1) η συχνουρία (αυξημένη συχνότητα ούρησης κατά την διάρκεια της ημέρας), 2) η νυκτουρία (αφύπνιση και έγερση του ατόμου μια ή περισσότερες φορές την νύχτα για να ουρήσει), 3) η έπειξη – επιτακτικότητα για ούρηση (ισχυρή επιθυμία

για ούρηση που συνοδεύεται από φόβο απώλειας ούρων ή φόβο πόνου) και τέλος 4) η ακράτεια ούρων (που ορίζεται ως η ακούσια απώλεια ούρων). Η ακράτεια ούρων

-

-

-

Διακρίνουμε 4 μορφές ακράτειας ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της και τον μηχανισμό με τον οποίο προκύπτει (πίνακας 1). Υπάρχει: Η ακράτεια από προσπάθεια (stress urinary incontinence), δηλαδή η ακούσια απώλεια των ούρων, συνήθως σε μικρές ποσότητες (αρχικά με την μορφή σταγόνων) που συμβαίνει σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως κατά τον βήχα, γέλιο, πταρμό ή άρση βάρους. Η μορφή αυτή παρουσιάζεται κυρίως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (λόγω της έλλειψης των οιστρογόνων) με χαλάρωση / αδυναμία του μυϊκού συστήματος του πυελικού εδάφους και πρόπτωση των γυναικείων ουρογεννητικών οργάνων. Η επιτακτική ακράτεια (urge incontinence). Πρόκειται για ακούσια απώλεια ούρων, συνήθως σε μεγάλες και μεταβαλλόμενες ποσότητες, που έπεται / ακολουθεί αίσθημα έπειξης για ούρηση. Παρατηρείται κυρίως σε διαταραχές του κέντρου ελέγχου της ούρησης στα πλαίσια εκφυλιστικών νόσων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) π.χ. αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), νόσος Parkinson, νόσος Alzheimer, άνοια, αλλά και σε λιθίαση, ουρολοιμώξεις, κυστικές νόσους και λήψη ορισμένων φαρμάκων. Η ακράτεια από υπερπλήρωση (overflow incontinence) κατά την οποία η ουροδόχος κύστη διατείνεται υπερβολικά. Η μορφή


Γαληνός 57, 3

αυτή εμφανίζεται κυρίως σε άντρες και τα συνηθέστερα αίτια είναι η υπερτροφία του προστάτη (που παρεμποδίζει την ελεύθερη ροή των ούρων με αποτέλεσμα την συσσώρευση τους στην κύστη) και οι νευρολογικές διαταραχές (π.χ. σε σακχαρώδη διαβήτη). Ο ασθενής παραπονείται για ακράτεια (μικρού βαθμού), συχνουρία με συνεχή στάγδην ούρηση και ελάττωση της ακτίνας ροής των ούρων. Συχνή είναι και η εμφάνιση επιπλοκών (π.χ. ουρολοιμώξεις) στην εναπομένουσα ποσότητα ούρων που παραμένει στην κύστη μετά την κένωση της. -

-

123

Τέλος στην αντανακλαστική ακράτεια, η ούρηση ξεκινά «αυτόματα», χωρίς να προηγηθεί το αίσθημα της ανάγκης για ούρηση και η κένωση γίνεται απότομα. Συμβαίνει σε ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις που επηρεάζουν τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό όπως παραπληγία, πολλαπλή σκλήρυνση, όγκος και σχετίζεται με δυσσυνέργεια του εξωστήρα και έξω σφιγκτήρα. Συνήθως συνυπάρχει με προβλήματα κένωσης της κύστης, ενώ το υπόλειμμα ούρων στην κύστη μετά την κένωση μπορεί να επιπλακεί.

Πίνακας: Μορφές ακράτειας ούρων, συμπτώματα και αίτια.


124

Γαληνός 57, 3

ούρων. Σε περίπτωση ασθενών με τεκμηριωμένο νευρολογικό νόσημα και διαταραχές της ούρησης μια ταξινόμηση της νευρογενούς κύστης μπορεί να γίνει ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης. Έτσι βλάβη πάνω από το επίπεδο της γέφυρας θα έχει ως αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη κύστη, βλάβη μεταξύ γέφυρας-ιερών κέντρων ούρησης οδηγεί στην αντανακλαστική κύστη, βλάβη στα ιερά κέντρα ή κάτωθεν αυτών σε μια χαλαρή και άτονη κύστη, ενώ μικτές βλάβες προκαλούν μικτού τύπου κύστη.

Ταξινόμηση της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες (4-7). Ανατομικά στοιχεία – νεύρωση (5) Υπενθυμίζεται ότι η λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού βρίσκεται υπό τον έλεγχο του αυτόνομου νευρικού συστήματος και του κεντρικού νευρικού συστήματος μέσω τριών νεύρων, τα οποία εξασφαλίζουν την κινητική νεύρωση της κύστης και της ουρήθρας και εμπλέκονται στην αποθήκευση και την απελευθέρωση των ούρων. Το πυελικό και το αιδοιϊκό νεύρο εκφύονται από την ιερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (επίπεδο Ι2-Ι4) και το υπογάστριο από την θωρακική μοίρα. Το πυελικό νεύρο περιέχει κυρίως κινητικές (απαγωγές) παρασυμπαθητικές ίνες που καταλήγουν στους μουσκαρινικούς υποδοχείς (Μ3) που βρίσκονται στον εξωστήρα και μέσω απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης προκαλούν σύσπαση του και κένωση της κύστης. Το πυελικό νεύρο περιέχει και κάποιες αισθητικές (προσαγωγές) ίνες που μεταφέρουν πληροφορίες για την διάταση της κύστης. Το αιδοιϊκό νεύρο, που ως σωματικό νεύρο η δραστηριότητα του υπόκειται στην βούληση νευρώνει τον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας προκαλώντας την εκούσια σύσπαση του. Τέλος το υπογάστριο νεύρο, το οποίο φέρει συμπαθητικές νευρικές ίνες, απελευθερώνοντας νοραδρεναλίνη στους βαδρενεργικούς υποδοχείς του εξωστήρα μυός προκαλεί την χάλαση του, ενώ μετά από συμπαθητική διέγερση των α-αδρενεργικών υποδοχέων του, ο έσω σφιγκτήρας συσπάται. Και οι δύο αυτοί μηχανισμοί αποσκοπούν στην αποθήκευση των

Ταξινόμηση κατά Madersbacher (7)

1)

2)

3)

4)

5)

Στην νευρογενή κύστη, η προτεινόμενη ταξινόμηση κατά Madersbacher γίνεται ανάλογα με την λειτουργικότητα του εξωστήρα και του ουρηθρικού σφιγκτήρα τα οποία συσχετίζει με το επίπεδο της νευρογενούς βλάβης και περιλαμβάνει τους παρακάτω δυνατούς συνδυασμούς: υπερλειτουργικότητα εξωστήρα και σφιγκτήρα ουρήθρας μετά από βλάβη / κάκωση νωτιαίου μυελού υπελειτουργικότητα του εξωστήρα και υπολειτουργικότητα του ουρηθρικού σφιγκτήρα σε κάκωση στην οσφυοιερή περιοχή υπερλειτουργικότητα του εξωστήρα με φυσιολογικό σφιγκτήρα σε κάκωση πάνω από την γέφυρα υπολειτουργικότητα εξωστήρα και υπερλειτουργικός σφιγκτήρα σε οσφυοιερή κάκωση υπολειτουργικότητα του εξωστήρα και του σφιγκτήρα σε βλάβη της υπο-ιερής περιοχής


Γαληνός 57, 3

6) υπολειτουργικότητα του εξωστήρα με φυσιολογικό σφιγκτήρα σε οσφυοιερή κάκωση 7) φυσιολογική λειτουργικότητα εξωστήρα και υπερλειτουργικός σφιγκτήρα και τέλος 8) φυσιολογικός εξωστήρας με υπολειτουργικό σφιγκτήτα σε βλάβη που επηρεάζει μόνο τον σφιγκτήρα

Η διαφορική διάγνωση των διαταραχών της ούρησης περιλαμβάνει: -

-

-

-

-

-

κακοήθεις νόσους (αδενοκαρκίνωμα προστάτη, καρκίνωμα εκ μεταβατικού επιθηλίου της κύστεως, καρκίνωμα πέους από πλακώδη κύτταρα) λοιμώξεις (προστατίτιδα, ουρηθρίτιδα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα) νευρολογικές παθήσεις (κακώσεις του νωτιαίου μυελού, Ιππουριδική συνδρομή, Παρκινσονισμός, διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια, πολλαπλή σκλήρυνση, νόσος Alzheimer διαταραχές μετά από ιατρικούς χειρισμούς / ιατρογενείς (μετά από προστατε- I. κτομή, κυστεκτομή, τραυματική στένωση ουρήθρας, μετακτινική κυστίτις) ουρολιθίαση και νεφρολιθίαση συμπεριφορές που σχετίζονται με πολύουρία (όπως η πολυδιψία, υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ ή καφεΐνης) λήψη φαρμάκων (διουρητικά, συμπαθητικομιμητικά, αντιχολινεργικά, αποσυμφορητικά) και από την υπερλειτουργικότητα της κύστης. Πώς διερευνώνται ούρησης (8)

οι

διαταραχές

Η διερεύνηση των διαταραχών της ούρησης περιλαμβάνει: λήψη λεπτομερούς

125

ιστορικού, φυσική εξέταση, βιοχημικό έλεγχο (προσδιορισμό ουρίας, κρεατινίνης), γενική ούρων (pH, πυοσφαίρια και ερυθρά κατά οπτικό πεδίο), καλλιέργεια ούρων, απεικονιστικές εξετάσεις του ουροποιητικού συστήματος όπως το υπερηχογράφημα νεφρών /ουρητήρων / κύστεως, η δυναμική ανιούσα κυστεογραφία, (αλλά και το δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών, με χρήση Tc 99m MAG και δυνατότητα υπολογισμού του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, και η κυστεοσκόπηση που όμως δεν θα αναλυθούν στη συγκεκριμένη ανασκόπηση). Βασική θέση στην διαγνωστική προσπέλαση των διαταραχών της ούρησης κατέχει ο ουροδυναμικός έλεγχος για την λειτουργική εκτίμηση του κατώτερου ουροποιητικού που περιλαμβάνει την κυστεομανομετρία (cystometry), το ηλεκτρομυογράφημα του σφιγκτήρα, η προφιλομετρία ουρήθρας (urethral pressure profile/) και τον βιντεοουροδυναμικό έλεγχο. I.Ιστορικό και συμπτωματολογία Από το ιστορικό του ασθενούς μπορούμε να λάβουμε πληροφορίες για τον τρόπο με τον οποίο εκδηλώνεται η ακράτεια. Αυτή μπορεί να είναι συνεχής, δηλαδή να υπάρχει συνεχής απώλεια ούρων, ή να είναι διαλείπουσα και περιπτωσιολογική, εμφανιζόμενη για παράδειγμα μόνο κατά την διάρκεια του σεξ ή κατά το γέλιο. Ένας τύπος ακράτειας, η επονομαζόμενη νυκτερινή ενούρηση εκδηλώνεται κατά τον ύπνο. (γενικά ο όρος ενούρηση αναφέρεται σε κάθε ακούσια απώλεια ούρων). Συμπτώματα που χαρακτηρίζουν γενικότερα τις διαταραχές ούρησης και είναι ενδεικτικά


126

Γαληνός 57, 3

δυσκολίας στην κένωση της κύστης είναι η αργή ροή των ούρων την οποία ο ασθενής αντιλαμβάνεται σαν μειωμένη ροή ούρων σε σχέση με προηγούμενες επιδόσεις ή σε σύγκριση με τους άλλους, ο διαχωρισμός της ροής των ούρων (ωσάν ψεκασμός), η διακοπτόμενη ούρηση (έναρξη και διακοπή της ροής των ούρων 1 ή περισσότερες φορές κατά την ούρηση), η επίσχεση (όρος που περιγράφει την δυσκολία και επακόλουθη καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης), η μυϊκή τάση (straining) που αναφέρεται στην προσπάθεια με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης που επιστρατεύει το άτομο για να αρχίσει, να διατηρήσει ή να βελτιώσει την ροή των ούρων και τέλος η σταγονοειδής απώλεια ούρων (dribbling), ένα παρατεταμένο τελικό μέρος στην ούρηση κατά το οποίο η ροή έχει επιβραδυνθεί σε σταγόνες. Μετά την ολοκλήρωση της ούρησης οι ασθενείς χαρακτηριστικά αναφέρουν αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης και τυχαία ακούσια απώλεια ούρων (dribble) μετά το πέρας της II. ούρησης και την έξοδο ή την άρση από την τουαλέτα (3). Στο ιστορικό του ασθενούς πρέπει να επικεντρωθούμε στην τυχόν ύπαρξη νευρολογικών νοσημάτων, γνωστών συγγενών ανωμαλιών, προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, στην συχνή εμφάνιση ουρολοιμώξεων, την λήψη φαρμάκων με δράση στο κατώτερο ουροποιητικό και στην εκτίμηση της λειτουργίας του εντέρου. Σημαντικό είναι επίσης και το σεξουαλικό ιστορικό και για τις γυναίκες η ύπαρξη γυναικολογικών προβλημάτων και διαταραχών της εμμήνου ρύσεως και το μαιευτικό ιστορικό. Για μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα της διαταραχής, ζητείται από τον ασθενή να διατηρήσει ένα ημερολόγιο

ούρησης στο οποίο θα δίνει πληροφορίες για την συχνότητα/αριθμό των ουρήσεων, την κατανομή τους μεταξύ ημέρας και νύχτας, τον όγκο κάθε ούρησης καθώς και για το ισοζύγιο της ημερήσιας πρόληψης και αποβολής υγρών. Θα πρέπει επίσης να καταγραφεί τα επεισόδια επιτακτικής ούρησης και ακράτειας και το πόσες πάνες χρησιμοποιήθηκαν. Ο ασθενής καλείται επίσης να συμπληρώσει ερωτηματολόγια ειδικά για ορισμένες παθήσεις ή γενικά για την διερεύνηση των συμπτωμάτων της διαταραχής και την αδρή εκτίμηση της βαρύτητας της. Υπάρχουν αρκετά τέτοια ερωτηματολόγια, ενδεικτικά αναφέρουμε το ερωτηματολόγιο από Coyne και συν. για την αξιολόγηση της πιθανότητας ο ασθενής με βάση τα συμπτώματα του (ακράτεια, έπειξη για ούρηση, νυκτουρία, συχνουρία κτλ.) να πάσχει από υπερλειτουργική κύστη (εάν συγκεντρώσει > 8 βαθμούς αυτό είναι πιθανό). II.Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση θα πρέπει αρχικά να περιλαμβάνει μια γενική αξιολόγηση της φυσικής και διανοητικής κατάστασης του ασθενούς. Απαραίτητη είναι η γενική ουρολογική και γυναικολογική εξέταση με τον ασθενή σε θέση λιθοτομίας. Ακολουθεί μια αδρή νευρολογική εκτίμηση η οποία εστιάζει στα ιερά νεύρα με έλεγχο της αισθητικότητας του περινέου, εκτίμηση των αντανακλαστικών που νευρώνονται από τα Ι2-Ι4 νευροτόμια και εκτίμηση του τόνου του πρωκτού. Υπενθυμίζεται ότι το αντανακλαστικό του κρεμαστήρα παράγεται από τα Ο1, Ο2 νεύρα, του


Γαληνός 57, 3

βολβοσυρραγώδους από τα Ο5-Ι5 νεύρα και του πρωκτού από το Ι4-Ι5.

III.

-

Απεικονιστικές εξετάσεις Αναφορικά με τις απεικονιστικές εξετάσεις του ουροποιητικού συνήθως η πρώτη εξέταση που πραγματοποιείται σε ασθενείς σε υποψία συμμετοχής του ουροποιητικού είναι η ακτινογραφία νεφρών ουρητήρων κύστεως (ΝΟΚ) (εικόνα 2).

-

Εικόνα 2: Ακτινογραφία ΝΟΚ σε ασθενή με σπονδυλοδεσία.

127

Εκτελείται είτε μεμονωμένα είτε ως το απαραίτητο πρώτο βήμα γενικότερου ελέγχου, με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Αναδεικνύει το περίγραμμα των νεφρών, των ψοϊτών μυών, ακτινοσκιερούς λίθους κτλ. Το υπερηχογράφημα συνήθως έπεται και παρέχει κυρίως ανατομικές πληροφορίες και αναδεικνύει μορφολογικές αλλοιώσεις. Εκτός από τους νεφρούς και την κύστη θα πρέπει να περιλαμβάνει και την κυστεοουρητηρική συμβολή και τις δομές γύρω από τον κυστικό αυχένα. Η εξέταση έχει υψηλή ευαισθησία και ακρίβεια στην ανίχνευση κυστίτιδας, εκκολπωμάτων, λιθίασης, θρόμβων, τραυμάτων και όγκων της κύστεως. Πιο αναλυτικά, σε λιθίαση κύστεως παρατηρείται στον υπέρηχο μια υπερηχογενής διαμόρφωση με σκιά πίσω της που είναι κινητή μέσα στην κύστη. Είναι επιπλοκή που συνοδεύει την νευρογενή κύστη και σε μέγεθος η παρουσία λίθων κυμαίνεται από μερικά mm έως cm και σχήμα στρογγυλό έως οβάλ, ιδίως σε περιπτώσεις λίμνασης των ούρων. Οι λίθοι αναπτύσσονται γύρω από έναν κεντρικό πυρήνα και μπορεί να υπάρχουν ελεύθεροι μέσα στην κοιλότητα της ή εντοπιζόμενοι σε εκκόλπωμα. Οι λίθοι μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί ειδικά όταν συνυπάρχουν εκκολπώματα, μπορεί να είναι μικροί ή μεγάλοι, ακόμη και να κατάλαμβάνουν όλη την κύστη, και στην πλειοψηφία τους είναι κινητοί. Οι ουρόλιθοι συντίθενται συνήθως από κρυστάλλους οξαλικού ασβεστίου, φωσφορικού ασβεστίου και αμμωνίου (εναμμώνιο φωσφορικό ασβέστιο) οι οποίοι είναι ορατοί (ακτινοσκιεροί) και στην απλή ακτινογραφία νεφρών ουρητήρων κύστεως (ΝΟΚ). Ένα 20% των λίθων είναι ακτινοδιαυγείς (αποτελούμενοι από κυστίνη και ξανθίνη).


128

Γαληνός 57, 3

Ένα άλλο εύρημα μπορεί να είναι η πάχυνση του τοιχώματος της κύστης. Η διάχυτη πάχυνση μπορεί να οφείλεται στην μυϊκή υπερτροφία ή/και στην χρόνια απόφραξη. Οι μυϊκές δεσμίδες δίδουν μια μη φυσιολογική γραμμή στο έσω τοίχωμα της κύστης (πτυχώσεις/μη ομαλή παρυφή του εσωτερικού τοιχώματος της κύστης). (εικόνα) Ο υπέρηχος προσφέρει την δυνατότητα μέτρησης του υπολείμματος των ούρων στην κύστη μετά την ολοκλήρωση της ούρησης. Η ακρίβεια στην μέτρηση του όγκου της κύστης έχει μια απόκλιση +/50-100ml (20%). Πρόκειται για μια υποκειμενική εξέταση που στηρίζεται στην εμπειρία του ακτινολόγου και στην χρήση της τεχνικής, αφού την εξέταση μπορεί να δυσκολέψει το μη φυσιολογικό σχήμα της κύστης που αλλάζει με τον όγκο των ούρων, η παρουσία αέρα στο έντερο και το φύλο του ατόμου. Κατά την μέτρηση του υπολειπόμενου όγκου μετά την κένωση της κύστης δεν θα πρέπει να ξεχνάμε την σύγχρονη παραγωγή ούρων, το μέγιστο της οποίας υπολογίζεται από τον τύπο: max διούρηση (ml/min) = ΣΚ (kg)/4 που μπορεί να αλλοιώσει το αποτέλεσμα της μέτρησης. Επόμενη εξέταση στην διερεύνηση είναι η ανιούσα κυστεογραφία. Κατά την εξέταση αυτή ένας καθετήρας προωθείται μέχρι την αρχικά κενή ουροδόχο κύστη και μέσω αυτού διοχετεύεται σκιαγραφική ουσία. Η σκιαγραφική αυτή ουσία καθιστά την κύστη ευκρινή και δίνει πληροφορίες για το τοίχωμα της. Μετά την πλήρωση της κύστης, ο καθετήρας αφαιρείται και ζητείται από τον ασθενή να ουρήσει, ενώ όσοι δεν δύνανται να ουρήσουν εκούσια μπορούν να ασκήσουν πίεση δια του κοιλιακού τοιχώματος, αυξάνοντας την ενδοκοιλιακή πίεση και έμμεσα και την

ενδοκυστική πίεση. Η εξέταση γίνεται υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο και ακτινογραφίες λαμβάνονται με άδεια κύστη, μετά την πλήρωση της με σκιαγραφικό και κατά την διάρκεια της κένωσης της. (εικόνες 3,4)

Εικόνα 3: Ανιούσα κυστεογραφία (παθολογική) σε νευρογενή κύστη.

Η ανιούσα κυστεογραφία παρέχει μορφολογικές και λειτουργικές πληροφορίες για το κατώτερο ουροποιητικό. Σκοπός της είναι να μελετήσει την δομή (σχήμα και μορφολογία) και την ακεραιότητα της κύστης, να εξηγήσει τα αίτια των συχνών ουρολοιμώξεων, να ανιχνεύσει την τυχόν ύπαρξη όγκου, ρήξεως ή κήλης του τοιχώματος της κύστης, εκκολπωμάτων (σακοειδείς προσεκβολές στο τοίχωμα της), πτυχώ-


Γαληνός 57, 3

σεων ή λίθων και να διαγνώσει την ύπαρξη κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης ή ατελούς κένωσης της κύστης. Ειδικά κατά την δυναμική φάση της εξέτασης λαμβάνουμε πολύτιμες πληροφορίες για την ικανότητα μυϊκής σύσπασης, τον κυστικό αυχένα, τους γραμμωτούς σφιγκτήρες, την μορφολογία της ουρήθρας (κώλυμα, εμπόδιο) και την ύπαρξη χαλάρωσης του πυελικού εδάφους. Κατά την ανιούσα κυστεογραφία η νευρογενής κύστη που χαρακτηρίζεται από υπεραντανακλαστικότητα- υπεραντιδραστικότητα του εξωστήρα κατά την παλίνδρομη πλήρωση της με καθετήρα συσπάται έντονα, ενώ αντίθετα σε ατονία του εξωστήρα παραμένει διατατεταμένη και χαλαρή. Η ανιούσα κυστεογραφία δίνει χαρακτηριστικές εικόνες σε ορισμένες διαταραχές της κύστης όπως στην περίπτωση υπερλειτουργικότητας του εξωστήρα όπου έχουμε το σημείο του χριστουγεννιάτικου δέντρου (pinecone or Christmas tree sign) ή στην περίπτωση της άτονης κύστης όπου απεικονίζεται διατεταμένη και χαλαρή. Μπορεί να αναδείξει επίσης την ύπαρξη λίθων, εκκολπωμάτων, πτυχώσεων/ανώμαλης παρυφής της κοιλότητας της και πάχυνση του τοιχώματος. Τέλος μπορεί να αποκαλύψει ατονία του σφιγκτήρα της ουρήθρας και πρόπτωση του κυστικού αυχένα. Από τα παθολογικά ευρήματα που απαντώνται στην νευρογενή κύστη, τα εκκολπώματα μπορεί να είναι αληθή (συγγενή), δηλαδή σακοειδείς προσεκβολές του τοιχώματος της κύστης με μυϊκό χιτώνα που εντοπίζονται πλησίον του ουρητηρικού στομίου και ενοχοποιούνται για ενεργητική ή παθητική κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση ή να είναι ψευδή στα πλαίσια νευρογενούς κύστης και έχουν ευρύ στόμιο. Η ανιούσα κυστεογραφία

129

δίνει την δυνατότητα εντοπισμού ακόμη και μικρών

Εικόνα 4: Ανιούσα κυστεογραφία κατά την προσπάθεια ούρησης ασθενούς με κεντρομυελικό σύνδρομο νωτιαίου μυελού (central cord syndrome) υπό αντιχολινεργική αγωγή.

εκκολπωμάτων κυρίως του οπίσθιου τοιχώματος ενώ μετά την κένωση της κύστης μπορεί να αναγνωριστεί τυχόν λίμναση ούρων σε αυτά, σε αντίθεση με τα ψευδοεκκολπώματα τα οποία μετά το τέλος της ούρησης είναι άδεια. Ένα άλλο εύρημα που παρουσιάζεται πρώιμα σαν επιπλοκή της νευρογενούς κύστης είναι η δοκίδωση. Φυσιολογικά το εσωτερικό τοίχωμα της κύστης είναι λείο και ομαλό. Σε περιπτώσεις όμως χρόνιας αύξησης της ενδοκυστικής πίεσης, υπερδιάτασης ή συνεχών συσπάσεων της κύστης η


130

Γαληνός 57, 3

υπετροφία τοιχώματος έχει ως αποτέλεσμα ομάδες μυϊκών ινών να διογκώνονται και να προβάλουν προς την κοιλότητα της κύστης, εικόνα που στην ανιούσα κυστεογραφία φαίνεται ως ανώμαλη παρυφή. Η δυναμική ανιούσα κυστεογραφία σε περιπτώσεις δυσσυνέργειας εξωστήρα σφιγκτήρα δείχνει την έντονη σύσπαση του εξωστήρα μυός, ενώ ο σφιγκτήρας παραμένει σε σύσπαση. Μπορεί επίσης να διαγνώσει την ύπαρξη κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης (εικόνα 5) καθώς και την βαρύτητα της. Η ανιούσα κυστεογραφία είναι η εξέταση εκλογής για την ανάδειξη διαλείπουσας κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ), αποτυπώνοντας σε ακτινογραφία της παλινδρόμηση του σκιαγραφικού από την κύστη στους ουρητήρες που ανάλογα με το στάδιο μπορεί να εμφανίζουν ποικίλου βαθμού διάταση. Διακρίνουμε 4 στάδια κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης: κατά το πρώτο η παλινδρόμηση φτάνει μέχρι την μεσότητα του ουρητήρα, κατά το δεύτερο μέχρι την πυελο-ουρητηρική συμβολή αλλά χωρίς διάταση του ουρητήτα, το τρίτο στάδιο χαρακτηρίζεται από διάταση του ουρητήρα και το τέταρτο από διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος (εικόνα 5) Η ουροδυναμική μελέτη περιλαμβάνει μια σειρά επιμέρους εξετάσεων που αποσκοπούν στον λειτουργικό έλεγχο του κατώτερου ουροποιητικού (εικόνα 6)

Εικόνα 5: Ανιούσα κυστεογραφία κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (αρ)

με

εικόνα

. Εικόνα 6: Μονάδα διάγνωσης και θεραπείας νευρογενούς ουροδόχου κύστης. Εθνικό Κέντρο Αποκατάστασης Αναπήρων (φωτό 2004, προσωπικό αρχείο Ιωάννη Διονυσιώτη)


Γαληνός 57, 3

Αρχικά με την ουροροομετρία κατά την οποία ο ασθενής προσέρχεται με γεμάτη κύστη και ουρεί στο ουροροόμετρο μπορεί να προσδιοριστεί η ροή των ούρων, δηλαδή ο όγκος του αποβαλλόμενου υγρού από την ουρήθρα ανά μονάδα χρόνου (ml/sec). Πρόκειται για μια πολύ απλή διαγνωστική διαδικασία που μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως εξέταση για μαζικό έλεγχο του πληθυσμού (screening test), αλλά και για την εκτίμηση της εξέλιξης της νόσου και της ανταπόκρισης του ασθενούς στην θεραπεία. Η γραφική παράσταση της ροής των ούρων, φυσιολογικά είναι μια κωνοειδής καμπύλη (που πρέπει να παρουσιάζει μέγιστη ροή άνω των 15 ml/sec υπό την προϋπόθεση ότι ο αρχικός όγκος ήταν άνω των 150 ml). Ορισμένες παθολογικές εικόνες είναι η επίπεδη καμπύλη με την σταθερά χαμηλή και παρατεταμένη ροή που παρατηρείται σε περιπτώσεις υποκυστικής απόφραξης (obstructive or “breadloaf” pattern) και ατονίας του εξωστήρα, η διακοπτόμενη παρατεταμένη καμπύλη όταν η ούρηση επιτυγχάνεται με σύγχρονη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (Valsalva voiding

131

pattern) και η ούρηση με απότομη μεγάλη ταχύτητα της ροής των ούρων αρχικά, οφειλόμενη σε ανεπαρκή αντίσταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας. Επόμενη εξέταση είναι η κυστεομανομετρία πληρώσεως η οποία ελέγχει την λειτουργία του εξωστήρα κατά την πλήρωση και κένωση της κύστης. Με αυτή μετράται και καταγράφεται υπό μορφή καμπύλης η σχέση πίεση/όγκος κατά την διάρκεια τεχνητής πλήρωσης της κύστης μέσω καθετήρα. Οι μεταβολές στην ενδοκυστική πίεση (Pves), δηλαδή την πίεση εντός της κύστης μετρώνται με την βοήθεια μανόμετρου που εισάγεται στην κοιλότητα της, ενώ οι μεταβολές στην ενδοκοιλιακή πίεση (Pabd) υπολογίζονται έμμεσα από την ενδοορθική πίεση που καταγράφεται από ειδικό μανομετρικό μπαλόνι που εισάγεται στο ορθό. Μπορούμε έτσι να προσδιορίσουμε την ενδογενή δραστηριότητα του εξωστήρα που δίνεται από την σχέση: Pdet = Pves – Pabd. Το επίπεδο αναφοράς για τις μετρήσεις μας (σχετικό μηδέν) τοποθετείται στην ηβική σύμφυση. Σε περίπτωση υπερλειτουργικότητας του

Εικόνα 7: Υποαντανακλαστικός εξωστήρας (Pdet) με υπεραντανακλαστικό σφιγκτηριακό μηχανισμό (Pura), παρατηρείται αύξηση της ουρηθρικής πίεσης με αντίστοιχη καταγραφή στο EMG.


132

Γαληνός 57, 3

εξωστήρα κατά την κυστεομανομετρία ανευρίσκονται ακούσιες συσπάσεις του εξωστήρα που κλινικά εκφράζονται με αίσθημα έπειξης για ούρηση ακολουθούμενο από ακράτεια. Κατά την διάρκεια της εξέτασης εστιάζουμε σε ορισμένα σημαντικά γεγονότα της διαδικασίας πλήρωσης όπως είναι: η χρονική στιγμή που εμφανίζεται η πρώτη αίσθηση για ούρηση (first desire to void), η μέγιστη κυστεομανομετρική χωρητικότητα και η δραστική κυστεομανομετρική χωρητικότητα. Μπορούμε επίσης να προσδιορίσουμε και την διατασιμότητα (compliance). Στην κλινική λοιπόν πράξη η κυστεομανομετρία χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της διατασιμότητας της κύστεως, τον λειτουργικό έλεγχο του εξωστήρα, την εκτίμηση της αισθητικότητας και της χωρητικότητας της κύστης (βλ. εικόνες ουροδυναμικής). Μια άλλη εξέταση στα πλαίσια του ουροδυναμικού ελέγχου είναι η ηλεκτρομυογραφία και τα προκλητά δυναμικά, ώστε να διαπιστώσουμε αν η σύσπαση και χάλαση των σφιγκτήρων και του πυελικού εδάφους είναι επαρκής και σύντονη με την φάση του κύκλου της ούρησης. Κατά την φάση πλήρωσης, για παράδειγμα, αναμενόμενο εύρημα είναι η διαρκώς αυξανόμενη δραστηριότητα των σφιγκτήρων που φτάνει στο μέγιστο όταν η κύστη είναι πλήρης, ενώ κατά την φάση της ούρησης, αναμένεται πλήρης κατάργηση της δραστηριότητας των σφιγκτήρων λόγω χάλασης τους, η οποία καταγράφεται ως ηλεκτρομυογραφική σιγή. Εάν κατά την φάση πλήρωσης παρατηρηθεί μηδενική αύξηση ή παθολογικά δυναμικά και κατά την ούρηση δεν σημειωθεί η ηλεκτρομυογραφική σιγή, τότε τίθεται η υποψία νευρολογικής νόσου. Τα προκλητά ιερά

αντανακλαστικά αποκαλύπτουν νευρική βλάβη (εικόνα 7).

τη

Τελευταία εξέταση είναι η videoουροδυναμική μελέτη κατά την οποία η κύστη πληρείται με σκιαγραφικό που περιέχει 260 mg Ι/ml. Παρέχει καλύτερη απεικόνιση του κυστικού αυχένα και της ουρήθρας ειδικά σε πλάγιες (profile) και λοξές λήψεις (3/4). Δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη για την εκτέλεση της. Σχετικές ενδείξεις είναι οι εξής: δυσσυνέργεια του εξωστήρα μυός και του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας σε νέους άντρες, αποτυχία επεμβάσεων για διόρθωση της ακράτειας προσπάθειας, διερεύνηση απόφραξης σε γυναίκες, ακράτεια προσπάθειας που δεν αποδεικνύεται κλινικά και γενικά σε κάθε δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού που δεν ερμηνεύεται με πλήρη ουροδυναμική μελέτη. Η διερεύνηση της νευρογενούς κύστης ολοκληρώνεται με το δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών που σε περίπτωση χρόνιας βλάβης του νωτιαίου μυελού θα αναδείξει ήπια αποφρακτική ουροπάθεια των πυελοουρητηρικών και των κυστεοουρητητικών συμβολών χωρίς σημαντικό επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας. ΑBSTRACT Dionyssiotis Y, Kapsokoulou A, Samlidi E, Manaos E, Iatridou G. Urinary disorders: Classification and Diagnosis Galenus: 2016:57:119-133 A urinary disorder problem should be classified as a storage disorder or as promoting disorder of urine or a combination thereof. Investigation of urination disorders includes a detailed history, physical examination, bioche-


Γαληνός 57, 3

mical tests, urinalysis, urine culture, and imaging of the urinary tract. A basic examination of the diagnostic access of micturition disorders are urodynamics. Keywords: micturition disorders, clas-

sifycation, diagnosis, urodynamics ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Kelly CE. Evaluation of voiding dysfunction and measurement of bladder volume. Rev Urol. 2004;6 Suppl 1:S32-7. 2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation SubCommittee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. et al, Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. Lapides J. Neuromuscular vesical and urethral dysfunction. In: Campbell MF, Harrison JH (eds).Urology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1970:1343-1379. Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. M. Stöhrer, B. Blok, D. Castro-Diaz, E. Chartier- Kastler, P. Denys, G. Kramer, J. Pannek, G. del Popolo, P. Radziszewski, J-J. Wyndaele .EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol. 2009 Jul;56(1):81-8. Bradley WE, Timm GW, Scott FB. Innervation of the detrusor muscle and urethra. Urol Clin North Am 1974;1:3-27. Krane RJ, Siroky MB. Classification of neuro-urologic disorders. In: Krane RJ, Siroky MB eds. Clinical neuro-urology. Boston: Little Brown, 1979, pp. 143-158. Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990;28:217-229. 8. Stöhrer M, Kramer G, Löchner-Ernst D, Goepel M, Noll F, Rübben H. Diagnosis

133

and treatment of bladder dysfunction in spinal cord injury patients. Eur Urol Update Series 1994;3:170-175.

Ημερομηνία Υποβολής:04-07-2016 Ημερομηνία έγκρισης:25-09-2016 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Δρ. Ιωάννης Διονυσιώτης Αγίας Μαρίνας 3, Αιγάλεω, 122 44 e-mail: yannis_dionyssiotis@hotmail.com


ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 3o, σελ. 134-148, 2016

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΤΗΡΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΝΟΝΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΑΘΛΗΤΩΝ ΜΠΑΣΚΕΤ ΕΡΑΣΙΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΩΜΑΤΕΙΩΝ ΚΑΙ ΑΣΚΟΥΜΕΝΩΝ ΓΥΜΝΑΣΤΗΡΙΟΥ ΣΚΕΠΑΡΙΑΝΟΣ Α1, ΣΥΚΑΡΑΣ Ε1, ΜΑΥΡΟΒΟΥΝΙΩΤΗΣ Φ2, ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Π3, ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ, ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ

1

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΘΛΗΤΙΑΤΡΙΚΗΣ -Τ.Ε.Φ.Α.Α. Α.Π.Θ.

2

ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΚΙΝΗΣΗΣ -Τ.Ε.Φ.Α.Α. Α.Π.Θ.

3

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν να καταγράψει και να συγκρίνει την εφαρμογή των κανόνων πρόληψης τραυματισμών μεταξύ καλαθοσφαιριστών και ασκούμενων σε γυμναστήρια, αλλά και να διερευνήσει τη σχέση μεταξύ τήρησης κανόνων πρόληψης ατυχημάτων με την εμφάνιση των τραυματισμών. Στην έρευνα συμμετείχε δείγμα 923 ατόμων, καλαθοσφαιριστές και ασκούμενοι γυμναστηρίων, γυναίκες και άντρες 18-53 ετών και με προπονητική ηλικία 1 έως και 29 έτη. Χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο για την καταγραφή και τη συλλογή των δεδομένων. Τα απότελέσματα έδειξαν ότι οι ασκούμενοι σε γυμναστήρια δεν εφαρμόζουν τόσο συχνά τους κανόνες όσο οι αθλητές της καλαθοσφαίρισης και πως όσοι ξεκίνησαν αργά να ασχολούνται με τον αθλητισμό και την γυμναστική εφαρμόζουν με μικρότερη συχνότητα τους κανόνες πρόληψη τραυμα-


Γαληνός 57, 3

135

τισμών. Τέλος, από την έρευνα φαίνεται ότι ο κανόνας που τηρείται λιγότερο από όλους είναι η συστηματική πραγματοποίηση αποθεραπείας μετά τη λήξη της προπόνησης, χωρίς οι γυμναστές και οι προπονητές να δίνουν έμφαση στην πραγματοποίηση της. Στην Ελλάδα υπάρχουν ελάχιστες βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με τις συνήθειες πρόληψης που εφαρμόζουν οι ερασιτέχνες καλαθοσφαιριστές και οι ασκούμενοι των γυμναστηρίων για την αποφυγή τραυματισμών. Παρόμοιες έρευνες στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, ενισχύουν την υπόθεση, ότι η εφαρμογή των κανόνων πρόληψης τραυματισμών μπορούν να μειώσουν σε μεγάλο ποσοστό τους τραυματισμούς που συμβαίνουν μέσα στην ώρα της προπόνησης των αθλητών και των ασκουμένων. Επίσης, σημαντικός παράγοντας που μπορεί να καθορίσει αποτελεσματικά την μείωση των τραυματισμών, αποτελούν τα προγράμματα επιμόρφωσης. Προτείνεται περαιτέρω έρευνα και εφαρμογή πιλοτικών επιμορφωτικών προγραμμάτων στα ερασιτεχνικά αθλητικά σωματεία και στους χώρους άσκησης που συνηθίζει να ασκείται ο μέσος άνθρωπος. Λέξεις κλειδιά: πρόληψη τραυματισμών, τραυματισμοί στην καλαθοσφαίριση, πρόληψη τραυματισμών στα γυμναστήρια, πρόληψη τραυματισμών στην καλαθοσφαίριση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συμμετοχή στον αθλητισμό ή και σε προγράμματα άσκησης που λαμβάνουν μέρος σε κλειστούς χώρους, όπως είναι τα γυμναστήρια, πέρα από τα θετικά οφέλη που δύναται να επιφέρουν στην σωματική μας και ψυχική μας υγεία, εγκυμονούν και κινδύνους που αν δεν τους λάβουμε σοβαρά υπόψη μας, μπορεί να καταστούν και επιβλαβείς για τον οργανισμό μας. Η τήρηση των κανόνων πρόληψης τραυματισμών αποτελεί βασική προϋπόθεση ώστε η προπόνηση και η σωματική άσκηση να αποτελούν έναν ασφαλή τρόπο γυμναστικής. Γι αυτό, πρέπει να εφαρμόζουμε τις διαδικασίες που μας προστατεύουν από κάποιον πιθανό τραυματισμό. Η φυσική δραστηριότητα είναι σημαντική για όλες τις ηλικίες (1,2). Η ευεξία, ο ανταγωνισμός, η κοινωνικο-

ποίηση, η διατήρηση της καλής φυσικής κατάστασης, η βελτίωση της υγείας, είναι κάποιοι από τους κύριους λόγους για συμμετοχή σε δραστηριότητες Η συστηματική φυσική δραστηριότητα μειώνει γενικά τον κίνδυνο για πρόωρη θνησιμότητα, στεφανιαία νόσο, υπέρταση, καρκίνο του παχέος εντέρου, παχυσαρκία και ειδικότερα για σακχαρώδη διαβήτη (1,2). Ωστόσο, η συμμετοχή στον αθλητισμό φέρει και πολλούς κινδύνους για τραυματισμούς που είναι ικανοί σε ορισμένες περιπτώσεις να οδηγήσουν σε μόνιμη αναπηρία. Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν από Σκανδιναβούς, φάνηκε ότι οι αθλητικές κακώσεις αποτελούν το 1019% όλων των οξειών τραυματισμών που εμφανίζονται στο ιατρείο έκτατης ανάγκης. Ορισμένοι τύποι τραυματισμών, όπως είναι η ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, έχουν πάρει ανησυχητικά αυξανόμενη πορεία. Τα υψηλότερα ποσοστά εμφανίζονται σε ηλικίες μεταξύ 15-25 ετών και σε αθλήματα που περιλαμβάνουν πολλές


136

Γαληνός 57, 3

περιστροφικές κινήσεις στην διάρκεια του παιχνιδιού όπως είναι το μπάσκετ, το ποδόσφαιρο και το χάντμπολ. Οι γυναίκες εμφανίζουν 3-5 φορές μεγαλύτερη συχνότητα τραυματισμού του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε σύγκριση με τους άνδρες (3,4). Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού, προκαλεί μεγάλη απουσία από την εργασία και τον αθλητισμό, όπως επίσης, αυξάνει τον κίνδυνο μακροχρόνιων επιπλοκών, όπως διαταραχή της εμβιομηχανικής της άρθρωσης καθώς και πρώιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις (5,6). Ο Kujala et al σε μελέτη που πραγματοποίησε, σύγκρινε παλαίμαχους αθλητές που είχαν υποστεί κάποιο τραυματισμό όταν ήταν εν ενεργεία, σε σχέση με αθλητές που δεν είχαν τραυματιστεί. Από τα αποτελέσματα της έρευνας του, φαίνεται ότι οι παλαίμαχοι αθλητές που είχαν τραυματιστεί, εμφάνιζαν περισσότερες πιθανότητες για νοσηλεία λόγω μυοσκελετικών διαταραχών σε σχέση με συνομήλικούς τους που δεν είχαν τραυματιστεί (7). Aυτό μπορεί να εξηγηθεί ως κάποιο βαθμό, λόγω του ότι οι αθλητές υψηλού επιπέδου παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο οστεοαρθρίτιδας, σε σύγκριση με αθλητές άλλων κατηγοριών, όπως φαίνεται και από έρευνα που αφορούσε Σουηδούς αθλητές ποδοσφαίρου (8,9) Ωστόσο, δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η θεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού ή κάποιων άλλων βλαβών του χόνδρου εμποδίζουν την περαιτέρω ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας (10). Άλλοι τακτικοί τραυματισμοί που συμβαίνουν, είναι οι θλάσεις του μηριαίου δικεφάλου ή παθήσεις του επιγανοτιδικού τένοντα που μπορεί να στερήσουν την συνέχιση της αθλητικής καριέρας αλλά σίγουρα

δεν οδηγούν σε ανικανότητα. Με άλλα λόγια, οι τραυματισμοί είναι μία σημαντική ανησυχία για τους αθλητές και για την κοινωνία (11). Σύμφωνα με το μοντέλο του Mechelen το οποίο περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τις περιπτώσεις πρόκλησης τραυματισμού ενός αθλητή (παράγοντες κίνδυνου) ή τον τρόπο που μπορεί να προκληθεί ένας τραυματισμός (μηχανισμοί τραυματισμών), πρέπει να μελετηθούν καλά ώστε να γίνονται όλες οι απαραίτητες ενέργειες για την πρόληψη ενός τραυματισμού (12,13). Ο Murphy et al. πραγματοποίησαν ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου πρόκλησης τραυματισμού των κάτω άκρων, και τα στοιχεία που συνέλεξαν, φανερώνουν πως δεν υπάρχει πλήρη κατανόηση του μηχανισμού πρόκλησης των τραυματισμών(14).Πολλοί παράγοντες εμπλέκονται στην πρόκληση ενός τραυματισμού, ωστόσο υπάρχει μία μικρή σύγκλιση μεταξύ των ερευνών όσον αφορά τα αποτελέσματα. Αυτό, εν μέρει μπορεί να οφείλεται στους περιορισμούς του σχεδιασμού της μελέτης και των στατιστικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση (14-16). Ο Murphy et al καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι απαιτούνται περισσότερες μελέτες, στοχεύοντας και δίνοντας έμφαση στην καλύτερη σχεδίαση και σε επαρκές δείγμα (14).

ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν να καταγράψει αν τηρούνται και σε τι βαθμό οι κανόνες πρόληψης τραυματισμών των αθλητών και αθλητριών που συμμετέχουν σε ερασιτεχνικά σωματεία καλαθοσφαίρισης


Γαληνός 57, 3

όπως επίσης και ασκουμένων, ανδρών και γυναικών, που συνηθίζουν να ασκούνται σε γυμναστήρια. Επίσης, σκοπός της έρευνας ήταν να συγκρίνει μεταξύ τους τις δύο ομάδες, αθλητές και ασκούμενοι ώστε να διερευνηθεί αν οι αθλητές τηρούν περισσότερο τους κανόνες πρόληψης τραυματισμών σε σχέση με τους ασκούμενους. Επιπλέον στόχο αποτελεί η διερεύνηση διαφοροποιήσεων της τήρησης των κανόνων πρόληψης τραυματισμών ανάμεσα σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες και ανάλογα σε διαφορετικά επίπεδα εμπειρίας στον αθλητισμό. Τέλος, επιχειρείται η συσχέτιση της τήρησης των κανόνων και της συχνότητας τραυματισμών στους αθλητικούς χώρους με απώτερο στόχο την πρόβλεψη του πρώτου, εφόσον είναι γνωστό το δεύτερο, στη βάση ενός γραμμικού μοντέλου ευθείας.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφική ανάλυση Το ερωτηματολόγιο διαρθρώνεται σε 11 ερωτήσεις οι οποίες αφορούν στην τήρηση των κανόνων πρόληψης κατά των τραυματισμών σε αθλητικούς χώρους. Οι επιλογές των απαντήσεων διαμορφώνονται σε πενταβάθμια κλίμακα τύπου Likert, παράγοντας μεταβλητές διάταξης όπου 1 = ποτέ και 5 = πάντα. Επιπρόσθετα στην έρευνα προστέθηκαν 3 ερωτήσεις δι-μεταβλητές δίνοντας στους συμμετέχοντες τη δυνατότητα να απαντήσουν με ναι/όχι ή δεν γνωρίζω. Σχετικά με τις μεταβλητές διάταξης, πραγματοποιήθηκε περιγρα-

137

φική στατιστική ανάλυση στο πρόγραμμα στατιστικής ανάλυσης δεδομένων SPSS22. Με χρήση της εντολής «Descriptives», εξάγεται πίνακας ο οποίος δίνει την μέση τιμή (Mean) και την τυπική απόκλιση (Standard Deviation) της κάθε μεταβλητής. Ο μέσος όρος δείχνει την κεντρική τάση των απαντήσεων και άρα της συμπεριφοράς των ερωτώμενων ως προς μια συγκεκριμένη απάντηση, ενώ η τυπική απόκλιση όσο μικρότερη είναι τόσο μικρότερη είναι η διασπορά των υπόλοιπων απαντήσεων γύρω από τον μέσο όρο. Συνεπώς μια ερώτηση με μέσο όρο μεγαλύτερο του 2,5 υποδηλώνει μεγάλη υψηλή τήρηση των κανόνων πρόληψης κατά των τραυματισμών, ενώ ένας μέσος όρος μικρότερος του 2,5 σε αντίθεση αντιστοιχεί σε μη συχνή τήρησή τους.


Γαληνός 57, 3

138

Descriptive Statistics Std. Question Σας ζητάνε χαρτί από τον γιατρό κατά την εγγραφή σας σε αθλητικό σύλλογο ή γυμναστήριο που να πιστοποιεί την καλή σας υγεία και ότι μπορείτε να ασκηθείτε; Κάνετε πριν την έναρξη μιας αθλητικής δραστηριότητας/γυμναστικής προθέρμανση και διατάσεις; Κάνετε μετά τη λήξη της αθλητικής δραστηριότητας/γυμναστικής αποθεραπεία και διατάσεις; Σας προτρέπει ο γυμναστής/προπονητής πριν την έναρξη μιας αθλητικής δραστηριότητας/γυμναστικής να κάνετε προθέρμανση και διατάσεις; Σας προτρέπει γυμναστής/προπονητής στην λήξη της αθλητικής σας δραστηριότητας/γυμναστικής να κάνετε αποθεραπεία/διατάσεις; Τα παπούτσια που φοράτε είναι κατάλληλα για το είδος αθλήματος/άσκησης που ασχολείστε; Ο προπονητής/γυμναστής σας ενημερώνει για την σωστή/ασφαλή χρήση του εξοπλισμού που χρησιμοποιείτε; Ο προπονητής/γυμναστής σας δείχνει ή και σας διορθώνει την τεχνική εκτέλεσης των ασκήσεων και των διατάσεων; Τοποθετείτε τον εξοπλισμό που χρησιμοποιήσατε στην θέση του ώστε ο χώρος να είναι καθαρός από αντικείμενα; Χρησιμοποιείτε τις «ασφάλειες» στα ελεύθερα βάρη; Έχετε αποθεραπεύσει καλά κάποιο παλιό σας τραύμα/τραυματισμό πριν να αρχίσετε ξανά να αθλείστε/γυμνάζεστε; Παίρνετε τα κατάλληλα μέτρα για πιθανόν παλιούς τραυματισμός που χρήζουν πρόληψης (επιγονατίδες, επιστραγαλίδες, θερμαντικές αλοιφές κτλ) Question Υπάρχει φαρμακείο πρώτων βοηθειών στο γυμναστήριο/αθλητικό χώρο που γυμνάζεστε/αθλείστε; Γνωρίζετε αν το προσωπικό διαθέτει πιστοποίηση αναγνωρισμένη από το κράτος γυμναστή/προπονητή; Υπάρχει γυμναστής/προπονητής ή κάποιο άλλο πρόσωπο με αναγνωρισμένη πιστοποίηση πρώτων βοηθειών;

Mean

Ποτέ

Σπάνια

Μερικές

Συχνά

Πάντα

φορές

Deviation

4.35

.986

0.1%

7.2%

15.2%

12.7%

64.8%

3.94

1.175

3.1%

11.9%

17.6%

22.5%

44.8%

2.50

.923

7.6%

54.1%

22.7%

12.1%

3.5%

4.31

.682

0.0%

0.1%

12.1%

44.1%

43.7%

2.99

.808

1.7%

23.7%

53.4%

16.8%

4.5%

4.63

.721

0.6%

1.7%

5.4%

18.7%

73.5%

4.60

1.397

0.2%

1.5%

6.3%

24.8%

67.1%

4.07

.764

0.1%

1.6%

20.6%

46.5%

31.2%

4.27

.923

0.0%

4.0%

20.6%

20.0%

55.3%

3.69

.932

0.0%

8.9%

37.3%

30.1%

23.7%

3.70

.896

1.0%

4.8%

39.6%

32.8%

21.8%

3.19

1.055

5.4%

19.1%

38.9%

24.1%

12.5%

Ναι

Όχι

Δεν γνωρίζ ω

80.7%

4.5%

17.7%

60.3%

12.9%

26.7%

23.4%

18.2%

58.4%


Γαληνός 57, 3

Η ανάλυση φέρνει στην επιφάνεια ότι η πλειοψηφία των ερωτηθέντων συγκεντρώνει υψηλή βαθμολογία στη συχνότητα τήρησης των περισσότερων κανόνων με μέσο όρο μεγαλύτερο του 3 σε όλες τις ερωτήσεις πλην μιας – αυτή που αφορά στην αποθεραπεία και διατάσεις μετά τη λήξη της γυμναστικής και άσκησή τους (μέσος όρος = 2,5). Εξίσου χαμηλός είναι ο μέσος όρος της ερώτησης που αφορά στο κατά πόσο ο ίδιος ο προπονητής / γυμναστής προτρέπει τους ασκούμενους και αθλητές να κάνουν διατάσεις και αποθεραπεία στο τέλος της προπόνησής τους (μέσος όρος = 2.99). Με ελαφρώς μεγαλύτερη συχνότητα που υποδηλώνει ότι ο συγκεκριμένος κανόνας πρόληψης δεν τηρείται πάντα αλλά μερικές φορές ακολουθούν τα εξής:  Η λήψη κατάλληλων μέτρων προστασίας έπειτα από τραυματισμό που έχει αποθεραπευτεί  Η χρήση ασφαλειών στα βάρη  Η μεσολάβηση αποθεραπείας ανάμεσα σε ένα τραυματισμό και την επαναφορά του ασκούμενου / αθλητή στο γυμναστήριο / χώρο άθλησης Από την ανάλυση των διμεταβλητών ερωτήσεων προκύπτει ότι:  σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% υπάρχει πάντα φαρμακείο πρώτων βοηθειών στους αθλητικούς χώρους των ερωτώμενων  Το 60% των ερωτώμενων γνωρίζει αν ο γυμναστής και προπονητής τους διαθέτει αναγνωρισμένο πιστοποιητικό  Περισσότεροι από το 75% που συμμετείχαν στην έρευνα δεν γνωρίζουν αν ο γυμναστής τους διαθέτει πιστοποιητικό παροχής πρώτων βοηθειών.

139

Συγκριτική ανάλυση Στη συνέχεια η έρευνα προχωρά στον εντοπισμό τυχόν διαφοροποιήσεων ανάμεσα σε ομάδες με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Πιο συγκεκριμένα διερευνάται το κατά πόσο διαφέρει η τήρηση των κανόνων πρόληψης ατυχημάτων με διαφοροποιητικό παράγοντα το φύλο, την ηλικία, των ετών ενασχόλησης με τον αθλητισμό, καθώς επίσης και την προέλευση του ασκούμενου από το χώρο της καλαθοσφαίρισης ή των γυμναστηρίων. Για την πραγματοποίηση της ανάλυσης κατασκευάστηκε νέα μεταβλητή με τον υπολογισμό του μέσου όρου που συγκέντρωσε ο κάθε ερωτώμενος στις 12 ερωτήσεις τύπου Likert και οποίος λειτουργεί ως αξιολόγηση (1=μηδενική τήρηση κανόνων / 5=υψηλή τήρηση κανόνων) Φύλο Ερευνητική υπόθεση: Η τήρηση κανόνων πρόληψης ατυχημάτων δεν επηρεάζεται από το φύλο του ασκούμενου. Πόρισμα: Με χρήση σύγκρισης μέσων όρων για ανεξάρτητα δείγματα (Independent Samples T-test) διαπιστώνεται ότι ο συντελεστής Sig. ισούται με μηδέν (μικρότερο του 0,05) και άρα η παραπάνω υπόθεση απορρίπτεται. Συμπεραίνεται πως υπάρχει διαφοροποίηση της τήρησης κανόνων πρόληψης τραυματισμών σε σχέση με το φύλο. Πιο συγκεκριμένα οι γυναίκες εμφανίζουν μέσο όρο 3.69, μικρότερο από τον αντίστοιχο των ανδρών που φτάνει στο 3,76.


Γαληνός 57, 3

140

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

F Τήρηση Equal κανόνων varianc πρόληψ es assume ης d τραυματι Equal σμών varianc

5.724

es not assume d

Sig. .017

t-test for Equality of Means

t

Std. 95% Confidence Interval of the Mean Error Difference Sig. (2- Differenc Differenc tailed) e e Lower Upper

df

3.712 1727

.000

.06678

.01799

.03149 .10206

819.0 81

.000

.06678

.01808

.03128 .10227

3.693

Group Statistics Std. Error Φύλο

N

Mean

Std. Deviation

Mean

Τήρηση κανόνων

άρρεν

645

3.7611

.33073

.00930

πρόληψηςτραυματισμών

θύλη

278

3.6944

.33439

.01551

Ηλικία Ερευνητική υπόθεση: Η τήρηση κανόνων πρόληψης ατυχημάτων δεν επηρεάζεται από την ηλικία του ασκούμενου. Στο πρώτο βήμα της ανάλυσης εφαρμόζεται bivariate correlation analysis έτσι ώστε ο συντελεστής Pearson να υποδείξει την ισχύ της συσχέτισης και ο

συντελεστής Sig. την ύπαρξη ή όχι αυτής. Εφόσον Sig. (2-tailed) είναι ίσος με το μηδέν και άρα μεγαλύτερος του 0.05, η ανωτέρω υπόθεση απορρίπτεται και μια ισχυρή συσχέτιση φαίνεται να υπάρχει ανάμεσα στην ημερομηνία γέννησης του ασκούμενου και στο βαθμό τήρησης των κανόνων πρόληψης τραυματισμών από την πλευρά του.


Γαληνός 57, 3

141

Correlations Τήρηση κανόνων Ημ. Γέννησης Ημ. Γέννησης

Pearson Correlation

1

Sig. (2-tailed)

πρόληψηςτραυματισμών .184** .000

N

1729

1729

Τήρηση κανόνων

Pearson Correlation

.184**

1

πρόληψηςτραυματισμών

Sig. (2-tailed)

.000

N

1729

1729

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Ο συντελεστής Pearson όντας θετικά φορτισμένος (+ 0.184) αναδεικνύει μια σχέση κατά την οποία όσο αυξάνεται η χρονολογία γέννησης του ασκούμενου τόσο αυξάνεται και ο βαθμός αξιολόγησής του στην τήρηση των κανόνων. Άρα, οι μικρότεροι σε ηλικία ερωτώμενοι δηλώνουν ότι τηρούν συχνότερα τους κανόνες πρόληψης τραυματισμών, εντός των χώρων που ασκούνται. Προχωρώντας σε ανάλυση Correspondence για την αντιστοίχιση των σημείων των μεταβλητών, προκύπτει το παρακάτω διάγραμμα στο οποίο διαπιστώνονται τα εξής συμπεράσματα:  Από 19 έως 25 ετών η συχνότηταεφαρμογής των κανόνων είναι υψηλή  Η ομάδα 26-35 παρουσιάζει μικρότερη τυπικότητα στην εφαρμογή των κανόνων πρόληψης τραυματισμών  Οι μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες εμφανίζουν το μικρότερο βαθμό τήρησης των κανόνων πρόληψης

Η ηλικία και η τυπικότητα όσον αφορά στην προσοχή των κανόνων για να αποφεύγονται οι τραυματισμοί στους αθλητικούς χώρους είναι μεγέθη αντιστρόφως ανάλογα.


Γαληνός 57, 3

142

Eτη ενασχόλησης Ερευνητική υπόθεση: Η τήρηση κανόνων πρόληψης ατυχημάτων δεν επηρεάζεται από τα χρόνια ενασχόλησής τους με τον αθλητισμό.

και 6 έως 10 έτη με την άσκηση συνεπάγεται την υψηλότερη συχνότητα τήρησης των απαραίτητων κανόνων ● Η μακροχρόνια ενασχόληση με τον αθλητισμό μειώνει ελαφρώς τη συχνότητα από υψηλή σε μέτρια.

Correlations Τήρηση κανόνων

Τήρηση κανόνων πρόληψης

Pearson Correlation

τραυματισμών

Sig. (2-tailed)

Πόσα Χρόνια Γυμνάζεσαι:

πρόληψης

Πόσα Χρόνια

τραυματισμών

Γυμνάζεσαι: 1

.210** .000

N

1729

1729

Pearson Correlation

.210**

1

Sig. (2-tailed)

.000

N

1729

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Ακολουθώντας την ίδια μέθοδο για τον υπολογισμό του συντελεστή Pearson, προκύπτει ότι η παραπάνω υπόθεση δεν ισχύει (Sig. 2-tailed=0 >0,05) Ο συντελεστής είναι θετικά φορτισμένος (+0.210) και άρα όσο μεγαλύτερο είναι το διάστημα που ασχολείται κάποιος με τον αθλητισμό τόσο τυπικότερος είναι ως προς την τήρηση των κανόνων ώστε να αποφεύγει τραυματισμούς. Στη συνέχεια από το διάγραμμα της Correspondence analysis προκύπτουν οι παρακάτω αντιστοιχίες: ● Η μικρότερη χρονική ενασχόληση με τον αθλητισμό αντιστοιχεί με μικρότερη τήρηση των κανόνων πρόληψης τραυματισμών ● Ενασχόληση από 3 έως 5 έτη

1729


Γαληνός 57, 3

143

σης μέσων όρων για ανεξάρτητα δείγματα (IndependentT-test Samples), η παραπάνω υπόθεση απορρίπτεται (Sig. 2-tailed= 0 <0,05) Τα αποτελέσματα της ανάλυσης υποδηλώνουν πως οι ασκούμενοι σε γυμναστήρια τηρούν σπανιότερα τους κανόνες πρόληψης τραυματισμών σε

Καλαθοσφαίριση και γυμναστήριο Ερευνητική υπόθεση: Η τήρηση κανόνων πρόληψης ατυχημάτων δεν εμφανίζει διαφορά ανάμεσα σε αθλητές που προέρχονται από την καλαθοσφαίριση και σε ασκούμενους σε γυμναστήρια. Πραγματοποιώντας δοκιμασία σύγκρι-

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the

Sig. (2F

Sig.

t

Τήρηση

Equal

κανόνων

variances 2.707 .100 30.029

πρόληψης

assumed

df

Mean

Std. Error

Difference

tailed) Difference Difference Lower

Upper

1727

.000

.43846

.01460 .40982 .46710

30.978 892.039

.000

.43846

.01415 .41068 .46624

τραυματισμών Equal variances not assumed

σχέση με τους αθλητές από την καλαθοσφαίριση, καθώς ο μέσος όρος των Group Statistics Std. Error Είδος Άσκησης:

N

Mean

Std. Deviation

Mean

Τήρηση κανόνων

basket

467

3.8621

.27472

.00774

πρόληψης τραυματισμών

fitness

456

3.4237

.25664

.01185


Γαληνός 57, 3

144

πρώτων είναι ίσος με 3,42, δηλαδή κατά πολύ μικρότερος σε σχέση με τον μέσο όρο των δεύτερων (3,86).

μικρότερη είναι η συχνότητα τραυματισμού τους σύμφωνα με τις απαντήσεις τους.

Correlations Πόσες φορές έχετε υποστεί κάποιο

Τήρηση κανόνων πρόληψης

Pearson Correlation

τραυματισμών

Sig. (2-tailed)

Τήρηση κανόνων

τραυματισμό εντός

πρόληψης

του χώρου στον

τραυματισμών

οποίο αθλείστε; .809**

1

.000

N

1729

1728

Πόσες φορές έχετε υποστεί

Pearson Correlation

.809**

1

κάποιο τραυματισμό εντός του

Sig. (2-tailed)

.000

χώρου στον οποίο αθλείστε;

N

1728

1728

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Τήρηση κανόνων πρόληψης και συχνότητα εμφάνισης τραυματισμών Στο τελευταίο βήμα της ανάλυσης επιχειρείται η σύνδεση μεταξύ του βαθμού στον οποίο οι αθλητές τηρούν τους κανόνες πρόληψης στους χώρους όπου ασκούνται σε σχέση με το πόσο συχνά τελικά τραυματίζονται κατά τη διάρκεια της άσκησης. H Bivariate analysis αποδεικνύει ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στις δύο μεταβλητές. Με ισχυρότατο συντελεστή Pearson (+0.809), προκύπτει το συμπέρασμα πως όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός τήρησης των κανόνων και η προσοχή που δείχνουν οι αθλητές τόσο

Model Summary

Model

R

1

.809a

R

Adjusted R

Std. Error of

Square

Square

the Estimate

.655

.655

.49669

a. Predictors: (Constant), Τήρηση κανόνων πρόληψης τραυματισμών


Γαληνός 57, 3

145

Η συσχέτιση αυτή επαληθεύεται και στο διάγραμμα της Correspondence analysis. Έχοντας διαπιστώσει μια τόσο ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στις δύο μεταβλητές η έρευνα καταλήγει στο εγχείρημα κατασκευής ενός γραμμικού μοντέλου ευθείας (γ=αχ+β) με στόχο την πρόβλεψη συχνότητας τραυματισμών με ανεξάρτητο προβλεπτικό παράγοντα το βαθμό τήρησης των κανόνων πρόληψης τραυματισμών

ANOVAa Model

Sum of Squares

1

df

Mean Square

Regression

809.443

1

809.443

Residual

425.807

1726

.247

1235.250

1727

Total

F

Sig.

3281.058

.000b

a. Dependent Variable: Πόσες φορές έχετε υποστεί κάποιο τραυματισμό εντός του χώρου στον οποίο αθλείστε; b. Predictors: (Constant), Τήρηση κανόνων πρόληψης τραυματισμών

Coefficientsa

Model 1

Unstandardized

Standardized

Coefficients

Coefficients

B (Constant) Τήρηση κανόνων πρόληψης τραυματισμών

Std. Error

-4.577

.135

2.063

.036

Beta

t

.809

Sig.

-33.817

.000

57.281

.000

a. Dependent Variable: Πόσες φορές έχετε υποστεί κάποιο τραυματισμό εντός του χώρου στον οποίο αθλείστε;


146

Γαληνός 57, 3

Τα ευρήματα της ανάλυσης Linear Regression (Γραμμική παλινδρόμηση) είναι τα εξής: ● Το μοντέλο ευθείας που παράγεται είναι σε θέση να εξηγήσει το 65,5% της διασποράς (R square), ποσοστό που κάνει έγκυρα τα αποτελέσματα που παράγει το μοντέλο ευθείας που πρόκειται να κατασκευαστεί Ο τύπος της ευθείας που κατασκευάζεται σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης είναι συχνότητα τραυματισμών = 2,063 x τήρηση κανόνων πρόληψης τραυματισμών – 4,677 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα αποτελέσματα έδειξαν σαφή διαφοροποίηση ανάμεσα στους ασκούμενους σε γυμναστήρια και αθλητές καλαθοσφαίρισης, όσων αφορά την τήρηση κανόνων πρόληψης τραυματισμών. Πιο συγκεκριμένα οι ασκούμενοι σε γυμναστήρια αποδεικνύεται ότι δεν εφαρμόζουν τόσο συχνά τους κανόνες όσο οι αθλητές της καλαθοσφαίρισης. Επιπρόσθετα η ανάλυση ανέδειξε σημαντικές διαφοροποιήσεις ανάμεσα σε φύλο, ηλικία και έτη άσκησης με συσχέτιση των γυναικών, των μεγαλύτερων ηλικιών και των λιγότερων ετών ενασχόλησης με τη γυμναστική και τον αθλητισμό με τη λιγότερη συχνή τήρηση των κανόνων και πρόληψη κατά των τραυματισμών. Σημαντικό εύρημα της έρευνας αποτελεί το γεγονός ότι ο κανόνας που τηρείται λιγότερο από όλους είναι η συστηματική πραγματοποίηση αποθεραπείας και διατάσεων με τη λήξη της προπόνησης, ενώ ταυτόχρονα και οι

ίδιοι οι γυμναστές και οι προπονητές εμφανίζονται να μην επιμένουν το ίδιο σημαντικά σε αυτό. Στο τελευταίο βήμα της ανάλυσης και εφόσον προηγήθηκε διαπίστωση ισχυρής συσχέτισης ανάμεσα στην τήρηση των κανόνων πρόληψης τραυματισμών και στη συχνότητα εμφάνισής τραυματισμών στους αθλητές, κατασκευάστηκε γραμμικό μοντέλο ευθείας με στόχο την πρόβλεψη της εμφάνισης τραυματισμών ως εξαρτημένης μεταβλητής με τη χρήση της συχνότητας τήρησης των κανόνων πρόληψης ως ανεξάρτητη μεταβλητή και παράγοντα πρόβλεψης. Για την αντιμετώπιση των τραυματισμών κρίνεται απαραίτητη η περαιτέρω εκπαίδευση των γυμναστών και των προπονητών. Επίσης, η συνεχείς ενημέρωση και καθοδήγηση των ασκουμένων και αθλητών θα συντελέσει σημαντικά στην εφαρμογή των κανόνων πρόληψης τραυματισμών αλλά και στην μείωση τους.

ABSTRACT

Skeparianos A, Sikaras E, Mavrovouniotis F, Papadopoulos P, Fachantidou A: Investigation of the compliance with the Accidents' prevention norms and correlation with the injuries' appearance between basketball athletes in amateur clubs and fitness center/gym trainees and correlation with the injuries presence Galenus 2016: 57:134-148.

The purpose of this study was to report and compare the application of injury


Γαληνός 57, 3

prevention rules among basket-ball players and gym trainees and also to explore the relationship between compliance with accident prevention rules and injuries’ appearance. The survey sample involved 923 people, basketball and fitness trainees, both men and women 18-53 years old and training age from 1 to 29 years. A questionnaire was used to record and collect data. According to the results, gym trainees do not apply such rules often, compared to basketball athletes. Moreover, those who started late to engage in sports and gymnastics apply injuries prevention rules less frequently. Finally, the study shows that the least observed rule of all was the systematic recovery exercise after the workout, which trainers and coaches did not emphasize on. There are a few bibliographic references on the prevention habits practiced by amateur basketball players and gym trainees in order to avoid injuries, in the Greek setting. Similar surveys in Europe and the US, support the hypothesis that the application of injury prevention rules could reduce a large proportion of injuries that occur during training. In addition, a crucial factor that could effectively determine the reduction of injuries is the use of appropriate training programs. Further research is recommended, along with pilot training programs applied to sport clubs and training locations where amateur trainees exercise. Λέξεις-κλειδιά: preventinjury, basketballinjury, fitness sprevent injuries, basketball prevent injury.

147

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402–7. (βιβλιογραφία για προληψη ατυχημάτων) Surgeon General’s report on physical activity and health. From the Centers for Disease Control and Prevention. JAMA 1996;276:522. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women incollegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995;23:694–701. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, et al. A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand J MedSci Sports 1998;8:149–53. Natri A, Beynnon BD, Ettlinger CF, et al. Alpine ski bindings and injuries. Currentfindings. Sports Med 1999;28:35–48. Myklebust G, Holm I, Maehlum S, et al. Clinical, functional and radiological outcome 6–11 years after ACL injuries in team handball players – a follow-up study. Am J SportsMed 2003; In press. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J, et al. Hospital care in later life among former world-class Finnish athletes. JAMA 1996;276:216–20. Roos H, Lindberg H, Gardsell P, et al. The prevalence of gonarthrosis and its relation to meniscectomy in former soccer players. Am J SportsMed 1994;22:219–22. Roos H. Are there long-term sequelae from soccer? ClinSportsMed 1998;17:819–31, viii. Gillquist J, Messner K. Anterior cruciate ligament reconstruction and the long-term incidence of gonarthrosis. SportsMed 1999;27:143–56. Drawer S, Fuller CW. Evaluating the level of injury in English professional football using a risk based assessment process. Br J SportsMed 2002;36:446–51. vanMechelen W, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. A


Γαληνός 57, 3

148

13.

14.

15.

16.

reviewofconcepts. Sports Med 1992;14:82–99. Gissane C, White J, Kerr K, et al. An operational model to investigate contact sports injuries. MedSciSportsExerc 2001;33:1999–2003. Murphy DF, Connolly DA, Beynnon BD. Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature. Br J SportsMed. 2003;37:13–29. Barker HB, Beynnon BD, Renstrom PA. Ankle injury risk factors in sports. SportsMed 1997;23:69–74. Neely FG. Intrinsic risk factors for exercise-related lower limb injuries. SportsMed 1998;26:253–63

Ημερομηνία Υποβολής: 20-09-2016 Ημερομηνία έγκρισης: 11-10-2013 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Σκεπαριανός Α. e-mail: askeparianos@gmail.com Οδυσσιτών 7, Χαριλάου, Θεσσαλονίκη


Galenus  

Τόμος 57ος, τεύχος 3ο, 2016

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you